El documento proporciona información sobre el manejo de quemaduras. Resume las principales etapas del manejo inicial de un paciente quemado pediátrico incluyendo evaluación de la vía aérea, reposición de volumen, soporte ventilatorio y nutricional, así como monitoreo clínico y de laboratorio durante las primeras 48 horas.
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El documento proporciona información sobre el manejo de quemaduras. Resume las principales etapas del manejo inicial de un paciente quemado pediátrico incluyendo evaluación de la vía aérea, reposición de volumen, soporte ventilatorio y nutricional, así como monitoreo clínico y de laboratorio durante las primeras 48 horas.
El documento proporciona información sobre el manejo de quemaduras. Resume las principales etapas del manejo inicial de un paciente quemado pediátrico incluyendo evaluación de la vía aérea, reposición de volumen, soporte ventilatorio y nutricional, así como monitoreo clínico y de laboratorio durante las primeras 48 horas.
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QUEMADURAS.
Curso Postècnico de intervenciones de
Enfermería en Situaciones de Urgencias Dr. Rivas Ramirez Cesar Medico Pediatría. QUEMADURAS. • Definición: • Es una lesión provocada por un agente físico o quimico que produce o conduce calor destruyendo la piel u otros tejidos parcial o totalmente. El daño tisular comienza cuando la temperatura alcanza 44ºC y progresa logarítmicamente conforme la temperatura aumenta. Estadísticas por edad.
6% 8%
58% 15% < 1 año 1-3 años 4-6 años 13% 7-9 años > 10 años Etiología de las Quemaduras ETIOLOGIA • 1. Líquidos hirviendo • 2.Por fuego directo (flamaso) • 3. Por substancias químicas • 4. Por descargas eléctricas Clasificación de quemaduras. 1er Grado • Afecta epidermis
• Enrojecimiento de la piel
• Minimo edema
• (solares) Quemadura de 1° grado. 2o grado • Epidermis-Dermis-Hipodermis • Vesiculas-flictenas-adema-dolor intenso
• **Superficiales • **Profundas (afecta estrato germinativo) – Requiere injertos Quemadura 2° grado. 3er grado • Se destruye la dermis, afecta todos los estratos de la piel, afecta tendones,musculo, huesos
• Requiere injertos Quemadura de tercer grado. CLASIFICACION. Definición Se considera paciente “gran quemado” a los que poseen las siguientes características:
• Índice de gravedad >70 puntos o con quemaduras AB o
B (2° y 3°) > 20% de SC • Pacientes pediátricos menores de 2 años, o adultos mayores de 65 años con 10% o más de quemadura AB o B (2° y 3°) • Todo paciente con quemaduras respiratorias o por inhalación de humo • Todo paciente con quemaduras eléctricas por alta tensión • Todo paciente con quemaduras asociado a politraumatismo • Quemados con patologías graves asociadas CLASIFICACION. • 1. Leves: Quemaduras superficiales < 10% • Profundas < 2% • 2. Moderadas: Quemaduras superficiales 10-20% SC < 10 años • Quemaduras superficiales 15-25% SC adolescentes Profundas 2-10% • 3. Graves: • Quemaduras superficiales >20 % SC < 10 años • Quemaduras superficiales > 25% SC adolescentes Profundas > 10% Lesiones vía aérea, cara, manos, pies, genitales. Inhalacion, corriente electrica, quemadura y fractura, traumatismos graves, enfermedades preexistentes en menores de 1 año CRITERIOS DE HOSPITALIZACION • 2o grado y > de 15% SC quemada
• ABC. • Historia: AMPLIA. • Examen físico. • Criterios de hospitalización. • Reposición de volúmen. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION.
Quemaduras de más de 15% SCT.
Quemaduras en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, sitios de flexión. Quemaduras eléctricas. Atención inadecuada en el hogar. Enfermedades previas o lesiones concomitantes que amenacen la vida. Sospecha de quemaduras de las vías aéreas. Pacientes menores de 2 años. Quemaduras intencionales. Unidad para Quemados o Cuidados Intensivos Pediátricos.
• Superficie quemada mayor del 25%, con
quemaduras de espesor parcial profundo o espesor total. • Quemaduras faciales. • Dificultad respiratoria. • Deshidratación grave. • Quemaduras por fuego directo o eléctricas. EVALUACION Y TRATAMIENTO • LUGAR DE AFECTACION Y EN LA SALA DE URGENCIAS ABC • GRADO DE DESHIDRATACION • NO GRAVE, GRAVE ANALGESIA CONTROLES DE LABORATORIO CHOQUE • Riesgo de choque – Taquicardia,polipnea, %SCQ >30%, UH.8 a 1.5mlkghr Choque temprano oliguria < 0.8, edo de alerta alterado, HC03 <16meq/l, tendencia hemorragipara, responde a 1 o dos cargas Choque evidente lo anterior + hipotension arterial sin respuesta a cristalodies, requiere aminas Vía aérea. • Indicaciones de intubación endotraqueal:
• Pacientes con quemaduras mayores del 25% SCT de
espesor parcial profundo o espesor total debido al alto riesgo de presentar SDRA (síndrome de dificultad respiratoria aguda) • Sospecha de quemadura de vías aéreas superiores • Casos de gran edema facial. Reposición de volumen • Pacientes con quemaduras más de un 10% de superficie corporal . • Volumen de reposición fórmulas: • Parkland: • Ringer lactato - Suero fisologico 0.9% 4 ml x Kg-peso x % superficie quemada . • H. Carvajal: • 5.000 ml x m2 de superficie quemada. • Duke: • Primeras 24 horas: 3 cc x Kgr. % SCQ + 1500 cc/m2/día.
• administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8 horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar el goteo para obtener 1 cc uresis/kg peso/hora. 30 - 50 cc diuresis horaria en pacientes sobre 30 kg. Parkland • 1er dia 3ml/kg/%SCQ de sol Hartman 100ml/kg de sol glc 5%ç 50%-25%-25%
2o dia 2.25ml/kg/%SCQ de sol hartman 75ml/kg de sol glc 5% GALVESTON • 1er dia • 5000ml/m2SCQ sol hartman 50-25-25 • 2000ml/M2SCQ sol glc 5% 33-33-33
• 2o dia • 3750ml/m2SCQ sol hartman • 1500ml/m2SCQ sol glc 5% • POTASIO >48hrs • Albumina > de 18 a 24 hrs
• Las pérdidas insensibles en el paciente quemado son
elevados y debemos calcularlos según la fórmula: PI: 20 cc + % SCQ x SCT = cc/hora, las cuales deben ser repuestas con ringer lactato o solución 0,9%. Antibióticos. • Los antibióticos sistémicos no son usados de rutina • Dependiendo de la unidad de quemados hay esquemas específicos, se prefieren manejo tópicos y curaciones de herida frecuentemente Manejo general. • Sonda vesical. • Sonda nasogástrica. • Catéteres venosos.
• Control del dolor: buprenorfina a 0,2 mgrs/Kg/
dosis cada 4 horas, Nalbufina 0,1 a 0,2 mg/Kg/ dosis. • Citoprotectores de mucosa gastrica. Ranitidina, omeprazol, sucralfato Secuelas. Secuelas. Mas quemaduras Mas quemaduras Mas quemaduras Tratamiento en unidad de paciente crítico (UPC) Criterios de ingreso a UPC GRADO DE RECOMENDACION B: 1. Índice Gravedad > 70 o quemaduras AB o B > 20% de SC 2. Paciente > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B 3. Paciente con injuria inhalatoria. 4. Quemaduras por electricidad de alta tensión. 5. Quemado politraumatizado o con traumatismo encéfalocraneano. 6. Falla en la reanimación. 7. Inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria. 8. Patologías graves asociadas (por ejemplo, insuficiencia renal, patologías cardíacas y respiratorias, deficiencias inmunológicas, diabetes). A. Paciente pediátrico Revisar historia, plazos transcurridos desde el accidente, procedimientos realizados en el sitio del accidente y servicio de urgencia, y volumen de líquido administrado.
Hospitalizar idealmente en unidad de aislamiento, uso de ropa
estéril y aislamiento de contacto.
Vía Aérea: • Evaluar capacidad de ventilar adecuadamente. • La columna cervical debe ser asegurada a menos que no haya evidencia de daño en paciente quemado politraumatizado • Establecido el diagnóstico de injuria inhalatoria el paciente debe intubarse. B. Ventilación: • Asegurar oxigenación y ventilación • Apoyo ventilatorio invasivo o no invasivo según corresponda • Control gasométrico seriado según necesidad. • Rx tórax seriada al menos diaria. • Considerar estudio fibroscópico para diagnóstico o descarte de quemadura de vía áerea. C. Circulación: • Asegurar accesos vasculares periféricos y central si corresponde • Línea arterial para monitoreo y exámenes. • Aporte de volumen debe ser realizado en base a la estimación previa de la extensión y profundidad de las quemaduras. a. Primeras 24 horas: Contadas desde la hora en que ocurrió la lesión. Suero ringer lactato o fisiológico cuyo volumen se estima en base a la fórmula de Parkland. Tradicionalmente se señalaba que la estrategia de resucitación debía ser con el 50% del volumen total en las primeras 8 horas y el 50% restante en las siguientes 16 horas. En las condiciones actuales, el volumen calculado es sólo una estimación referencial, por lo que la reposición debe ajustarse al monitoreo. Este se basa en parámetros clínicos y de laboratorio, de los cuales el más importante es la MEDICIÓN DE LA DIURESIS HORARIA. Tanto la isquemia y hemoconcentración como el edema, son factores que contribuyen a la profundización de las quemaduras. Evitar uso de albúmina en las primeras 24 horas, sin embargo, la indicación será caso a caso según evolución clínica y control de laboratorio. Monitorización • Débito urinario: debe mantenerse al menos en 1 ml/kg. • Presión arterial, presión venosa central: dentro de rangos normales por edad. • Hematocrito: debe volver a la normalidad entre las primeras 24-48 horas. • El balance hídrico en estos pacientes no es un parámetro confiable pues las pérdidas insensibles de las zonas quemadas habitualmente están subestimadas.
b. Segundo día: • la reposición de volumen debe ser realizada de acuerdo al monitoreo. • Uso de albúmina al 20% para mantener concentración plasmática > o igual a 2,5 g%. Soporte Nutricional:
• Todo paciente quemado que ingrese a la UPC debe ser
evaluado por equipo de Nutrición. • El objetivo es otorgar soporte nutricional lo más precoz posible en la medida que las condiciones clínicas lo permitan antes de las primeras 24 horas de ingreso a UPC, y asegurar aporte de micronutrientes. • Usar la vía digestiva, oral o por sonda enteral. Instalación de SNY en pabellón si corresponde. • La nutrición parenteral es de excepción; usar en caso de no lograr adecuado aporte calórico y proteico por vía enteral. • Llegar a metas calórico proteicas lo antes posible. • Prevención de ulceras según protocolos locales. Analgesia: • Uso de analgesia en infusión continua al ingreso según protocolos locales.
Prevención y control de Infecciones:
• No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos.
• Toma rutinaria de cultivos de superficie al ingreso, y luego toma de cultivos cuantitativos y biopsia tisular. • Toma de hemocultivos, cultivos de secreción traqueal, urocultivo y otros en forma seriada. Incluir estudio para hongos. FIN
