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    Formato de Reporte de Cloro Residual

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    Este documento presenta un formato de reporte para el control de cloro residual en sistemas de abastecimiento de agua. El formato incluye secciones para documentar la ubicación del sistema, las mediciones de cloro residual en la planta de tratamiento, el reservorio y la red de distribución, observaciones relevantes, y las firmas del técnico responsable y el monitor.

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    Título original

    FORMATO DE REPORTE DE CLORO RESIDUAL

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    FORMATO DE REPORTE DE CONTROL DE CLORO RESIDUAL

    I. UBICACIÓN
    Nombre del sistema: Centro Poblado: ____________________ Fecha: / / 2023
    Distrito Provincia Departamento:___________
    Establecimiento de Salud

    II. MEDICIÓN DEL CLORO RESIDUAL EN EL SISTEMA DE ABASTECIMIENTO DE AGUA PARA CONSUMO HUMANO

    2.1 Planta de Tratamiento de agua potable / Reservorio

    Hora de Cloro Residual


    N° Punto de toma de la muestra 3 Fecha Muestreo
    Muestreo (mg/L)

    1 Salida de PTAP
    2 Reservorio - 1
    3 Reservorio - 2
    4 Reservorio - 3
    5 Pozo de bombeo
    6

    2.2 Red de Distribución

    Datos del usuario


    Ubicación del Cloro
    Punto de toma de la Fecha de Hora de
    N° punto de Residual Firma del
    muestra 3 muestreo muestreo Nombres y apellidos N° DNI
    muestreo 2
    (mg/L) usuario
    1 Red grifo/viv.(1era viv)
    2 Red grifo/viv. intermedia
    3 Red grifo/viv. ultima vivienda
    4
    5
    6

    III. OBSERVACIONES
    1.-
    2.-
    3.-

    Técnico en Salud Ambietal de la IPRESS y/o


    Fiscal de la OC y/o Promotor de Salud del
    Centro Poblado u Operador: ________________________
    (nombre, firma y cargo) Nº celular

    Responsable del monitoreo (Área Técnica


    Municipal/Monitor) ________________________
    (nombre, firma y cargo) Nº celular
    Fecha: / / 2023

    Nota: En caso la IPRESS o el AGT no puedan realizar el monitoreo de cloro residual, el Fiscal de la OC o el Promotor de Salud
    del Centro Poblado deberá acompañar y firmar el presente documento, dando fe de la veracidad de la información.

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