La eficacia de la psicoterapia psicodinámica

Jonathan Shedler, PhD

Universidad de Colorado Denver

La evidencia empírica apoya la eficacia de la psicoterapia psicodinámica. Los tamaños del

efecto para psicoterapia psicodinámica son tan grandes como los reportados para otras
terapias que han sido activamente promovidas como "empíricamente válidas" y "basada en la
evidencia." Además, los pacientes que reciben la terapia psicodinámica mantienen los
beneficios terapéuticos y parecen seguir mejorando después del tratamiento. Por último, las
terapias no psicodinámicas pueden ser eficaces en parte debido a que el más experto de los
médicos utiliza técnicas que han sido durante mucho tiempo el centro de la teoría y la práctica
psicodinámica. La percepción de que los enfoques psicodinámicos carecen de apoyo empírico
no concuerda con la disposición de la evidencia científica y puede reflejar difusión selectiva de
los resultados de investigación.

Palabras clave: resultados de la psicoterapia, el proceso de la psicoterapia, psicoanálisis,

psicodinámica, psicoterapia, meta-análisis.

Existe la creencia en algunos sectores de que los conceptos y tratamientos psicodinámicos

carecen de apoyo empírico o que la evidencia científica demuestra que otras formas de
tratamiento son más eficaces. La creencia parece haber cobrado vida propia. Los académicos lo
repiten entre sí, al igual que administradores de la salud y al igual que los responsables políticos
de la salud. Con cada repetición, su aparente credibilidad crece. Llegado este momento, parece
de poca necesidad de volver al porqué, pues "todo el mundo" sabe que es así.

La evidencia científica nos dice otra cosa: una considerable investigación apoya la eficacia y la
eficiencia de la psicoterapia psicodinámica. La discrepancia entre las percepciones y las pruebas
pueden deberse, en parte, a sesgos en la difusión de los resultados de la investigación. Una
fuente potencial de sesgo es el persistente desagrado que muestran profesionales de la salud
mental al considerar la autoridad psicoanalítica como arrogante. En décadas pasadas, el
psicoanálisis americano estaba dominado por un establecimiento médico jerárquico que negaba
la formación a la no-MD y adoptó una postura desdeñosa hacia la investigación. Esto no ganó
amigos en los círculos académicos. Cuando surgieron hallazgos empíricos que apoyaban los
tratamientos no psicodinámicos, muchos académicos les dieron la bienvenida con entusiasmo y
estaban dispuestos a discutir y difundir los mismos. ¿Con qué frecuencia se pasa por alto la
evidencia empírica que apoya conceptos y tratamientos psicodinámicos?

Este artículo recoge los resultados de literatura empírica que incide en la eficacia de la terapia
psicodinámica. Será el primero en describir los rasgos distintivos de la psicoterapia
psicodinámica. Revisará la evidencia empírica de la eficacia del tratamiento psicodinámico,
incluyendo pruebas de que los pacientes que reciben psicoterapia psicodinámica no sólo
mantienen los beneficios terapéuticos, sino que también siguen mejorando con el tiempo. Por
último, se tendrá en cuenta la evidencia de que las terapias psicodinámicas no pueden ser

1
Efectivas aún, en parte, debido a que los practicantes más expertos utilizan intervenciones que
han sido durante mucho tiempo el centro de la teoría y práctica psicodinámica.

Características distintivas de la técnica psicodinámica

Psicoterapia, psicodinámica o psicoanalítica se refiere a una amplia gama de tratamientos

basados en conceptos psicoanalíticos y métodos que implican reuniones menos frecuentes y
pueden ser considerablemente más breves que el psicoanálisis propiamente dicho. La frecuencia
de la sesión es típicamente una o dos veces por semana y el tratamiento puedeser de tiempo
limitado o abierto. La esencia de la psicoterapia psicodinámica es explorar los aspectos de uno
mismo que no se conocen plenamente, especialmente los que influyen, se manifiestan y
potencian la relación terapéutica.

Los libros de texto de pregrado equiparan demasiado a menudo las terapias psicoanalíticas o
psicodinámicas con algunas de las especulaciones más descabelladas e inaccesibles hechas por
Sigmund Freud hace más o menos un siglo, rara vez se presentan los principales conceptos
psicodinámicos como se entienden y se practican hoy en día. Tales presentaciones, junto con
representaciones caricaturescas en los medios populares, han contribuido a la generalización e
incomprensión del tratamiento psicodinámico (para la discusión de cómo el psicoanálisis clínico
es representada y mal representada en los programas de pregrado, ver Bornstein, 1988, 1995;
Hansell, 2005; Redmond y Shulman, 2008). Para ayudar a disipar posibles mitos y facilitar una
mayor comprensión de la práctica psicodinámica, esta sección examina las principales
características de la técnica psicodinámica contemporánea.

Blagys y Hilsenroth (2000) llevaron a cabo una búsqueda en la base de datos PsycLit para
identificar estudios empíricos que compararan el proceso y la técnica estandarizados de la
psicoterapia psicodinámica con los estandarizados de la terapia cognitivo-conductual . Las
características que distinguían la terapia psicodinámica fueron 7, tal como se determina por
examen empírico de grabaciones de sesiones reales y transcripciones (tenga en cuenta que las
características que se enumeran a continuación se refieren a una parte del proceso, sólo a la
técnica, no se basan en principios que informen de estas técnicas, para una discusión de
conceptos y principios, ver Shedler, 2006; McWilliams, 2004; Gabbard, 2004):

1. Centrarse en el afecto y la expresión de la emoción. La psicoterapia psicodinámica

alienta exploración y análisis de toda la gama de las emociones del paciente. El
terapeuta ayuda al paciente a describir y poner palabras a los sentimientos, incluyendo
sentimientos contradictorios, sentimientos que son preocupantes o amenazadores y los
sentimientos que el paciente no puede inicialmente ser capaz de reconocer o identificar
(esto está en contraste con un enfoque cognitivo, donde el mayor énfasis está en los
pensamientos y creencias; Blagys & Hilsenroth, 2002; Burum y Goldfried, 2007).
También hay un reconocimiento de que la intelectualidad no es lo mismo que el
conocimiento emocional que resuena en un nivel profundo y conduce al cambio (esto es
una razón por la que muchas personas inteligentes y psicológicamente mentalizadas
pueden explicar las razones de sus dificultades, pero su comprensión no ayuda a superar
esas dificultades).
2. Exploración de los intentos por evitar pensamientos y sentimientos angustiantes. La
gente hace un gran número de cosas, consciente o inconscientemente, para evitar
aspectos de la experiencia que resultan preocupantes. Esta evitación (en términos
teóricos, la defensa y la resistencia) pueden tomar formas toscas, tales como la falta a

2
 las sesiones, el que llegan tarde o el que sean evasivos. Puede también tomar formas
sutiles que son difíciles de reconocer en el discurso social común, tales como cambios
sutiles del tema cuando se presentan ciertas ideas, centrándose en aspectos accidentales
de una experiencia más que en lo que es psicológicamente significativa, atendiendo a
los hechos y acontecimientos, con exclusión de los afectos, centrándose en las
circunstancias externas en lugar de su propio rol en la conformación de eventos y así
sucesivamente.

Los psicoterapeutas psicodinámicos se centran y exploran activamente en los elementos a

evitar.

3. Identificación de temas y patrones que se repiten. Los psicoterapeutas psicodinámicos

trabajan para identificar y explorar temas recurrentes y los patrones de pensamiento de
los pacientes, los sentimientos, el autoconcepto, las relaciones y las experiencias vitales.
En algunos casos, un paciente puede ser muy consciente de los patrones recurrentes que
son dolorosas o contraproducentes, pero se sienten incapaces de escapar de ellos (por
ejemplo, un hombre que se encuentra a sí mismo en varias ocasiones atraído por parejas
románticas que son emocionalmente inaccesibles o una mujer que se sabotea a sí misma
regularmente cuando el éxito está a su mano). En otros casos, el paciente puede no ser
consciente de los patrones hasta que el terapeuta lo ayuda a reconocer y entenderlos.

4. Discusión de la experiencia pasada (enfoque evolutivo). En relación con la

identificación de los temas y patrones recurrentes está el reconocimiento de que las
experiencias del pasado, sobre todo experiencias tempranas de apego, afectan a nuestra
relaciones y experiencias actuales. Los psicoterapeutas psicodinámicos exploran las
primeras experiencias, la relación entre el pasado y el presente y las formas en que el
pasado tiende a "vivir" en el presente. El foco no está en el pasado como tal, sino más
bien en la forma en la que arroja luz sobre dificultades psicológicas actuales. El objetivo
es ayudar a los pacientes a liberarse de las ataduras con las experiencias del pasado con
el fin de vivir más plenamente el presente.

5. Centrarse en las relaciones interpersonales. La psicoterapia psicodinámica pone gran

énfasis en las relaciones de los pacientes y la experiencia interpersonal (en términos
teóricos, las relaciones de objeto y de fijación). Ambos aspectos de adaptación y no
adaptativos de la personalidad y del autoconcepto se forjan en el contexto de las
relaciones de apego y las dificultades psicológicas surgen a menudo cuando la
problemática interpersonal interfiere con la capacidad de una persona para satisfacer
sus necesidades emocionales.

6. Centrarse en la relación terapéutica. La relación entre el terapeuta y el paciente es en sí

misma una importante relación interpersonal, que puede llegar a ser profundamente
significativa y cargada de emociones. Si hay temas repetitivos en las relaciones de una
persona y en su forma de interacción, estos temas tienden a surgir de alguna forma en la
relación terapéutica. Por ejemplo, una persona propensa a desconfiar en otros puede ver
al terapeuta con recelo, una persona que teme la desaprobación, el rechazo o el
abandono puede temer el rechazo por parte del terapeuta, ya sea consciente o
inconscientemente, una persona que lucha contra la ira y la hostilidad puede luchar con
rabia hacia el terapeuta y así sucesivamente (son sólo algunos ejemplos, la repetición de

3
 temas interpersonales en la relación terapéutica es a menudo más compleja y sutil de lo
que estos ejemplos sugieren). La recurrencia de los temas interpersonales en la relación
terapéutica (en términos teóricos, transferencia y contratransferencia) ofrece una
oportunidad única para explorar y reproducirlos en vivo. El objetivo es una mayor
flexibilidad en las relaciones interpersonales y una mejor capacidad para satisfacer las
necesidades interpersonales.

7. La exploración de los deseos y fantasías. En contraste con otras terapias donde el

terapeuta puede activamente estructurar o seguir una agenda predeterminada, la
psicoterapia psicodinámica alienta a los pacientes a hablar libremente acerca de lo que
está en sus mentes. Cuando los pacientes hacen esto (y la mayoría de los pacientes
requieren ayuda considerable por parte del terapeuta antes de que realmente se pueda
hablar libremente), sus pensamientos, naturalmente, pueden extenderse sobre muchas
áreas de la vida mental, como los deseos, miedos, fantasías, sueños y fantasías (a los
que, en muchos casos, el paciente no ha intentado poner palabras con anterioridad).
Todo este material es una rica fuente de información sobre cómo la persona se ve a sí
mismo y a otros, interpreta y da sentido a experiencias, evita los aspectos de la
experiencia o interfiere con su potencial para encontrar un mayor disfrute y sentido de
la vida.

La última frase es el objetivo más amplio y está implícito en todos los demás: La meta de la
psicoterapia psicodinámica incluye y va más allá de la remisión de los síntomas. El tratamiento
exitoso no sólo debe aliviar los síntomas (por ejemplo, deshacerse de algo), sino también
fomentar la presencia positiva de capacidades y recursos psicológicos. Dependiendo de la
persona y de las circunstancias, éstas podrían incluir la capacidad de tener relaciones más
satisfactorias, hacer un uso más eficaz de los talentos y habilidades, mantener un sentido de
autoestima realista, tolerar una amplia gama de afectos, tener más experiencias sexuales
satisfactorias, entendiendo al yo y a los demás de una manera más matizada y sofisticada, y
conseguir el desafío para atender a la vida con mayor libertad y flexibilidad. Tales extremos se
persiguen a través de un proceso de auto-reflexión, auto-exploración y auto-descubrimiento que
tienen lugar en un contexto fuerte y auténtico como es la relación entre el terapeuta y el
paciente. (Para una introducción libre a la jerga contemporánea del pensamiento psicodinámico,
ver: Psicoterapia Psicoanalítica para el resto de Nosotros [Shedler de 2006, disponible
gratuitamente para su descarga en http://psychsystems.net/shedler.html]).

¿Cómo de eficaz es la psicoterapia en general?

En la psicología y en la medicina en general, el meta-análisis es un método ampliamente

aceptado para resumir y sintetizar los resultados de estudios independientes (Lipsey y Wilson,
2001; Rosenthal,1991; Rosenthal y Di Matteo, 2001). El meta-análisis hace que los resultados
de los diferentes estudios sean comparables y los convierte a una métrica común, lo que permite
agregación de resultados o grupos entre los estudios.

Una métrica ampliamente utilizada es el tamaño del efecto, que es la diferencia entre los grupos
de tratamiento y control, expresó en la desviación estándar units.2 Un tamaño del efecto de 1,0

4
significa que el paciente promedio tratado está un nivel de desviación más saludable que la
distribución normal o curva de campana del paciente promedio sin tratar.

Un tamaño del efecto de 0,8 se considera un gran efecto en la investigación psicológica y

médica, un tamaño del efecto de 0,5 se considera un efecto moderado y un tamaño del efecto de
0,2 se considera un pequeño efecto (Cohen, 1988).

El primer meta-análisis importante de los estudios de resultados de psicoterapia incluye 475

estudios y se produjo un tamaño del efecto global (diversos diagnósticos y tratamientos) de 0,85
para los pacientes que recibieron psicoterapia en comparación con controles no tratados (Smith,
Glass y Miller, 1980). Metanálisis posteriores aportan similar apoyo a la eficacia de la
psicoterapia. La opinión influyente por Lipsey y Wilson (1993) tabula resultados de 18 meta-
análisis relacionados con los resultados generales de la psicoterapia, que tuvieron un efecto
mediano de 0,75. También tabula resultados para 23 meta-análisis relacionados con los
resultados de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) y modificación de conducta, que tenía un
tamaño del efecto mediano de 0,62. Un meta-análisis de Robinson et al. (1990) resumió los
resultados de 37 estudios de psicoterapia específicamente en el tratamiento de la depresión, que
tenía un tamaño del efecto global de 0,73. Estos efectos son relativamente grandes. (Para una
revisión de la eficacia de la psicoterapia y la investigación de la eficacia, véase Lambert y
Ogles, 2004).

Para dar algunos puntos de referencia, es instructivo considerar los tamaños del efecto de los
medicamentos antidepresivos. Un análisis de las bases de datos de la FDA (estudios publicados
y no publicados) informó en el New England Journal of Medicine que encontró tamaños del
efecto de 0,26 para la fluoxetina (Prozac), 0,26 para la sertralina (Zoloft), 0,24 para el
citalopram (Celexa), 0,31 para el escitalopram (Lexapro), y 0,30 para la duloxetina (Cymbalta).
El tamaño general del efecto medio de los medicamentos antidepresivos aprobados por la FDA
entre 1987 y 2004 fue 0.31 (Turner et al., 2008). Un meta-análisis publicado en la prestigiosa
Biblioteca Cochrane (Moncrieff, Wessely, y Hardy, 2004) encontró un tamaño del efecto de
0,17 para los antidepresivos tricíclicos en comparación a 0.4 de placebos activos (un placebo
activo imita los efectos secundarios de un medicamento antidepresivo, pero no es en sí mismo
un antidepresivo). Estos son efectos relativamente pequeños. Aunque las diferencias
metodológicas entre las pruebas y ensayos de medicamentos con los de psicoterapia son lo
suficientemente grandes como para que los tamaños del efecto no puedan ser directamente
comparables y los resultados no deben ser interpretados como evidencia concluyente de que la
psicoterapia es más eficaz. El tamaño del efecto de antidepresivos se presenta para proporcionar
puntos de referencia que serán familiares para muchos lectores (por listados más completos de
los puntos de referencia del tamaño del efecto, véase, por ejemplo, Lipsey y Wilson, 1993;
Meyer, Finn, Eyde, et al., 2001).

¿Cómo de eficaz es la psicoterapia psicodinámica?

Un meta-análisis reciente y especialmente riguroso de psicoterapia psicodinámica publicado por

la Biblioteca Cochrane, incluyó 23 ensayos controlados aleatoriamete de 1431 pacientes
(Abbas, Hancock, et al., 2006). Los estudios compararon pacientes con una gama de desorden
mental común que recibieron a corto plazo (<40 horas) la psicoterapia psicodinámica con los
controles (lista de espera, tratamiento mínimo o "tratamiento habitual"), produciendo un tamaño
del efecto global de 0,97 para la mejora de los síntomas generales. El tamaño del efecto
aumentó a 1,51 cuando los pacientes fueron evaluados a largo plazo por seguimiento (> 9 meses

5
después del tratamiento). Además de los cambios en los síntomas generales, el meta-análisis
informó de un tamaño del efecto de 0,81 para el cambio en los síntomas somáticos, que
aumentó a 2,21 en el seguimiento a largo plazo, un tamaño del efecto de 1,08 para el cambio en
las calificaciones de la ansiedad, lo que aumentó a 1,35 durante el seguimiento, y la magnitud
del efecto de 0,59 para el cambio en los síntomas depresivos, que aumentó a 0,98 durante el
seguimiento. La tendencia consistente hacia mayores tamaños del efecto en el seguimiento
sugiere que los grupos de psicoterapia psicodinámica ponen en movimiento psicológico los
procesos que conducen a los cambios, incluso después de finalizado el tratamiento.

Un meta-análisis reportado en la revista Archives of General Psychiatry, incluyó 17 ensayos

controlados aleatorios (ECA) de corto plazo (media de 21 sesiones) para la psicoterapia
psicodinámica, reportando un tamaño del efecto de 1,17 para la psicoterapia psicodinámica en
comparación con los controles (Leichsenring, Rabung, y Leibing, 2004). En el tratamiento
previo a post-tratamiento, el tamaño del efecto fue 1,39, lo que aumentó a 1,57 a lo largo del
seguimiento a largo plazo (13 meses después del tratamiento). Traduciendo estos tamaños del
efecto en términos porcentuales, los autores observaron que los pacientes tratados con
psicoterapia psicodinámica tuvieron "un 92% de mejoría en la resolución de sus problemas
objetivo en comparación a antes de la terapia".

Un meta-análisis recientemente publicado examinó la eficacia de la psicodinámica a corto plazo

para los trastornos somáticos (Abbass, Kisely, y Kroenke, 2009). Se incluyeron 23 estudios con
1870 pacientes que sufrían de una amplia gama de condiciones somáticas (por ejemplo,
dermatológica, neurológica, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, musculoesquelético,
genitourinario, inmunológica).

El estudio informó de un tamaño del efecto de 0,69 para la mejora de los síntomas psiquiátricos
generales y 0,59 para la mejora en los síntomas somáticos. Entre los estudios que dieron datos
sobre la utilización de asistencia sanitaria, el 77,8% informó de reducciones significativas en la
utilización de asistencia sanitaria debido a la psicoterapia psicodinámica -un hallazgo con
enormes posibles implicaciones para la reforma de salud-.Un meta-análisis publicado en la
American Journal of Psychiatry examinó la eficacia de ambas psicoterapias: psicodinámica (14
estudios) y TCC (11 estudios) para el tratamiento de trastornos de la personalidad (Leichsenring
y Leibing, 2003). El meta-análisis informó de los tamaños del efecto en el pretratamiento y
post-tratamiento utilizando el término más largo de seguimiento disponible. Para la psicoterapia
psicodinámica (la duración media del tratamiento fue de 37 semanas), el período medio de
seguimiento fue de 1,5 años y el tamaño del efecto fue 1,46. Para CBT (longitud media del
tratamiento fue de 16 semanas), el período medio de seguimiento fue de 13 semanas y el tamaño
del efecto fue 1,0. Los autores llegaron a la conclusión de que ambos tratamientos demostraron
eficacia. En estudio más reciente a corto plazo (promedio de 30,7 sesiones) de la psicoterapia
psicodinámica para trastornos de personalidad se incluyen datos de siete ensayos controlados
aleatorios (Messer y Abbass, en prensa). El estudio evaluó resultados en el más largo período de
seguimiento disponible (un promedio de 18,9 meses después del tratamiento) e informó de un
tamaño de efecto de 0,91 para la mejora general de los síntomas (N = 7 estudios) y 0,97
paramejora en funcionamiento interpersonal (N = 4 estudios).

Dos meta-análisis recientes examinaron la eficacia del tratamiento psicodinámico a largo plazo.
Un metaanálisis publicado en la Revista de la Asociación Médica Americana (Leichsenring y
Rabung, 2008) puso la terapia psicodinámica a largo plazo en comparación (> 1 año o 50
sesiones) con terapias a corto plazo para el tratamiento de los trastornos mentales complejos

6
(definidos como trastornos múltiples, crónicos o trastornos de personalidad), obteniéndose un
tamaño del efecto de 1,8 para el conjunto. El tratamiento previo a efecto después del
tratamiento tamaño fue de 1,03 para el resultado global, que aumentó a 1,25 a largo plazo de
seguimiento (P <0,01), un promedio de 23 meses después del tratamiento. Los tamaños del
efecto se incrementaron al finalizar el tratamiento hasta cubrir los cinco dominios de resultados
evaluados en el estudio (eficacia general, problemas objetivo, síntomas psiquiátricos,
funcionamiento de la personalidad y el funcionamiento social). Un segundo meta-análisis,
publicado en Harvard de Psiquiatría, examinó la efectividad de la psicoterapia psicodinámica a
largo plazo (media de 150 sesiones) para pacientes adultos ambulatorios con una serie de
diagnósticos del DSM (de Maat, de Jonghe, et al, 2009). Para pacientes con patología mixta /
moderada, el tratamiento previo con un efecto post-tratamiento fue de 0,78 para mejoría de los
síntomas generales, lo que aumentó a 0,94 en el seguimiento a largo plazo, en un promedio de
3,2 años después del tratamiento.

Para los pacientes con patología grave de la personalidad, el tratamiento previo a efecto post-
tratamiento fue 0,94, lo que aumentó a 1,02 en términos de seguimiento a largo plazo, con un
promedio de 5,2 años después del tratamiento.

Estos meta-análisis representan las evaluaciones más recientes y metodológicamente rigurosas

de la psicoterapia psicodinámica. Especialmente digno de mención es el hallazgo recurrente de
que los beneficios de la psicoterapia psicodinámica no sólo perduran, sino que aumentan con el
tiempo, un hallazgo que ha surgido ahora en al menos cinco metanálisis independientes
(Abbass, et al, 2006;. Anderson y Lambert, 1995; de Maat et al, 2009; Leichsenring et al, 2004;
Leichsenring y Rabung, 2008). En contraste, los beneficios de otros tratamientos con apoyo
empírico (no psicodinámicos) en los trastornos más comunes tienden a decaer con el tiempo
(por ejemplo, depresión, ansiedad generalizada; Gloaguen, Cottraux, et al, 1998;. Hollon,
DeRubeis, Shelton, et al, 2005; Maat, Dekker, et al, 2006;. Westen, Novotny, y Thompson-
Brenner, 2004).

Los estudios que apoyan la eficacia de la psicoterapia psicodinámica abarcan una amplia gama
de condiciones y poblaciones. Hay ensayos controlados aleatorios que apoyan la eficacia de la
psicoterapia psicodinámica para la depresión, la ansiedad, el pánico, los trastornos
somatomorfos, trastornos alimenticios, trastornos relacionados con sustancias y trastornos de la
personalidad (Leichsenring, 2005;. Milrod et al, 2007).

Los resultados relativos a los trastornos de personalidad son particularmente intrigantes. Un

estudio reciente con pacientes con Trastorno Límite de Personalidad (Clarkin et al., 2007), no
sólo demuestra que los beneficios del tratamiento son iguales o superiores a los de otros
tratamientos basados en la evidencia -la terapia conductual dialéctica- (DBT; Linehan, 1993),
sino que también mostró cambios en los mecanismos psicológicos subyacentes
(procesos intrapsíquicos) que se cree que median en el cambio de los síntomas en
pacientes borderline (en concreto, los cambios en la función de reflexión l y la organización del
apego; Levy et al, 2006). Estos cambios intrapsíquicos se produjeron en pacientes que
recibieron psicoterapia psicodinámica pero no en los pacientes que recibieron DBT.

Tales cambios intrapsíquicos pueden dar cuenta de los beneficios del tratamiento a largo plazo.
Un estudio recientemente publicado mostró beneficios duraderos de la psicoterapia
psicodinámica cinco años después de la finalización del tratamiento (y ocho años después del
inicio del tratamiento). A los cinco años de seguimiento, el 87% de los pacientes que recibieron

7
"tratamiento habitual ", continuó cumpliendo con los criterios de diagnóstico para el trastorno
límite de la personalidad, en comparación con el 13% de los pacientes que recibieron
psicoterapia psicodinámica (Bateman y Fonagy, 2008). Ningún otro tratamiento para
psicopatología de la personalidad ha mostrado tales beneficios duraderos.

Estos últimos hallazgos deben ser matizados con la advertencia de que descansan en sólo dos
estudios y por lo tanto, no pueden llevar tanta fuerza probatoria como hallazgos replicados en
múltiples estudios realizados por equipos de investigación independientes. En términos más
generales, hay que reconocer que hay muchos más estudios empíricos de resultados de otros
tratamientos, especialmente CBT, que de los tratamientos psicodinámicos. La discrepancia entre
el gran número de estudios se debe, en parte, a la indiferencia a la investigación empírica de
anteriores generaciones de psicoanalistas, un defecto que sigue acosando a la materia y al que
intentan hacerle frente investigadores contemporáneos del ámbito.

Una segunda advertencia es que muchos estudios de resultados psicodinámicos han incluido
pacientes con gama de síntomas y enfermedades, en lugar de centrarse en categorías
diagnósticas específicas (por ejemplo, definidos por los criterios diagnósticos del Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM, American Psychiatric Association,
1994] ¿Hasta qué punto se trata de una limitación que está abierta a debate? A menudo se
plantea la preocupación sobre la eficacia de estudios de psicoterapia porque se utilizan muestras
de pacientes altamente seleccionados y representativos y en consecuencia, los resultados no se
generalizan a la práctica clínica del mundo real (por ejemplo, Westen, Novotny, y Thompson-
Brenner, 2004). Tampoco hay acuerdo universal de que las categorías diagnósticas del DSM
definan grupos de pacientes diferenciados u homogéneos (dado que la comorbilidad psiquiátrica
es la norma, y a menudo hay quejas incrustadas en el diagnóstico de síndromes de
personalidad; Blatt y Zuroff, 2005; Westen et al, 2006). Sea como quiera que sea, un número
creciente de estudios de los tratamientos psicodinámicos hacen foco en diagnósticos específicos
(por ejemplo, Bateman y Fonagy, 2008; Clarkin et al, 2007;. Cuijpers, van Straten, Andersson, y
van Oppen, 2008; Leichsenring, 2001, 2005; Milrod et al, 2007).

Una rosa con otro nombre: el proceso psicodinámico en otras terapias

Los "ingredientes activos" de la terapia no son necesariamente los supuestos de la teoría ni el

modelo de tratamiento. Por esta razón, los ensayos controlados aleatorios que evalúan
una terapia dada como un "paquete" no necesariamente proporcionan apoyo a los
supuestos teóricos que subyacen a la terapia o a un modelo concreto de intervención que
se derive de ellos. Por ejemplo, la evidencia disponible indica que los mecanismos de cambio en
la terapia cognitiva (TC) no son los presuntos de la teoría. Kazdin (2007), en una revisión de la
literatura empírica sobre los mediadores y los mecanismos de cambio en psicoterapia, concluyó:
"Tal vez ahora más que antes pueda afirmar con confianza que cualquiera que sea la base de los
cambios de la TC, no parecen tener como base las cogniciones, como originalmente propuse"

También hay diferencias en la forma de práctica de cada terapeuta, incluso aunque apliquen el
mismo tratamiento. Lo que ocurre en la consulta clínica refleja las cualidades y el estilo de ese
terapeuta en concreto, el paciente individual y los patrones únicos de la interacción que se
establecen entre ellos. Incluso en estudios controlados diseñados para comparar tratamientos
estandarizados, los terapeutas interactúan con los pacientes de diferentes maneras, implementan
intervenciones diferentes e introducen procesos no especificados por los manuales de
tratamiento (Elkin, Shea, Watkins, et al., 1989). En algunos casos, los investigadores han tenido

8
dificultades para determinar, a partir de transcripciones de sesiones literales, de qué tratamiento
estandarizado se trata (Ablon & Jones, 2002).

Por estas razones, los estudios de "marcas" de terapia pueden ser muy engañosos. Los estudios
que se ven más allá de los nombres de marca mediante el examen de cintas de vídeo de sesión o
transcripciones pueden ser más informativos (Goldfried & Wolfe, 1996; Kazdin, 2007, 2008).
Un método de estudio de las sesiones de terapia usado es el Psychotherapy Process Q-Sort
(PQS, Jones, 2000), que consta de 100 variables que evalúan la técnica terapéutica y otros
aspectos del proceso de tratamiento en base a acciones específicas, conductas y declaraciones
durante las sesiones. En una serie de estudios, los evaluadores ciegos marcaron en las
transcripciones 100 variables PQS en las que textualmente aparecían archivos y sesiones de
cientos de horas de terapia psicoanalítica breve y cognitivo-conductual (Ablon & Jones, 1998;
Jones y Pulos, 1993). En uno de los estudios, los investigadores pidieron a expertos reconocidos
a nivel internacional en terapia cognitivo conductual y psicoanalítica y que usaran el PQS para
describir "lo ideal", realizado en sus tratamientos (Ablon & Jones, 1998). En base a las
votaciones de expertos, los investigadores construyeron prototipos del ideal realizado la terapia
psicodinámica y cognitivo conductual. Los dos prototipos diferían considerablemente.

El prototipo psicodinámico enfatizó en el diálogo abierto (por ejemplo, análisis de fantasías y

sueños), la identificación de los temas recurrentes en la experiencia del paciente, que une los
sentimientos del paciente y percepciones a experiencias pasadas, centrando la atención en los
sentimientos considerados por el paciente como inaceptables (por ejemplo, la ira, la envidia, la
emoción), señalando maniobras defensivas; interpretar evitaciones o deseos inconscientes,
sentimientos o ideas, en la relación terapéutica como un tema de discusión y de dibujo y en las
conexiones entre la relación terapéutica y otras relaciones.

El prototipo CBT destacó el diálogo con un enfoque más específico, siendo el terapeuta quien
marca la estructuración de la interacción y la introducción de temas; el funcionamiento
terapeuta de una manera más didáctica; el terapeuta ofrecería orientación o asesoramiento
explícito; discusión de los objetivos del tratamiento del paciente; explicación de la razón de ser
del tratamiento y de las técnicas, centrándose en la situación vital actual del paciente,
centrándose en temas cognitivos como pensamientos y creencias y en la asignación de tareas o
actividades para que el paciente intente fuera de las sesiones de terapia.

En tres conjuntos de registros de archivos de tratamiento (uno de un estudio de terapia cognitiva

y dos de estudios de psicoterapia breve psicodinámica), los investigadores midieron la
adherencia terapéuticata a cada prototipo de terapia, sin tener en cuenta el modelo de
tratamiento que los terapeutas creían que estaban aplicando (Ablon & Jones, 1998). La adhesión
terapéutica al prototipo psicodinámico predijo con éxito resultados tanto en la terapia
psicodinámica como en la cognitiva. La adhesión terapéutica al prototipo TCC mostró poca o
ninguna relación con el resultado. Los resultados se asemejaban a las de un estudio anterior que
empleaba metodología diferente y también encontró que las intervenciones psicodinámicas, no
las intervenciones de TCC, predijeron éxito en los tratamientos cognitivos y psicodinámicos
(Jones y Pulos, 1993).

Un equipo independiente de investigadores utilizando diferentes métodos de investigación

también encontró que el proceso psicodinámico predice éxito en la terapia cognitiva
(Castonguay, Goldfried, Wiser, Raue, Hayes, 1996). En el estudio se evaluaron los resultados de
la terapia cognitiva de acuerdo con el Modelo de tratamiento de Beck (Beck et al., 1979) y los

9
resultados habían sido reportados como evidencia de la eficacia de la terapia cognitiva para la
depresión (Hollon et al, 1992).

Los investigadores codificaron tres variables seleccionadas al azar de las transcripciones

literales de las sesiones en una muestra de 64 pacientes ambulatorios. Una variable que se
evaluó fue la calidad de la alianza de trabajo (el concepto alianza o alianza terapéutica de
trabajo es ampliamente reconocido y, a menudo considerado como un "Factor común" en
muchas formas de terapia y muchos no se dan cuenta de que el concepto viene directamente de
psicoanálisis y ha jugado un papel central en la teoría y la práctica psicoanalítica desde hace
más de cuatro décadas; ver Horvath y Luborsky, 1993). La segunda variable evaluada de la
aplicación terapéutica del modelo de tratamiento cognitivo (es decir, en qué medida se cree que
las distorsiones cognitivas causan el afecto depresivo). La tercera variable etiquetada, captura
bellamente la esencia del proceso psicoanalítico:

"En las etapas más bajas de [experiencia], las conversaciones de los clientes acerca de eventos,
ideas, u otros (etapa 1); se refiere a sí mismo, pero sin expresar emociones (Fase 2), o expresa
emociones, pero sólo en lo relativo a circunstancias externas (Etapa 3). En etapas más
avanzadas, el cliente se centra directamente en las emociones y pensamientos acerca de sí
mismo (Etapa 4), se dedica a la exploración de su experiencia interior (Etapa 5) y a las
ganancias de la conciencia de los sentimientos y significados implícitos de todo lo anterior(fase
6). La fase superior (7) se refiere a un proceso de profundo auto-entendimiento" (Castonguay et
al, 1996, p 499).

Especialmente digna de mención es la frase de los beneficios de la conciencia de los

sentimientos y significados previamente implícitas. El término “implícito” se refiere, por
supuesto, a los aspectos de la vida mental que no son inicialmente conscientes. El constructo
medido por la escala se remonta a los primeros días del psicoanálisis y su objetivo central es
hacer consciente lo inconsciente (Freud, 1896).

En este estudio de la terapia cognitiva, del formato estandarizado para la depresión surgieron las
siguientes conclusiones:

1) La alianza de trabajo prevé la mejoría del paciente en todas las medidas de resultado.
2) El proceso de psicodinámica ("Experimentar") predijo la mejoría del paciente en todas
las medidas de resultado.
3) La adherencia del terapeuta al modelo de tratamiento cognitivo (es decir, centrado en
las cogniciones distorsionadas) predice una peor evolución.

Un estudio posterior utilizando una metodología diferente replica el hallazgo de que las
intervenciones dirigidas al cambio cognitivo se asocia con peor pronóstico (Hayes, Castonguay,
y Goldfried, 1996). Curiosamente, este estudio encontró que la discusión de las relaciones
interpersonales y la exploración de las experiencias pasadas con los principales cuidadores -
como las características fundamentales de la técnica psicodinámica-predijo resultados exitosos.

Estos hallazgos no deben interpretarse como una indicación de que las técnicas cognitivas sean
perjudiciales, y otros estudios han reportado una relación positiva entre la técnica y el resultado
del TCC (Feeley, DeRubeis, y Gelfand, 1999, Strunk y col, 2007;. Tang y DeRubeis, 1999). El
análisis cualitativo de las transcripciones sugiere que los peores resultados asociados a las
intervenciones cognitivas se deben a la implementación del modelo de tratamiento cognitivo de
manera dogmática por algunos terapeutas, rígidamente insensibles (Castonguay et al., 1996)

10
(no hay escuela de terapia sin dogmatismo o insensibilidad terapéutica momentánea.
Ciertamente, la historia del psicoanálisis está repleta de ejemplos de dogmatismo excesivo). Por
otra parte, los hallazgos indican que los terapeutas más eficaces facilitaron procesos terapéuticos
que han sido, durante mucho tiempo, definidos como características centrales de la teoría y
práctica psicoanalítica.

Otros estudios empíricos han demostrado vínculos entre los procesos psicodinámicos y un
resultado exitoso, si los investigadores identificaron explícitamente los procesos como
"Psicodinámicos" (por ejemplo, Barber, Crits-Christoph, y Luborsky, 1996; Diener, Hilsenroth,
y Weinberger, 2007; Gaston et al, 1998;. Hayes y Strauss, 1998; Hilsenroth et al, 2003;.
Høglend et al, 2008;. Norcross, 2002; Pos. et al, 2003; Vocisano et al, 2004).

El vuelo del Dodo

El título de esta sección es una alusión a cómo ha llegado a ser conocida en la literatura de
investigación la psicoterapia -como el veredicto del pájaro dodo-. Después de revisar la
literatura de resultados de la psicoterapia, Rosenzweig (1936) y, posteriormente, Luborsky,
Cantor, y Luborsky (1975) llegaron a la conclusión del pájaro dodo de Alicia en el País de las
Maravillas: "Todo el mundo ha ganado y todos deben tener premios."

Resultados de diferentes tratamientos fueron sorprendentemente equivalentes y ninguna forma

de psicoterapia demostró ser superior a cualquier otra. En casos excepcionales, se encuentran
diferencias entre los tratamientos, pero los hallazgos prácticamente siempre favorecen el
tratamiento de elección de los investigadores (el efecto de la lealtad del investigador; Luborsky,
Diguer, Seligman, et al., 1999). Investigaciones posteriores han hecho muy poco para alterar el
veredicto del pájaro Dodo (Lambert y Ogles, 2004; Wampold et al, 2002). Por ejemplo, los
estudios que han comparado directamente la terapia psicodinámica con el TCC a corto plazo
para la depresión, no han demostrado una mayor eficacia para el TCC sobre la psicoterapia
psicodinámica ni viceversa (Cuijpers, van Straten, et al, 2008;. Leichsenring, 2001).

Leichsenring (2001) señaló que los dos tratamientos parecían poder calificarse como terapias
con apoyo empírico (EST) de acuerdo con los criterios establecidos por la American
Psychological Association División 12 Grupo Force (Grupo de Trabajo de 1995;. Chambless,
Baker, Baucom, et al, 1998). Algunos de los estudios compararon tratamientos psicodinámicos
de sólo 8 sesiones de duración, que la mayoría de los médicos considerarían inadecuada, con 16
sesiones de TCC. Incluso en estos estudios, los resultados fueron comparables (Barkham, Rees,
Shapiro, et al, 1996;. Shapiro, Barkham, Rees, et al, 1994.).

Hay muchas razones por las cuales los estudios de resultados pueden fallar para mostrar las
diferencias entre los tratamientos, incluso si realmente existen diferencias importantes. Otros
han hablado de esta limitación y sin examinar supuestos de los métodos de investigación
actuales (Goldfried & Wolfe, 1996; Norcross, Beutler, y Levant, 2005; Westen, Novotny, y
Thompson-Brenner, 2004). Aquí me centro en una limitación relevante: la falta de
correspondencia entre lo que la psicoterapia psicodinámica se supone que logra y lo que luego
realmente mide que ha logrado.

Como se señaló anteriormente, los objetivos de la psicoterapia psicodinámica incluyen y van

más allá del alivio de los síntomas agudos. La salud psicológica no es solamente la ausencia de

11
síntomas, es la presencia de las capacidades positivas internas y de recursos que permitan a la
gente a vivir la vida con un mayor sentido de la libertad. Lo que normalmente se usa como
medida del resultado es el alivio del síntoma (por ejemplo, el Inventario de Depresión de Beck
[Beck et al., 1961] o la Hamilton Depression Rating Scale [Hamilton,1960]) No intentan
evaluar esas capacidades internas (Blatt y Auerbach, 2003; Kazdin, 2008). Posiblemente, el
veredicto del pájaro Dodo refleja un fracaso de los investigadores, psicodinámicos y no
psicodinámicos por igual, al evaluar adecuadamente la gama de fenómenos que pueden cambiar
en la psicoterapia. (Psicoanalistas miden cambios de capacidades y otros sólo miden
ausencia de síntomas, así los resultados siempre son congruentes con cada
orientación)

El procedimiento de evaluación Shedler-Westen (SWAP; Shedler y Westen, 2007; Westen y

Shedler, 1999a, 1999b) representa un método de evaluación de los tipos de capacidades internas
y los recursos que puede desarrollar la psicoterapia. El SWAP es un informe médico (informe
no-yo), instrumento que evalúa la amplia gama de procesos de personalidad, tanto sanos como
patológicos. El instrumento puede ser usado por los médicos de cualquier orientación teórica y
ha demostrado una alta fiabilidad y validez en relación con una amplia gama de medidas de
criterio (Shedler y Westen, 2007; Westen y Shedler, 2007).

El SWAP incluye un Índice de Funcionamiento saludable derivado empíricamente y compuesto

por los elementos enumerados en la Tabla 2, que definen y operacionalizan la salud mental
como consenso entendido por los médicos clínicos a través de orientaciones teóricas (Westen y
Shedler, 1999a, 1999b). Muchas formas de tratamiento, incluyendo los medicamentos, pueden
ser eficaces en el alivio de los síntomas psiquiátricos agudos, al menos a corto plazo.

Sin embargo, no todos los tratamientos tienen como objetivo cambiar los procesos psicológicos
subyacentes, como evalúa el SWAP. (Una versión de trabajo del SWAP, que genera y
representa gráficamente las puntuaciones T para una amplia gama de rasgos de personalidad y
trastornos, se pueden previsualizar en www.SWAPassessment.org.)

Los investigadores, incluidos los investigadores psicodinámicos, aún tienen que realizar
estudios convincentes de resultados para evaluar los cambios en las capacidades internas y los
recursos, pero dos estudios plantean intrigantes posibilidades y sugieren direcciones para la
investigación futura. Se trata de un solo estudio del caso de una mujer diagnosticada con el
trastorno límite de la personalidad, que se evaluó con el SWAP por evaluadores independientes
(no con el tratamiento clínico) al comienzo del tratamiento y de nuevo después de dos años de
terapia psicodinámica (Lingiardi, Shedler, y Gazzillo, 2006). Además de las reducciones
significativas en las escalas de psicopatología que mide el SWAP, las puntuaciones del paciente
mostraron una mayor capacidad de empatía y una mayor sensibilidad a las necesidades y
sentimientos de los demás, mayor capacidad para reconocer puntos de vista alternativos,
incluso cuando las emociones eran altas y un aumento de la capacidad de consolarse y aliviarse
a sí misma; aumentaron el reconocimiento y la conciencia de las consecuencias de sus acciones;
mayor capacidad para expresarse, percepciones más precisas y equilibradas de las personas y
situaciones; verbalmente una mayor capacidad para apreciar humor y, quizás lo más
importante, se había llegado a un acuerdo con experiencias dolorosas del pasado, les había
encontrado ya significado y los había pasado ya por alto.

La puntuación del paciente en el índice de funcionamiento saludable del SWAP aumentó en

aproximadamente dos desviaciones estándar por encima del curso del tratamiento.

12
Un segundo estudio utilizó el SWAP para comparar 26 pacientes que no comenzaron la terapia
psicodinámica con 26 pacientes con terapia psicodinámica por completar (Cogan y Porcerelli,
2005). Este último grupo no sólo tuvo significativamente menos puntos en los ítems del SWAP
que evaluan depresión, ansiedad, culpa, vergüenza, sentimientos de insuficiencia y temor al
rechazo, sino también más altas las puntuaciones para ítems del SWAP que evalúan las
fortalezas y capacidades (tabla interna 2). Estos incluyen una mayor satisfacción en la
consecución de objetivos a largo plazo, disfrute de los desafíos y reconocimiento de los logros,
la capacidad para utilizar los talentos y habilidades, la satisfacción en las actividades de la vida,
la empatía con otros, la asertividad y la eficacia interpersonal, capacidad de escuchar y
beneficiarse de información emocional y la resolución de las experiencias dolorosas del pasado.

_________________________________________________________________________

Tabla 2: Definición de la Salud Mental: Los artículos de la Evaluación Shedler-Westen.

Procedimiento (SWAP-200)

1. Es capaz de usar su / sus talentos, habilidades y energía eficaz y productiva.

2. Disfruta de los desafíos; se complace al llevar a cabo las cosas.
3. Es capaz de sostener una relación amorosa significativa caracterizada por la intimidad y
el cuidado genuino.
4. Encuentra su propio sentido de pertenecer y contribuir a una comunidad más amplia
(por ejemplo, la organización, la iglesia, el barrio, etc.)
5. Es capaz de encontrar sentido y plenitud en la orientación, tutoría o nutrir a otros.
6. Es empático, sensible y receptivo a las necesidades y sentimientos de otras personas.
7. Es capaz de afirmar / negar eficazmente y de forma adecuada cuando es necesario.
8. Aprecia y responde al humor.
9. Es capaz de escuchar la información que resulta emocionalmente amenazante (es decir,
que desafía las creencias, percepciones y autopercepciones) y puede usar y beneficiarse
de ellas.
10. Parece haber llegado a un acuerdo con las experiencias dolorosas del pasado, ha
encontrado significado en ellas y crecido de tales experiencias.
11. Es elocuente, puede expresarse por sí mismo y en las palabras.
12. Tiene una vida sexual activa y satisfactoria.
13. Aparece cómodo y a gusto en situaciones sociales.
14. Generalmente encuentra la alegría y la felicidad en las actividades de la vida.
15. Tiende a expresar afectos apropiados en la calidad y la intensidad de la situación en
cuestión.
16. Tiene la capacidad de reconocer puntos de vista alternativos, incluso en asuntos que
despiertan fuertes sentimientos.
17. Tiene estándares morales y éticos y se esfuerza por vivir de acuerdo con ellos.
18. Es creativo, es capaz de ver las cosas o problemas de formas novedosas.
19. Tiende a ser consciente y responsable.
20. Tiende a ser enérgico y extrovertido.
21. Es psicológicamente perspicaz, es capaz de entender yo y los demás de manera sutil y
sofisticada.
22. Es capaz de encontrar significado y satisfacción en la búsqueda de objetivos y
ambiciones a largo plazo.

13
 23. Es capaz de formar amistades cercanas y duraderas caracterizadas por el apoyo mutuo y
el intercambio de experiencias.
_________________________________________________________________________

Las limitaciones metodológicas impiden sacar conclusiones causales de estos estudios, pero
sugieren que la psicoterapia psicodinámica no sólo puede aliviar los síntomas, sino también el
desarrollo de capacidades y recursos interiores que permitan una vida más rica y más
satisfactoria. Medidas como el SWAP podrían ser incorporadas en los futuros ensayos aleatorios
controlados, siendo anotado por evaluadores independientes ciegos a la modalidad de
tratamiento.

Tal vez esta es la razón por la que psicoterapeutas, con independencia de sus propias
orientaciones teóricas, tienden a elegir la psicoterapia psicodinámica para sí mismos (Norcross,
2005).

Discusión

Una de las intenciones de este trabajo es ofrecer una visión general de algunos de los principios
básicos de la psicoterapia psicodinámica para aquellos lectores que no hayan sido expuestos a
ellos, o al menos, que no los hubiera oído presentado por un médico contemporáneo que los
tomara realmente en serio y los utilizara clínicamente. Otra razón fue para demostrar que los
tratamientos psicodinámicos tienen un considerable apoyo empírico.

La literatura empírica que trata de tratamientos psicodinámicos no aportan limitaciones

significativas. En primer lugar, el número de ensayos controlados aleatorios sobre otras formas
de psicoterapia, especialmente la TCC, es considerablemente más grande que que la
psicoterapia psicodinámica, tal vez en orden de magnitud. Muchos de estos ensayos,
específicamente los ensayos más recientes y mejor diseñados, son superiores en rigor
metodológico (aunque algunos de los más nuevos ECA psicodinámica, por ejemplo, Clarkin et
al., 2007, también cumplen con los más altos estándares de rigor metodológico). En demasiados
casos, las características de las muestras de pacientes han sido poco específicas y los métodos de
tratamiento han sido especificados y controlados inadecuadamente y las condiciones de control
no han sido óptimas (por ejemplo, el uso de los controles en lista de espera o "tratamiento
habitual" en lugar de tratamientos alternativos -una limitación que se aplica a la investigación
sobre terapias con apoyo empírico en general-).

Estas y otras limitaciones de la literatura de investigación psicodinámica deben ser abordadas

por el futura investigación. La intención de este trabajo no es comparar tratamientos o
literaturas, sino revisar la vigente evidencia empírica que apoya tratamientos psicodinámicos y
procesos de terapia que a menudo se han subestimado.

Al escribir este artículo, era imposible no ser golpeado por una serie de ironías. Una de ellas es
que académicos que rechazan los enfoques psicodinámicos, a veces en tonos vehementes, a
menudo lo hacen en el nombre de la ciencia. Algunos abogan por una ciencia de la psicología
basada exclusivamente en el método experimental. Sin embargo, los mismos diseños
experimentales proporcionan datos que apoyan conceptos y tratamientos psicodinámicos (por

14
ejemplo, de Westen, 1998). A la luz de la acumulación de datos empíricos, las afirmaciones de
que los enfoques psicodinámicos carecen de evidencia científica (por ejemplo, Barlow y
Durand, 2005; Crews, 1996; Kihlstrom, 1999) ya no son defendibles. Las presentaciones que
equiparan el psicoanálisis con conceptos anticuados como la última moneda en poder de la
comunidad psicoanalítica en el siglo 20 son igualmente engañosas y demuestran ausencia de
conocimiento.

Una segunda ironía es que son relativamente pocos los profesionales clínicos, incluyendo
profesionales psicodinámicos que están familiarizados con las investigaciones revisadas en este
artículo. Muchos clínicos psicodinámicos y educadores parecen mal preparados para responder
a los desafíos de sus colegas, estudiantes o críticos de utilización -como los responsables
políticos- a pesar de la acumulación de evidencia empírica de alta calidad que apoya conceptos
y tratamientos psicodinámicos. Al igual que el sentimiento anti-psicoanalítico puede tener
difusión impedida de esta investigación en el ámbito académico, la desconfianza de los métodos
de investigación académica pueden haber impedido la difusión en los círculos psicoanalíticos
(ver Bornstein, 2001). Estas actitudes están cambiando, pero no pueden cambiar lo
suficientemente rápido.

Los investigadores también comparten la responsabilidad de este estado de las cosas (Shedler,
2006). Muchos investigadores dan por sentado que los profesionales clínicos son los
consumidores destinatarios de la investigación clínica (por ejemplo, el Grupo de Fuerza, 1995),
pero muchos de los estudios de resultados de psicoterapia y meta-análisis revisados para este
artículo no están claramente escritos para profesionales. Son densamente complejos y técnicos y
a menudo parecen escritos principalmente para otros investigadores de psicoterapia. Como un
metodólogo de investigación con experiencia y conocimientos de psicometría, debo admitir que
descifrar algunos de estos artículos requiere horas de estudio y más de un par de consultas con
colegas que realizan y publican resultados de investigación. No estoy seguro de cómo el
profesional clínico conocedor promedio puede navegar por la maraña de métodos estadísticos
especializados, muestras clínicamente representativas, efectos de lealtad del investigador,
métodos inconsistentes de informar de los resultados y hallazgos inconsistentes en todo tipo de
variables de resultado de importancia clínica incierta. Si los profesionales clínicos son de hecho
los destinados "consumidores" de la investigación en psicoterapia, entonces la investigación en
psicoterapia debe ser más para el consumidor y el consumidor relevante (Westen, Novotny, y
Thompson-Brenner, 2005).

Con las salvedades que se señaló anteriormente, la evidencia disponible indica que los tamaños
del efecto para las psicoterapias psicodinámicas son tan grandes como los reportados para otros
tratamientos que han estado activamente promovidos como "empíricamente validados" y
"basados en la evidencia." Esto indica que los (a menudo no reconocidos) "Ingredientes activos"
de otras terapias incluyen técnicas y procesos que han sido durante mucho tiempo definidas
como parte de las principales características del tratamiento psicodinámico. Por último, la
evidencia indica que los beneficios del tratamiento psicodinámico son duraderos y no sólo
transitorios y parece que se extienden mucho más allá de la remisión de los síntomas. Para
muchas personas, la psicoterapia psicodinámica puede fortalecer los recursos internos y las
capacidades que le permitan una vida plena más rica y libre.

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