Vaginitis

V a g i n i t i s
A) INTRODUCCIÓN
Las vaginitis constituyen aproximadamente el 10% de los motivos de consulta en atención primaria y son una
de las causas más frecuentes de consultas ginecológicas. A pesar del limitado número de etiologías que explican
más del 90% de las vaginitis, la aproximación diagnóstica suele ser considerada engorrosa. Intentaremos
desarrollar un abordaje simple y eficaz para el diagnóstico y manejo de las vaginitis.
El médico de familia debe estar capacitado para manejar correctamente a las pacientes con vaginitis
ya que representan un motivo de consulta muy frecuente en la práctica ambulatoria.
B) OBJETIVOS
1 Reconocer los síntomas y signos de las vaginitis.

2 Identificar las etiologías causantes de las vaginitis.
3 Utilizar los métodos de diagnóstico adecuada y racionalmente.
4 Realizar los diagnósticos diferenciales ante una mujer con secreción vaginal anormal.
5 Prescribir el tratamiento adecuado a las mujeres con vaginitis.
C) CONTENIDOS
1 Generalidades.
2 Diagnóstico y abordaje inicial de las pacientes con vaginitis.
3 Tratamiento específico de los diferentes tipos de vaginitis.
241
1
GENERALIDADES
Existen secreciones vaginales normales que varían con la edad, el momento del ciclo, el estado emocional, la
presencia de dispositivo intrauterino (DIU), el uso de anticonceptivos orales, etc. En ocasiones, las mujeres
consultan porque perciben una secreción vaginal (flujo). En muchos casos, una correcta evaluación nos indicará
que se trata de secreciones normales originadas en las glándulas cervicales y en la trasudación de las paredes de
la vagina a las que se agregan células provenientes de la exfoliación normal.
La presencia de secreción vaginal puede ser normal. El flujo normal es ácido (PH 3.8 a 4.2), claro o
blanquecino, homogéneo, inodoro y tiene escasos polimorfonucleares (PMN). Su presencia no se
acompaña de síntomas tales como irritación, prurito o dispareunia.
La vaginitis es una inflamación de la vagina que puede obedecer a una causa infecciosa (la más frecuente),
hormonal (vaginitis atrófica) o a irritantes locales. Debe alertarnos sobre la posibilidad de vaginitis la presencia
de secreción diferente a la secreción normal más síntomas tales como ardor, prurito, dispareunia o mal olor.
Las vaginitis se caracterizan por la presencia de secreción vaginal anormal y/o prurito vulvar e irritación.
Además, las pacientes pueden referir mal olor.
El 90% de las vaginitis infecciosas responden a tres etiologías: 1) Vaginitis por Cándida (VC), 2) Vaginitis por
Tricomonas (VT) y 3) Vaginosis bacteriana (VB). En ocasiones, pueden coexistir diferentes gérmenes. La
proporción de vaginitis correspondientes a cada una de las etiologías depende del tipo de práctica del médico.
La VC es la más común en la población general. Un médico de familia que atiende clase media y media baja
debe esperar ver un 45% de VC, un 35% de VB, un 10% de VT y un 10% de vaginitis por otras causas.
La cervicitis (por clamidia o gonococo) constituye el diagnóstico diferencial más importante de la vaginitis ya
que también puede producir un aumento de las secreciones. Muchas veces, este diagnóstico es soslayado y esa
omisión puede ser perjudicial para la salud de la paciente (ver PROFAM: Dolor pelviano agudo).
Alrededor de un 2% de las pacientes que refieren quejas compatibles con vaginitis no padecen de enfermedad
orgánica alguna. Son pacientes que le prestan “más atención” a sus secreciones normales (“vaginitis
psicosomática”).
Casi el 90% de las vaginitis son infecciosas. De éstas, el 90% responden a tres etiologías: Cándida,
Tricomonas o vaginosis. Las vaginitis no infecciosas pueden deberse a atrofia o a irritantes externos.
Un pequeño número de pacientes quedan sin diagnóstico claro. El diagnóstico diferencial más
importante ante una mujer con secreciones vaginales anormales es la cervicitis por clamidia y/o
gonococo.
242
Características de la vaginitis por Cándida (VC)
El agente causal de la mayoría de las VC es la Cándida albicans. Los datos epidemiológicos sobre VC son
incompletos debido a que es una enfermedad no reportable, aun en países con buenos registros. A los 25 años
de edad, la mitad de las mujeres ha tenido, al menos una vez, una VC. Un pequeño porcentaje de mujeres sufre
candidiasis recurrente (más de cuatro episodios en un año). La VC es rara antes de la menarca y poco frecuente
en mujeres postmenopáusicas.
La Cándida se encuentra en el 25 al 50% de las mujeres sin causar vaginitis (candidiasis asintomática). Hay
mujeres particularmente susceptibles a la VC, probablemente porque sus células epiteliales permiten una
mayor adherencia, germinación o invasión de este microorganismo.
Existen ciertos factores precipitantes de la VC: diabetes no controlada, uso de corticoides, antibióticos
o anticonceptivos orales con altas dosis de estrógenos. Sin embargo, los cuadros esporádicos de VC
ocurren usualmente sin un factor precipitante.
La VC no se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS) dado que puede ocurrir en mujeres
vírgenes y a que la Cándida constituye parte de la flora normal de la vagina. Esto no significa que la transmisión
sexual de la Cándida no exista.
Las pacientes con VC refieren, por lo general, prurito vulvar y secreción anormal y aumentada. Además,
pueden relatar ardor vulvar, dispareunia y disuria externa. Ninguno de estos síntomas es específico
de VC. El flujo típico de la VC tiene el aspecto de yogur o de leche cortada y no tiene mal olor. Sin
embargo, este flujo sólo se encuentra en el 50% de las mujeres con VC (es bastante específico pero
poco sensible).
Existen ciertos hallazgos de laboratorio que permiten realizar el diagnóstico de VC. Estos métodos
complementarios pueden realizarse en el consultorio y requieren cierto entrenamiento. En este contenido
describiremos las características de cada entidad en relación a los resultados de estos estudios y en el contenido
siguiente explicaremos los aspectos prácticos de los mismos para que el médico pueda utilizarlos en su
consultorio.
Los hallazgos característicos de la VC son:
a) PH de la secreción vaginal menor o igual a 4.5.

b) Presencia de levaduras al microscopio tras el agregado de hidróxido de potasio al 10% (sensibilidad 70
al 80%).
c) El cultivo tiene una sensibilidad superior al 90%.
d) El Papanicolaou tiene una sensibilidad del 50% para el diagnóstico de Cándida.
La clínica de la VC suele ser inespecífica. Existen pacientes con flujo típico. En este caso, el diagnóstico
es fácil y los estudios complementarios no son imprescindibles. Sin embargo, en la mayoría de los
casos es preciso medir el PH (en la VC es de 4.5 o menos) y observar las levaduras al microscopio
luego del agregado de hidróxido de potasio. El cultivo se requiere sólo excepcionalmente y es caro.
243
Ca ra cte rístic as de la va ginosis ba c te riana (VB)
La VB representa un cambio complejo en la flora vaginal caracterizado por una reducción de los lactobacilos
y un aumento de la concentración y prevalencia de Gardnerella vaginalis, especies de mobiluncus y gérmenes
anaerobios como bacteroides y peptoestreptococos. La mayoría de estos microorganismos son parte de la
flora normal, de manera que podríamos considerar a la VB como a una “alteración en la ecología” vaginal. La
VB no se considera una ETS. Los argumentos para sostener esta afirmación son: a) La colonización en la
uretra con Gardnerella en las parejas de mujeres con VB no es mayor que en hombres cuyas mujeres no tienen
VB, b) La incidencia de VB no aumenta con el aumento de parejas sexuales a lo largo de la vida y c) El
tratamiento de la pareja de las mujeres con VB no reduce el riesgo de recurrencia. Por lo contrario, un hallazgo
que podría sugerir cierta transmisión sexual es que el uso de preservativo disminuye el riesgo de VB.
Las pacientes con VB se quejan de secreción vaginal anormal sin leucorrea y con olor “a pescado”. Los síntomas
(irritación, prurito o ardor vulvar) son mínimos o inexistentes. La VB ha sido asociada con riesgo aumentado
de aborto séptico, ruptura prematura de membranas, parto pretérmino, endometritis post-cesárea y celulitis
post-histerectomía.
La VB obedece a un sobrecrecimiento de gérmenes anaerobios y a una disminución de los lactobacilos

presentes en la flora normal. No se considera una ETS. Los síntomas con los que se manifiesta incluyen:
aumento del flujo, “olor a pescado” y no se presentan síntomas inflamatorios asociados. La VB puede
predisponer a complicaciones obstétricas.
Para realizar diagnóstico de VB, deben estar presentes 3 de los siguientes 4 criterios:
a) Secreción no inflamatoria y homogénea. Esta característica puede determinarse por la clínica (no hay
signos inflamatorios en la vagina o la vulva y el flujo es homogéneo) o por el examen al microscopio del
extendido en el que no debe haber polimorfonucleares.
b) PH vaginal mayor de 4.5.
c) “Clue cells”. Son células epiteliales tachonadas de bacterias que pueden verse al microscopio en la
preparación en fresco.
d) Test del olor positivo. El flujo de la VB tiene un olor característico a pescado, explicado por las aminas
que produce la flora anaerobia. Se considera que el test del olor es positivo si el flujo tiene este olor en
forma espontánea o si el olor se exacerba con el agregado de hidróxido de potasio al 10% a la secreción.
El cultivo de Gardnerella carece de utilidad ya que, si bien está presente en el 100% de las mujeres con VB,
también está presente en el 50% de las mujeres sanas.
El diagnóstico de VB se basa en la presencia de 3 de 4 criterios: a) Secreción homogénea no inflamatoria,

b) PH vaginal > 4.5, c) Presencia de “clue cells” y d) Test del olor positivo. El cultivo de Gardnerella
carece de valor. Los criterios diagnósticos de la VB han demostrado ser simples y útiles en la práctica,
sin embargo, el sobrediagnóstico es común y el tratamiento sigue siendo habitualmente empírico.
C a r a c t e r í s t i c a s d e l a v a g i n i t i s p o r Tr i c o m o n a ( V T )
La Tricomona vaginalis es un protozoario flagelado y anaerobio que se transmite por contacto sexual. Por lo
244
tanto, la VT es considerada una ETS. La Tricomona se aísla en el 30 al 40% de las parejas de las mujeres con
VT. La VT está asociada con otras ETS (el 30% de las pacientes con VT tiene clamidias y/o gonococos
concomitantes) y facilita la transmisión del HIV. Por estos motivos, el diagnóstico de VT tiene implicancias
que exceden a la afección en sí misma. La infección puede cursar en forma asintomática o causar vaginitis. En
el embarazo, si la infección no se trata, puede causar ruptura prematura de membranas y prematurez.
La jerarquía clínica de la VT se debe al hecho de ser una ETS y a estar asociada a otras ETS. Además,
es un factor de riesgo en el embarazo.
Ninguna manifestación clínica es suficientemente sensible o específica como para hacer, por sí sola, el diagnóstico
de VT. En muchos casos, la queja principal de la paciente es la irritación vulvar y la presencia de flujo amarillo-
grisáceo o verdoso, maloliente, abundante y espumoso. Los síntomas empeoran luego de la menstruación y,
por razones no muy claras, puede existir dolor abdominal.
Los síntomas de la VT incluyen ardor, irritación y prurito vulvar. El flujo típico es abundante, amarillo-
grisáceo o verdoso (a veces espumoso) y fétido. Ninguno de estos datos aislados es lo suficientemente
sensible como para descartar el diagnóstico de no estar presente, ni lo suficientemente específico
como para confirmarlo con su presencia. Sin embargo, la presencia de todos ellos en forma conjunta
hace que el diagnóstico de VT sea altamente probable.
Al realizar los exámenes complementarios sencillos en el consultorio, se observa:
a) PH vaginal marcadamente elevado (más de 4.5).

b) Presencia de tricomonas (sensibilidad: 70%, especificidad: casi 100%) y abundantes polimorfonucleares
al microscopio en la preparación en fresco con solución salina.
c) Flujo espumoso y fétido (sensibilidad: 35%).
d) Test del olor positivo.
Al examinar el cuello, puede observarse colpitis con microhemorragias (cuello aframbuesado) en el 25% de
las VT. El PAP tiene una sensibilidad del 60 - 70% para detectar tricomonas. Puede realizarse sobrediagnóstico
con el PAP ya que, en ocasiones, se confunden las tricomonas con polimorfonucleares. El cultivo rara vez está
indicado. Tiene más de 95% de sensibilidad y debe solicitarse ante la sospecha de resistencia al metronidazol
(situación excepcional). Existen tests rápidos con anticuerpos monoclonales que tienen 90% de sensibilidad y
99.8% de especificidad.
Los hallazgos en las pacientes con VT son: flujo maloliente, espumoso (35%), tricomonas en la
preparación en fresco (70%), PH marcadamente elevado, test del olor positivo y colpitis con
microhemorragias (25%).
C a r a c t e r í s t i c a s d e l a v a g i n i t i s a t r ó f i c a ( VA )
La VA se produce al disminuir la producción de estrógenos en la menopausia. El epitelio adelgaza,

contiene menos glucógeno y esto contribuye a una menor producción de ácido láctico y a un aumento
del PH vaginal. Esto genera un sobrecrecimiento de bacterias coliformes y desaparición de los
lactobacilos de la flora normal. En mujeres con atrofia importante, los síntomas de VA incluyen:
sequedad vaginal, ardor post-coital, dispareunia y, a veces, sangrado leve. Las pacientes pueden
tener flujo molesto.
245
Al examinar a estas pacientes, puede observarse una mucosa vaginal delgada, en ocasiones, con petequias.
Puede haber atrofia vulvar y el flujo (de estar presente) es acuoso o serosanguinolento, con PH mayor de 4.5.
El PAP tiene altísima sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de atrofia. Es evidente que toda mujer
con muchos años de post-menopausia tendrá atrofia en el PAP que se realiza periódicamente de control. Sin
embargo, en el informe del PAP de una paciente con VA habrá, además de los signos de atrofia encontrados en
todas las pacientes post-menopáusicas, signos inflamatorios informados como “cambios reactivos por atrofia”
(ver PROFAM: Rastreo de cáncer de cuello uterino).
La VA se diagnostica por el interrogatorio, el examen físico (hallazgos típicos de atrofia genital en

mujer post-menopáusica), la presencia de un PH > 4.5 y el informe del PAP.
Características de la vaginitis por irritantes exter nos (VIE)
La VIE se manifiesta por síntomas indistinguibles de las vaginitis infecciosas. Las pacientes se quejan
de prurito, irritación, quemazón y secreción anormal. Las causas incluyen irritantes como los
protectores diarios, espermicidas, preparados con iodo-povidona, jabones, perfumes, etc.
También pueden producirse estos síntomas por dermatitis por contacto, por ejemplo, por el látex de los
preservativos. Muchas mujeres tienen la costumbre de lavarse la vulva y la vagina con agua y jabón cada vez
que orinan. Este hábito provoca, muchas veces, prurito vulvar que las mujeres intentan resolver con más
lavado o empleando sustancias irritantes como antisépticos y desinfectantes. Este intento de solución no hace
más que agravar el problema. Las VIE cursan con PH normal (menor o igual a 4.5).
El diagnóstico de VIE se realiza por el interrogatorio y, eventualmente, por descarte de las causas
infecciosas.
E jerc it aci ón E
Elija la opción correcta respecto a la VC (una, 1 a) La ausencia de flujo con aspecto de yogur la descarta.
varias, todas o ninguna es válida). b) Es considerada una ETS.
c) No es muy frecuente encontrar un factor desencade-
nante.
d) El PH vaginal es de igual o menor a 4.5.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 2 a) La presencia de Cándida en el informe del PAP siempre
ninguna es válida). indica VC.
b) La VA puede diagnosticarse por el PAP.
c) La presencia de “clue cells” sugiere fuertemente VT.
d) La VB suele presentarse con síntomas muy floridos.
246
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 3 a) La mayor parte de las vaginitis son de causa infecciosa.
ninguna es válida). b) La VT es la vaginitis infecciosa menos frecuente en
atención primaria.
c) La presencia de secreción vaginal anormal siempre
indica vaginitis.
d) La presencia de secreción vaginal no siempre indica
patología.
A cada vaginitis (columna izquierda) le 4

corresponde una o más características de la
columna derecha. Establezca la correspon-
dencia.
VC 1) El PH es mayor a 4.5.
VT 2) Asociada a ruptura prematura de membranas.
VB 3) Es exclusiva de la postmenopausia.
VA 4) Es una ETS
VIE 5) Se debe a una alteración del ecosistema vaginal.
6) Tiene test del olor positivo.
7) El PH es menor de 4.5.
2
D I A G N Ó S T I CO Y A B O R D A J E I N I C I A L D E L A S PA C I E N T E S C O N VA G I N I TI S
Los siguientes datos pueden ayudar a evaluar a una paciente con secreción vaginal.
Int e rroga t orio
Es importante indagar los siguientes aspectos: características del flujo, síntomas típicos (prurito, ardor, mal
olor), síntomas acompañantes (dolor pelviano, fiebre, sangrado vaginal anormal), presencia de lesiones
(adenopatías, etc.), relación de los síntomas con la menstruación, conducta sexual, método anticonceptivo,
hábitos de higiene, uso de jabones o protectores diarios, antecedentes de ETS, diabetes y uso de antibióticos
reciente. El antecedente de infección por el virus HIV es muy relevante. También es muy importante el
antecedente de vaginitis recurrentes (por qué causa, qué tratamientos recibió y con qué resultados). Siempre
hay que preguntar acerca de la posibilidad de que la paciente esté embarazada (para evaluar correctamente el
tratamiento y porque el embarazo predispone a la VC).
Ningún dato aislado del interrogatorio permite realizar un diagnóstico etiológico pero puede orientarlo.
Por ejemplo: el uso reciente de antibióticos orienta a VC, la presencia de mal olor y pocos síntomas
vulvares a VB, el uso frecuente de jabones o de desodorantes íntimos a VIE, el empleo regular del
preservativo torna a la VT un diagnóstico poco probable, etc.
247
Examen físico
El examen físico tiene una función fundamental en las pacientes con flujo aparentemente anormal. Siempre
hay que verificar que la secreción sea vaginal y no cervical. Si la secreción proviene del cérvix y es purulenta
(más de 10 polimorfonucleares por campo), el diagnóstico es cervicitis purulenta y los agentes etiológicos a
considerar son la clamidia y/o el gonococo (ver PROFAM “Dolor pelviano agudo en la mujer”).
El diagnóstico diferencial más importante de las vaginitis es la cervicitis purulenta. Su hallazgo tiene
implicancias médicas de importancia ya que es una ETS que puede complicarse con una enfermedad
pelviana inflamatoria (EPI) y dejar secuelas. Por lo tanto, el examen con espéculo debe ser de rutina.
En la vaginitis no hay secreción proveniente del orificio cervical mientras que en la cervicitis sí.
En el examen físico hay que inspeccionar la vulva y la vagina en busca de lesiones, excoriaciones y signos
clínicos de atrofia. El aspecto general del flujo puede orientar hacia una etiología, pero sólo es diagnóstico en
casos muy poco frecuentes.
La presencia de eritema, fisuras y flujo cuyo aspecto se asemeja al yogur sugieren VC. La colpitis con
petequias y la secreción copiosa, fétida y espumosa orientan a VT. El edema vulvar está presente en
la VC y en la VT. La presencia de mal olor sugiere VT o VB. Una mucosa pálida en una mujer post-
menopáusica nos pone en la pista de una VA.
Es interesante observar cómo las características “clásicas” de los diferentes tipos de flujo de acuerdo a la
etiología (ej.: yogur: VC, espumoso: VT, etc.) están presentes sólo en muy pocos casos. Si nos guiáramos sólo
por esos criterios, nos equivocaríamos en más de la mitad de las pacientes.
Estudios diagnósticos
Hasta aquí hemos visto que el interrogatorio y el examen físico tienen un valor limitado en el diagnóstico
etiológico de las vaginitis.
En el manejo de la paciente con vaginitis, es habitual que el médico tome conductas que no recomendamos ya
que pueden traer no pocos problemas:
a) Una conducta habitual es indicar óvulos de amplio espectro (un poquito de todo) para cubrir todos los
potenciales gérmenes involucrados. En este caso, se están utilizando drogas innecesarias y, por otro lado,
puede privarse a la paciente del mejor tratamiento disponible para su afección (luego veremos que, en
ocasiones, el tratamiento es por vía oral). También con esta modalidad pueden indicarse tratamientos más
largos que el realmente necesario (por ejemplo: en la VC existen esquemas con monodosis o tratamientos
cortos de 3 días).
b) Otra conducta habitual es indicar un tratamiento dirigido a la etiología sospechada por las características
del flujo o los síntomas. Esta conducta sólo es válida cuando la clínica es totalmente típica. El inconveniente
de esta opción es que, como ya hemos visto, las características del flujo son mayormente inespecíficas, con
lo que se corre el riesgo de realizar diagnósticos equivocados.
c) Una conducta menos habitual es indicar un cultivo del flujo para realizar un tratamiento dirigido a la
causa. En este caso, siempre se diagnosticará la etiología, pero utilizando un procedimiento caro que,
248
como veremos, rara vez es imprescindible. Además, los cultivos tardan y los síntomas de vaginitis suelen
ser muy molestos.
Explicaremos cómo puede realizase un abordaje racional de las vaginitis arribando a un diagnóstico
definitivo mediante el uso de algunos métodos complementarios que pueden realizarse en el
consultorio.
Luego de interrogar y examinar a la paciente, recomendamos realizar las siguientes pruebas:
1) Medición del PH del flujo: esta maniobra es muy sencilla. Consiste en medir con una tirilla reactiva (son
muy económicas y se consiguen fácilmente) el PH de la secreción vaginal. Puede utilizarse el flujo que queda
en la valva del espéculo. La única precaución consiste en no tomar la muestra de secreciones cervicales y no
contaminar la tirilla con sangre, lo cual elevaría artificialmente el PH. Es conveniente que la mujer no haya
mantenido relaciones sexuales en las 24 horas previas a la consulta ya que el semen, los espermicidas o los
lubricantes pueden elevar artificialmente el PH vaginal.
El PH normal de la vagina es menor o igual a 4.5. Este PH se observa también en la VC y en la VIE. En

las VB, VT y VA el PH es mayor a 4.5. Es decir que, con esta sencilla prueba, se dividen las aguas del
diagnóstico diferencial.
2) Preparación en fresco: este procedimiento microscópico es relativamente sencillo, pero requiere

entrenamiento. Para realizarlo, debe tomarse con un hisopo una buena cantidad de secreción vaginal, colocarla
en un tubo con 1 ml de solución fisiológica, mezclar vigorosamente, colocar una muestra de esta preparación
sobre un portaobjetos y mirarla al microscopio: a) La presencia de “clue cells” sugiere fuertemente VB. Estas
células contienen bacterias que desdibujan sus bordes y le dan a la célula epitelial un aspecto granular (ver
figura); b) Las tricomonas se reconocen por su movilidad y su membrana ondulante; c) Las levaduras son
más visibles si se agrega una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10% al portaobjetos. El KOH destruye
los leucocitos y las células lo que permite que los hongos sean reconocidos más fácilmente. Las levaduras son
pequeñas estructuras ovoides. Los micelios y las hifas son estructuras tubulares alargadas que suelen verse en
las infecciones activas mientras que las levaduras pueden constituir parte de la flora normal (ver figura).
Para que la preparación en fresco tenga buen rendimiento diagnóstico, es necesario tomar una copiosa
muestra de la secreción vaginal.
249
3) Test del olor: en las VT y VB existen aminas que se volatilizan en un medio alcalino, produciendo un olor
característico “a pescado”. Para realizar este test, se agrega KOH al 10% a la muestra de flujo y se la huele.
Muchas veces no es necesario realizar este test para decir que un flujo tiene test del olor positivo ya que la
secreción vaginal tiene, en forma espontánea, olor a pescado. El test es negativo en la VC.
Aborda j e inic ial de las pac ient e s c on va ginitis
Como hemos dicho anteriormente, la etiología de la vaginitis puede sospecharse a través del interrogatorio y
del examen físico. Sin embargo, en muy pocos casos se podrá confirmar el diagnóstico solo por la clínica. Para
el abordaje inicial de una paciente con vaginitis es muy importante que el médico vaya evaluando los diferentes
datos que obtiene de la paciente y de las pruebas para ir acercándose a la probable causa etiológica de la
vaginitis.
A continuación resumimos la conducta diagnóstica que debería tomarse ante una mujer con sospecha de
vaginitis:
1) Revisar siempre con espéculo. Realizar el diagnóstico diferencial con cervicitis purulenta.
2) Una vez confirmado que se trata de una vaginitis, hay que considerar las distinta etiologías y hacer una
aproximación racional. Recordar que tres etiologías dan cuenta del 90% de las vaginitis.
3) El interrogatorio y el examen físico suelen dar sólo una orientación grosera. Si existen varias características
típicas de una entidad podría asumirse ese diagnóstico. Sin embargo, recomendamos utilizar los métodos
auxiliares para certificar el diagnóstico.
4) Medir siempre el PH. Si es de 4.5 o menos, la única etiología infecciosa probable es la VC. La VIE y el flujo
normal tienen también este PH. Un flujo mayor a 4.5 indica VT, VB o VA (esta última, sólo en mujeres
postmenopáusicas).
5) Recoger con un hisopo una buena cantidad de flujo y colocarlo en un tubo con 1 ml de solución fisiológica.
Mezclar vigorosamente con el hisopo en la solución. Colocar una gota de este preparado en dos portaobjetos.
Agregar KOH al 10% sobre el material de un portaobjetos y oler inmediatamente para objetivar la presencia
o no de olor a pescado. Cubrir ambos portaobjetos con cubreobjetos. Mirar primero el preparado con
solución fisiológica para darle tiempo al KOH para que rompa las células y poder visualizar las cándidas.
Mirar la preparación con solución fisiológica con el microscopio para distinguir tricomonas y “clue cells”.
Luego, mirar el preparado con KOH para visualizar hifas.
La etiología de las vaginitis puede sospecharse por el interrogatorio y el examen físico. Sólo en muy
pocos casos puede confirmarse el diagnóstico en base a la clínica. Para realizar un diagnóstico
definitivo, la conducta ideal es medir el PH, realizar el test del olor y observar la preparación en fresco.
Con un PH menor o igual a 4.5, las causas son VC, VIE o flujo normal. Con un PH mayor a 4.5, los
diagnósticos son VT o VB. En las mujeres postmenopáusicas hay que considerar, además, la VA. La
preparación en fresco diferencia a la VT de la VB. El PAP hace diagnóstico de VA.
La conducta que sugerimos puede despertar cierta frustración ya que no todos los médicos de familia disponen
de un microscopio en su lugar de trabajo, muy pocos están entrenados para reconocer hifas, clue cells y
tricomonas y casi nadie tiene tiempo suficiente para encarar la consulta de esta forma. Sin embargo, creemos
que el abordaje explicado podría motivar a quien estuviera interesado para entrenarse en estas habilidades,
sabiendo que no es tan complicado ni requiere de mucho tiempo. Dado que muchos médicos de atención
primaria no cuentan con los recursos necesarios, daremos pautas de manejo que, si bien no son las óptimas,
constituyen una estrategia mucho más racional que prescribir óvulos “antitodo” o mandar a cultivar a todas
las pacientes con flujo.
250
• Ante una paciente con síntomas sugestivos de vaginitis, un PH de 4.5 o menos prácticamente hace
diagnóstico de VC, dado que las otras etiologías infecciosas cursan con un PH mayor. El único diagnóstico
alternativo es la VIE, que puede sospecharse por el interrogatorio. El flujo normal también es ácido pero
no es diagnóstico diferencial en una paciente con síntomas ya que, por definición, el flujo normal es
asintomático. En resumen, en las pacientes sintomáticas con PH ácido no sería imprescindible realizar el
preparado con KOH para visualizar hifas y podría asumirse que el diagnóstico es VC.
• Si la paciente tiene un PH mayor de 4.5 y está en edad fértil, los diagnósticos a considerar son: VB y VT.
Algunas pacientes pueden reunir 3 criterios de VB sin requerir el uso del microscopio para establecer el
diagnóstico (PH alcalino, test del olor positivo, flujo homogéneo sin signos de inflamación). Otras pueden
tener características típicas de VT (importante prurito y ardor vulvar, vagina congestiva, cuello aframbuesado
y flujo que huele a pescado, espumoso y de color verdoso). En estos casos no es imprescindible hacer el
examen en fresco. Sin embargo, en muchos casos no logra reunirse los criterios clínicos y, si no se dispone
de microscopio, hay que enviar a la paciente al laboratorio solicitando un examen en fresco para buscar
tricomonas. Es decir, no es necesario mandar a cultivar (lo cual es más caro y no aportaría demasiado) sino,
simplemente, solicitar al laboratorio el examen en fresco. Si hay tricomonas, el diagnóstico es VT. Si no
hay tricomonas o se encuentran clue cells, el diagnóstico es VB. Si la paciente es una mujer postmenopáusica
y el PH es mayor a 4.5, además del examen en fresco para buscar VT y VB hay que considerar el diagnóstico
de VA e indicar un PAP que confirmará o no esta presunción.
El abordaje ideal y óptimo de una paciente con vaginitis incluye medición del PH y visualización al
microscopio, con y sin KOH, de la secreción vaginal. De no poder realizar este abordaje, se sugiere
medir siempre el PH. Asumir como VC a toda vaginitis con PH menor a 4.5. Si el PH es mayor a 4.5, la
paciente es joven y no puede establecerse el diagnóstico diferencial entre la VT y la VB por criterios
clínicos, es imprescindible realizar un examen en fresco para diferenciar ambas entidades. En mujeres
postmenopáusicas con PH mayor a 4.5, debe considerarse, además, la VA.
Las características a “simple vista” del flujo sirven sólo cuando están presentes, pero esta situación
se da en la minoría de los casos. Si, por ejemplo, al examinar a una mujer con vaginitis el flujo es
claramente como yogur, el diagnóstico de VC está hecho y puede indicarse el tratamiento sin realizar
estudios complementarios. Sin embargo, en la mayoría de los casos será necesario utilizar por lo
menos el PH y, en muchos otros, el examen en fresco al microscopio para arribar al diagnóstico
etiológico.
En cuanto al cultivo del flujo destacamos que es una técnica que consiste en cultivar el flujo para determinar
la presencia de gérmenes predominantes. Es el gold standard diagnóstico de las vaginitis infecciosas y es una
técnica sencilla que se realiza en cualquier laboratorio (la muestra es obtenida habitualmente por personal
técnico luego de una especuloscopía). Sin embargo, sus indicaciones son muy escasas: vaginitis recurrentes,
persistentes o resistentes.
El cultivo del flujo no debe usarse de rutina para el diagnóstico etiológico de las vaginitis. Sólo está
indicado en las vaginitis recurrentes, persistentes o resistentes.
Veamos ejemplos de algunas situaciones clínicas habituales:
Una mujer de 30 años consulta por flujo y prurito. Usa preservativo, no ha usado productos irritantes y no
tiene antecedentes patológicos. La vagina está eritematosa, tiene fisuras y el flujo es abundante y semejante
a yogur.
251
En este caso la clínica es típica. Es una VC “de libro” por lo que no es imprescindible tomar el PH o ver al
microscopio y podría indicarse el tratamiento directamente.
Una mujer de 25 años, previamente sana, consulta por prurito vulvar y flujo. No ha notado mal olor. Tiene
pareja estable y emplea preservativo ocasionalmente. No refiere empleo excesivo de jabón ni protectores
diarios ni perfumes. El médico la examina y encuentra la mucosa vaginal eritematosa y un flujo amarillento.
En este caso la clínica no es típica por lo que es imprescindible hacer un PH. El PH es 4. Si el médico contara
con un microscopio sería ideal hacer un examen en fresco con KOH para identificar las hifas y certificar el
diagnóstico de VC. Si el médico no dispone de microscopio puede igualmente asumir el cuadro como VC ya
que la VIE está casi descartada por el interrogatorio. El flujo no puede ser normal ya que la paciente tiene
síntomas.
Una mujer de 35 años consulta por abundante flujo maloliente de 5 días de evolución. Tiene importante
prurito y ardor vulvar. Al examen, la vagina está congestiva y el flujo huele a pescado, tiene un color
verdoso y es espumoso. El PH es 7.
La clínica es típica. Si el médico dispusiera de microscopio sería ideal utilizarlo pero, en este caso, si no
dispone de microscopio puede asumirse el cuadro como una VT. Esto es así porque aunque tanto la VB como
la VT tienen olor a pescado, en la VB los síntomas son mínimos, no hay intensa inflamación y el flujo suele ser
blanquecino y no muy abundante. En este caso, la paciente se presentó con una VT “de libro”, pero hay que
tener en cuenta que, en más de la mitad de los casos, la presentación clínica es incaracterística.
Una paciente de 30 años consulta porque tiene flujo escaso pero con muy mal olor. No tiene prurito. El
examen físico muestra un flujo homogéneo y ni la vagina ni la vulva están congestivas. El PH es de 6.
La clínica es típica de VB. Se juntaron 3 criterios clínicos de VB y por lo tanto se hizo diagnóstico de la entidad
sin tener que recurrir al microscopio.
Una paciente de 41 años consulta por flujo anormal de color amarillento y sin olor. Refiere prurito leve. Al
examen físico se encuentra un flujo blanco-amarillento.
Nuevamente, en este caso el PH es imprescindible porque la clínica no es típica. El PH es 6. Con estos datos
no hay forma de hacer el diagnóstico diferencial entre VT y VB ya que no se logran reunir criterios. Lo ideal
sería contar con un microscopio para visualizar “clue cells” o tricomonas. Si el médico no lo tiene o no está
entrenado, debería enviar a la paciente al laboratorio para que miren el flujo en fresco. No debe indicarse
cultivo.
252
E jerc it aci ón E
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 5 a) El examen físico en las pacientes con vaginitis permite
ninguna es válida). realizar el diagnóstico etiológico la mayoría de las veces.
b) El cultivo de flujo es fundamental para el manejo de
todas las vaginitis.
c) La determinación del PH vaginal es una herramienta
muy útil para es manejo de las vaginitis.
d) La VT se caracteriza por la presencia de clue cells en
la preparación del fresco del flujo vaginal.
Determine si está de acuerdo con las siguientes

conductas médicas.
Una mujer consulta por flujo vaginal y prurito. 6 SI NO

No ha usado productos que puedan ser irritantes.
Al examen físico presenta eritema en la vulva y
la vagina, con un flujo amarillento, sin olor. El
PH vaginal es de 4. El médico no dispone de
otros medios complementarios y asume que el
diagnóstico más probable es la VC. ¿Está de
acuerdo con este diagnóstico?
Una mujer joven consulta por prurito vulvar y 7 SI NO

secreción vaginal maloliente. Tiene pareja
estable y no utiliza ningún método
anticonceptivo. El flujo es blanquesino, escaso
y huele a pescado. El médico asume que la
paciente presenta una VB y la medica. ¿Está de
acuerdo con esta conducta?
Una mujer lo consulta por vaginitis. Usted le 8 a) Levaduras.

realiza el PH que es mayor a 4.5 y decide b) Tricomonas.
preparar un fresco de flujo vaginal. Cuál/es de c) “Clue cells”.
los siguientes elementos piensa que puede d) Leucocitos.
encontrar? (una, varias, todas o ninguna es
válida).
Una mujer de 35 años se queja de prurito vulvar 9 a) Candidiasis.

intenso y flujo muy abundante, amarillo grisáceo b) Tricomoniasis.
y maloliente. Al examen físico la vagina y el cuello c) Vaginosis.
uterino se encuentran eritematosos. El PH es d) Vaginitis por irritantes.
mayor a 4.5. ¿Cuál considera es el diagnóstico
más probable? (solo una opción válida).
253
Una mujer postmenopáusica presenta síntomas 10 a) Candidiasis.
de vaginitis. El PH vaginal es mayor a 4.5 y al b) Vaginitis atrófica.
microscopio no se observan ni tricomonas ni clue c) Vaginitis por irritantes externos.
cells. ¿Cuál considera el diagnóstico más d) Vaginosis.
probable? (solo una opción válida).
Una mujer de 32 años presenta una clínica 11 a) Solicitar cultivo.

compatible con vaginitis. El flujo es amarillento b) Solicitar un examen en fresco.
y el PH es mayor de 4.5. Usted no cuenta con c) Asumir el cuadro como vaginosis.
un microscopio para realizar un fresco de flujo d) Asumir el cuadro como tricomoniasis.
vaginal. ¿Cuál considera que es la conducta más
adecuada? (solo una opción válida).
3
T R ATA M I E N T O E S P E C Í F I C O D E L O S D I F E R E N T E S T I P O S D E VA G I N I T I S
Tr a t a m i e n t o d e l a v a g i n i t i s p o r C á n d i d a ( V C )
De acuerdo con la presentación clínica, la microbiología y las características del huésped, la VC puede clasificarse
en complicada y no complicada. Solo una de un 10 a 20% de las mujeres con VC tendrá una VC complicada.
Se denomina VC complicada a aquellas que presentan VC con alguna de las siguientes características: recurrente
(más de 4 episodios sintomáticos al año), severa (eritema vulvar extenso, edema, excoriación y fisuras), producida
por una cándida que no sea albicans o en mujeres con inmunocompromiso o embarazadas.
La mayoría de las pacientes con una vaginitis candidiásica presentará un cuadro no complicado. Sin
embargo, del 10 al 20% harán una VC complicada que presenta una o más de las siguientes
características: VC recurrente, VC severa, mujer inmunocomprometida o embarazada o producida por
una cándida diferente a la albicans.
Tratamiento de VC no complicada
Regímenes recomendados:
Droga Concentración/dosis Nombre comercial/precio

Cotrimazol Crema al 1%. GYNO-EMPECID en crema, con aplicador de 5 g, $25.
5 g por día por 7 a 14 días.
Cotrimazol Tabletas vaginales de 100 mg GYNO-EMPECID por 6 tabletas vaginales, $25.
Una tableta por 6 días ó
2 tabletas juntas por 3 días.
Cotrimazol Tabletas vaginales de 500 mg GYNO-EMPECID por una tableta vaginal, $25.
Monodosis.
Cotrimazol Óvulos vaginales de 100 mg
Un óvulo por 7 días
Nistatina Tabletas vaginales de 100.000 Ul. MICOSTATIN en tabletas vaginales, $25.
Una tableta por día por 14 días.
254
Cualquiera de estos regímenes es efectivo. Es útil familiarizarse con una o dos alternativas, considerando la
adherencia (son preferibles los tratamientos cortos) y el costo. El único tratamiento por vía oral (VO) aprobado
para el tratamiento de la VC es el fluconazol en monodosis de 150 mg (FUNGOCINA por 1 comprimido de
150 mg, $25 o MICOLIS NOVO, $18). Los efectos colaterales son leves e incluyen: malestar digestivo,
cefalea y rash. Está contraindicado en el embarazo.
Tratamientos alternativos: diversos trabajos han demostrado que el ketoconazol y el itraconazol por VO
serían tan efectivos como los agentes tópicos. La administración más sencilla por VO sería una ventaja sobre
el tratamiento tópico. Sin embargo, hay que tener en cuenta la toxicidad potencial de las drogas sistémicas, en
especial el ketoconazol. Los esquemas propuestos son: ketoconazol 200 mg, 2 veces por día por 14 días
(FITONAL, $19 o KETOZOL, $38, ambos en envases de 20 comprimidos de 200 mg) o itraconazol 200 mg,
una vez por día por 3 días (ITRANAX, $50 o SPORANOX, $97, ambos en envases de 15 comprimidos de 100
mg). Al prescribir estas drogas es útil recordar las interacciones medicamentosas con astemizol, bloqueantes
cálcicos, cisapride, ciclosporina A, hipoglucemiantes orales, fenitoína, inhibidores de la proteasa, terfenadina,
teofilina y rifampicina.
Debido a que no existe superioridad de ninguna formulación, agente o vía de administración en cuanto
a la curación de las VC leves a moderadas, la elección debe basarse en las preferencias de la paciente
y los costos.
Tratamiento de la vaginitis candidiásica complicada
- Vaginitis candidiásica recurrente (VCR): se define como 4 o más episodios sintomáticos por año y afecta
a menos del 5% de las mujeres con VC. Su patogénesis es poco comprendida y la mayoría de las mujeres que
presentan recurrencias no tienen causa predisponente. Ante la sospecha de VCR es necesario realizar cultivo
para confirmar el diagnóstico y advertir la presencia de especias poco comunes (candida glabrata y otras no
albicans). En estos casos, la terapéutica no es tan eficaz como en los casos de VC por C. albicans.
Cada episodio causado por C. albicans responde bien a un tratamiento corto local o por vía oral. Sin embargo,
para mantener el control clínico y micológico se recomienda un tratamiento más largo (7 a 14 días) de
tratamiento local o 150 mg de fluconazol por vía oral repetido a los 3 días. Esto se hace para lograr la remisión
antes de comenzar un tratamiento antimicótico de mantenimiento.
Los regímenes de mantenimiento o de profilaxis son: 1) Clotrimazol, 500 mg por vía vaginal una vez por
semana, 2) Ketoconazol 100 mg diarios o 400 mg por día durante 5 días por mes, 3) Fluconazol 100 a 150 mg
diarios una vez por semana y 4) Itraconazol 400 mg VO una vez al mes o 100 mg VO diarios. Todos deben
mantenerse por 6 meses. Las pacientes que utilizan ketoconazol por períodos prolongados deben ser
monitoreadas por su toxicidad hepática. A pesar de que los regímenes son eficaces, entre un 30 a 40% de las
mujeres volverá a tener síntomas una vez suprimida la terapia de mantenimiento.
- VC severa: es la que se presenta con eritema vulvar extenso, edema, excoriación y fisuras. Suele responder
mal a los cursos cortos tanto locales como orales. Debe indicarse tratamiento local por 7 a 14 días o fluconazol
150 mg con repetición de la dosis a las 72 horas.
- VC por candida no albicans: el tratamiento óptimo permanece desconocido. Se aconsejan cursos con un
antimicótico no fluconazol por 7 a 14 días . Las recurrencias pueden tratarse con nistatina vaginal 100.000
unidades en un régimen de mantenimiento.
- VC en huésped inmunocomprometido: en las mujeres diabéticas o con tratamiento con corticoides. Debe
corregirse la causa subyacente y suministrar tratamiento convencional por 7 a 14 días. En las pacientes HIV
255
positivas la infección es más frecuente y, hasta el momento, el tratamiento no difiere del de las mujeres
seronegativas. La profilaxis en ausencia de episodios recurrentes no está recomendada.
Dada la frecuencia con que VC ocurre en mujeres sin inmunocompromiso, su presencia no debe ser
considerada infección centinela que justifique realizar test de HIV.
- VC durante el embarazo: La VC ocurre frecuentemente en el embarazo. Sólo pueden emplearse antimicóticos

locales. La VO está contraindicada. Los expertos recomiendan 7 días de tratamiento. En el primer trimestre es
preferible emplear nistatina y no utilizar cotrimazol.
La clasificación de las VC en complicadas y no complicadas facilita la elección del tratamiento. Las

VC no complicadas (leves a moderadas, esporádicas, no recurrentes, en huésped normal) responden
a cualquier esquema. Por lo tanto, en estos casos, son preferibles los esquemas cortos y económicos
que permiten un mayor cumplimiento. Las VC complicadas (paciente con diabetes descontrolada,
síntomas muy severos, recurrencias frecuentes) deben tratarse con esquemas de 7 a 14 días.
Seguimiento
Se recomienda instruir a la paciente para que regrese sólo si los síntomas no mejoran.
Manejo de la pareja
La VC no se adquiere usualmente por las relaciones sexuales (no es una ETS) por lo que no se recomienda el
tratamiento de rutina de la pareja. Sin embargo, la infección puede transmitirse por vía sexual por lo que
puede considerarse el tratamiento de la pareja de mujeres con recurrencias o cuando el hombre tiene balanitis
por Cándida. En estos casos se indican antimicóticos locales en el glande. Se recomienda no tener relaciones
sexuales durante el tratamiento tópico para evitar el “arrastre” de la medicación.
El tratamiento de elección de la VC es local. El fluconazol en monodosis VO también es de primera

línea. El ketoconazol e itraconazol VO constituyen regímenes alternativos. En las VC no complicadas
es mejor elegir esquemas cortos y económicos. En las VC severas se recomienda elegir un tratamiento
de, al menos, 7 días. No es necesario el seguimiento si la paciente mejora ni tratar a la pareja
rutinariamente. El cotrimazol local puede emplearse en embarazadas luego del primer trimestre. La
VO está contraindicada en el embarazo. Existen regímenes profilácticos para VCR que contemplan el
tratamiento local o sistémico en diferentes esquemas.
Tr a t a m i e n t o d e l a v a g i n i t i s p o r Tr i c o m o n a s ( V T )
Tratamiento de elección
El tratamiento recomendado para la VT es el metronidazol en una monodosis vía oral (VO) de 2 g

(BEXON, envase con 20 comprimidos de 500 mg, $15). Debe tratarse a la paciente y a su pareja. La
tasa de curación con metronidazol es del 90-95%. La curación llega casi al 100% cuando se trata
concomitantemente a la pareja. Si la mujer porta un DIU, no es necesario extraerlo.
256
Tratamientos alternativos: puede emplearse metronidazol, VO, en dosis de 500 mg dos veces por día du-
rante 7 días. El metronidazol tópico no se recomienda ya que no alcanza buenas concentraciones en la uretra
(que puede ser el reservorio del parásito) y en las glándulas perivaginales.
Seguimiento
El seguimiento no es necesario en los hombres y las mujeres sin síntomas luego del tratamiento. En raras
ocasiones pueden existir cepas de tricomonas resistentes o menos sensibles al metronidazol. Sin embargo, la
principal causa de no respuesta al tratamiento es la reinfección debida al no tratamiento de la pareja. Si se
sospecha resistencia, hay que utilizar altas dosis de metronidazol: 2 g una vez por día durante 3 a 5 días. Si se
descarta la reinfección y la paciente no responde al esquema con altas dosis, es necesario realizar un cultivo y
evaluar la sensibilidad de la tricomona al metronidazol.
Manejo de la pareja
La pareja sexual de una mujer con VT tiene indicado el tratamiento. Los pacientes no pueden tener relaciones
sexuales hasta que concluya el tratamiento y la mujer esté asintomática. La VT no tiene un periodo de incubación
preciso. Esto significa que la aparición de los síntomas puede ocurrir luego de un periodo sumamente variable
desde el contagio. Esto es importante ya que hay que ser muy cauto al informar el diagnóstico a los miembros
de una pareja.
La VT es una ETS. Es muy importante que ambos integrantes de la pareja reciban el tratamiento. Sin
embargo, no es posible saber cuándo ocurrió el contagio.
Mujeres embarazadas: a la tricomoniasis se la asoció a complicaciones del embarazo como la ruptura prematura
de membranas (RPM), parto prematuro y bajo peso al nacer. Sin embargo, no existe evidencia acerca de que el
tratamiento de la VT disminuya el riesgo de estos eventos. Por el momento, se recomienda tratar a las mujeres
para mejorar los síntomas con una monodosis de 2 g de metronidazol por vía oral (preferentemente luego del
primer trimestre).
Pacientes con HIV: deben recibir el mismo tratamiento que las mujeres sin HIV.
Otras consideraciones: la VT es una ETS. En el 30% de los casos coexiste con otras ETS como clamidia y
gonococo por lo que su búsqueda sistemática es una recomendación. Además, es importante educar a las
mujeres con VT en cuanto a tener prácticas de sexo seguro. Se recomienda ofrecer un test de HIV a todas las
mujeres con VT. Es decir, si bien la infección por tricomonas es en sí misma relativamente banal, puede ser la
punta del iceberg de una mujer con conductas de riesgo y portadora de otras ETS.
El tratamiento de elección de la VT es el metronidazol VO, en monodosis de 2 g. Hay que tratar también

a la pareja sexual ya que es una ETS. Es recomendable buscar otras ETS y educar a la paciente en
prácticas de sexo seguro.
Tr a t a m i e n t o d e l a v a g i n o s i s b a c t e r i a n a ( V B )
Tratamientos de elección
El tratamiento de elección de la VB es el metronidazol VO, 500 mg, dos veces al día, durante 7 días o
clindamicina 5 g en crema al 2% (DALACIN en crema con aplicador de 5 g, $42) al acostarse, durante
siete noches o metronidazol en gel al 0.75%, 5 g una veces por día durante 5 días (METRONIDAZOL
GEL por 30 g, $27).
257
Cuatro estudios randomizados han mostrado igual efectividad de estos tratamientos. La clindamicina local es
mucho más cara y la crema tiene una base oleosa que puede debilitar el látex de preservativos y diafragmas. El
tratamiento con metronidazol VO puede producir efectos adversos gastrointestinales como náuseas, pirosis y
sabor metálico. Suelen ser autolimitados y dependientes de la dosis. Se han reportado excepcionalmente
neuropatía periférica y convulsiones. Se recomienda advertirle a los pacientes que no ingieran alcohol hasta 24
horas luego de haber concluido el tratamiento. Si se utiliza el tratamiento local se recomienda no tener relaciones
sexuales durante el tratamiento para evitar el “arrastre” de la medicación. Si se utiliza la VO no parecería ser
necesario restringir las relaciones sexuales durante el tratamiento.
Tratamientos alternativos: puede emplearse metronidazol VO, en monodosis de 2 g, con una efectividad del
67 al 92%, clindamicina VO, 300 mg, dos veces por día durante siete días (CLINDAMICINA RICHET,
16 cápsulas de 300 mg, $44) o un óvulo vaginal con 100 mg de clindamicina para aplicarse al acostarse durante
3 días (TORGYN, envase con 7 óvulos de 100 mg de clindamicina, $36). A pesar de que se están realizando
estudios con lactobacilos en tabletas vaginales, aún no existe evidencia para recomendarlos.
Seguimiento
No es necesario realizar visitas de seguimiento si los síntomas se resuelven.
Manejo de la pareja
Los estudios muestran que la respuesta al tratamiento no está influida por el tratamiento de la pareja. El
tratamiento de rutina de la pareja no está recomendado debido a que su utilidad es controvertida. Podría
considerarse en el caso de infecciones persistentes.
Embarazo
La VB durante el embarazo se asocia con ruptura prematura de membranas y parto prematuro así como con
endometritis postparto. El tratamiento de las embarazadas de alto riego de parto pretérmino con VB
asintomática ha demostrado en varios estudios reducir el riesgo de parto prematuro.
Todas las embarazadas con VB sintomática deben recibir tratamiento. El tratamiento de la VB

asintomática en las embarazadas de alto riesgo de parto pretérmino reduce el riesgo de parto prematuro.
Es decir, todas las embarazadas de alto riesgo para parto pretérmino con VB asintomática deben ser
tratadas.
Si se decide realizar rastreo y tratamiento de la VB en las embarazadas de alto riesgo de parto pretérmino, este
debe efectuarse en la primera visita prenatal. Se prefiere el tratamiento sistémico ya que el tratamiento local no
ha sido eficaz en el embarazo. En las embarazadas el tratamiento de elección se realiza con metronidazol 250
mg 3 veces al día durante 7 días. La eficacia del tratamiento para la VB debe ser evaluado en una visita de
seguimiento al mes.
Algunos médicos están preocupados por la posibilidad de teratogénesis del metronidazol que ha sido sugerida
por experimentos con altas dosis y exposición prolongada en animales. Sin embargo, un metaanálisis reciente
concluye que no hay teratogénesis en humanos por lo que puede usarse la droga para aliviar los síntomas de
VB en el embarazo con el esquema habitual. Solo existe evidencia de aumento de eventos adversos perinatales
con clindamicina en crema.
El esquema terapéutico recomendado es con metronidazol 250 mg por vía oral 3 veces por día durante
7 días o con clindamicina 300 mg por vía oral cada 12 horas durante 7 días.
258
En resumen
Los tratamientos efectivos para la VB incluyen metronidazol o clindamicina. Ambas drogas son efectivas
tanto por VO como local. El tratamiento de la pareja no se recomienda de rutina. El tratamiento de la
VB asintomática o sintomática en el embarazo se realiza con las mismas drogas que en las mujeres
no embarazadas.
Tr a t a m i e n t o d e l a v a g i n i t i s a t r ó f i c a ( VA )
El tratamiento de elección son los estrógenos administrados localmente. La paciente puede recibir estriol
(ORGESTRIOL por 10 óvulos o 15 g de crema vaginal, $20) o hidroxiestrona (COLPORMON crema por
30 g, $15 u óvulos por 10, $13). Puede prescribirse una aplicación diaria por 2 ó 3 semanas y luego que la
paciente continúe con la administración a demanda. Los efectos adversos del tratamiento hormonal local son
excepcionales, pero puede producirse sangrado o tensión mamaria. Las mujeres con antecedentes de cáncer
de mama o de endometrio tienen contraindicado el uso de estrógenos, inclusive localmente. Para aliviar la
dispareunia por sequedad vaginal pueden emplearse geles hidrosolubles como el HIDROGEL, 6 aplicadores,
$30. Si la paciente quiere o tiene indicación de terapia de reemplazo hormonal, ésta puede aliviar los síntomas
de atrofia.
La VA se trata con estrógenos locales.
Tr a t a m i e n t o d e l a v a g i n i t i s p o r i r r i t a n t e s e x t e r n o s ( V I E )
El tratamiento de la VIE consiste en educar a las pacientes en los siguientes aspectos: realizar la
higiene genital con jabón neutro, no emplear duchas vaginales ni sustancias irritantes (jabones
perfumados, protectores diarios, desodorantes íntimos), usar ropa interior de algodón y no vestirse
con ropas ajustadas. Hay que explicarle a las pacientes que los lavados muy frecuentes empeoran el
problema, en vez de mejorarlo, y reasegurarlas acerca de la benignidad del cuadro.
Consideraciones acerca de la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial

de las vaginitis
Hemos intentado ofrecer un abordaje correcto de las vaginitis. Creemos que es mucho mejor que el médico
conozca el diagnóstico etiológico porque el tratamiento de cada entidad es distinto. Sabemos, sin embargo,
que en la práctica cotidiana muchos médicos utilizan óvulos con “un poquito de todo”, lo que puede privar a
la paciente del tratamiento correcto. Por ejemplo, un óvulo muy usado corrientemente en mujeres con flujo y
prurito es el VAGISAN. Este producto contiene estreptomicina, nitrofurazona y tirotricina. Ninguno de sus
compuestos constituye el tratamiento para las etiologías más frecuentes de las vaginitis en atención primaria.
Además, este esquema no cubre la Tricomona, que requiere tratamiento por VO. Otros médicos cultivan los
flujos en forma rutinaria. Este abordaje es caro y rara vez es necesario.
Contar con tirillas reactivas de PH (papel tornasol) es muy simple y está al alcance de todos. El PH separa a la
VC de la VB y la VT. Ahora bien, sabemos que, en la práctica, el microscopio no es muy accesible y que pocos
259
médicos de familia (y ginecólogos) están entrenados para reconocer las tricomonas, las clue cells o las hifas.
Hemos visto que el tratamiento de la VB y la VT se realiza con la misma droga (metronidazol), pero en
esquemas diferentes. Con el esquema de 7 días se cubren los dos gérmenes y con la monodosis de 2 g se cubre
la tricomona y el 67 a 92% de las VB. Con lo cual, sería aceptable indicar metronidazol a la paciente y a su
pareja cuando el PH > 4.5 y la clínica no logra diferenciar ambas entidades. El problema es que, con este
abordaje, no puede afirmarse si la paciente tiene una ETS, con las diferencias en el manejo que esto representa.
La VT es una ETS por lo que, además de prescribir tratamiento para la pareja, es preciso considerar a la
paciente en otra categoría de riesgo (buscar otras ETS, aconsejarla acerca de prácticas de sexo seguro y,
eventualmente, solicitarle HIV).
La clínica es importante. Si el flujo es tipo yogur, se trata de una VC. Si el flujo huele a pescado, es
espumoso y tiene un color verdoso, la vagina está congestiva y la paciente tiene importante prurito y
ardor vulvar, se trata seguramente de una VT. En estos casos (que son la minoría) podría prescindirse
del PH y del microscopio. En los demás casos (que son la mayoría) lo ideal es contar con ambos
elementos. Si el médico no tiene acceso al microscopio, y mandar a hacer un examen en fresco al
laboratorio es muy difícil, podría usarse sólo el PH (además del interrogatorio y el examen físico). Si
éste es menor o igual a 4.5 y se ha descartado VIE, se asume como VC. Si éste es mayor a 4.5, se
descarta VA y la paciente no reúne criterios clínicos de VB, puede indicarse metronidazol 500 mg cada
12 horas por 7 días o 2 g monodosis a la paciente y a su pareja. En este caso, no podrá establecerse
si se trata de una ETS o no. Si el médico no tiene ni microscopio ni tirilla reactiva es preferible indicar
(una vez descartada la VIE o la VA por el interrogatorio) metronidazol VO más cotrimazol local que un
“óvulo mata todo”. Así, de forma totalmente empírica, se cubren los tres gérmenes responsables del
90% de las vaginitis.
C on side r a c ion e s a c e rc a de la s in fe c c io n e s v a gin a le s e n pa c ie n te s a s in tomá ti c a s
El diagnóstico de las vaginitis se realiza habitualmente porque la mujer consulta por síntomas: flujo anormal,
prurito, ardor, etc. El médico también puede hallar una vaginitis en mujeres que no refieren síntomas de
vaginitis a las que se les realiza un examen pelviano por un control (PAP) o por otro síntoma (oligomenorrea,
etc.) y el médico detecta inflamación o flujo anormal. En estos casos, decimos que estamos frente a una
vaginitis asintomática. También pueden hallarse infecciones asintomáticas en pacientes que no tienen signos
clínicos de vaginitis pero que tienen el germen. Esto es común hallarlo en el informe del PAP.
Cándida: el germen se encuentra en el 25 al 50% de las mujeres como parte de la flora normal por lo que su
hallazgo casual no amerita tratamiento. La única excepción es cuando el informe del PAP es inflamatorio y se
destaca la presencia de Cándidas. En este caso, se indica el tratamiento para “limpiar” el PAP (ver PROFAM:
Rastreo de cáncer de cuello uterino).
Tricomona: la importancia del hallazgo de tricomoniasis asintomática radica en que se está ante la presencia
de una ETS y que hay que actuar en consecuencia (educación, etc.). Por otra parte, en el embarazo, si la
infección no se trata, puede causar ruptura prematura de membranas y prematurez. El rastreo de tricomonas
no está recomendado pero su hallazgo casual obliga al médico a tratarla.
Vaginosis: el principal objetivo del tratamiento de la VB es el alivio de los síntomas. Sin embargo, se sabe que
la VB está asociada a un mayor riesgo de parto pretérmino y que su tratamiento disminuye este riesgo. El
rastreo no está recomendado en todas las embarazadas asintomáticas. Sin embargo, se debe realizar rastreo de
VB en las embarazadas de alto riesgo de parto pretérmino en la primer visita. Si se diagnostica VB se las debe
tratar con 250 mg de metronidazol VO, 3 veces por día durante 7 días y realizar una visita de seguimiento.
260
La flora que se encuentra en la VB ha sido recuperada de las trompas y el endometrio de mujeres con EPI. La
VB ha sido asociada con EPI e infecciones uterinas luego de un procedimiento. El resultado de un estudio
randomizado sugiere que el tratamiento de la VB con metronidazol reduce sustancialmente el riesgo de
infecciones post-aborto. En base a estos datos, debería considerarse el tratamiento de la VB antes de un legrado.
No hay datos suficientes para recomendar el tratamiento antes de otros procedimientos como inserción de
DIU, histeroscopía, etc.
El hallazgo casual de una VC no amerita tratamiento. El de una VT sí y el de una VB es controvertido.
E jerc it aci ón E
Una mujer de 28 años ha presentado 6 episodios 12 a) Cotrimazol tópico en monodosis.
de VC en el año. No tiene causa predisponente b) Cotrimazol tópico por tres días.
obvia y no ha aceptado la profilaxis. ¿Cuál c) Ketoconazol VO por 3 días.
considera que es el tratamiento indicado en esta d) Cotrimazol tópico por siete días.
paciente? (solo una opción válida).
¿Cuál de los siguientes esquemas es eficaz para 13 a) Fluconazol VO en monodosis de 150 mg.
el tratamiento de la VC? (una, varias, todas o b) Itraconazol VO en monodosis de 200 mg.
ninguna es válida). c) Cotrimazol local en monodosis de 500 mg.
d) Nistatina, una tableta vaginal de 100.000 UI por día,
por 14 días.
Elija la opción correcta (una, varias, todas o 14 a) La pareja de una mujer con VC debe recibir siempre
ninguna es válida). tratamiento.
b) Las mujeres con VC deben realizar siempre cultivo de
control luego del tratamiento.
c) El tratamiento de elección de la VC en una mujer
embarazada es el fluconazol VO.
d) El tratamiento de la VC en una mujer HIV positiva no
difiere del de las mujeres seronegativas.
¿Cuál de los siguientes tratamientos considera 15 a) Cotrimazol local 500 mg semanales durante 6 meses.
adecuado para la profilaxis de VCR? (una, b) Ketoconazol 100 mg diarios durante 6 meses.
varias, todas o ninguna es válida). c) Fluconazol 150 mg una vez por semana durante 6
meses.
d) Itraconazol 100 mg diarios por 6 meses.
Una mujer de 25 años presenta una vaginitis con 16 a) Si se utiliza metronidazol VO se cubren las probables
PH de 8. ¿Cuál considera que es el tratamiento causas infecciosas.
empírico más adecuado’ (solo una opción b) Si se utiliza fluconazol VO se cubren las probables
válida). causas infecciosas.
c) Es imposible arriesgar qué droga debe utilizarse.
d) Si se utiliza metronidazol local se cubren las probables
causas infecciosas.
261
Elija la opción correcta respecto a la VT (una, 17 a) La pareja de una mujer con VT siempre debe tratarse.
varias, todas o ninguna es válida). b) El metronidazol vía oral es una buena alternativa para
el tratamiento.
c) La principal causa de mala respuesta es la resistencia
del parásito al metronidazol.
d) Existen alternativas de tratamiento por vía vaginal
altamente efectivas.
Una mujer de 56 años, menopaúsica desde los 18 a) Realizar un cultivo.

48 años, consulta por dispareunia y ardor b) Tratar con estrógenos locales.
vaginal. El examen vaginal muestra una mucosa c) Tratar con cotrimazol local.
pálida y un flujo abundante, inodoro con un PH d) Prescribir metronidazol local.
5.5. El examen en fresco no muestra tricomonas,
pero si abundantes leucocitos. ¿Cuál de las
siguientes conductas considera adecuada en
este caso? (solo una opción válida).
¿Cuál es la diferencia de manejo entre la VB y 19 a) Ambas entidades no responden a la misma droga.

la VT? (solo una opción válida). b) La VB no debe tratarse en mujeres embarazadas y la
VT sí.
c) La VT es una ETS y la VB no.
d) Ante la sospecha de VB debe realizarse cultivo
mientras que en la VT no.
¿Cuál de los siguientes considera que es el 20 a) VAGISAN COMPUESTO, un óvulo por noche por tres
tratamiento más adecuado para una mujer de noches y recomendaciones sobre sexo seguro.
35 años con flujo blaquesino, con ligero mal olor b) BEXON 500 mg cada 12 horas por 7 días a la paciente
y prurito vulvar si el médico carece de tiras y a su pareja y recomendaciones sobre sexo seguro.
reactivas, microscopio y laboratorio? (solo una c) GYNOEMPECID 1, un óvulo de 500 mg por la noche
opción válida). y BEXON 500 mg, 4 comprimidos juntos en una sola
toma, a la paciente y a su pareja y recomendaciones
sobre sexo seguro.
d) GYNOEMPECID 1, un óvulo de 500 mg por la noche
y recomendaciones sobre sexo seguro.
Determinar si está de acuerdo con la conducta

médica tomada en los siguientes casos clínicos.
Una mujer de 25 años tiene flujo vaginal 21 SI NO

blanquesino, homogéneo y con olor a pescado.
No tiene prurito ni signos de irritación o
inflamación vaginal. El PH es de 6. El médico
decide recetar metronidazol gel localmente.
¿Considera correcta la conducta?
262
Una mujer de 23 años consulta en un consultorio 22 SI NO
de Capital Federal por prurito vulvar y flujo de
varios días de evolución. Tiene pareja estable y
utiliza diafragma como método anticonceptivo.
Al examen, el flujo es blanquesino, huele a
pescado y tiene un PH de 6. El médico no
dispone de microscopio en su consultorio por lo
que decide indicarle 4 comprimidos juntos de
metronidazol 500 mg en una sola toma a ella y
al novio. ¿está de acuerdo con esta conducta?
Evolucionar por SOEP el caso clínico anterior, 23

teniendo en cuenta que el médico tomó la
conducta correcta.
263
264
D) ALGORITMO FINAL RF
Consulta por flujo o prurito vulvar
Interrogatorio y examen físico con especuloscopía
¿Cervicitis? SI Cultivo y tratamiento
NO
PH < 4.5 PH > 4.5
Postmenopausia SI PAP para evaluar VA.
NO
¿Se ven hifas en el No hay posibilidad ¿Tricomonas? ¿Clue cells? ¿Cumple tres
extendido con de hacer un exa- criterios de VB?
KOH? men en fresco con SI NO
el microscopio. SI
Tto de la VT Tto de la VB
NO SI
El médico no tiene ni tiras

Tto de la VC reactivas ni acceso a un
examen en fresco.
Considerar VIE o Tratamiento empírico

flujo normal si no con 2 g de metronidazol ¿Diagnóstico etiológico de
hay síntomas. monodosis. Tratar a la la vaginitis obvio? (Ej: flujo
pareja. Consejo sexo seguro. tipo yogur: VC).
SI NO
Tratamiento en base a los Tratamiento empírico con

hallazgos clínicos. cotrimazol local y 2 g de
metronidazol monodosis.
Tratar a la pareja.
Consejo sexo seguro.
Referencias:
Línea llena: indica la conducta ideal, Línea punteada: indica alternativas no ideales. Tto: tratamiento, VC: vaginitis candidiásica,
VT: vaginitis tricomoniásica, VB: vaginosis bacteriana, VA: vaginitis atrófica y VIE: vaginitis por irritantes externos.
265
Resumen de las principales características de las vaginitis
Criterios diagnósticos Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos Tratamiento

Transmisión sexual
VC Intenso prurito, eritema y edema vulvar. Sin olor. No complicada: cotrimazol 500 mg
Visualización de hifas en Flujo como yogur (50% de las veces). Pueden intravaginal, 1 noche (GYNOEMPECID).
la preparación con KOH verse hifas o levaduras en el PAP. PH < 4.5. VCR: fluconazol 150 mg por día, VO,
al 10%. No se considera ETS. por 3 días o cualquier tratamiento vía
vaginal por 7 a 14 días.
Profilaxis de VCR: itraconazol 100 mg
VO una vez por mes o Cotrimazol
500 mg intravaginal, una vez por mes.
VB Mal olor, flujo blanco y homogéneo. Ausencia de Metronidazol 500 mg dos veces por
Debe haber 3 de 4 síntomas vulvares(prurito, ardor). día por 7 días o 5 g de clindamicina
criterios: No se considera ETS. crema al 2% por 7 noches.
1) PH > 4.5; Embarazadas: metronidazol 250 mg
2) Clue cells, de 3 veces al día por 7 días.
3) Test del olor positivo,
4) Flujo blanco, homogé-
neo y no inflamatorio.
VT Mal olor, prurito. Flujo amarillo grisáceo o Convencional: Metronidazol 2 g VO

Visualización de verdoso, en ocasiones, espumoso. en monodosis. Tratar a la pareja y
tricomonas en la Colpitis hemorrágica. Es una ETS. educar sobre sexo seguro.
preparación en fresco. Persistente: Metronidazol VO 2 g por
día durante 3 a 5 días.
VA
Informe del PAP: cambios Dispareunia, sequedad vaginal, en ocasiones, Estriol: 1 óvulo por día por 3 semanas
reactivos por atrofia. flujo. PH > 4.5. Mucosa pálida, a veces, y luego, a demanda.
con petequias.
VIE
Interrogatorio, descarte PH < 4.5. Interrogatorio positivo para uso de Medidas higiénicas y educación.
de causas infecciosas. irritantes.
266
E ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N R
1 Las opciones correctas son: c y d.
c) Lo más habitual es que no se encuentre un factor desencadenante y d) El PH vaginal de la VC es menor o igual
a 4.5. Las otras opciones son incorrectas: a) El flujo como yogur está presente en sólo el 50% de las VC, de modo
que su ausencia no la descarta; b) La VC no se considera una ETS.
2 La opción correcta es: b.

El PAP es un excelente método para diagnosticar la VA. Las otras opciones son incorrectas: a) La Cándida constituye
parte de la flora normal, por lo que su hallazgo en el PAP no implica necesariamente VC. Ésta se produce cuando la
Cándida crece sobremanera e inflama la mucosa vaginal; c) Las “clue cells” sugieren fuertemente VB; d) En la VB los
síntomas inflamatorios son mínimos o están ausentes.
3 Las opciones correctas son: a, b y d.

a) El 90% de las vaginitis son infecciosas; b) La VT es la vaginitis infecciosa menos frecuente en atención primaria;
d) La presencia de secreción vaginal (flujo) puede ser normal. Lo importante es conocer las características del flujo
normal y patológico para no indicar tratamiento a las pacientes que consultan por flujo normal. La otra opción es
incorrecta: c) La presencia de secreción vaginal anormal no siempre indica vaginitis. Puede deberse a cervicitis, un
diagnóstico diferencial importante ya que la cervicitis casi siempre está relacionada con ETS (los gérmenes más
frecuentes que causan cervicitis son el gonococo y la clamidia).
4 La correspondencia es:
VC: 7
VT: 1, 2, 4 y 6
VB: 1, 2, 5 y 6
VA: 1y3
VIE: 7.
5 La opción correcta es: c.

La determinación del PH vaginal permite separar a las vaginitis en las que presentan un PH mayor de 4.5 (VT, VB y
VA) y las que tienen uno menor (VC, VIE). Es un procedimiento simple y poco costoso. Las otras opciones son
incorrectas: a) El examen físico permite realizar el diagnóstico diferencial de la vaginitis con la cervicitis purulenta.
Sin embargo, permite realizar el diagnóstico etiológico sólo en una pequeña proporción de las vaginitis; b) El cultivo
de flujo es un procedimiento costoso y de poco rédito para el manejo de todas las vaginitis. Sus indicaciones son
escasas como vaginitis recurrente, persistente o que responde mal al tratamiento y d) Las clue cells son características
de la VB. En una VT es probable que se observen las tricomonas en el fresco del flujo vaginal.
6 SI.
Ante una mujer con vaginitis y PH menor o igual a 4.5, los diagnósticos diferenciales son VC o VIE. Si no se dispone
de un microscopio para certificar el diagnóstico con el extendido en fresco, es lícito asumir a las vaginitis con PH
menor a 4.5 como candidiásicas. El flujo normal puede tener un PH menor o igual a 4.5, pero en este caso no podría
ser un flujo normal porque la paciente tiene síntomas.
267
7 NO.
La paciente tiene un solo criterio positivo de VB: el olor a pescado. Por lo general la VB no cursa con prurito (inflamación).
En este caso, es imprescindible, además de medir el PH (que seguramente será mayor de 4.5), mirar al microscopio
en busca de clue cells o de tricomonas.
8 Las opciones correctas son: b, c y d.

En una vaginitis con PH mayor a 4.5, uno espera hallar tricomonas, clue cells y, eventualmente, leucocitos. La otra
opción es incorrecta: a) La presencia de levaduras no es esperable debido a que la candidiasis cursa con PH menor
a 4.5.

La descripción sugiere tricomoniasis. Este cuadro no puede deberse a Cándida o a irritantes externos dado que
estas entidades cursan con PH menor de 4.5. La VB no produce síntomas severos ni signos inflamatorios por lo que
tampoco debe considerarse la responsable del cuadro descripto.

La VA cursa con PH mayor de 4.5 y se ve en este grupo etario. Las otras opciones con incorrectas: a) La VC y c) la
VIE cursan con PH menor a 4.5. d) La ausencia de clue cells y de tricomonas descartan la VB y la VT.

Los diagnósticos diferenciales son VB o VT, los cuales pueden realizarse con un examen en fresco de la secreción.
El cuadro no puede asumirse ni como VB ni como VT ya que faltan datos. El cultivo es un estudio costoso que no
debe solicitarse de rutina.
12 La opción correcta es: d.

Ante recurrentes de VC o VC complicada, se sugiere emplear tratamientos locales de 7 a 14 días y no los cortos o las
monodosis. Con relación al ketoconazol VO, es una alternativa (no de primera elección) de tratamiento, pero el
esquema es de 14 días y no de 3. Las otras opciones son incorrectas.
13 Las opciones correctas son: a, c y d.

Los tres esquemas son válidos para el tratamiento de la VC. La otra opción es incorrecta: b) El itraconazol VO puede
emplearse para el tratamiento de la VC pero en un esquema de tres días y no en monodosis.
14 La opción correcta es: d.

El tratamiento de la VC no difiere según el estado de portadora o no de HIV. Las otras opciones son incorrectas: a)
La pareja de una mujer con VC no debe recibir tratamiento de rutina ya que no es una ETS. Puede estar indicado en
casos de VC persistentes o recurrentes; b) No se recomienda el cultivo post-tratamiento de la VC (tampoco se
recomienda el cultivo post-tratamiento en otras vaginitis); c) Los imidazoles orales están contraindicados en el
embarazo.
15 Todas las opciones son correctas.

Todos los esquemas enunciados pueden emplearse para profilaxis de la VCR.
268
16 La opción correcta es: a.
Con los datos de que disponemos sabemos que se trata de una VB o de una VT, por lo que el tratamiento podrá
hacerse con metronidazol VO. Las otras opciones son incorrectas: b) Sabemos que no usaremos fluconazol VO (la
VC cursa con PH < 4.5) ni d) metronidazol local ya que si es una VT, el metronidazol local no es de elección. c)
Debido a que se conoce el PH se puede realizar un tratamiento empírico.
17 Las opciones correctas son: a y b.

a) La tricomoniasis es una ETS, por lo tanto, la pareja debe recibir tratamiento; b) El metronidazol por vía oral (2
gramos en monodosis) es el tratamiento indicado para la VT. Las otras opciones son incorrectas: c) La principal
causa de fracaso terapéutico es el no cumplimiento del tratamiento por parte de la paciente o las reinfecciones por
no tratar a la pareja y d) El tratamiento de la VT es sólo por VO. La vía vaginal no debe emplearse porque no mata los
parásitos que puede haber en la uretra.

El diagnóstico más probable en esta mujer es VA (edad compatible, examen físico sugestivo, PH mayor a 4.5,
ausencia de tricomonas, olor y leucocitos). El tratamiento con estrógenos locales es correcto. No debe realizarse
cultivo ya que el diagnóstico está hecho con estos hallazgos. Ni el metronidazol ni el cotrimazol constituyen los
tratamientos de la VA.

La diferencia en el manejo está dada por el hecho de que la VT es una ETS y la VB no. Las otras opciones son
incorrectas: a) Ambas entidades responden al tratamiento con metronidazol, aunque los esquemas son distintos; b)
Ambas se asocian a ruptura prematura de membranas por lo que deben tratarse incluso en el embarazo; d) El cultivo
nunca debe realizarse de rutina.

Aclaramos que no es la opción ideal porque no se llega al diagnóstico, pero, con este esquema se cubren los tres
gérmenes más frecuentes: la Cándida, la Tricomona y la Gardnerella (quizá la VB es la menos cubierta con la
monodosis). Tratar a la pareja y dar recomendaciones sobre sexo seguro es el precio que hay que pagar por no tener
diagnóstico. Las otras opciones no cubren los tres gérmenes. Los óvulos “antitodo”, como el VAGISAN, además de
tener productos que no sirven para estos gérmenes, no cubren la Tricomona, que requiere tratamiento por VO.
21 SI.
La paciente tiene tres criterios positivos para VB. En estos casos no es necesario encontrar las clue cells. Uno de los
tratamientos sugeridos es el metronidazol en gel, 5 g una veces por día durante 5 días.
22 NO.
Este es un lindo caso para explicar nuestra postura. El médico trabaja en Capital Federal, con lo que no podría
excusarse con que es impráctico mandar a hacer un examen en fresco. El médico, al tratar con monodosis de
metronidazol a la paciente y a su pareja, “cubrió” la tricomona y el 67 a 92% de los casos de VB con lo que, desde el
punto de vista terapéutico, actuó correctamente. Sin embargo, no sabe el diagnóstico final y, por ende, no sabe si se
trata o no de una ETS. Esto podría tener implicancias en el manejo de la paciente ya que habría que indagar en las
conductas sexuales y hacer prevención de sexo seguro. Lo ideal hubiera sido hacer un examen en fresco. Si se
hallaban clue cells o no se hallaban tricomonas no era necesario tratar a la pareja y el tratamiento con metronidazol
VO debería haber sido de 7 días, 500 mg cada 12 horas. Si se hallaban tricomonas, el tratamiento es el que indicó el
médico y, además, se debería indagar sobre otras ETS, siempre siendo cauto con la información y teniendo en
cuenta el contexto ya que hay que recordar que la infección por tricomonas implica un contagio sexual pero no
siempre implica un contagio cercano.
269
23 # Vaginitis
S: flujo y prurito vulvar de varios días de evolución. Tiene pareja estable y usa diafragma.
O: Flujo blanquecino; PH=6; test del olor positivo.
E: Vaginitis por tricomonas o vaginosis.
P: Solicitar al laboratorio examen en fresco para diagnóstico diferencial.
270
F ) E J E R C I TA C I Ó N F I N A L EF
Una mujer de 30 años consulta por flujo, prurito vulvar y ardor vaginal leves de 10 días de evolución. Tiene pareja
estable desde hace 6 meses con la cual emplea ocasionalmente el preservativo.
1 ¿Qué otros datos del interrogatorio deben recabarse y para qué?

2 ¿Es necesario realizar el examen físico? ¿Para qué?
3 Al revisarla, se encuentra una secreción vaginal blanco-amarillenta no muy abundante y signos de
rascado en la vulva. ¿Cuál es el siguiente paso para arribar al diagnóstico etiológico?
4 El PH de la secreción es 4. ¿Cuál es su conducta, suponiendo que cuenta con microscopio en el
consultorio? ¿Qué conducta adoptaría si careciera de microscopio?
5 Si el PH fuera de 6, ¿cuáles serían los pasos para arribar al diagnóstico etiológico? ¿en qué etiologías
pensaría?
6 Si la paciente tuviera 56 años, ¿cambiaría en algo la conducta que adoptó en la pregunta 5?
7 ¿Qué tratamiento/s prescribiría en el caso de encontrar PH de 6, test del olor positivo y “clue cells”?
8 ¿Qué tratamiento prescribiría de hallar tricomonas en el examen en fresco? ¿Qué otras medidas
tomaría?
271
G) BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Berg AO, et al. Establishing the cause of genitourinary symptoms McGregor JA, et al. Prevention of premature birth by screening
in women in a family practice: comparison of clinical examination and treatment for common genital tract infections: results of a
and comprehensive microbiology. JAMA 1984; 251(5): 620-5. prospective controlled evaluation. Am J Obstet Gynecol 1995;
173(1): 157-67.
Eschenbach DA, et al. Diagnosis and clinical manifestations of
bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(4): 819-28. Patel SR, et al.. Systematic review of diagnostic tests for vaginal
trichomoniasis. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(5-6): 248-57.
Guise JM, et al. Screening for bacterial vaginosis in pregnancy.
Am J Prev Med 2001; 20(3 Suppl): 62-72. Reed BD, et al. Vaginal infections: diagnosis and management.
Am Fam Physician 1993;47(8):1805-18.
Hacker NF, et al. Essentials of obstetrics and gynecology. 3rd ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, c1998. Rex JH, et al. Practice guidelines for the treatment of candidiasis.
Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000; 30(4):
Hill GB. The microbiology of bacterial vaginosis. Am J Obstet
662-78.
Gynecol 1993; 169(2 Pt 2): 450-4.
Sobel JD, et al. Treatment of complicated Candida vaginitis:
Krieger JN, et al. Diagnosis of trichomoniasis: comparison of
comparison of single and sequential doses of fluconazole. Am J
conventional wet-mount examination with cytologic studies,
Obstet Gynecol 2001; 185(2): 363-9.
cultures, and monoclonal antibody staining of direct specimens.
JAMA 1988; 259(8): 1223-7. Sobel JD. Vaginitis. N Engl J Med 1997; 337(26): 1896-903.
st
Lichtman R, et al. Gynecology. Well-woman care.1 ed. Wolner-Hanssen P, et al. Clinical manifestations of vaginal
Connecticut: Appleton & Lange, 1990. trichomoniasis. JAMA 1989; 261(4): 571-6.
Young GL, et al. Topical treatment for vaginal candidiasis (thrush)

in pregnancy [review]. Cochrane Database Syst Rev 2001;(4):
CD000225.
272
H ) R E S P U E S TA S A L A E J E R C I TA C I Ó N F I N A L REF
1 Si bien el interrogatorio no permite realizar el diagnóstico etiológico en las pacientes con vaginitis, ciertos datos
pueden ser orientadores. Es importante recabar datos acerca de la presencia o no de síntomas acompañantes:
fiebre, dolor pelviano, etc. Interrogar sobre episodios anteriores, sus causas, tratamientos recibidos y respuesta.
Siempre preguntar si es posible que esté embarazada (sirve para elegir el tratamiento). Si bien hemos visto que ante
un episodio individual de VC no suele encontrarse el desencadenante, el antecedente de ingesta de antibióticos o
corticoides nos pone en la pista de una VC. Por supuesto, es importante saber si la paciente es HIV positiva o si
padece o ha padecido otras ETS. Por último, hay que indagar sobre el uso de irritantes externos.
2 El examen físico es importante, sobre todo para realizar el diagnóstico diferencial entre vaginitis y cervicitis purulenta.
Además, ciertos hallazgos, de estar presentes, evocan fuertemente una determinada etiología. Un flujo como “yogur”
es sugestivo de Cándida, una cervicitis “aframbuesada” es indicativa de tricomonas, la presencia de eritema vaginal
y signos inflamatorios aleja la probabilidad de que estemos frente a una vaginosis.
3 El primer paso luego del examen físico es medir el PH de la secreción vaginal.
4 Si se cuenta con microscopio óptico, debería realizarse un examen en fresco con hidróxido de potasio, que permite
visualizar mejor las levaduras. La única causa infecciosa de una vaginitis con PH de 4 es la Cándida, por lo que, de
no contar con microscopio, podría asumirse el cuadro como una VC y medicar en consecuencia. El tratamiento de
elección es un curso corto (uno a tres días) de cotrimazol local. El único riesgo que se corre con esta conducta es
medicar de más a una eventual VIE, que es el diagnóstico diferencial de una vaginitis con PH de 4. El flujo no podría
considerarse normal porque la paciente tiene síntomas.
5 Si el PH fuera de 6, las etiologías a considerar son VT y VB. Para realizar el diagnóstico diferencial entre ambas
entidades debe observarse al microscopio un extendido en fresco con solución salina de la secreción vaginal. La
presencia de “clue cells” hace diagnóstico de VB mientras que el hallazgo de tricomonas hace diagnóstico de VT.
6 Si la paciente tuviera 56 años, habría que agregar a los diagnósticos diferenciales la VA. El PAP podría ayudar a
confirmar el diagnóstico (además de ser una práctica preventiva recomendada universalmente).
Los tratamientos que pueden prescribirse en este caso son: metronidazol por vía oral o por vía local. También podría
7 emplearse clindamicina, tanto oral como tópica. En la elección debemos tomar en cuenta costos, contraindicaciones
y preferencia de las pacientes.
8 El tratamiento es 2g de metronidazol en monodosis por VO. Debe prescribirse tratamiento para los contactos sexuales
y realizar educación acerca de prácticas de sexo seguro. Debido a que el 30% de las mujeres con tricomonas tiene
asociada una infección por clamidias y/o gonococos, su búsqueda estaría recomendada. La paciente debe recibir
consejo para realizarse un test de HIV.
273

Vaginitis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Vaginitis

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Vaginitis

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

V a g i n i t i s

1 Reconocer los síntomas y signos de las vaginitis.

Los hallazgos característicos de la VC son:

a) PH de la secreción vaginal menor o igual a 4.5.

La VB obedece a un sobrecrecimiento de gérmenes anaerobios y a una disminución de los lactobacilos

El diagnóstico de VB se basa en la presencia de 3 de 4 criterios: a) Secreción homogénea no inflamatoria,

Al realizar los exámenes complementarios sencillos en el consultorio, se observa:

a) PH vaginal marcadamente elevado (más de 4.5).

La VA se produce al disminuir la producción de estrógenos en la menopausia. El epitelio adelgaza,

La VA se diagnostica por el interrogatorio, el examen físico (hallazgos típicos de atrofia genital en

Características de la vaginitis por irritantes exter nos (VIE)

A cada vaginitis (columna izquierda) le 4

Int e rroga t orio

Luego de interrogar y examinar a la paciente, recomendamos realizar las siguientes pruebas:

El PH normal de la vagina es menor o igual a 4.5. Este PH se observa también en la VC y en la VIE. En

2) Preparación en fresco: este procedimiento microscópico es relativamente sencillo, pero requiere

Aborda j e inic ial de las pac ient e s c on va ginitis

Veamos ejemplos de algunas situaciones clínicas habituales:

Determine si está de acuerdo con las siguientes

Una mujer consulta por flujo vaginal y prurito. 6 SI NO

Una mujer joven consulta por prurito vulvar y 7 SI NO

Una mujer lo consulta por vaginitis. Usted le 8 a) Levaduras.

Una mujer de 35 años se queja de prurito vulvar 9 a) Candidiasis.

Una mujer de 32 años presenta una clínica 11 a) Solicitar cultivo.

Droga Concentración/dosis Nombre comercial/precio

Tratamiento de la vaginitis candidiásica complicada

- VC durante el embarazo: La VC ocurre frecuentemente en el embarazo. Sólo pueden emplearse antimicóticos

La clasificación de las VC en complicadas y no complicadas facilita la elección del tratamiento. Las

El tratamiento de elección de la VC es local. El fluconazol en monodosis VO también es de primera

El tratamiento recomendado para la VT es el metronidazol en una monodosis vía oral (VO) de 2 g

El tratamiento de elección de la VT es el metronidazol VO, en monodosis de 2 g. Hay que tratar también

Todas las embarazadas con VB sintomática deben recibir tratamiento. El tratamiento de la VB

La VA se trata con estrógenos locales.

Consideraciones acerca de la necesidad de realizar el diagnóstico diferencial

C on side r a c ion e s a c e rc a de la s in fe c c io n e s v a gin a le s e n pa c ie n te s a s in tomá ti c a s

El hallazgo casual de una VC no amerita tratamiento. El de una VT sí y el de una VB es controvertido.

Una mujer de 56 años, menopaúsica desde los 18 a) Realizar un cultivo.

¿Cuál es la diferencia de manejo entre la VB y 19 a) Ambas entidades no responden a la misma droga.

Determinar si está de acuerdo con la conducta

Una mujer de 25 años tiene flujo vaginal 21 SI NO

Evolucionar por SOEP el caso clínico anterior, 23

Interrogatorio y examen físico con especuloscopía

¿Cervicitis? SI Cultivo y tratamiento

PH < 4.5 PH > 4.5

Postmenopausia SI PAP para evaluar VA.

El médico no tiene ni tiras

Considerar VIE o Tratamiento empírico

Tratamiento en base a los Tratamiento empírico con

Criterios diagnósticos Hallazgos sugestivos, pero no diagnósticos Tratamiento

VT Mal olor, prurito. Flujo amarillo grisáceo o Convencional: Metronidazol 2 g VO

2 La opción correcta es: b.

3 Las opciones correctas son: a, b y d.

5 La opción correcta es: c.

8 Las opciones correctas son: b, c y d.

9 La opción correcta es: b.

10 La opción correcta es: b.

11 La opción correcta es: b.

12 La opción correcta es: d.

13 Las opciones correctas son: a, c y d.

14 La opción correcta es: d.