SESIÓN 6.

CLASIFICACIÓN,
DIAGNÓSTICO:
CIE-11, DSM-5, RDoC
PROF. LEONIDAS CASTRO CAMACHO, PH.D., ABPP
Evaluación y Diagnóstico
EVALUACIÓN CLÍNICA DIAGNÓSTICO

• Énfasis en las características • Énfasis en características

únicas del individuo comunes a varios individuos
• Idiográfica • Nomotético
• Mayores implicaciones para • implicaciones para recolectar
el tratamiento estadísticas y estudios
• Establece hipótesis causales epidemiológicos y
determinar criterios de
investigación
• Busca clasificar
CLASIFICACIÓN
Es una operación central en la ciencia

Desarrolla categorías con base en atributos compartidos

Las categorías deben establecerse con base en un objetivo

o en una función

Las categorías deben ser mutuamente excluyentes y

conjuntamente exhaustivas
CONCEPTOS BÁSICOS
CONCEPTO DEFINICIÓN

Clasificación Construcción de grupos o categorías y asignación de

objetos o personas a dichas categorías con base en
relaciones o atributos compartidos

Taxonomía Clasificación de entidades con objetivos científicos

Nosología Sistema taxonómico aplicado a conceptos psicológicos o

médicos

Nomenclatura Descripción de nombres o rótulos que conforman la

nosología
Enfoques en clasificación
CATEGÓRICO DIMENSIONAL PROTOTÍPICO

• Clases de • Se cuantifican los • Combina las

fenómenos o atributos de un características de la
eventos que tienen trastorno 2 anteriores
poco o nada en psicológico a lo • Identifica
común largo de una características
• Mutuamente dimensión esenciales de una
excluyentes • Perfil del MMPI entidad pero
permite variaciones
no esenciales que
no cambian la
clasificación
• Ejemplo: DSM-IV-TR
CONDICIONES PARA
CLASIFICACIÓN
Confiabilidad
• Descripción de subgrupos de síntomas evidentes
• Dos clínicos independientes deben llegar a la misma
clasificación diagnóstica con el mismo paciente

Validez
• De constructo: Los criterios de la categoría deben agruparse y
diferenciarse de otras categorías
• Predictiva: Permite predecir el curso de un trastorno
• De contenido: La descripción de la categoría debe coincidir con
el juicio de expertos
Sistemas de clasificación en
Psicopatología
DSM-5 Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales

• Desarrollado por la ASOCIACIÓN AMERICANA DE PSIQUIATRÍA

• Publicado en 2012

CIE-11 Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas

relacionados con la Salud
• Desarrollado por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)
• Publicado en Junio de 2018
• Entra en vigencia en Enero de 2022

RDoC Criterios de dominios de investigación

• Desarrollado por el Instituto Nacional de Salud Mental de USA (NIMH)

Objetivos el DSM
Unificar comunicación

Evaluar pronóstico y necesidad de tratamiento

Desarrollar estadísticas

Cumplir con requisitos formales (Seguros, etc.)

Desarrollar criterios para investigación en psicopatología

Evolución del DSM

DSM-5
• Sistema de clasificación de
trastornos mentales con
criterios asociados
• Busca facilitar diagnósticos
DSM-IV (1993) y DSM-IV-TR más confiables
(2000)
• La mejor descripción
• Sistema basado en datos disponible de la forma en la
científicos sólidos, no en que se expresan los
consenso trastornos mentales
• Se eliminó la distinción entre • Busca servir como una guía
DSM-III (1980) Y DSM-III-R trastornos orgánicos y práctica, funcional y flexible
psicológicos para organizar la
(1987)
• Se modificaron los Ejes información
• Enfoque ateórico al diagnóstico • Se actualizó la literatura en el
• Basado en descripciones precisas de texto (DSM-IV-TR)
los trastornos
DSM-I (1951) y DSM-II • La especificidad permitía estudiar la
(1968) confiabilidad y validez
• Carecían de precisión • Modelo multiaxial: Permitía evaluar a
• Bajos niveles de confiabilidad los individuos en cinco dimensiones o
• Basados en teorías sobre ejes
etiología no probadas, v.g.,
• Eje I: Trastorno
teoría psicoanalítica y
biológica y concepto de • Eje II: Trastornos de personalidad
“neurosis” • Eje III: Condiciones físicas
• No aceptados por la • Eje IV: Estrés psicosocial
comunidad general de Salud
Mental • Eje V: Nivel de funcionamiento
El concepto de enfermedad
mental en el DSM-IV
Reconocimiento explícito de que “el término
trastorno mental desafortunadamente implica una
distinción entre trastornos “mentales” y trastornos
“físicos” la cual representa un anacronismo
reduccionista del dualismo mente/cuerpo. Hay un
número creciente de estudios que muestran que
hay tanta influencia “física” en los “trastornos
mentales” como “mental” en los “trastornos
físicos” (p. xxx)
PROBLEMAS CON EL DSM
Los limites entre categorías no son claros
• Las tasas de comorbilidad entre trastornos son muy elevadas
• No hay suficiente precisión en las definciones
• Hay solapamientos y semejanzas excesivas entre categorías

No están claros los umbrales óptimos para un diagnóstico

• Nivel de malestar
• Deterioro
• Número de síntomas requeridos

No hay suficiente evidencia o bases biologicas de los cuadros diagnosticos.

• Se puede llegar a ignorar mucha información relevante para la formulación del caso.
 PROBLEMAS CON EL DSM

“… la investigación que se centra

exclusivamente en refinar los sindromes
definidos en el DSM puede nunca lograr
descubrir las etiologías. Para que eso pueda
ocurrir, se necesita un cambio hacia un
paradigma aún desconocido”1.
1TheAPA DSM IV Workgroup – Kupfer, et al. , A Research Agenda for DSM V, 2002,
American Psychiatric Association Press, p. xix
PROBLEMAS CON EL DSM
Limitaciones del enfoque categórico
• Las etiquetas diagnosticas no son realidades en sí mismas, sino
construcciones teoricas.
• Las categorías psiquiatricas son provicionales y cambiantes.
• Los transtornos no son entidades discretas con limites absolutos.
• El uso de etiquetas tiene repercusiones sociales y economicas (ej.
Estigma social).
• Las tasas de comorbilidad entre trastornos son muy elevadas
• No hay definiciones claras y suficiente precisión
• Muchas trastornos comporten etiologías comunes
• Hay solapamientos y semejanzas excesivas entre categorías
PROBLEMAS CON EL DSM
Un enfoque categórico funciona cuando
• Todos los miembros de una clase son homogéneos
• Hay límites claros entre las clases
• Las diferentes clases son mutuamente excluyentes

En el DSM-IV
• Las categorías no son enteramente discretas
• Los individuos que tienen el mismo diagnóstico son
heterogéneos
Problemas del DSM
Problemas para la investigación
• Excesivo énfasis en confiabilidad a costa de la validez
• Heterogeneidad de individuos en la misma categoría
• Comorbilidad
• Dos o más trastornos para la misma persona
• La alta comorbilidad es la regla y no la excepción
• La comorbilidad va en contra de la validez de
diagnósticos separados
DSM-5
Sistema de clasificación de trastornos mentales con criterios
asociados

Busca facilitar diagnósticos más confiables

La mejor descripción disponible de la forma en la que se

expresan los trastornos mentales

Busca servir como una guía práctica, funcional y flexible para

organizar la información
OBJETIVOS DEL DSM-5
Clínicos

Investigativos y de Salud Pública

Educacionales o de formación en la enseñanza de

la psicopatología
• Con una amplia base empírica
CODIFICACIÓN EN EL DSM-5
Código numérico ICD-9-CM

Subtipos: Subgrupos mutuamente excluyentes y

conjuntamente exhaustivos dentro de una categoría

Especificadores: Definen un subgrupo más homogéneo de

individuos con el trastorno que comparten ciertas
características. No son ni excluyentes ni exhaustivos
NIVEL DE SEVERIDAD EN EL
DSM-5
Leve
• Pocos síntomas presentes
• Deterioro menor en el funcionamiento

Moderado
• Deterioro funcional entre leve y severo

Severo
• Mayor número de síntomas que los requeridos para hacer el
diagnóstico
• Deterioro marcado en funcionamiento social u ocupacional
NIVEL DE SEVERIDAD EN EL
DSM-5
En remisión parcial
• La totalidad de los criterios se cumplían
previamente pero no en la actualidad
En remisión total
• No se observan síntomas del desorden pero es
clinicamente pertinente mencionarlo
Historia previa
Cambios respecto del DSM-IV
Modelo monoaxial
• Integración de Ejes I, II y III
• Problemas psicosociales integrados a los
diagnósticos
Reorganización de los trastornos

Consistente con la CID-11

Cambios respecto del DSM-IV
Representación de aspectos evolutivos

Incorporación de hallazgos de investigación en genética y neuroimágenes

Consolidación del Trastorno de Espectro Autista

Clasificación diferente de trastornos bipolares y depresivos

Redefinición de los trastornos de uso de sustancias

Mayor especificidad de trastornos neurocognitivos benignos y severos

Transición en la conceptualización de trastornos de personalidad

Nuevos trastornos
Énfasis en Formulación Clínica
“El objetivo fundamental del DSM-5 es ayudar a clínicos
capacitados en el diagnóstico de los trastornos mentales
de sus pacientes como parte de una formulación de caso
que conduzca a un plan de tratamiento exaustivamente
informado para cada individuo. Los síntomas descritos en
en los respectivos criterios de diagnòstico no constituyen
definiciones completas de los trastornos, los cuales
incluyen procesos cognitivos, emocionales, conductuales
y fisiológicos que son mucho más complejos que los
descritos en estos breves resúmenes.”1

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders, 5ª. Edición,
Washington: APA, p. 19.
Énfasis en Formulación Clínica
Resumen clínico cuidadoso de factores sociales, psicológicos y
biológicos que contribuyen al desarrollo de un trastorno mental

• Factores Predisponentes
• Factores Precipitantes
• Factores de mantenimiento
• Factores Protectores

El objetivo último de una formulación clínica de caso es utilizar la

información contextual y de diagnóstico disponibles en el desarrollo
de un plan completo de tratamiento que tiene en cuenta el contexto
cultural y social del individuo.
Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-11
Clasificación global de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud,
publicada el 18 de Junio de 2018

El objetivo es ayudar a los países miembros de la OMS a reducir la carga de

trastornos mentales

Énfasis en utilidad clínica

• Facilita la identificación y tratamiento por profesionales de la salud

• Definiciones breves y concisas de cada trastorno

Énfasis en epidemiología y salud pública

Énfasis en el registro electrónico de las enfermedades

Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-11
Los trastornos mentales están clasificados en diversos
capítulos

06 Trastornos mentales, conductuales o neuroevolutivos

• Los trastornos mentales, conductuales y neuroevolutivos son síndromes

caracterizados por una alteración significativa en la cognición, regulación
emocional o el comportamiento que refleja una disfunción en procesos
psicológicos, biológicos o evolutivos que sbyacen al funcionamiento mental
y conductual. Dichas alteraciones por lo general están asociadas con
malestar o interferencia en el funcionamiento personal, familiar, social,
educacional, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento.
6 Trastornos mentales,
conductuales o neuroevolutivos

Trastornos neuroevolutivos

Espectro de esquizofrenia y trastornos psicóticos primarios

Catatonia

Trastornos del estado de ánimo

Trastornos relacionados con el temor y la ansiedad

6 Trastornos mentales,
conductuales o neuroevolutivos
Trastornos obsesivo-compulsivos y relacionados

Trastornos específicamente relacionados con estrés

Trastornos disociativos

Trastornos de alimentación

Trastornos de eliminación

Trastornos de malestar corporal o de experiencia corporal

6 Trastornos mentales,
conductuales o neuroevolutivos
Trastornos debidos al uso de sustancias o a conductas adictivas

Trastornos de control de impulsos

Trastornos disruptivos o disociales

Trastornos de personalidad y rasgos relacionados

Trastornos parafílicos

Trastornos facticios
6 Trastornos mentales,
conductuales o neuroevolutivos
Trastornos neurocognitivos

Trastornos mentales o conductuales asociados con el embarazo, el parto y el puerperio

Factores psicológicos o conductuales que afectan enfermedades clasificadas en otra parter

Sindromes mentales o conductuales secundarios asociados con trastornos o enfermedades

clasificados en otra paerte

Trastornos parafílicos

Trastornos facticios
Clasificación Internacional de
Enfermedades CIE-11
07 Trastornos de sueño y de vigilia

17 Condiciones relacionadas con la

salud sexual
• Disfunciones sexuales
• Incongruencia de género
24 Factores que influyen en el
estado de salud
Asociados con finanzas

Asociados con agua potable/nutricion

Asociados con el ambiente

Asociados con empleo o desempleo

Asociados con educación

Asociados con ambiente social/cultural

Asociados con conductas de salud

Asociados con seguridad social

Asociados con el sistema judicial

Asociados con relaciones

Asociados con ausencia, pérdida o muerte de otros

24 Factores que influyen en el
estado de salud
Asociados con grupo primario de apoyo incluyendo circunstancias familiares

Asociados con eventos dañinos o traumáticos

Víctima de crimen o terrorismo

Exposición a desastre, guerra, u otras hostilidades

Historia personal de maltrato

Experiencias personales aterrorizantes en la infancia

Rección de estrés aguda

Diferencias entre el DSM y la
CIE
SEMEJANZAS DIFERENCIAS

• Enfoque categórico • La CIE está enfocada en todo tipo

• Clasificación no etiológica de enfermedades
• Basados en síntomas • Diferencias menores en categorías
• Problemas similares diagnósticas
• No incorporan datos de • Sistema multiaxial
investigación básica en • Trastornos
neurociencias, genética ni ciencias • Áreas de funcionamiento
del comportamiento • Factores contextuales
• DSM usado por investigadores, CIE
por prestadores en salud mental
 Diferencias entre el DSM y la
CIE1

DSM CIE

• Producido por la Asociación • Producido por una agencia

Americana de Psiquiatría global: la OMS
• Propiedad intelectual de la • Gratuita y abierta para
APA beneficio de la salud pública
• Dirigido primordialmente a • Dirigido a todos los
psiquiatras y psicólogos prestadores en salud
• Dominante en cultura • Desarrollo multidisciplinario
anglosajona y multilingüe
• Aprobado por la Junta • Aprobado por la Asamblea
Directiva de la APA Mundial de la Salud

1. First, M.B., Overview of ICD-11 Revision of Mental Disorders. Descargado de

https://www.istss.org/ISTSS_Main/media/Webinar_Recordings/RECFREE03/slides.pdf
Antecedentes de los RDoC
Los sistemas actuales de clasificación no proporcionan información sobre
etiología

Los altos niveles de comorbilidad arrojan dudas sobre los sistemas de

clasificación basados en agrupación de síntomas y no en variables causales

No incorporan los avances recientes en genética, biología, neurociencias y

ciencias conductuales

Hay tratamientos psicológicos y farmacológicos efectivos pero no

específicos a los trastornos

En medicina ha habido importantes avances pero no en la comprensión de

los trastornos mentales
Desarrollo de los RDoC
El NIMH se fijó el objetivo de desarrollar con fines investigativos
nuevas formas de clasificar los trastornos mentales con base en
dimensiones de conducta observable y medidas neurobiológicas
• Hacer un inventario de las funciones conductuales primarias
• Especificar los circuitos neurales involucrados

Reunión de expertos en ciencias básicas y clínicas para identificar

los componentes conductuales fundamentales comunes a distintos
trastornos
• Funciones ejecutivas
• Regulación afectiva
• Percpeción de la persona
Desarrollo de los RDoC
Determinar el rango total de variación, de lo normal a lo
anormal, de los componentes fundamentales para
comprender lo que es típico y lo que es patológico

Desarrollar medidas válidas y confiables de los componentes

fundamentales para usarse tanto en investigación básica
como clínica

Integrar los componentes fundamentales genéticos,

neurobiológicos, conductuales, ambientales y experienciales
que conforman los trastornos mentales
RDoC Criterios de dominios de
investigación
Nueva clasificación desarrollada por el Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH)

Esquema para orientar la investigación en trastornos mentales

Integra diversos niveles de información

•Genoma
•Circuitos conductuales
•Auto-informes

Busca identificar dimensiones básicas de funcionamiento normal y anormal

No busca ser un instrumento de diagnóstico

Busca entender la naturaleza de los trastornos mentales en diversos grados de disfunción en sistemas
psicológicos y biológicos
RDoC
Centrado en constructos psicológicos dimensionales

• Utiliza múltiples metodologías

• Los métodos para investigar se denominan Unidades de Análisis
• Moleculares
• Genéticas
• Circuitos neuronales
• Conductuales

Los constructos se agrupan en dominios de orden superior

de conducta y funcionamiento humanos
Dominios de RDoC
Sistemas de valencia negativa

• Amenaza aguda (Temor)

• Amenaza potencias (Ansiedad)
• Amenaza sostenida
• Pérdida
• Ausencia de recompensa frustrante

Sistemas de valencia positiva

• Responsividad a recompensa
• Aprendizaje por refuerzo
• Aprendizaje probabilístico por refuerzo
• Error de predicción de recompensa
• Hábito
• Valoración de la recompensa
Dominios de RDoC
Sistemas cognitivos

•Atención
•Percepción
•Memoria declarativa
•Lenguaje
•Control cognitivo
•Memoria de trabajo

Sistemas de procesos sociales

•Afiliación y apego
•Comunicación social
•Percepción de sí mismo
•Percepción del otro

Sistemas regulatorios y de activación

•Activación
•Ritmos circadianos
•Sueño y vigilia
Encuesta de salud mental
2015
Estudio observacional de corte transversal.

Incluyó 15351 personas

• El rango de edad fue de 7 a 96 años

Se realizó mediante una entrevista de formato digital

Abordo
• Campo de salud mental
• Aspectos sociodemográficos y caracterización de las personas
(hogar, vivienda, entorno) Para identificar determinantes sociales
Encuesta de salud mental
2015
Cuarta versión. (1993, 1997, 2003).

Responde a las necesidades del Plan Decenal de Salud Pública

2012-2021

Es un documento de actualización de datos y cifras

Se hace un cambio en el concepto de problemas mentales.

• Síntomas y conductas que no son una enfermedad mental diagnosticada

Continuo de salud mental
Áreas cubiertas en la Encuesta
Nacional de Salud Mental (2015)
Salud Mental

Problemas Mentales

Trastornos Mentales

Acceso a servicios y medicamentos en salud mental

Valoración del estado de salud

Encuesta de salud mental
2015
Por primera vez se indaga la salud mental en
niños y niñas
• Mayores problemas de dificultades del habla, ansiedad por
separación e hiperactividad con déficit de atención

Adolescentes y adultos

• Principal problema es el consumo de alcohol, exposición a

eventos traumáticos, depresión, ansiedad y rasgos limítrofes
de personalidad