TEMA 5.

MOMENTO Y NECESIDAD DEL TRATAMIENTO

ORTODÓNCICO

- Momento óptimo para comenzar el tratamiento de ortodoncia.

- Tratamiento precoz de problemas transversales.
- Tratamiento precoz de la clase I.
- Tratamiento precoz de la clase II.
- Tratamiento precoz de la clase III.
- Tipos de tratamientos según la edad.

1. MOMENTO ÓPTIMO PARA COMENZAR EL TRATAMIENTO DE ORTODONCIA.

Dos conceptos → efectividad y eficiencia:

- Efectivo: que consigues el objetivo, es decir lo que quieres hacer.
- Eficiente: se refiere a la manera que tienes de conseguir el objetivo, pero bajo las
mejores condiciones.

El tratamiento óptimo ortodóncico debería obtener los mejores resultados posibles en el

tiempo más corto posible con el menor coste biológico, psicosocial y financiero.
- El mejor tratamiento de ortodoncia es mantener la salud bucal: que no haya
pérdida de dientes ni caries, mantener espacio, etc.
- Es fundamental la odontopediatría en la prevención de alteraciones ortodóncicas.
- Durante la adolescencia en el brote pre puberal, comenzando en el periodo de la
dentición mixta segunda fase o dentición permanente temprana.
- Al tratar a un niño precozmente (7 años) deberemos terminar el tratamietnto una vez
pasado el periodo de dentición mixta segunda fase.
- Al realizar el tratamiento precoz o interceptivo es muy importante mantener el espacio del
paciente, y hay veces que cuando no dejamos que el 6 se mesialice un poco, ocupando algo
del espacio de deriva, se podrá producir una impactación del 7. La impactación del segundo
molar inferior permanente en los pacientes en los que s e ha mantenido el espacio de deriva
con barra lingual, es 10-20 veces mayor que en la población general → mantenedores de
espacio:
● Existen mantenedores de espacio únicos, para varios dientes, fijos y
removibles.

A un paciente que tratemos de pequeño, puede ocurrir 3 cosas:

- Que el tratamiento finalice correctamente (muy poco común).
- Necesidad de tratamiento posterior como consecuencia de alteraciones producidas
por el crecimiento. 2 tratamientos.
- Tratamientos extremadamente largos (7-16 años).

2. CASOS CLÍNICOS
Mordida cruzada anterior

Mordida cruzada anterior (niño):

- 21 situado detrás del 31. Esto está
generando una protrusión mandibular y
problemas periodontales a nivel
inferior. Empieza a haber desviación
funcional, hay que interceptar
precozmente.
- El tratamiento consiste en colocar una
placa de Hawley con un retenedor que
nos impulse el 21 hacia delante. Una
vez avanzado el diente, hemos
corregido la mordida cruzada anterior.

Mordida cruzada anterior con discrepancia negativa (niña): MCA con incisivos inferiores
apiñados y falta de espacio para la erupción de los incisivos laterales superiores con
compresión maxilar.

NOTA: Es esencial saber cuándo tratar. Los problemas óseos cuando son importantes se
tratan precozmente, y algunos problemas dentarios también (mordida cruzada anterior,
porque pone la mandíbula en una posición más adelantada de lo normal).

Mordida cruzada lateral

- Se debe mejorar la mordida cruzada anterior y posteriormente colocar los dientes.

- Cuando no se trata, el plano oclusal se desvía. Además hay desviación mandibular,
desarrollo muscular y mandibular diferente en cada hemiarcada.
- La mayoría de veces, las mordidas laterales son bilaterales, debido a una
compresión del maxilar o expansión de la mandíbula. Como el paciente muerde mal,
desviará la mandíbula hacia un lado, para poder hacer una oclusión correcta en al
menos uno de los dos lados.
- Técnica de Planas: tallado de dientes y colocación de composite para estabilizar la
oclusión. Permite sin una gran interacción del profesional corregir esa mordida
cruzada, permitiendo el desarrollo normal del niño.
- Exploración del paciente en relación céntrica para ver si la desviación del mentón es
funcional u ósea (asimetría).

Mordida cruzada anterior.

Discrepancia negativa
 - Si se trata de un problema funcional el tratamiento no puede demorarse (cuanto
antes mejor).
- Apiñamiento sector anteroinferior.
- Compresión del maxilar.
- El tratamiento ortodóncico de niños se puede alargar en el tiempo, y pueden darse
tres situaciones:
● Una vez tratado el paciente no debemos hacer nada más (poco común).
● Tratamiento en dos fases: una vez tratado debemos volver al tratamiento o
retomarlo en un tiempo. En la primera fase del tto mejoraremos las relaciones
óseas.
● Empezamos a tratar el paciente y no terminamos hasta que se complete el
desarrollo.
- Tratamiento: se ampliará el maxilar para intentar conseguir la erupción dentaria
adecuada.

Compresión maxilar. Discrepancia negativa

- Transversalmente no tiene una mordida cruzada.

- Se decide expandir la arcada superior, y por consiguiente la inferior, ya que el
desarrollo de la arcada inferior está determinado por la arcada superior.

Mordida abierta:

- Patrón muy vertical.

- Interposición lingual que supone un desarrollo transversal alterado:
● Menor estímulo del desarrollo del maxilar superior (compresión maxilar).
● Mayor desarrollo (expansión) de la mandíbula.
- Tratamiento:
● Primero debemos tratar los problemas óseos importantes. Tratar la deglución
atípica y la interposición de la lengua entre las arcadas. Ensanchamiento del
maxilar, se le coloca la rejilla lingual para evitar la interposición de la lengua
al tragar (deglución infantil).
● Al tener un patrón vertical se le coloca también una mentonera (se verá más
adelante en teoría).

Diferencia entre mordida abierta funcional y ósea.

Caso 1: todas las alteraciones funcionales debemos tratarlas lo antes posible.
Caso 2: niño que se chupa el dedo. Presenta mordida abierta. Dientes vestibulizados

Sobremordida aumentada

- Contacto de los dientes inferiores con el paladar (heridas persistentes).

- Generalmente no es un problema que se tenga que tratar precozmente pero en
casos como el que vimos en clase, sí.
- Tratamiento:
● Aparato funcional que deja en desoclusión la parte posterior y permite la
erupción vertical de los incisivos inferiores.
 ● Vestibularización de incisivos superiores.

Caso 1: sobremordida profunda. Los dientes inferiores se impactaron en el paladar.

Vestibularización de incisivos superiores y colocación de un activador para restablecer la
sobremordida normal.

Chupete y succión digital

- Los hábitos han de tratarse precozmente.

- Deglución atípica.
- Tratamiento: placa con rejilla lingual.

Bruxismo

- Tratamiento: colocación de una férula por la noche para evitar el desgaste oclusal de
los dientes. Blanda, para evitar dolor. Puede desaparecer o no, depende de muchos
factores.
- La mayoría de los estudios que hay que son sobre las clases II; dicen que no es tan
eficaz, si se le trata más tarde los resultados van a ser los mismos. Las clases III
siempre se tratan precozmente.

“El tratamiento temprano parece ser menos eficiente, no disminuye el tiempo del
tratamiento con aparatos fijos y no disminuye la posibilidad de realizar extracciones o
tratamientos quirúrgicos.” Tulloch, 2004.

Tratamiento de clase II/

- El tratamiento precoz de las clases II no es tan eficaz. Los resultados de los

tratamientos no precoces son similares a los precoces.
- En casos graves de clase II, el tratamiento es inmediato. Sin embargo, las clases II
ligeras, no muy acentuadas, el tratamiento podemos posponerlo.

Clase II/I con resalte muy aumentado

- Interposición labial.
- Facilidad de rotura de dientes en sector anterior si no se trata precozmente. Ademas
se desarrollarán alteraciones funcionales (colocará la lengua y los labios en una
mala posición, etc), destrucción o rotura de dientes, burlas, etc.
- Tratamiento necesario de inmediato con placa teuscher para estimular crecimiento
de la mandíbula. El tratamiento temprano de la clase II/1ª con TB mejora la
autoestima del paciente y una reducción de las experiencias sociales negativas.

Tratamiento clases III

- Muchas veces las clases III se acompañan de una pequeña mordida cruzada
(maxilar pequeño en el plano anteroposterior y transversal).
 - Típico de las clases 3 los incisivos superiores están muy vestibulizados y los
incisivos inferiores lingualizados para mantener la relación incisal.
- Periodontalmente por la lingualización de los inferiores se transparentan las raíces a
través de la tabla ósea.
- Los tratamientos precoces requieren una implicación grande por parte del paciente,
debido a que son tratamientos a largo plazo. El consenso es que el tratamiento óseo
de las clases III debe comenzar a más tardar a los 9 años.
- Algunos casos se resuelven exclusivamente con cirugía. Esto no quiere decir que
debamos abandonar el caso. Cuanto más corrijamos la patología, menor será la
cirugía.
- Caso: niña con clase III + MC. En el tratamiento, se utilizó una mentonera.

Por lo tanto el momento más óptimo para comenzar el tratamiento ortodóntico es durante la
adolescencia en el brote prepuberal, comenzando en el periodo de dentición mixta
segunda fase o dentición permanente temprana.
El momento ideal para el tratamiento ortodóncico en general es la adolescencia, cuando los
dientes permanentes acaban de erupcionar, y todavía queda algo de crecimiento maxilar
vertical y anteroposterior.

NOTA:
- Los asiáticos tienen mayor tendencia a hipoplasia maxilar y apiñamiento (también
dientes más grandes).
- Las asimetrías en edades tempranas tienden a empeorar con el crecimiento.
- La desproporción de tamaño entre los incisivos centrales y laterales se da en
aproximadamente en un 30% de los pacientes.
- Las agenesias de incisivos laterales son más frecuentes en clases III. La teoría
dice que es porque como se desarrolla más la mandíbula se intenta compensar el
maxilar superior de esta manera.

En los tratamientos interceptivos, es importante mantener el espacio cuando este se ha

perdido. Buscamos que el paciente se desarrolle y los dientes erupcionen fisiológicamente,
ya que en los casos en los que esto se ve alterado, la erupción de los permanentes se va a
ver comprometida (por la pérdida de espacio). Entre los sistemas de mantenimiento de
espacio encontramos la barra lingual o el lip-bumper.
Cuando no dejamos que el 6 se mesialice los mm que debería mesializar por el espacio de
deriva podemos dificultar la erupción de los segundos molares, esto no implica que no se
deban emplear los mantenedores de espacio, sino que debemos contar con perder ese
espacio para no alterar la erupción de los dientes posteriores. La impactación del segundo
molar inferior permanente en los pacientes en los que se ha mantenido el espacio de deriva
con barra lingual, es 10-20 veces mayor que en la población general.

Tratamiento de molares impactados: microtornillos anclados al hueso y un bracket en el

molar impactado haciendo fuerza hacia atrás y hacia arriba.

3. TRATAMIENTO PRECOZ
Desventajas del tratamiento precoz (según algunos autores)
- Mayor duración del tratamiento. Hay que hacer una fase hasta los 12 años, o dos
fases. Una primera precoz y otra de tratamiento definitivo.
- Peor índice CCA (índice de maloclusión). El caso no es mejor que los casos que
tratamos en una fase.
- Terminación prematura del tratamiento.

Siempre debemos hacer una Rx o CBCT, para observar si el canino afecta al lateral o no.

¿Cuando estará indicado tratar antes del momento de oro?

Cuando se producen resultados a largo plazo que justifiquen el costo extra (tiempo,
esfuerzo y dinero), o que eliminen, faciliten o acorten la necesidad de una segunda fase de
tratamiento.

Tratamiento precoz de la clase I

Alteraciones a tratar:
- Mordidas cruzadas posteriores con desviación mandibular.
- Apiñamientos.

Posibilidad de tratamiento:
- Esperar hasta que segundos molares temporales están para exfoliar
- Realizar extracción seriada.
- Expansión de las arcadas.

El tratamiento precoz de la clase II

- El tratamiento precoz con anclaje extraoral y aparatos funcionales es eficaz

modificando el tratamiento.
- En el tratamiento precoz de clases II hay discusión sobre la efectividad del mismo,
ya que existen autores que establecen que no hay diferencia entre los casos
tratados precozmente y tratados posteriormente.

¿Qué pasa al final del tratamiento, después los aparatos fijos?

- No hay diferencias en la oclusión dentaria.
- No hay diferencias en relación ósea.
- No hay diferencias entre los que requerían extracciones de premolares.
- No hay diferencia entre los que necesitaban cirugía ortognática.
- No hay diferencia en la duración de la segunda fase.

- Cuando tratamos precozmente las clases II: siempre que el resalte este
exageradamente aumentado ya que el riesgo de fractura de los dientes anteriores es
altísimo (alteración funcional).
- Cuando hay una clase II muy pronunciada se trata antes. El tratamiento parece ser
menos eficiente, porque no reduce el tiempo de duración de la segunda fase con
aparatos fijos, no disminuye la complejidad del tratamiento respecto a la necesidad
de realizar extracciones o cirugía ortognática.
Tratamiento precoz de las clases III
- Prognatismo mandibular.
- Deficiencia maxilar.
- Ambas

Tto. interceptivo de Clase III posible impactación de caninos. Si el maxilar está comprimido
puede alterar la erupción. Siempre que hay un canino incluido hay que hacer un CBCT una
tomografía, de manera que vemos cortes donde vemos como afecta al incisivo lateral.

Problemas que deben ser tratados en dentición temporal (Moyers) IMPORTANTE

- Mordidas cruzadas anteriores y posteriores.

- Pérdida de dientes primarios con pérdida de espacio.
- Dientes con malposiciones que interfieren con la correcta función.
- Todos los hábitos y parafunciones que puedan alterar el crecimiento
- Maloclusiones extremas que puedan alterar el desarrollo del niño desde el punto de
vista funcional o psicológico.

El tratamiento interceptivo corresponde a quitar los obstáculos para que el niño tenga un
desarrollo óseo- facial correcto.

Edad de comienzo de tratamiento

Factores que influyen:

- Edad dentaria.
- Estadio de crecimiento.
- Factor humano.
- Gravedad de la anomalía (cuanto mayor sea la anomalía antes habrá que tratarla).

Tipos de tratamiento en cada edad:

- Dentición temporal:

● Alteraciones:
○ Hábitos perniciosos.
○ Mordida cruzada posteriores y anteriores.
○ Prognatismos.
○ Laterodesviaciones mandibulares.
○ Pérdida prematura de temporales.
○ Mordidas abiertas graves.
○ Sobremordidas graves.
○ Clase II división 1ª graves.
● Ventajas del tratamiento en dentición temporal:
○ Influencia del desarrollo.
○ A veces se evitan extracciones.
○ Se recupera la función más fácilmente.
● Inconvenientes:
○ Larga duración del tratamiento.
 - Dentición mixta:
● Clases I:
○ Apiñamientos acentuados con extracciones seriadas.
○ Mordidas cruzadas anteriores o laterales.
○ Mordida abierta funcional
○ Contraindicaciones: biprotrusiones y apiñamientos subsidiarios de
extracciones.
● Clases II:
○ Dentición mixta 1ª fase (6-9 años).
■ Clases II graves.
■ Alteraciones de la función muscular o respiratoria.
○ Dentición mixta segunda fase (9-13 años).
■ Clases II moderadas.
■ Clases II con apiñamiento o biprotrusión.
■ Clases II/2º en cualquier estado de dentición mixta.
● Clases III: lo antes posible.
● Ventajas:
○ Mejora funcional precoz.
○ Posibilidad de cambios ortopédicos.
○ Corrección de casos severos.
○ Tratamientos menos traumáticos.
○ Menos extracciones.
○ Mejor estabilidad de los resultados.
● Inconvenientes:
○ Mayor duración del tratamiento.
○ Menor conciencia del problema.
○ Peor colaboración con la higiene.

- Tratamiento en dentición permanente: cuando hay que hacer extracciones,

cuando la desarmonía dentomaxilar no es muy grave.
● 12-15 años: posibilidad de tratamientos ortopedicos.
● 15-18 límite de los tratamientos ortopédicos.
● >18 años: tratamiento dental o quirúrgico.

Duración del tratamiento ortodóntico

- Muy variable.
- Se puede hacer en una (dentición mixta o temporal), dos o más fases:
● 1ª fase: dentición temporal o mixta.
● 2ª fase: dentición permanente.
- Depende de la gravedad, momento de comienzo y colaboración del paciente.