Formacin acreditada

REVISIN

Manejo de la insuficiencia respiratoria aguda con ventilacin mecnica no invasiva en urgencias y emergencias
FERNANDO AYUSO BAPTISTA1, GABRIEL JIMNEZ MORAL2, FRANCISCO JAVIER FONSECA DEL POZO3
EPES 061 Crdoba. Secretara Cientfica y de Calidad de SEMES-Andaluca. Espaa. 2EPES 061 Crdoba. Espaa. 3Medicina Familiar y Comunitaria. Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Valle de los Pedroches. Pozoblanco, Crdoba. Espaa. Secretara de Urgencias de SEMERGEN. Espaa.
1

CORRESPONDENCIA:
Fernando Ayuso Baptista ESPES 061 Crdoba E-mail: [email protected]

FECHA DE RECEPCIN:
21-4-2008

FECHA DE ACEPTACIN:
10-7-2008

CONFLICTO DE INTERESES:
Ninguno

AGRADECIMIENTOS:
Al Grupo de Ventilacin No Invasiva en Urgencias y Emergencias (Jos A. Minaya, Rafael Artacho, Valentn Cabriada, Antonio Esquinas, Fernando Ayuso), y al grupo de Urgencias de SEMERGEN (especialmente Emilio I. Garca Criado e Ignacio Cantero).

La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es un instrumento teraputico que puesto en manos del urgencilogo como apoyo inicial al paciente con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) puede marcar de forma definitiva la evolucin de ese cuadro clnico. Mltiples ventajas que avalan la VMNI frente a las formas invasivas de ventilacin: preserva mecanismos como la tos, permiten al paciente hablar o alimentarse, sin invadir la va area y evita las complicaciones que ello comporta. En los ltimos aos han aparecido multitud de estudios que apoyan su aplicacin precoz en pacientes adecuadamente seleccionados. Tras los documentos de consenso de 2001 de la American Thoracic Society, y en 2002 de la British Thoracic Society en que consideraban la VMNI como un elemento ms en el manejo inicial de la IRA, tanto hipoxmica como hipercpnica, en sus diferentes modos ventilatorios, cada vez se encuentra ms extendido su uso en los servicios de urgencias hospitalarios, en los equipos de emergencias, as como su aplicacin domiciliaria en pacientes crnicos. En un futuro inmediato el reto es la formacin de los profesionales que integran los equipos asistenciales de urgencias y emergencias, adiestrndolos en manejo de la IRA y sus bases fisiopatolgicas, sin dejar a un lado el desarrollo y consolidacin de la cadena asistencial en ventilacin no invasiva, mediante el establecimiento de documentos de consenso interservicios. [Emergencias 2009;21:189-202] Palabras clave: Ventilacin. Insuficiencia respiratoria aguda. Servicio de urgencias.

Introduccin
La ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) es una modalidad de apoyo a la ventilacin espontnea del paciente o soporte ventilatorio que no precisa tcnicas invasivas de intubacin orotraqueal (IOT), ni ningn otro dispositivo que cree una va artificial (mscara larngea, combitubo, etc.) para ventilar al paciente, sino que lo hace a travs de un dispositivo externo o interfase (mascarilla nasal, facial, casco, etc.)1. En el pasado la nica posibilidad de tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) resistente al tratamiento convencional era la IOT, que somete al enfermo a ventilacin mecnica de forma inEmergencias 2009; 21: 189-202

vasiva, pero estas tcnicas se encuentran relacionadas con numerosas y graves complicaciones, que pueden llegar a suponer un riesgo para la vida2. El hecho de que profesionales especializados en asistir situaciones de emergencias sanitarias en el mbito prehospitalario, puedan usar esta tcnica sobre pacientes con IRA seleccionados, est siendo transcendental para su evolucin posterior. La formacin de los facultativos, as como del personal de enfermera de los servicios de urgencias y emergencias, en el manejo de pacientes con VMNI mejorar sin duda el pronstico de stos, al aplicar una tcnica eficaz de forma precoz. 189

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En la presente revisin hemos consultado como fuente principal la Cochrane Central Register of Controlled Trials y Medline hasta marzo 2008, empleando como palabras clave noninvasive ventilation, cardiogenic pulmonary edema, respiratory insufficiency, respiratory failure y Chronic Obstructive Pulmonary Disease.

Objetivos de la VMNI en urgencias y emergencias

El punto clave esencial para comenzar a optimizar la ventilacin del enfermo con esta tcnica es el realizar una adecuada seleccin de pacientes con IRA, que excluye aquellos casos que no renan los criterios de inclusin para el empleo de VMNI. De esta forma conseguiremos1,4-7: 1. Disminucin precoz del trabajo respiratorio del paciente, as como optimizacin del intercambio de gases, que atena la sensacin de disnea y fatiga respiratoria. En el mbito asistencial prehospitalario el tiempo de contacto con el paciente es limitado y, por ello, no debemos tener ms objetivo que aliviar lo antes posible los signos de fatiga respiratoria e hipoxemia intensa y evitar, si es posible, la IOT en esos momentos iniciales, y procurando que el paciente tolere el procedimiento. 2. Disminucin del nmero de pacientes que llegan con IOT y ventilacin mecnica invasiva al rea de urgencias o que una vez all puedan precisarla, con lo que disminuimos los pacientes subsidiarios de la unidad de cuidados intensivos (UCI), con las complicaciones, el aumento de la estancia hospitalaria y el gasto que ello conlleva.

Historia de la VMNI
Histricamente podemos remontarnos al principio del siglo pasado en que se comienza a emplear procedimientos no invasivos de ventilacin como el tanque de acero o la cmara de presin negativa, que se perfecciona por Philip Drinker y Louis Shaw, a partir del 1928 tras las epidemias de poliomielitis, en lo que se llam pulmn de acero (Figura 1). En 1907 Drger fue el primero en patentar y usar un ventilador ciclado por tiempo: el pulmotor. En 1912 Brunnel aplic un dispositivo que transmita a la va area una mezcla de aire y oxgeno (O2) a presin en los pacientes con IRA tras ciruga de trax. En 1940 Barach define y aplica los principios de VMNI en el edema pulmonar cardiognico (EPC). En 1947 aparece el principio de ventilacin intermitente con presin positiva en pacientes no intubados, pero no es hasta la 1971 en que Gregory retoma la VMNI y concretamente el modo presin positiva continua en la va area a la que l da nombre (Continus Positive Airway Pression CPAP), que se usa en el distrs respiratorio en nios3. En las ltimas dcadas los avances han sido portentosos, sobre todo en el campo de la aplicacin de la VMNI en las agudizaciones de patologas respiratorias3.

Ventajas de la VMNI
La VMNI tiene numerosas ventajas que le dan preferencia frente al uso de la ventilacin mecnica convencional, en los pacientes que renen criterios de inclusin, fundamentalmente porque permiten que el paciente pueda toser de forma espontnea, eliminar secreciones, disminuir la necesidad de sedacin, que pueda alimentarse y relacionarse con el medio1,6-8. Tambin evita la atrofia muscular tpica de los pacientes sometidos a ventilacin mecnica de manera prolongada, al no administrar sedacin profunda y relajantes musculares. Con todo ello, disminuye la aparicin de complicaciones tpicas de la ventilacin mecnica en pacientes sometidos a IOT, es mejor tolerada y ms sencillo el manejo de su retirada progresiva9.

Seleccin de pacientes candidatos a VMNI en urgencias y emergencias (Tabla 1)

Los pacientes que se benefician claramente de la aplicacin de esta tcnica, y ms an si se inicia de forma precoz, son aquellos que presentan patologas potencialmente recuperables, o los que
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Figura 1. Sala en un hospital de polio en la primera dcada del siglo XX repleta de pulmones de acero (Iron Lung). Deferencia de los Archivos de la Universidad de Pensilvania (EE.UU.).

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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

Tabla 1. Pacientes candidatos a VMNI11

1. Ausencia de contraindicaciones para aplicar VMNI (ver ms adelante). 2. Presencia de respiracin espontnea. 3. Paciente colaborador. 4. Paciente con nivel de conciencia suficiente que le permita expectorar y toser. 5. IRA establecida que no responde inicialmente al tratamiento convencional: taquipnea con frecuencia respiratoria superior a 24 rpm, saturacin de oxgeno inferior al 90% tras aplicarse FiO2 superior a 0,5, uso de musculatura accesoria y asincrona toracoabdominal. 6. Si disponemos de datos gasomtricos, debemos incluir a pacientes con IRA que adems de los signos clnicos anteriores presenten PaCO2 > 45 mmHg pH < 7,35 y PaO2/FiO2 < 200. VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; IRA: Insuficiencia respiratoria aguda.

Tabla 2. Indicaciones de VMNI1,5-7,10-13

Reagudizacin del EPOC. Edema pulmonar agudo. Crisis asmtica moderada. Destete de la ventilacin mecnica convencional. Neumona. Bronquiolitis aguda. Parlisis frnica postquirrgica. Enfermedad intersticial pulmonar aguda. Hipoventilacin alveolar secundaria a afectacin SNC (sndrome de Guillain Barre, sndrome de Arnold Chiari, sndrome de Ondine, hidrocefalia, neoplasias SNC, mielomeningocele, siringomielia, atrofia muscular espinal, poliomielitis, esclerosis lateral amiotrfica. miastenia gravis, distrofias musculares, miopatas, lesin medular aguda, etc.). Cifoescoliosis. Malformacin de la caja torcica. Sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS). Sndrome de PIC. Fibrosis pulmonar. Postoperatorio de ciruga de trax. Terapia paliativa en pacientes con indicacin de IOT. VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; SNC: Sistema nervioso central. IOT: Intubacin orotraqueal.

precisan apoyo ventilatorio para facilitar el destete tras someterse a ventilacin mecnica durante largos periodos, as como los pacientes en los que su situacin basal desaconseja medidas agresivas, como los que presentan enfermedad crnica muy evolucionada, en los que no estn indicadas medidas de ventilacin mecnica invasiva1,5-7,9-11. En cuanto a las indicaciones de la VMNI (Tabla 2)1,5-7,11-14 en el momento actual, existen evidencias cientficas sobradas que nos permiten afirmar, que los pacientes con IRA que cumplen criterios de indicacin de VMNI evolucionan favorablemente de forma ms rpida con esta terapia ventilatoria que con la oxigenoterapia tradicional10,14-17. Los resultados se encuentran fuera de toda duda en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) reagudizada y en el EPC, y existe cierta variabilidad en las conclusiones de los estudios en la neumona, el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA) y la insuficiencia respiratoria postextubacin18. Como criterio de inicio de VMNI en urgencias y emergencias podemos incluir a todo paciente que presente IRA sin respuesta a oxigenoterapia tradicional asociada al tratamiento farmacolgico especfico, situaciones de disnea incontroladas, as como cuadros de hipoxemia refractaria con PaO 2/FiO 2 insuficientes, hipercapnia progresiva con pH acidticos y aumento del trabajo respiratorio11,13. El xito de la tcnica vendr dado por una adecuada seleccin de pacientes, en los que est perfectamente establecida la indicacin de la tcnica y no presente ningn motivo de exclusin. La formacin y experiencia del facultativo y del equipo que atiende al paciente es fundamental, a la hora de aplicar la VMNI con una metodologa apropiada. Debe procurarse la precocidad en la instauracin del tratamiento, aplicar la interfase ms adecuada, controlar exhaustivamente las
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constantes, y conocer el ventilador con el que se aplica la tcnica10,11,13. Los pacientes afectos de IRA hipercpnica, cuyo mximo exponente es la reagudizacin del EPOC, son los que mejor evolucin presentan al someterlos a terapias ventilatorias no invasivas18,19 Los resultados de la VMNI asociados a IRA no hipercpnica parecen no ser tan claros en cuanto a disminucin de mortalidad de pacientes, aunque s en cuanto a morbilidad y evolucin del cuadro20,21. Finalmente, un elemento clave en el manejo de esta tcnica es conocer las situaciones que contraindican su empleo5-7,10-13,20,21 (Tabla 3), a la hora de excluir un paciente de su aplicacin en el momento inicial o durante su evolucin una vez iniciado el tratamiento.

Condiciones para la retirada de la VMNI en urgencias y emergencias (Tabla 4)

Los criterios de retirada de la VMNI son el deterioro clnico del paciente, la aparicin de algn motivo que la contraindique y la mejora clnica del paciente por control del agente causal de la IRA1,6,7,11-14,22,23. Deber contratar una frecuencia respiratoria (FR) inferior a 24 rpm; una frecuencia cardiaca (FC) inferior a 100 lpm; saturacin de O2 por encima del 92% con gafas nasales a 2 l/m; mejora de parmetros gasomtricos; pH superior a 7,35, pO2/FiO2 superior a 200 y necesidades progresivamente menores de presin de soporte o de inspiratory positive airway pressure 191

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Tabla 3. Contraindicaciones de la VMNI5-7,10-13,20,22

1. Parada respiratoria o respiracin agnica (gasping). 2. Inestabilidad hemodinmica (PAS por debajo de 90 mmHg a pesar de una adecuada reposicin con fluidos o inotropos) con signos de hipoperfusin. 3. Isquemia miocrdica. 4. Trastornos del ritmo cardiaco no controlados. 5. Bajo nivel de conciencia que imposibilita la proteccin de la va area. 6. Secreciones respiratorias excesivas. 7. Status asmtico. 8. Neumotrax. 9. Traumatismo torcico severo. 10. Paciente agitado y poco colaborador que no tolere la tcnica. 11. Cuadro emtico persistente. 12. Trauma facial. 13. Quemaduras faciales o de la va area. 14. Ciruga maxilofacial. 15. Defecto anatmico facial que interfiera con el ajuste de la interfase. 16. Traqueostoma. 17. Ciruga gstrica o esofgica reciente. 18. Paciente con indicacin de intubacin orotraqueal. 19. No posibilidad de control exhaustivo o monitorizacin del paciente. VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; PAS: Presin arterial sistlica.

Tabla 4. Predictores de xito y fracaso de la VMNI10,11,13,14

Predictores de xito pH 7,25-7,35 Mejora del pH, PaCO2 y frecuencia respiratoria despus de 1 hora de VMNI Adecuado nivel de conciencia Predictores de fracaso APACHE II elevado Neumona en la radiografa de trax Secreciones respiratorias excesivas Paciente sin dientes Estado nutricional deficiente Bajo nivel de conciencia VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva.

pCO2 superior a 45 mm Hg, aparicin de sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), neumona con evolucin desfavorable y pO2/FiO2 inferior a 15010,11,13,20.

Complicaciones en la aplicacin de VMNI

Con la aplicacin de VMNI hay casos descritos de necrosis cutnea por decbito (10%), neumona aspirativa (5%), hipotensin (5%), distensin gstrica (3%), sequedad de ojos y boca1,6. Sin embargo, la IOT se asocia a un mayor nmero de efectos adversos y potenciales complicaciones: prdida de comunicacin verbal, alteracin de la flora bucal y farngea, deterioro del aclaramiento mucociliar, aumento de la resistencia de la va area, problemas de destete con prolongados tiempos de IOT, sedacin y relajantes musculares, neumonas nosocomiales, estenosis laringotraqueales y necesidad de traqueostoma.

(IPAP); volumen tidal exhalado superior a 8 ml/kg en hipoxmicos o superior a 6 ml/kg en pacientes obtructivos. Se recomienda que una vez que la VMNI se considera indicada y se tolera por el paciente, se mantenga durante al menos 24 horas de forma continua, si la evolucin del paciente lo permite, hasta que se consiga mejora clnica y gasomtrica, a la vez que se asocia al tratamiento del agente causal desencadenante de la IRA (neumona, EPC, agudizacin EPOC, etc.). La retirada de la VMNI se debe realizar de forma progresiva, y aumentar paulatinamente los periodos de respiracin con oxigenoterapia de alto flujo, reduciendo los correspondientes a VMNI, mantenindola si es preciso durante los periodos nocturnos. Cuando se objetivan signos de mejora clnico-gasomtrica, se pasara a oxigenoterapia de alto flujo con mascarilla Venturi, y se valorar la tolerancia a este dispositivo. El destete progresivo del paciente a la VMNI depender de la evolucin del paciente, y en esos instantes iniciales se deber realizar una estricta monitorizacin. La mayora de los autores coincide en que es fundamental la respuesta clinicogasomtrica tras la primera hora de tratamiento con VMNI. La tcnica fracasar cuando aparezca algn criterio que contraindique su aplicacin (inestabilidad hemodinmica, disminucin del nivel de conciencia, ausencia de control del trabajo respiratorio con persistencia de la fatiga ventilatoria, intolerancia a la interfase con agitacin no controlada, persistencia incontrolada de secreciones bronquiales, 192

Modos ventilatorios en VMNI

Los modos ventilatorios ms comnmente utilizados en los servicios de urgencias y emergencias son la CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) y la PSV (Pressure Support Ventilation)6,10,23,24 (Figuras 2 y 3). 1. CPAP. Presin positiva continua por encima del nivel de la presin atmosfrica, aplicada durante todo el ciclo respiratorio en la va area de un paciente en respiracin espontnea. Se pueden controlar los niveles de presin en cm de H2O, flujo de aire, FiO2 y trigger con vlvula de demanda en caso de encontrarnos ante dispositivos mecnicos de VMNI. En un metaanlisis realizado en 2006 se afirma que el uso inicial de CPAP en el EPC reduce la mortalidad de forma ms significativa que la VMNI con doble nivel de presin24-26.
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PRESIN (cm de H2O) 20

CPAP

10 Ventilacin espontnea normal

PEEP = 10 cm H2O

TIEMPO

Figura 2. Representacin grfica del modo CPAP, frente a la ventilacin espontnea normal. CPAP: Continuous airway pressure. PEEP: Positive end expiratory pressure.

2. BiPAP. El doble nivel de presin o modo BIPAP consiste en un sistema presumtrico donde se pauta la presin, y el volumen depende del paciente. La IPAP es la presin prefijada durante la inspiracin (inspiratory positive airway pressure). La EPAP es la presin pautada durante la espiracin (expiratory positive airway pressure)7,11. La aplicacin de IPAP generara aumento del volumen tidal (VT), que permitira mejorar la ventilacin y oxigenacin arterial, mientras que el administrar EPAP o CPAP, reclutar alvolos previamente colapsados, y evitar el fenmeno de desreclutamiento. La VMNI en su modalidad BIPAP con mscara facial est inicialmente indicada en el tratamiento de la IRA hipercpnica, al estar demostrada su utilidad en la reduccin del esfuerzo ventilatorio. La VMNI con dos niveles de presin se aplica con

PRESIN (cm de H2O)

BiPAP
IPAP = 20 cm H2O EPAP = 10 cm H2O PSV = IPAP EPEP = 10 cm H2O

20

10

PRESIN DE SOPORTE VENTILATORIO (PSV) 10 cm H2O

420 ml

480 ml

340 ml VENTILACIN ESPONTNEA NORMAL

355 ml PEEP = 10 cm H2O

ventiladores que contienen una turbina que extrae aire atmosfrico de forma continua (hasta llegar al nivel de presin establecido en la tubuladura a travs de una vlvula), que se transmite al paciente a travs de la interfase, y es diferente segn nos encontremos en la fase inspiratoria (IPAP) o espiratoria (EPAP) del ciclo11. La vlvula referida permanece cerrada durante la inspiracin, y se abre cuando sta concluye, hasta que se alcanza el nivel de presin espiratorio establecido. El ventilador suele pedir un chequeo inicial donde estipula el flujo necesario, que se debe repartir entre las tubuladuras, la va area del paciente, las fugas perimascarilla y los orificios, para alcanzar las presiones establecidas. Podemos pautar los niveles de IPAP y de EPAP, una FR mnima, tanto el trigger inspiratorio como el espiratorio, la rampa o velocidad de presurizacin, limitar el tiempo inspiratorio, y los niveles de FiO2. Todos los ciclos ventilatorios son desencadenados por el esfuerzo inspiratorio del paciente. Se administra un flujo de gas en la va area del paciente, que asiste la inspiracin, hasta alcanzar nivel de presin seleccionado, mantiene la entrega de flujo hasta que alcanza un 25% del flujo pico inicial. Al llegar al nivel de presin pautada el flujo se hace desacelerado para mantener constante dicha presin inspiratoria, momento en que se detiene el aporte de flujo y permite la espiracin. El paciente regula, respiracin a respiracin, el tiempo inspiratorio, lo que permite mejor interaccin paciente-ventilador11. El esfuerzo inspiratorio del paciente se capta por el ventilador (trigger) que inicia la entrega de gas, y permite al paciente controlar la duracin del tiempo inspiratorio y la FR, que permite una adecuada sincronizacin con el ventilador y una reduccin del trabajo respiratorio. La BIPAP puede mejorar la ventilacin y los signos vitales ms rpidamente que la CPAP, y puede reducir el trabajo respiratorio con mayor eficacia, y aportar mayor efectividad en el tratamiento de la IRA hipercpnica, si bien en la actualidad no existen trabajos que demuestren la superioridad de BIPAP sobre CPAP en EPC27. Peter et al, en un metaanlisis realizado en 200228, muestra una reduccin de la mortalidad, de la necesidad de IOT y de la estancia hospitalaria con el uso de BiPAP en el tratamiento del fallo respiratorio agudo, este resultado es especialmente significativo en el subgrupo de EPOC agudizado. 3. PSV. Es un sistema de ventilacin ciclado por flujo y limitado por presin, en la que cada inspiracin puede ser disparada por el paciente, que marca la FR del dispositivo. Conceptualmen193

TIEMPO

Figura 3. Grfico que representa los modos PSV (presure support ventilation) y BiPAP (bilateral positive pressure) en relacin a la ventilacin espontnea normal. CPAP: Continuous airway pressure. PEEP: Positive end expiratory pressure.
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te, la PSV es la diferencia de la presin existente entre los niveles establecidos de IPAP y EPAP. Si el nivel de EPAP es cero estaremos ante un modo de PSV puro, donde el apoyo ventilatorio se realiza en cada inspiracin mediante la IPAP. Si los niveles IPAP y la EPAP coinciden estaremos ante un modo CPAP11.

Fisiopatologa de la VMNI
Respecto a los efectos ventilatorios 7,13 con la VMNI conseguimos disminuir la hipoxemia de forma ms rpida y efectiva que con el aporte suplementario de O2, aumentar la presin media de la va area y mejorar la ventilacin en reas pulmonares colapsadas, al reclutar unidades alveolares, disminuye el efecto shunt (optimiza la relacin V/Q) y aumenta el VT, as como la capacidad residual funcional (CRF), de forma similar a lo que se consigue con la PEEP en pacientes sometidos a ventilacin mecnica con IOT. Podemos afirmar que la VMNI permite aumentar el nmero de unidades alveolares disponibles para realizar un adecuado intercambio gaseoso y optimizar la redistribucin de agua extravascular pulmonar en el EPC, favorecer su paso al espacio intersticial perialveolar, optimizar la relacin V/Q y mejorar la compliance 6,7,10,11,23,24. El reclutamiento pulmonar aumenta de manera directamente proporcional a como lo hacen los niveles de presin aplicados en la va area y transmitidos a los sacos alveolares. Respecto a los efectos hemodinmicos de la VMNI7,13, el aumento de presin en la va area se traduce en un aumento de las resistencias vasculares pulmonares, que aumenta las presiones del ventrculo derecho (VD) y la presin intratorcica. Ello hace disminuir el retorno venoso y la precarga de ambos ventrculos (volmenes telediastlicos). El aumento de presin en el VD desplaza el septo interventricular hacia el ventrculo izquierdo (VI), que potencia el aumento de la presin intratorcica, reduce la distensibilidad y la postcarga de ste. Todo ello contribuye en el corazn sano a disminuir la fraccin de eyeccin del VI y el gasto cardiaco. Esta disminucin del gasto cardiaco secundaria a la aplicacin de VMNI debe ser considerada en pacientes con reduccin del volumen extracelular (hipovolmicos, deshidratados), spticos, insuficiencia ventricular izquierda y cor pulmonale6,7,10,12,23-25. En pacientes con EPC y disfuncin sistlica del VI, la CPAP puede aumentar el gasto cardiaco, al disminuir la precarga del VI en un paciente con presiones de llenado previamente aumentadas, ya que el miocardio insuficiente tiene una caracterstica especial: 194

ser postcarga dependiente, mientras que el sano es precarga dependiente7,11. En cuanto a los efectos sobre la musculatura respiratoria, los pacientes con IRA presentan aumento del trabajo respiratorio por diversas causas, la principal de ellas es la marcada por el propio dficit de O2 y el estmulo que ello supone en los receptores bulbares. Tambin contribuye el incremento de las resistencias al flujo y la disminucin de la distensibilidad pulmonar que suelen tener los pacientes con patologa respiratoria de larga evolucin. Al aplicar VMNI mejora la dinmica respiratoria, y se alivian los signos de fatiga y el trabajo respiratorio, favorecido siempre por la sincrona paciente-ventilador. A la fatiga respiratoria contribuyen la hipoxemia, los cuadros spticos asociados (neumonas), la desnutricin en enfermos crnicos y los tratamientos prolongados con corticoides. La fatiga respiratoria produce mayor hipoxemia e hipercapnia con lo que aumentan an ms la FR y el trabajo respiratorio, y se produce ms fatiga ventilatoria, que contribuye al inicio de la acidosis lctica7,10,24,25. A los msculos respiratorios que participan habitualmente en la ventilacin (diafragma, intercostales, escalenos) se suman otros accesorios como los esternocleidomastoideos, el trapecio, la musculatura abdominal que marcan la IRA descompensada7,11.

Manejo de la IRA hipoxmica con VMNI

La IRA hipoxmica o tipo I engloba un grupo de entidades clnicas caracterizadas por hipoxemia grave aislada, como es el caso del EPC, la neumona, la contusin pulmonar y el SDRA, en las que los estudios realizados con VMNI presentan conclusiones menos contundentes que en la IRA hipercpnica6,7,11,30,31. Los estudios realizados sobre el uso de VMNI en el periodo postextubacin inmediata aportan resultados contradictorios, y no son objeto de este trabajo, al no ser pacientes del mbito de urgencias y emergencias.

Edema pulmonar cardiognico

La VMNI es superior a la oxigenoterapia convencional para reducir la tasa de IOT en el EPC, que evidencia una tendencia a disminuir la mortalidad6,7,11,32-34. Los pacientes tratados inicialmente con oxigenoterapia convencional deberan ser evaluados y en los casos de hipoxemia y taquipnea persistente (SaO2 inferior a 90% y FR superior a 30 respiraciones/minuto) se debera considerar la VMNI con celeridad35.
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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

En un estudio realizado por Berstein et al36 sobre pacientes con EPC tratados con CPAP se produjo mejora clnico-gasomtrica ms rpida que en los del grupo tratado slo con oxigenoterapia, ningn paciente del grupo tratado con CPAP precis IOT y la estancia en UCI fue inferior, a pesar de que no se produjo reduccin de la mortalidad hospitalaria. Rasanen et al37 concluyeron en su estudio que la CPAP en el EPC disminuye la tasa de IOT de 42,5% en el grupo control a 17,5% en el grupo tratado con CPAP a 10 con H2O, aunque no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad. En el estudio de Metha38 realizado en EPC tanto con CPAP como con BiPAP se observ con el segundo modo ventilatorio una mejora clnicogasomtrica ms rpida, sin diferencias en cuanto a la estancia en UCI, tasa de IOT y mortalidad en ambos grupos. Sorprendi una mayor tasa de infarto agudo de miocardio no transmural en el grupo tratado con BiPAP, probablemente debido a no excluirse pacientes con EPC y dolor torcico. En la gua clnica de la British Thoracic Society (BTS)10 se afirma que la CPAP ha mostrado ser eficaz en EPC hipxico a pesar de tratamiento mdico mximo, y que debe reservarse el modo BIPAP para pacientes que no responden adecuadamente a CPAP por disnea incontrolable o hipercapnia aadida. Estas afirmaciones han sido corroboradas por mltiples estudios, donde destaca las revisiones de Massip39,40. Aunque su rigurosidad metodolgica ha sido ampliamente cuestionada, el estudio de Newby45 compar pacientes con EPC tratados con CPAP (n = 342), PSV (n = 351) y O2 convencional (n = 365) no observando diferencias significativas en los resultados. La evaluacin de la gravedad de la IRA hipoxmica en urgencias y emergencias se hace en base a la pO2, ndice de oxigenacin (pO2/FiO2), ndice de acidosis respiratoria (pH/pCO2), escala de Borg o la escala analgica visual de la disnea42. La VMNI en su modo CPAP se encuentra indicada en el manejo inicial de la IRA hipoxmica. Todas las guas clnicas del EPC la incluyen como un elemento teraputico ms. Una CPAP transmitida hasta la membrana alveolo-capilar, en el EPC no slo disminuye los signos de fatiga muscular, sino que afecta positivamente a la hemodinmica del paciente, aumentando el gasto cardiaco en aquellos pacientes con disfuncin de VI. El tratamiento del EPC no se debera hacer bajo ningn concepto slo con tratamiento farmacolgico convencional y oxgeno suplementario, pues los alvolos colapsados o llenos de lquido extravasado provocan un efecto shunt, y no oxigenan la sangre que pasa por ellos. Por lo
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tanto, se precisa presin positiva durante todo el ciclo respiratorio para reclutar alvolos y mantenerlos abiertos, y contribuir a extravasar el lquido alveolar al espacio intravascular, con lo que se contribuir a disminuir el shunt39,40,42. Debe tenerse clara esta diferencia entre la aportacin de un sistema de oxigenoterapia a alto flujo (mascarilla con efecto Venturi y regulador de FiO2) y un sistema de CPAP, ya que los primeros no contribuyen al reclutamiento de las unidades alveolares colapsadas o con dficit en la ventilacin, ni inciden en la fatiga muscular respiratoria 39,40. Existe amplia experiencia de manejo de estos pacientes con VMNI en el mbito de las urgencias tanto hospitalarias como prehospitalarias desde finales de la dcada de los 90, en comparacin con la oxigenoterapia tradicional y la IOT15,39,40,42,43. La VMNI tambin se ha mostrado til, aunque no con la contundencia de resultados que en el EPOC reagudizado o en el EPC, en situaciones de SDRA que deriva en edema pulmonar no cardiognico, secundario a inhalacin de txicos, en el cuasiahogamiento, la neumona grave, etc., que se asocian con un marcado efecto shunt as como una franca disminucin de la capacidad respiratoria funcional41,44,45. Estos pacientes suelen ser subsidiarios de servicios de cuidados intensivos. Los pacientes con IRA hipoxmica que suelen asociarse a peor pronstico tras la aplicacin de VMNI son los mayores de 40 aos, los que presentan una taquipnea franca (FR superior a 37 rpm) tras la primera hora de tratamiento, un ndice PaO 2/FiO 2 inferior a 146, y coexistencia de SDRA o neumona44.

Neumona
La literatura es contradictoria: existen evoluciones iniciales favorables, aunque los resultados son dispares en cuanto a tasas de IOT y no hay cambios acerca de la mortalidad de los pacientes. Parece existir un factor predictor pronstico positivo en estos pacientes si presentan antecedentes de EPOC6,11,44-46. SDRA No est nada clara la utilidad de la VMNI en el SDRA, y los resultados de los estudios realizados as lo indican. Se puede recomendar esta terapia inicialmente en las situaciones leves y moderadas sin fracaso de rganos y con exhaustivo control, y excluir las situaciones severas que precisarn IOT41,44,45,47. 195

F. Ayuso Baptista et al.

Manejo de la IRA hipercpnica con VMNI

La entidad clnica que ms fielmente representa a la IRA hipercpnica es la EPOC, situacin en la que mayor nmero de estudios se han llevado a cabo sobre los efectos de la VMNI. Nadie discute la evidencia cientfica contrastada por mltiples estudios de la superioridad de la VMNI sobre la oxigenoterapia convencional y/o IOT en la IRA hipercpnica6,7,11,12,19,20,48. El trabajo de Brochard et al de 199519 mostr una mejora ms rpida clnico-gasomtrica con VMNI que con terapia convencional. El porcentaje de IOT en los pacientes estudiados fue del 28% en los tratados con VMNI frente al 66% del otro grupo, la estancia hospitalaria de 23 frente 35 das, la estancia en UCI de 13 frente 32 das y la mortalidad del 9 frente al 29%, situaba la VMNI en las exacerbaciones de la EPOC como un elemento teraputico fuera de toda duda. Keenan en 199730, vino a afianzar los resultados anteriores con un metaanlisis que objetiv de nuevo en los pacientes tratados con VMNI una disminucin de la mortalidad y de la necesidad de IOT con significacin estadstica evidente. Los trabajos de Brochard19 y Plant49 establecen una reduccin de mortalidad intrahospitalaria con el uso de esta tcnica (9 y 10% respectivamente, frente a 29 y 20% con la terapia tradicional, en poblaciones diana por encima de 200 pacientes). Fundamentados en estos y otros mltiples estudios han aparecido consensos internacionales19,50 y recomendaciones 12 en las que se estima como parte ineludible del tratamiento tanto de la IRA hipercpnica como hipoxmica la VMNI. La respuesta positiva del paciente afecto de reagudizacin de EPOC a la VMNI aplicada conjuntamente al tratamiento farmacolgico especfico (corticoides, aerosolterapia con broncodilatadores, aminofilinas) es consecuencia de la accin de sta sobre el intercambio de gases, la fatiga muscular y la hiperinsuflaccin pulmonar. Si comparamos en estos pacientes los efectos derivados de la VMNI en comparacin con la IOT, observamos una mejora sensible del pronstico de la enfermedad en su fase aguda, que disminuye la estancia en UCI as como las complicaciones asociadas a IOT16. Es muy importante tener claro que hay pacientes con IRA hipercpnica en los que no est indicada la VMNI (ver contraindicaciones), bien en el inicio de la asistencia o durante una inadecuada evolucin de un paciente sometido a VMNI (fracaso de la tcnica). Estos pacientes deben detectarse con precocidad y aplicrseles ventilacin mecnica tras IOT16. 196

Los pacientes con reagudizacin de una EPOC que tienen menor respuesta a la VMNI son los que presentan un pH inferior a 7,22, bajo nivel de conciencia, una puntuacin elevada en escalas como APACHE II o SAPS II y los que presentan enfermedades asociadas (desnutricin, cor pulmonale)49. Existe un nivel de evidencia B en cuanto a que para conseguir resultados satisfactorios con el uso de esta tcnica, se precisa un mayor nivel de trabajo, tiempo y dedicacin de los profesionales que atienden al paciente51. No existen estudios que pongan de manifiesto el beneficio de la VMNI en reagudizacin de la EPOC en el mbito prehospitalario, aunque la experiencia indica resultados ms que favorables en la precocidad del manejo de enfermos con esta tcnica. Podemos concluir que los pacientes con IRA hipercpnica que cumplen los criterios de inclusin y que son tratados con VMNI tienen unos resultados con nivel de evidencia A, en cuanto a disminucin de la estancia hospitalaria, el tiempo de ingreso en UCI, la disminucin de mortalidad y costos19,20,52.

Manejo de la crisis asmtica con VMNI

La VMNI debe emplearse de forma precoz en el seno de una IRA consecuencia de una crisis asmtica que no responde al tratamiento tradicional (corticoides, aerosolterapia), en un servicio de urgencias con personal formado y entrenado en esta tcnica, retrasando, si es posible, la IOT por los riesgos que conlleva en estos enfermos (barotrauma, neumona, alteraciones hemodinmicas)53,54. La VMNI en estos pacientes contribuye a disminuir la autoPEEP (exceso de la insuflacin alveolar). Sin embargo, la VMNI debe aplicarse con mucha prudencia, por personal suficiente y experto en pacientes con crisis asmtica severa, ya que un porcentaje considerable de casos evoluciona desfavorablemente, sobre todo si usamos niveles de CPAP elevados. No tenemos referencia de estudios controlados randomizados que sean concluyentes en esta indicacin, y es arriesgado posponer la IOT en casos severos de asma. Se estn publicando estudios de pacientes tratados con VMNI suministrando O2 mezclado con gas helio (presenta menor densidad) muy prometedores55.

Metodologa en la aplicacin de la VMNI

Cuando nos encontramos ante un paciente con IRA que presente criterios de inclusin para
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MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA CON VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS

aplicar VMNI debemos considerar el modo ventilatorio que vamos a utilizar (CPAP, BiPAP, PSV)6,11. Se dispondr al paciente en sedestacin, que se puede beneficiar de la administracin previa de O2, sin olvidar el tratamiento farmacolgico especfico y el control continuo del paciente (ver monitorizacin). Inicialmente usaremos CPAP en la IRA hipoxmica comenzando con 5 cm de H2O e incrementando la presin paulatinamente hasta que los requerimientos de FiO2 sean menores y consigamos PaO2 superior a 60 mm Hg o saturaciones de O2 superior al 92%. En la IRA hipercpnica utilizaremos inicialmente una presin de soporte o BiPAP con IPAP 8-12 cm H2O y EPAP 2-3 cm H2O ajustadas hasta conseguir un VT superior a 400 ml, con FiO2 para mantener una saturacin de O2 superior al 90%. Es fundamental realizar una gasometra inicial y otra tras la primera hora de tratamiento. Si fuera preciso se administrar sedacin ligera al paciente. Si el paciente lo tolera, se mantendr la VMNI de forma continua las primeras 8 horas, y a continuacin se establecer una estrategia de retirada, si la evolucin lo permite, y se conceder paulatinamente descansos en que se administre O2 suplementario6,11.

Figura 4. Interfases. Izquierda: tipo casco (Helmet). Derecha: Arriba, nasal, ms indicada en pacientes con patologa respiratoria crnica (deferencia de www.medscape.com) y abajo, orofacial y facial total.

Interfases
El trmino interfase en VMNI se refiere al dispositivo que se dispone entre el paciente y el ventilador, a travs del cual se entrega un gas con una presin determinada para favorecer la mecnica ventilatoria. El saber elegir la interfase adecuada es uno de los puntos principales para conseguir el xito con esta tcnica56-58. La interfase en VMNI puede ser desde una mscara nasal u oronasal, hasta una mscara total o el casco (helmet) (Figura 4). En el estudio realizado por Nava et al en 199751 se analiz la respuesta de pacientes con IRA crnica hipercpnica a diferentes tipos de interfase, y se concluy que la interfase nasal era la mejor tolerada de todas, y la oronasal la que se asociaba a una ms rpida disminucin de la pCO 2. Las nasales no son las ms adecuadas en pacientes con patologa respiratoria aguda, ya que stos respiran por la boca y esto hace que la fuga aumente al utilizar este tipo de mscara. S podran ser tiles en el tratamiento domiciliario de pacientes con patologa respiratoria crnica, como es el caso del sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS)56-58. Debemos tratar de obtener la mayor confortabilidad en el enfermo, y emplear la menor presin
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posible en el arns de sujecin de la interfase, permitiendo inicialmente pequeas fugas, en favor de la tolerancia de la tcnica56. La interfase ms comnmente utilizada en urgencias y emergencias es la facial, que incluye el rea oronasal. En un intento de mejorar la tolerabilidad del paciente se dise la mascarilla facial total (total face) que incluye todo el permetro facial, y evita sobrepresin sobre estructuras faciales como el puente nasal59. El sistema casco, escafandra o helmet es bien tolerado, fabricado en ltex transparente, permite al paciente comunicarse y alimentarse sin producir lesiones faciales por presin, por lo que es muy til para aplicar CPAP en la IRA hipoxmica durante periodos prolongados, mediante unos dispositivos de PEEP ajustable y flujos de O2 de al menos 30 l/m con ausencia de fugas, aunque el espacio muerto es mayor. Presenta un circuito de tubuladuras inspiratorio y otro espiratorio que se conectarn al ventilador, y una conexin que permite el paso de una sonda nasogstrica. Se dispone de diferentes tamaos en el mercado. Se ajusta mediante dos correas cruzadas por debajo de las axilas. Se han realizado experiencias positivas en cuanto a tolerancia y buena evolucin de pacientes en el medio prehospitalario en Italia por el grupo de Conti, Fotti y Antonelli11,60,61.

Algoritmo de manejo de VMNI en IRA tipo I en urgencias y emergencias (Figura 5)

Cuando estemos ante un paciente con signos de IRA debemos de aplicar lo antes posible el dispositivo de soporte ventilatorio no invasivo indicado. Previamente valoraremos que no exista ninguna razn que lo contraindique, nos cercioraremos 197

F. Ayuso Baptista et al.

IRA HIPOXMICA FR > 25 rpm/Sat. < 90% con FiO2 > 0,5

NO

TRATAMIENTO CONVENCIONAL

CONTRAINDICACIONES

NO

INICIAR VNI

INTUBACIN OROTRAQUEAL

Tras 60 min. Valoracin clnica y gasometra

MEJORA

DETERIORO

PROSEGUIR TRATAMIENTO

Figura 5. Algoritmo de aplicacin de CPAP1,5,7 (presin positiva continua en la va area) en los equipos EPES 061 de Andaluca. FR: frecuencia respiratoria. Sat: Saturacin arterial de oxgeno.

Figura 6. CPAP (presin positiva continua en la va area) de Boussignac (Vygn) y sus componentes (interfase, arns, dispositivo CPAP, manmetro, caudalmetro, regulador de FiO2 y dispositivo de aerosoles), todos ellos se encuentran contenidos en un maletn.

que todos los elementos de monitorizacin se encuentran preparados, as como el personal de enfermera, y dispondremos material para realizar una intubacin, por si la evolucin del paciente no es la deseada, ya que en un 20% de los casos existe una buena respuesta inicial con evolucin posterior desfavorable, que puede terminar en IOT y ventilacin mecnica invasiva1. En este sentido, es importante que todo el personal que atiende a estos enfermos est adecuadamente entrenado y detecte precozmente los signos de fracaso de la VMNI1,5,7.

pende del flujo de aire que establezcamos. Podemos asociarle un regulador de FiO 2 por efecto Venturi que se dispensa con el dispositivo, y un sistema para aplicar aerosolterapia a la vez que ponemos CPAP1,5-7,11. Podemos manejar flujos de hasta 40 lt/m que nos darn presiones de 15 cm de H2O. La FiO2 administrada al paciente vendr dada por las necesidades de ste, segn su saturacin de O2.

Whisperflow de Caradyne
Este sistema suministra una CPAP durante todo el ciclo de la respiracin en pacientes con respiracin espontnea. Dispone de dos tipos de generadores de flujo:
APORTE DE O2 La molcula de O2. ACELERACIN DE LAS MOLCULAS DE O2 Las molculas de O2 pasan a travs de unos microcanales acelerndose hasta alcanzar la velocidad del sonido.

Dispositivos de VMNI en urgencias y emergencias Dispositivos no mecnicos de VMNI CPAP de Boussignac

Es un sistema abierto que se conecta a una mscara facial, transmitiendo CPAP a la va area del paciente en respiracin espontnea (Figuras 6 y 7). La presin se produce al pasar un flujo de gas (aire u O2) por un dispositivo, en cuyo interior existe una serie de microcanales que dan lugar a una aceleracin de las molculas del gas, que produce, a modo de vlvula virtual, una turbulencia por efecto jet, como una gran turbina en un tnel. Este dispositivo es muy ligero, sencillo de utilizar, permite comunicacin con el entorno e impide la intoxicacin de CO2. El nivel de presin podemos medirlo con un manmetro y slo de198

SISTEMA ABIERTO que evita el rebriding

VLVULA VIRTUAL

PACIENTE

DESACELERACIN DE LAS MOLCULAS DE O2 al consolidar entre ellas en la zona central.

FORMACIN DE UNA VLVULA VIRTUAL al producirse una turbulencia, transformando la velocidad de las molculas en presin que se transmite de la interfase a la va area.

Figura 7. Mecanismo valvular virtual de la CPAP (presin positiva continua en la va area) de Boussignac.
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a. Generador variable: permite variar el valor de FiO2 del 28% al 100%. Es el tipo de generador utilizado en el mbito de cuidados intensivos. b. Generador de flujo fijo: suministra una FiO2 del 28% al 33%, dependiendo del flujo y de las distintas vlvulas de CPAP utilizadas. Es el sistema utilizado generalmente en emergencias. Este sistema de CPAP es un dispositivo Venturi de precisin, que utiliza un suministro de oxgeno junto con aire de entrada, para generar un flujo de salida. Llega a generar flujos de ms de 150 l/minuto al 28% de FiO21,7.

mite el control de FiO2 con total fiabilidad. Presenta una pantalla que muestra curvas de flujo y presin, monitorizacin y ajuste de alarmas11.

Control exhaustivo del paciente al aplicar VMNI en urgencias y emergencias: papel del personal de enfermera (Tabla 5)
En este apartado, fundamental para el xito o fracaso de la tcnica, el papel del personal de enfermera es transcendental. Su formacin debe ser considerada como objetivo prioritario en los servicios de urgencias y emergencias1,5-7,11. Una vez que en el paciente se ha determinado la ausencia de contraindicaciones para aplicar la tcnica, y los parmetros ventilatorios nos indiquen que debemos emplearla, es importante seguir todos los paTabla 5. Monitorizacin continua de pacientes sometidos a VMNI1,5-7,11
1. Mantener una estrecha comunicacin del personal de enfermera con el paciente, aportando confianza. 2. Se debe colocar al paciente sentado con las extremidades colgando. 3. Aplicacin de oxigenoterapia con FiO2 0,5 mientras se prepara la VMNI. 4. Abordaje de una va venosa perifrica para administrar los frmacos y fluidoterapia pertinentes, as como para extraer muestras para pruebas de laboratorio. Es muy til realizar esa extraccin en el mbito prehospitalario. 5. Control de la saturacin de O2 mediante pulsioximetra, realizando gasometra cuando sea posible (recomendable hacerse en el medio prehospitalario). 6. Valoracin continua de la frecuencia cardiaca, as como del trabajo respiratorio del paciente. 7. Evaluacin continua del ritmo cardiaco, as como de la frecuencia cardiaca mediante monitor electrocardiogrfico. 8. Control de situacin hemodinmica mediante la temperatura y coloracin cutnea, PAS, relleno capilar, diuresis, etc. 9. Valoracin continua del nivel de conciencia. 10. Descartar la presencia inicial o la aparicin durante la evolucin del cuadro de contraindicaciones para aplicar la tcnica (fracaso de la VMNI). 11. Elegir el tamao y modelo adecuado de interfase. 12. Almohadillar el puente nasal si el tipo de interfase lo precisa con material hidrocoloide, que previene la aparicin de lceras de decbito en periodos largos de tratamiento. 13. Poner inicialmente la interfase facial de forma manual, sin ajustar el arns hasta ms adelante, sin importarnos la presencia de fugas permisivas. 14. Ajustar el nivel de CPAP inicialmente a 5 cm de H2O. 15. Incrementar los niveles de CPAP de 2 en 2 cm de H2O, hasta un mximo de 10-12 cmH2O. 16. Valoracin continua de la interaccin respirador de VMNI-interfasepaciente (sincronizacin). 17. Aplicacin de SNG para alimentacin, si el paciente debe permanecer ms de 48 h de forma continua con esta terapia, especialmente si desnutricin crnica. Tambin es til la SNG en el manejo inicial si el paciente presenta distensin gstrica evidente, que pudiese favorecer la broncoaspiracin. 18. Sedacin ligera con midazolam (0,05 mg/kg iv), repitiendo dosis si precisa. VMNI: Ventilacin mecnica no invasiva; PAS: Presin arterial sistlica; SNG: Sonda nasogstrica; CPAP: Presin positiva continua en la va area.

Dispositivos mecnicos de VMNI Oxilog 3000

Es uno de los ventiladores ms avanzados utilizado en urgencias y emergencias para aplicar tanto ventilacin invasiva como no invasiva, y tanto en modo CPAP como BiPAP. Incluye alarma de apnea (por presin, por flujo y por CO2), as como otras mltiples y visualizacin de curvas de presin. La autonoma elctrica es de 90 minutos. Est diseado para resistir una cada de una altura de 75 cm, y es apto para el transporte areo, tolerando temperaturas desde 20 hasta +50C. Tiene la posibilidad de establecer un VT desde 50 a 2.000 ml, una relacin I:E desde 1:4 a 3:1, tiempo inspiratorio de 0,2 a 10 segundos, presin de inspiracin, PEEP, sensibilidad de trigger, soporte de presin, rampa, un flujo de inspiracin mxima de 0-100 L/min, un FR de 2 a 60 rpm y permite una concentracin de oxgeno ajustable entre 40 a 100%1,5.

BiPAP Harmony
Son dispositivos BiPAP muy ligeros (2,6 kg), de fcil manejo y verstil (29 x 18 x 14 cm). Tienen posibilidad de altos flujos (superior a 80 lt/m) y son capaces de proporcionar IPAP (4-30 cm de H2O) y EPAP (4-15 cm de H2O). Puede pautarse la FR entre 4-30 rpm y el tiempo inspiratorio entre 0,5-3 segundos, con trigger inspiratorio y espiratorio automtico, as como compensacin automtica de fugas. La batera es externa y tiene una autonoma de 90 minutos1,5,7.

BiPAP Vision
La BiPAP Vision es un sistema de ventilacin no invasivo verstil, diseado con tecnologa avanzada, muy fiables, que integra un sistema de ajuste automtico de sensibilidad (Auto Trak System) y compensacin de fugas, que se ajusta a los cambios del patrn respiratorio. Posibilita la aplicacin de CPAP, BiPAP, modo espontneo/sincronizado y ventilacin proporcional asistida/sincronizada. PerEmergencias 2009; 21: 189-202

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sos que indicamos en la Tabla 5, para que la adaptacin y tolerancia del paciente al dispositivo con el que apliquemos VMNI sea ptima. No debemos olvidar que nos encontramos ante una situacin lmite, en la que aplicamos una tcnica que apoya la ventilacin del paciente para hacerla ms efectiva, pero sin perder de vista el riesgo de una evolucin desfavorable (fracaso de la tcnica), que debe detectarse precozmente, para cambiar la estrategia de abordaje del paciente.

Sincronizacin paciente-ventilador
La sincrona entre los sistemas mecnicos que aportan VMNI y el enfermo responde a la demanda ventilatoria del paciente, con una presurizacin adaptada a sus necesidades respiratorias. En este concepto radica uno de los pilares fundamentales del xito de la VMNI: la adaptacin y tolerancia del paciente a la tcnica11,62,63. Se fundamenta en 3 elementos que incidirn de forma decisiva en el ciclo respiratorio11,62: a. Trigger, disparo o gatillo. Nivel de esfuerzo inspiratorio realizado por el paciente para activar la entrega del ventilador, pasando de la fase espiratoria pasiva a la inspiratoria. b. Ciclado del ventilador o paso de la inspiracin a la espiracin, con una adecuada presurizacin de la va area, en la que consigamos progresivamente que las fugas sean mnimas, y se adece la presin inspiratoria mxima. El ventilador sensa el final del esfuerzo inspiratorio del paciente e interrumpe la presin de soporte. Este mecanismo de ciclado se dificulta en casos de fugas excesivas por alta presurizacin, imposibilita el reconocimiento del final de la inspiracin, que se prolongar y desadaptar al paciente y perder la sincrona con el ventilador de VMNI, o disociar el ciclado del ventilador con el ciclo ventilatorio del paciente. c. Fase espiratoria, puede provocar hiperinsuflaccin en caso de acortarse demasiado en los pacientes obstructivos. Actualmente han irrumpido en el mercado ventiladores que aportan soluciones a estos problemas, mediante un sistema de correccin automtica de fugas, que compensan cada uno de los ciclos respiratorios, con trigger de flujo ultrasensibles, y que permiten controlar los tiempos inspiratorios11,62.

asistencial que pudiera atenderlo, tanto en el mbito prehospitalario (cualquier dispositivos de Urgencias de Atencin Primaria y Equipos de Emergencias) como hospitalario, y garantizar si se precisase una continuidad en la terapia ventilatoria no invasiva. Para ello, es importante establecer un consenso en los diferentes distritos sanitarios subsidiarios de un rea de influencia hospitalaria en cuanto a criterios de aplicacin de VMNI, e implicar a los equipos de emergencias, dispositivos de urgencias de atencin primaria, rea de urgencias hospitalarias, observacin, neumologa, cardiologa, medicina interna, pediatra, anestesia y UCI, y establecer criterios de actuacin interservicios en el manejo de estos enfermos1,5,7,64. La VMNI se utiliza en el mbito prehospitalario desde hace pocos aos, y se inicia en los equipos del SAMU francs y por los Emergency Medical System de USA43,45,65-67. En nuestro pas la primera experiencia conocida es la realizada en la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias (EPES) de Andaluca, que desde el ao 2005 tiene equipadas todas sus unidades mviles terrestres y areas con dispositivos CPAP de Boussignac. Asimismo cabe destacar el cdigo CPAP puesto en marcha en el Servicios de Urgencias Canario, donde puede ser atendido un paciente con IRA por una enfermera tras indicacin de un mdico desde el centro coordinador. Slo hemos encontrado un estudio efectuado en el 2002 en nuestro pas68 realizado por Mas et al referido al mbito prehospitalario. Estos autores demostraron que entre pacientes ingresados en la UCI, los que recibieron VMNI prehospitalaria precisaron menos das de ingreso, la duracin de esta terapia fue menor tanto en EPOC como en EPC, siendo la disminucin de la FR a la llegada a urgencias significativamente menor en los tratados con VMNI, as como la normalizacin de parmetros gasomtricos (pH y pCO2). La formacin de los profesionales tanto facultativos como enfermera de Urgencias y Emergencias, junto a la experiencia en el manejo de pacientes con patologa respiratoria, y una adecuada seleccin de pacientes candidatos a aplicar este procedimiento, harn ms fcil la consecucin de buenos resultados1,7,11,69. Asimismo, el llevar a cabo acciones formativas de ese tipo, hace que aumenten los pacientes subsidiarios de VMNI en los servicios donde se realizan, as como un mayor xito en el resultado70.

Cadena asistencial del paciente con IRA

Debemos implicar en el adecuado manejo de pacientes con IRA a cualquier punto de la cadena 200

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Management of acute respiratory failure with noninvasive ventilation in the emergency department
Ayuso Baptista F, Jimnez Moral G, Fonseca del Pozo FJ Noninvasive ventilation (NIV) offers the emergency physician a way to provide initial support for the patient with acute respiratory failure. Application of NIV in emergency care settings can have a decisive effect on clinical course. Clear advantages that conclusively support the use of NIV over invasive mechanical ventilation include the preservation of the cough reflex and the patients ability to talk and eat; furthermore, NIV avoids invasion of the airway, with all the associated complications that implies. Recent years have seen the publication of many studies whose results encourage the early application of NIV in appropriately selected patients. Following the appearance of the consensus statements of the American Thoracic Society in 2001 and the British Thoracic Society in 2002, in which various modes of NIV were included in the therapeutic arsenal for managing either hypoxemic or hypercapnic acute respiratory failure, NIV use has spread in hospital emergency and ambulance services. Likewise, it is being used increasingly for home treatment of patients with chronic respiratory failure. In the immediate future, the challenge will be to train emergency department staff, to equip them with essential pathophysiologic concepts and the skills for managing acute respiratory failure, while preserving the chain of care by creating consensus on protocols to govern interdepartmental responsibilities. [Emergencias 2009;21:189-202] Key words: Mechanical ventilation. Acute respiratory failure. Emergency health services.

Formacin Mdica Continuada en EMERGENCIAS. Curso 2009

La revista EMERGENCIAS ha puesto en marcha un Programa de Formacin Continuada acreditado por la Comisin de Formacin Continuada del Sistema Nacional de Salud (SNS). Profesionales que pueden realizar la actividad: Mdicos. Participantes: El programa de Formacin Mdica Continuada tiene un precio especial para socios de SEMES de 20 euros. Para no socios el importe de la matrcula es de 90 euros. Mtodo: En cada nmero de la Revista, el Comit Editorial elegir 2 artculos publicados y formular 5 preguntas para cada uno de ellos. Las preguntas se publicarn en la versin electrnica de la EMERGENCIAS. Evaluacin: La evaluacin se realizar exclusivamente a travs de internet. Los usuarios registrados del programa de Formacin Mdica Continuada de EMERGENCIAS podrn cumplimentar los formularios de evaluacin que se irn incluyendo simultneamente con la publicacin de la revista. Cada evaluacin se corresponder con un volumen de la revista, que se iniciar con el n 3 del volumen 21 (Junio 2009). La actividad se iniciar en junio de 2009 y finalizar en diciembre de 2009. El 15 de febrero de 2010 finalizar el plazo para realizar la evaluacin, y a partir del 1 de marzo de 2010, los inscritos que hayan superado las pruebas de evaluacin podrn obtener el Diploma acreditativo correspondiente.

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