Proceso Enfermero en Un Paciente Con Enfermedad Renal Crónica

Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Facultad de Enfermería
Secretaría Académica
1918
Proceso Enfermero en un Paciente con Enfermedad Renal

Crónica
Tesina presentada para obtener el grado de:

Licenciada en Enfermería
Presenta:
Oralia Guzmán Corona
Agosto, 2018.
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla
Facultad de Enfermería
Secretaría de Académica
1918
Proceso Enfermero en un Paciente con Enfermedad Renal

Crónica
Tesina presentada para obtener el grado de:

Licenciada en Enfermería
Presenta:
Oralia Guzmán Corona
Director de Tesina:
MCE. Inés Tenahua Quitl
Agosto, 2018.
Tesina: Proceso Enfermero en un Paciente con Enfermedad Renal Crónica.
Número de registro: 026/2018/SA/FEBUAP.
Revisores e Integrantes del Jurado de Examen Profesional
___________________________________
MCE. Inés Tenahua Quitl
Presidente
___________________________________
DCE. MCE. María de Lourdes Morales Espinoza
Secretario
___________________________________
DCE. ME. Francisco Adrián Morales Castillo
Vocal
___________________________________
DCE. MCE. Inés Tenahua Quitl
Director de Tesis
_________________________________ ________________________________
MCE. Erika Pérez Noriega MCE. Yara Gracia Verónica
Directora Secretaria Académica
Agradecimientos
A Dios por regalarme la oportunidad de vivir; a mis padres y a toda mi familia que han
confiado en mí y apoyado incondicionalmente, a Jafet por llegar a mi vida y a mis
amigas que han hecho de este camino una experiencia divertida e inolvidable; a mis
maestras por la paciencia y consejos brindados y a todas aquellas personas que en algún
momento me han compartido parte de su tiempo.
A mi paciente y sus familiares por permitirme trabajar con ellos.

Dedicatoria
Para papá y mamá.

Contenido Temático
Contenido Página
Introducción
Panorama Epidemiológico 1
Morfofisiología de la Enfermedad Renal 2
Estudios Previos 6
Importancia del Cuidado de Enfermería 7
Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes con ERC 8
Proceso de Atención de Enfermería
Valoración de Enfermería 10
I. Datos Generales 10
II. Observación del Entorno 10
III. Entrevista por Patrones Funcionales de Salud 10
IV. Valoración física 15
V. Resultados de Auxiliares Diagnósticos 16
Identificación de Patrones Disfuncionales de Salud 17
Registro de Diagnósticos de Enfermería 17
Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE)
Diagnóstico de Enfermería 1: Dolor Agudo 19

Diagnóstico de Enfermería 2: Exceso de Volumen de Líquidos 24
Diagnóstico de Enfermería 3: Náuseas 28
Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad 32
Diagnóstico de Enfermería 5: Fatiga 36
Conclusión 39
Referencias 40
Apéndices
Apéndice A: Valoración por Patrones Funcionales de Salud 46
Apéndice B: Escala Visual Analógica para la Medición del Dolor 52
Apéndice C: Cuestionario de Wisconsin 53
Apéndice D: Escala de Hamilton para la Ansiedad 56
Apéndice E: Inventario de Depresión de Beck 58
Apéndice F: Técnica de Diálisis Peritoneal 62

Resumen
Candidata para el Grado de Licenciada en Enfermería

Fecha de Graduación Agosto 2018
Universidad Benemérita Universidad Autónoma de
Puebla
Facultad Facultad de Enfermería
Título de las Tesina Proceso Enfermero en un Paciente con
Enfermedad Renal Crónica
Número de páginas 63
Área de Estudio Enfermería Clínica
Introducción: Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan el 71%

de todas las muertes a nivel mundial, dentro de ellas se encuentra la Enfermedad Renal
Crónica (ERC) con una prevalencia de 10 millones de personas en México, siendo
Puebla una de las entidades con mayor incidencia de defunción, a pesar de ya existir
Terapias de Reemplazo de la Función Renal (TRR). Objetivo: diseñar un Proceso de
Atención de Enfermería (PAE) en un paciente con ERC y hacerse partícipe en el
tratamiento a fin de potenciar el empoderamiento del paciente sobre su padecimiento
mediante la mejoría de su seguridad, autonomía y autoestima. Metodología: se realizó
la valoración por los Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon, se usó la
Taxonomía NANDA, NIC y NOC, así como diferentes escalas de valoración y Guías de
Práctica Clínica. Resultados: los Diagnósticos de Enfermería priorizados fueron: Dolor
agudo, Exceso de volumen de líquidos, Náuseas, Ansiedad y Fatiga para los cuales se
desarrollaron intervenciones de enfermería como: manejo del dolor, terapia de diálisis
peritoneal, manejo de las náuseas, disminución de la ansiedad y masaje por mencionar
algunas, ante las cuales el paciente mostró respuestas positivas tanto en el hospital como
en su casa, mejorando de forma significativa su calidad de vida y postura ante el
autocuidado. Conclusión: la aplicación del PAE como herramienta metodológica en un
paciente con padecimiento renal contribuyó a mejorar los patrones de salud alterados, a
conseguir mejoría en la calidad de vida y a evidenciar su eficacia al lograr la fusión entre
teoría y práctica clínica, enriqueciendo así, la labor del profesional de Enfermería.
Palabras Clave: Enfermedad Renal Crónica, Proceso de Atención de Enfermería,

Patrones Funcionales de Salud, Autocuidado, Calidad de Vida.
Firma del Director de Tesis: DCE. MCE. Inés Tenahua Quitl ____________________
1
Introducción
Panorama Epidemiológico
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan el 71% de todas las
muertes a nivel mundial, dentro de ellas: las enfermedades cardiovasculares (17,9
millones), cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la
diabetes tipo 2 (1,6 millones), así como la enfermedad renal crónica (ERC), ésta última
con una prevalencia de 2 millones de personas (Organización Mundial de la Salud
[OMS], 2018).
De acuerdo a la Secretaría de Salud Federal, en México, alrededor de 10 millones
de personas padecen ERC y se estima que para el 2025 habrá cerca de 212 mil casos y se
registrarán casi 160 mil muertes (Secretaría de Salud [SS], 2014). Por otro lado, de
acuerdo a la Clínica Renalis, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)
reportó en 2012 que las entidades con mayor incidencia de defunción son el Estado de
México, Distrito Federal, Jalisco, Puebla, Guanajuato y Nuevo León (Renalis, 2016).
De los pacientes con enfermedad renal crónica por diabetes, 98% se encuentran
en las etapas 1 a 3, mientras que 2% (124 mil aproximadamente) requiere de complejos
y costosos tratamientos como diálisis peritoneal, hemodiálisis y/o trasplante de riñón
como terapias de reemplazo de la función renal (TRR) para sobrevivir. Se estima que el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) otorga 80% de todas las diálisis a nivel
nacional, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
(ISSSTE) 8%, Secretaría de Salud (SS) y privados 5%, lo cual querría decir que sólo
74,400 enfermos de los 124 mil reciben tratamiento sustitutivo (Lastiri y Tamayo, 2016).
En términos del número de años de vida saludable perdidos debido a la ERC, de
acuerdo al Primer Foro Global de Política Pública en Enfermedad Renal: en los últimos
2
25 años ésta ha migrado de la trigésima a la vigésima posición y es actualmente la
décima causa de años de vida saludable perdidos en Latinoamérica, siendo una de las
tres causas más frecuentes en 3 países de la región (SS, 2017). Por otro lado, la mayoría
de los pacientes que ingresan en diálisis por ERC terminan en países con ingresos
económicos bajos, mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses
debido a restricciones económicas. El costo de la diálisis de mantenimiento varía
considerablemente según los países y el sistema de salud (García, Harden y Chapman,
2012).
En México no existen datos recientes sobre las terapias de reemplazo de la
función renal, pero según un estudio realizado en 127 hospitales generales de 21 estados
de la República Mexicana: 20,702 pacientes (66%) reciben tratamiento de diálisis
peritoneal, de los cuales 13,042 estuvieron en diálisis peritoneal continua ambulatoria
(DPCA) y 7,660 en modalidad ambulatoria (DPA); se encontró que las principales
complicaciones relacionadas a la diálisis fueron peritonitis (56%), descontrol metabólico
hiperglucémico (35%), causas mecánicas relacionadas con el catéter (13%), infección
del sitio de salida del catéter (6%) y sobrecarga de volumen (5%) (Méndez, D., Méndez,
B., Tapia, Muñoz y Aguilar., 2010).
Morfofisiología de la Enfermedad Renal
La Sociedad Internacional de Nefrología mediante la guía Kidney Disease
Improving Global Outcomes (KDIGO) define a la ERC como una disminución de la tasa
de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min acompañada por anormalidades
estructurales o funcionales presentes por más de tres meses, con complicaciones para la
salud, y se clasifica en 5 diferentes estadios de acuerdo a la TFG y la albuminuria. Las
complicaciones asociadas a esta patología incluyen: tromboembolia pulmonar, síndrome

3
anémico, deterioro cognitivo, trastornos óseos y minerales y mortalidad cardiovascular
(Espinosa, 2016; SS, 2014).
Los factores de riesgo de la ERC son: edad avanzada, antecedentes
heredofamiliares de ERC, masa renal disminuida, bajo peso al nacer, raza negra, HTA,
DT2, obesidad, nivel socioeconómico bajo. Los elementos que inician directamente el
daño renal son las enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, urinarias, litiasis
renal, obstrucción de vías urinarias bajas, fármacos nefrotóxicos, HTA y DT2. Por otro
lado, la proteinuria persistente, HTA y DT2 mal controladas, tabaquismo, anemia,
enfermedad cardiovascular y obesidad son factores de progresión que aceleran el
deterioro funcional renal. Por último, se enlistan en estadio final las dosis bajas de
diálisis (Kt/V), acceso vascular temporal para diálisis, anemia, hipoalbuminemia,
interconsulta o derivación tardía a nefrología como factores que incrementan la
morbilidad en situación de fallo renal (Vargas, 2015).
La lesión renal se pone de manifiesto directamente a partir de alteraciones
histológicas en la biopsia renal (enfermedades glomerulares, vasculares, túbulo-
intersticiales) o indirectamente por la presencia de albuminuria, alteraciones en el
sedimento urinario, alteraciones hidroelectrolíticas o de otro tipo secundarias a patología
tubular. También se suele utilizar para el diagnóstico técnicas de imagen como
ecografía, radiografía simple de abdomen y urografía intravenosa (Martínez et al., 2014;
SS, 2014).
Las opciones de tratamiento de la ERC dependen de la etapa de la misma. En las
primeras 3-4 el tratamiento es conservador (fármacos, dieta y medidas generales),
mientras que en la más avanzada (etapa 4 y 5) consiste en la terapia de reemplazo renal
(diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante). La interpretación de la clasificación debe

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tomar en cuenta la edad, la duración de la enfermedad y la presencia o ausencia de
marcadores de daño renal. En México, la enfermedad renal más frecuente es la
secundaria a DT2 o nefropatía diabética, en cuyo caso, las etapas de 1 a 5 se definen a
continuación:
En la etapa uno hay hipertrofia e hiperfunción renal temprana, ésta se caracteriza
por el aumento del flujo plasmático renal y de la TFG, además de que los riñones tienen
un tamaño mayor; en la etapa dos, conocida como Enfermedad glomerular temprana hay
regresión de TFG y algunas alteraciones histológicas del riñón. La etapa número tres es
llamada Nefropatía diabética incipiente (alrededor de 40% de los pacientes
insulinodependientes alcanzan esta fase), se caracteriza por la presencia de
microalbuminuria [15 y 200 ug/min= 30 a 300 mg/día] (Espinosa, 2016).
Posterior a ésta, la etapa nefropatía diabética franca es reconocida debido a la
presencia de proteinuria y a que la tasa de excreción urinaria de proteínas es de alrededor
30 a 300 mg/día y la TFG disminuye a 1 ml/min/mes, dando lugar a la aparición de
HTA. Por último, la etapa 5 en la cual ya hay insuficiencia renal crónica terminal,
destaca la presencia de síndrome nefrótico y urémico, en pacientes sin terapia de
reemplazo, la sobrevida media es de siete meses sin terapia de reemplazo (Espinosa,
2016).
Los factores asociados con progresión de la ERC, potencialmente modificables
son: control de glucosa sérica en diabéticos, control estricto de TA en hipertensos,
mantenimiento de niveles de colesterol LDL menores de 100 mg/dl, mantenimiento de
niveles de triglicéridos por debajo de 150 mg/dl, control de ácido úrico, eliminar
tabaquismo, dieta sana con ajuste proteico, reducción de proteinuria, evitar
medicamentos y procedimientos nefrotóxicos (Lastiri y Tamayo, 2016).

5
Muchos profesionales consideran que la diálisis peritoneal domiciliaria es la
técnica de elección, debido a que:
- Mantiene mejor la función renal residual y disminuye los requerimientos de
factores estimulantes de la eritropoyesis (estabilidad hemodinámica).
- Permite el mantenimiento de la actividad laboral o la inserción en el mercado de
trabajo (mayor independencia y movilidad).
- Preserva los accesos vasculares para el futuro en el caso de que el paciente
necesite hemodiálisis (SS, 2014).
Una complicación muy común de la terapia de diálisis peritoneal es la peritonitis
infecciosa, que se caracteriza por la inflamación de la membrana peritoneal causada por
una infección de la cavidad, generalmente por bacterias, debido a la comunicación no
natural de la misma con el exterior a través del catéter peritoneal y por la introducción
reiterada de las soluciones de diálisis. Los signos y síntomas que se presentan son: dolor
abdominal y líquido peritoneal turbio (cuenta de leucocitos mayor a 100/mmm3), pus en
cavidad peritoneal, cultivo positivo de líquido peritoneal, inflamación y material
purulento en sitio de inserción de catéter; acompañado de náuseas/vómito (debido al
incremento de productos nitrogenados y alteraciones iónicas), diarrea o fiebre (Guzmán,
2016; Montenegro, 2016; SS, 2009).
El origen de la infección es frecuentemente la contaminación del catéter por
microorganismos cutáneos comunes, estafilococo aereus en portadores nasales y
microorganismos oportunistas, o se puede producir a partir del sitio de salida e
infecciones del canal subcutáneo durante los intercambios de la bolsa de diálisis; las
bacterias entéricas pueden llegar por migración a través de la pared intestinal intacta
después de la introducción de soluciones hipertónicas. La principal causa de peritonitis

6
es la mala preparación del fluido de irrigación o el aparato de diálisis (Russi, Mejía y
Ortíz, 2013).
Dentro de las complicaciones no infecciosas que suelen presentarse en la diálisis
peritoneal son la hipovolemia e hipervolemia, la última más frecuente y producida por
una ingesta líquida superior a las pérdidas la cual cursa con edemas, elevación de la
tensión arterial e incremento de peso; alteración de los hidratos de carbono debido a que
los pacientes en DPCA absorben del líquido entre 100 y 200 gr diarios de glucosa, dicha
sobrecarga puede producir un agotamiento de las células pancreáticas y ocasionar
hiperglucemia que precise la administración de insulina; así como alteración del
metabolismo lipídico, proteico, de calcio y fósforo (Tornero y Rivera, 2016).
Estudios Previos
Hernández, Maldonado, Daberkow, Enríquez y Tenorio (2017) llevaron a cabo la
aplicación de un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en un paciente con
insuficiencia renal, como evidencia científica; mediante la valoración por patrones
funcionales de salud, bajo la Teoría de Henderson y la elaboración de diagnósticos de
enfermería estandarizados mediante la taxonomía de NANDA, NIC y NOC. A través del
plan de cuidados para el manejo del dolor, equilibrio electrolítico, ingesta adecuada de
los nutrientes y la prevención de infección lograron un aumento significativo en la
calidad de vida de su paciente. Por consiguiente, concluyeron que el PAE tiene como
objetivo la interacción entre la teoría y la práctica clínica que permite brindar cuidados
integrales para satisfacer, mejorar e implementar hábitos en la salud acorde a las
respuestas humanas.
Guzmán et al (2016) diseñó un plan de cuidados en un adulto consumidor de
alcohol con alteración de la autopercepción-autoconcepto a través del uso de los

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patrones funcionales de salud, obteniendo los siguientes diagnósticos de enfermería por
nivel de importancia: diarrea, ansiedad, baja autoestima situacional y aflicción crónica;
llevó a cabo intervenciones como la práctica de una técnica de relajación y la
identificación de virtudes, como resultado el paciente tuvo respuestas positivas ante las
intervenciones realizadas debido a que comprendió que debía cambiar su estilo de vida;
lo cual llevó a la conclusión de que el plan de cuidados tiene efectos positivos a la salud
y ayuda a disminuir el riesgo de padecer complicaciones relacionadas con las patologías
y a mejorar la calidad de vida.
Achury S. D., Achury B. L., Estrada y Gutiérrez (2012) llevaron a cabo el
Cuidado de enfermería a un paciente con ansiedad que será sometido a cateterismo
cardiaco, éste destaca que los procedimientos invasivos generan un impacto emocional
importante en el paciente, determinado por respuestas de ansiedad, las cuales pueden
acrecentarse por el ambiente hospitalario y las creencias culturales, pero sobre todo
cuando no se recibe una adecuada y oportuna educación. Por ello se considera esencial
el papel que desempeña enfermería en la identificación de los niveles de ansiedad de los
pacientes a través del uso de instrumentos validados como la Escala de Ansiedad de
Hamilton y el Inventario de Depresión de Beck, pero principalmente por la generación
de intervenciones de enfermería basadas en la comunicación y la educación que
reduzcan la ansiedad, lo cual evita la aparición de complicaciones derivadas de la
misma, favoreciendo la satisfacción del paciente y con ello la calidad de la atención
recibida.
Importancia del Cuidado de Enfermería
Un aspecto relevante del control de la ERC es la necesidad de realizar
intervenciones de información y educación que contribuyan a la concientización de los

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pacientes, sus familiares y/o cuidadores así como de los profesionales responsables del
proceso de atención para mejorar la eficacia del tratamiento, disminuir el riesgo de
deterioro de la calidad de vida del paciente al mantener su vida laboral y personal, así
como independencia y mayor intimidad en su tratamiento, basándose primordialmente
en el autocuidado (Vargas, 2015).
La actuación del personal de enfermería como integrante del equipo
multidisciplinario para contribuir en el adecuado tratamiento del padecimiento renal es
de vital importancia no sólo por su particular empatía ante el sufrimiento (físico-
emocional) del mismo, sino también por su capacidad en el ámbito formativo,
volviéndose así, pieza clave al potenciar el empoderamiento del paciente sobre su
padecimiento para mejorar su seguridad, autoestima y autonomía, así como al
proporcionar educación sanitaria mediante la formación de hábitos saludables.
Es necesario tener una visión integral de la persona y la caracterización del
proveedor de cuidados no profesionales (familiares) ya que en un alto porcentaje
presentan incertidumbre ante la enfermedad, dificultad para enfrentarla debido a la poca
información proporcionada sobre la ERC, la terapia de reemplazo renal y sus
complicaciones; sumado a la sobrecarga física, psicológica y social que ocasiona el
proceso mismo de cuidar.
Proceso de Atención de Enfermería en pacientes con ERC
El actual desarrollo social, influenciado por el avance tecnológico ha marcado la
evolución de la oferta de cuidados enfermeros en pacientes con ERC de tal forma que
hoy por hoy al profesional de enfermería se le exige un servicio marcado por criterios de
actuación sustentados en bases científicas. Por tal motivo, la importancia del uso del
PAE caracterizado por ser sistemático, dinámico, interactivo, flexivo y resolutivo;

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además de ser un método científico que complementa el proceso médico, centrándose en
cómo responde la persona a los problemas de salud, al plan de tratamiento y a los
cambios en su vida diaria (Ágora, 2012).
El PAE es un modelo sistemático de pensamiento crítico, el cual promueve un
nivel competente de cuidados, representa una resolución deliberada de problemas, y
engloba todas las acciones importantes que realiza el personal de enfermería, por lo cual
establece la base para la toma de decisiones. Para que lo anterior sea posible, es
necesario que el profesional cuente con habilidades y capacidades: cognitivas
(pensamiento, razonamiento), psicomotoras (hacer) y afectivas (sentimientos, valores)
(Ramírez, 2016).
Según Alfaro-LeFevre: aplicar los principios del PAE permite al personal de
enfermería: organizar y priorizar el cuidado enfermero de forma humanística, teniendo
en cuenta los intereses y deseos únicos del paciente; incluyendo su seguridad, la calidad
de vida y su respuesta ante el cuidado (Hernández, Fernández, Henríquez y Lorenzo,
2018).
El desarrollo de la ERC implica la necesidad de TRR, estas terapias destacan la
relevancia de la atención de enfermería, pues no se concibe la nefrología sin la
existencia del enfermero (a), profesional que ejecuta el proceder depurador con
hemodiálisis, entrena al paciente en diálisis peritoneal y protagoniza el estrecho cuidado
que requiere el paciente que ha recibido un trasplante renal. La aplicación de los
fundamentos filosóficos y científicos de enfermería en la práctica de ésta disciplina en
nefrología, es esencial para el éxito del tratamiento de reemplazo renal (Rodríguez,
2012).
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Proceso de Atención de Enfermería
Valoración de Enfermería
I. Datos generales.
OAI, paciente femenina de 57 años de edad, ama de casa, tuvo 4 hijos (tres
mujeres, un hombre), religión católica; cuenta con estudios nivel básico (secundaria),
divorciada. Residente del municipio de San Miguel Tenextatiloyan, Puebla; cuando viaja
a la ciudad llega a casa de su hijo.
II. Observación del Entorno (Unidad del Paciente).
La valoración es realizada a principios de mayo en el servicio de Medicina
Interna de un Hospital de Tercer Nivel, en el estado de Puebla; se observa un ambiente
limpio y tranquilo, con buena iluminación y adecuada ventilación.
III. Entrevista por Patrones Funcionales de Salud.
1. Patrón percepción-manejo de la salud.
La señora OAI padece DT2 desde hace 22 años, así como HAS desde hace 8
años; consideraba su estado de salud como regular a pesar de tener ERC (cuatro años),
pero actualmente siente que debido a las molestias por la infección su estado de salud se
ha vuelto malo; vive sola por lo cual realiza de forma independiente su terapia de DPA,
niega haber tenido algún problema de infección anteriormente, y considera que la razón
por la cual sucedió ahora es que no hizo asepsia del espacio donde colocó la máquina de
diálisis. Expresa que tiene disminución de la vista en el ojo derecho desde hace dos
años; lo cual ha provocado un menor desenvolvimiento al realizar sus actividades de la
vida diaria, de tal manera que dejó de atender su negocio y tiene que quedarse en casa,
refiere haber tenido una caída por la misma causa.

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Para mantener su salud trata de seguir el tratamiento indicado por el médico, el
cual consta de losartán, furosemida e insulina; también reconoce que su alimentación no
ha sido adecuada en los últimos tres meses, que ha disminuido el consumo de agua y que
esta proviene de la llave e indica que antes solía hacer ejercicio (zumba) pero por el
problema de la vista dejó de hacerlo. Mantiene una higiene corporal aparentemente
adecuada, el arreglo personal se observa descuidado y su higiene dental la realiza menos
de tres días a la semana.
2. Patrón nutricional-metabólico.
La paciente que cuenta con peso seco de 54 kgs, en los últimos tres meses ha
tenido una ganancia significativa de 4 kgs, estatura 1.52 mts y un índice de masa
corporal (IMC) de 25.1 mts/kgs²; respecto a la alimentación refiere que no le gusta
comer verduras pero trata de incluirlas en sus comidas, preferentemente: zanahoria,
chayote, pepino y nopal (5 veces por semana); también consume frutas que le son
permitidas como manzana y piña, cada tercer día, además en su alimentación incluye
huevo y pollo (3 veces al mes); sin embargo, a partir del último mes no ha llevado a
cabo una dieta adecuada ya que su alimentación consistió en gorditas, tortas, tamales,
tacos y comida con mucha grasa.
Los últimos cuatro días no ha tenido apetito y presentó náuseas y vómito. Su
ingesta de agua es de dos vasos al día, ocasionalmente bebe té de manzanilla y es
intolerante a la lactosa; su piel se torna deshidratada y poco humectada, tiene dentadura
incompleta: le faltan muelas.
3. Patrón de eliminación.
La señora OAI refiere que sus deposiciones normalmente son semisólidas, color
café obscuro, evacua con una frecuencia de una deposición diaria y en ocasiones cada
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tercer día, desde su hospitalización ha tenido dificultades ya que presenta tenesmo,
distensión abdominal, exceso de gases. Respecto a la eliminación urinaria presenta
polaquiuria, con una uresis total al día de aproximadamente 300 ml; señala que durante
la hospitalización ha presentado sudoración fría excesiva.
4. Patrón actividad–ejercicio.
La paciente señala que algunas veces se le dificulta realizar sus actividades
cotidianas debido a la falta de energía, indica que se siente cansada durante el día, razón
por la cual ya no practica ninguna actividad física.
5. Patrón sueño–descanso.
La señora OAI menciona que no se siente descansada después de dormir, el
número de horas que duerme son normalmente de 10 a 11 a partir de las 21:00 a 8:00
horas, ella dice que en algunas ocasiones presenta problemas para conciliar el sueño que
esto es debido a las preocupaciones que tiene y esa situación le sucede a pesar de que
toma siestas de dos horas durante la tarde.
6. Patrón cognitivo–perceptual.
La señora presenta dificultad para oír, dice que ha disminuido su capacidad
para escuchar en el oído izquierdo, que a pesar de que ha acudido a revisión médica no
le han realizado un diagnóstico. Hace tres años le realizaron cirugía en el ojo izquierdo,
pero no recuperó la vista y en el derecho ha perdido poco a poco la visión, lo cual ha
provocado dificultad para el aprendizaje, menciona que frecuentemente suele olvidar las
cosas que hace o realizó. Por otro lado, dice que seguido presenta náuseas, sensación de
ardor en la boca del estómago, dolor abdominal y en espalda a la altura de los riñones.
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7. Patrón autopercepción–autoconcepto.
Respecto a la autopercepción-autoconcepto OAI dice que era una persona muy
sociable y alegre, pero a partir de los últimos dos años no sale, que no se siente a gusto
consigo misma pues han sucedido cambios en su cuerpo, y ya no puede hacer las
mismas cosas que antes, situación que para ella representa un problema. Por otro lado,
menciona tener miedo de caerse y lastimarse, que se siente más segura cuando camina
acompañada por otra persona. OAI dice que a raíz de sus cirugías ha perdido la
esperanza en la vida y no se siente capaz de controlar las cosas que le pasan. A pesar de
ello se considera una persona tranquila que no se enoja con facilidad y prefiere mantener
serenidad.
8. Patrón rol-relaciones.
Su estructura familiar es monoparental, vive sola y ocasionalmente convive
con su familia extensa, comenta que hace cuatro meses tuvo un conflicto con su
hermana, situación que le fue difícil de controlar, pero se siente más tranquila ya que la
visitó en el hospital y arreglaron sus diferencias. OAI no pertenece a ningún grupo
social; refiere que a partir de su enfermedad no tiene amigos y reconoce que se siente
sola; también comenta que tuvo que dejar de trabajar y su ingreso ha disminuido a tal
grado que no es suficiente para cubrir sus necesidades, lo cual le causa ansiedad y
preocupación, sobretodo porque sus hijos tienen que cubrir sus gastos. Además, se siente
aislada del barrio donde vive y le da miedo caminar sola por las calles.
9. Patrón sexualidad-reproducción.
No da información.
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10. Patrón de adaptación-tolerancia al estrés.
Para OAI el estrés significa estar nerviosa, no conciliar el sueño, por lo que
afirma que en ocasiones se siente estresada y tensa, refiere escuchar música para
disminuir la tensión. Dice que los últimos tres años han estado llenos de cambios
importantes en su vida, que no se considera muy religiosa, pero creer en alguien le ha
dado fortaleza para seguir adelante; sus problemas y sentimientos normalmente los
platica con una hija que la visita de forma ocasional. Señala que durante su juventud
consumía alcohol de forma habitual y desde hace siete años su consumo es ocasional a
tal grado que en el último año llegó a tomarse media cerveza.
11. Patrón valores-creencias.
En este momento, lo más importante para ella es recuperarse, ser dada de alta;
poder irse a su pueblo y dejar de causar molestias a sus hijos. A pesar de no considerarse
una persona muy religiosa, creer y tener fe en alguien le ha ayudado a superar su
situación de enfermedad. No tiene planes importantes a futuro, sólo desea ya no tener
que regresar al hospital.
Por lo datos que se obtuvieron durante la valoración y de acuerdo a la
recomendación de la GPC, se consideró pertinente la aplicación del Inventario de
depresión de Beck y la escala de ansiedad de Hamilton donde se encontró un puntaje de
25 y 21 respectivamente, lo cual significa que la paciente muestra depresión muy grave
y ansiedad moderada/grave. Los síntomas principales que presenta al evaluar la
depresión son pérdida del placer, disconformidad consigo misma, pérdida de interés,
pérdida de energía, cambios en los hábitos del sueño y pérdida de apetito. Respecto a la
ansiedad se encontró que exterioriza síntomas en el estado de ánimo como inquietud y
preocupaciones de intensidad elevada, al igual que alteraciones que generan insomnio

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entre las que destacan dificultad para dormir, sueño interrumpido y no satisfactorio con
cansancio al despertar y síntomas gastrointestinales como náuseas, gases y vómito.
Los síntomas que presentaron intensidad media son fatigabilidad, sensaciones
de tensión, así como dificultad para la concentración, visión borrosa en ojo derecho,
además muestra tendencia a sudar; tensión, inquietud y elevación de la frecuencia
respiratoria.
IV. Valoración física
Paciente femenina quien se encontraba en su cama con una postura de
postración, a fin de querer disminuir el dolor que sentía; reactiva a estímulos verbales,
orientada en sus tres esferas neurológicas (tiempo, espacio, persona).
Al realizar la exploración céfalo-caudal se observó y palpó la cabeza simétrica
que de acuerdo a su complexión corporal estaba normocéfala, sin ningún tipo de lesión.
El cabello es escaso y se observa reseco, con implantación regular, aparentemente
limpio. Su expresión facial refleja dolor intenso (EVA 10) e intranquilidad; su tez es
blanca, no presenta lesiones cutáneas en la cara y su piel mostraba deshidratación; sus
ojos son color café claro, con reflejo pupilar sensible a la luz en ojo derecho, debido a la
disminución de la vista, la conjuntiva tenía coloración amarilla, se manifestaba edema
palpebral que reflejaban parpados caídos, además sus ojos expresaban una mirada
abatida sin luz y triste.
Los oídos son simétricos y no muestran presencia de secreciones o tumoraciones,
el pabellón auricular se encuentra bien implantado; tiene nariz delgada, permeable y sin
secreción. La mucosa oral presenta pigmentación pálida, con lesiones en los labios, la
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lengua exhibe una coloración amarilla y hay presencia de saliva, su dentadura está
incompleta faltan dos molares y un premolar, además tiene halitosis.
Su cuello se observa cilíndrico, sin tumoraciones, no tiene dificultad para la
flexión, extensión y rotación; los pulsos carotideos están presentes con buen ritmo y
frecuencia; tórax normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación,
sin presencia de tiros intercostales, ruidos cardiacos de buen tono, ritmo, frecuencia e
intensidad. El abdomen mostraba tejido adiposo y se percibía globoso, además refiere
dolor que se incrementa a la palpación, a la auscultación había ausencia de ruidos
intestinales, al realizar la terapia de diálisis peritoneal se obtiene líquido efluente turbio
con presencia de fibrina, el sitio de inserción del catéter Tenckhoff no muestra datos de
infección. No se pudo evaluar el área genital ya que la paciente no lo permitió. Sus
extremidades pélvicas se encuentran íntegras y tiene dificultad para moverse, según la
escala de Godet presenta edema generalizado (+++).
La paciente pesa 54 kgs, su estatura es de 1.52mts, y el IMC es de 25.1
kgs/mts² lo que indica sobrepeso. Los signos vitales al momento de la valoración
mostraron las siguientes cifras: Presión arterial (brazo izquierdo): 150/90 mmHg, su FC:
70 latidos por minuto, la FR: 24 respiraciones por minuto, una SatO₂: 85%, su
Temperatura corporal: 36.7°C y una Glicemia capilar: 380 mg/dl.
V. Resultados de Auxiliares Diagnósticos
No fueron proporcionados.
17
Identificación de Patrones Disfuncionales de Salud
En este caso clínico se han identificado alterados los siguientes Patrones
Funcionales de Salud
1. Patrón percepción – manejo de la salud
2. Patrón nutricional - metabólico
3. Patrón actividad – ejercicio
4. Patrón sueño - descanso
5. Patrón cognitivo – perceptual
6. Patrón autopercepción – autoconcepto
7. Patrón de adaptación – tolerancia al estrés
Registro de Diagnósticos de Enfermería
A partir de realizar el análisis de la valoración por los Patrones Funcionales de
Salud, de acuerdo a su nivel de importancia se priorizan los siguientes diagnósticos de
enfermería:
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Diagnóstico de Enfermería 1: 00132 Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos
(peritonitis) e/p expresión facial de dolor (mirada abatida), postura de evitación del
dolor, cambios en el apetito, cambios de la presión arterial (150/90 mg/dl) y conducta
expresiva (inquietud).
18
Dominio 2: Nutrición
Clase 5: Hidratación
Diagnóstico de Enfermería 2: 00026 Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de
los mecanismos reguladores e/p alteración en la presión arterial (150/90 mg/dl), aumento
de peso en un corto período de tiempo (54 a 58 kgs en tres meses), edema.
Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Diagnóstico de enfermería 3: 00134 Náuseas r/c ansiedad, distención gástrica e/p
sensación de náuseas, aversión a los alimentos.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés
Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Deterioro de enfermería 4: 00146 Ansiedad r/c estado de salud, situación económica y
factores estresantes e/p inquietud, alteración de la concentración, preocupación a causa
de los cambios en acontecimientos vitales, tensión facial y náuseas.
Dominio 4: Actividad/Reposo
Clase 3: Equilibrio de la energía
Diagnóstico de enfermería 5: 00093 Fatiga r/c afección fisiológica (enfermedad),
malnutrición, ansiedad, factores estresantes e/p energía insuficiente, alteración de la
concentración, deterioro de la habilidad para mantener la actividad física habitual y
cansancio.
19
Plan de Cuidado de Enfermería

Nombre de la persona: OAI Edad: 57 años Fecha de ingreso: Mayo, 2018
Servicio/ Contexto: Medicina Interna Diagnóstico médico: Peritonitis
Resultados Esperados (NOC)

Dominio 12: Dominio V: Salud percibida
Confort Clase V: Sintomatología
Clase 1: Confort
físico
Diagnóstico de Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación
Enfermería Medición Basal Diana
(NANDA)
Dolor agudo r/c 2102 Nivel • Inquietud (1) 1) Grave (1) Grave Mantener a:
agentes lesivos del dolor • Expresiones 2) Sustancial (2) Sustancial
biológicos faciales de dolor 3) Moderado
(peritonitis) e/p (1) 4) Leve Aumentar a:
expresión facial de • Pérdida de apetito 5) Ninguno (3) Moderado
dolor (mirada (2)
abatida), postura de • Presión arterial (1)
evitación del dolor, 1) Nunca (2) Raramente
cambios en el demostrado demostrado Mantener a:
apetito, cambios de 1605 2) Raramente (3) A veces
la presión arterial Control del demostrado demostrado
(150/90 mg/dl) y dolor • Utiliza medidas de 3) A veces
conducta expresiva alivio no demostrado Aumentar a:
(inquietud). analgésicas (2) 4) Frecuentemente (4)
demostrado Frecuentemente
5) Siempre demostrado
demostrado
(Herdman, 2015)
20
Intervenciones de Enfermería NIC Recomendaciones (GPC)
Dominio 1: Fisiológico: Básico Evidencias:

Clase E: Fomento de la comodidad física
La GPC Intervenciones de enfermería en el manejo
Intervención de Enfermería: 1400 Manejo del dolor ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la función
renal – diálisis peritoneal:
Actividades • Recomienda trabajar en colaboración con el paciente
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que para valorar las necesidades en cuanto a dolor o
incluya la localización, características, distracción para conseguir un mayor beneficio del
aparición/duración, frecuencia, intensidad y factores tratamiento.
desencadenantes. • Como Punto de Buena Práctica sugiere proporcionar un
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados plan de cuidados domiciliarios a fin de asegurar la
analgésicos correspondientes. continuidad de los cuidados en el hogar.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor De acuerdo a la Guía de Buena Práctica Clínica “Dolor
sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, y su tratamiento”:
función cognitiva, estado de ánimo). • La valoración del dolor debe incluir la historia clínica,
• Explorar con el paciente los factores que incluyendo las patologías que presenta, los
alivian/empeoran el dolor. medicamentos que toma y la anamnesis de los
• Controlar los factores ambientales que puedan síntomas; la exploración debe enfocarse desde el punto
influir en la respuesta del paciente a las molestias de vista de la valoración funcional, considerando las
(temperatura de la habitación, iluminación y capacidades del sujeto para la realización de
ruidos). actividades y funcionamiento libre de dolor.
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas • Se recomienda el uso de escalas cuyo objetivo es
(musicoterapia). evaluar y reevaluar permitiendo comparaciones en el
• Fomentar periodos de descanso/sueño adecuados dolor en respuesta al tratamiento; se propone utilizar: la
que faciliten el alivio del dolor. escala numérica (valora el dolor mediante números que
• Proporcionar información veraz para alentar el van de mayor a menor en relación con la intensidad 0-
conocimiento y respuesta de la familia a la 10), escala visual analógica (EVA) método más
experiencia del dolor. utilizado por su sensibilidad de medición, consiste en
una línea recta o curva, horizontal o vertical de 10 cm
de longitud, en los extremos se señala el nivel de dolor
mínimo y máximo.
21
• También refiere el empleo de cuestionarios

multidimensionales que evalúan la incapacidad o la
alteración de la afectividad y el más recomendado es el
Cuestionario de Wisconsin, el cual además de medir los
antecedentes del dolor e intensidad, valora las
interferencias en el estado de ánimo y la capacidad
funcional.
• Respecto a la farmacología se debe tener precaución en
el uso de AINES en pacientes renales debido al efecto
más frecuente que provoca: disminución del filtrado
glomerular, por consiguiente, se deben ajustar las dosis.
• El empleo de diuréticos de ASA debe considerarse ya
que su efecto se ve reducido; por otro lado, los IECAS
reducen su efecto antihipertensivo e inducen la
retención de sodio.
• Los analgésicos más utilizados en el dolor de origen
abdominal son: dipirona magnésica, ketorolaco,
tramadol y meperidina.
• La escalera analgésica refiere el uso de AINES,
preferentemente para el tratamiento del dolor de leve a
moderado; en el segundo escalón a los opioides y por
último a la morfina.
(Bulechek, Butcher y McCloskey., 2014)

Pasante de Enfermería en Servicio Social: Guzmán Corona Oralia Fecha: Mayo, 2018.
Elaboró: Academia de Pensamiento Enfermero; Pérez-Noriega, Soriano-Sotomayor, Morales-Espinoza/2010
Adaptado: Morales-Castillo y Torres-Reyes/2015
22
Ejecución y Evaluación del Cuidado
Diagnóstico de Enfermería Nombre: OAI

Dolor agudo r/c agentes lesivos biológicos
(peritonitis) e/p expresión facial de dolor (mirada Edad: 57 años Servicio/Contexto: Medicina Interna
abatida), postura de evitación del dolor, cambios en el
apetito, cambios de la presión arterial (150/90 mg/dl) y Fecha: Mayo, 2018 Hora: 21:00-09:00 hrs
conducta expresiva (inquietud).
Intervenciones Realizadas Evaluación

“Manejo del dolor”
Mayo, 2018 21:00 - 09:00 horas Puntuación basal: Grave (1) y Raramente demostrado (2)
• Se llevó a cabo una valoración exhaustiva del dolor
que incluyó su localización (zona abdominal), Puntuación pos intervención: Moderado (3) y Frecuentemente
aparición/duración (3-4 días previos a la demostrado (4)
valoración), frecuencia e intensidad, esta última se
midió a través de la Escala Visual Analógica Puntuación de cambio: +2
(EVA) (Apéndice B) obteniéndose un valor de 10,
que hace referencia a un máximo dolor, también se Indicadores basales y pos intervención
le preguntó a la paciente qué factores consideraba • Inquietud (1) (3)
desencadenaban éste, a lo cual refirió era debido a • Expresiones faciales de dolor (1) (2)
la infección que estaba cursando. • Pérdida de apetito (2) (3)
• Posteriormente, a fin de determinar el impacto de • Presión arterial (1) (2)
la experiencia del dolor sobre la calidad de vida de • Utiliza medidas de alivio no analgésicas (2) (3)
la paciente se implementó el Cuestionario de 1 3
Wisconsin en el que se hizo notorio un dolor de El resultado esperado: Nivel del dolor y control del dolor
intensidad máxima en el área abdominal en las tuvo respuestas positivas (+2) a las Intervenciones de
últimas 24 horas previas a la valoración, el valor Enfermería.
referido como mínimo respecto a la intensidad fue
de 7 y una media de 8. El tratamiento que estaba
recibiendo la usuaria consistía en ketorolaco y
23
tramadol, ella refirió que consideraba que éste tenía

una eficacia de sólo un 40%, el dolor no había
disminuido.
El dolor afectó en un valor de 10 (el peor dolor) los
siguientes aspectos de su vida: su actividad en
general, estado de ánimo y patrón del sueño, con
un valor de 9 se vio afectada su capacidad para
caminar y para disfrutar la vida; sus relaciones con
otras personas también se vieron alteradas (8) así
como el trabajo realizado normalmente en casa (7).
(Apéndice C)
• Junto con la paciente se exploraron los factores que
aliviaban y empeoraban el dolor, se encontró que la
posición de postración ayudaba a disminuirlo, así
como la luz apagada y la ausencia de ruidos,
misma situación que le permitió conciliar el sueño.
• Se controlaron los factores ambientales que
influían en su respuesta ante las molestias: durante
la noche se trató de mantener la luz apagada a
excepción de los momentos en que el personal
necesitaba realizar alguna actividad con los demás
pacientes, se trató de mantener el espacio libre de
ruidos.
• Se enseñó a la paciente el uso de técnicas no
farmacológicas como el control de la respiración
mediante ejercicios de inhalación, exhalación,
además de musicoterapia: se le proporcionaron
auriculares a la señora OAL y se le mencionó una
lista de opciones de música por escuchar, eligió el
álbum Late Night Jazz, se mostró tranquila y
relajada minutos después, concilió el sueño a partir
de ese momento.
• Por último, se aseguró de que recibiera los
cuidados analgésicos correspondientes.
24
Resultados Esperados (NOC)

Dominio 2: Nutrición Dominio II: Salud fisiológica
Clase 5: Hidratación Clase G: Líquidos y electrolitos
Enfermería (NANDA) Medición Basal Diana
Exceso de volumen de 0603 • Edema generalizado (1) 1) Grave (1) Grave Mantener a:
líquidos r/c compromiso Severidad • Aumento de peso (1) 2) Sustancial (2) Sustancial
de los mecanismos de la • Aumento de la presión 3) Moderado
reguladores e/p alteración sobrecarga sanguínea (1) 4) Leve
en la presión arterial de líquidos 5) Ninguno Aumentar a:
(150/90 mg/dl), aumento (3) Moderado
de peso en un corto
período de tiempo (54 a
58 kgs en tres meses),
edema.
(Herdman, 2015)
25
Dominio 2: Fisiológico: Complejo Evidencias

Clase G: Control de electrolitos y acido-básico
La GPC Intervenciones de enfermería en el manejo
Intervención de Enfermería: 4170 Manejo de la ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la función
hipervolemia renal – diálisis peritoneal:
Actividades ▪ Recomienda la monitorización sistemática del manejo

• Monitorizar el edema periférico. de líquidos, mediante un registro de volumen de flujo
• Administrar las medicaciones prescritas para reducir la entrada/salida en cada intercambio; poniendo mayor
precarga (furosemida, espironolactona). atención en pacientes con diuresis menores de 750 ml
• Evitar el uso de líquidos intravenosos hipotónicos. (para preservar una función renal residual); así como la
• Monitorizar la respuesta hemodinámica del paciente correcta elección de soluciones al 1.5% para la
durante y después de la diálisis. eliminación de desechos y las soluciones 2.5% y 4.25%
• Determinar el volumen de dializado infundido y del para eliminar agua por el elevado gradiente osmótico.
efluente de retorno después de cada intercambio de ▪ Sugiere la elaboración de un plan específico de
diálisis peritoneal. cuidados, apropiado para aquellos pacientes que
• Monitorizar el efluente peritoneal de retorno para ver si padecen problemas reales o previsibles relacionados
existen signos de complicaciones (valorar si es turbia o con la enfermedad, poniendo énfasis en la ingesta de sal
clara, presencia o ausencia de fibrina). y agua.

26

Evidencias:
Dominio 2: Fisiológico: Complejo La GPC Diagnóstico y Tratamiento de la Peritonitis
Clase G: Control de electrolitos y acido-básico Infecciosa en Diálisis Peritoneal Crónica en Adultos:
• Recomienda que durante la terapia se utilicen los
Intervención de Enfermería: 2150 Terapia de diálisis sistemas de doble bolsa a fin de disminuir las tasas de
peritoneal peritonitis.
Actividades • También establece que los cuidados diarios del catéter
• Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis deben estar dirigidos a mantener limpia su superficie y
peritoneal seleccionada. el conector, evitar torsiones que puedan dañarlo y
• Calentar el líquido antes de la instalación. fijarlo en una posición adecuada después de cada
• Valorar la permeabilidad del catéter, observando la intercambio para evitar que esté tirante y pueda dañar
dificultad del flujo de entrada/salida. al orificio.
• Llevar un registro de los volúmenes de flujo de La GPC Intervenciones de enfermería en el manejo
entrada/salida y del equilibrio de líquido ambulatorio del adulto con terapia sustitutiva de la función
individual/acumulado. renal – diálisis peritoneal:
• Evitar el exceso de tensión mecánica sobre los catéteres • Recomienda llevar acabo las acciones preventivas,
de diálisis peritoneal (infundir grandes cantidades). basadas en usar material diseñado exclusivamente para
• Asegurar una manipulación aséptica del catéter DP según cada modalidad, manejarlo con asepsia,
peritoneal y de las conexiones. siguiendo estrictamente: uso de cubrebocas lavado de
• Obtener cultivos para el recuento de células del flujo de manos estricto y continuo, uso de desinfectantes, no
salida peritoneal, si se indica. tocar conexiones, administrar medicamentos en las
• Comprobar el equipo y las soluciones de acuerdo con el bolsas peritoneales cuando sea necesario y mantener el
protocolo del centro. circuito cerrado el mayor tiempo posible.
• Realizar los intercambios de diálisis (introducción, ▪ En cada intercambio se debe evaluar las características
permanencia y extracción) según la institución. del líquido efluente como color, consistencia, presencia
de fibrina, valorando si es turbio o claro.
• Trabajar con el paciente para ajustar las regulaciones
▪ El personal de enfermería deberá ministrar previa
dietéticas y las necesidades en cuanto a dolor o
prescripción médica el aminoglucósido elegido:
distracción para conseguir el máximo beneficio del
ceftazidima, cefepima, piperacilina, imipenem,
tratamiento.
cilastatina o meropenem.
Pasante de Enfermería en Servicio Social: Guzmán Corona Oralia Fecha: Mayo, 2018.
27

Exceso de volumen de líquidos r/c compromiso de los
mecanismos reguladores e/p alteración en la presión Edad: 57 años Servicio/Contexto: Medicina Interna
arterial (150/90 mg/dl), aumento de peso en un corto
período de tiempo (54 a 58 kgs en tres meses), edema. Fecha: Mayo, 2018 Hora: 17:00 – 19:00

“Manejo de la hipervolemia y Terapia de diálisis
peritoneal” Puntuación basal: Grave (1)
Mayo, 2018 17:00 – 19:00 horas Puntuación pos intervención: Moderado (3)
• Se inició con la valoración del edema mediante la Puntuación de cambio: +2
Escala de Godet, obteniéndose que era generalizado en
grado 3 (+++). Indicadores basales y pos intervención
• Se cotejaron las indicaciones médicas para verificar qué • Inquietud (1) (3)
solución cristaloide estaba indicada en la fluidoterapia, • Edema generalizado (1) (3)
(evitando el uso de líquidos intravenosos hipotónicos); • Aumento de peso (1) (3)
así mismo se valoró la administración de medicaciones • Aumento de la presión sanguínea (1) (3)
prescritas para reducir la precarga como: furosemida o 1 3
espironolactona, mismas que se ministraron según el
horario establecido. También se verificó que solución
de diálisis estaba indicada (Dextrosa al 1.5%).
• Se prosiguió a preparar a la paciente para recibir su
terapia, previamente se confirmó el volumen de diálisis
a infundir (2000 ml), a pesar de que OAI está
familiarizada con la terapia, se le explicó el El resultado esperado: Nivel de ansiedad y Severidad de la
procedimiento. sobrecarga de líquidos tuvo respuestas positivas (+2) a las
• Se realizó el tratamiento de DP de acuerdo al protocolo Intervenciones de Enfermería
del hospital, cuidando siempre técnica estéril y uso de
Precauciones Universales Estándar (Apéndice F).
28
Dominio 12: Resultados Esperados (NOC)

Confort Dominio V: Salud percibida
Clase 1: Confort Clase V: Sintomatología
físico
Enfermería Medición Basal Diana
(NANDA)
Náuseas r/c 2106 • Disminución de la 1) Grave Mantener a:

ansiedad, Náuseas y ingesta de 2) Sustancial (2) (3) Moderado
distención vómitos: alimentos (2) 3) Moderado Sustancial
gástrica e/p efectos nocivos • Ansiedad (2) 4) Leve Aumentar a:
sensación de 5) Ninguno (4) Leve
náuseas, aversión
a los alimentos.
1) Gravemente Mantener a:
1015 • Distensión comprometida (1) (2)
Función abdominal (2) 2) Sustancialmente Gravemente Sustancialmente
gastrointestinal • Dolor abdominal comprometido comprometido comprometido
(1) 3) Moderadamente
• Náuseas (1) comprometido Aumentar a:
4) Levemente (3)
comprometido Moderadamente
5) No comprometido
comprometido
(Herdman, 2015)
29

Dominio I: Fisiológico: Básico
Clase E: Fomento de la comodidad física Evidencias:
Intervención de Enfermería: 1450 Manejo de las náuseas De acuerdo a la GPC Cuidados paliativos;
• El uso de metoclopramida es el tratamiento de elección
Actividades en los pacientes con náuseas y vómito sin relación con
• Obtener los antecedentes dietéticos donde consten la quimioterapia o radioterapia.
los alimentos que más agradan a la persona, los que • Por otro lado, menciona que en los vómitos
no le gustan y las preferencias culturales al anticipatorios puede utilizarse la psicoterapia mediante
respecto. técnicas conductuales (desensibilización sistemática) o
• Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de relajación.
de vida (apetito, actividad, sueño). • La imaginería dirigida, la hipnosis y la
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos desensibilización sistemática como forma de relajar los
eficaces para evitar las náuseas siempre que haya músculos de manera progresiva, son las terapias que se
sido posible. han estudiado con mayor frecuencia en las náuseas y
• Reducir o eliminar los factores personales que vómitos anticipatorios.
desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, • También se recomienda el ondansetrón, sólo o
miedo, fatiga, desconocimiento). combinado con corticoides, para los pacientes con alto
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas riesgo de emesis.
(relajación, musicoterapia) para controlar las
náuseas. • Entre las opciones de medicina natural el uso del
• Fomentar el descanso y el sueño adecuados para jengibre ha demostrado una disminución de la
facilitar el alivio de las náuseas. sintomatología en 3 estudios randomizados.
• Animar a que se ingieran pequeñas cantidades de • Se recomiendan comidas frecuentes, poco abundantes
comida que sean atractivas para la persona con (repartir la ingesta en un mínimo de 5 comidas de
náuseas. menor cantidad) y sólidas; así como evitar comidas
muy grasas y picantes.
Pasante de Enfermería en Servicio Social: Guzmán Corona Oralia Fecha: Mayo, 2018

30

Náuseas r/c ansiedad, distención gástrica e/p sensación de
náuseas, aversión a los alimentos.
Edad: 57 años Servicio/Contexto Medicina Interna
Fecha: Mayo, 2018 Hora: 10:00 – 18.00
“Manejo de las náuseas” Puntuación basal: Sustancial (2) y Gravemente

comprometido (1)
Mayo, 2018 10:00 – 18:00 horas Puntuación pos intervención: Moderado (3) y
• El primer día de contacto con la paciente, se aplicó la Moderadamente comprometido (3)
valoración por Patrones Funcionales de Salud Puntuación de cambio: +1 y +2
(Apéndice A) misma que ayudó a obtener sus
antecedentes dietéticos, se reconoció que alimentos le Indicadores basales y pos intervención
agradan más y los que no le gustan; en una visita • Disminución de la ingesta de alimentos (2) (3)
posterior, se identificó que la piña es una fruta que • Ansiedad (2) (3)
ayudaba a disminuir la sensación nauseosa, por 2 3
consiguiente, se estuvo ofreciendo en porciones
pequeñas y a tolerancia a fin de disminuir la presencia • Distensión abdominal (2) (4)
de este malestar. • Dolor abdominal (1) (3)
• Se llevó a cabo la aplicación del Cuestionario de • Náuseas (1) (3)
Wisconsin, el cual permitió evaluar el impacto de las 1 3
náuseas sobre la calidad de vida de OAI (Apéndice C); Los resultados esperados: Náuseas y vómitos: efectos
el apetito disminuyó debido a la aversión a los nocivos y Función gastrointestinal tuvieron respuestas
alimentos, la paciente refirió que contaba con poca positivas (+1 y +2) a las Intervenciones de Enfermería
energía para realizar alguna actividad, y mencionó
signos y síntomas de insomnio.
31
• Durante los primeros días de estancia en el hospital, el

primer antiemético que se estaba administrando era
metoclopramida; durante la visita médica, la paciente
refirió el aumento de las náuseas, por consiguiente, se
realizó la modificación del tratamiento a ondansetrón,
mismo que tuvo mejor y mayor efecto.
• A fin de reducir los factores personales que fueron
identificados como desencadenantes o que aumentaban
las náuseas como la ansiedad y el miedo (se había
programado la instalación de catéter venoso central, tal
situación provocó miedo y ansiedad en AOI debido a
la falta de conocimiento sobre el procedimiento); se
llevó a cabo una charla informativa en la cual se
retomó la función y objetivo de la colocación de un
catéter venosos central, también se explicó el
procedimiento y se corroboró con el médico tratante la
indicación, respecto a lo último se hizo una valoración
nuevamente y se descartó su instalación.
• Durante la noche se enseñó a la paciente una técnica
de relajación la cual consistió en musicoterapia para
controlar las náuseas; para iniciar la técnica, se le pidió
a la paciente cerrara los ojos y pensara o se imaginara
un lugar bonito donde se sintiera a gusto, se fue
haciendo consciente de su respiración y en una
posición cómoda se le proporcionaron los audífonos
para empezar a escuchar la música de su elección.
• También se fomentó el descanso y el sueño adecuados,
para ello, se cuidó que la luz estuviera apagada el
mayor tiempo posible, se cubrió bien para mantenerla
con buena temperatura y se procuró evitar los ruidos
ambientales.
(Moorhead, Jhonson, Mass y Swazon., 2014)
32

Afrontamiento/Tolerancia al
Dominio III: Salud psicosocial
estrés
Clase M: Bienestar psicológico
Clase 2: Respuestas de
afrontamiento
Resultado Indicadores Escala de Puntuación Puntuación

Diagnóstico de Enfermería Medición Basal Diana
(NANDA)
Ansiedad r/c estado de salud, 1211 • Inquietud (1) 1) Grave (2) Mantener a:
situación económica y Nivel de • Dificultades para 2) Sustancial Sustancial (3) Moderado
factores estresantes e/p ansiedad la concentración 3) Moderado
inquietud, alteración de la (2) 4) Leve Aumentar a:
concentración, preocupación a • Preocupación 5) Ninguno (4) Leve
causa de los cambios en exagerada por
acontecimientos vitales, eventos vitales
tensión facial y náuseas. (1)
• Tensión facial (2)
(Herdman, 2015)
33
Dominio 3: Conductual Evidencias

Clase T: Fomento de comodidad psicológica De acuerdo a la GPC Diagnóstico y Tratamiento de los
Trastornos de Ansiedad en el Adulto:
Intervención de Enfermería: 5820 Disminución de la • Ante cualquier paciente con signos y síntomas ansiosos
ansiedad se deberá distinguir entre ansiedad normal (adaptativa)
o patológica y en aquellos cuya edad es superior a 40
Actividades años descartar una ansiedad secundaria a enfermedades
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente orgánicas. Recomienda el uso de escalas como apoyo
sobre una situación estresante. para fortalecer diagnóstico, cribaje para detección de
• Permanecer con el paciente para promover la casos, monitoreo e investigación.
seguridad y reducir el miedo. • Por sus propiedades psicométricas y su consistencia
• Administrar masajes en la espalda/cuello, según interna recomienda el uso de las Escala de Hamilton
corresponda. para Ansiedad (HARS) y el Inventario de Ansiedad de
• Instruir al paciente sobre el uso de técnicas de Beck (BAI).
relajación. • Destaca que es importante incluir en la historia clínica
del paciente antecedentes personales de: uso de alcohol,
tabaco, cafeína, fármacos, sustancias psicoactivas,
presencia de enfermedades orgánicas conocidas y
acontecimientos vitales estresantes (vinculados a la
historia familiar, laboral y social).
La GPC Cuidados paliativos menciona que:
• El tratamiento de la ansiedad depende de la causa, la
forma de presentación y el contexto en que se produce.
• Recomienda dentro del tratamiento no farmacológico:
descartar depresión mayor, psicoterapia de apoyo y
terapia cognitivo conductual, así como técnicas de
relajación.
Pasante de Enfermería en Servicio Fecha:

Social: Guzmán Corona Oralia Mayo, 2018
34

Dominio 1: Fisiológico: Básico
Clase E: Fomento de comodidad psicológica La reflexología facial es una técnica de diagnóstico que
favorece el alivio de distintos malestares cotidianos de
Intervención de Enfermería: 1480 Masaje salud, la cual consiste en estimular los puntos reflejos de la
Actividades cara empleando herramientas muy sencillas como las
• Detectar la presencia de contraindicaciones como: yemas de los dedos, utilizando como guía: diagramas y un
trombopenia, disminución de la integridad cutánea, mapa de puntos, los primeros para identificar las zonas
trombosis venosa profunda, zonas con lesiones reflejas y el segundo para facilitar la localización de los
abiertas, enrojecimiento o inflamación. puntos a estimular en el rostro.
• Establecer un periodo de tiempo para que el masaje Esta técnica señala que la energía del cuerpo fluye
consiga la respuesta deseada. por varios canales que conectan a cada órgano y glándula
• Seleccionar las zonas del cuerpo que han de con las terminaciones nerviosas de pies, manos y cara, que
masajearse. cuando están bloqueados se manifiestan síntomas o
• Preparar un ambiente cálido, íntimo y sin padecimientos de depósitos de calcio y urea en forma de
distracciones. engrosamientos o nódulos en la piel.
• Colocar al paciente en una posición cómoda. Esta terapia estimula la circulación sanguínea y linfática lo
• Cubrir las áreas no expuestas con sábanas. que provoca la potencialización del sistema inmunológico.
La reflexología facial es efectiva en el dolor, en
• Utilizar una loción o aceite para reducir la fricción.
trastornos digestivos, estrés, ansiedad, tensión, resfriado,
• Calentar la loción o aceite en la palma de las manos.
asma, vómito, vértigo y sincope; migraña, menstruación
• Hacer el masaje con movimientos continuos, dolorosa, indigestión, hemorragia nasal, fiebre, entre otros.
uniformes, largos, de rodillo o de vibración con (Garzón L., Infante H y Huellas L., 2011)
palmas, dedos.
• Adaptar la zona de masaje, la técnica y la presión a
la percepción de alivio del paciente y al propósito
del masaje.
• Animar al paciente a que respire profundamente y a
que se relaje durante el masaje.
• Al final del masaje, el paciente debe descansar hasta
que esté preparado y pueda reincorporarse.
Pasante de Enfermería en Servicio Social: Guzmán Corona Oralia Fecha: Mayo, 2018
35

Ansiedad r/c estado de salud, situación económica y
factores estresantes e/p inquietud, alteración de la Edad: 57 años Servicio/Contexto: Medicina Interna
concentración, preocupación a causa de los cambios en
acontecimientos vitales, tensión facial y náuseas Fecha: Mayo, 2018 Hora: 18:00-19:00
“Disminución de la Ansiedad y Masaje” Puntuación basal: Sustancial (2)

Puntuación pos intervención: Leve (4)
21 al 25 de mayo, 2018 18:00 – 19:00 Puntuación de cambio: +2
horas
Indicadores basales y pos intervención
• Se utilizó la Escala de Hamilton para Ansiedad (HARS) • Inquietud (1) (3)
[Apéndice D] y el Inventario de Ansiedad de Beck • Dificultades para la concentración (2) (4)
(BAI) [Apéndice E), mismas que se aplicaron un día • Preocupación exagerada por eventos vitales (1) (3)
posterior a la valoración inicial. • Tensión facial (2) (4)
• Se detectó que la paciente no tenía contraindicaciones 2 4
como: trombopenia, disminución de la integridad El resultado esperado: Nivel de Ansiedad tuvo respuestas
cutánea, trombosis venosa profunda, zonas con lesiones positivas (+2) a las Intervenciones de Enfermería
abiertas, enrojecimiento o inflamación.
• En primera estancia se estableció una semana para que
el masaje consiguiera la respuesta deseada, en sesiones
de una hora de duración.
• Se seleccionó las zonas del cuerpo que debían
masajearse (rostro) con mayor énfasis y se eligieron los
mapas a realizar de la Terapia facial.
36

Actividad/Reposo Dominio I: Salud funcional
Clase 3: Equilibrio de la Clase A: Mantenimiento de la energía
energía
Enfermería (NANDA) Medición Basal Diana
Fatiga r/c afección 0008 • Disminución de la 1) Grave (2) Mantener a:

fisiológica (enfermedad), Fatiga: energía (2) 2) Sustancial Sustancial (3) Moderado
malnutrición, ansiedad, efectos • Deterioro de la 3) Moderado
factores estresantes e/p nocivos actividad física (2) 4) Leve Aumentar a:
energía insuficiente, • Alteración de la 5) Ninguno (4) Leve
alteración de la concentración (2)
concentración, deterioro de • Agotamiento (2)
la habilidad para mantener
la actividad física habitual y
cansancio.
(Herdman, 2015)
37
Intervenciones de Enfermería NIC Evidencia Científica
Dominio 1: Fisiológico: Básico • El dolor mal controlado puede tener una relación
Clase A: Control de actividad y ejercicio directa con el grado de fatiga existente; además puede
provocar la reducción de actividades, disminución del
Intervención de Enfermería: 0180 Manejo de la energía apetito y alteraciones del sueño.
• Las alteraciones del sueño se relacionan con
Actividades alteraciones del metabolismo de serotonina en el sistema
• Determinar los déficits del estado fisiológico del nervioso central y secreción de la hormona del
paciente que producen fatiga. crecimiento, los cuales se relacionan con depresión, dolor
• Ofrecer ayudas para favorecer el sueño (música). muscular y fatiga, lo anterior de acuerdo a la GPC
• Determinar qué actividad y en qué medida es Diagnóstico y tratamiento de fibromialgia en el adulto.
necesaria para aumentar la resistencia. • La GPC Cuidados paliativos enfatiza la
• Animar a realizar ejercicios aeróbicos, según la importancia de corregir factores etiológicos causantes de
tolerancia. insomnio como: corregir la higiene del sueño,
• Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad implementar técnicas de relajación, y desarrollar un
(taquicardia, disnea, diaforesis, palidez, etc.). abordaje psicoterapéutico de los sentimientos que se
• Facilitar actividades de recreo que induzcan calma acentúan durante la noche.
para favorecer la relajación.

Pasante de Enfermería en Servicio Guzmán Corona Oralia Fecha: Mayo, 2018
Social:
38

Fatiga r/c afección fisiológica (enfermedad),
malnutrición, ansiedad, factores estresantes e/p energía Edad: 57 años Servicio/Contexto: Medicina Interna
insuficiente, alteración de la concentración, deterioro
de la habilidad para mantener la actividad física Fecha: Mayo, 2018 Hora: 20:00-21:00
habitual y cansancio.

“Manejo de la energía”
Mayo, 2018 20:00 – 21:00 horas Puntuación basal: Sustancial (2)
• Se logró determinar los déficits del estado Puntuación pos intervención: Leve (4)
fisiológico que producen fatiga, en este caso su Puntuación de cambio: +2
padecimiento mismo y la mala alimentación de los
últimos días. Indicadores basales y pos intervención
• Identificó como causantes de fatiga la ansiedad y el
sueño interrumpido, que le provocan alteración de la • Disminución de la energía (2) (4)
concentración y disminución en la capacidad para • Deterioro de la actividad física (2) (4)
realizar sus actividades cotidianas. • Alteración de la concentración (2) (3)
• Como método no farmacológico para favorecer el • Agotamiento (2) (4)
sueño se le propuso escuchar música de su agrado. 2 4
• Se realizó una plática acerca de la importancia del
sueño enfatizando en que es necesario: El resultado esperado: Fatiga; efectos nocivos tuvo
-Preparación mental para el sueño respirando respuestas positivas (+2) a las Intervenciones de
profundamente. Enfermería
-Oscurecer la habitación.
-Evitar estimulantes (café, té) antes de irse a la cama.
• Disponer siestecillas durante el día.
• Con el propósito de aumentar la resistencia se llevó
a cabo una rutina de ejercicios aeróbicos, y se vigiló
su respuesta cardiorrespiratoria.
39
Conclusión
La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería en un paciente con ERC a
través del uso de los Patrones Funcionales de Salud permitió identificar de acuerdo a su
nivel de importancia los siguientes diagnósticos de enfermería mediante la taxonomía de
NANDA, NIC y NOC: Dolor agudo, Exceso de volumen de líquidos, Náuseas, Ansiedad
y Fatiga lo cual sirvió para crear un plan de cuidados centrado en las respuestas
humanas, las intervenciones estuvieron encaminadas a aumentar de forma significativa
la calidad de vida del paciente.
De igual manera que Hernández, Maldonado, Daberkow, Enríquez y Tenorio
(2017), Guzmán et al (2016) y Achury S. D., Achury B. L., Estrada y Gutiérrez (2012),
se concluye que el Proceso de Atención de Enfermería es una herramienta metodológica
eficaz la cual evidencia que la interacción entre la teoría y la práctica clínica permite
brindar cuidados integrales para satisfacer, mejorar e implementar hábitos en la salud
acorde a las respuestas humanas. Además del desarrollo profesional de la sensibilidad
ante las circunstancias de salud del paciente.
Así mismo, se lograron desarrollar estrategias que contribuyeron a enriquecer las
intervenciones a través de las recomendaciones de las Guías de Práctica Clínica y el uso
de escalas de medición, herramientas eficaces para tener un panorama más integral del
paciente.
40
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onica_2015.pdf
46
Apéndice A
Valoración por Patrones Funcionales de Salud

(Marjory Gordon)
Datos generales:
Nombre: OAI Sexo: Femenino
Edad: 57 años Ocupación: Ama de casa
Religión: Católica Escolaridad: Secundaria
Dirección: San Miguel Tenextatiloyan Estado civil: Divorciada
1.- PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD-MANEJO DE LA SALUD:

¿Cómo ha sido su salud en general? Regular; estos últimos días muy malo.
¿Tuvo algún problema de salud el año pasado? El año pasado no, pero hace 2 años
aproximadamente empezó a tener disminución de la vista en el ojo derecho.
¿Faltó al trabajo o a la escuela? No aplica.
¿Qué acciones realiza para mantener su salud? Procura seguir el tratamiento indicado
por el médico y antes hacía zumba.
¿Toma usted alguna medicación (para que la toma, dosis)? Sí; losartán, furosemide e
insulina.
¿Ha sufrido algún accidente en su casa, en el trabajo en la calle? Reconoce que hay
riesgo de caerse o chocar con objetos de la casa.
¿En el pasado le resultó fácil seguir las recomendaciones que su médico o enfermera le
indicaron?
No; le costó cuidar su alimentación y no entendía bien algunas recomendaciones.
¿Qué piensa usted que le ha provocado ésta enfermedad? Faltó realizar limpieza en el
lugar donde colocó la máquina para dializarse.
¿Qué acciones llevó a cabo cuando comenzó a notar los síntomas? Acudió a urgencias
para ser valorada y les avisó a sus hijos.
¿Cuáles fueron los resultados de dichas acciones? Estuvo en observación y fue como
diagnosticaron la infección.
47
2.- PATRÓN NUTRICIONAL –METABÓLICO:
Peso anterior: 54 kgs. Peso actual: 58 kg Talla: 1.52 mts.
IMC: 25.1 kgs/mts2 (sobrepeso) PI:
¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos (describir)? No le gustan las verduras, pero
trata de incluirlas como: zanahoria, chayote, pepino, nopal, manzana, piña, huevo y
pollo.
Dieta del último mes: gorditas, tortas, tamales y tacos.
¿Ha habido pérdida o ganancia de peso o estatura? Ganancia de peso.
¿De manera general usted tiene apetito? Hasta hace mes y medio su apetito era muy
bueno; ésta semana no ha tenido hambre, no se le antoja nada.
Respecto a los alimentos o a la alimentación: algún malestar: Náuseas y vómito, reflujo.
¿Tiene problemas con la piel: lesiones, sequedad, etc.? Sequedad.
¿Tiene problemas dentales? Dentadura incompleta (muelas y canino), halitosis.
3.- PATRÓN ELIMINACIÓN:

Patrón eliminación intestinal (describir): frecuencia, características, molestias.
Problemas con el control, uso de laxantes.
Deposiciones sólidas, café obscuro; una deposición diaria o en ocasiones cada tercer
día. En el hospital ha presentado dificultar al evacuar, se siente distendida y con
flatulencias.
Patrón de eliminación urinaria (describir) frecuencia, problemas de control:
Tiene sensación de orinar de forma frecuente; orina una vez al día, aproximadamente
300 ml.
Sudoración excesiva, problemas con el olor:
Durante la hospitalización ha presentado sudoración fría excesiva.
48
4.- PATRÓN ACTIVIDAD-EJERCICIO:

¿Tiene energía suficiente para las actividades requeridas/deseadas?
No, amanece un poco cansada.
Patrón de ejercicio: tipo, regularidad:
Practicaba o hacía zumba; desde hace tres meses lo dejó de hacer.
¿Practica algún tipo de deporte?: Ninguno.
OBSERVACIONES: Se observa cansada y con sueño.
5.- PATRÓN SUEÑO-DESCANSO:

Generalmente, ¿se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida
diaria después de dormir? No, se siente cansada aún.
¿Cuántas horas acostumbra dormir? 10 a 11 horas.
¿Tiene problemas para conciliar el sueño? Ocasionalmente sí.
¿A qué factores le atribuye el no poder conciliar el sueño? A las preocupaciones.
¿Despierta muy temprano? Sólo a apagar la máquina de diálisis y vuelve a dormirse.
¿Toma siestas durante el día? Sí, dos horas en la tarde.
6.- PATRÓN COGNITIVO-PERCEPTUAL:

¿Tiene dificultad para oír? Sí X No__ ¿Necesita alguna ayuda para hacerlo? Por ahora
sólo que le hablen fuerte.
¿Ve usted bien? No.
¿Tiene algún problema para ver? Sí, no ve del ojo izquierdo en el cual a pesar de una
cirugía no pudo recuperar la vista; desde hace dos años ha disminuido la visión en ojo
derecho.
¿Cuándo se hizo la última revisión? Hace un año, pero no le dieron ningún tratamiento.
¿Algún cambio en la concentración de memoria? Sí, frecuentemente olvida las cosas que
hace o realizó.
¿Le resulta fácil/difícil tomar decisiones? No, le cuesta tomar decisiones.
¿Cuál es la forma más fácil para usted de aprender cosas? Escuchando con atención.
49
¿Tiene alguna dificultad para el aprendizaje? Sí, ya no poder ver.

¿Tiene algún malestar, (describir)? Sí, tiene náuseas, sensación de ardor en la boca del
estómago; le duele el abdomen y la espalda a la altura de los riñones.
7.- PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO:

¿Cómo se describe a sí mismo? Era una persona muy sociable y alegre; actualmente
prefiere no salir de casa.
La mayor parte del tiempo, ¿se siente a gusto o no tan a gusto consigo mismo? No,
debido a los cambios en su cuerpo.
¿Ha habido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer? Sí, ya no puede
desenvolverse como antes.
¿Presenta algún problema para usted? Sí, tiene miedo de caerse y lastimarse; necesita de
la compañía de alguien para desplazarse.
¿Qué cosas le hacen sentir miedo, ansiedad, depresión? El ya no poder ver bien; no
tener ingresos propios; depender de sus hijos y estar sola la mayor parte del tiempo.
¿Qué le ayuda a disminuir ese sentimiento? Hablar con Dios.
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente, (describir cuales)? Normalmente no;
se considera una persona tranquila.
¿Alguna vez ha perdido la esperanza? Sí, después de la cirugía en el ojo.
¿Se siente capaz de controlar las cosas en su vida, en caso contrario que le ayuda? No;
hablar con su Dios la tranquiliza.
8.- PATRÓN ROL-RELACIONES:

¿Vive en familia? No.
Estructura Familiar: monoparental; vive sola.
¿Ha habido algún problema familiar que le haya resultado difícil de controlar (dentro del
núcleo familiar o con otros familiares)? Sí, hubo diferencias con su hermana, se
distanciaron un tiempo.
¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Hablando.
¿Tiene problemas con sus hijos? No.
¿Dificultad para tratar con ellos? No.
50
¿Pertenece a algún grupo social? A ninguno.

¿Tiene amigos cercanos? No.
¿Se siente sólo (con frecuencia)? Sí.
En el trabajo ¿generalmente las cosas marchan bien? No aplica, tiene tiempo que ya no
trabaja.
¿Los ingresos son suficientes para cubrir las necesidades? No.
¿Se siente parte (o aislado) del barrio donde vive? Aislada y con miedo de desplazarse
sola.
9.- PATRÓN SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN:

¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? (No da información)
¿Ha habido cambios?
10.- PATRÓN DE ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS:

¿Para usted que es el estrés? Significa estar nerviosa, no poder dormir; en ocasiones se
siente estresada y tensa.
¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos
años? ¿Alguna crisis? Los últimos tres años de su vida han estado llenos de cambios.
¿Quién le resulta de más ayuda para hablar de las cosas? Esposo e hijos. Ocasionalmente
platica con una hija que la visita
¿Está a su disposición ahora? Sí.
¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? No, sólo en ocasiones.
¿Cuándo está tenso, qué le ayuda? Escuchar música.
¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Durante su juventud consumía alcohol de
forma habitual y desde hace siete años de forma ocasional
¿Cuándo ha habido grandes problemas (cualquier problema) en su vida? ¿cómo los ha
tratado? Mediante la conversación y creyendo en Dios.
11.- PATRÓN VALORES- CREENCIAS:

¿Qué es lo más importante para usted en este momento? Recuperarse y ser dada de alta.
¿Hay aspectos de sus creencias sobre la vida o la religión que le ayuden a enfrentar su
situación? Sí; creer en alguien y tener fe le ayuda a superar situaciones adversas como
su enfermedad.
Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? No siempre.
51
¿Tiene planes de futuro, importantes? Por ahora, solo desea ya no tener que regresar al
hospital.
¿La religión es importante en la vida? Sí.
¿Le ayuda esto cuando surgen las dificultades? Demasiado.
¿Su religión le impide llevar a cabo su tratamiento (especificar)? No.
Observaciones: Por los datos obtenidos se aplicará: Inventario de Depresión de Beck,
Escala de Ansiedad de Hamilton y Cuestionario de Wisconsin.
VALORACIÓN FÍSICA
Cabeza: normocéfala, sin lesiones, simétrica.
Cabello escaso, reseco, implantación regular, limpio.
Ojos: color café claro, reflejo pupilar sensible a la luz en ojo derecho; conjuntiva
amarillenta, edema palpebral.
Nariz: delgada, permeable, sin secreciones.
Boca y faringe: mucosa oral con palidez, lesiones en los labios; lengua con
coloración amarillenta; dentadura incompleta.
Exploración auditiva: oídos simétricos, sin secreciones ni tumoraciones; pabellón

auricular bien implantado.
Cuello: simétrico, cilíndrico, sin dificultad para la flexión-extensión y rotación. Sin

edema ni adenomegalia.
Exploración torácica y pulmonar: tórax normolíneo, con adecuados movimientos de

amplexión y amplexación. Sin tiros intercostales.
Exploración superiores: miembros superiores íntegros con edema (+++).
Exploración mamaria: sin ginecomastia.
Exploración abdominal: tejido adiposo presente, globoso, ruidos intestinales

ausentes. Cuenta con catéter Tenckhoff.
Exploración genital: No se realizó.
Exploración músculo esquelética: tono muscular disminuido.
Miembros inferiores: íntegros, con edema (+++).
Piel: deshidratada y poco humectada.

52
Apéndice B
Escala Visual Analógica para la medición del dolor
53
Apéndice C
Cuestionario de Wisconsin
54
Ketorolaco y tramadol
55
56
Apéndice D
Escala de Hamilton para la Ansiedad

Instrucciones: En el siguiente instrumento indique con una X cuál es la intensidad que
presenta de los siguientes síntomas:
0 1 2 3 4
Ausente Intensidad Intensidad Intensidad Intensidad Máxima
Ligera Media Elevada (incapacitante)
Pregunta Ausente Intensidad Intensidad Intensidad Intensida

ligera media elevada d
máxima
1. Estado de ánimo ansioso
Inquietud, preocupaciones, anticipación de
0 1 2 3 4
lo peor, aprensión (anticipación temerosa),
irritabilidad.
2. Tensión
Sensaciones de tensión, fatigabilidad,
0 1 2 3 4
imposibilidad de relajarse, reacciones de
sobresalto, llanto fácil, temblores,
sensaciones de incapacidad para esperar.
3. Miedos (temores)
A la oscuridad, a los desconocidos, a
0 1 2 3 4
quedarse solo, a los animales grandes, al
tráfico, a las multitudes.
4. Insomnio
Dificultad para dormir, sueño interrumpido,
0 1 2 3 4
sueño no satisfactorio con cansancio al
despertar, sueños penosos, pesadillas,
terrores nocturnos.
5. Funciones intelectuales (cognitivas) 0 1 2 3 4
Dificultad de concentración, mala memoria.
6. Estado de ánimo deprimido
Perdida de interés, no disfruta del tiempo
0 1 2 3 4
libre, depresión, insomnio de madrugada,
cambios de humor durante el día.**
7. Síntomas somáticos musculares
Dolores musculares, rigidez muscular,
0 1 2 3 4
contracciones musculares, sacudidas
clónicas (movimientos rápidos), rechinar de
dientes.
8. Síntomas somáticos generales
(sensoriales)
0 1 2 3 4
Zumbidos de oídos, visión borrosa,
sensación de debilidad, oleadas de calor o
57
frío, sensaciones parestésicas (pinchazos u

hormigueos)
9. Síntomas cardiovasculares
Taquicardia, palpitaciones, dolor en el
0 1 2 3 4
pecho, palpitaciones vasculares, sensación
de desmayo, extrasístole (sobresaltos y
latidos rápidos).
10. Síntomas respiratorios
Opresión pre-torácica (presión fuerte en el
0 1 2 3 4
pecho), constricción precordial (opresión
fuerte en pecho, hombro, brazo, mano),
sensación de ahogo, suspiros, disnea.
11. Síntomas gastrointestinales
Dificultad para tragar, gases, dispepsia
(dolor antes y después de comer, ardor,
sensación de estómago lleno o vacío, 0 1 2 3 4
náusea, vómito), digestión lenta,
borborigmos (ruido intestinal), diarrea,
pérdida de peso, estreñimiento.
12. Síntomas genitourinarios
Micción frecuente, micción urgente,
0 1 2 3 4
amenorrea, menorragia, aparición de la
frigidez, eyaculación precoz, ausencia de
erección, impotencia.
13. Síntomas autónomos
Boca seca, rubor, palidez, tendencia a
0 1 2 3 4
sudar, vértigo, cefaleas de tensión,
piloerección.
14. Comportamiento en la entrevista
(general y fisiológico)
Tenso, no relajado, agitación nerviosa
(manos, dedos cogidos, apretados), tics,
inquietud, enrollar un pañuelo, pasearse de
0 1 2 3 4
un lado a otro, temblor de manos, ceño
fruncido, cara tirante, aumento del tono
muscular, suspiros, palidez facial.
Tragar saliva, eructar, taquicardia re reposo,
frecuencia respiratoria por encima de 20
resp/min, sacudidas enérgicas de tendones,
temblor, pupilas dilatadas, exoftalmos
(proyección anormal del globo del ojo),
sudor, tics en los párpados. **
Pre intervención Post intervención

Ansiedad psíquica 11 8
Ansiedad somática 10 7
Puntuación total 21 15
58
Apéndice E
Inventario de Depresión de Beck
Nombre: OAI Estado civil: divorciada Edad: 57 años
Ocupación: ama de casa Educación: secundaria Sexo: femenino
Instrucciones: este cuestionario consta de 21 grupos de afirmaciones; por favor lea con
atención cada uno de ellos cuidadosamente, luego elija uno de cada grupo, el que mejor
describa el modo como se ha sentido las últimas semanas, incluyendo el día de hoy.
Marque con un círculo el número correspondiente al enunciado elegido, si varios
enunciados de un mismo grupo le parecen igualmente apropiados, marque el número
más alto. Verifique que no haya elegido más de uno por grupo, incluyendo el ítem 16
(cambios en los hábitos del sueño) y el ítem 18 (cambios en el apetito).
1. Tristeza
0 No me siento triste.
1 Me siento triste gran parte del tiempo.
2 Me siento triste todo el tiempo.
3 Me siento tan triste o soy tan infeliz que no puedo soportarlo.
2. Pesimismo
0 No estoy desalentado respecto de mi futuro.
1 Me siento más desalentado respecto de mi futuro que lo que solía estarlo.
2 No espero que las cosas funcionen para mí.
3 Siento que no hay esperanza para mi futuro y que sólo puedo empeorar.
3. Fracaso
0 No me siento como un fracasado.
1 He fracasado más de lo que hubiera debido.
2 Cuando miro hacia atrás, veo muchos fracasos.
3 Siento que como persona soy un fracaso total.
4. Pérdida de placer
0 Obtengo tanto placer como siempre por las cosas de las que disfruto.
1 No disfruto tanto de las cosas como solía hacerlo.
2 Obtengo muy poco placer de las cosas que solía disfrutar.
3 No puedo obtener ningún placer de las cosas de las que solía disfrutar.
5. Sentimientos de culpa
0 No me siento particularmente culpable.
1 Me siento culpable respecto de varias cosas que he hecho o que debería haber
hecho.
2 Me siento bastante culpable la mayor parte del tiempo.
3 Me siento culpable todo el tiempo.
59
6. Sentimientos de castigo
0 No siento que este siendo castigado.
1 Siento que tal vez pueda ser castigado.
2 Espero ser castigado.
3 Siento que estoy siendo castigado.
7. Disconformidad con uno mismo

0 Siento acerca de mi los mismo que siempre.
1 He perdido la confianza en mí mismo.
2 Estoy decepcionado conmigo mismo.
3 No me gusto a mí mismo.
8. Autocritica
0 No me critico ni me culpo más de lo habitual.
1 Estoy más crítico conmigo mismo de lo que solía estarlo.
2 M critico a mí mismo por todos mis errores.
3 Me culpo a mí mismo por todo lo malo que sucede.
9. Pensamientos o deseos suicidas

0 No tengo ningún pensamiento de matarme.
1 He tenido pensamientos de matarme, pero no lo haría.
2 Querría matarme.
3 Me mataría si tuviera la oportunidad de hacerlo.
10. Llanto
0 No lloro más de lo que solía hacerlo.
1 Lloro más de lo que solía hacerlo.
2 Lloro por cualquier pequeñez.
3 Siento ganas de llorar, pero no puedo.
11. Agitación
0 No estoy más inquieto o tenso que lo habitual.
1 Me siento más inquieto o tenso que lo habitual.
2 Estoy tan inquieto o agitado que me es difícil quedarme quieto.
3 Estoy tan inquieto o agitado que tengo que estar siempre en movimiento o
haciendo algo.
12. Pérdida de interés

0 No he perdido el interés en otras actividades o personas.
1 Estoy menos interesado que antes en otras personas o cosas.
2 He perdido casi todo el interés en otras personas o cosas.
3. Me es difícil interesarme por algo.
13. Indecisión
0 Tomo mis propias decisiones tan bien como siempre.
1 Me resulta más difícil que de costumbre tomar decisiones.
60
2 Encuentro mucha más dificultad que antes para tomar decisiones.

3 Tengo problemas para tomar cualquier decisión.
14. Desvalorización
0 No siento que yo no sea valioso.
1 No me considero a mí mismo tan valioso y tan útil como solía considerarme.
2 Me siento menos valioso cuando me comparo con otros.
3 Siento que no valgo nada.
15. Pérdida de energía

0 Tengo tanta energía como siempre.
1 Tengo menos energía que la que solía tener.
2 No tengo suficiente energía para hacer demasiado.
3 No tengo energía suficiente para hacer nada.
16. Cambios en los hábitos de sueño

0 No he experimentado ningún cambio en mis hábitos de sueño.
1ª. Duermo un poco más de lo habitual.
1b. Duermo un poco menos que lo habitual.
2ª. Duermo mucho más que lo habitual.
2b. Duermo mucho menos que lo habitual.
3ª. Duermo la mayor parte del día.
3b. Me despierto 1 a 2 horas más temprano y no puedo volver a dormirme.
17. Irritabilidad
0 No estoy tan irritable que lo habitual.
1 Estoy más irritable que lo habitual.
2 Estoy mucho más irritable que lo habitual.
3 Estoy irritable todo el tiempo.
18. Cambios en el apetito

0 No he experimentado ningún cambio en mi apetito.
1ª. Mi apetito es un poco menor que lo habitual.
1b. Mi apetito es un poco mayor que lo habitual.
2ª. Mi apetito es mucho menor que antes.
2b. Mi apetito es mucho mayor que lo habitual.
3ª. No tengo apetito en absoluto.
3b. Quiero comer todo el día.
19. Dificultad de concentración

0 Puedo concentrarme tan bien como siempre.
1 No puedo concentrarme tan bien como habitualmente.
2 Me es difícil mantener la mente en algo por mucho tiempo.
3 Encuentro que no puedo concentrarme en nada.
61
20. Cansancio o fatiga

0 No estoy más cansado o fatigado que lo habitual.
1 Me fatigo o me canso más fácilmente que lo habitual.
2 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer muchas de las cosas que solía
hacer.
3 Estoy demasiado fatigado o cansado para hacer la mayoría de las cosas que
solía hacer.
21. Pérdida de interés en el sexo

0 No he notado ningún cambio reciente en mi interés por el sexo.
1 Estoy menos interesado en el sexo de lo que solía estarlo.
2 Estoy mucho menos interesado en el sexo.
3 He perdido completamente el interés en el sexo.
Puntaje total:
Pre intervención 26
Post intervención 15
62
Apéndice F
Técnica de Diálisis Peritoneal
No. Pasos a seguir
1. Cerrar puertas y ventanas de la habitación.
2. Verificar solución.
3. Meter la solución al microondas con las letras hacia arriba en un tiempo de dos
minutos.
4. Colocar cubrebocas al paciente y a uno mismo.
5. Aplicar a la mesa agua (70 ml) con cloro (30 ml).
6. Realizar el lavado de manos y limpiar la mesa en zig-zag.
7. Sacar la pinza y colocarla en la mesa; limpiar los tapones y verificar la fecha de

caducidad y burbuja de aire, colocarlos en la mesa.
8. Sacar la solución del microondas y limpiar la bolsa por ambas partes y colocarla
en la mesa.
9. Romper la envoltura de la solución.
10. Sacar la línea del paciente y checar que esté cerrada la llave y el tapón MINICAP.
11. Lavado de manos nuevamente.
12. Sacar la solución de la envoltura, verificar que no haya fugas, despegar líneas.
13. Conectar la línea de la bolsa hacia la línea del paciente , tomar la línea del paciente
y colocarse el anillo en la misma mano, retirando primero el tapón MINICAP y
después el tapón del anillo, posteriormente conectar de forma rápida.
14. Colgar la bolsa llena (en tripie empotrado o móvil), colocar una pinza roja y bajar
la vacía (colocarla dentro de la cubeta).
15. Abrir la llave para drenar en un tiempo de 20 a 30 minutos.
16. Ya que terminó de drenar la solución, realizar lavado de manos, se cierra la llave
y se pinza la línea de drenaje; se rompe el frangible y se despinza la bolsa que se
encuentra colgada.
17. Se purga la solución contando del 1 al 10.

63
18. Se pinza la línea azul.
19. Abrir la llave para infundir la solución en un tiempo de 10 minutos, se debe

supervisar el tiempo a infundir.
20. Se realiza lavado de manos y se cierra la llave; se despinza la línea azul y se pinzan
las 2 líneas juntas.
21. Se verifica nuevamente la fecha de caducidad del tapón MINICAP y que tenga
aire; se dobla la pestaña del sobre (lo del aluminio hacia abajo) y se abre el sobre;
se comprueba que el tapón tenga esponja con isodine y se vuelve a cubrir el tapón.
22. Lavado de manos.
23. Tomar la línea del paciente y se retira la línea de la solución e inmediatamente se

coloca el tapón MINICAP (la punta de la línea debe estar hacia abajo).
24. Colocar la línea del paciente en su sujetador.
25. Observar el color del líquido (debe ser amarillo transparente).
26. Registrar observaciones en hoja de diálisis.
27. El líquido se desecha en el recipiente asignado por el servicio.
28. Lavar las pinzas, secar y guardar en caja de plástico con tapa.
(Servicio de Diálisis peritoneal, Medicina Interna, Hospital Regional, ISSSTE, Puebla).

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Benemérita Universidad Autónoma de Puebla

Proceso Enfermero en un Paciente con Enfermedad Renal

Tesina presentada para obtener el grado de:

Proceso Enfermero en un Paciente con Enfermedad Renal

Tesina presentada para obtener el grado de:

Revisores e Integrantes del Jurado de Examen Profesional

confiado en mí y apoyado incondicionalmente, a Jafet por llegar a mi vida y a mis

momento me han compartido parte de su tiempo.

A mi paciente y sus familiares por permitirme trabajar con ellos.

Para papá y mamá.

Morfofisiología de la Enfermedad Renal 2

Importancia del Cuidado de Enfermería 7

Proceso de Atención de Enfermería en Pacientes con ERC 8

Proceso de Atención de Enfermería

II. Observación del Entorno 10

III. Entrevista por Patrones Funcionales de Salud 10

IV. Valoración física 15

V. Resultados de Auxiliares Diagnósticos 16

Identificación de Patrones Disfuncionales de Salud 17

Registro de Diagnósticos de Enfermería 17

Plan de Cuidados de Enfermería (PLACE)

Diagnóstico de Enfermería 1: Dolor Agudo 19

Diagnóstico de Enfermería 3: Náuseas 28

Diagnóstico de Enfermería 4: Ansiedad 32

Diagnóstico de Enfermería 5: Fatiga 36

Apéndice A: Valoración por Patrones Funcionales de Salud 46

Apéndice B: Escala Visual Analógica para la Medición del Dolor 52

Apéndice C: Cuestionario de Wisconsin 53

Apéndice D: Escala de Hamilton para la Ansiedad 56

Apéndice E: Inventario de Depresión de Beck 58

Apéndice F: Técnica de Diálisis Peritoneal 62

Candidata para el Grado de Licenciada en Enfermería

Introducción: Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan el 71%

Palabras Clave: Enfermedad Renal Crónica, Proceso de Atención de Enfermería,

Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) representan el 71% de todas las

muertes a nivel mundial, dentro de ellas: las enfermedades cardiovasculares (17,9

millones), cáncer (9,0 millones), las enfermedades respiratorias (3,9 millones) y la

con una prevalencia de 2 millones de personas (Organización Mundial de la Salud

De acuerdo a la Secretaría de Salud Federal, en México, alrededor de 10 millones

acuerdo a la Clínica Renalis, el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI)

en las etapas 1 a 3, mientras que 2% (124 mil aproximadamente) requiere de complejos

y costosos tratamientos como diálisis peritoneal, hemodiálisis y/o trasplante de riñón

nacional, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado

En términos del número de años de vida saludable perdidos debido a la ERC, de

25 años ésta ha migrado de la trigésima a la vigésima posición y es actualmente la

económicos bajos, mueren o suspenden el tratamiento dentro de los 3 primeros meses

debido a restricciones económicas. El costo de la diálisis de mantenimiento varía

considerablemente según los países y el sistema de salud (García, Harden y Chapman,

En México no existen datos recientes sobre las terapias de reemplazo de la

de la República Mexicana: 20,702 pacientes (66%) reciben tratamiento de diálisis

peritoneal, de los cuales 13,042 estuvieron en diálisis peritoneal continua ambulatoria

(DPCA) y 7,660 en modalidad ambulatoria (DPA); se encontró que las principales

complicaciones relacionadas a la diálisis fueron peritonitis (56%), descontrol metabólico

hiperglucémico (35%), causas mecánicas relacionadas con el catéter (13%), infección

B., Tapia, Muñoz y Aguilar., 2010).

Morfofisiología de la Enfermedad Renal

La Sociedad Internacional de Nefrología mediante la guía Kidney Disease

de filtrado glomerular (TFG) por debajo de 60 ml/min acompañada por anormalidades