CHECK LIST CAMIONETA
V-01
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
TARJETA DE PROPIEDAD: HORA DE INSPECCIÓN: INICIAL FINAL
KILOMETRAJE
SOAT:
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de laterales Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
FINAL
Luz direccional Espejo retrovisor Cinturón de seguridad copiloto (NN)*
Luz de freno posterior Espejos laterales Cinturón de seguridad asiento posterior (NN)*
B ME NT B ME NT B ME NT
Espejo retrovisor antideslumbrante
Parabrisa delantera
Luz delantera baja Parabrisa posterior Linterna de mano
Luz intermitente delantera (direccional) Orden y limpieza de cabina
Luces de emergencia delantera Sistema de agua bomba limpieza
Dirección (NN)*
Luces neblineras Vidrio manubrio puerta derecha
Vidrio manubrio puerta izquierda
Luz de freno posterior Espejo lateral derecho
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA TAPAS Y OTROS B / M / NA
Luz intermitente posterior (direccional) Espejo lateral izquierdo
Llanta delantera derecha
Luz de emergencia posterior Conos de Seguridad (2) Tapa de tanque de combustible
Llanta delantera Izquierda Extintor Gata hidráulica
Llanta posterior derecha Alarma de Retrocesos (NN)* Herramientas y palanca de ruedas
Llanta posterior izquierda B ME Claxon
NT (NN)* B ME NT Cable, cadena y/o estrobo SI NO
Llanta de repuesto
Llanta delantera deracha Triangulo de seguridad (2)
Llanta delantera izquierda
Llanta posterior derecha Alarma de retroceso
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
Llanta posterior izquierda
Llanta LEYENDA:
de repuesto OBSERVACIONES: Herramientas y palanca de ruedas
Tacos de seguridad (2)
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
B= BUENO ________________________________________________
ME= MAL ESTADO
M = MAL ESTADO ________________________________________________
NT= NO TIENE ________________________________________________
NA = NO APLICA
________________________________________________
Firmo y afirmo que lo registrado en este f ormato es conf orme a lo verif icado en la fecha y hora
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
____________________________ __________________________
CONDUCTOR SUPERVISOR
OBSERVACIONES DE CHOQUES Y RASPADURAS
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
AUTORIZACION DE SALIDA PARA VEHICULOS Y PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F02
V-01
HORA DIA MES AÑO
El vehículo de placa __________________, conducido por_____________________________________________
Con licencia de conducir Nro_________________
Está autorizado para trasladarse de______________________________ a _______________________________
Llevando como pasajeros a las siguientes personas:
______________________________________________ ___________________________________________
______________________________________________ ___________________________________________
Motivo de la salida: ____________________________________________________________________________
Autorizado por: (Administración BVN) Solicitado por:
_______________________________________ _______________________________________
Nombre y Apellidos, cargo y firma Nombre y Apellidos, cargo y firma
Distribución:
Original: Seguridad Interna
Copia: Conductor del vehículo
MANIFIESTO DE PASAJEROS
E-COR-SIB-04.03-F04
V-01
PLACA: N° PASAJEROS:
ORIGEN: DESTINO: HORA DE SALIDA: FECHA:
EMPRESA:
1ER. CONDUCTOR: 2DO. CONDUCTOR:
Firma: Firma:
PRUEBA DE ALCOTEST: PRUEBA DE ALCOTEST:
Ord. Asiento NOMBRE Y APELLIDOS DNI EDAD FIRMA
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45
PRE USO DE MICROBUS/MINIBUS/OMNIBUS
E-COR-SIB-04.03-F03
V-01
TIPO DE VEHICULO: ÁREA: PLACA:
CONDUCTOR:
EMPRESA: FECHA:
CADA CONDUCTOR REALIZARA EL CHECK LIST DE SU VEHICULO DE TRANSPORTE DE PERSONAL, DE ENCONTRAR ALGUNA NOVEDAD, DEBERA INFORMAR A LA SUPERVISIÓN INMEDIATA, QUIEN
TOMARA LAS ACCIONES CORRECTIVAS NECESARIAS
HORA DE INSPECCIÓN: KM. INICIAL KM. FINAL
SISTEMA DE LUCES B / M / NA PARTE EXTERNA B / M / NA PARTE INTERNA B / M / NA
Luz Delantera alta (NN)* Parabrisas delantera Estado de Tablero / Indicadores operativos
Luz Delantera baja (NN)* Parabrisas posterior Freno de mano (NN)*
Luces de emergencia (NN)* Limpia parabrisas Freno de servicio (NN)*
Luces neblineros Vidrio de ventanas Cinturón de seguridad Chofer (NN)*
Luces direccionales delanteras Espejos laterales Cinturón de pasajeros
Luces direccionales posteriores Tapa de tanque de combustible Orden y limpieza
Luces de salón Alarma de retroceso (NN) Dirección (NN)*
Claxon
Asientos
Luces del salón de pasajeros
ESTADO DE LLANTAS B / M / NA ACCESORIOS DE SEGURIDAD B / M / NA DOCUMENTACIÓN B / M / NA
Llanta delantera derecha Conos de Seguridad (2) Tarjeta de propiedad
Llanta delantera Izquierda Extintor SOAT
Llanta posterior derecha Gata hidraulica Inspección Técnica Vehicular
Llanta posterior izquierda Cable, cadena y/o estrobo. Autorización de Transito
Llanta de repuesto Cuñas de Seguridad (2) Licencia de conducir
Herramientas y palanca de ruedas
Botiquin
Radio de comunicación
Linterna de mano
(*) Los puntos NN (NO NEGOCIABLES) indica que el conductor no deber movilizar el vehículo hasta su corrección de manera inmediata.
LEYENDA: OBSERVACIONES:
B = BUENO
M = MAL ESTADO
NA = NO APLICA
Afirmo que lo registrado en este formato es conforme a lo verificado en la fecha y hora
CONDUCTOR SUPERVISOR
Por Fines de Auditorías, Inspecciones e Investigaciones este documento no deberá presentar tachaduras, borraduras, enmendaduras, ni alteraciones de ningún tipo.
