INDICADORES PARA EL MANUAL DE

ACREDITACIÓN DE ATENCIÓN
CERRADA

Ejemplos de indicadores solicitados en la pauta de Cotejo para la Acreditación

de Prestadores Institucionales de Atención Cerrada.

Unidad de Asesoría Técnica

Intendencia de Prestadores
Superintendencia de Salud

Septiembre 2014
 Unidad de Asesora Técnica
Subdepartamento de Gestión de Calidad en Salud
Intendencia de Prestadores
Superintendencia de Salud

FICHA INDICADOR CLINICO: GCL 1.1 EVALUACIÓN PRE-ANESTÉSICA

Título Proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Pabellón General

que cuentan con evaluación pre-anestésica según protocolo.
Propósito Evaluar cumplimiento del registro de la evaluación pre-anestésica con el fin de
mejorar la seguridad de la cirugía.
Tipo Proceso
Numerador Nº de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Pabellón General cuya
evaluación pre-anestésica cumple con los atributos según protocolo en el
período X * 100/
Denominador Total de pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Pabellón General en el
período X
Fuente de Revisión de Fichas Clínicas de pacientes que han sido intervenidos
Datos quirúrgicamente, registros de evaluación Pre - anestésica, pautas de cotejo con
los atributos evaluados, etc.
Umbrales 90%
Periodicidad Mensual
Responsables Jefe de Servicio / Enfermera de Pabellón/ Anestesiólogo
Observaciones Es fundamental establecer claramente cuáles serán los atributos a registrar que
serán evaluados para considerar como cumplida la “presencia de evaluación
pre-anestésica”. A modo de ejemplo: los atributos mínimos a registrar en el
formulario de evaluación pre-anestésica del paciente son:
- 1er Nombre y apellidos del paciente
- Edad del paciente
- Clasificación ASA
- Antecedentes de Alergias
- Antecedentes mórbidos de importancia,
- Nombre y firma del anestesista.

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FICHA INDICADOR CLINICO: GCL 1.7 CRITERIOS DE

INDICACIÓN MÉDICA DE TRANSFUSIÓN
Título Proporción de pacientes que han sido transfundidos con Glóbulos
Rojos (GR) en la Unidad de Cuidados Intensivos Adulto según criterios
definidos en el protocolo.
Propósito Evaluar el cumplimiento de transfusión de Glóbulos Rojos según los
criterios definidos en el protocolo que siguen las recomendaciones
internacionales, con el fin de disminuir la variabilidad en la indicación
de transfusión de GR.
Tipo Proceso
Numerador Nº de pacientes transfundidos con Glóbulos Rojos en la Unidad de
Cuidados Intensivos Adulto en el periodo X que cumplen con los
criterios de transfusión establecidos en el protocolo *100/
Denominador Total de pacientes transfundidos con Glóbulos Rojos en la Unidad de
Cuidados Intensivos Adulto en el período X
Fuente de Datos Revisión de fichas clínicas de pacientes transfundidos, solicitudes de
transfusión, pautas de cotejo de cumplimiento de criterios de
transfusión de GR.
Umbral 90%
Periodicidad Trimestral
Responsables Médico responsable de Medicina Transfusional/ Jefe Servicio UCI
Adulto/ Enfermera UCI Adulto
Observaciones Los Criterios de transfusión los define el propio Prestador
Institucional considerando las recomendaciones actuales, el
indicador puede valorar uno o más criterios, ejemplo:
Son criterios de transfusión :
- Hemoglobina < 7 g/dL,
Para pacientes con comorbilidad cardiorespiratoria severa, gran
quemado, adulto mayor (> 65 años) o isquemia miocárdica activa.
- Hemoglobina entre 8-10 g/dL

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FICHA INDICADOR CLINICO GCL 1.12: IDENTIFICACIÓN DE PACIENTES

Título Proporción de pacientes hospitalizados, identificados con
brazalete según protocolo, en el Servicio de Medicina
Propósito Evaluar el cumplimiento de identificación según protocolo de
pacientes hospitalizados con el fin de disminuir el riesgo de
eventos adversos asociados a una identificación errónea.

Tipo Proceso
Numerador Nº de pacientes hospitalizados identificados con brazalete
según protocolo en el Servicio de Medicina en el período X
*100/

Denominador Total de pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina

en el período X.
Fuente de Datos Brazaletes instalados, pauta de cotejo de pacientes
identificados con brazalete según protocolo
Umbral 95%
Periodicidad Mensual
Responsables Enfermera Supervisora del Servicio de Medicina
Observaciones Los atributos mínimos que debe contener el brazalete según
protocolo los define el propio Prestador Institucional, por
ejemplo se puede considerar cumplida la identificación si en
el brazalete consta:
Nombre del paciente (1er nombre, apellidos) y número de
RUT.
Es fundamental establecer que el brazalete quedará
instalado en el paciente y no en el entorno que lo rodea
(barandas, respaldo de la cama, incubadora, etc.).

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FICHA INDICADOR CLINICO GCL 2.1: PAUSA DE SEGURIDAD EN CIRUGÍA

Título Proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente en los

cuales se aplica la pausa de seguridad según protocolo, en el
Pabellón General
Propósito Evaluar el cumplimiento en la aplicación de la pausa de
seguridad según protocolo con el fin de contribuir a la seguridad
de la cirugía.
Tipo Proceso
Numerador N° de pacientes operados en los cuales se aplica la pausa de
seguridad según protocolo, en el Pabellón General en el periodo
X *100/

Denominador N° de pacientes operados en el Pabellón General en el periodo X

Fuente de Datos Ficha Clínica, formulario o checklist de pausa de seguridad y

pauta de cotejo de aplicación de la pausa de seguridad según
protocolo
Umbral 95%
Periodicidad Trimestral
Responsables Enfermera Supervisora de Pabellón
Observaciones Las particularidades que debe tener la pausa de seguridad la
define el propio prestador institucional, un ejemplo podría ser:
- Pausa uno: será aplicada antes de la inducción
anestésica, verificando que se trate del paciente
correcto.
- Pausa dos: será aplicada antes de la incisión quirúrgica,
verificando que sea el sitio y tipo de cirugía correcto.
- Pausa tres: será aplicada antes de iniciar el cierre de los
planos, evitando el abandono de cuerpo extraño del sitio
quirúrgico, verificando que el instrumental se encuentre
completo, N° de compresa correcto, N° gasas correcto.

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FICHA INDICADOR CLINICO GCL 2.2: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

ENDOVENOSA (EV)
Título Proporción de procedimientos de administración de medicamentos
por vía EV, en el Servicio de Medicina, en los cuales se ha aplicado la
lista de comprobación de los cinco correctos, según protocolo.

Propósito Evaluar el cumplimiento en la aplicación de la lista de comprobación

de los cinco correctos con el fin de contribuir a disminuir el riesgo de
eventos adversos asociados a la administración de medicamentos
por vía EV.
Tipo Proceso

Numerador Nº de procedimientos de administración de medicamentos vía EV

evaluados, en que se aplica la medida de los cinco correctos según
protocolo, en el Servicio de Medicina, en el periodo X *100/

Denominador Total de procedimientos de administración de medicamentos por vía

EV evaluados, en el Servicio de Medicina, en el periodo X.
Fuente de Datos Pautas de observación del procedimiento de administración de
medicamentos vía EV.
Umbral 90%
Periodicidad Mensual
Responsables Enfermera Supervisora de Medicina
Observaciones Los cinco correctos consisten en verificar que se administra:
- El medicamento correcto.
- El paciente correcto.
- La dosis correcta.
- La hora correcta
- La vía correcta.

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FICHA INDICADOR CLINICO AOC 1.2: CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES DE URGENCIA

Título Proporción de pacientes a los que se categorizó para atención en
Servicio de Urgencias según norma local.
Propósito Evaluar el cumplimiento de pacientes categorizados y priorizados en
la Atención de Urgencia según norma local, con el fin de contribuir a
hacer más expedita la atención del paciente de mayor riesgo.

Tipo Proceso
Numerador N° de pacientes categorizados y priorizados según norma local, en el
Servicio de Urgencia, en periodo X *100/

Denominador Total de pacientes atendidos en el Servicio de Urgencia, en el periodo

X.
Fuente de Datos Datos de Atención de Urgencia, pautas de cotejo de categorización
de urgencias.
Umbral 95%
Periodicidad Mensual
Responsables Enfermera Coordinadora de Urgencia
Observaciones Las particularidades de la priorización las define el propio Prestador
Institucional, un ejemplo podría ser la utilización del Sistema de
Triage de Manchester:
- Nivel 1: Emergencia, debe ser atendido inmediatamente.
- Nivel 2: Muy Urgente, debe ser atendido máximo en 10
minutos.
- Nivel 3: Urgente, debe ser atendido máximo en 60 minutos.
- Nivel 4: Poco urgente, puede ser atendido dentro de 120
minutos.
- Nivel 5: No Urgente, puede ser atendido dentro de los
siguientes 240 minutos.

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FICHA INDICADOR CLINICO AOC 1.3: NOTIFICACIÓN DE RESULTADOS CRÍTICOS DE

LABORATORIO CLÍNICO
Título Proporción de exámenes de Laboratorio Clínico con resultados
críticos notificados en el período.

Propósito Evaluar el cumplimiento en el tiempo de notificación oportuna de

resultados críticos obtenidos en el laboratorio Clínico con el fin de
entregar la atención adecuada ante situaciones de riesgo.

Tipo Resultado
Numerador N° de exámenes del Laboratorio Clínico, con resultados críticos
notificados, en el periodo X *100/

Denominador Total de exámenes del Laboratorio Clínico con resultados críticos,

en el periodo X.
Fuente de Datos Registro de resultados de exámenes de Laboratorio Clínico y de
notificaciones de resultados críticos, pauta de cotejo de exámenes
de Laboratorio Clínico con resultados críticos notificados.

Umbral 90%
Periodicidad Trimestral
Responsables Tecnólogo Médico del Área Técnica de Hematología.
Observaciones Los resultados críticos a notificar son definidos por el propio
Prestador Institucional según su contexto clínico-asistencial y las
recomendaciones actuales.
Ejemplo: se notificará en menos de 30 minutos todas aquellas
glicemias con valores: <45 Mg/dl - >500 Mg /dl.

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FICHA INDICADOR CLINICO APE 1.3: PREPARACIÓN DE MATERIAL ESTÉRIL

Título Proporción de cajas de cirugía de tórax preparadas correctamente

según norma institucional, en el Servicio de Esterilización.

Propósito Evaluar el cumplimiento de la correcta preparación de cajas de

cirugía de tórax según norma institucional, con el fin de disminuir
el riesgo de infección asociada a la atención en salud.

Tipo Resultado
Numerador Número de cajas de cirugía de tórax preparadas según norma
institucional en el Servicio de Esterilización, en el periodo X *100 /

Denominador Número de cajas de cirugía de tórax preparadas en el Servicio de

Esterilización, en el periodo X.
Fuente de Datos Pautas de supervisión de cajas de cirugía de tórax preparadas
correctamente
Umbrales 80%
Periodicidad Trimestral
Responsables Enfermera Supervisora de Esterilización
Observaciones Utilizar como referencia, la Norma General Técnica sobre
esterilización y desinfección de elementos clínicos, aprobada por
Resolución Exenta N° 1665, noviembre de 2001 MINSAL, Capitulo
IV, “Preparación de los materiales”.

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FICHA INDICADOR CLINICO APE 1.3: RECEPCIÓN DE MATERIAL ESTERILIZADO FUERA DE LA

INSTITUCIÓN
Título Porcentaje de material estéril evaluados que cumplen con la
norma local de recepción de material esterilizado fuera de la
Institución, en el Servicio de Esterilización.
Propósito Evaluar el cumplimiento de la correcta recepción de material
estéril que cumplen con la norma de recepción de material
esterilizado fuera de la Institución.
Tipo Proceso
Numerador Número de artículos de material estéril evaluados que cumplen
con la norma local de recepción de material esterilizado fuera de
la Institución, en el Servicio de Esterilización, en el periodo X *100
/
Denominador Número de artículos de material estéril evaluados en la recepción
de material esterilizado fuera de la Institución, en el Servicio de
Esterilización, en el periodo X.
Fuente de Datos Pautas de supervisión del procedimiento de recepción de material
esterilizado fuera de la Institución
Umbrales 80%
Periodicidad Trimestral
Responsables Enfermera Supervisora de Esterilización
Observaciones Utilizar como referencia, la Norma General Técnica sobre
esterilización y desinfección de elementos clínicos, aprobada por
Resolución Exenta N° 1665, noviembre de 2001 MINSAL, Capítulo
III, “Recepción y lavado del material”.

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FICHA INDICADOR CLINICO APD 1.2: PROCEDIMIENTOS DE HEMODIÁLISIS

Título Proporción de dializadores y líneas de sangre identificados de

acuerdo a sistema estandarizado de registro de los
procedimientos de hemodiálisis.

Propósito Evaluar el cumplimiento del sistema estandarizado de registro

de procedimientos de hemodiálisis en relación a la identificación
de dializadores y líneas de sangre, con el fin de disminuir los
eventos adversos asociados a una identificación errónea. .
Tipo Proceso
Numerador Número de dializadores y líneas de sangre identificados de
acuerdo a protocolo en periodo X *100/

Denominador Número total de dializadores y líneas de sangre utilizadas en la

Unidad de Diálisis, en periodo X.
Fuente de Datos Registros estandarizados de la Unidad de Diálisis para
identificación de dializadores y líneas de sangre en hoja de
registros de diálisis y registros en sala de reutilización
Umbrales 100%
Periodicidad Mensual
Responsables Enfermera Supervisora del Servicio de Diálisis
Observaciones Los atributos del rotulo de los dializadores y líneas de sangre los
define el propio prestador institucional, a modo de ejemplo:
Nombre del paciente (1er Nombre y los 2 apellidos)
Fecha

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FICHA INDICADOR CLINICO APA 1.2: ROTULACIÓN DE MUESTRAS DE BIOPSIAS

Título Proporción de muestras de exámenes de Anatomía

Patológica rotuladas de acuerdo a protocolo.
Propósito Evaluar el cumplimiento del protocolo de rotulación de
muestras de exámenes de Anatomía Patológica con el
objetivo de disminuir el riesgo de eventos adversos
asociados a una mala rotulación de la muestra.

Tipo Proceso
Numerador Número de muestras de exámenes de Anatomía Patológica
que ingresan a ese Servicio rotuladas de acuerdo a
protocolo el periodo X *100/
Denominador Total de muestras de Exámenes de Anatomía Patológica,
que ingresan a ese Servicio en el periodo X

Fuente de Datos Muestras de biopsias, Pauta de cotejo de rotulación de

muestras de exámenes de Anatomía Patológica
Umbral 90%
Periodicidad Trimestral
Responsables Tecnólogo Médico de Anatomía Patológica
Observaciones Los atributos de registro obligatorio que debe contener el
rótulo de las muestras de biopsias los define el propio
prestador institucional, a modo de ejemplo:
Nombre del paciente (1er Nombre y los 2 apellidos)
Número de Ficha Clínica
Fecha de Obtención de la muestra
Tipo de muestra
N° de muestras

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FICHA INDICADOR CLINICO APQ 1.3: ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

ANTIONEOPLÁSICOS
Título Proporción de procedimientos de administración de
medicamentos antineoplásicos por vía endovenosa (EV)
realizados según protocolo, en el Servicio de Quimioterapia
Propósito Evaluar el cumplimiento del protocolo de administración de
medicamentos antineoplásicas por vía EV, con el objetivo de
disminuir el riesgo inherente a la administración de dichos
fármacos.
Tipo Proceso
Numerador Número de procedimientos de administración de medicamentos
antineoplásicos por vía EV realizados según protocolo, en el
Servicio de Quimioterapia, en el periodo X *100/

Denominador Total de procedimientos de administración de medicamentos

antineoplásicos por vía EV en el Servicio de Quimioterapia, en el
periodo X
Fuente de Datos Pautas de supervisión de procedimientos de administración de
medicamentos antineoplásicos endovenosos

Umbral 80%
Periodicidad Mensual
Responsables Enfermera Supervisora del Servicio de Quimioterapia
Observaciones Teniendo presente los cinco correctos, deberán evaluarse otros
aspectos relacionados con el protocolo de tratamiento, tales
como: hidratación, premedicación, duración del tratamiento,
cuidados de la vía de administración, orden de administración de
los fármacos, estabilidad del fármaco, dilución, sueros
concomitantes e incompatibilidades, complicaciones potenciales:
si el fármaco es vesicante o produce emesis, efectos colinérgicos,
nefrotoxicidad, cardiotoxicidad, reacciones alérgicas, etc.

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FICHA INDICADOR CLINICO API 1.2: UTILIZACIÓN DE MEDIO DE CONTRASTE ENDOVENOSO

(EV) EN PROCEDIMIENTOS IMAGENOLÓGICOS
Título Proporción de procedimientos imagenológicos con uso
de medio de contraste EV en los que se aplicó el check
list de prevención de eventos adversos asociado a uso de
medio de contraste EV en el Servicio de Imagenología.
Propósito Evaluar la aplicación de check list de prevención de
eventos adversos asociado a uso de medio de contraste
EV, con el objetivo de disminuir el riesgo de
presentación de dichos eventos y mejorar la preparación
del personal ante estos eventos.

Tipo Proceso
Numerador Número procedimientos imagenológicos con uso de
medio de contraste EV en que se aplicó el check list de
prevención de eventos adversos asociado a uso de
medio de contraste EV en el Servicio de Imagenología en
el periodo X *100/
Denominador Total de procedimientos imagenológicos con uso de
medio de contraste EV en el Servicio de Imagenología en
el periodo X
Fuente de Datos Checklist de prevención de eventos adversos asociado a
uso de medio de contraste EV en el Servicio de
Imagenología
Umbral 80%
Periodicidad Mensual
Responsables Tecnólogo Médico de Imagenología
Observaciones Los atributos que debe contener el checklist de
prevención de eventos adversos asociado a uso de
medio de contraste EV, los define el propio Prestador
Institucional, por ejemplo:
Nombre del paciente
Edad
Antecedentes de alergia a medios de contraste
Creatinina plasmática

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