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    Historia Clinica Nutricional

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    Gianella Fairuz Ayre Jara
    Este documento presenta un formato para la historia clínica nutricional de un paciente. Contiene secciones para la filiación del paciente, antecedentes médicos, evaluación nutricional antropométrica, bioquímica y clínica, y dieta. También incluye secciones para el diagnóstico nutricional, intervención nutricional con objetivos, dieta prescrita y plan de monitoreo nutricional.

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    HISTORIA CLINICA NUTRICIONAL

    I. FILIACIÓN DEL PACIENTE


    Nombres y Apellidos:
    N° HC:
    Fecha de ingreso: Fecha de atención:
    Edad: Sexo:
    Fecha Nac: Ocupación:
    Estado Civil: Religión:
    Dirección:

    II. INFORMACIÓN MÉDICO


    Diagnóstico médico:

    Antecedentes patológicos personales:

    Antecedentes patológicos familiares:

    Tratamiento farmacológico: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?

    FUNCIONES BIOLÓGICAS
    Deposiciones: Micción:
    Sed: PA: mm Hg
    III. PROCESO DE ATENCIÓN NUTRICIONAL

    1. VALORACION NUTRICIONAL
    A. ANTROPOMETRICO ( COMPOSICIÓN CORPORAL)

    Datos Datos Interpretación


    Fecha:
    Peso habitual (kg)
    Peso actual (kg)
    Porcentaje de pérdida de peso (%)
    Talla (mts)
    IMC (kg/mt2)
    Perímetro braquial (cm)
    PCT (mm)
    CMB (cm)
    Otros:
    Diagnóstico por indicadores antropométricos:

    B. BIOQUIMICA:

    Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)


    Elaborado por: Mg. Natali Huzco Rutti
    Datos Resultados Valores normales Interpretación
    Fecha:
    Hemoglobina (g/dl)
    Hematocrito (%)
    Glucosa basal (mg/dl)
    Colesterol (mg/dl)
    Colesterol HDL (mg/dl)
    Colesterol LDL (mg/dl)
    Colesterol VLDL (mg/dl)
    Triglicéridos (mg/dl)
    Diagnóstico por indicadores bioquímicos:

    C. CLINICA:

    Evaluación Observación Posible asociación:


    Ojos
    Piel
    Cabello
    Cuello
    Uñas
    Boca /Lengua
    Otros
    Diagnóstico por indicadores Clínicos:

    D. DIETETICA:

     Anamnesis /Evaluación general (hábitos alimentarios)

    Alergias alimentarias: No ( ) Si ( ) Tipo:


    Apetito: Normal ( ) Alterado ( ) Dentadura: Completa ( ) Parcial ( ) Edentulia total ( )
    Enfermedades digestivas: No ( ) Si ( ) ¿Cuál?
    Tabaco ( ) Café ( ) Alcohol ( ) Actividad Física ( ) Tiempo: Sueño:
    Alimentos preferidos:

    Alimentos rechazados:

    Consumo de agua al día:

     Frecuencia de consumo de alimentos (opcional, se aplica siempre en cuando sea


    pertinente; quiere decir si el paciente está facultado para responder toda dicha
    información) no se realizará en la PC2.

    Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)


    Elaborado por: Mg. Natali Huzco Rutti
    2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL PES

    3. INTERVENCIÓN NUTRICIONAL:

    A. DETERMINACIÓN DE ENERGÍA Y MACRONUTRIENTES


    Requerimiento Energético:_______kcal
    Proteínas: ______g/kg, _________g/día _________%
    Carbohidratos: ______g/kg, _________g/día _________%
    Grasas:______g/kg, _________g/día _________%
    Fibra:
    Agua:

    B. OBJETIVOS:
    ______________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________

    ______________________________________________________________________

    C. PRESCRIPCIÓN DIETOTERAPÉUTICA

    Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)


    Elaborado por: Mg. Natali Huzco Rutti
    Tipo de dieta:
    Consistencia:
    Volumen:
    N° de comidas:
    DIETA PROPUESTA ( En el informe contabilizar energía, macronutrientes y micronutrientes necesarios,
    colocar el % de adecuación).

    Suplementación:_______________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    Recomendaciones: -

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    4. MONITOREO NUTRICIONAL: ( Indicar parámetros a evaluar y frecuencia)

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________________________________________
    _____________________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________________________

    Formato para la aplicación del Proceso de Atención Nutricional (PAN)


    Elaborado por: Mg. Natali Huzco Rutti

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