Este documento es una solicitud de estudios radiográficos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente, como su nombre, CURP y unidad de adscripción. También incluye la fecha de la solicitud, los estudios solicitados y la firma del médico solicitante. El médico debe marcar con una X el estudio solicitado y anotar los datos clínicos y el diagnóstico presuntivo de interés.
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Este documento es una solicitud de estudios radiográficos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente, como su nombre, CURP y unidad de adscripción. También incluye la fecha de la solicitud, los estudios solicitados y la firma del médico solicitante. El médico debe marcar con una X el estudio solicitado y anotar los datos clínicos y el diagnóstico presuntivo de interés.
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MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L NOMBRE DEL PACIENTE SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS PATERNO MATERNO NOMBRE(S) ORDINARIA URGENTE CURP FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN HORA DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO No.CONSULTORIO TURNO
NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO
PRÓXIMA CONSULTA SE BUSCA AL PACIENTE EN HORA DÍA MES AÑO SALA DE ESPERA. CAMA No. EXT.
A LLENAR POR MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALA CON “X“ ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y DX PRESUNCIONAL EL ESTUDIO Y LA REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA SOLICITADO
COLON POR ENEMA TÓRAX P.A. UROGRAFÍA EXCRETORA COLUMNA VERTEBRAL HUESOS OTROS EXÁMENES 320 001 3300 01 01 ANV.
MF-4-30-2/2000
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL AGREGADO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS S E G U R I D A D Y S O L I D A R I D A D S O C I A L NOMBRE DEL PACIENTE SOLICITUD DE ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS PATERNO MATERNO NOMBRE(S) ORDINARIA URGENTE CURP FECHA DE LA SOLICITUD PRESENTARSE A RX UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN HORA DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO No.CONSULTORIO TURNO
NOMBRE, MATRÍCULA Y FIRMA DEL MÉDICO
PRÓXIMA CONSULTA SE BUSCA AL PACIENTE EN HORA DÍA MES AÑO SALA DE ESPERA. CAMA No. EXT.
A LLENAR POR MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE
SEÑALA CON “X“ ANOTAR DATOS CLÍNICOS Y DX PRESUNCIONAL EL ESTUDIO Y LA REGIÓN ANATÓMICA INTERESADA SOLICITADO
