Ficha Clinica Simple

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N° HISTORIA CLINICA DIA DE ADMISIÓN NOMBRE DEL PACIENTE

PROPIETARIO:

DIRECCIÓN:

TELEFONO/CELULAR:

CIUDAD, DPTO:

1. RESEÑA:

ESPECIE: RAZA/LINEA: SEXO: EDAD:

COLOR Y SEÑAS PARTICULARES:

2. MOTIVO CONSULTA

FICHA CLINICA
CODIGO: ___________

FECHA: ____________

3. HISTORIA: 4. DIETA:

VACUNACIÓN: SI NO DESPARASITACIONES: SI NO 5. ESTADO REPRODUCTIVO

PRODUCTOS: FECHAS: PROCEDENCIA:


RURAL:
URBANA:
OTRA:

6. CONSTANTES FISIOLOGICAS:
PESO: MOTILIDAD: OTROS:
TEMPERATURA: MUCOSAS:
FECUENCIA CARDIACA: TURGENCIA DE PIEL:
FRECUENCIA RESPIRATORIA: PULSO:
7. ANAMNESIS:

8. ENFERMEDADES O PROCEDIMIENTO (tto) ANTERIORES:

FIRMA ENCARGADO(S): FIRMA PROPIETARIO:

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