Consentimiento 3 Adultos OK

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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Fecha :______/________/________

FORMATOCONSENTIMIENTO INFORMADO SERVICIOS DE PSICOLOGÍA


Sr(a) Usuario, por favor lea atentamente el siguiente documento que tiene como objetivo
explicarle el uso y confidencialidad de sus datos, así como sus derechos y compromisos con
respecto al procesode atención psicológica. Si tiene cualquier duda consúltelas con el/la
psicólogo/a.
1.USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LOS DATOS
Toda la información concerniente a su evaluación y orientación, incluyendo cualquier
grabación de audio, video o reporte escrito, son confidenciales y no serán divulgadas ni
entregadas a ninguna otra institución o individuo sin su consentimiento expreso, excepto
cuando la orden de entrega provenga de una autoridad judicial competente.Sin embargo, de
acuerdo con la ley 1090 del 2006, es necesario quebrantar este principio de confidencialidad
en caso de presentarse situaciones que pongan en grave peligro su integridad física o mental o
de algún otro miembro de la comunidad.
2.MODELO DE TRATAMIENTO
No se llevará acabó ningún tipo de tratamiento, lo que se realizará es un orientación y su
debida remisión si el caso así lo requiere. Durante las primeras sesiones, el/la psicólogo/a
discutirá el problema conmigo y obtendrá información relevante.
Para con ello orientar de manera correcta las sesiones siguientes.
3.COMPROMISOS.
El proceso de atención psicológica requiere de su compromiso de asistencia, puntualidad.
4.REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Las decisiones sobre la continuidad o suspensión de las actividades programadas por el/la
psicólogo(a) para las debidas orientaciones , son tomadas por usted.
5.DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Yo, ___________________________, identificado(a) con cédula de ciudadanía
número____________De, _______________manifiesto:

1) Mi aceptación del proceso de evaluación, orientación o remisión si el caso lo requiere


y que me ha sido explicado y entendido por mí y cuyas condiciones generales me ha
aclarado el/la psicóloga/o.
2) Que la información que le brindo al psicólogo/a es verdad y corresponde a mi realidad,
ya que sobredicha información se plantean orientaciones y remisiones según sea
necesario.
3) Que he leído y comprendido íntegramente este documento y en consecuencia acepto
su contenido y las consecuencias que de él se deriven y accedo a lo anteriormente
mencionado.

En constancia se firma en el municipio de Melgar Tolima el día ___ del mes ___ del año _____.

_________________. ________________
Participante psicóloga
Cc: TP:2378445

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