64 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

E
l trauma torácico es una causa significativa de Obstrucción de la Vía Aérea
mortalidad; de hecho, muchos pacientes con La obstrucción de la vía aérea es el resultado del
trauma torácico mueren después de llegar al edema, sangrado o vómito que es aspirado dentro de
hospital. Sin embargo, muchas de estas muertes pueden la vía aérea, interfiriendo con el intercambio gaseoso.
ser prevenidas con un diagnóstico y tratamiento rápidos. Varios mecanismos de lesión pueden producir este tipo
Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y de problema. La lesión laríngea puede acompañar al
alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes traumatismo torácico mayor o ser consecuencia de un
requieren una intervención quirúrgica. La mayoría de golpe directo al cuello o por una sujeción del hombro
los pacientes que sufren un trauma torácico pueden ser que se encuentra mal colocado y cruzado sobre el
tratados con procedimientos técnicos que están dentro cuello. La dislocación posterior de la cabeza clavicular
de las capacidades de los médicos entrenados en ATLS. ocasionalmente lleva a obstrucción de la vía aérea.
Muchos de los principios que se enuncian en este capítulo Alternativamente, el trauma penetrante que involucre
pueden aplicarse a las lesiones torácicas iatrogénicas como el cuello o el tórax puede desembocar en lesión y sangrado,
el hemotórax o neumotórax por colocación de una vía que produce obstrucción. Aunque la presentación clínica
central o una lesión esofágica durante una endoscopía. a veces es sutil, la obstrucción de la vía aérea por trauma
Las consecuencias fisiológicas de los traumatismos laríngeo es una lesión que amenaza la vida. (Ver Capítulo
torácicos son hipoxia, hipercapnia y acidosis. Contusión, 2: Manejo de la Vía Aérea y la Ventilación).
hematoma y colapso alveolar, o cambios en las relaciones Durante la revisión primaria busque evidencia de falta
de la presión intratorácica (por ejemplo, neumotórax a de aire tal como tiraje intercostal y supraclavicular.
tensión y neumotórax abierto) causan hipoxia y conducen Inspeccione la orofaringe buscando obstrucción por un
a una acidosis metabólica. La hipercapnia causa una cuerpo extraño. Escuche el movimiento de aire en la nariz,
acidosis respiratoria que, con frecuencia, es secundaria boca y campos pulmonares. En aquellos pacientes que
a una ventilación inadecuada causada por cambios en pueden hablar, escuche buscando evidencia de obstrucción
las relaciones de la presión intratorácica y un nivel de parcial de la vía aérea superior (estridor) o un marcado
conciencia deprimido. cambio en la calidad de voz esperada. Palpe sobre el cuello
La evaluación y el manejo inicial de los pacientes con anterior buscando crépito.
trauma torácico consiste en la revisión primaria con la Los pacientes con obstrucción de la vía aérea pueden ser
reanimación de las funciones vitales, una revisión tratados limpiando la sangre o vómito de la vía aérea con
secundaria detallada y los cuidados definitivos. Dado que succión. Esta maniobra suele ser temporal por lo que es
la hipoxia es la más seria consecuencia de la lesión torácica, necesaria la colocación de una vía aérea definitiva. Palpe
el objetivo de una intervención temprana está dirigido a buscando una anomalía en la región de la articulación
prevenirla o a corregirla. esternoclavicular. Reduzca una luxación posterior o
Las lesiones que amenazan la vida de forma inmediata fractura de la clavícula extendiendo los hombros del
deben ser tratadas de la manera más rápida y sencilla paciente o sujetando la clavícula con una pinza de
posible. La mayoría de las lesiones torácicas que ponen campo, lo que puede aliviar la obstrucción. La reducción
en peligro la vida pueden ser tratadas mediante un buen permanece estable generalmente si el paciente permanece
control de la vía aérea o la descompresión con una aguja, en posición supina.
un dedo o un tubo de tórax. La revisión secundaria está
influenciada por la historia de la lesión y un alto índice de Lesión del Árbol Traqueobronquial
sospecha de lesiones específicas.
Una lesión de la tráquea o de un bronquio mayor es inusual
pero potencialmente letal. La mayoría de las lesiones del
revisión primaria: lesiones árbol traqueobronquial ocurren a menos de 2,54 cm (1
que amena z an l a vida pulgada) de la carina. Estas lesiones pueden ser severas y la
mayoría de los pacientes mueren en la escena. Aquellos que
llegan al hospital vivos tienen un índice alto de mortalidad
Como en todos los pacientes de trauma, la revisión primaria por lesiones asociadas, vía aérea inadecuada, desarrollo
de pacientes con lesiones torácicas inicia con la vía aérea, de un neumotórax hipertensivo o un neumopericardio
seguida de la ventilación y después la circulación. Los hipertensivo.
problemas mayores deben ser corregidos conforme son La desaceleración rápida posterior a un trauma cerrado
identificados. produce una lesión donde un punto de fijación se une con un
área de movilidad. Las lesiones por explosión comúnmente
producen lesión severa en las interfases de aire-líquido. El
problemas de vía aérea trauma penetrante produce lesión por laceración directa,
desgarro o transferencia de lesión cinética con cavitación.
Es crucial reconocer y tratar las lesiones mayores que La intubación puede llegar a causar o empeorar una lesión
afectan la vía aérea durante la revisión primaria. de tráquea o bronquio proximal.
 REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 65

Los pacientes se presentan habitualmente con hemoptisis, restrinja el movimiento del cuello fijando la cabeza del
enfisema subcutáneo cervical, neumotórax hipertensivo paciente mientras se afloja el collar. Observe la pared
y/o cianosis. La expansión incompleta del pulmón y la gran torácica para evaluar el movimiento y determinar si es
fuga continua de aire después de la colocación de un tubo simétrico. Evalúe la calidad de las respiraciones. Ausculte el
torácico sugieren una lesión del árbol traqueobronquial y tórax para evaluar que sean iguales los ruidos respiratorios
puede ser necesaria la colocación de más de un tubo torácico e identificar cualquier otro ruido que pueda indicar derrame
para poder resolver una fuga de aire tan significativa. (Ver o contusión. Palpe para determinar si hay áreas de dolor,
animación de Tubo Torácico en la aplicación móvil MyATLS). crepitación u otras anomalías.
La broncoscopía confirma el diagnóstico. Si sospecha de Entre los signos significativos de lesión torácica y/o
una lesión traqueobronquial, solicite valoración quirúrgica hipoxia, aunque con frecuencia sutiles, se hallan el
de inmediato. aumento de la frecuencia respiratoria y cambios en
El tratamiento inmediato puede requerir la colocación el patrón respiratorio del paciente, que con frecuencia se
de una vía aérea definitiva. La intubación de pacientes manifiestan como respiraciones progresivamente más
con lesiones traqueobronquiales es frecuentemente superficiales. Recuerde que la cianosis es un signo tardío
difícil debido a la distorsión anatómica por un hematoma de hipoxia en los pacientes de trauma y puede ser difícil
paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas y/o la percibirla en la piel con pigmento oscuro, y que su ausencia
lesión traqueobronquial en sí misma. Pueden requerirse no necesariamente indica oxigenación tisular o una vía
maniobras avanzadas para la vía aérea, tales como la aérea adecuadas.
colocación de un tubo endotraqueal asistida por fibra El neumotórax hipertensivo, el neumotórax abierto
óptica que atraviese el área de la rotura o la intubación (herida torácica succionante) y hemotórax masivo son las
selectiva del bronquio no afectado. Para estos pacientes lesiones torácicas severas que afectan la respiración. Es
está indicada la intervención quirúrgica inmediata. En indispensable que los médicos reconozcan y traten estas
pacientes más estables, el tratamiento quirúrgico de lesiones durante la revisión primaria.
lesiones traqueobronquiales puede posponerse hasta que
la inflamación aguda y el edema hayan sido resueltos. Neumotórax a Tensión
El neumotórax a tensión se desarrolla cuando se filtra aire a
problemas respiratorios través de una “válvula unidireccional” desde el pulmón o a
través de la pared torácica (n FIGURA 4-1). El aire es forzado
Exponga completamente el torso y cuello del paciente al espacio pleural sin tener vía de escape, colapsando
para permitir la evaluación de las venas del cuello y la eventualmente el pulmón afectado. El mediastino es
respiración. Esto puede requerir liberar temporalmente desplazado hacia el lado opuesto, disminuyendo el retorno
el frente del collar cervical; en este caso, en forma activa venoso y comprimiendo el pulmón contralateral. El shock

Pulmón colapsado

Neumotórax

Desplazamiento n FIGURA 4-1 Neumotórax a tensión. Ocurre una

del mediastino
d fuga de aire a través de una “válvula unidireccional”
desde el pulmón o a través de la pared torácica, y
el aire es forzado a la cavidad torácica, colapsando
eventualmente el pulmón afectado.

Vena Corazón
cava
66 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

(con frecuencia clasificado como shock obstructivo) es el

resultado de una marcada disminución del retorno venoso,
la que causa una reducción en el gasto cardíaco.
La causa más común de neumotórax a tensión es la
ventilación mecánica con presión positiva en pacientes
con lesión pleural visceral. El neumotórax a tensión
también puede complicar un neumotórax simple posterior
a un trauma penetrante o contuso en el cual la lesión del
parénquima pleural no sella, o después de varios intentos
de inserción de catéter subclavio o yugular interno. A veces,
las anomalías traumáticas de la pared torácica pueden
causar un neumotórax a tensión cuando se colocan apósitos
oclusivos asegurados en los cuatro lados o la anomalía
en sí misma constituye un mecanismo de válvula por
un colgajo. Raramente, un neumotórax a tensión ocurre
por fracturas vertebrales torácicas muy desplazadas. El n FIGURA 4-2 Descompresión digital. El neumotórax hipertensivo
neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico que refleja puede ser manejado inicialmente aplicando rápidamente la técnica
aire bajo presión en el espacio pleural afectado. No retrase de descompresión con un dedo.
el tratamiento para obtener la confirmación radiológica.
Los pacientes que respiran manifiestan con frecuencia exitosa. En estos casos, la toracostomía con el dedo es un
taquipnea extrema y disnea, mientras que aquellos abordaje alternativo.(n FIGURA 4-2; ver también Apéndice
ventilados mecánicamente manifiestan colapso G: Respiración).
hemodinámico. El neumotórax a tensión se caracteriza El grosor de la pared torácica influye en la probabilidad
por algunos o todos de los siguientes síntomas y signos: de tener éxito en la descompresión con aguja. La evidencia
sugiere que un catéter con aguja de 5 cm llegará al espacio
• Dolor torácico pleural más del 50% de las veces, mientras que un catéter de
• Disnea 8 cm con aguja llegará al espacio pleural más del 90%
de las veces. Los estudios también han demostrado que
• Taquipnea la colocación de un catéter con aguja en la escena, en la
• Dificultad respiratoria cara anterior de la pared torácica, por paramédicos, fue
demasiado medial en el 44% de los pacientes. Evidencia
• Taquicardia
reciente apoya colocar un catéter grueso con aguja en el
• Hipotensión quinto espacio intercostal, apenas medial a la línea axilar
• Desviación traqueal hacia el lado opuesto a la media. Sin embargo, aún con un catéter con aguja del
lesión tamaño apropiado, la maniobra puede no ser siempre
exitosa.
• Ausencia unilateral de ruidos respiratorios Una descompresión exitosa con aguja convierte
• Hemitórax elevado sin movimiento respiratorio un neumotórax a tensión en un neumotórax simple.
Sin embargo, existe la posibilidad de un neumotórax
• Distensión de venas del cuello
subsecuente como resultado de estas maniobras, por lo
• Cianosis (manifestación tardía) que es necesaria una revaloración del paciente en forma
continua. La toracostomía con un tubo es obligatoria
Realice la evaluación respiratoria como se describe arriba. después de la descompresión del tórax con aguja o con
Un tono hiperresonante a la percusión, tráquea desviada, el dedo.
venas del cuello distendidas y ruidos respiratorios ausentes
son signos de neumotórax a tensión. La saturación arterial Neumotórax Abierto
debe ser valorada utilizando un oxímetro de pulso y estará
disminuida en presencia de un neumotórax a tensión. Las grandes lesiones de la pared torácica que quedan
Cuando la ecografía esté disponible, el neumotórax a abiertas pueden causar un neumotórax abierto, también
tensión puede diagnosticarse realizando un FAST extendido conocido como una herida torácica succionante (n FIGURA
(eFAST). 4-3). El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión
El neumotórax a tensión requiere descompresión atmosférica es inmediato. Dado que el aire tiende a seguir
inmediata y puede ser tratado inicialmente insertando el camino de menor resistencia, cuando la apertura en
rápidamente un catéter grueso sobre una aguja en el espacio la pared torácica es aproximadamente dos tercios del
pleural. Debido a lo variado del grosor de la pared torácica, diámetro de la tráquea o mayor, con cada inspiración el
la torcedura del catéter y otras complicaciones técnicas aire pasa preferentemente a través de la anomalía de la
o anatómicas, la descompresión con aguja puede no ser
 REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 67

Pulmón colapsado

Neumotórax

Herida torácica
succionante n FIGURA 4-3 Neumotórax abierto. Grandes
defectos de la pared torácica que permanecen
abiertas pueden provocar un neumotórax
abierto o herida torácica succionante.

Aire

pared torácica. Por esta razón se dificulta una ventilación

efectiva, lo que provoca hipoxia e hipercapnia.
El neumotórax abierto es encontrado y tratado
comúnmente por personal prehospitalario. Los signos
clínicos y síntomas son dolor, dificultad para respirar,
taquipnea, ruidos respiratorios disminuidos del lado
afectado y movimiento ruidoso del aire a través de la lesión
de la pared torácica.
Para el tratamiento inicial de un neumotórax abierto,
cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo
estéril suficientemente grande para cubrir los bordes de la
herida. Cualquier vendaje oclusivo (por ejemplo, envoltura
plástica o gasa petrolada) puede ser utilizado como una
medida temporal para continuar con una evaluación rápida.
Fije el apósito con seguridad solamente por tres de sus
n FIGURA 4-4 Apósito para el tratamiento del neumotórax abierto.
lados, para permitir un efecto de válvula unidireccional
Cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril lo
(n FIGURA 4-4). Cuando el paciente inspira, el apósito ocluye
suficientemente
Approved grande para sobrepasar los bordes de la herida.
Date Fije
laAdvanced
anomalía,Trauma Life Support
impidiendo for Doctors
la entrada de aire. Durante la Changes needed
Student Course Manual, 9e con cinta adhesiva solo tres de los lados para permitir un mecanismo
espiración, el lado abierto del apósito permite la salida de de válvula unidireccional.
American College of Surgeons
aire desde el espacio pleural. El cierre con cinta de los cuatro KB
Figure# 04.04
bordes del apósito
Dragonfly puede causar la acumulación de aire en
Media Group
la10/26/2011
cavidad torácica, provocando un neumotórax a tensión,WC
a menos que se haya colocado antes un drenaje pleural. Se
peligro prevención
debe colocar un tubo torácico alejado del sitio de la herida lo latente
NP
antes posible. Se suele requerir posteriormente reparación Desarrollo de un • Asegúrese de que el apósito
quirúrgica de la herida. (Ver Apéndice G: Respiración). neumotórax a tensión oclusivo se fije solamente en
después de colocar un tres bordes.
Hemotórax Masivo apósito sobre una herida • Trate el neumotórax con la
abierta del tórax. colocación de un tubo de
La acumulación de más de 1500 ml de sangre en un lado
tórax a través de piel sana.
del tórax con un hemotórax masivo puede comprometer de
68 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

forma significativa el esfuerzo respiratorio por compresión pulso. Los pacientes que sufren un trauma torácico contuso
del pulmón e impedir una adecuada oxigenación son susceptibles a disfunción miocárdica, que aumenta ante
y ventilación. Inserte un tubo torácico para mejorar la la presencia de hipoxia y acidosis. Las arritmias deben ser
ventilación y la oxigenación, solicite valoración quirúrgica manejadas de acuerdo con protocolos estándar.
de emergencia e inicie una reanimación apropiada. La
acumulación aguda masiva de sangre produce hipotensión Hemotórax Masivo
y shock, y será discutida más adelante.
La n TABLA 4-1 destaca las diferentes presentaciones del El hemotórax masivo se produce por la acumulación rápida
neumotórax a tensión y el hemotórax masivo. de más de 1500 ml de sangre o de un tercio o más de la
volemia del paciente en la cavidad torácica (n FIGURA 4-5).
La causa más común es una herida penetrante con lesión
problemas circulatorios de vasos sistémicos o hiliares, pero también puede ser
consecuencia de un trauma cerrado.
Las lesiones torácicas mayores que afectan la circulación En pacientes con hemotórax masivo, las venas del
y deben ser identificadas y tratadas durante la revisión cuello pueden estar planas debido a hipovolemia severa,
primaria son el hemotórax masivo, el taponamiento o distendidas si está asociado un neumotórax hipertensivo.
cardíaco y el paro circulatorio traumático. Raramente los efectos mecánicos de una colección
La actividad eléctrica sin pulso (AESP) se manifiesta intratorácica masiva de sangre desvían el mediastino
por un electrocardiograma (ECG) que muestra un ritmo lo suficiente como para causar distensión de las venas
mientras que el paciente no tiene un pulso identificable. del cuello. El diagnóstico de hemotórax masivo debe
Esta disritmia puede estar presente con taponamiento ser sospechado cuando se asocia shock con la ausencia
cardíaco, neumotórax a tensión o hipovolemia profunda. de ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un
Un trauma contuso severo puede causar una ruptura hemitórax.
contusa de las aurículas o los ventrículos y la única El hemotórax masivo inicialmente es tratado en forma
manifestación puede ser un paro con AESP. Otras causas simultánea con la restitución del volumen sanguíneo y
de paro con AESP incluyen hipovolemia, hipoxia, acidosis, la descompresión de la cavidad torácica. Coloque vías
hipocalemia/hipercalemia, hipoglucemia, hipotermia, endovenosas de grueso calibre, infunda cristaloides e
toxinas, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión y inicie transfusión de sangre no cruzada o de tipo específico
trombosis (coronaria o pulmonar). en cuanto sea posible. Cuando sea apropiado, la sangre
Inspeccione la piel buscando moteado, cianosis y que sale a través del tubo torácico puede ser recolectada
palidez. Las venas del cuello deben ser inspeccionadas en un dispositivo adecuado para autotransfusión. Se coloca
para ver si están distendidas, aunque pueden no estarlo un tubo torácico simple (28-32 French), por lo general en
en pacientes con hipovolemia concomitante. Ausculte el quinto espacio intercostal, apenas anterior a la línea
la regularidad y calidad de los ruidos cardíacos. Evalúe la axilar media, y se continúa con una rápida restitución
calidad, frecuencia y regularidad de un pulso central. En del volumen mientras se termina la descompresión de la
el paciente hipovolémico, los pulsos distales pueden estar cavidad torácica. La evacuación inmediata de 1500 ml de
ausentes por la depleción de volumen. Palpe la piel para sangre suele indicar la necesidad de una toracotomía
evaluar temperatura y determinar si está seca o sudorosa. de urgencia.
Mida la presión arterial y la presión del pulso y vigile al Pacientes cuyo volumen inicial drenado es menor
paciente conectado a un monitor cardíaco y a un oxímetro de a los 1500 ml, pero continúan sangrando, también

tabla 4-1 diferencias entre neumotórax hipertensivo y hemotórax masivo

SIGNOS FÍSICOS

RUIDOS POSICIÓN VENAS DEL MOVIMIENTO

LESIÓN RESPIRATORIOS PERCUSIÓN TRAQUEAL CUELLO TORÁCICO

Neumotórax Disminuidos o Hiperresonancia Desviación Distendida Expandido

hipertensivo ausentes contralateral inmóvil

Hemotórax Disminuidos Matidez Línea media Colapsadas Móvil

masivo
 REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 69

Colapso parcial del pulmón

Pleura parietal

Pleura visceral

n FIGURA 4-5 Hemotórax masivo. Esta situación es

Sangre en el consecuencia de la rápida acumulación de más de
espacio pleural 1500 ml de sangre, o un tercio o más de la volemia,
en la cavidad torácica.

pueden requerir una toracotomía. La decisión se basa El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente,
en la pérdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a permitiendo una evaluación menos urgente, o rápidamente,
4 horas), así como en el estado fisiológico del paciente requiriendo diagnóstico y tratamiento inmediatos. La tríada
y si el tórax es completamente drenado de sangre. Otra clínica clásica de ruidos cardíacos apagados, hipotensión
indicación de toracotomía es el requerimiento persistente y venas distendidas no se presenta uniformemente en el
de transfusiones sanguíneas. Durante la reanimación del taponamiento cardíaco. Los ruidos cardíacos apagados son
paciente, el volumen de sangre drenado inicialmente a difíciles de valorar en una sala de reanimación ruidosa, y
través del tubo torácico y la tasa de la pérdida continua las venas del cuello distendidas pueden no estar presentes
de sangre deben sumarse a la reanimación requerida. El debido a la hipovolemia. El signo de Kussmaul (aumento
color de la sangre (indicando origen arterial o venoso) es de la presión venosa con la inspiración cuando el paciente
un pobre indicador de la necesidad de una toracotomía. está respirando espontáneamente) es una verdadera
Las heridas penetrantes en el tórax anterior, mediales anormalidad paradójica de la presión venosa que se asocia
Advanced Trauma Life Support for Doctors Approved Changes needed Date
a la línea del pezón y
Student Course Manual, 9e
heridas posteriores, mediales a la al taponamiento. La actividad eléctrica sin pulso (AESP)
escápula (la “caja”
American College of mediastinal),
Surgeons deben alertar al médico sugiere taponamiento cardíaco, pero puede tener otras
KB
sobre
Figure#la04.07
necesidad de una toracotomía por la posibilidad causas, como ya se explicó.
Dragonfly
de lesiónMedia Group vasos, de las estructuras del hilio
de grandes El neumotórax a tensión, en especial del lado izquierdo,
10/27/2011y del corazón, con un potencial taponamientoWC
pulmonar puede inicialmente ser confundido con un taponamiento
cardíaco asociado. No realice una toracotomía a menos que cardíaco. La presencia de hiperresonancia a la percusión
esté presente un cirujano calificado con entrenamiento NP y indica neumotórax a tensión, mientras que la presencia
experiencia. de ruidos respiratorios bilaterales indica un taponamiento
cardíaco.
Taponamiento Cardíaco La evaluación ecográfica focalizada en trauma (FAST) es
un método rápido y preciso para ver imágenes del corazón
El taponamiento cardíaco es la compresión del corazón por y pericardio que puede identificar con efectividad un
la acumulación de líquido en el saco pericárdico. Esto causa taponamiento cardíaco.
un gasto cardíaco disminuido debido a la disminución del El FAST es preciso en un 90-95% de los casos en
ingreso de sangre al corazón. El saco pericárdico humano identificar la presencia de líquido pericárdico para
es una estructura fibrosa fija y una pequeña cantidad de el operador experimentado (ver el video FAST en la
sangre puede restringir la actividad cardíaca e interferir aplicación móvil MyATLS). Un hemotórax concomitante
con el llenado del corazón. El taponamiento cardíaco es puede ser el responsable tanto de resultados falsos
más frecuentemente en lesiones penetrantes, aunque las positivos como negativos. Recuerde que el taponamiento
lesiones contusas también pueden causar que el pericardio puede desarrollarse en cualquier momento durante la
se llene de sangre del corazón, de los grandes vasos, o de fase de reanimación, y pueden ser necesarios exámenes
los vasos epicárdicos (n FIGURA 4-6). repetidos de FAST. Los especialistas en ultrasonografía
70 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

A B C
n FIGURA 4-6 Taponamiento cardíaco. A. Corazón normal. B. El taponamiento cardíaco puede ser consecuencia de lesiones penetrantes
o contusas que causan que el pericardio se llene con la sangre del corazón, grandes vasos o vasos pericárdicos. C. Imagen ecográfica que
muestra un taponamiento cardíaco.

experimentados pueden ser capaces de evaluar disfunción que un evento cardíaco puede haber precedido el evento
miocárdica y llenado ventricular. traumático.
Entre los métodos adicionales para diagnosticar El paro circulatorio se diagnostica de acuerdo con los
taponamiento cardíaco se hallan la ecografía y/o la ventana hallazgos clínicos (inconsciente y sin pulso) y requiere acción
pericárdica, que puede ser particularmente útil cuando no inmediata. Cada segundo cuenta y no debe haber ninguna
se dispone de FAST o este es ambiguo. demora para el monitoreo con ECG o ecocardiografía.
Cuando se diagnostica líquido pericárdico o taponamiento Evidencia reciente muestra que algunos pacientes con paro
cardíaco, debe realizarse una toracotomía o esternotomía circulatorio traumático pueden sobrevivir (1,9%) si se lleva
de emergencia por un cirujano calificado tan pronto como a cabo RCP cerrado y una reanimación adecuada. En centros
sea posible. La administración de líquido intravenoso puede idóneos con toracotomía de reanimación se ha reportado
subir la presión venosa y mejorar el gasto cardíaco de forma una supervivencia de 10% y más alta en paro circulatorio
transitoria mientras que se prepara para la cirugía. Si la posterior a trauma penetrante y contuso.
intervención quirúrgica no es posible, la pericardiocentesis Inicie RCP cerrado simultáneamente con manejo del
puede ser terapéutica, pero no constituye un tratamiento ABC. Asegure una vía aérea definitiva con intubación
definitivo para el taponamiento cardíaco. endotraqueal (sin inducción de secuencia rápida).
Cuando una pericardiocentesis subxifoidea es utilizada Administre ventilación mecánica con 100% de oxígeno. Para
como una maniobra temporaria, es ideal el uso de un reducir la posibilidad de un neumotórax hipertensivo,
catéter grueso sobre la aguja o la técnica de Seldinger para realice toracostomía bilateral con dedo o con un tubo.
insertar un catéter flexible, pero la prioridad es aspirar la No es necesario anestesia local ya que el paciente está
sangre del saco pericárdico. Debido a que con las técnicas inconsciente. Monitoree continuamente el ECG y la
de inserción a ciegas las complicaciones son comunes, la saturación de oxígeno e inicie reanimación rápida
pericardiocentesis debe representar una última medida con líquidos a través de vías intravenosas de grueso
salvadora de vida en un medio donde no hay un cirujano calibre o agujas intraóseas. Administre epinefrina (1
calificado disponible para realizar una toracotomía o mg) y si hay presencia de fibrilación ventricular, inicie
esternotomía. La guía ecográfica puede facilitar la inserción el tratamiento de acuerdo con los protocolos de Soporte
precisa de un catéter grueso sobre la aguja en el espacio Vital Cardiovascular Avanzado (Advanced Cardiac Life
pericárdico. Support-ACLS).
De acuerdo con las políticas locales y la disponibilidad
Paro Circulatorio Traumático de un equipo quirúrgico con destrezas para reparar tales
lesiones, puede requerirse una toracotomía de reanimación
Pacientes lesionados que están inconscientes y sin pulso, si no se obtiene el retorno espontáneo de circulación
incluyendo AESP (como se observa en hipovolemia (REC). Si no hay cirujano disponible para llevarla a cabo
extrema), fibrilación ventricular y asistolia (paro cardíaco y se ha diagnosticado o se tiene alta sospecha de un
verdadero), se consideran que están con un paro circulatorio. taponamiento cardíaco, debe realizarse una pericardiocentesis
Las causas de paro circulatorio traumático incluyen hipoxia descompresiva con aguja, preferiblemente guiado por
severa, neumotórax hipertensivo, hipovolemia profunda, ecografía.
taponamiento cardíaco, herniación cardíaca y contusión La n FIGURA 4-7 presenta un algoritmo para el manejo de
miocárdica severa. Una consideración importante es paro circulatorio traumático.
 REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA 71

Paro circulatorio traumático (penetrante o contuso) sin pulso

REC =
Retorno
Es imperativo Equipo de Trauma alertado por central médica Espontáneo
un quirófano de
con cirujano < 2 minutos Circulación
RCP cerrado en progreso
presente
(vía aérea, masaje cardíaco externo,
intubación orotraqueal, oxígeno 100%, vía IV o IO, REC
líquidos, adrenalina)

Manejo
Habitual
No REC

Descompresión Tubos
REC
torácica bilateral torácicos

No REC

Toracotomía antero-lateral o bilateral (clamshell)

< 3 minutos y pericardiotomía vertical
(libere el taponamiento si está presente)

Lesión cardíaca Hipovolemia severa

• Control de lesión cardíaca Tórax Abdomen

(se realiza una cardiotomía) (pedículo pulmonar,
• Reparación de herida vasos mediastinales)
cardíaca

Hemostasia (clamp, loop) Clamp en

aorta descendente

Continúe reanimación por vías intravenosas grandes

Paro cardíaco

REC Masaje cardíaco interno y/o shock eléctrico interno

Manejo Muerte (después de 30 minutos de reanimación) y temp ˃33°C

habitual

n FIGURA 4-7 Algoritmo para manejo de paro circulatorio traumático. MCE = masaje cardíaco externo; IOT = intubación orotraqueal;
VIV = vía intravenosa; VIO = vía intraósea.
72 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

r e v isión secunda r i a • Neumotórax simple

• Hemotórax

La revisión secundaria de pacientes con trauma torácico • Tórax inestable

implica un examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo • Contusión pulmonar
de la oximetría de pulso, mediciones de gases arteriales (GA),
• Lesión cardíaca contusa o cerrada
radiografía de tórax en posición vertical (en los pacientes en
los que no se sospecha inestabilidad de la columna vertebral) • Disrupción traumática de la aorta
y una tomografía axial computarizada (TAC) en aquellos que • Lesión traumática del diafragma
se sospecha lesión aórtica o de la columna vertebral. Además
de la expansión pulmonar y la presencia de líquido, en la • Ruptura esofágica contusa o cerrada
radiografía de tórax deben evaluarse el ensanchamiento del
mediastino, la desviación de la línea media, y la pérdida de Neumotórax Simple
detalles anatómicos. Las fracturas múltiples de costillas y
fracturas de la primera o segunda costilla(s) sugieren que El neumotórax es consecuencia de la entrada de aire
una fuerza significativa fue ejercida sobre el tórax y los al espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal
tejidos subyacentes. El FAST extendido (eFAST) ha sido (n FIGURA 4-8). Normalmente el tórax se encuentra
utilizado para detectar neumotórax y también hemotórax. completamente ocupado por los pulmones que están
Sin embargo, otras lesiones potencialmente letales no adosados a la pared torácica por la tensión entre las
se visualizan en forma adecuada con la ecografía, por lo superficies pleurales. El aire en el espacio pleural interrumpe
que la radiografía de tórax es una herramienta necesaria las fuerzas cohesivas entre la pleura visceral y parietal, lo
para la evaluación posterior a una lesión traumática. (Ver que permite que el pulmón se colapse. Una anomalía de
Apéndice G: Destrezas Respiratorias). ventilación perfusión ocurre porque la sangre que pasa
por el área no ventilada no es oxigenada.
Tanto el trauma penetrante como el no penetrante pueden
lesiones potencialmente letales producir esta lesión. La laceración del pulmón con fuga
de aire es la causa más común del neumotórax por un
A diferencia de las lesiones que son letales en forma trauma contuso.
inmediata, reconocidas durante la revisión primaria, otras Realice un examen físico exhaustivo del tórax incluyendo
lesiones potencialmente letales no son tan obvias durante el la inspección para identificar hematomas, laceraciones
examen físico inicial. El diagnóstico requiere un alto índice y contusiones. Se evalúan los movimientos de la pared
de sospecha y el uso apropiado de estudios complementarios. torácica y se comparan los ruidos respiratorios en forma
Si estas lesiones son pasadas por alto, pueden llevar a un bilateral. Cuando existe un neumotórax, los ruidos
incremento de las complicaciones y muerte. respiratorios están habitualmente disminuidos en el lado
Las siguientes ocho lesiones potencialmente letales afectado. La percusión puede demostrar hiperresonancia, a
deben ser identificadas y manejadas durante la revisión pesar de que es sumamente difícil encontrar este hallazgo
secundaria: en una sala de reanimación ruidosa.

Capas musculares Grasa Piel

Pulmón colapsado

Neumotórax

Costilla

Pulmón

Pleura Pleura
visceral parietal

n FIGURA 4-8 Neumotórax simple. El neumotórax es el resultado de la entrada de aire en el espacio virtual entre la pleura visceral y la parietal.
 REVISIÓN SECUNDARIA 73

Una radiografía de tórax en espiración y de pie ayuda fisiológico y el volumen de sangre que se ha drenado a
en el diagnóstico. Pacientes con politrauma contuso no través del tubo de tórax son consideraciones importantes. El
son candidatos a este estudio, pero pacientes con trauma drenaje de más de 1500 ml de sangre a la hora de colocar el
penetrante al tórax pueden serlo. tubo de tórax indica la presencia de un hemotórax masivo,
El mejor tratamiento para cualquier neumotórax es que requiere una intervención quirúrgica. El equipo de
la colocación de un tubo de tórax en el quinto espacio trauma debe considerar la exploración quirúrgica cuando
intercostal, justo delante a la línea axilar media. hay drenaje de más de 200 ml/h por 2 a 4 horas, o si se
Observación y aspiración de un neumotórax pequeño y requiere de una transfusión sanguínea. La decisión final
asintomático puede ser lo apropiado, pero un cirujano para intervención quirúrgica se debe basar en el estado
calificado debe tomar esta decisión terapéutica. Posterior hemodinámico del paciente.
a la inserción del tubo de tórax y su conexión a un sello de
agua, con o sin succión, se debe tomar una radiografía
de tórax para confirmar la colocación apropiada y la re-
expansión del pulmón. Idealmente, un paciente con un
peligro prevención
neumotórax conocido no debe ser sometido a anestesia latente
general o recibir ventilación con presión positiva sin antes
colocarle un tubo de tórax. En ciertas circunstancias, tales Hemotórax retenido • Asegure la colocación
como con el diagnóstico de “neumotórax subclínico” adecuada del tubo de tórax.
(oculto), el equipo de trauma puede decidir observar en • Interconsulta con el
forma cuidadosa al paciente en busca de signos de que cirujano.
el neumotórax se esté expandiendo. El abordaje más
seguro es la colocación de un tubo de tórax antes de que
se desarrolle un neumotórax a tensión.
A un paciente con un neumotórax que va a ser transportado
por ambulancia aérea se le debe descomprimir el tórax
previamente, debido al riesgo potencial de expansión del
neumotórax con la altitud, incluso en aviones con cabina Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
presurizada.
Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la
Hemotórax pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de
la caja torácica. Suele ser consecuencia de un trauma
Un hemotórax es un tipo de derrame pleural en el cual se asociado a múltiples fracturas costales (dos o más
acumula sangre (menos de 1500 ml) en la cavidad pleural. costillas adyacentes, fracturadas en dos o más partes),
La principal causa es la laceración del pulmón, grandes aunque también puede ocurrir cuando hay una separación
vasos, vasos intercostales, o una arteria mamaria interna, costocondral de una sola costilla del tórax (n FIGURA 4-9).
producto de un trauma penetrante o contuso. Las fracturas Una contusión pulmonar es un golpe en el pulmón,
de la columna vertebral torácica pueden estar asociadas a causado por un trauma torácico. Se acumula sangre y
hemotórax. El sangrado usualmente es autolimitado y no otros fluidos en el tejido pulmonar, los que interfieren
requiere intervención quirúrgica. con la ventilación y potencialmente causa hipoxia. La
Exponga el tórax y el área cervical y observe el movimiento contusión pulmonar puede ocurrir con o sin fractura de
de la pared costal. Busque lesiones penetrantes en la pared costillas o tórax inestable, particularmente en pacientes
costal, incluyendo el tórax posterior. Evalúe y compare los jóvenes que no tienen osificación completa de las costillas.
ruidos respiratorios en ambos hemitórax. Generalmente Los niños tienen una pared costal que es mucho más
existe matidez a la percusión del lado afectado. Obtenga flexible que los adultos, y pueden sufrir contusiones y
una radiografía de tórax en posición supina. Una pequeña otras lesiones internas en el tórax sin tener fracturas
cantidad de sangre se identificará como una opacidad costales.
homogénea en el lado afectado. En los adultos, la contusión pulmonar se asocia más
Un hemotórax agudo, que es lo suficientemente grande frecuentemente con fracturas costales concomitantes,
como para aparecer en una radiografía de tórax, puede ser y es la lesión potencialmente letal más frecuente en el
tratado con un tubo de tórax 28-32 French. El tubo de tórax tórax. La falla respiratoria resultante puede ser sutil,
evacúa la sangre, disminuye el riesgo de un hemotórax desarrollándose en el transcurso del tiempo, en vez de
coagulado y permite el monitoreo continuo de la pérdida ocurrir en forma instantánea. En los adultos mayores, la
sanguínea. La evacuación de la sangre y fluidos permite reserva ventilatoria limitada puede predisponer a un fallo
al médico una evaluación más completa del paciente por respiratorio temprano.
potenciales lesiones diafragmáticas. El segmento inestable puede no ser evidente al examen
Aunque son muchos los factores involucrados en la físico, particularmente si es realizado poco después
decisión de operar un paciente con hemotórax, su estado de la lesión. La disminución del esfuerzo respiratorio,
74 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

A B

n FIGURA 4-9 Tórax inestable. La presencia de un segmento

inestable provoca una disrupción del movimiento normal de la pared
torácica. A. Tórax inestable debido a fracturas costales múltiples. B.
Tórax inestable por disrupción costocondral. C. Radiografía simple
mostrando trauma torácico asociado a múltiples fracturas costales.
Un segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el
resto de la caja torácica.

combinado con contusión y atelectasias, pueden limitar el pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia renal,
movimiento de la pared torácica. Una pared torácica con incrementan la posibilidad de que se requiera intubación
una musculatura gruesa puede limitar la visualización de y ventilación mecánica temprana.
movimientos anormales. Si la lesión provoca una contusión El tratamiento definitivo del tórax inestable y la
pulmonar subyacente significativa, puede producir contusión pulmonar involucra oxigenación adecuada,
hipoxia severa. El dolor y la contusión pulmonar producen administración juiciosa de líquidos y de analgesia para
movimientos torácicos restringidos que a su vez llevan al mejorar la ventilación. El plan para manejo definitivo puede
fallo respiratorio. cambiar con el tiempo y la respuesta del paciente, por lo
La presencia de movimientos respiratorios anormales y que el monitoreo cuidadoso y la reevaluación son de suma
la palpación de crepitantes sobre una fractura de costilla o importancia.
cartílago pueden ayudar en el diagnóstico. Una radiografía La analgesia se puede obtener con la administración
de tórax puede sugerir múltiples fracturas costales, pero de narcóticos intravenosos o anestesia local, que evita la
no mostrar una disrupción costocondral. potencial depresión respiratoria habitual de los narcóticos
El tratamiento inicial de tórax inestable y contusión sistémicos. Las opciones para la administración local de
pulmonar incluye la administración de oxígeno anestésicos incluyen bloqueo intercostal intermitente y
humidificado, ventilación adecuada y una cautelosa anestesia intrapleural, extrapleural o epidural transcutánea.
reanimación con líquidos. En la ausencia de hipotensión Cuando se usan de forma apropiada, los agentes anestésicos
sistémica, la administración de soluciones cristaloides locales proveen excelente analgesia y evitan la necesidad
intravenosas debe ser mesurada para prevenir sobrecarga de intubación. Sin embargo, la prevención de la hipoxia
de volumen, ya que puede comprometer más el estado es de suma importancia para el paciente con trauma, y
respiratorio. un período corto de intubación y ventilación puede ser
Los pacientes con hipoxia significativa (PaO2< 60 mmHg necesario hasta que el médico haya diagnosticado por
[8,6 kPa] o SaO2< 90%) a aire ambiente pueden requerir completo el patrón de lesión. Una evaluación cuidadosa de
intubación y ventilación dentro de la primera hora después la frecuencia respiratoria, la saturación de oxígeno arterial
de la lesión. Las enfermedades asociadas, como enfermedad y la estimación del trabajo ventilatorio puede indicar el
 REVISIÓN SECUNDARIA 75

lesiones cardíacas contusas no es concluyente y no

peligro prevención ofrece información adicional a la proporcionada por el
latente electrocardiograma. Los pacientes a los que se les hace
el diagnóstico de contusión miocárdica por anomalías
Subestimar el efecto de • Monitoree la saturación
de la conducción (electrocardiograma anormal) tienen
la contusión pulmonar arterial de oxígeno.
riesgo de arritmias súbitas y deben ser monitorizados
• Monitoree CO2 al final de la
durante las primeras 24 horas. Después de este lapso, el
expiración.
riesgo de arritmias parece disminuir en forma sustancial.
• Correlacione las mediciones
Los pacientes sin anormalidades electrocardiográficas no
de los gases arteriales.
requieren más monitorización.
• Monitoree la frecuencia
respiratoria.
• Intube cuando sea necesario.
Ruptura Traumática de Aorta
• Administre cristaloides en La ruptura traumática de aorta es una causa común de
forma juiciosa. muerte súbita después de una colisión vehicular o caídas de
grandes alturas. Los sobrevivientes de estas lesiones suelen
momento adecuado para la intubación y ventilación, en recuperarse si la ruptura de la aorta se identifica y se trata
caso de ser necesaria. de forma inmediata. Aquellos con la mejor probabilidad de
supervivencia tienden a tener una laceración incompleta
Trauma Cardíaco Contuso cerca del ligamento arterioso de la aorta. La continuidad es
mantenida por una capa adventicia intacta o un hematoma
Revisiones bibliográficas recientes han demostrado que el mediastinal contenido, que evita la exanguinación
50% de las lesiones cardíacas contusas están relacionadas con inmediata y muerte (n FIGURA 4-10).
accidentes automovilísticos, seguido de peatones golpeados La sangre puede escapar al mediastino, pero una
por vehículos, accidentes de motos y caídas de alturas mayores característica que comparten todos los sobrevivientes
de los 6 metros (20 pies). La lesión cardíaca contusa puede dar es que tienen un hematoma contenido. La presencia de
como resultado la contusión del músculo miocárdico, ruptura hipotensión persistente o recurrente se debe a un sitio de
de cámaras cardíacas, disección y/o trombosis de arterias sangrado alejado y no identificado. Aunque una ruptura
coronarias y disrupción valvular. La ruptura cardíaca se libre de la aorta hacia el tórax izquierdo puede ocurrir y
presenta como taponamiento cardíaco y debe ser reconocida causar hipotensión, esta suele ser fatal, a menos que el
durante la revisión primaria. Sin embargo, a veces los signos equipo de trauma la pueda reparar en pocos minutos.
y síntomas del taponamiento se desarrollan en forma lenta
con una ruptura del atrio, por lo que el uso del FAST en forma
temprana puede facilitar el diagnóstico.
Los miembros del equipo de trauma deben considerar la
importancia de la lesión cardíaca contusa debida a trauma. Ruptura aórtica
El paciente con una lesión miocárdica contusa puede indicar
dolor o molestias de pecho, pero este síntoma generalmente
se atribuye a golpes en la pared costal o fracturas de esternón
y/o costillas. El diagnóstico verdadero de una contusión
miocárdica se establece solamente con la inspección directa
del miocardio lesionado. Clínicamente las secuelas de
importancia son: hipotensión, arritmias, y/o anomalías
en el movimiento de la pared en una ecocardiografía
bidimensional. Los cambios electrocardiográficos son
variados y hasta pueden indicar un infarto al miocardio.
Los hallazgos más comunes en el electrocardiograma
son contracciones ventriculares prematuras múltiples,
taquicardia sinusal sin causa aparente, fibrilación atrial,
bloqueos de rama (por lo general, derecho) y cambios del
segmento ST. Una elevación de la presión venosa central
sin causa obvia puede indicar disfunción ventricular
secundaria a la contusión. El médico debe recordar que n FIGURA 4-10 Ruptura aórtica. La ruptura traumática de la aorta
el evento traumático pudo haberse precipitado por un es una causa común de muerte súbita después de una colisión
episodio isquémico miocárdico. vehicular o caídas de gran altura. Un alto índice de sospecha se debe
La presencia de troponinas cardíacas puede ser diagnóstico mantener ante los antecedentes de fuerzas de desaceleración y
de un infarto al miocardio. Pero su uso en el diagnóstico de hallazgos característicos en la radiografía de tórax.
76 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

Los signos o síntomas específicos de ruptura traumática ser mitigado con analgésicos. Si no hay contraindicación, la
de aorta frecuentemente están ausentes. Mantenga un alto frecuencia cardíaca se puede controlar con beta bloqueantes
índice de sospecha impulsado por un historial de fuerzas de de acción corta para obtener una frecuencia cardíaca de
desaceleración y hallazgos característicos en la radiografía menos de 80 latidos por minuto, y para el control de la
de tórax, los que obligan a seguir evaluando al paciente presión arterial se recomienda como meta una media de
con estudios complementarios. Otros signos radiológicos 60 a 70 mmHg. Cuando el beta bloqueo con esmolol no
de una lesión aórtica contusa son: es suficiente o está contraindicado, se puede utilizar un
bloqueador de los canales de calcio (nicardipina), y si esto
• Ensanchamiento del mediastino falla, se puede agregar, en forma cuidadosa, nitroglicerina
• Obliteración del botón aórtico o nitroprusiato. La hipotensión es una contraindicación
obvia para estos medicamentos.
• Desviación de la tráquea a la derecha Un cirujano calificado debe tratar al paciente con una
• Depresión del bronquio principal izquierdo lesión traumática de aorta y ayudar en el diagnóstico. La
reparación abierta involucra resección y reparación del
• Elevación del bronquio principal derecho
segmento roto; rara vez se realiza reparación primaria.
• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar La reparación endovascular es la opción más común
y la aorta (oscurecimiento de la ventana para el manejo de las lesiones de aorta y tiene excelentes
aortopulmonar) resultados a corto plazo. Un seguimiento estricto, posterior
• Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la al egreso del paciente, puede ser necesario para identificar
derecha complicaciones a largo plazo.
Las instituciones con pocos recursos no deben demorar el
• Ensanchamiento de la línea paratraqueal
traslado para realizar estudios extensos por un mediastino
• Ensanchamiento de la interfase paravertebral ensanchado, porque el paciente puede fallecer en forma
• Presencia de una sombra pleural o apical rápida por exanguinación debido a la ruptura libre
del hematoma contenido. Todos los pacientes con un
• Hemotórax izquierdo mecanismo de lesión y una radiografía simple de tórax
• Fracturas de la primera o segunda costilla o que sugieran una ruptura de aorta, deben ser trasladados
escápula a una institución que sea capaz de realizar un diagnóstico
rápido y definitivo, y darle tratamiento a esta lesión que
Los hallazgos falsos positivos o falsos negativos ocurren es potencialmente letal.
con cada signo radiológico, y es raro (1%-13%) que no
existan anomalías mediastinales o radiológicas en la placa Lesión Traumática de Diafragma
de tórax inicial en pacientes con lesiones de grandes vasos.
Ante la mínima sospecha de lesión aórtica, el paciente debe Las rupturas traumáticas de diafragma son más comúnmente
ser evaluado en un centro con capacidad de diagnosticar diagnosticadas del lado izquierdo, quizá debido a que en el
y reparar la lesión. lado derecho el hígado oblitera la anomalía o la protege,
La tomografía helicoidal de tórax con contraste (TAC) mientras que la presencia de una asa intestinal, estómago
ha probado ser un método de tamizaje preciso en los y/o sonda nasogástrica desplazados es más fácil de detectar
pacientes con sospecha de lesión aórtica contusa. La del lado izquierdo del tórax. Los traumas contusos producen
evaluación con TAC debe ser utilizada sin escatimar, ya desgarros radiales extensos que llevan a la herniación
que los hallazgos en la placa de tórax, especialmente en (n FIGURA 4-11), mientras que los traumas penetrantes
posición supina, no son confiables. Si los resultados generan producen pequeñas perforaciones que puede permanecer
alguna duda, se debe realizar una aortografía. En general, asintomáticas por años.
los pacientes que están hemodinámicamente inestables Las lesiones diafragmáticas frecuentemente pasan
no deben ser llevados a tomografía. La sensibilidad y desapercibidas en un principio, cuando en la radiografía
especificidad de una tomografía helicoidal con contraste de tórax son malinterpretadas como una elevación
es cerca de un 100%, pero los resultados dependen de la del diafragma, una dilatación gástrica aguda, un
tecnología. Si este estudio resulta negativo por hematoma hemoneumotórax tabicado o un hematoma subpulmonar.
mediastinal y ruptura aórtica, no es necesario realizar otros La presencia de diafragma derecho elevado en una
estudios de diagnóstico por imágenes, aunque el cirujano radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión
consultor indicará si es necesario algún otro estudio. La de ese lado. Si se sospecha una laceración del diafragma
ecocardiografía transesofágica es un método que parece izquierdo, se puede introducir una sonda nasogástrica. Si
ser útil y es menos invasivo. El cirujano a cargo es el que la sonda aparece en la cavidad torácica en la radiografía de
determinará cuál, o si es imprescindible, otro estudio tórax, no es necesario realizarle un estudio contrastado. A
diagnóstico a realizar. veces, la lesión no es identificada en la radiografía de tórax
El control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial inicial o en las tomografías subsecuentes, en cuyo caso se
puede disminuir la probabilidad de ruptura. El dolor debe debe realizar un estudio de contraste gastrointestinal alto.
 REVISIÓN SECUNDARIA 77

Pulmón

Mediastino
desplazado
B
Contenido
m abdominal

n FIGURA 4-11 Ruptura diafragmática.

A. El trauma contuso produce grandes rupturas
Hernia
radiales que llevan a una herniación, mientras
Diafragma que el trauma penetrante produce pequeñas
perforaciones que pueden tomar tiempo,
incluso años, para desarrollar una hernia
A
diafragmática. B. Vista radiográfica.

La presencia de líquido del lavado peritoneal en el tubo de debe confirmarse con un estudio de contraste y/o una
tórax también confirma el diagnóstico en los pacientes a los endoscopía alta.
que se les ha realizado dicho estudio. Los procedimientos El tratamiento de una ruptura esofágica consiste en
endoscópicos mínimamente invasivos (laparoscopía y el drenaje amplio del espacio pleural y mediastino, con
toracoscopía) pueden ayudar a la evaluación del diafragma reparación directa de la lesión. Las reparaciones que se
en algunos casos. realizan dentro de pocas horas después de la lesión mejoran
Una cirugía por otras lesiones abdominales generalmente el pronóstico del paciente.
revela una ruptura diafragmática. El tratamiento es la
reparación directa. Hay que tener cuidado cuando se coloca
un tubo de tórax en pacientes con sospecha de lesión otras manifestaciones de lesiones
diafragmática, porque el tubo puede producir lesiones torácicas
inadvertidas del contenido abdominal que se ha desplazado
a la cavidad torácica. Durante la revisión secundaria, el equipo de trauma debe
buscar otras lesiones torácicas significativas, incluyendo:
Advanced Trauma Life Support for Doctors Approved Changes needed Date
Ruptura Esofágica Contusa enfisema subcutáneo, lesión por aplastamiento (asfixia
Student Course Manual, 9e
American College of Surgeons traumática), y fracturas de costillas, esternón y escápula.
KB
El trauma
Figure#esofágico
04.10 es más común con lesiones penetrantes. Aunque quizá no pongan en peligro la vida del paciente
Dragonfly
Aunque Mediaun
es raro, Group
trauma cerrado de esófago, causado en forma inmediata, sí pueden ser causa significativa de
WC
por10/31/2011
la expulsión forzada del contenido gástrico al esófago morbilidad.
por un golpe severo en el abdomen superior, puede ser
letal si no es reconocido. Esta expulsión forzada produceNP
Enfisema Subcutáneo
una ruptura lineal en el esófago inferior, permitiendo una
fuga hacia el mediastino. El resultado es una mediastinitis, El enfisema subcutáneo puede ocurrir por lesiones de la
y su ruptura inmediata o tardía al espacio pleural produce vía aérea, el pulmón o, raramente, lesión por explosión.
un empiema. A pesar de que no requiere de tratamiento, los médicos
El cuadro clínico de los pacientes con ruptura esofágica deben reconocer la lesión subyacente y darle tratamiento.
cerrada es idéntico al de la ruptura de esófago post-emética. Si se requiere ventilación con presión positiva, se debe
Este cuadro clínico es típicamente el de un paciente con considerar colocar un tubo de tórax en el lado del enfisema
un neumotórax o hemotórax izquierdo sin fractura de subcutáneo en caso de que se desarrolle un neumotórax
costilla, quien recibió un golpe severo en la parte inferior a tensión.
del esternón o epigastrio y presenta dolor o shock que
es desproporcionado a la lesión aparente. Partículas Lesión Torácica por Aplastamiento
de material intestinal pueden drenar del tubo de tórax
después que la sangre va aclarando. La presencia de aire Los hallazgos asociados a una lesión por aplastamiento
en el mediastino también sugiere el diagnóstico, que de tórax o asfixia traumática incluyen: plétora de tronco
78 CAPÍTULO 4 n Trauma Torácico

superior, cara y de brazos con petequias secundaria a visible sugiere fracturas costales. En estos casos, realice
compresión aguda y temporal de la vena cava superior. una radiografía de tórax, principalmente, para excluir
Pueden estar presentes hinchazón masiva y hasta edema otras lesiones intratorácicas y no solo para identificar las
cerebral. Las lesiones asociadas deben ser tratadas. fracturas costales. Las fracturas de los cartílagos anteriores
o separación de las articulaciones costocondrales tienen el
Fracturas de Costilla, Esternón y Escápula mismo significado que las fracturas de costillas, solo que
no son visibles en la radiografía. Las técnicas especiales
Las costillas son los componentes de la caja torácica que para radiografías de costillas no se consideran útiles porque
más frecuentemente se lesionan y, por lo general, son pueden no detectar todas las lesiones y no ayudan en la
lesiones significativas. El dolor al movimiento típicamente toma de decisiones terapéuticas; además, son costosas
causa limitación del movimiento torácico, lo cual limita y requieren que el paciente haga movimientos muy
la ventilación, oxigenación y tos efectiva. La incidencia dolorosos.
de atelectasias y neumonías aumenta significativamente La colocación de cinta adhesiva, cinturones costales
si el paciente tiene enfermedad pulmonar preexistente. e inmovilizadores externos están contraindicados.
La escápula, el húmero y la clavícula, junto con sus El alivio del dolor es importante para que exista una
anexos musculares, les proveen protección a las costillas adecuada ventilación. El bloqueo intercostal, anestesia
superiores (1 a 3). Las fracturas de la escápula, primera o epidural y analgésicos sistémicos son efectivos y pueden
segunda costilla, o esternón, sugieren una lesión de gran ser necesarios. El control agresivo y temprano del dolor,
magnitud que coloca a la cabeza, cuello, médula espinal, incluyendo el uso de narcóticos sistémicos y anestesia
pulmones y grandes vasos en riesgo de lesiones asociadas tópica, local o regional, van a mejorar el resultado en los
graves. Debido a la severidad de las lesiones asociadas, la pacientes con fracturas de costilla, esternón o escápula.
mortalidad puede ser tan alta como 35%. El incremento en el uso de la TAC ha posibilitado la
Las fracturas esternales y escapulares generalmente son identificación de lesiones que previamente no se conocían
resultado de un golpe directo. La contusión pulmonar puede o diagnosticaban, como las lesiones aórticas mínimas y
estar asociada a una fractura esternal, y lesión cardíaca neumotórax y hemotórax ocultos o subclínicos. El médico
contusa debe considerarse con todas estas fracturas. debe discutir el tratamiento adecuado de estas lesiones
Ocasionalmente la reparación quirúrgica está indicada ocultas con el especialista apropiado.
en fracturas de esternón y escápula. Aunque rara, la
dislocación posterior de la articulación esternoclavicular
puede producir desplazamiento mediastinal por las cabezas
claviculares, lo que produce una obstrucción de la vena cava trabajo en equipo
superior. Esto amerita reducción inmediata.
Las costillas del medio (4 a 9) sufren la mayoría de los efectos
de los traumas cerrados. La compresión anteroposterior de El líder del equipo debe:
la caja torácica arquea las costillas hacia afuera y produce
fracturas en su eje central. Una fuerza directa aplicada a las • Establecer rápidamente la capacidad de los
costillas tiende a fracturarlas y dirige los extremos del hueso miembros del equipo para realizar la descompresión
dentro del tórax, lo que aumenta el potencial de lesiones con aguja y técnicas de drenaje torácicos.
intratorácicas, como neumotórax o hemotórax. • Considerar la necesidad de colocar tubos de tórax
En general, un paciente joven con una pared torácica más bilateralmente y evaluar los recursos del equipo.
flexible tiene menor probabilidad de fracturas costales.
Por eso, la presencia de múltiples fracturas en pacientes • Reconocer a los pacientes que han tenido alguna
jóvenes implica una mayor transferencia de fuerza que en intervención prehospitalaria, como descompresión
pacientes de edad avanzada. con aguja o drenaje abierto del tórax, evaluar
La osteopenia es común en adultos mayores, por lo que su respuesta y determinar la necesidad de otras
múltiples lesiones óseas, incluyendo fracturas costales, intervenciones oportunas.
pueden tener lugar con antecedentes de un trauma menor. • Reconocer cuando una toracotomía abierta va a ser
Esta población puede experimentar el desarrollo tardío de beneficio para el paciente y asegurarse de que
de un hemotórax y amerita un seguimiento mayor. La existe la capacidad para el transporte seguro y sin
presencia de fracturas costales en el anciano debe generar retrasos a un hospital con capacidad quirúrgica
preocupación, ya que la incidencia de neumonía y la especializada.
mortalidad es el doble de la de pacientes más jóvenes.
(Ver Capítulo 11: Trauma Geriátrico).
Las fracturas de las costillas inferiores (10 a 12) deben r e sumen del c a pítulo
aumentar la sospecha de lesiones al hígado y al bazo. Dolor
localizado, dolor a la palpación y crepitación están presentes 1. La lesión torácica es común en el paciente
con una lesión de costilla. Una deformidad palpable o politraumatizado y puede producir problemas