Formato Breve - Entrevista Adultos ASIMEP

I.
FORMULARIO PARA DATOS

BIOGRÁFICOS
Fecha: ___________________
Nombre: _____________________________________________________________
1. Fecha de nacimiento_____________ Edad: _______ Sexo: M___ F___

2. Dirección:
_____________________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Teléfonos donde se le pueda localizar:
____________________________________
4. ¿Quién lo refirió?
____Usted ___Médico ___Psicólogo o Psiquiatra ___Maestro ___Amigo
___Familiar ___Otro (explique)_________________________________________
5. Estado Civil: ___Soltero ___Casado o juntado ___Casado o juntado por segunda o

más veces ___Separado ___Viudo
6. Número de años de casado o juntado con la pareja actual
7. Edad de hijos _________________ Edad de hijas__________________
8. Escolaridad _________________
9. Ocupación actual _________________________ Tiempo completo ____1/2 tiempo
10. Ocupación de su pareja _________________Tiempo completo ____1/2 tiempo
11. Nombre del padre _______________________ Edad____ Ocupación__________

Si murió: Causa de muerte _________________________________________
12. Describa, brevemente, cómo era su padre o la persona que lo crió cuando usted
era niño y la actitud hacia usted en el pasado y presente________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13. Nombre de la madre ______________________Edad___ Ocupación__________

Si murió: Causa de muerte _________________________________________
14. Describa, brevemente, como era su madre o la persona que lo crió cuando usted
era niño y la actitud hacia usted en el pasado y presente________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
15. Si sus padres están divorciados/separados ¿Cuántos años tenía usted en ese
momento? __________
16. Edad de hermanos vivos ____________ Edad de hermanas vivas ____________
17. Yo soy el hijo # _______ de una familia de _________ hijos
18. Si hubo algún problema con alguno de sus hermanos (as), descríbalo brevemente
_____________________________________________________________________
Lega, L. y Vargas (2010). Manual práctico Terapia Racional Emotiva Conductual TREC:
Materiales y artículos de ayuda psicoterapéutica
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
19. ¿Es usted adoptado? ______Sí ______No
20. Ha estado alguna vez en psicoterapia individual, de pareja o de grupo __Sí __No
Ponga las fechas aproximadas si recuerda ___________________________________
_____________________________________________________________________
21. ¿Alguna vez ha estado hospitalizado por problemas psicológicos? ___ Sí ___No
22. ¿Está usted en tratamiento en otro lugar? ____Sí ____No
23. ¿Ha tomado medicación para sus problemas emocionales? ___Sí ___No
especifique _________________________ las toma actualmente ___Sí ___ No
24. Familiares cercanos con serias perturbaciones emocionales (especifique)_______
_____________________________________________________________________
25. Familiares cercanos que hayan sido hospitalizados por serias perturbaciones
emocionales o intentos de suicidio (especifique) ______________________________
_____________________________________________________________________
26. Haga una lista de sus principales enfermedades, discapacidades, limitaciones
físicas________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
II. Cuestionario de situación actual
27. Por favor, especifique los problemas principales, quejas o síntomas actuales, por
los cuales usted busca tratamiento, en este momento _________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
28. ¿Cuándo iniciaron estos problemas? ____________________________________
29. Por favor, describa lo que estaba pasando en su vida en ese momento _________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
30. ¿En qué condiciones empeora sus problemas?
_____________________________
_____________________________________________________________________
31. ¿En qué condiciones mejora su problema? _______________________________
_____________________________________________________________________
32. Describa, brevemente, lo que usted hace en un día normal entre semana,
comenzando con el momento en que se despierta en la mañana y terminando con el
momento en que se va a acostar por la noche.
________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
33. Si aplica, por favor, describa alguna diferencia o cambio en su rutina entre
semana, desde que empezaron sus dificultades actuales _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
34. Brevemente, describa lo que hace durante los fines de semana o en sus días
libres_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
35. Si aplica, por favor, describa alguna diferencia o cambio en su rutina de fin de
semana, desde que empezaron sus dificultades actuales _______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
36. Si aplica ¿Cómo se ha visto afectada su vida social y otras actividades de interés?
¿Desde que empezaron sus dificultades actuales?
_____________________________
_____________________________________________________________________
37. ¿Cuántos amigos cercanos tiene? (personas en las que confía, o llama por
teléfono) ____________________ ¿Cada cuanto habla con ellos? ________________
¿Cada cuanto los ve? ________________________
38. Si aplica ¿Cómo han afectado sus problemas en su vida laboral? Describa
cualquier dificultad para llevar a cabo sus responsabilidades o para resolver sus
problemas en el trabajo. _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
39. ¿Cómo se han visto afectados sus familiares por sus problemas actuales (positiva
o negativamente)? ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
III. Cuestionario de situaciones usuales entes del problema actual
40. Haga una lista en pocas palabras de síntomas y problemas pasados o

experiencias traumáticas: ________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
41. Haga una lista de sus principales virtudes y habilidades _____________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
42. Haga una lista de sus principales defectos _______________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
43. Haga una lista de sus principales dificultades sociales ______________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
44. Haga una lista de sus principales problemas amorosos y sexuales ____________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
45. Haga una lista de sus principales problemas en los estudios o trabajo __________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
IV. Expectativas terapéuticas
46. Haga una lista de sus principales metas de vida ___________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
47. Haga una lista de los aspectos suyos que le gustaría cambiar ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
48. Idealmente, ¿qué le gustaría recibir de su terapeuta? _______________________

_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
49. Cualquier información adicional que usted crea útil que su terapeuta sepa_______
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Formato Breve - Entrevista Adultos ASIMEP

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Breve - Entrevista Adultos ASIMEP

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formato Breve - Entrevista Adultos ASIMEP

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

I.

FORMULARIO PARA DATOS

1. Fecha de nacimiento_________ Edad: _ Sexo: M_ F___

5. Estado Civil: _Soltero _Casado o juntado ___Casado o juntado por segunda o

11. Nombre del padre _____________ Edad Ocupación

13. Nombre de la madre ____________________Edad_ Ocupación__________

II. Cuestionario de situación actual

III. Cuestionario de situaciones usuales entes del problema actual

40. Haga una lista en pocas palabras de síntomas y problemas pasados o

48. Idealmente, ¿qué le gustaría recibir de su terapeuta? _______________________

También podría gustarte