OSTEOARTRITIS

La osteoartritis (OA) es el tipo más frecuente de artritis. Su prevalencia alta, en especial en el anciano. La OA
afecta algunas articulaciones, pero no otras. Entre las más afectadas están la cadera, rodillas, primera
articulación metatarsofalángica (MTP) y la columna cervical y la lumbosacra. En las manos, el ataque es más
frecuente en las articulaciones interfalángicas distales y proximales y la base del pulgar. Por lo común no hay
afectación de la muñeca (carpo), codo y tobillo (tarso).
DEFINICIÓN
La osteoartritis es una falla articular, enfermedad en la que todas las estructuras articulares han mostrado
cambios patológicos, a menudo en forma simultánea. El signo patológico propio de la enfermedad es la
pérdida del cartílago hialino de la articulación que aparece en forma focal y al inicio, no uniforme; se
acompaña de aumento del espesor y de la esclerosis en la lámina subcondral de hueso, de proliferación de
osteofitos en el borde articular, estiramiento de la cápsula articular, sinovitis leve en muchas articulaciones
afectadas y de debilidad de los músculos que las unen. En las rodillas, parte del trastorno es la degeneración
del menisco.
• Enfermedad lentamente progresiva, mono o poliarticular de causa no bien conocida que afecta por lo
habitual a personas mayores, comprometiendo manos y articulaciones de descarga. Clínicamente
caracterizada por dolor, limitación, agrandamiento y deformidad articular. Existe un desequilibrio
entre la síntesis y degradación del cartílago y el hueso subcondral. Múltiples factores: genéticos, del
desarrollo, metabólico y traumático.
FISIOPATOLOGIA
• Evento patológico central: Perdida del cartílago articular hialino.
• El proceso degenerativo esta mediado por factores mecánicos y por citoquinas proinflamatorias que
inician la activación de los mecanismos de lesión:
o Liberación de prostaglandinas, radicales libres de O2,
o Disminución de la síntesis de proteoglicanos,
o Activación del plasminógeno,
o Liberación de metaloproteasas.

FACTORES DE RIESGO
La vulnerabilidad y la sobrecarga del cartílago constituyen los dos factores principales que contribuyen a la
génesis de la osteoartritis. En primer lugar, la articulación vulnerable con disfuncionalidad de sus elementos
de protección termina por mostrar osteoartritis con mínimos niveles de sobrecarga, tal vez como los que
surgen en las actividades de la vida diaria. En segundo lugar, la articulación de personas jóvenes con
elementos de protección competentes hace que se necesite una lesión importante y aguda o la sobrecarga
por largo tiempo para desencadenar enfermedad.
• FACTORES DE RIESGO GENERALES
o El envejecimiento constituye el factor de riesgo más importante para la aparición de OA. Los
signos radiográficos de la enfermedad son raros en personas menores de 40 años.
• CARACTERÍSTICAS HEREDITARIAS Y GENÉTICAS
o La OA es una enfermedad altamente heredable, pero tal propiedad varía con cada
articulación. Se sabe que la mitad de los casos de la enfermedad en la mano y en la cadera en
la comunidad se atribuye a mecanismos de herencia, es decir, el trastorno ha estado presente
en otros familiares. Sin embargo, el "elemento" hereditario en la OA de rodilla, en el mejor de
los casos, es de 30% y en algunos estudios se sugiere que no existe tal componente
"transmisible". Muchas personas con OA tienen ataque de múltiples articulaciones, pero este
fenotipo de "OA generalizada" rara vez se hereda y más a menudo es resultado del
envejecimiento.
• CONSIDERACIONES GLOBALES
o Con el envejecimiento de la población, tanto la prevalencia de la OA como la cantidad de
discapacidad en el mundo por OA han aumentado, en especial en países desarrollados donde
muchos llegan a la vejez.
• FACTORES DE RIESGO EN EL ENTORNO ARTICULAR

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 o Algunos factores de riesgo intensifican la vulnerabilidad de la articulación, a través de efectos
locales en el entorno articular. Por ejemplo, al haber cambios en la anatomía articular, las
cargas intraarticulares no se distribuyen de manera uniforme a través de la superficie de la
articulación, sino más bien hay un incremento en las grandes tensiones

focales.

CAUSAS DEL DOLOR

El cartílago no posee fibras nerviosas y cuando se pierde en la articulación no ocurre dolor. Por tal razón, el
dolor en la OA posiblemente proviene de estructuras fuera del cartílago. Entre las estructuras con fibras
nerviosas en la articulación están la membrana sinovial, ligamentos, cápsula articular, músculos y el hueso
subcondral. Gran parte de las estructuras no se visualiza en las radiografías y la intensidad de los cambios
radiográficos en la enfermedad casi no muestra correlación con la intensidad del dolor.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dolor articular por OA se relaciona con la actividad en las primeras etapas de esta enfermedad. Nace en la
articulación durante el uso de ella o después del mismo y poco a poco muestra resolución. Entre los ejemplos
están el dolor de rodilla o cadera, cuando la persona asciende o desciende escaleras; el dolor en las
articulaciones de la mitad inferior del cuerpo durante la marcha y en el caso de la OA de la mano, el que
ocurre durante las maniobras de cocina. Al inicio de la enfermedad el dolor es episódico, desencadenado a
menudo por el uso excesivo de la articulación enferma. Al evolucionar la enfermedad el dolor se torna
continuo y comienza a molestar por la noche.
La rigidez de la articulación afectada puede ser intensa, pero la rigidez matinal por lo regular dura 45 años,
pero el diagnóstico diferencial es amplio. Es posible que exista artritis inflamatoria si durante la mañana es
notable la rigidez y hay afectación de otras articulaciones. La bursitis suele aparecer alrededor de rodillas y
caderas. La exploración física se orienta a dilucidar si el dolor a la palpación se manifiesta en la línea articular
(en la unión de los dos huesos alrededor de la cual se articulan las epífisis) o por fuera de ella.
En el caso del dolor articular se detecta OA por la pérdida de la rotación interna en movimientos pasivos y el
dolor circunscrito a una zona por fuera de la articulación coxofemoral por lo común refleja la presencia de

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bursitis trocantérica. El estudio de líquido sinovial suele ser más útil en el diagnóstico que las radiografías; si
en éste el recuento de leucocitos es > 1 000 células/µL es posible que haya artritis inflamatoria, gota o
pseudogota y estas dos últimas también se identifican por la presencia de cristales. Las radiografías están
indicadas para valorar la posibilidad de OA únicamente cuando el dolor articular y los datos físicos no son
típicos de OA o cuando el dolor persiste después de instituir el tratamiento efectivo de la OA.
• Dolor articular: casi siempre referido con la actividad articular y más raramente con el reposo.
• Rigidez articular: generalmente presente al iniciar el movimiento y después de reposo o inactividad
articular. Raramente > a 30 minutos.
• Limitación articular: gradual.
• Deformidad articular: agrandamiento de una o varias articulaciones.
• Sensación de inestabilidad o inseguridad: por hipotrofia muscular e inestabilidad ligamentaria
secundaria al daño articular.
• Alteración en la marcha: asociada a OA de caderas y rodillas
SIGNOS CLÍNICOS
• LIMITACIÓN DEL MOVIMIENTO ARTICULAR.
• Tumefacción articular: las articulaciones se presentan agrandadas, como una tumefacción de tipo
“dura” u “ósea” por la presencia de osteofitos, aunque también puede haber tumefacción de partes
blandas por derrame articular o sinovitis.
• Áreas dolorosas periarticulares: bursitis y tendinitis periarticulares.
• Crepitación articular: audible y palpable al movimiento en grandes articulaciones (especialmente
rodillas)
• Deformidad e inestabilidad articular.
EVALUACIÓN DE LA OA
• Combinación de hallazgos clínicos con evidencias imagenológicas (especialmente radiografías) y de
laboratorio.
• Radiografía simple:
o pinzamiento articular asimétrico,
o esclerosis del hueso subcondral.
o quistes subcondrales,
o osteofitos marginales.
• TAC: para demostrar alteraciones no visibles en la radiografía (especialmente en casos de OA
secundaria) y para caracterizar algunas lesiones de la OA espinal.
• Ecografía: evaluar partes blandas, y en algunas articulaciones para evaluar el grosor del cartílago y la
presencia de erosiones.
• Resonancia magnética: gran utilidad para partes blandas y periarticulares y para cambios precoces de
alteraciones óseas.
• ARTROSCOPIA: útil para detectar lesiones asociadas o precoces no visibles o dudosas por métodos de
imágenes, investigar y documentar extensión de la enfermedad, para detectar y biopsiar patología
asociada, valor terapéutico (cirugía artroscópica, lavado articular, artoplastia por abrasión,
autotransplante de condrocitos).
LABORATORIO
• Sangre: en general normal. ESD y PCR no son específicos. La negatividad de los mismos es de interés
para excluir enfermedades.
• LIQUIDO SINOVIAL: pertenece al grupo I (no inflamatorio). Puede existir alguna evidencia de
inflamación.
TRATAMIENTO
• Educación
• Pérdida de peso.
• Terapia física: mantener el rango de movimiento articular, fortalecer la musculatura y preservar la
función.
• Los ejercicios isométricos son los recomendados en primer lugar (aplican menor tensión sobre la
articulación). Pueden ser seguidos por los isotónicos.

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 • Ejercicios aeróbicos: alivian el dolor y estimulan el estatus funcional y la capacidad respiratoria.
TERAPIA FARMACOLOGICA
• ANALGESICOS: drogas antiinflamatorias no esteroideas para el alivio del dolor como primer paso del
tratamiento.
• Esteroides intraarticulares en casos seleccionados.
• Drogas modificadoras de la enfermedad osteoartritica (DMOAs): grupo de drogas que ha demostrado
inducir una reducción del catabolismo del cartílago y/o estimulación de la matriz cartilaginosa en
modelos animales y en cultivo de condrocitos humanos.
• Sulfato de glucosamina, diacereina, insaponificables de palta y soja, sulfato de hidroxicloroquina (OA
erosiva).
• CIRUGIA: dolor continuo, no respuesta a terapia convencional y se acompaña de impotencia
funcional.

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 OSTEOPOROSIS
La osteoporosis, un trastorno caracterizado por resistencia ósea disminuida, es prevalente entre las mujeres
posmenopáusicas, aunque también afecta a varones y mujeres con trastornos subyacentes o factores
mayores de riesgo relacionados con desmineralización ósea. Sus principales manifestaciones clínicas son
fracturas de vértebras y cadera, si bien tales lesiones pueden ocurrir en cualquier parte del esqueleto.
DEFINICIÓN
Es la reducción de la resistencia ósea que incrementa el riesgo de fracturas. La pérdida de tejido óseo se
relaciona con deterioro de la microarquitectura esquelética. La OMS define en términos operacionales la
ostoporosis como una densidad ósea 2.5 desviaciones estándar (SD) por debajo del promedio de los adultos
jóvenes sanos del mismo género y raza, también conocida como calificación T de -2.5. Las mujeres
posmenopáusicas que se hallan en el extremo inferior del espectro joven normal (calificación T <-1.0) son
aquellas que tienen una densidad ósea reducida y mayor riesgo de padecer osteoporosis.
• Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una masa ósea baja y deterioro
microarquitectonico del tejido óseo (calidad), con aumento subsecuente en la fragilidad del hueso y
susceptibilidad al riesgo de fractura atraumática.
• Adecuada proporción entre mineralización y matriz proteica a diferencia de la OSTEOMALACIA:
deficiencia relativa de mineralización.
• PRIMARIA: posmenopausica u OP tipo I (dentro de las dos primeras décadas luego de la menopausia.
Disminución a predominio de hueso trabecular. TIPO II o senil: tanto hombres como mujeres mayores
de 70 años afectando por igual hueso cortical y trabecular.
• SECUNDARIA: mecanismo etiológico identificable que afecte el esqueleto
FACTORES DE RIESGO
• EDAD: aumenta el riesgo 1,4-1,8% cada década.
• GENETICA:
o caucásicos y orientales > negros.
o género: femenino > masculino.
o historia familiar.
o peso y altura.
• AMBIENTALES:
o nutrición: deficiencia de calcio, trastornos de alimentación.
o medicamentos: ej corticoides.
o tabaco, alcohol.
o caídas, inmovilización.
• HORMONAS ENDOGENAS Y ENF CRONICAS:
o deficiencia estrogénica y androgénica.
o enfermedades crónicas: gastrectomía, cirrosis, hipertiroidismo, etc.
o trasplante de órganos, DBT, AR.
• CARACTERISTICAS FISICAS DEL HUESO: -densidad, tamaño y geometría, microarquitectura,
composición.

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CARACTERISTICAS CLINICAS
• HISTORIA CLINICA: edad, FUM, peso y talla (bajo peso y estatura baja), antecedentes nutricionales,
hábitos (alcohol, TBQ), medicación recibida (corticoides, anticoagulantes (heparina),
anticonvulsivantes, hormona tiroidea).
• Es poco habitual el dolor óseo.
• El significado clínico de la OP yace en las fracturas que ocasiona.
• FRACTURAS DE CADERA: incremento en la séptima década de la vida. Generalmente por caída de
propia altura que puede ocurrir de forma espontánea o como resultado de un trauma moderado.
• FRACTURAS VERTEBRALES: ocurren espontáneamente o como resultado de un trauma mínimo o de
baja energía.
• FRACTURA DE MUÑECA (COLLES)

DIAGNÓSTICO
MEDICIÓN DE LA MASA ÓSEA
En la actualidad se dispone de varias técnicas no invasivas que permiten determinar la masa o densidad del
esqueleto. Son la DXA, la absorciometría por rayos X con un solo nivel de energía, la CT cuantitativa y la
ecografía. La DXA es una técnica radiológica muy precisa que se ha convertido en la referencia para medir la
densidad ósea en la mayor parte de los hospitales. Aunque se pueden utilizar para cuantificar cualquier lugar
del esqueleto, las mediciones clínicas habitualmente se realizan en la columna lumbar y cadera.

• El método más difundido para la medición de la densidad mineral ósea (DMO) es la absorciometria de
Rayos x de doble energía (DEXA) en columna lumbar, fémur proximal, radio, esqueleto completo.
• FRAX: herramienta que determina el riesgo futuro de fracturas basado en la DMO de fémur proximal y
varios factores de riesgo.
• INDICACIONES DE DMO:
o Mujeres posmenopáusicas > de 65 años independientemente de los factores de riesgo.

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 o Mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y uno o más factores de riesgo.
o Hombres > de 70 años con uno o más factores de riesgo para OP.
o Mujeres y hombres > de 50 años en que se documente fractura por fragilidad.
o Mujeres y hombres como estudio basal y en seguimiento de condiciones médicas o fármacos
asociados a OP secundaria.
o Mujeres y hombres en quien se documente osteopenia en radiología convencional.
ANALISIS COMPLEMENTARIOS
• Debe incluir:
o determinación basal de calcio y fosforo en sangre y orina de 24 hs,
o fosfatasa alcalina total (FAL) y la fracción ósea
o y al menos un marcador de resorción ósea: piridinolina, deoxipiridinolina o N telopeptido del
colágeno urinarios

TRATAMIENTO:

• MEDIDAS GENERALES:
oadecuada ingesta de calcio diaria (en la dieta o a través de suplementos citrato o carbonato de calcio
1500 mg)
o actividad física (el osteoblasto transformaría el estimulo mecánico del ejercicio en el estimulo químico
intracelular)
o corregir factores concurrentes,
o suplemento de vitamina D que mantengan niveles séricos de 25-OH vitamina D mayores a 30 ng/ml
(aumenta la absorción intestinal de calcio y fosforo),
o evitar caídas.
• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
o BIFOSFONATOS: son agentes antiresortivos con diferente grado de potencia. Inhiben la actividad del
osteoclasto. Vía oral o EV. (pamidronato, alendronato, risedronato, ibandronato, zoledronato.
o CALCITONINA: es una hormona natural, sintetizada por las células T tiroideas. Inhibe al osteoclasto.
o TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH): efecto antiresortivo.
o RALOXIFENO: inhibe la resorción ósea actuando sobre los receptores estrogénicos. OJO pacientes con
factores de riesgo trombótico.
o PARATHORMONA RECOMBINANTE (TERIPARATIDE): cuando se producen incrementos intermitentes
de PTH plasmática por administración exógena en forma de inyecciones subcutáneas diarias se
observa un incremento en la formación ósea.
o RANELATO DE ESTRONCIO: doble mecanismo de acción, inhibe la actividad osteoclástica y promueve
la replicación osteoblástica.
o AGENTES BIOLOGICOS: DENOSUMAB: anticuerpo monoclonal humano anti-RANK-L (inhibición del
osteoclasto).

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 SINDROME DE SJOGREN
El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune sistémica crónica que afecta con predilección
glándulas de secreción exocrina. La pérdida de la secreción cursa con sequedad de mucosas conjuntival
(xeroftalmía), bucal (xerostomía), genital y alteraciones digestivas.
El SS puede ser primario si se presenta solo o secundario cuando está asociado a otras enfermedades
autoinmunes. El pico de incidencia entre los 40 y 60 años, aunque aumenta con la edad, (puede observarse en
todas las edades, incluida la infancia). Y la relación sexo femenino y masculino es de 9:1.
La enfermedad puede verse de manera aislada o vinculada con otras enfermedades autoinmunitaria.

Por último, la lesión histopatológica de las glándulas salivales labiales menores es de fácil acceso, lo que
facilita el diagnóstico, pronóstico y la patogenia de la enfermedad.
ETIOLOGÍA
La etiopatogenia es multifactorial:
• Factores intrínsecos: autoinmunidad reacción inmunitaria patológica hacia los propios componentes
del organismo.
• Factores extrínsecos: virus (VHC, parvovirus B19, virus Epstein Barr) como iniciadores de la cadena de
alteraciones inmunológicas.
FACTORES HORMONALES
• Los pacientes con SS tienen bajos niveles de cortisol.
• El papel de los andrógenos es inmunosupresor y protector, bajos niveles de testosterona.
• La hiperprolactinemia participa en la expresión de enfermedad autoinmunes.
FISIOPATOLOGÍA
La hiposecreción glandular es el resultado: infiltración linfoplasmocitaria y la presencia de acs (en suero y en
saliva) y mediadores inflamatorios salivales. Infiltrados linfocitarios en glándulas: predominan linfocitos TCD4,
TCD8, linfocitos B y macrófagos.
El síndrome de Sjogren se caracteriza por infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas y una reacción
exagerada de los linfocitos B. Hasta en 10% de los casos es evidente una transformación de los linfocitos B
oligo monoclonales, que se caracteriza por inmunoglobulinas monoclonales crioprecipitables (lgMK o lgAK)
con actividad de factor reumatoide.
El suero de los pacientes con síndrome de Sjogren contiene varios autoanticuerpos dirigidos contra antígenos
inespecíficos de órgano como ciertas inmunoglobulinas (factores reumatoides) y los antígenos nucleares y
citoplásmicos (Ro/SS-A, La/SS-B) extraíbles. Los autoanticuerpos contra Ro/SS-A y los antígenos La/SS-B
suelen estar presentes antes del diagnóstico, y se asocian a inicio más temprano de la enfermedad, mayor
duración de la enfermedad, aumento de tamaño de las glándulas salivales, manifestaciones extraglandulares
(sistémicas) e infiltración linfocítica de las glándulas salivales menores.
Las principales células que infiltran las glándulas exocrinas dañadas son linfocitos T en las lesiones leves, en
tanto que los linfocitos B prevalecen en las lesiones más graves. También se observan macrófagos y células
dendríticas.

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MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los pacientes con síndrome de Sjogren tiene síntomas relacionados con la disminución de la
función de las glándulas lagrimales y salivales.
En casi todos los enfermos, la modalidad primaria de la enfermedad evoluciona de manera lenta y benigna. El
principal síntoma bucal del síndrome de Sjogren es la sequedad (xerostomía). El paciente lo describe como
dificultad para deglutir el alimento, sensación de quemazón, intensificación de la caries dental y problemas
para llevar prótesis dental completa. La exploración física demuestra una mucosa bucal seca, eritematosa y
pegajosa. Hay atrofia de las papilas filiformes del dorso de la lengua, y la saliva de las glándulas principales es
turbia o no puede recogerse. El aumento de tamaño de la parótida o de otras glándulas salivales mayores se
observa en casi 66% de los pacientes con síndrome de Sjogren primario, pero es muy poco frecuente en
asociación con artritis reumatoide.
Las pruebas diagnósticas comprenden sialometría y técnicas de imagen más modernas, como la ecografía, la
resonancia magnética o la sialografía por resonancia magnética de las glándulas salivales mayores. Una
biopsia de las glándulas salivales menores que se encuentran en los labios permite la confirmación
histopatológica de infiltrados linfocíticos focales.
La afectación ocular es la otra manifestación importante del síndrome de Sjogren. Suelen quejarse de arenilla
en los ojos, sensación de quemazon y secreción espesa en forma de hebras en el ángulo interno de los ojos,
menor producción de lágrimas, enrojecimiento, picor y fatiga ocular, así como aumento de la fotosensibilidad.
Estos síntomas, que definen la queratoconjuntivitis seca, se atribuyen a la destrucción del epitelio corneal y
conjuntival bulbar. El diagnóstica de la queratoconjuntivitis seca consiste en medir el flujo lagrimal con la
prueba de Schirmer I y en determinar la composición de las lágrimas mediante la valoración del tiempo de
disolución de la lágrima o su contenido de lisozima. El examen con lámpara de hendidura de la córnea y
conjuntiva después de la tinción con verde de lisamina o rosa de Bengala revela ulceraciones puntiformes en
la córnea y filamentos unidos al epitelio corneal.
Con menos frecuencia se observa afectación de otras glándulas exocrinas, como la menor secreción de las
glándulas mucosas de la parte superior e inferior del árbol respiratorio, lo cual origina sequedad de la nariz, la
faringe y la tráquea (xerotráquea). Además, la disminución de la secreción de las glándulas exocrinas del tubo
digestivo produce atrofia de la mucosa esofágica y gastritis atrófica. También puede haber dispareunia por
resequedad de los genitales externos y de la piel.
Las manifestaciones extraglandulares (sistémicas) aparecen en 33% de los pacientes con síndrome de Sjogren,
aunque son muy inusuales en los casos de síndrome de Sjogren asociado a artritis reumatoide. Pueden
clasificarse de la siguiente forma: afectación inespecífica de órganos parenquimatosos por linfocitos (peri-
epitelial), enfermedad mediada por complejos inmunitarios y desarrollo de linfoma. En la primera categoría se
incluyen síntomas como fatiga fácil, febrícula, fenómeno de Raynaud, mialgias, artralgias y artritis.
La artritis en pacientes con síndrome de Sjogren primario no es erosiva. La afectación de órganos
parenquimatosos como pulmones, riñones e hígado se debe a la acumulación peri-epitelial de linfocitos. La
afectación pulmonar suele manifestarse con tos seca y rara vez con disnea. La enfermedad mediada por
complejos inmunitarios se expresa con vasculitis que afecta principalmente vasos de pequeño calibre y que se
manifiesta sobre todo con púrpura y, rara vez, con un exantema urticariano, ulceraciones cutáneas,
mononeuritis múltiple y glomerulonefritis membranoproliferativa asociada a crioglobulinemia mixta. Rara vez
se observa daño del sistema nervioso central.
COMPLEJO SICCA
• Es la sequedad bucal y ocular. Son los síntomas más comunes en el SS. Siempre interrogar sobre otras
causas: -drogas: antidepresivos, anticolinérgicos, neurolépticos, antiHTA;
• Enfermedad sistémicas: SS, sarcoidosis TBC, amiloidosis, HIV, DBT, terapia radiante, malf glandulares,
cirugía o trauma facial.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• TEST DE SCHIRMER I: se coloca sobre el reborde palpebral inferior externa una bandolera de papel de
filtro estandarizado. El filtro se humidifica con las lágrimas: normal un valor de 10mm/5 min.
• CLEARANCE DE FLUORESCEINA: cuantifica el volumen lagrimal, su concentración y dilución. Las lágrimas
son hiperosmolares.
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• ESTABILIDAD DEL FILM (BUT): intervalo medido en segundos que media entre el parpadeo y la aparición
de sequedad. Normal 7 segundos. Es indicador de inestabilidad de la película lagrimal.
• TEST DE CRISTALIZACIÓN: imagen de helecho normal al MO.
• ROSA DE BENGALA: tiñe las áreas dañadas de la córnea.
SÍNTOMAS GENERALES APARATO LOCOMOTOR
• Fatiga • Afectado con frecuencia.
• Dolores generalizados • Artralgia es la manifestación más frecuente.
• Decaimiento • Artritis poliarticular, simétrica no erosiva.
• Insomnio • Otras menos frecuentes:
• Fibromialgia asociada o Tenosinovitis, mialgias, distonías,
• Sme de fatiga crónica miositis, parálisis hipopotasémica.
• Fiebre intermitente

AFECTACIÓN CUTÁNEA
Incluyen: púrpura, eritema anular, eritema multiforme, liquen plano, eritema nudoso, xerosis, entre otras. Se
asocian a la presencia de Acs anti Ro. La vasculitis está presente en el 20-30%. Se asocian con complicaciones
sistémicas graves. Manifestación más frecuente: púrpura palpable en MMII.
AFECTACIÓN CARDIOVASCULAR AFECTACIÓN PULMONAR AFECCIÓN GASTROINTESTINAL
• Poco frecuente • Desecación del árbol • No suelen ser frecuentes ni
• Derrame pericárdico traqueobronquial: importantes.
(descartar otras xerotráquea, infecciones • Disfagia 2°a xerostomía
enfermedades autoinmunes respiratorias recurrente, severa.
o neoplasias asociadas) obstrucción crónica de las • Alteraciones de la motilidad.
• Cor pulmonal crónico 2° a vías aéreas. • Gastritis crónica atrófica (ojo
fibrosis pulmonar. • Infiltración linfocitaria del predisposición al desarrollo
• Miocarditis: excepcional. parénquima pulmonar: de un linfoma).
• Fenómeno de raynaud. alveolitis linfocítica, • Síndrome de malabsorción
• Bloqueo cardíaco congénito: neumonitis intersticial
presencia de Acs. Ro en las linfocítica y fibrosa, linfoma
madres. maligno.
• Manifestaciones poco
comunes: vasculitis
pulmonar, hipertensión
pulmonar.
PANCREAS: pancreatitis subclínica, pancreatitis aguda, pancreatitis crónica.
HIGADO: hepatomegalia, anormalidades histológicas y de laboratorio, cirrosis biliar, fibrosis portal, hepatitis
crónica activa.
AFECTACIÓN RENAL
• Afectación tubuloinsterticial es la de mayor incidencia: ATR distal.
• Afección glomerular con menor frecuencia : GN membranoproliferativa y menor en la forma
mesangial o membranosa. Descartar otras causas.
AFECCIÓN SNC
• Histología: vasculitis de pequeños y medianos vasos.
• Cerebro:
o focal: déficit motor y sensitivo, afasia, disartria, sindrome vertiginoso, desorden en el
movimiento., sindrome cerebeloso.
o no focal: encefalopatía, meningitis aséptica, alteraciones funciones cognitivas, demencia.
• ME: mielitis transversa, vejiga neurogénica, enfermedad de la neurona motora.
AFECCIÓN SNP
• Manifestaciones más frecuentes: polineuropatía sensitivo motora y la neuralgia del trigémino.
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 • Síndromes de atrapamiento
MANIFESTACIONES HEMATOLOGICAS SS 1°
• Anemia normocítica, normocrómica típica de las enfermedades crónicas.
• Leucopenia
• Agranulocitosis: manifestación inusual
• Trombocitopenia
• Gamapatías monoclonales: alteración fte, llamada gamapatia monoclonal de significancia incierta.
Requiere seguimiento por la probabilidad de desarrollar neoplasias hematológicas: MM.
DESÓRDENES LINFOPROLIFERATIVOS
• El SS tiene altísima incidencia de desórdenes linfoproliferativos malignos.
• Desarrollo linfoma varía entre el 1 al 10%.
• Factores predictivos:
o Aparición de adenopatías,
o Tumefacción parotídea persistente,
o púrpura palpable,
o fiebre recurrente,
o infiltrados pulmonares,
o hipocomplementemia,
o negativización del FR,
o disminución de IgM,
o aumento de la B2microglobulinas

AUTOANTICUERPOS EN EL SS
• La activación permanente de los linf. B son capaces de producir un sin número de autoacs.
• Acs. no organoespecíficos: componentes del núcleo: FAN, DNA (SS 2° a LE S).
• Acs antirribonucleoproteínas: AntiRo- SSA (alta especificidad, presentes 30-70%) Anti-La SSB, Anti-Sm
(SS 2° LE S), Anti-RNP.
• Acs. contra componentes del citoplasma: ANCA (asociación con vasculitis)
• Acs contra componentes séricos: FR (50%), crioglobulinas.
• Otros: Acs organoespecíficos: anticél. Parietal, anti-LKM, antipancreáticos, antitiroideos,
antireceptores colinérgicos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SAN DIEGO
1. SS primario:
1. Signos y síntomas de sequedad ocular. Test de Schirmer <8 mm en 5'. Rosa de bengala+.
2. Signos y síntomas de sequedad bucal. Dism. del flujo salival. Biopsia patológica de gls.
salivales menores.
3. Evidencia de autoinmunidad. FR >1/320 o FAN > 1/320 o Ro o La +.
2. SS secundario: signos y síntomas de SS más existencia con criterios clínicos suficientes de AR, LES,
PM, esclerodermia o CBP.
3. Causas de exclusión: sarcoidosis, linfoma previo, HIV u otras causas conocidas de
queratoconjuntivitis seca o crecimiento de glándulas salivales.
CRITERIOS EUROPEOS
1. Síntomas oculares (rta + como mínimo a una 1. ¿ha tenido sensación diaria de
pregunta) sequedad bucal durante más de 3
1. ¿ha tenido molestias diarias y meses?
persistentes de sequedad ocular por 2. ¿ha tenido de forma recurrente o
más de 3 meses? persistente tumefacción de algunas
2. ¿ha tenido sensación recurrente de gls. salivales en la edad adulta?
arenilla en los ojos? 3. ¿ingiere a menudo líquidos durante
3. ¿utiliza lágrimas artificiales más de 3 las comidas
veces al día? 3. Signos oculares (resultado + de una o más
2. Síntomas oculares: pruebas):
1. test de schirmer (4)
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 4. datos histológicos: -Uno o más focos en la bx 1. Ro/SS-A o La/SS-B
de gl. Salival menor. 2. ANA
5. Afección de las glándulas salivales: 3. FR
1. gammagrafía salival. • Criterios de exclusión: linfoma previo, HIV,
2. sialografía parotídea. sarcoidosis o enfermedad del injerto contra
3. flujo salival no estimulado (<1,5ml en huésped.
15 min.) • SS primario definido: cuando están presentes
6. Autoanticuerpos (como mínimo uno+) 4 de los 6 criterios
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICO Y DIFERENCIAL
El síndrome de Sjögren primario se diagnóstica si 1) el paciente se presenta con resequedad ocular o bucal, 2)
el examen ocular muestra queratoconjuntivitis seca, 3) la valoración bucal revela mucosa seca y 4) hay
resultados positivos con las inmunoglobulinas (factores reumatoides) o autoantígenos Ro/SS-A, La/SS-B.
Cuando el diagnóstico es incierto, o bien con objeto de descartar otros problemas que generan xerostomía,
xeroftalmía o hipertrofia de las glándulas parótidas, se lleva a cabo una biopsia labial.

La hipertrofia de las glándulas salivales mayores, en particular en pacientes seronegativos, despierta la

sospecha de síndrome ligado a IgG4.
TRATAMIENTO:
El tratamiento del síndrome de Sjögren se dirige a aliviar los síntomas y disminuir el daño por la xerostomía
crónica y la queratoconjuntivitis seca mediante la sustitución o estimulación de las secreciones ausentes. Hay
diversas preparaciones oftálmicas que sustituyen a las lágrimas insuficientes (hidroxipropil-metil celulosa;
alcohol polivinílico; metilcelulosa al 0.5%; polividona con cloruro de benzalconio).
En caso de úlceras corneales, se recomienda cubrir el ojo y aplicar una pomada de ácido bórico. Es importante
evitar los fármacos que acentúan la hipofunción lagrimal y salival, como diuréticos, antihipertensivos,
anticolinérgicos y antidepresivos. El mejor sustitutivo en la xerostomía es el agua.
En el caso de sequedad vaginal, pueden utilizarse geles de ácido propiónico. Para estimular las secreciones, se
administra pilocarpina oral (5 mg c/8 h) o cevimelina (30 mg c/8 h); al parecer ambas mejoran la sequedad y
son bastante bien toleradas. La hidroxicloroquina (200 mg/ día) es útil para las artralgias y la artritis leve.
En los pacientes con acidosis tubular renal se proporciona bicarbonato de sodio oral (0.5 a 2 mM/kg en cuatro
dosis divididas). Los glucocorticoides y el anticuerpo monoclonal CD20 (rituximab) parecen ser efectivos en
individuos con la enfermedad sistémica, sobre todo en aquellos con púrpura, artritis y fatiga. La combinación
de anti-CD20 con un régimen regular a base de CHOP (ciclosporina, hidroxidaunorrubicina, vincristina y
prednisona) aumenta la tasa de supervivencia en los pacientes con linfomas de alta malignidad.
• Es una enfermedad incurable.
• Alivio sintomático de las mucosas secas y de las manifestaciones sistémicas.
• Artralgias y mialgias: hidroxicloroquina 400mg/día
• COMPROMISO ORAL
o Buena hidratación, uso de saliva artificial.
o Evitar drogas que favorezcan sequedad bucal.
o Control estricto odontológico.
12
 o Evitar azúcares.
o Masticar chicles sin azúcar para provocar mayor salivación.
o Uso de humidificadores ambientales.
o Fluidificantes: bromexina , Nacetilcisteín
• DROGAS ESTIMULADORAS
o Activadores de la secreción:
▪ pilocarpina:15 mg/día. Estimula receptores muscarínicos. Precaución en glaucoma de
ángulo estrecho, antec. broncoespasmo, alt. ritmo cardíaco.
▪ Cervimalline es un estimulante derivado de la acetilcolina. Parece mejor tolerado, mas
potente y específico,
• COMPROMISO OCULAR
o SUSTITUTIVO: lágrimas artificiales, obstrucción del conducto óculo nasal con un tapón de
siliconas permitiendo la formación del lago lagrimal, colirios con

andrógenos, vitamina A.
• ACTIVACION DE LA SECRECION: beta adrenérgicos, pilocarpina de uso local o sistémico,
ciclosporina en forma de colirio.
• COMPROMISO DÉRMICO
o Cremas hidratantes
o Hidratación sistémica
o Sequedad de vagina: cremas hidratantes
o Uso de estrógenos que mejoran el trofismo
• COMPROMISO EXTRAGLANDULAR
o Compromiso severo del parénquima pulmonar.
o Compromiso hematológico.
o Compromiso del SNC o SNP.
o Vasculitis.
o Compromiso renal (glomerulonefritis).
o Corticoides 0,5 a 1mg/kg, metrotrexate,ciclofosfamida oral o en pulsos, terapia biológica (anti-
TNFalfa, rituximab anti-CD20).

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14
 ESPONDILOARTRITIS
ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Y ESPONDILOARTRITIS AXIAL
La AS es un trastorno inflamatorio de causa desconocida que afecta predominantemente el esqueleto de la
cabeza y el tronco; también se afectan las articulaciones periféricas y estructuras extraarticulares. La
enfermedad suele comenzar en el segundo o tercer decenio de la vida. El término espondiloartritis axial (ax-
SpA) es de uso común. Dicha clasificación incluye AS definidas y en etapas incipientes que aún no cumplen con
los criterios clásicos de AS, y uno o más fenotipos no progresivos.

■ PATOLOGÍA
La sacroilitis suele ser la primera manifestación de AS y m-ax-SpA. La sinovitis y la médula mixoide constituyen
los cambios más tempranos y le siguen en frecuencia el pannus o paño sinovial y el tejido de granulación
subcondral. También son parte del cuadro el edema de la médula roja, la entesitis y la diferenciación
condroide. Al final, los bordes articulares erosionados son sustituidos poco a poco por fibrocartílago
regenerado y después por hueso (osificación).
En la columna vertebral, los especímenes quirúrgicos o de necropsia de tejido conjuntivo paravertebral, en la
unión del anillo fibroso y el hueso de la vértebra se identifica tejido de granulación inflamatorio, y en algunos
casos en todo el anillo exterior. Las fibras de este último anillo están erosionadas y sustituidas finalmente por
hueso, que forma el inicio de un sindesmofito que crece por osificación endocondral ininterrumpida para al
final unir en un puente los cuerpos vertebrales vecinos. La evolución ascendente de este cuadro culmina en la
llamada "columna de bambú". Otras lesiones en la columna vertebral incluyen la osteoporosis difusa
(desaparición del hueso trabecular a pesar de la acreción de hueso perióstico), erosión de los cuerpos
vertebrales a nivel del borde distal e inflamación y destrucción del borde de disco/hueso. Es frecuente la
artritis inflamatoria de las articulaciones apofisarias (facetarias), con sinovitis, inflamación del punto de
inserción de la cápsula articular en el hueso y tejido de granulación subcondral en la médula ósea. La erosión
del cartílago articular por el pannus o paño suele ser seguida de anquilosis ósea, antes de la formación de los
sindesmofitos que unen "en puente" los discos vecinos.

La sinovitis periférica en AS presenta notable vascularización → macrovascularización flexuosa durante la

artroscopia. Se detectan también signos como hiperplasia de la capa de revestimiento, infiltración por células
linfoideas y formación de pannus. Son frecuentes las erosiones cartilaginosas centrales causadas por
proliferación del tejido de granulación subcondral. Las características de la artritis periférica en AS y otras
formas de SpA son semejantes, aunque diferentes de las que se observan en la artritis reumatoide.

La inflamación de la entesis fibrocartilaginosa, la región en que se fijan al hueso un tendón, un ligamento o la

cápsula articular, es una lesión característica de AS y de otras SpA en sitios axiles y periféricos. La entesitis se
acompaña de edema notable de la médula ósea vecina y se caracteriza a menudo por lesiones erosivas que
terminarán por mostrar osificación.
También se observa en el colon o la zona distal del íleon inflamación intestinal subclínica en la mayor parte de
los pacientes de SpA → "Artritis enteropática".

■ PATOGENIA
La patogenia de AS es mediada por mecanismos inmunitarios, pero hay muy pocas pruebas directas de que
exista autoinmunidad con especificidad antigénica y hay datos que sugieren que se trata más bien de una
patogenia autoinflamatoria.

■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En pacientes diagnosticados con AS, las manifestaciones de la enfermedad por lo común surgen por primera
vez a finales de la adolescencia o comienzos de la vida adulta, con una mediana de edad a los 35 años.
-Dolor: manifestación inicial. Es sordo, de comienzo insidioso, que se percibe en plano profundo de la región
lumbar inferior o glútea acompañado de rigidez matinal lumbar que dura varias horas, que mejora con la
actividad y reaparece con la inactividad. El dolor se torna persistente y bilateral en meses. La exacerbación
nocturna del dolor obliga al paciente a ponerse de pie y caminar.
En algunas personas la hiperestesia ósea (que posiblemente refleja entesitis u osteítis) puede acompañar a la
lumbalgia o la rigidez, en tanto que en otras puede ser la molestia predominante. Entre los sitios en que surge
más comúnmente están las uniones costoesternales, apófisis espinosas, crestas ilíacas, los trocánteres
mayores y tuberosidades isquiáticas, tubérculos tibiales, y astrágalos. La artritis coxal y escapular
(articulaciones "de la raíz") se considera parte de la enfermedad de huesos de cabeza y tronco. La artritis coxal

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ocurre en 25 a 35% de los pacientes. El compromiso del hombro puede ser al menos tan frecuente, pero casi
siempre es menos sintomático. A veces la artritis coxal intensa aislada o el dolor óseo en el tórax puede ser
la molestia inicial y la artropatía coxal puede ser el signo predominante en el cuadro clínico. Las artritis de
articulaciones periféricas distintas de la coxal y la escapular, por lo regular asimétricas, pueden ocurrir en
cualquier momento de la enfermedad. El dolor cervical y la rigidez por afectación de la columna de esa zona
por lo común son manifestaciones relativamente tardías, aunque en ocasiones son los síntomas
predominantes.
En la espondiloartritis de inicio juvenil, por lo regular predominan la artritis y la entesitis periférica y a finales
de la adolescencia aparecen los síntomas del esqueleto de la cabeza y del tronco.
Al inicio, los hallazgos físicos axiles reflejan el proceso inflamatorio. El hallazgo más específico comprende la
pérdida de la movilidad raquídea con limitación de la flexión anterior y lateral y extensión de la columna
lumbar y la expansión del tórax. La limitación del movimiento por lo común no guarda proporción con el grado
de anquilosis ósea y según se piensa, tal vez refleja el espasmo muscular que es consecuencia del dolor y de la
inflamación.
La prueba modificada de Schober es una estrategia útil para medir la flexión de la columna lumbar. El paciente
permanece erecto con sus talones juntos y se hacen marcas en la columna, en la unión lumbosacra ( que se
identifica por una línea horizontal entre las espinas iliacas posterosuperiores) y otra a 10 cm por arriba. En este
momento se pide a la persona que flexione al máximo hacia adelante su cintura, con las rodillas en extensión
total, y se mide la distancia entre las dos marcas. Dicha distancia aumenta > 5 cm si la movilidad es normal y <
4 cm en el caso de que disminuya. La expansión del tórax se mide por la diferencia entre la distancia a nivel del
cuarto espacio intercostal en varones y en un punto exactamente por debajo de las mamas en las mujeres, con
las manos del paciente apoyadas en la cabeza o detrás de la misma, entre la inspiración y la espiración
forzadas máximas. La expansión normal del tórax es >5 cm. La flexión lateral mide la distancia que se desplaza
el dedo medio del paciente en sentido inferior en la pierna con la flexión máxima. La distancia normal es > 10
cm.
El dolor tiende a persistir al inicio de la enfermedad y más adelante se torna intermitente y alternan
exacerbaciones y periodos asintomáticos. En el típico caso grave y sin tratamiento con evolución de la
espondilitis hasta la formación de sindesmofitos, la postura de la persona experimenta cambios característicos
en que hay obliteración de la lordosis lumbar, atrofia de glúteos e intensificación de la cifosis torácica. Puede
haber desplazamiento del cuello hacia adelante (postura agachadiza) o contracturas en flexión de las caderas
compensada por la flexión de la rodilla. La evolución del trastorno se estima clínicamente por la disminución
de la talla, y limitaciones de la expansión del tórax y la flexión espinal y de la distancia del occipucio a la
pared.
Los factores que permiten anticipar mejor la evolución radiográfica son la presencia de sindesmofitos, varios
marcadores de inflamación intensa, y tabaquismo. En algunos de los estudios (no todos) el hecho de que la
AS comenzó en la adolescencia y hubo afectación temprana de las caderas, guardan relación con el peor
pronóstico. En mujeres, la AS tiende a evolucionar con menor frecuencia hasta la anquilosis intestinal total,
pero puede haber una mayor prevalencia de anquilosis cervical aislada y artritis periférica. La artritis periférica
(en sentido distal a las caderas y los hombros) ocurre hasta en 30% de los pacientes, por lo regular como
manifestación tardía. El embarazo no tiene un efecto constante en AS y los síntomas pueden mejorar, no
cambiar o mostrar deterioro en el 33% de las embarazadas, respectivamente.
La complicación más grave de la enfermedad raquídea es la fractura de la columna, que puede aparecer
incluso con traumatismos de poca monta, en las vértebras rígidas y osteoporóticas. Más a menudo en las
vértebras cervicales más bajas. Las fracturas suelen ser desplazadas y causan daño medular. En ocasiones, una
fuente no identificada de dolor localizado persistente, disfunción neurológica o ambos factores, denotan la
fractura a través de la unión discovertebral del arco neural vecino, situación llamada pseudoartrosis, que
surge más a menudo en la columna toracolumbar. Es frecuente observar la forma de cuña de las vértebras
torácicas, y guarda relación con la cifosis muy intensa.
La manifestación extraarticular más frecuente es la uveítis anterior aguda que se observa incluso en 40% de
los pacientes y que surge antes que la espondilitis. Las crisis por lo regular son unilaterales y causan dolor,
fotofobia y epífora intensa; el cuadro tiende a reaparecer a menudo en el ojo contrario. Las cataratas y el
glaucoma secundario son secuelas frecuentes. Se sabe que incluso en 60% de los pacientes de AS hay
inflamación del colon o del íleon que por lo regular es asintomática. En promedio, 10% de los pacientes que
cumplen con los criterios de AS tienen psoriasis. En ocasiones se encuentran algunos pacientes con AS
relacionada con manifestaciones cutáneas del síndrome SAPHO, como acné fulminante o hidradenitis
supurativa.
Existe un aumento aparente en el riesgo de cardiopatía isquémica. En un porcentaje bajo de individuos se
advierte insuficiencia aórtica. No es raro observar bloqueo cardiaco de tercer grado, solo o junto con la
insuficiencia aórtica Entre las complicaciones tardías raras están el síndrome de cola de caballo y la fibrosis de
16
lóbulos superiores de los pulmones. Se ha señalado que la prostatitis muestra una mayor prevalencia. La
amiloidosis es poco común.
BASFI mide la limitación de las actividades de la vida diaria y varias medidas de los cambios radiográficos. La
calificación Harris de la cadera, aunque no es específica de AS, es útil. La mortalidad atribuible a la enfermedad
en gran medida es resultado de traumatismos raquídeos, insuficiencia aórtica, insuficiencia respiratoria,
nefropatía por amiloide o complicaciones del tratamiento, como hemorragia de la zona alta del tubo
digestivo.

■ DATOS DE LABORATORIO
Ningún estudio de laboratorio aporta datos que confirmen el diagnóstico de AS.
• En el 75 a 90% de los pacientes se identifica HLA-B27.
• A veces aumenta la eritrosedimentación y PCR
• Puede haber anemia de poca importancia
• En la enfermedad intensa pueden mostrar aumento de FAL
• Normalmente aumentan las concentraciones séricas de IgA
• No se suele identificar factor reumatoide, peptido citrulinado anticíclico y los ac antinucleares (ANA)
(salvo que sean causados por una enfermedad coexistente, aunque pudieran aparecer los ANA con el
tto contra TNF)
• Linfocitos T CD8+ son bajos y los niveles séricos de la metaloproteinasa de la matriz 3 guardan relación
con la actividad de la enfermedad.
• Líquido sinovial de art periféricas en AS es de tipo inflamatorio inespecífico.

■ DATOS RADIOGRÁFICOS
Al final aparece en la AS, sacroilitis en rx, por lo común simétrica. Los cambios incipientes en las radiografías
corrientes son borramiento de los bordes corticales de hueso subcondral, a lo que siguen erosiones y
esclerosis. La evolución de las erosiones ocasiona el llamado "pseudoensanchamiento" del espacio articular;
como sobreviene la anquilosis fibrosa y después ósea, las articulaciones pueden quedar obliteradas.
En la columna lumbar, la evolución de la enfermedad hace que se enderecen las vértebras por la desaparición
de la lordosis, y la esclerosis reactiva proveniente de la osteitis de los ángulos anteriores de los cuerpos
vertebrales, con erosión ulterior, ocasiona el contorno "cuadrado" o incluso "en barril'' de uno o más cuerpos
vertebrales. La osificación progresiva causa la formación final de sindesmofitos marginales identificables en
las radiografías simples en la forma de "puentes" óseos que conectan cuerpos vertebrales sucesivos en plano
anterior y lateral.
La sacroilitis activa se visualiza mejor por RM y se identifican en forma sensible la inflamación intraarticular
temprana, los cambios en cartílago y el edema subyacente en médula ósea en la sacroilitis. Estos protocolos
también son sensibles para la valoración de cambios espinales agudos y crónicos.

■ DIAGNÓSTICO
Es importante confirmar el diagnóstico de AS temprana antes de que ocurran deformidades irreversibles, pero
es un gran problema y un obstáculo, por varias razones: 1) sólo una minoría de pacientes con dolor de espalda
tiene ax-SpA; 2) el diagnóstico provisional inicial suele depender de signos clínicos y exige notable experiencia;
3) las personas jóvenes con manifestaciones de AS a menudo no solicitan atención médica; 4) la dependencia
de sacroileítis definitiva hace que los casos tempranos o leves pasen inadvertidos.
La inflamación activa de las articulaciones sacroilíacas, valorada por RM dinámica se consideró equivalente a la
sacroilitis radiográfica definitiva.
Es importante diferenciar AS de otras muchas causas de lumbalgia, algunas mucho más frecuentes que AS. Se
logra una mayor especificidad cuando se consideran la naturaleza y el patrón del dolor, así como la edad del
paciente. El síntoma más típico es el dolor de espalda inflamatorio (IBP), presente en 70 a 80% de los
pacientes con ax-SPA, pero relativamente infrecuente en otros contextos. La dorsalgia crónica (que persistió
>3 meses) debe poseer cuatro o más de los signos característicos siguientes: 1) al inicio, el paciente debió
tener <40 años de vida; 2) comienzo insidioso; 3) mejoró con el ejercicio; 4) no mejoró con el reposo, 5) dolor
por la noche y mejoría con la bipedestación; 6) rigidez matinal >30 min; 7) despertar por la dorsalgia durante la
segunda mitad de la noche solamente y dolor alternante de glúteos, y 8) dolor alternante en la nalga. La
presencia de dos o más de estas manifestaciones deben generar sospecha de IBP, y la presencia de cuatro o
más puede considerarse diagnóstica.
Salvo la AS, las causas más comunes de dorsalgia son predominantemente mecánicas o degenerativas y no
inflamatorias primarias y no tienden a presentar agrupamiento de tales signos.

TRATAMIENTO
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Espondilitis anquilosante
Todas las variedades terapéuticas de AS deben incluir un programa de ejercicios diseñado para conservar la
postura y los arcos de movimiento. Entre los fármacos de primera línea contra tal enfermedad están los
antiinflamatorios no esteroides (AINES) que disminuyen el dolor espontáneo y a la palpación, y mejoran la
movilidad de muchos pacientes de AS. Se han acumulado pruebas cada vez mayores de que la administración
continua de AINES en altas dosis lentifica la evolución radiográfica, particularmente en personas que están
expuestas a un mayor riesgo de tal situación evolutiva.

Muchas personas con AS muestran síntomas persistentes a pesar de la administración de AINES y es probable
que se beneficien del tratamiento contra TNF-a. La administración de infliximab (anticuerpo monoclonal
contra TNF-a quimérico humano/murino), etanercept (proteína de fusión IgG-receptor de TNF-a p75) o
golimumab (anticuerpos monoclonales contra TNF-a de humanos), o certalizumab pegol [ anticuerpo
monoclonal contra TNF-a murino humanizado])
han generado disminuciones rápidas, profundas y sostenidas de todos los índices clínicos y datos de estudios
de laboratorio, en relación con la actividad de la enfermedad. En el caso de una buena respuesta se advierte
mejoría notable en los indicadores objetivos y subjetivos de actividad de la enfermedad y funciones, que
incluyen rigidez matinal, dolor, movilidad de la columna, hinchazón de articulaciones periféricas, CRP y ESR y
densidad mineral ósea. Los estudios con RM denotan resolución sustancial del edema de la médula ósea,
entesitis y derrames articulares en las articulaciones sacroiliacas, columna y articulaciones periféricas.
La respuesta tiende a ser estable con el transcurso del tiempo y son frecuentes las remisiones parciales o
completas. Los elementos anticipatorios de las mejores respuestas comprenden edad joven, la menor
duración de la enfermedad, mayores marcadores de inflamación basales y menor discapacidad funcional basal.
A pesar de todo, algunos sujetos con la enfermedad de vieja fecha e incluso con anquilosis raquídea pueden
obtener beneficio significativo.
Por lo general, el infliximab se aplica por vía IV a razón de 5 a 5 mg/ kg de peso corporal, que se repite 2
semanas y 6 semanas después, y a intervalos de 6 a 8 semanas a partir de esa fecha. El etanercept se aplica
por inyección subcutánea a razón de 50 mg una vez por semana. El adalimumab se administra por inyección
subcutánea a razón de 50 mg por semana. El adalimumab se administra por inyección subcutánea, 40 mg cada
2 semanas. El golimumab se administra por inyección subcutánea a razón de 50 o 100 mg cada 4 semanas.
Cetolizumab pegol se aplica por inyección subcutánea, en dosis de 400 mg cada 4 semanas. Puede
considerarse el ajuste de la dosis en algunos casos.
Estos fármacos son potentes inmunodepresores, relativamente inocuos, pero los pacientes quedan expuestos
a un mayor riesgo de infecciones graves, entre otras, la tuberculosis diseminada. Son frecuentes las reacciones
de hipersensibilidad a la venoclisis o en el sitio de la inyección, y mayor casos de psoriasis inducida por los
fármacos anti-TNF. También se han notificado casos raros de enfermedad similar al lupus eritematoso
sistémico y trastornos hematológicos como pancitopenia, alteraciones desmielinizantes, exacerbación de la
insuficiencia cardiaca congestiva y hepatopatía grave.

Entre las contraindicaciones están la infección activa o el riesgo alto de infección; cánceres o estados
premalignos y el antecedente de lupus eritematoso sistémico, esclerosis múltiple y autoinmunidad similar. El
embarazo y el amamantamiento ya no se consideran contraindicaciones si se toman las precauciones
adecuadas. Los lactantes expuestos a anti-TNF in utero no deben recibir vacunas vivas antes de los 6 meses de
edad.
El secukinumab, un anticuerpo monoclonal contra IL-17 A, tiene una eficacia espectacular en la AS, similar a la
observada con los inhibidores de TNF, y es efectivo en algunos pacientes en los que el tratamiento anti-TNF
fue ineficaz o intolerable. La dosis recomendada es de 150 mg por vía subcutánea cada semana por 4 semanas,
luego a intervalos de 4 semanas. Las precauciones contra las infecciones son similares a las de los fármacos
anti-TNF. Una preocupación adicional es la exacerbación potencial de la IBD subyacente, identificada antes o
no, y se recomienda la monitorización cuidadosa.
La sulfasalazina en dosis de 2 a 3 <L/día, según estudios, genera beneficio pequeño más bien contra la artritis
periférica. A pesar de que se usa ampliamente metotrexato, no ha demostrado beneficio alguno en AS ni
tienen utilidad terapéutica las sales de oro y los glucocorticoides VO. Se ha señalado posible beneficio en AS
con la administración de 200 mg de talidomida/ día, que quizá actúa a través de inhibición de TNF-a. En un
estudio fase 2 de 16 semanas, el inhibidor oral de Jak, tofacitinib, mostró eficacia en AS, con evidencia de
disminución de la inflamación en la MRI.
La indicación más común para operaciones quirúrgicas en sujetos con AS es la artritis grave de las
articulaciones coxofemorales, en quienes la artroplastia total de cadera alivia impresionantemente el dolor y la
rigidez. Algunos pacientes se pueden beneficiar de la corrección quirúrgica de deformidades en flexión
extrema de la columna o de subluxación atlantoaxoidea.
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Las crisis de uveítis suelen ser tratadas de forma eficaz con glucocorticoides locales junto con fármacos
midriáticos, aunque a veces se necesitan glucocorticoides sistémicos, fármacos inmunodepresores o productos
anti-TNF; estos últimos disminuyen la frecuencia de las crisis de uveítis en personas con AS, y en fecha reciente
la FDA aprobó el adalimumab para tratar la uveítis. Se han observado casos de uveítis nueva o repetitiva
después de utilizar el inhibidor, especialmente en el caso de etanercepto.
En la actualidad, el tratamiento de la osteoporosis de huesos de cabeza y tronco es similar al que se usa contra
la osteoporosis primaria, porque no se dispone de datos específicos contra AS.

ARTRITIS REACTIVA
La artritis reactiva (ReA) denota la artritis aguda no purulenta que complica una infección en cualquier zona
del cuerpo. En años recientes se ha utilizado predominantemente tal denominación para nombrar a SpA
después de infecciones de intestino o aparato urogenital.

■ ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Las bacterias identificadas como inductoras definitivas de ReA incluyen diversas especies de Salmonella,
Shigella, Yersinia enterocolitica o pseudotuberculosis, Campylobacter jejuni y Chlamydia trachomatis, son
bacterias gramnegativas con un componente liposacárido en su pared. Después de una infección por
Salmonella existe mayor posibilidad que los individuos de ascendencia caucásica, en comparación con los
asiáticos, terminen por mostrar ReA. Los niños pueden ser menos susceptibles a ReA causadas por Salmonella
y Campylobacter, Yersinia sp y C. trachomatis al parecer es patógeno más común a nivel mundial. Al parecer
las serovariedades oculares de C. trachomatis son en peculiar artritógenas.
También hay datos que indican que C. difficile, Campylobacter coli, algunas especies de E. coli toxígenas y tal
vez U. urealyticum y M. genitalium son inductoras posibles de ReA. Otra inductora de ReA es C. pneumoniae,
aunque es menos frecuente que C. trachomatis.
Se ha demostrado la presencia de antígenos de Chlamydia, Yersinia, Salmonella y Shigella en la membrana
sinovial, en los leucocitos de líquido sinovial o en ambos sitios, en sujetos con ReA, durante largos periodos
después del ataque agudo.
El trabajo más reciente documentó concentraciones altas de IL-17 en el líquido sinovial de ReA, pero no se ha
identificado la fuente. Al parecer, HLA-B27 se vincula con las formas más graves y crónicas de la "tríada clásica"
de ReA, pero no se ha confirmado su importancia patógena.

■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de ReA abarcan una gama que va desde monoartritis o entesitis transitoria aislada
hasta una enfermedad grave que afecta múltiples órganos y sistemas. Por medio de la anamnesis cuidadosa se
obtendrán datos de una infección previa 1 a 4 semanas antes de iniciar los síntomas de la enfermedad
reactiva, en particular en el caso de ReA posentérica.
Los síntomas de índole general son frecuentes e incluyen fatiga, malestar general, fiebre y pérdida de peso.
Las manifestaciones musculoesqueléticas por lo común son agudas en el comienzo. La artritis por lo regular es
asimétrica y aditiva, y hay afectación de nuevas articulaciones en un lapso de unos días hasta 1 a 2 semanas.
Más a menudo se afectan las articulaciones de extremidades pélvicas, en particular las rodillas, los tarsos y las
subtalares, las metatarsofalángicas y las interfalángicas de dedos del pie, pero también hay afectación del
carpo y los dedos de la mano. La artritis por lo común es muy dolorosa y pocas veces surgen derrames
intraarticulares tensos, en particular en la rodilla. Un signo característico de ReA es la dactilitis o "dedo en
salchicha'' con hinchazón difusa de un solo dedo de la mano o del pie y también otras espondiloartritis
periféricas, pero el signo anterior también se observa en la gota poliarticular y la sarcoidosis. La tendinitis y la
fascitis son lesiones particularmente características que ocasionan dolor en múltiples sitios de inserción
(entesis) en particular la del tendón de Aquiles, la aponeurosis plantar y sitios en el esqueleto de la cabeza y
el tronco. Es frecuente el dolor de la columna, de la zona baja del dorso y glúteos, y puede ser causado por
inflamación de sitios de inserción, espasmo muscular, sacroilitis aguda y posiblemente artritis en articulaciones
intervertebrales.
Lesiones urogenitales: en los varones, la uretritis puede ser intensa o tal vez asintomática y quizá acompañe a
la infección inductora o como consecuencia de una fase reactiva de la enfermedad. Es frecuente. En las
mujeres, la cervicitis o la salpingitis tal vez la cause una infección inductora o un proceso reactivo estéril.
Enfermedades oculares (frecuentes) conjuntivitis asintomática transitoria, uveítis anterior muy lesiva que en
ocasiones resulta resistente al tratamiento y que a veces culmina en ceguera.
Lesiones mucocutáneas (frecuentes). Las úlceras en la boca tienden a ser superficiales, transitorias y a menudo
asintomáticas. Las lesiones cutáneas características llamadas queratodermia blenorrágica (vesículas, pústulas
o ambas lesiones que se tornan hiperqueratósicas, forman costas y luego desaparecen), en general en las

19
palmas y las plantas, aunque pueden surgir en cualquier sitio del cuerpo. Las lesiones pueden aparecer en el
glande y reciben el nombre de balanitis circinada (vesículas que se rompen rápidamente y forman erosiones
superficiales indoloras, las que, en sujetos circuncidados forman costras semejantes a las observadas en la
queratodermia blenorrágica). Los cambios ungueales son frecuentes y consisten en onicólisis, manchas
amarillentas distales, hiperqueratosis acumulativa o ambas formas del trastorno.
Raras: defectos de conducción cardiaca, insuficiencia aórtica, lesiones del sistema nervioso central o periférico
e infiltrados pleuropulmonares.

La artritis persiste 3 a 5 meses, pero se sabe de otras más largas. Los síntomas articulares crónicos persisten en
casi 15% de los pacientes, e incluso en 60% de ellos en series hospitalarias, pero tienden a ser menos graves
que en la etapa aguda. También son comunes las recidivas del síndrome agudo. El dolor crónico en el astrágalo
es en particular angustiante. La lumbalgia, la sacroilitis y AS franca también son secuelas comunes.

■ DATOS DE LABORATORIO Y RADIOGRÁFICOS

Por lo común hay incremento de las tasas de VSR y reactivos de fase aguda, en la etapa aguda de la
enfermedad, a menudo con gran intensidad. Puede haber anemia poco intensa. El líquido sinovial muestra
células inflamatorias inespecíficas.
En la enfermedad incipiente o leve posiblemente no se manifiesten cambios radiográficos o se circunscriban a
la osteoporosis yuxtaarticular. En la enfermedad persistente de vieja fecha los signos radiográficos son
similares a los observados en la artritis psoriásica; en las articulaciones afectadas se advierten erosiones
marginales y pérdida del espacio articular. La periostitis con formación de hueso nuevo reactivo es un signo
característico como ocurre en todas las SpA. Son frecuentes los "espolones" en la inserción de la aponeurosis
plantar.
A veces surgen sacroilitis (asimétrica con mayor frecuencia que en AS) y espondilitis (puede comenzar en
cualquier punto de la columna lumbar) como secuelas tardías. Se describe a los sindesmofitos como no
marginales; son gruesos, asimétricos, tienen forma de coma y nacen de la porción media del cuerpo vertebral,
distribución que se observa con menor frecuencia en AS primaria. Rara vez el cuadro evoluciona hasta llegar a
la fusión espinal.

■ DIAGNÓSTICO
ReA es un diagnóstico clínico en el que no hay métodos de laboratorio o radiográficos que lo confirmen
definitivamente. Debe ser planteado en cualquier paciente que tiene artritis o tendinitis aditiva, asimétrica e
inflamatoria aguda. En la exploración física se presta atención a la distribución de la afección articular o
tendinosa y los posibles sitios de ataque extraarticular como los ojos, las mucosas, la piel, las uñas y los
genitales. El análisis de líquido sinovial puede ser útil para descartar artritis séptica o inducida por cristales —>
cultivo, serológico o método molecular —> permite detectar alguna infección inductora, pero no es posible
depender de ellos.
La tipificación en busca de B27 tiene escaso valor predictivo negativo en ReA pero adquiere importancia
pronóstica en términos de intensidad, carácter crónico y propensión a la aparición de espondilitis y uveítis.
ReA comparte muchas características comunes con la artropatía psoriásica. Sin embargo, esta última por lo
común inicia en forma gradual; la artritis tiende a afectar de manera predominante las extremidades
escapulares; por lo regular no coexiste con úlceras en la boca, uretritis y síntomas intestinales.

TRATAMIENTO
Artritis reactiva
Muchas personas con ReA se benefician de alguna manera de las dosis grandes de AINES, aunque rara vez
quedan desterrados del todo los síntomas agudos y en algunos pacientes el tratamiento es ineficaz del todo.
La administración rápida y adecuada de antibióticos contra la uretritis aguda por clamidias o la infección
intestinal evita que aparezca ReA, pero no se obtienen siempre buenos resultados.
En la tendinitis y otras lesiones entesíticas es posible obtener beneficio de los glucocorticoides intralesionales.
En casos de uveítis puede ser necesario el tratamiento intensivo para evitar secuelas graves. En el caso de
lesiones cutáneas, por lo común se necesita sólo tratamiento tópico sintomático. En personas con infección
por VIH y ReA, muchas de las cuales tienen lesiones cutáneas graves, estas últimas en particular mejoran con
los antirretrovirales. Las complicaciones cardiacas se tratan por métodos corrientes; el tratamiento de las
complicaciones neurológicas es sintomático.
El tratamiento integral comprende orientar a los pacientes para evitar enfermedades de transmisión sexual y
exposición a enteropatógenos, así como el uso apropiado de fisioterapia, consejo vocacional y vigilancia
ininterrumpida en busca de complicaciones a largo plazo como AS. Las personas con el antecedente de ReA
están expuestas a un mayor riesgo de ataques recidivantes después de exposiciones repetidas.
20
 ARTRITIS PSORIÁSICA
Enfermedad musculoesquelética inflamatoria que tiene componentes autoinmunitarios y autoinflamatorios y
que característicamente afecta a personas con psoriasis.

■ EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de la PsA parece aumentar en paralelo con la identificación de la enfermedad. Los datos
recientes sugieren que hasta 30% de los pacientes con psoriasis desarrolla PsA. La duración y la intensidad de
la psoriasis incrementan la posibilidad de que la persona presente PsA.

■ HISTOPATOLOGÍA
La membrana sinovial inflamada en PsA recuerda la de RA, aunque con un grado levemente menor de
hiperplasia y celularidad que en la RA. La conformación de vasos de la membrana sinovial en PsA por lo común
es mayor y más flexuosa que en RA, independientemente de la duración de la enfermedad. Algunos estudios
han indicado mayor tendencia a la fibrosis sinovial en PsA. A diferencia de RA, en PsA se advierte notable
entesitis con una imagen histológica similar a la de otras espondiloartritis.

■ PATOGENIA
PsA casi siempre muestra un mecanismo mediado por inmunidad y tal vez comparte mecanismos patógenos
con la psoriasis. La membrana sinovial en PsA se caracteriza por hiperplasia de la capa de revestimiento;
infiltración difusa por linfocitos T y B, macrófagos y células que expresan el receptor NK, con un incremento
del número de receptores de leucodestinación y proliferación de neutrófilos con angiogénesis.

■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
En 60 a 70% de los casos la psoriasis antecede a la aparición de la artropatía. La frecuencia de afectación en
varones y mujeres es casi igual, aunque la diversidad de perfiles patológicos difiere un poco en uno y otro
género. La enfermedad puede comenzar en la niñez o en la etapa ulterior de la vida, pero típicamente lo hace
en el cuarto o quinto decenio con una edad promedio de 37 años.
Se describieron cinco perfiles: 1) artritis de articulaciones DIP; 2) oligoartritis asimétrica; 3) poliartritis
simétrica semejante a RA; 4) afectación axil (articulaciones de la columna y sacroiliaca), y 5) artritis mutilante
que es una forma muy destructiva de la enfermedad. Suelen coexistir y el que persiste a largo plazo a menudo
sugiere el que privó en la presentación inicial. Un esquema más sencillo de uso reciente contiene tres perfiles:
oligoartritis, poliartritis y artritis axil.
En los pacientes de PsA se observan cambios de uñas de dedos de manos o pies en comparación con los
pacientes psoriásicos sin artritis y se ha planteado la posibilidad de que la psoriasis pustulosa acompañe a
artritis más graves. Algunas características articulares permiten diferenciar PsA de otros trastornos articulares;
tales signos definitorios incluyen dactilitis (30%) y entesitis y tenosinovitis (más frecuentes). El acortamiento
de los dedos por la osteólisis subyacente es en particular característico de PsA y se observa una tendencia
mucho mayor en tal enfermedad. Es frecuente la anquilosis rápida de una o más articulaciones interfalángicas
proximales (PIP) al inicio de la enfermedad. El compromiso articular tiende a seguir una distribución "en
rayos", con compromiso de todas las articulaciones de un dedo, mientras que los dedos adyacentes quedan
intactos. También son frecuentes en PsA dolor y rigidez del dorso y del cuello.
A menudo se detectan cambios ungueales acompañantes en los dedos afectados. Estas articulaciones también
son afectadas a menudo en los otros perfiles de PsA. En promedio, 30% de los pacientes tiene oligoartritis
asimétrica —> suele abarcar una rodilla u otra gran articulación con unas cuantas articulaciones pequeñas de
dedos de manos y pies, por lo común con dactilitis. La poliartritis simétrica se observa en casi 40% de
pacientes de PsA en la fase inicial. Un pequeño porcentaje de pacientes de PsA tienen artritis mutilante, en la
cual hay acortamiento amplio de los dedos ("en telescopio") que a veces coexiste con anquilosis y contracturas
de otros dedos.
Se identifican seis variantes de afectación ungueal: con depresiones u hoyuelos, bordes horizontales,
onicólisis, con manchas amarillas de bordes ungueales, con hiperqueratosis distrófica y con combinaciones de
todos estos datos. En 7 a 33% de los individuos con PsA hay afectación ocular, en la forma de conjuntivitis o
uveítis. Suele ser bilateral, crónica, posterior o con las tres características. En < 4% de los pacientes se ha
identificado insuficiencia valvular aórtica, por lo común después de enfermedad que ha durado largo tiempo .
Muchos sujetos con PsA presentan remisiones temporales. La enfermedad global y erosiva aparece en la
mayor parte de los pacientes; es frecuente el ataque progresivo con deformidades y discapacidad y en algunas
grandes series publicadas se advirtió un incremento significativo de la mortalidad en comparación con lo

21
observado en la población general. Al parecer se advierte una mayor incidencia de muerte de origen
cardiovascular en la enfermedad psoriásica.
La psoriasis y la artropatía acompañantes que surgen con la infección por VIH tienden a ser graves y aparecer
en poblaciones con muy poca psoriasis en individuos no infectados. Se identifican entesopatía intensa,
dactilitis y destrucción articular de evolución progresiva, pero es muy rara la afectación del esqueleto de
cabeza y tronco (axil). El trastorno anterior se evita con antirretrovirales, o reacciona satisfactoriamente a
ellos .

■ DATOS DE LABORATORIO Y SIGNOS RADIOGRÁFICOS

No se cuenta con métodos de laboratorio que permitan el diagnóstico de PsA. Por lo regular se advierte
incremento en las concentraciones de VSR y PCR. Un pequeño porcentaje de pacientes puede tener títulos
mínimos de factor reumatoide o de anticuerpos antinucleares. En promedio, 10% de los pacientes presenta
anticuerpos contra CCP. Puede haber hiperuricemia en presencia de psoriasis extensa. En 50 a 70% de
personas con enfermedad del esqueleto de cabeza y tronco se identifica HLA-B27, pero sólo en <20% de
pacientes que tienen afectación sólo de articulaciones periféricas.

Las artropatías periféricas y axiles en PsA presentan diversas características radiográficas que las diferencian
de RA y AS, respectivamente. Las características de PsA periférica incluyen afectación de DIP que comprende la
clásica deformidad "lápiz en recipiente o copa"; erosiones marginales y proliferación ósea adyacente
("patilla"); anquilosis de articulaciones pequeñas, osteólisis de huesos de falange y metacarpo y deformidad en
telescopio de dedos, así como periostitis y hueso nuevo proliferativo en sitios de entesitis, y una distribución
"en rayo" de las lesiones. Entre las características de PsA de tipo axil están la sacroilitis asimétrica. Los
sindesmofitos en forma de "coma" voluminosos y no marginales tienden a ser menores y con menor simetría y
delicados que los sindesmofitos marginales de AS; hay hiperperostosis "esponjosa" en la porción anterior de
los cuerpos vertebrales. Por medio de ecografía y RMI se puede demostrar fácilmente la presencia de entesitis
y derrames en la vaina tendinosa, difíciles de identificar en la exploración física

■ DIAGNÓSTICO
Sensibilidad y la especificidad de criterios diagnostico: 90%, útiles para el diagnóstico temprano. La anamnesis
debe incluir preguntas respecto a psoriasis en el paciente y parientes; se solicita al enfermo que se desnude
para una exploración física y se buscan lesiones psoriasiformes en la piel cabelluda, orejas, ombligo y pliegues
glúteos, además de sitios más accesibles. También se exploran con cuidado las uñas de dedos de manos y pies.
Pistas útiles son síntomas o signos de esqueleto de la cabeza y el tronco (axiles), dactilitis, entesitis,
anquilosis, las características de la afectación articular y los cambios radiográficos peculiares.

Diagnóstico diferencial: artritis que ocurren de forma simultánea en personas con psoriasis, afectación aislada
en DIP, osteoartritis (nódulos de Heberden, por lo común no es inflamatoria), gota (afecta más de una
articulación DIP y otros sitios, además de tener tofos), reticulohistiocitosis multicéntrica (muy rara, afecta otras
articulaciones y tiene pequeños nódulos perlinos en la piel periungueal).
La radiografía es útil en todos los casos mencionados y para diferenciar entre espondilitis psoriásica y AS
idiopática. Se dice que aparecen con más frecuencia en PsA que en otros tipos de artritis, el antecedente de
traumatismo de una articulación afectada, lo cual tal vez refleja el fenómeno de Koebner en que pueden surgir
en los sitios traumatizados o en la piel, lesiones psoriásicas cutáneas.

TRATAMIENTO
Artritis psoriásica
Se orienta a la piel y a las articulaciones en PsA. En el uso de fármacos contra TNF-a se observó una resolución
rápida y espectacular de la artritis y de las lesiones cutáneas con los cinco fármacos. Muchos de los pacientes
que reaccionaron tenían la enfermedad de vieja fecha resistente a tratamientos previos, así como afectación
extensa de la piel. La respuesta clínica fue más impresionante que en el caso de RA y se demostró
radiográficamente retraso en la evolución de la enfermedad.
No hay certeza en cuanto al posible efecto aditivo del metotrexato con productos anti-TNF-a en PsA.
La administración de productos anti-TNF exacerba la psoriasis o permite la aparición de novo de la
enfermedad, típicamente en la variedad pustulosa palmoplantar. Sin embargo, en algunos casos se puede
continuar el tratamiento.
El anticuerpo monoclonal contra IL-17 A secukinumab es eficaz en el tratamiento de la psoriasis y la PsA. El
ixekizumab, otro antagonista de IL-17, está aprobado para el tratamiento de la psoriasis y la PsA. El
ustekinumab, un anticuerpo monoclonal contra la subunidad compartida IL-23/IL-12 p40 es un fármaco eficaz
contra la psoriasis. El apremilast, un inhibidor oral de la fosfodiesterasa-4, está aprobado para la psoriasis y la
22
PsA (aunque no es tan eficaz para la PsA como los fármacos biológicos, el apremilast tiene un perfil de
seguridad más favorable). No está indicado en pacientes con daño articular evidente en las radiografías o con
compromiso axil.
El inhibidor oral de Jak, tofacitinib, está aprobado para el tratamiento de PsA en pacientes con respuesta
inadecuada a otro fármaco modificador de la enfermedad.
Los datos de estudios clínicos comparativos con metotrexato en dosis de 15 a 25 mg/ semana tiene eficacia
moderada en la psoriasis, pero limitada para la PsA.
Otros fármacos eficaces en la psoriasis que, según informes, son beneficiosos en PsA son ciclosporina,
derivados del ácido retinoico y los psoralenos a los que se agrega luz ultravioleta A (PUVA). Se demostró que el
inhibidor de la pirimidina sintetasa leflunomida es provechoso en la PsA, con beneficio modesto para la
psoriasis.

ESPONDILOARTRITIS INDIFERENCIADA Y LA FORMA JUVENIL

Muchas personas, por lo común adultos jóvenes, acuden por primera vez con algunas de las características de
una o más de las espondiloartritis que se revisan en párrafos anteriores —> espondiloartritis indiferenciada o
simplemente espondiloartritis. Por ejemplo, el cuadro inicial podía ser el de sinovitis inflamatoria de una
rodilla, inflamación del tendón de Aquiles e inflamación (dactilitis) de un dedo. Algunos de los pacientes en
cuestión podían tener ReA, en la cual la infección inductora permanece asintomática en clínica. Este
diagnóstico de SpA indiferenciada también se aplicó frecuentemente a sujetos con dorsalgia inflamatoria. Casi
todos ellos se clasificarían dentro de la nueva categoría de SpA de huesos de cabeza y tronco (axiles).
En forma similar a los criterios de clasificación de los síntomas axiles, en fecha reciente la ASAS planteó
criterios para clasificar SpA periféricos y dividir el universo de enfermos de SpA en subgrupos axil y
exclusivamente periférico. En promedio, la mitad de los enfermos de SpA indiferenciada es positivo para el
antígeno HLA-B27.
En SpA juvenil que comienza entre los 7 y los 16 años, que afecta más a menudo varones (60 a 80%) el cuadro
típico inicial es el de oligoartritis y entesitis de extremidades pélvicas predominantemente, y asimétrica, sin
signos extraarticulares. La prevalencia del antígeno B27 en dicha entidad, denominada síndrome de
entesopatía y artropatía seronegativas (SEA) es de 80%, en promedio. Muchos de los pacientes (no todos)
terminan por mostrar AS a finales de la adolescencia o en la vida adulta.

El tratamiento de SpA indiferenciada es similar al que se observa en otras espondiloartritis. Se ha corroborado

la mejoría con farmacoterapia anti-TNF-a, y está indicada en casos graves y persistentes que no mejoran con
otros tratamientos.
Es importante consultar los textos y revistas pediátricos actuales en busca de información sobre el tratamiento
de SpA juvenil.

ARTRITIS ENTEROPÁTICA
■ EPIDEMIOLOGÍA
Las formas comunes de IBD como son la colitis ulcerosa (CU) y la enfermedad de Crohn (CD), se acompañan de
SpA. La AS y la artritis periférica se acompañan de CU y CD. Son frecuentes la dorsalgia inflamatoria y la
entesopatía, y muchas personas tienen sacroilitis en RMI.
HLA-B27 aparece incluso en 70% de sujetos con IBD y AS, pero sólo en <15% de personas con IBD y artritis
periférica o IBD sola.

■ HISTOPATOLOGÍA
Los datos publicados de artritis periférica asociada a IBD sugieren una imagen histológica sinovial semejante a
la de otras espondiloartritis. El vínculo con una artropatía no afecta la histología intestinal de CU ni CD. Se han
clasificado en agudas o crónicas las lesiones inflamatorias subclínicas del colon y el íleon distal que acompañan
a SpA. La primera se asemeja a la enteritis bacteriana aguda, en que en gran medida está intacta la
arquitectura histológica y hay infiltración de la lámina propia por neutrófilos; la segunda se asemeja a las
lesiones de CD con deformación de vellosidades y criptas, úlceras aftoides e infiltración de la lámina propia por
mononucleares.

■ MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La AS que aparece junto con IBD es idéntica en su cuadro clínico a AS idiopática. Prosigue una evolución
independiente de la enteropatía, y en algunos pacientes antecede a la aparición de IBD, a veces por lapsos de
años. La artritis periférica puede comenzar antes de que lo haga la enteropatía manifiesta. La gama de artritis
periférica incluye ataques autorremitentes agudos de oligoartritis, que suelen coincidir con recidivas de IBD, y

23
artritis poliarticular más crónica y simétrica que sigue una evolución independiente de la actividad de IBD. Las
erosiones y deformidades son poco frecuentes en la artritis periférica que aparecen con IBD. Una
complicación rara de CD es la artritis destructiva coxal aislada, al parecer diferente de la osteonecrosis de la
artritis séptica. En ocasiones se detectan dactilitis y entesopatía. Además del 20% de pacientes de IBD con
SpA, un porcentaje similar tiene artralgias o síntomas de fibromialgia. Además de artropatia se observan otras
manifestaciones extraintestinales de IBD que incluyen uveítis, pioderma gangrenoso, eritema nodoso e
hipocratismo digital, todos un poco más frecuentes en CD que en CU.

■ DATOS DE LABORATORIO Y SIGNOS RADIOGRÁFICOS

Los datos de estudios de laboratorio reflejan las manifestaciones inflamatorias y metabólicas de IBD. Las
características del líquido sinovial por lo común son levemente inflamatorias. Entre los sujetos con AS y IBD, 30
a 70% tiene el gen de HLA-B27, en comparación con 75-90% de individuos con AS sola y 50 a 70% de los que
tienen AS y psoriasis. Por todo lo expuesto, la AS definida o probable en una persona B27-negativa en ausencia
de psoriasis debe inducir a la búsqueda inmediata de IBD oculta.
Rx: en el esqueleto axil (cabeza y tronco) son iguales a los observados en AS sin complicaciones. Las erosiones
son poco comunes en la artritis periférica, pero pueden detectarse, en particular, en las articulaciones
metatarsofalángicas.

■ DIAGNÓSTICO
La diarrea y la artritis son cuadros comunes que coexisten por diversas razones. La ReA y artritis asociada a
IBD, cuando tienen vínculos etiopatógenos, son las causas más comunes. Entre las causas raras están la
enfermedad celíaca, síndromes de asa ciega y enfermedad de Whipple. En la mayoría de los casos, el
diagnóstico depende de la investigación de la enfermedad intestinal.

TRATAMIENTO
Artritis enteropática
El tratamiento de CD ha mejorado gracias a la disponibilidad de productos anti-TNF. Infliximab, adalimumab y
certolizumab pegol son eficaces para la inducción y la conservación de la remisión clínica en casos de CD y se
sabe que el infliximab es eficaz en el caso de CD fistulizante.
Otros tratamientos contra IBD que incluyen sulfasalazina y fármacos similares, glucocorticoides sistémicos y
medicamentos inmunodepresores por lo regular brindan beneficio contra la artritis periférica acompañante.
En términos generales, los AINES suelen ser útiles y tolerados adecuadamente pero pueden desencadenar
exacerbaciones de IBD. Como se mencionó en el caso de la psoriasis, en casos ocasionales de IBD, sea CD o UC,
al parecer han sido desencadenados por fármacos anti-TNF, por lo común etanercept, que se administra
contra varias de las enfermedades reumáticas.

24
 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
El lupus eritematoso sistémico (SLE) es una enfermedad autoinmunitaria en la que órganos, tejidos y células se
dañan por la adherencia de diversos autoanticuerpos y complejos inmunitarios. El 90% de los casos
corresponde a mujeres en edad reproductiva al momento del diagnóstico, aunque son susceptibles las
personas de cualquier género, edad y grupo étnico.

PATOGENIA Y ETIOLOGÍA
Las respuestas inmunitarias anómalas subyacentes al SLE pueden resumirse como la producción de cantidades
incrementadas y formas inmunógenas de ácidos nucleicos, de sus proteínas acompañantes y de otros
antígenos propios. El sistema inmunitario innato interactúa con los linfocitos B y T de la inmunidad adaptativa,
lo cual origina respuestas autoinmunitarias adicionales. Los linfocitos T y B se activan con mayor facilidad y dan
origen a apoptosis más frecuente que las células normales, tal vez por la unión de autoanticuerpos más la
señalización afectada después de la unión de moléculas de superficie que ocasionan la producción baja
anómala de IL-2, la cual es necesaria para la supervivencia de los linfocitos T. Los linfocitos B presentan
antígenos y secretan IL-6 e IL-10, lo cual favorece aún más la supervivencia de los linfocitos B.
En las células fagocíticas lúpicas, hay disminución de la capacidad de eliminar complejos inmunitarios, células
apoptóticas y su DNA/ RNA/Ro/La y las vesículas de superficie que contienen fosfolípidos. El resultado es la
persistencia de grandes cantidades de autoantígenos y de recuentos muy altos que resultan de
autoanticuerpos con mayor número de linfocitos B activados y células plasmáticas y sus formas blásticas, así
como los linfocitos T autorreactivos con alejamiento de las poblaciones reguladoras hacia un incremento en el
número y función de las células T H 1, T17 y TFH, todas las cuales favorecen la producción de autoanticuerpos
y daño hístico. Este daño inicia con el depósito de autoanticuerpos, de complejos inmunitarios o de ambos,
seguido de destrucción mediada por activación del complemento y liberación de citocinas-quimiocinas.
La inflamación también causa liberación de péptidos vasoactivos, lesión oxidativa, y factores de crecimiento y
fibrosantes. Puede ocurrir esclerosis-fibrosis con daño hístico irreversible en muchos tejidos, lo que incluye
riñones, pulmones, vasos sanguíneos y piel.

25
El SLE es una enfermedad poligénica. En los individuos con mayor predisposición genética, los alelos normales
de muchos genes contribuyen de forma leve a las respuestas inmunitarias anómalas-inflamación-daño hístico;
cuando hay suficientes variaciones predisponentes, se manifiesta la enfermedad. Los factores más frecuentes
son moléculas predisponentes del antígeno leucocítico humano (HLA) presentadoras de antigeno que se han
identificado en muchos grupos étnicos. Otros genes que afecten la eliminación de células apoptóticas o de
complejos inmunitarios influyen en la adherencia a los neutrófilos (ITGAM), y en la reparación del DNA (TREX-
1).
Algunos polimorfismos afectan las manifestaciones clínicas, como los polimorfismos de un solo nucleótido de
STAT 4 que se relacionan con enfermedad grave, anti-DNA, nefritis y síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
(APS).
Ciertas infecciones inducen respuestas inmunitarias normales que abarcan a determinados linfocitos T y B que
reconocen a los autoantígenos. Estos linfocitos no se encuentran bien regulados, por lo que se producen
autoanticuerpos. La mayoría de los pacientes con SLE presenta autoanticuerpos durante 3 años o más antes de
manifestar los primeros síntomas de la enfermedad.

26
El consumo de tabaco aumenta el riesgo de SLE. Beber alcohol (dos vasos de vino por semana o la mitad de
esa cantidad de bebida alcohólica por día) reduce el riesgo de SLE. Por consiguiente, la interacción entre
sensibilidad genética, entorno, género y respuestas inmunitarias alteradas da por resultado autoinmunidad.
• Ruptura de la tolerancia inmunológica a los antígenos propios.
• Alteraciones inmunidad celular y humoral:
o Disminución de los linfocitos T;
o Hiperreactividad linfocitos B;
o Disminución del clearance de los complejos inmunes circulantes;
o Alteración de los mediadores solubles
• Autoanticuerpos dirigidos principalmente a nucleosomas y sus constituyentes (ADN desnaturalizado e
histonas)
HISTOPATOLOGÍA
En el SLE, la biopsia de piel enferma revela depósitos de Ig en la unión dermoepidérmica (DEJ), lesión de los
queratinocitos basales e inflamación con predominio de linfocitos T en la DEJ, alrededor de los vasos y los
apéndices dérmicos. A la inspección macroscópica, la piel sana también presenta depósitos de Ig en la DEJ.
Estos patrones son inespecíficos para SLE dermatológico, sin embargo, son muy sugerentes.

Las anomalías histopatológicas en los vasos sanguíneos también determinan el tratamiento. Los esquemas de
vasculitis no son específicos para SLE, pero quizás indiquen enfermedad activa: es muy habitual la vasculitis
leucocitoclástica.
Las biopsias de ganglios linfáticos suelen llevarse a cabo para descartar infección o neoplasias malignas. En el
SLE, se observa inflamación crónica difusa inespecífica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de SLE se basa en las manifestaciones clínicas características y los autoanticuerpos.
Cualquier combinación de cuatro o más criterios con al menos uno de ellos dentro de la categoría de
manifestaciones clínicas y otro dentro de la categoría de manifestaciones inmunitarias, bien documentados en
cualquier momento, vuelve probable que el paciente tenga SLE (la especificidad y la sensibilidad son ~93 y
~92%, respectivamente). En muchos individuos, los criterios se acumulan con el tiempo.
Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en >98% de los individuos durante el curso de la
enfermedad; las pruebas negativas repetidas por inmunofluorescencia sugieren que el diagnóstico no es SLE, a
menos que se encuentren otros autoanticuerpos. Los anticuerpos IgG en concentraciones altas contra DNA
bicatenario y los anticuerpos contra el antígeno Sm son específicos para SLE y, por tanto, favorecen el
diagnóstico en presencia de manifestaciones clínicas compatibles.
27
El encontrar en un individuo múltiples autoanticuerpos sin síntomas clínicos no debe considerarse diagnóstico
de SLE, aunque tales personas corren un riesgo alto.

GENERALIDADES Y MANIFESTACIONES SISTÉMICAS

Al principio, el SLE suele dañar uno o varios órganos o sistemas, pero con el tiempo aparecen más
manifestaciones. Para cuando surgen los datos clínicos, ya existe la mayor parte de los autoanticuerpos
característicos de cada persona.
El SLE puede ser desde muy leve e intermitente hasta muy grave y fulminante. Casi 85% de los pacientes
padece lupus activo continuo (mientras recibe el tratamiento) o una o más exacerbaciones anuales. Son
infrecuentes las remisiones completas permanentes (ausencia de síntomas sin tratamiento).
Casi siempre existen síntomas generales, en especial fatiga y mialgias-artralgias. El lupus generalizado grave
que necesita glucocorticoides muchas veces se acompaña de fiebre, postración, pérdida de peso y anemia con
o sin manifestaciones de otros órganos afectados.
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
La mayoría de las personas con SLE manifiesta poliartritis intermitente, que varía de leve a incapacitante y se
caracteriza por edema de tejidos blandos e hipersensibilidad en articulaciones, tendones o ambos,
principalmente manos, muñecas y rodillas. Es infrecuente observar erosiones en las radiografías de las
articulaciones. Algunas personas padecen artritis tipo reumatoide con erosiones y satisfacen los criterios tanto
de artritis reumatoide como de SLE ("rupus"); se puede decir que padecen ambas enfermedades.
Si el dolor persiste en una sola articulación, como rodilla, hombro o cadera, se debe descartar el diagnóstico de
necrosis ósea isquémica. Algunos casos manifiestan miositis con debilidad muscular clínica, aumento de
creatina cinasa, MRI positiva y necrosis e inflamación muscular en la biopsia, pero la mayoría padece mialgias
sin miositis evidente.
El tratamiento con glucocorticoides (con frecuencia) y con antipalúdicos (en escasas ocasiones) provoca
debilidad muscular; estos efectos adversos se deben distinguir del lupus inflamatorio activo.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
La dermatitis lúpica puede ser aguda, subaguda o crónica y estos grupos comprenden distintos tipos de
lesiones. El lupus eritematoso discoide (DLE) es la dermatitis crónica más frecuente en el lupus; las lesiones

28
son circulares con bordes eritematosos, hiperpigmentados, escamosos y ligeramente elevados con centros
atróficos y despigmentados donde se destruyen de manera permanente los apéndices dérmicos.
Las lesiones llegan a causar desfiguración, en particular en la cara y piel cabelluda. El tratamiento consiste en
la aplicación local de glucocorticoides y en la administración sistémica de antipalúdicos.
El eritema agudo más frecuente del SLE es un exantema fotosensible un poco elevado, en ocasiones escamoso,
en la cara (sobre todo en mejillas y nariz, el eritema en mariposa), pabellones auriculares, mentón, región en V
del cuello y tórax, tercio superior de la espalda y superficies extensoras de las extremidades superiores. Los
pacientes con estas manifestaciones son muy fotosensibles; la mayoría posee 2519 anticuerpos contra Ro (SS-
A). Otros eritemas en el SLE son urticaria recurrente, una dermatitis similar al liquen plano, bulas y
paniculitis. Los eritemas del SLE pueden ser desde tenues hasta pronunciados y, en ocasiones, constituyen una
de las principales manifestaciones de la enfermedad.
MANIFESTACIONES RENALES
La nefritis suele ser la manifestación más grave del SLE. La nefritis es asintomática en casi todos los pacientes
con lupus, de manera que es importante realizar un análisis general de orina en todo paciente con sospecha de
esta enfermedad.
Se recomienda realizar una biopsia renal en todo paciente con SLE e indicios clínicos de nefritis; los resultados
se utilizan para planear el tratamiento actual y el del futuro cercano. Los enfermos con un daño glomerular
proliferativo y peligroso (ISN III y IV) casi siempre presentan hematuria y proteinuria (>500 mg/24 h); casi 50%
genera síndrome nefrótico y la mayoría padece hipertensión.
Si la glomerulonefritis proliferativa difusa (DPGN) no se trata de forma adecuada, casi todos los individuos
presentarán ESRD en un lapso de 2 años. Por tanto, está indicado administrar un tratamiento agudo con
inmunodepresores (casi siempre glucocorticoides y algún citotóxico), a menos que tenga daño irreversible.
En la mayoría de las personas con nefritis lúpica, la aterosclerosis acelerada se vuelve importante después de
varios años de evolución de la enfermedad.

29
MANIFESTACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
En primer lugar, se debe aclarar si los síntomas son consecuencia del SLE o de otra enfermedad (como una
infección en un individuo inmunodeprimido o por efectos secundarios de algunos planes terapéuticos).
Si el SLE causa los síntomas, se debe definir si el origen es un proceso difuso (lo cual requiere
inmunodepresión) o una vasculopatía obstructiva (lo cual necesita anticoagulación).
La manifestación más frecuente del lupus difuso del SNC es la disfunción cognitiva, en particular alteraciones
de la memoria y el razonamiento. También son frecuentes las cefaleas; cuando son muy intensas, indican
una exacerbación de lupus y, si son leves, son difíciles de distinguir de la migraña y la cefalea tensional. El
lupus puede suscitar convulsiones de cualquier tipo; su tratamiento casi siempre consta de un anticonvulsivo y
un inmunodepresor. Algunas veces la manifestación dominante del SLE es una psicosis; tiene importancia
distinguirla de la psicosis por glucocorticoides.
OCLUSIONES VASCULARES INCLUIDOS APOPLEJÍA E INFARTO DEL MIOCARDIO
En los pacientes con SLE es mayor la prevalencia de isquemia cerebral transitoria, apoplejía e infarto del
miocardio. Esos accidentes vasculares son más frecuentes, pero no exclusivos, en los pacientes con SLE y
anticuerpos antifosfolípidos (aPL), que se acompañan de hipercoagulación y episodios trombóticos agudos.
En el SLE, los infartos del miocardio suelen ser manifestaciones de una aterosclerosis acelerada. El riesgo alto
de complicaciones vasculares es de tres a 10 tantos en general y es mayor en mujeres <49 años de edad. Las
características relacionadas con un mayor riesgo para aterosclerosis incluyen edad avanzada, hipertensión,
dislipidemia, lipoproteínas de alta densidad proinflamatorias disfuncionales, calificaciones altas repetidas de la
actividad de la enfermedad; dosis acumuladas o aumentadas diarias de glucocorticoides y concentraciones
incrementadas de homocisteína y leptina.
MANIFESTACIONES PULMONARES

30
La manifestación pulmonar más común de SLE es la pleuritis, con y sin derrame pleural. Esta manifestación,
cuando es leve, responde al tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (NSAID); en los casos más
graves, es necesario administrar un esquema breve a base de glucocorticoides.
Las manifestaciones pulmonares con potencial letal incluyen inflamación intersticial que ocasiona fibrosis,
síndrome de pulmón retráctil y hemorragia intraalveolar; todas éstas quizá requieren tratamiento
inmunodepresor intensivo en las primeras etapas,
MANIFESTACIONES CARDIACAS
La manifestación cardiaca más frecuente es la pericarditis, la cual casi siempre responde al tratamiento con
antiinflamatorios y rara vez origina taponamiento. Los trastornos cardiacos más graves son la miocarditis y la
endocarditis fibrinosa de Libman-Sacks.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
La manifestación hematológica más frecuente del SLE es la anemia, por lo general de tipo normocítico
normocrómico, lo cual refleja la presencia de una enfermedad crónica. Si el recuento plaquetario es >40
000/µL y no hay hemorragia anómala, no es necesario administrar medida terapéutica alguna. La anemia
hemolítica o la trombocitopenia prolongada, recurrente o que requiere una dosis excesiva de glucocorticoides
debe tratarse por medio de otra estrategia como la administración de rituximab, factor de crecimiento
plaquetario, esplenectomía o combinaciones de estas medidas.
MANIFESTACIONES DEL APARATO DIGESTIVO
La náusea, a veces con vómito, y la diarrea son datos de una exacerbación del SLE, lo mismo que el dolor
abdominal difuso causado por peritonitis autoinmunitaria o vasculitis intestinal o ambos problemas a la vez.
Los incrementos en las concentraciones séricas de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa son
frecuentes cuando el SLE se encuentra activo.
MANIFESTACIONES OCULARES
El SLE se acompaña con frecuencia de síndrome de Sjogren y conjuntivitis inespecífica, pero estas
afectaciones rara vez ponen en peligro la vista. Por el contrario, la vasculitis retiniana y la neuritis óptica son
manifestaciones graves: pueden provocar ceguera en un lapso de días a semanas. Se recomienda administrar
un tratamiento intensivo a base de inmunodepresores.
DATOS DE LABORATORIO
Las pruebas sirven para:
1. establecer o descartar el diagnóstico;
2. vigilar la evolución de la enfermedad, principalmente para indicar la presencia de una exacerbación o
daño de un órgano,
3. identificar efectos secundarios del tratamiento.
PRUEBAS PARA DETECTAR AUTOANTICUERPOS
Desde el punto de vista diagnóstico, los principales autoanticuerpos que se detectan son ANA, puesto que
esta prueba es positiva en >95% de los pacientes, casi siempre cuando empiezan los síntomas.
Existe el lupus sin ANA, pero es infrecuente en los adultos y por lo general se acompaña de otros
autoanticuerpos (anti-Ro o anti-DNA). La concentración alta de anticuerpos IgG anti-DNA bicatenario (dsDNA)
(pero no anti-DNA monocatenario) es específica para SLE. La concentración de anti-dsDNA varía en el tiempo.
En algunos pacientes, la mayor cantidad de anti-dsDNA presagia una exacerbación, en especial de nefritis o
vasculitis y de manera específica cuando se acompaña de una concentración descendente de complemento C3
o C4.
Los anticuerpos anti-Sm también son específicos para SLE y ayudan al diagnóstico; los anticuerpos anti-Sm no
suelen correlacionarse con la actividad de la enfermedad ni las manifestaciones clínicas.
Los aPL no son específicos para SLE, pero su presencia satisface un criterio para la clasificación y permite
identificar a los pacientes con mayor riesgo de padecer coágulos venosos o arteriales, trombocitopenia y
abortos.

31
Existen tres pruebas muy utilizadas que miden los distintos anticuerpos (anti-cardiolipina, anti-glucoproteína
B2 y anticoagulante lúpico).
Una prueba de autoanticuerpo adicional con valor pronóstico cuando es positiva (no se utiliza para el
diagnóstico) detecta anti-Ro/SS-A, lo cual indica mayor riesgo de lupus neonatal, síndrome de Sjogren y lupus
eritematoso cutáneo subagudo. Las mujeres en edad de procrear y con SLE deben someterse a detección
sistemática de aPL y anti-Ro, debido a que ambos tipos de anticuerpos presentan el potencial para ocasionar
daño al feto.
• Reactantes de fase aguda elevados: ESD y PCR.
• Complemento sérico disminuido: CH50, C3, C4
• Determinación de urea, creatinina, clearance de creat., proteinuria de 24 hs y sedimento urinario de
rutina.
• HMG: citopenias.
• Anticuerpos antinucleares ( FAN, ANA) patrón homogéneo o moteado.
• Acs Anti-ADN .
• Acs anti-ENA más comunes: Sm, Rnp, Ro y La
TRATAMIENTO DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
No hay cura para el SLE y las remisiones sostenidas completas son muy infrecuentes. Por tanto, el médico debe
concentrarse en reducir las exacerbaciones agudas, para más tarde diseñar estrategias de sostén destinadas a
suprimir los síntomas lo más posible y evitar el daño orgánico.
La elección terapéutica depende de:
1. si las manifestaciones de la enfermedad ponen en peligro la vida o pueden causar daño orgánico, lo
cual justifica medidas terapéuticas agudas;
2. si es posible revertir las manifestaciones,
3. el mejor método para prevenir las complicaciones del SLE y su tratamiento.
TRATAMIENTO CONSERVADOR PARA LA ATENCIÓN DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO QUE NO ES
POTENCIALMENTE LETAL
En los pacientes con fatiga, dolor y autoanticuerpos indicadores de SLE pero sin daño orgánico importante, el
objetivo terapéutico principal será suprimir los síntomas. Los fármacos más utilizados son los analgésicos y los
antipalúdicos. Los NSAID son analgésicos-antiinflamatorios de utilidad, sobre todo en caso de artritis y
artralgias.
Los pacientes con SLE en comparación con la población general tienen mayor riesgo de sufrir meningitis
aséptica provocada por NSAID, aumento de las transaminasas séricas, hipertensión y disfunción renal. Y todos
los NSAID, en particular los que inhiben de manera específica la ciclooxigenasa-2, incrementan el riesgo de
infarto del miocardio.
La administración de paracetamol para controlar el dolor es una medida adecuada, pero los NSAID son más
eficaces en algunos pacientes. Los antipalúdicos (hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina) a menudo
reducen la dermatitis, la artritis y la fatiga.
SLE GRAVE: VARIEDADES PROLIFERATIVAS DE NEFRITIS LÚPICA
El tratamiento de las manifestaciones del SLE grave o de las que amenazan los órganos, es la administración de
glucocorticoides por vía general (0.5-1 mg/kgldía VO o 500-1 000 mg de succinato sódico de metilprednisolona
IV c/24 h por 3 días seguidos de 0.5-1 mg/kg/ día de prednisona o un equivalente).
En los individuos cuya biopsia renal muestra ISN grados III o IV, el tratamiento preliminar con combinaciones
de glucocorticoides y ciclofosfamida reduce el avance de la ESRD y la muerte. }
La respuesta a la ciclofosfamida y el micofenolato empieza entre 3 y 16 semanas después de iniciar el
tratamiento, mientras que la reacción a los glucocorticoides empieza en las primeras 24 h. Para el tratamiento
de sostén, tanto el micofenolato como la azatioprina quizá tengan eficacia y efectos secundarios similares.
Ambos son más inocuos que la ciclofosfamida.
Tanto la ciclofosfamida como el micofenolato mofetilo son en potencia teratógenos; antes de intentar el
embarazo, las mujeres deben suspender estos medicamentos por lo menos durante 3 meses. Cuando es
necesario, se utiliza azatioprina para contener el SLE activo en embarazadas.
32
Casi el 80% de los pacientes con nefritis lúpica muestra mejoría entre 1 y 2 años después de recibir
ciclofosfamida o micofenolato. Sin embargo, por lo menos el 50% de estos individuos padece exacerbaciones
de nefritis en los siguientes 5 años y es necesario administrar tratamiento de nuevo; estas personas tienen
más probabilidades de padecer ESRD.
La mayor parte de los pacientes con SLE de cualquier tipo debían recibir tratamiento con hidroxicloroquina,
porque prevenía el daño a la piel y el riñón y reducía las calificaciones generales de daño. Los enfermos con
proteinuria >500 mg/ día debían recibir inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ACE) o ARB, ya
que reducían la posibilidad de ESRD.
SITUACIONES ESPECIALES EN EL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO QUE REQUIEREN OTROS TRATAMIENTOS
• Nefritis lúpica semilunar
La presencia de células o fibrosis con forma de media luna en los glomérulos con glomerulonefritis
proliferativa indica un pronóstico más sombrío que en pacientes sin esta característica. Se recomienda dosis
altas de ciclofosfamida como tratamiento de inducción de elección.
• Nefritis lúpica membranosa
La mayoría de los pacientes con SLE y nefritis membranosa (INS-V) manifiesta también cambios proliferativos,
por lo cual debe recibir tratamiento contra SLE proliferativo. Sin embargo, algunos tienen sólo cambios
membranosos puros. El tratamiento para este grupo no se ha definido.

EMBARAZO Y LUPUS
En varones y mujeres con SLE, la tasa de fertilidad quizás es normal. Sin embargo, la tasa de abortos es mayor
(del doble o triple) en las mujeres con SLE. La muerte fetal es más grande en madres que padecen gran
actividad del lupus, los anticuerpos antifosfolípidos (en especial el anticoagulante lúpico), hipertensión o
nefritis activa o ambas.
El SLE en las embarazadas debe controlarse con hidroxicloroquina y, si fuese necesario, prednisona y
prednisolona en las dosis más bajas eficaces y por el menor tiempo posible. Si estos tratamientos no
suprimen la enfermedad activa, se añade azatioprina.
Los efectos adversos del contacto prenatal con los glucocorticoides (sobre todo betametasona) para los
descendientes incluyen peso bajo al nacer, anomalías en el desarrollo del SNC y tendencia al síndrome
metabólico en la edad adulta.
DERMATITIS POR LUPUS
Los pacientes con cualquier variedad de dermatitis por lupus deben llevar al mínimo su exposición a la luz
ultravioleta, lo cual se logra vistiendo ropa adecuada y bloqueadores solares con un factor protector mínimo
de 30. Los glucocorticoides y antipalúdicos (como hidroxicloroquina) tópicos son bastante eficaces para reducir
las lesiones en la mayoría de los pacientes y son relativamente inocuos.
El tratamiento general con ácido retinoico es una medida de utilidad en personas con mejoría inadecuada tras
el uso de glucocorticoides tópicos y antipalúdicos; los efectos adversos pueden ser graves (en particular las
anomalías fetales). Las dermatitis extensas, pruriginosas, ampollosas o ulcerativas casi siempre mejoran de
inmediato al aplicar glucocorticoides por vía sistémica; no obstante, al reducir la dosis, las lesiones a menudo
se exacerban, lo cual obliga a administrar otro fármaco como hidroxicloroquina.
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Para prevenir las complicaciones del SLE, se deben aplicar las vacunas correspondientes (se ha estudiado la
administración de vacuna neumocócica y contra la gripe [influenza] en los pacientes con SLE; las
exacerbaciones son similares a las de los individuos que reciben placebo) y suprimir las infecciones urinarias
recurrentes.
En personas que reciben glucocorticoides, mientras más alta es la dosis diaria, menor es la respuesta
inmunitaria a la vacunación; sin embargo, la mayor parte de los individuos alcanza niveles protectores.
TRATAMIENTOS EXPERIMENTALES

33
Se están realizando estudios de tratamientos experimentales muy dirigidos para SLE, los cuales incluyen: 1)
inhibición de IFN, un tratamiento promisorio que se encuentra en estudios clínicos de fase II; 2) inhibición de la
señalización de IL-12 e IL-23; 3) inhibición de IL-17; 4) inhibición de IL-6; 5) eliminación de células plasmáticas;
6) inhibición de una señal de coactivación de linfocitos B/T con CTLA-Ig o anticuerpos contra CD40L; 7)
inhibición de la activación inmunitaria innata a través de TLR7 o TLR7 y 9; 8) inducción de los linfocitos T
reguladores con péptidos de inmunoglobulinas o autoantígenos o con dosis bajas de IL-2, y 9) inhibición de la
activación de linfocitos por antagonismo de J ak/Stat. Nuevos estudios han utilizado inmunodepresión aguda
con ciclofosfamida en dosis altas más esquemas terapéuticos contra linfocitos T, con trasplante autólogo de
células madre hematopoyéticas como último recurso para el tratamiento del SLE grave y resistente. Un
informe reciente demostró una tasa de mortalidad estimada a más de 5 años de 15% y una remisión
prolongada en 50%. Es de esperar que en la próxima edición de esta obra, se recomienden métodos más
eficaces y menos tóxicos para el tratamiento del SLE con base en algunas de tales estrategias
LUPUS FARMACOLÓGICO
Se trata de un síndrome de ANA positivo que se acompaña de fiebre, malestar general, artritis o artralgias o
mialgias intensas, serositis, eritema o cualquier combinación de éstas. Este síndrome comienza durante el
tratamiento con algunos fármacos y sustancias biológicas.

34
35
 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
El síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (APS) es una trombofilia adquirida mediada por autoanticuerpos,
caracterizada por trombosis arterial o venosa recurrente y morbilidad durante el embarazo. Afecta
principalmente a mujeres.
El APS puede ocurrir solo (enfermedad primaria) o en asociación con otras enfermedades autoinmunitarias,
sobre todo lupus eritematoso sistémico (SLE) (enfermedad secundaria).
El APS catastrófico (CAPS) es una enfermedad que pone en riesgo la vida y afecta de manera simultánea tres o
más órganos.
Los autoanticuerpos principales que se detectan en el suero de estos pacientes se dirigen contra las proteínas
plasmáticas fijadoras de fosfolípidos (PL), como glucoproteína I P2 (P2GPI) y protrombina. Los anticuerpos se
dirigen contra fosfolípidos con carga negativa, lo que incluye entre otros cardiolipina, fosfocolina y
fosfatidilserina.
Los pacientes con APS a menudo poseen anticuerpos que reconocen complejos de PL-colesterol de Treponema
pallidum, detectados como resultados serológicos positivos falsos en las pruebas biológicas de sífilis (BFP-STS)
y del Veneral Disease Research Laboratory (VDRL).
EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia aumenta con la edad; sin embargo, es cuestionable si inducen trastornos embólicos en
ancianos.
PATOGENIA
El evento inicial que induce la producción de anticuerpos antifosfolípidos que se fijan a las proteínas parece ser
las infecciones, la agresión oxidativa, ciertos esfuerzos físicos importantes como la cirugía y la suspensión del
tratamiento con anticoagulantes inducen la exacerbación de esta enfermedad. Todos estos factores parecen
inducir incremento de la apoptosis de las células endoteliales de los vasos sanguíneos y exposición
subsiguiente a los fosfolípidos.
La unión de estos anticuerpos a las células endoteliales afectadas da inicio a coagulación intravascular y
formación de trombos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO
Las manifestaciones clínicas constituyen de manera predominante una expresión directa o indirecta de la
trombosis venosa o arterial, las complicaciones del embarazo o de ambos componentes.
Los signos clínicos que surgen con la trombosis venosa comprenden sus formas venosas superficial y profunda,
venosa cerebral, signos y síntomas de hipertensión intracraneal, trombosis de vena retiniana, émbolos
pulmonares, hipertensión arterial pulmonar y síndrome de Budd-Chiari.
La livedo reticular consiste en un signo vascular reticular de color levemente violáceo, en la forma de manchas
cutáneas con esas características. Esta quizás se produzca por hinchazón de las venillas originada por la
obstrucción trombótica de los capilares.
La trombosis arterial se manifiesta por migrañas, deficiencia cognitiva, episodios isquémicos transitorios,
apoplejía, infarto del miocardio, trombosis arterial de extremidades superiores e inferiores, úlceras isquémicas
en piernas, gangrena de dedos, necrosis avascular de huesos, oclusión de arteria retiniana que culmina en la
pérdida indolora de la vista; estenosis de arteria renal y lesiones glomerulares, así como infarto de bazo,
páncreas y suprarrenales.
La endocarditis de Libman-Sacks consiste en vegetaciones diminutas caracterizadas desde el punto de vista
histológico por microtrombos organizados hechos de plaquetas y fibrina, rodeados de fibroblastos y
macrófagos en fase de proliferación.
Las lesiones glomerulares se manifiestan por hipertensión, incremento mínimo de las concentraciones séricas
de creatinina, proteinuria y hematuria leve.
DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

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Hay que considerar con gran detenimiento la posibilidad de que exista APS en casos de trombosis, apoplejía en
personas <55 años de edad o complicaciones del embarazo, en presencia de livedo reticular o
trombocitopenia.
En tales casos, habrá que medir los anticuerpos aPL.
La presencia de uno de los criterios clínicos y otro de laboratorio (como mínimo) aseguran el diagnóstico,
incluso en presencia de otras causas de la trombofilia.
Los criterios clínicos comprenden:
1. trombosis vascular definida por uno o más episodios clínicos de trombosis arterial, venosa o de vasos
finos, en cualquier tejido u órgano;
2. en la mujer, complicaciones del embarazo que se definen por:
1. una muerte o más no explicadas de un feto morfológicamente normal o después de la décima
semana de gestación;
2. uno o más nacimientos prematuros de un recién nacido morfológicamente normal antes de
cumplir 34 semanas de gestación, situación causada por eclampsia, preeclampsia grave o
insuficiencia placentaria o
3. tres abortos espontáneos consecutivos, no explicados o más, antes de la décima semana del
embarazo.
Los criterios de laboratorio incluyen:
1. LA;
2. anticardiolipina (aCL, anticardiolipin);
3. anticuerpos contra $2GPI o los dos últimos elementos mencionados, con valores intermedios o altos
en dos ocasiones, con una diferencia de 12 semanas.
El diagnóstico diferencial se basa en la exclusión de otras causas hereditarias o adquiridas de trombofilia;
anemia hemolítica Coombs positiva y trombocitopenia.
La livedo reticular con úlceras dolorosas de extremidades pélvicas o sin ellas también puede ser manifestación
de trastornos que afectan:
1. la pared vascular, como el caso de la poliarteritis nodosa, el SLE, la crioglobulinemia y los linfomas
2. el interior de los vasos, como trastornos mieloproliferativos, aterosclerosis, hipercolesterolemia u
otras causas de trombofilia.
TRATAMIENTO
Después de la primera crisis trombótica, se administra warfarina de modo permanente a los pacientes con
APS, en un intento de alcanzar el Índice internacional normalizado (INR) que varía de 2.5 a 3.5, sola o en
combinación con 80 mg de ácido acetilsalicílico al día.
Las complicaciones del embarazo se evitan por medio de una combinación de heparina con 80 mg de ácido
acetilsalicílico cada 24 h. También es posible evitar los abortos con la administración de inmunoglobulina
intravenosa (IVIg) a razón de 400 mg/kg de peso al día durante 5 días; los glucocorticoides son ineficaces.
Los pacientes con aPL sin complicaciones clínicas, positivos de forma simultánea para aCL, anti-B2GPI y LA o
con SLE tienen riesgo de padecer episodios trombóticos y se tratan con 80 mg diarios de ácido acetilsalicílico.
Algunos sujetos con APS y pacientes con CAPS muestran crisis trombóticas recidivantes a pesar de recibir
anticoagulantes apropiados. Los fármacos mencionados se administran en dosis fijas y no necesitan vigilancia
constante; no se ha definido con precisión su inocuidad en el primer trimestre del embarazo.

Medidas generales:
• Se deben eliminar o controlar los factores de riesgo vascular añadidos.
• Tabaquismo; HTA; dislipemia; obesidad; anticonceptivos orales que contengan estrógenos.
TROMBOPROFILAXIS PRIMARIA
• Recomendaciones para los pacientes o individuos con AAF que no han sufrido trombosis.

37
• El tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 100 mg/día estaría indicado en aquellos
pacientes con AL persistentemente positivo o ACA a títulos altos.
• Pacientes con LES y AAF.
• Pacientes con SAF obstétrico sin antecedentes de trombosis.
TRATAMIENTO AGUDO DE LA TROMBOSIS
• El tratamiento agudo de la trombosis, tanto arterial como venosa, es el mismo que en el paciente sin
trombofilia.
• Se inicia heparina sódica EV o heparina de bajo peso molecular (HBPM).
TROMBOPROFILAXIS SECUNDARIA
• Deberá efectuarse en todos los pacientes con trombosis reciente para reducir el riesgo de nuevas
trombosis.
• La anticoagulación se realizará con anticoagulantes orales anti-vitaminaK por un período
indeterminado de tiempo.
• Sería recomendable mantener un RIN entre 2 y 3 para trombosis venosas y para trombosis arteriales
entre 2,5 y 3,5

38
 GOTA
microcristales, como los de urato monosódico (MSU), pirofosfato de calcio (CPP), apatita y oxalato de calcio
(CaOx, calcium oxalate), como inductores de artritis o periartritis agudas o crónicas.

ARTRITIS AGUDA Y CRÓNICA

La artritis aguda es la manifestación clínica inicial más frecuente de la gota. En general, en el comienzo afecta
sólo una articulación, pero en episodios siguientes puede haber afectación poliarticular aguda. Con frecuencia,
aquélla se extiende hasta las articulaciones metatarsofalángicas del primer dedo del pie, aunque también se
extiende a menudo hasta las articulaciones del tarso, los tobillos y las rodillas.
LABORATORIO
El recuento de leucocitos en el líquido sinovial aumenta de 2 000 a 60 000/µL. El líquido sinovial tiene aspecto
turbio por el mayor número de leucocitos. Las grandes cantidades de cristales a veces hacen que el líquido
sinovial sea muy espeso o de consistencia gredácea.
Las concentraciones séricas de ácido úrico son normales o bajas en el momento de la crisis aguda.
IMÁGENES
Entre los signos radiográficos característicos de la gota tofácea crónica avanzada están cambios quísticos,
erosiones perfectamente definidas con bordes escleróticos y tumoraciones en tejidos blandos. La ecografía
ayuda a establecer un diagnóstico más oportuno porque muestra un signo del contorno doble sobre el cartílago
articular. La CT de doble energía muestra características específicas que establecen la presencia de cristales de
urato.
TRATAMIENTO
ARTRITIS GOTOSA AGUDA
-El elemento básico del tratamiento durante un episodio agudo consiste en la administración de
antiinflamatorios, como los antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drugs),
la colquicina o los glucocorticoides.
-es de utilidad la aplicación de frio y reposo en la articulación lesionada.
-la colquicina oral. Los regímenes de mayor utilidad son: una tableta de 0.6 mg c/8 h, con reducciones graduales
posteriores de la dosis o 1.2 mg seguidos de 0.6 mg en 1 h con dosis diarias posteriores de acuerdo con la
respuesta.
-AINES: Los fármacos más efectivos son los que tienen una semivida corta y comprenden: indometacina, 25 a 50
mg c/8 h; naproxeno, 500 mg c/12 h; ibuprofeno, 800 mg c/8 h; diclofenaco, 50 mg c/8 h y celecoxib, 800 mg
seguidos de 400 mg 12 h después y luego 400 mg c/12 h.
-Los glucocorticoides por vía intramuscular u oral, por ejemplo, prednisona, 30 a 50 mg/ día como dosis inicial y
con reducción gradual una vez que se resuelve la crisis, son eficaces en la gota poliarticular.
TRATAMIENTO HIPOURICEMIANTE
El tratamiento hipouricemiante debe emprenderse en toda persona que tenga ya tofos o artritis gotosa crónica.
Los uricosúricos, como el probenecid, se pueden administrar en individuos con función renal adecuada que
excretan de manera deficiente el ácido úrico, es decir, <600 mg en una muestra de orina de 24 h. El probenecid
se inicia en dosis de 250 mg c/12 h y se incrementa en forma gradual conforme sea necesario hasta 3 g diarios
para lograr y mantener el ácido úrico sérico por debajo de 6 mg/100 mL

39
El alopurinol, inhibidor de oxidasa de xantina, es el hipouricemiante más utilizado y el mejor para disminuir la
concentración de uratos séricos en personas que los producen de manera excesiva, en quienes forman cálculos
de urato y en individuos con alguna nefropatía. Se puede administrar una sola dosis matinal de 100 mg en el
comienzo y aumentar a 800 mg si es necesario.
no se comienza el uso de los fármacos hipouricemiantes durante ataques agudos; se inician después de que el
paciente se estabilizó y que con dosis bajas de colquicina comenzó a disminuir el riesgo de exacerbaciones, sin
tratamiento antiinflamatorio, lo que a menudo ocurre con la disminución de las concentraciones de uratos. Por
lo general, se continúa la profilaxis con dosis de 0.6 mg de colquicina una a dos veces al día, junto con el
tratamiento hipouricemiante, hasta que la persona sea normouricémica y no tenga episodios de gota durante 6
meses o durante el tiempo en que no desaparezcan los tofos.
ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE CALCIO (CPPD)
El depósito de cristales de CPP en tejidos articulares es más frecuente en el paciente anciano y se detecta en 10
a 15% de individuos de 65 a 75 años y en 30 a 50% de los que tienen >85 años. En muchos casos, el fenómeno
no genera síntomas y no se sabe la causa de CPPD.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La artropatía por CPPD puede ser asintomática, presentar un cuadro agudo, subagudo o crónico u originar
sinovitis aguda que se suma a la afectación crónica de las articulaciones. Originalmente, dieron el nombre de
pseudogota a la artritis aguda por CPPD, por su sorprendente semejanza con la gota.
Otras manifestaciones clínicas del depósito de CPP son:
1) asociación o agravamiento de formas peculiares de osteoartritis;
2) inducción de enfermedad destructiva grave, que en su imagen radiográfica puede remedar la artritis
neuropática;
3) producción de sinovitis proliferativa simétrica, similar en su cuadro a la artritis reumatoide;
4) calcificación de discos y ligamentos intervertebrales con restricción de la movilidad espinal, el síndrome de la
apófisis odontoides coronada o estenosisraquídea (más frecuente en el paciente anciano),
y 5) pocas veces, nódulostofoides periarticulares.

-La rodilla es la articulación más afectada en la artropatía por CPPD.

-los episodios de inflamación inducida por CPPD se acompañan de febrícula y, a veces, la temperatura puede
llegar a 40 ºC. En estos casos, son esenciales el análisis de líquido sinovial y
el cultivo microbiano del mismo para descartar la posibilidad de infección.

TRATAMIENTO
El tratamiento que incluya reposo absoluto, aspiración articular y empleo de NSAID o la inyección intraarticular
de glucocorticoides puede acelerar la recuperación del estado que tenía el paciente. En pacientes con episodios
recurrentes frecuentes, quizá sea conveniente la administración profiláctica diaria de dosis bajas de colquicina,
con el propósito de disminuir la frecuencia de las crisis.
Los episodios poliarticulares pronunciados exigen regímenes cortos de glucocorticoides o de un antagonista de
IL-1 B, anakinra. Por desgracia, no hay una forma eficaz de eliminar los depósitos de cristales en el cartílago y la
membrana sinovial.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE APATITA DE CALCIO

El mineral principal del hueso y los dientes sanos es la apatita.

40
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los depósitos de cristales pueden observarse alrededor o dentro de las articulaciones y acompañarse de
inflamación reversible aguda, lesión crónica de cápsula articular, tendones, bolsas o superficies articulares o
varios de estos sitios al mismo tiempo.

Las manifestaciones clínicas comprenden anomalías radiográficas sin síntomas, sinovitis aguda, bursitis,
tendinitis y artropatía destructiva crónica.
El recuento de leucocitos en líquido sinovial en la artritis por apatita suele ser bajo (<2 000 células/µL), a pesar
de síntomas importantes, con predominio de mononucleares.

DIAGNÓSTICO
En las radiografías, a veces se identifican calcificaciones en el interior o en el exterior de las articulaciones, con
cambios erosivos, destructivos o hipertróficos o sin ellos.

Es importante diferenciar estos cambios de las calcificaciones lineales que son clásicas de la enfermedad por
depósito de pirofosfato de calcio (CPPD).
El diagnóstico definitivo de la artropatía por apatita, depende de identificar cristales en líquido o tejidos
sinoviales. La identificación absoluta se realiza por medio de un microscopio electrónico con análisis elemental
de energía dispersa, difracción de rayos X, espectroscopia de infrarrojos o microespectroscopia de Raman, pero
todos ellos casi nunca son necesarios para el diagnóstico clínico.
TRATAMIENTO
es inespecífico. Los episodios agudos de bursitis o de sinovitis pueden desaparecer por sí solos en cuestión de
días o semanas. Al parecer, la duración y la intensidad del trastorno disminuyen con la aspiración de los derrames
y el empleo de NSAID o colquicina oral por 2 semanas o la inyección intraarticular o periarticular de un
glucocorticoide en su formulación de depósito.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE OXALATO DE CALCIO

-La oxalosis primaria es un trastorno metabólico hereditario poco frecuente
-La oxalosis secundaria es más frecuente que el cuadro primario. En la nefropatía crónica, desde hace mucho se
han identificado depósitos de oxalato de calcio en vísceras, vasos sanguíneos, huesos e incluso en cartílago,
identificados ahora como una de las causas de artritis en la insuficiencia renal crónica
41
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
Los agregados de oxalato de calcio pueden identificarse en tejido óseo, cartílago articular, membrana sinovial y
zonas periarticulares. Desde esos sitios, los cristales pueden desprenderse y originar sinovitis aguda. Los signos
clínicos de la artritis aguda por CaOx quizá sean idénticos a los causados por el urato sódico, el CPP o la apatita.
Las radiografías pueden señalar condrocalcinosis o calcificaciones de tejidos blandos. Los derrames sinoviales
inducidos por oxalato de calcio casi nunca son inflamatorios, tienen <2 000 leucocitos/µL o causan inflamación
leve. Predominan neutrófilos o mononucleares.

TRATAMIENTO
El tratamiento de la artropatía por CaOx con AINES, colquicina, glucocorticoides intraarticulares y una mayor
frecuencia de diálisis ha ocasionado sólo mejoría leve. En la oxalosis primaria, el trasplante hepático ha inducido
una disminución de los depósitos de cristales.

42
 ARTRITIS REUMATOIDEA
a artritis reumatoide (RA, rheumatoid arthritis) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido
que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica y es la forma más común de artritis inflamatoria crónica.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
-La incidencia de RA aumenta entre los 25 y los 55 años de vida.
Las manifestaciones iniciales típicamente son consecuencia de la inflamación de articulaciones, tendones y
bolsas sinoviales.
El paciente suele señalar rigidez matinal temprana en las articulaciones, que dura más de 1 h y que desaparece
con la actividad física. De modo característico, las primeras articulaciones afectadas son las pequeñas de manos
y pies. Las articulaciones mas afectadas suelen ser las del carpo, metacarpo e interfalángicas proximales. El signo
definitorio frecuente de RA es la tenosinovitis de tendones flexores, lo cual hace que disminuya el arco de
movimiento, aminore la potencia de prensión y hace que los dedos asuman posturas de contractura. La
destrucción progresiva de las articulaciones y las partes blandas puede ocasionar deformidades crónicas e
irreversibles.
MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES
• Oculares: queratoconjuntivitis seca, epiescleritis, escleritis
• Bucales: xerostomía, periodontitis
• Neurológica: mielopatía cervical
• Pulmonares: derrames pleurales, nódulos pulmonares, neumopatía intersticial, vasculitis pulmonar,
neumonía "organizada"
• Cardiacas: pericarditis, cardiopatía isquémica, miocarditis, cardiomiotomía, arritmias e insuficiencia
mitral
• vasculitis
• Endocrinas: hipoandrogenismo
• Hematológicas: anemia de enfermedades crónicas, neutropenia, esplenomegalia, síndrome de felty,
leucemia de linfocitos granulares grandes, linfoma.
• Renales: nefropatía membranosa, amiloidosis secundaria
• Óseas: osteoporosis
• cutáneas: nódulos reumatoides, púrpura y piodermia gangrenosa
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico clínico de RA se basa en gran medida en los signos y síntomas de la artritis inflamatoria crónica y
los resultados de análisis de laboratorio y estudios radiográficos aportan información complementaria
importante.
Los criterios de clasificación de la RA del ACR de 1987 a fin de esclarecer el diagnóstico temprano. La aplicación
de los criterios recién revisados genera una puntuación de O a 10 y la puntuación >6 cumple con las exigencias
o normas para definir la RA.

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DATOS DE LABORATORIO
Los individuos con trastornos inflamatorios sistémicos como la RA, a menudo muestran inicialmente incremento
de marcadores inflamatorios inespecíficos como la velocidad de eritrosedimentación o de la proteína C reactiva.
Es importante detectar RF y anticuerpos anti-CCP en suero para diferenciar la RA de otros trastornos
poliarticulares.
ANÁLISIS DEL LÍQUIDO SINOVIAL
De manera típica, el líquido sinovial de individuos con RA refleja el estado inflamatorio. El recuento de leucocitos
en dicho líquido puede variar mucho pero, en general, varía de 5 000 a 50 000 células/µL, en comparación con
el recuento de leucocitos <2 000 células/µL en un cuadro no inflamatorio como la osteoartritis. A diferencia del
tejido sinovial, el tipo celular predominante en el líquido sinovial es el neutrófilo.
ESTUDIOS DE IMAGEN DE ARTICULACIONES

Radiografías simples De forma clásica, en la artritis reumatoide el signo radiográfico inicial es losteopenia
periarticular.
MRI Esta posee mayor sensibilidad para hallar sinovitis y derrames articulares, así como los cambios incipientes
en hueso y medula ósea. Dichas anomalías en tejidos blandos también aparecen antes de encontrar
modificaciones óseas en las radiografías. Se ha identificado como un signo incipiente de la artropatía
inflamatoria, la presencia de edema en médula ósea, la cual permite identificar la aparición ulterior de erosiones
en las radiografías simples y en la MR

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Ecografía La ecografía, que incluye la variante Doppler de color, tiene la capacidad de detectar más erosiones
que las radiografías simples, en particular, en articulaciones fácilmente accesibles. Detecta con bastante certeza
la sinovitis, que incluye intensificación de los vasos intraarticulares que denota inflamación.
TRATAMIENTO
El panorama terapéutico en la RA e incluyen:
1) el empleo del metotrexato como fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD), y de
primera elección para tratar RA incipiente;
2) la obtención de productos biológicos nuevos muy eficaces que se pueden utilizar solos o en combinación con
el metotrexato, y
3) la superioridad probada de los regímenes combinados con DMARD en comparación con el metotrexato solo.
Los fármacos utilizados para tratar RA se dividen en categorías generales: antiinflamatorios no esteroideos
(AINES); glucocorticoides, como la prednisona y la metilprednisolona; fármacos habituales como los DMARD y
DMARD biológicos.

• ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Se consideraron como elementos básicos del tratamiento

antirreumático, pero hoy día se les considera como complementos para tratar los síntomas que no controlan
otras medidas.
• GLUCOCORTICOIDES pueden controlar la actividad patológica en la RA por diversos mecanismos. En primer
lugar, su dosis de administración puede ser baja o moderada para obtener un control rápido de la
enfermedad antes de comenzar el tratamiento totalmente eficaz a base de DMARD, que suele durar
semanas o meses para obtener efectos. En segundo lugar, a veces se emprende un ciclo de entre 1 y 2
semanas con glucocorticoides para tratar exacerbaciones agudas y la dosis y la duración dependen de la
intensidad de la exacerbación.
• ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA ENFERMEDAD Los DMARD reciben su nombre por la
capacidad de lentificar o evitar la progresión estructural de la RA. Los DMARD corrientes incluyen
hidroxicloroquina, sulfasalazina, metotrexato y leflunomida.
• PRODUCTOS BIOLÓGICOS proteínicos diseñados sobre todo para actuar en citocinas y moléculas de
superficie celular. Fármacos anti-TNF: Anakinra, Abatacept, Rituximab,Tocilizumab
• INHIBIDORES MICROMOLECULARES Algunos pacientes no responden adecuadamente a los DMARD
corrientes o a los productos biológicos, y por esa razón, se han estudiado otras moléculas terapéuticas para
cubrir tal deficiencia .
Tofacitinib.
FISIOTERAPIA Y DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA
En todos los pacientes se inicia fisioterapia que incluya ejercicio y actividad física. El entrenamiento por ejercicios
dinámicos, la fisioterapia integral de enfoque comunitario y la actividad física asistida.
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Los métodos quirúrgicos pueden mejorar el dolor y la discapacidad en la RA y en particular en las manos, las
muñecas y los pies, de manera característica, después de que las medidas médicas han sido ineficaces y con ellos
se logran grados variables de buenos resultados a largo plazo. En el caso de articulaciones grandes, como rodillas,
cadera, hombros o codos, una opción en la artropatía avanzada es la artroplastia articular total.
OTRAS CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
Embarazo Se sabe que incluso 75% de las mujeres con RA tiene mejoría global de los síntomas durante el
embarazo, pero éstos se exacerban después del parto. Las exacerbaciones durante la gestación suelen tratarse
con dosis pequeñas de prednisona; es probable que los DMARD más inocuos durante el embarazo sean la
hidroxicloroquina y la sulfasalazina.
Pacientes de edad avanzada
La RA aparece incluso en 33 % de enfermos después de los 60 años de edad; sin embargo, los ancianos reciben
tratamiento menos intensivo por aspectos de preocupación, como el mayor riesgo de efectos farmacológicos
tóxicos. Los estudios sugieren que los DMARD corrientes y también los agentes biológicos tienen igual eficacia e
inocuidad en sujetos de menor edad y de mayor edad.

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 FIBROMIALGIAS
La fibromialgia (FM) se caracteriza por dolor e hipersensibilidad musculoesqueléticos, diseminados y
crónicos. Aunque se define principalmente como un síndrome doloroso, los pacientes con FM también suelen
manifestar síntomas neuropsicológicos de fatiga, sueño no reparador, disfunción cognitiva, ansiedad y
depresión.
Las personas con FM padecen con más frecuencia de otros síndromes acompañados de dolor y fatiga, como
síndrome de fatiga crónica, disfunción temporomandibular, cefalea crónica, síndrome de intestino irritable,
cistitis intersticial/síndrome vesical doloroso y otros síndromes de dolor pélvico.
EPIDEMIOLOGÍA: es mucho más frecuente en mujeres que en varones, con una proporción de alrededor 9:1.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
- Dolor e hipersensibilidad:
El síntoma más frecuente en las personas con FM es el "dolor generalizado". Ubicado por arriba y debajo de la
cintura, en ambos lados del cuerpo y abarca los huesos de la cabeza y el tronco (cuello, espalda o tórax). Este
dolor es mal circunscrito, difícil de ignorar, intenso y reduce la capacidad funcional.
Para establecer el diagnóstico de FM es necesario que haya existido dolor durante la mayor parte del día, la
mayor parte de los días y cuando menos durante 3 meses.
El dolor clínico de la FM se acompaña de una mayor sensibilidad dolorosa evocada. En la clínica, esta
hipersensibilidad se puede identificar por dolor inducido por la presión que ejerce el manguito del
esfigmomanómetro o el dolor al plegar la piel.
Las personas con FM a menudo poseen generadores de dolor periférico que se consideran desencadenantes
del dolor más diseminado atribuido a factores del SNC. Es importante identificar en la anamnesis y exploración
física los generadores potenciales del dolor, como artritis, bursitis, tendinitis, neuropatías y otras enfermedades
inflamatorias o degenerativas.
- Síntomas neuropsicológicos
Los pacientes con FM manifiestan fatiga, rigidez, trastornos del sueño, disfunción cognitiva, ansiedad y
depresión. Estos síntomas están presentes en diferentes grados de intensidad en muchos de los pacientes con
FM, pero no están en todos los pacientes ni en todo momento en un paciente determinado.
El dolor, la rigidez y la fatiga empeoran con el ejercicio o las actividades no acostumbradas (malestar general
después del ejercicio).
Los trastornos del sueño comprenden dificultad para conciliar el sueño, dificultad para permanecer dormido y
despertar temprano. La molestia específica, los pacientes despiertan cansados.
Los síntomas cognitivos se caracterizan por lentitud para pensar, dificultad para concentrarse, dificultad para
recuperar palabras y pérdida de la memoria de corto plazo.
- Superposición de síndromes
Como la FM puede presentarse con manifestaciones clínicas de otros estados dolorosos crónicos, la revisión de
aparatos y sistemas a menudo revela cefalea, dolor facial/mandibular, dolor mioaponeurótico regional,
principalmente en cuello y espalda y artritis.
El dolor visceral casi siempre se refiere al aparato digestivo, vejiga y región pélvica o perineal.
- Consideraciones psicosociales
Los síntomas de FM empiezan y se exacerban durante los periodos de estrés real o percibido. Si se conocen
los factores psicosociales que actualmente ocasionan estrés, se facilita el tratamiento del paciente porque
muchos de los factores que exacerban los síntomas no se resuelven con estrategias farmacológicas.
- Deterioro funcional
Para definir el éxito de una estrategia terapéutica, una medida esencial es el mejoramiento de la función. La
valoración de la función incluye los dominios físico, mental y social.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Los pacientes con dolor generalizado por alguna causa inflamatoria deben identificarse con base en la
anamnesis, la exploración física y los resultados de laboratorio o radiografías.

ESTUDIOS DE LABORATORIO O RADIOGRÁFICOS

En los pacientes con FM, los resultados de laboratorio y los estudios radiográficos arrojan resultados normales.
En la mayoría de las personas que por primera vez manifiestan dolor generalizado y crónico, se descartan las
enfermedades más frecuentes. Se realizan estudios radiográficos para diagnosticar artritis inflamatoria. No se
recomienda realizar estudios de imágenes avanzados (MRI) de columna vertebral, a menos que existan
características que sugieran algún trastorno inflamatorio de esta región o síntomas neurológicos.

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TRATAMIENTO:
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
El médico se concentra en mejorar la función y la calidad de vida, no sólo en eliminar el dolor. Una de las
estrategias terapéuticas es el acondicionamiento físico; se anima al paciente a empezar con un ejercicio
aeróbico moderado y avanzar en forma gradual pero constante. Una vez que el paciente alcanza sus metas
aeróbicas, empieza con entrenamiento de fuerza. Los programas de ejercicio ayudan a reducir la
hipersensibilidad y mejorar la autoeficacia. También son útiles las estrategias cognitivo-conductuales que
mejoran la calidad del sueño y reducen las conductas patológicas.
ESTRATEGIAS FARMACOLÓGICAS
Es fundamental que el médico corrija otras enfermedades desencadenantes y defina con claridad al paciente
las metas terapéuticas de cada fármaco.

→ Los glucocorticoides o antiinflamatorios no esteroideos son útiles para controlar los desencadenantes
inflamatorios, pero no son eficaces para disminuir los síntomas de FM.
→ Es importante evitar los analgésicos opiáceos en los pacientes con FM ya que, generan hiperalgesia por
opiáceos que empeora tanto los síntomas como la función.

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 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO
Caracterizada por:

• fenómeno de Raynaud, • miositis

• tumefacción de las manos (puffy), • anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (U1-
• sinovitis, RNP)
• acroesclerosis • ausencia de Sm.
Afecta sobre todo a las mujeres (80%) de tercera y cuarta década de la vida. Fenotipo HLA-DR4 es frecuente
asociación familiar.
Entre las enfermedades autoinmunes sistémicas (EAIS) existen algunos cuadros clínicos de difícil clasificación y
que cubren un amplio espectro de posibilidades.
- Enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo
- Síndrome de superposición
- Enfermedad mixta del tejido conjuntivo
Enfermedad Mixta del Tejido Conectivo: término que describe a un subgrupo de pacientes con superposición
de manifestaciones clínicas de lupus, esclerodermia, miosotis y artritis reumatoide. U1 RNP.
Manifestaciones clínicas
- Manifestaciones mucocutáneas
→ fenómeno de Raynaud es el síntoma más precoz y persistente de esta enfermedad. Puede llegar a ser
grave, con la aparición de gangrena de las puntas de los dedos.
→ esclerodactilia, con tumefacción de los dedos (dedos "en salchicha") e hinchazón del dorso de las manos
→ erosiones dolorosas de las puntas de los dedos (lesiones "en mordedura de rata")
→ cambios en la piel de la cara similares a la esclerosis sistémica.
→ erupciones eritematosas, maculas, pápulas y purpura.

- Manifestaciones musculoesqueléticas
→ Artralgias y artritis (80%-90%). Simétricas PIF, MCF muñecas y rodillas. Pueden ser erosivas y deformantes.
→ Miositis, con alteraciones anatomo-patológicas similares con polimiositis.
→ Nódulos peritendinosos en codos manos y pies.
Manifestaciones pulmonares
→ afectan en alrededor del 80% de los pacientes. La capacidad de difusión del CO (DLCO) está alterada en la
mayoría, aunque permanezcan sin síntomas respiratorios.
→ pleuritis,
→ alveolitis
→ fibrosis pulmonar difusa,
→ hipertensión pulmonar
→ endarteritis pulmonar proliferativa
Manifestaciones cardíacas
→ 20% de los pacientes desarrollan pericarditis; sin embargo, el derrame pericárdico clínicamente
significativo es raro.
→ alteraciones de la conducción cardiaca, miocarditis e insuficiencia cardiaca congestiva conlleva un mal
pronóstico, ya que son las causas de muerte en muchos pacientes con esta enfermedad.
Manifestaciones digestivas
→ Las más habituales son pérdida del peristaltismo esofágico, dilatación de la segunda y tercera porción
duodenales, malabsorción por afectación del íleon, diverticulosis colónica y neumatosis quística intestinal.
Manifestaciones renales

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→ Aunque al principio se pensó que la afección renal era infrecuente, se ha observado que puede aparecer
una glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos que curse sin manifestaciones clínicas. Esta
glomerulonefritis puede ser de tipo mesangial, membranosa o proliferativa, al igual que sucede en el LES.

- Manifestaciones neuropsiquiátricas
→ 55% de los pacientes presenta anomalías neuropsiquiátricas en el curso de la enfermedad.
→ migraña y la neuralgia del trigémino más frecuentes.
→ meningitis aséptica, neuropatía periférica, mielitis transversa, síndrome de la "cola de caballo",
convulsiones, ataxia cerebelosa, psicosis e hipoacusia neurosensorial
Laboratorio
- VSG y PCR - Hipergammaglobulinemia IgG muy elevada
- elevada Anemia. - Complemento normal o alto.
- Leucopenia. - Aumento cpk, aldolasa y transaminasas
- Trombocitopenia, (miositis)
Anticuerpos
- FAN + moteado (90%) - Inmunocomplejos circulantes
- Anticuerpos anti-U1- RNP, títulos elevados - DNA y Sm negativos (criterios de exclusión)
- FR + (25 y 75%)
Criterios Diagnósticos
Criterios Diagnósticos Alarcon-Segovia
1. Criterio Serológico: Anticuerpos anti U1 RNP positivo con un título en la hemaglutinación >1:1600
2. Criterios Clínicos: Edema de manos, Sinovitis, Miositis, Fenómeno de Raynaud Acroesclerosis.
Requerimientos: Serológico Al menos 3 características clínicas La asociación de edema de manos,
fenómeno de Raynaud y acroesclerosis requiere al menos otra característica más
Criterios de Kasukawa
1. SÍNTOMAS COMUNES
a. Fenómeno de Raynaud
b. Tumefacción dedos o de las manos
2. Ac ANTI RNP
3. HALLAZGOS MIXTOS
a. Hallazgos pseudolupus
• Poliartritis
• Linfadenopatia
• Eritema facial
• Pericarditis o pleuritis
• Leucopenia < 4000 o trombopenia < 100.000
b. Hallazgos pseudo ESP
• Esclerodactília
• Fibrosis pulmonar. Patrón restrictivo: capacidad vital menor vital 80% o disminución TLCO <70%
• Hipomotilidad o dilatación del esófago
c. Hallazgos pseudomiositis
• Debilidad muscular.
• Aumento sérico de enzimas musculares
• Patrón miogénico por E.MG.
El diagnóstico se realiza cuando se cumplen los puntos 1, 2 y 3 1. Uno o los dos síntomas comunes 2. Ac Anti-
RNP. 3. Uno o más hallazgos en, como mínimo, dos de las tres categorías de hallazgos mixtos (A, B, C)
Criterios de Sharp
CRITERIOS MAYORES

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 1. Miositis severa
2. Enfermedad pulmonar
a. Capacidad difusión CO<70%
b. Hipertensión pulmonar
c. Lesiones proliferativas vasculares en la biopsia de pulmón
3. Fenómeno de Raynaud o hipomotilidad esofágica
4. Tumefacción manos o esclerodactília
5. ENAS >1/10.000 y anti U1RNP (+) y anti SM (-)
CRITERIOS MENORES
- Alopecia - Neuropatia del trigémino
- Leucopenia - Erupción malar
- Anemia - Trombocitopenia
- Pleuritis - Miositis ligera
- Pericarditis - Edema de manos
- Artritis
EMTC definida: 4 criterios mayores ó 3 criterios mayores + anti U1RNP >1:4000
EMTC probable: 3 criterios mayores ó 2 criterios mayores anti U1RNP + exclusión SM + (1,2,3)
EMTC posible: 2 mayores y 2 menores ó 1 mayor + anti U1RNP3<1:1000 pero antiU1RNP>100
Tratamiento:
→ Corticoides:
- Dosis bajas: artritis, edema de manos, pleuritis
- Dosis altas: miositis severa, alveolitis fibrosante, vasculitis
→ Artritis: HCQ, MTX
→ Miositis: GC + MTX/AZA
→ Raynaud: pentoxifilina, bloqueantes cálcicos, AAS, sildenafil, bosentan.
→ Alveolitis fibrosante: Ciclofosfamida
→ Hipertensión Pulmonar
- bloqueantes cálcicos,
- bloqueantes de la fosfodiesterasa (sildenafil)
- oxigenoterapia
- diuréticos
- anticoagulación
- bosentan
- Iloprost

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 ENFERMEDAD DE PAGET
¿QUÉ ES LA ENFERMEDAD DE PAGET?

Es una anomalía circunscrita de la remodelación ósea que abarca áreas extendidas y no contiguas del esqueleto. La transformación patológica empieza con
resorción ósea osteoclástica excesiva seguida de un aumento compensador de la neoformación ósea osteoblástica, lo que tiene como efecto un mosaico
estructural desorganizado de hueso entrelazado y laminar.

El hueso enfermo se expande y es menos compacto y más vascularizado, por tanto, es más propenso a sufrir deformidades y fracturas. La mayoría de los
pacientes permanece asintomática, pero algunos manifiestan molestias que son resultado de la lesión ósea (dolor óseo, artritis secundaria, fracturas) o la
expansión del hueso que comprime al tejido nervioso circundante.

CLÍNICA

1. Dolor: síntoma más frecuente. Es secundario a la hipervascularidad ósea, lesiones líticas progresivas, fracturas, arqueamiento u otras deformidades. De
esta manera un px con Paget puede presentarse con:

• Irregularidades de la marcha con osteoartritis secundaria de cadera o rodilla por curvatura del fémur o tibia.
• Dorsalgia secundaria a vértebras pagéticas hipertróficas, fracturas, estenosis de columna, cambios degenerativos de articulaciones y alt de la mecánica
del cuerpo con cifosis e inclinación anterógrada del tercio superior de la espalda.
• Cefalea, hipertrofia de huesos parietales o frontales (abombamiento frontal) y aumento del tamaño de la cabeza. La expansión craneal reduce el tamaño
de los agujeros del cráneo y ocasiona hipoacusia por lesión del nervio coclear, parálisis de pares craneales y reblandecimiento de la base del cráneo
(platibasia), con el riesgo de padecer compresión del tronco del encéfalo.
• Deformidad facial, pérdida de dientes y otros trastornos dentales y compresión de las vías respiratorias (raro).

2. Fracturas: son complicaciones y suelen presentarse en huesos largos, en zonas de lesiones líticas activas o progresivas. Las zonas de fractura comunes son
la diáfisis femoral y las regiones subtrocantéricas. Las neoplasias que se originan en hueso pagético son raras (<0.5%).

3. Cardiovasculares: se presentan en px con afección de grandes porciones del esqueleto (15-35%) y un alto grado de actividad de la enfermedad (FAL x 4).
Las fístulas arteriovenosas extensas y los notables aumentos del flujo sanguíneo a través del hueso pagético originan alto gasto y cardiomegalia. Sin
embargo, la insuficiencia de alto gasto es relativamente rara.

DIAGNÓSTICO

1. Exploración física: agrandamiento craneal con giba frontal, curva de una extremidad o estatura corta con postura de simio. Una extremidad con una zona
de calor y dolor a la palpación sugiere una lesión pagética subyacente. Otros datos son: deformidad ósea de pelvis, cráneo, columna y extremidades,
afectación artrítica en articulaciones adyacentes a lesiones, y diferencia en longitud de las piernas, resultado de deformidades de los huesos largos.
2. Laboratorio: la elevación paralela de los indicadores de formación y resorción óseas confirma la combinación de ambos fenómenos en el Paget. La magnitud
con que se eleva el indicador óseo refleja el grado y gravedad de la enfermedad.
a) Indicadores de formación ósea:
• FAL sérica total: es aún el análisis de elección para el diagnóstico y la valoración de la respuesta al tratamiento. Algunos px sintomáticos con datos de
avance en una sola ubicación tienen FAL total normal pero FAL específica para hueso elevada.
• Osteocalcina sérica: otro indicador de formación ósea, no siempre se eleva y no se recomienda utilizarla para dx o tto de Paget.
• Marcador de formación ósea PlNP: refleja la actividad de la enfermedad y puede usarse en lugar de la FAL total.
b) Indicadores de resorción ósea:
• N-telopéptido sérico o urinario o C-telopéptido en sangre u orina: también se elevan en Paget activa y descienden con mayor rapidez en respuesta al
tratamiento que la FAL.
c) Calcio y fosfato séricos: normales. La inmovilización del px con Paget activa rara vez provoca hipercalcemia e hipercalciuria y riesgo de nefrolitiasis. Sin
embargo, una vez que se descubre hipercalcemia, incluso en presencia de inmovilización, es necesario identificar otra causa de la misma.
✓ Algunos px con Paget y formación activa de hueso que no consumen suficiente calcio y vitamina D manifiestan hipocalcemia o hiperparatiroidismo 2°
leve, en especial durante el tto con bisfosfonatos cuando se suprime la resorción ósea y continúa la formación de hueso. Por tanto, antes de administrar
estos fármacos es importante asegurar el consumo suficiente de calcio y vitamina D.
3. Rx ósea:
• Huesos largos: deformidad en arco y cambios pagéticos típicos de engrosamiento cortical y expansión, así como zonas de radiolucidez y esclerosis
• Cráneo: regiones de "algodón" u osteoporosis circunscrita.
• Vertebras: el engrosamiento de las placas terminales superior e inferior de la cortical de las vértebras crea unas vértebras "en marco de fotografía". El
crecimiento radiodenso difuso de las vértebras se denomina "vértebra de marfil".
• Pelvis: destrucción o fusión de las articulaciones sacroiliacas; lesiones poróticas y radiodensas del hueso iliaco con espirales de trabeculaciones burdas,
engrosamiento y esclerosis de la línea iliopectínea (signo de Brim) y reblandecimiento con prominencia acetabular, con migración axil de las caderas y
contractura en flexión funcional.
4. Gammagramas óseos con tecnecio-99m: son menos específicos pero más sensibles que las rx para identificar lugares con lesiones esqueléticas activas.
5. TM: es útil para valorar una posible fractura
6. RMN: es necesaria para reconocer sarcomas, tumores de células gigantes o metástasis en el hueso pagético. El diagnóstico definitivo de cáncer casi siempre
requiere una biopsia ósea.
 TRATAMIENTO

Deben tratarse todos los pacientes, tanto sintomáticos como los no sintomáticos que presenten riesgo de padecer complicaciones.

¿Cuál es la utilidad del tratamiento?

1. Controlar los síntomas de la enfermedad como dolor óseo, fracturas cefalea, dolor por radiculopatía o artropatías pagéticas o complicaciones neurológicas.
2. Reducir la irrigación y disminuir al mínimo la hemorragia quirúrgica en los pacientes que necesitan cx en el sitio de actividad patológica
3. Atenuar la hipercalciuria secundaria a la inmovilización
4. Disminuir el riesgo de complicaciones cuando la enfermedad es muy activa (FAL elevada) y la anomalía afecta a huesos que soportan peso, art importantes
adyacentes, vertebras y cráneo

Tratamiento farmacológico

Los fármacos aprobados para el tratamiento de la enfermedad de Paget suprimen la resorción ósea rápida y de esta manera reducen la elevada frecuencia de
formación ósea. Como resultado del recambio óseo más lento, los patrones estructurales pagéticos, incluidas las áreas de hueso entrelazado poco mineralizado,
se sustituyen por hueso esponjoso o laminar más normal. El recambio óseo reducido se demuestra al observar un descenso de la FAL sérica y de los indicadores
urinarios o séricos de resorción (N-telopéptido, C-telopéptido).

Los bisfosfonatos son la base del tratamiento farmacológico en la enfermedad de Paget.

1. Ácido zoledrónico: se recomienda hoy en día como la primera opción, sobre todo en personas con enfermedad grave o que requieren una normalización
rápida del recambio óseo (sx neurológicos, dolor óseo intenso por lesión lítica, riesgo inminente de fractura o tto antes de cx en la zona con enfermedad
activa).
• Se administran 5 mg en infusión IV durante 20 min, aunque se recomienda la infusión más lenta en px ancianos o con disfunción renal leve.
• El daño renal más grave (FG <35 mL/min) contraindica su uso por el riesgo de deterioro de la función renal.
• Hasta 20-25% de los pacientes experimenta un sme simil gripal tras la primera infusión que puede aminorarse con la administración previa de
paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos.
2. Alendronato y risedronato: son bisfosfonatos orales que pueden indicarse en personas con enfermedad renal leve o con cierto grado de daño renal. Estos
fármacos deben tomarse de inmediato al despertar con el estómago vacío, con mantenimiento de la postura vertical y sin tomar ningún alimento, bebida
u otro medicamento durante 30-60 min.

Otras opciones farmacológicas menos efectivas:

1. Calcitonina de salmón: su forma inyectable subcutánea está aprobada para el tratamiento de la enfermedad de Paget, pero se emplea rara vez por su baja
potencia; debe reservarse para pacientes que no toleran los bisfosfonatos o tienen contraindicación para su uso.
2. Denosumab: es un anticuerpo contra RANKL, del cual se ha informado que reduce la FAL y se utiliza en pacientes con alguna contraindicación para los
bisfosfonatos. Sin embargo, no está aprobado para esta indicación y su efecto es menos completo y prolongado que el de los bisfosfonatos.
 MIOPATÍAS
DERMATOMIOSITIS (DM)

Clínica

• Muscular: debilidad simétrica, proximal más que distal.

• Piel: exantema heliotropo (coloración eritematosa de los párpados con edema periorbitario), signo de Gottron (exantema eritematoso sobre las superficies
extensoras de articulaciones como nudillos, codos, rodillas y tobillos), pápulas de Gottron (exantema eritematoso elevado sobre los nudillos), signo en V
(exantema en la parte anterior del cuello y pecho expuesta al sol), signos del chal sobre la parte posterior del cuello y hombros, telangiectasias en lechos
ungueales, depósitos subcutáneos de calcio. El prurito que generan es debilitante
• Pulmonares: debilidad de los músculos respiratorios, neumopatía intersticial, bronconeumonía y alveolitis. Se relacionan con AC contra sintetasa, miositis
vinculada con el síndrome antisintetasa.

Diagnóstico

• Laboratorio:
1. CPK sérica elevada: 70-80% de px
2. CPK normal pero con aldolasa sérica elevada: 10% de px
3. MSA (ac específicos de miositis): anti-MDA5, anti- TIF1, anti-Mi-2, anti-NXP2. Ayudan a distinguir los subtipos de DM:
* Anti-MDA5: se vinculan con la DM amiopática, exantema palmar intenso, ulceras digitales y ILD (enfermedad pulmonar intersticial difusa) de
progresión rápida
* Anti-TIF1 o p155 y anti-NXP2: se acompañan de mayor riesgo de cáncer
* Anti-Mi-2: DM más benigna y una respuesta favorable al tratamiento
• EMG: electromiograma, es inespecífico.
• RM: edema en los músculos afectados o a veces alteraciones en la aponeurosis que sugieren fascitis.
• Biopsia: puede ser del musculo o de la piel, pero no siempre es necesaria sobre todo si el px tiene un MSA específico para DM. De realizarse la biopsia se
puede observar:
1. Muscular: es característica la atrofia perifascicular. La tinción inmunohistoquímica para la proteína A de resistencia a mixovirus (MxA) tiene mayor
sensibilidad diagnóstica y es muy específica de DM.
2. Piel: dermatitis de la interfaz pobre en células, análoga a la atrofia perifascicular, ya que la capa basal de los queratinocitos es la más dañada. Infiltrado
inflamatorio suele estar ausente o mínimo en el borde entre la dermis y la epidermis.

Pronóstico

En ausencia de neoplasia maligna, el pronóstico suele ser favorable. Las características de pronóstico adverso son la edad avanzada, ILD relacionada, enf cardíaca
y tratamiento anterior inadecuado o tardío

POLIMIOSITIS (PM)

Clínica

Debilidad simétrica y proximal que se agrava en cuestión de semanas a meses. Puede haber compromiso cardiaco, pulmonar y articular, además de mayor
riesgo de cáncer

Diagnóstico

• Laboratorio: CPK siempre elevada en la PM no controlada. Si hay una CPK normal sospechar de una IBM
• Hallazgos inespecíficos en la EMG e imágenes (al igual que en DM)
• Biopsia: practicase biopsia siempre que se sospeche PM para descartar IBM (si no hay un cuadro clínico evidente) y otras causas de miopatías. La patología
muscular es muy variable, lo más frecuente es que los px presenten células inflamatorias inespecíficas en el perimisio (+frec que en el endomisio). Una
minoría de px tiene infiltrado mononuclear que rodean fibras con expresión sarcolémica del CMH-I.

Pronóstico

La mayoría de los px mejora con el tratamiento inmunitario, pero casi siempre necesita mantenerlo de por vida. Los factores de pronóstico adverso incluyen
cáncer, edad avanzada, compromiso pulmonar o cardíaco y tratamiento previo inadecuado o tardío

MIOSITIS CON CUERPOS DE INCLUSIÓN (IBM)

Clínica

• Px mayores de 50 años, + frec en hombres

• Debilidad a menudo asimétrica de progresión lenta y atrofia muscular con predominio de compromiso temprano de los flexores de la muñeca y los dedos
en los brazos y del cuádriceps
• Disfagia: es frecuente y en ocasiones es la manifestación inicial.
 Diagnóstico

• Laboratorio:
1. CPK normal o un poco elevada (casi siempre <10 veces lo normal)
2. Anticuerpos: cN-1A (ac dirigidos contra la 5´ nucleotidasa 1ª citosólica). Es un marcador diagnóstico muy específico para IBM en px con miopatía.
3. Linfocitos anormales en citometría de flujo: son grandes y granulares
4. Cociente CD4/CD8 reducido con aumento de la cifra de CD8
• EMG con aguja: pueden demostrar potenciales de la unidad motora de gran amplitud y larga duración que se pueden interpretar mal como neurógenos,
pero reflejan el carácter crónico de la miopatía
• RM: puede mostrar mayor compromiso en el flexor profundo de los dedos en los brazos y de los músculos vastos medial y lateral, sin afectar el musculo
recto del fémur
• Biopsia: se puede observar infiltrado inflamatorio en el endomisio sobre todo de linfocitos T CD8+ y macrófagos que rodean e invaden las fibras musculares
no necróticas, expresión de CMH-I en el sarcolema, fibras con vacuolas con borde, fibras negativas para la COX e inclusiones en la m.o y m.e. Estas inclusiones
contienen proteínas con hojas beta mal plegadas (amiloide) que son difíciles de ver con rojo Congo y por esto se utiliza la inmunotinción para p62 que es la
más sensible para detectar estas inclusiones. Un dato importante es que las vacuolas bordeadas no se observan en 20-30% , con lo cual en tales casos, la
presencia de anormalidades mitocondriales (fibras rojas desiguales y negativas para COX) y la inmunotinción que demuestra inclusiones de p62 ayuda a
distinguir IBM de PM (a parte del patrón clínico de debilidad)

Pronóstico

La IBM es lentamente progresiva y por lo general no responde al tratamiento con inmunoterapia. Desde el inicio de los sx hasta el uso de silla de ruedas es de
aprox 15 años y no se asocia con un aumento en el riesgo de cáncer

TRATAMIENTO DE LAS MIOPATÍAS

Miopatías que responden al tto: DM y PM

1. Primera línea: glucocorticoides como prednisona

2. Segunda línea: metotrexato, azatioprina, micofenolato mofenilo, inmunoglobulina intravenosa, rituximab.

Esquema:
• Monoterapia con GC: en px con síntomas de debilidad leve y fáciles de tratar. Se agrega un fármaco de 2º línea cuando no hay mejoría significativa después
de 2 a 4 meses de tto o cuando no es posible reducir en forma gradual a una dosis baja de prednisona.
• Doble terapia (1º + 2º línea): en px con debilidad grave o compromiso de otro sistema orgánico (ej. Miocarditis, ILD), personas con alto riesgo de
complicaciones (ej. px con DBT, osteoporosis o mujeres postmenopáusicas).

Miopatías que no responden al tto: IBM

La base del tto para IBM es la terapia física y ocupacional para mejorar la función y terapia de la deglución (a veces dilatación esofágica o miotomía cricofaríngea)
en pacientes con disfagia.

RESUMEN

EDAD DE PATRON DE DATOS DE BIOPSIA INFILTRADO RTA AL TRASTORNOS FREC

MIOPATÍA SEXO EXANTEMA LABORATORIO MUSCULAR
INICIO DEBILIDAD CELULAR TTO RELACIONADOS

Inflamación en
CK normal o
perimisio y Células
elevada (hasta
perivascular, dendríticas Miocarditis, ILD,
50x normal o
DM F>M Infancia y Si Proximal > proteínas CD4+, Si neoplasia maligna,
más), varios MSA
adultez distal reguladas por IFN- linfocitos B, vasculitis, otras CTD
(anti-MDA5, anti-
1 (MHC-1, MxA), macrófagos
TIF1, anti-Mi-2,
depósito de MAC
anti-NXP2)
en capilares
Inflamación en Linfocitos T
Proximal > CK elevada (hasta endomisio y CD8+, Miocarditis, ILD, otras
PM F>M Adultos No distal 50x normal o perivascular, macrófagos, Si CTD
más) expresión ubicua células
de CMH-1 plasmáticas
CK normal o un Inflamación en Linfocitos T
poco elevada (casi endomisio y CD8+,
siempre <10x perivascular, macrónima
Proximal y normal), expresión ubicua fagos, células
Adultos distal: anticuerpos anti- de MHC-1, plasmáticas, Leucemia/linfocitosis
IBM M>F mayores No predominio en: cN-1ª, grandes vacuolas grandes No linfocítica granular,
(>50 años) flexores de linfocitos bordeadas; linfocitos sarcoidosis, SICCA o
dedos/muñeca, granulares en la agregados p62, granulares síndrome de Sjögren.
extensores de citometría de flujo LC3, TDP-43. EM:
rodilla y cociente tubofilamentos de
CD4/CD8 15- 18 nm; fibras
reducido con desiguales rojas y
aumento en la negativas para
cifra de CD8 COX
 VASCULITIS
¿QUÉ SON LAS VASCULITIS?

Las vasculitis constituyen trastornos clínico-patológicos caracterizados por inflamación y daño de los vasos sanguíneos. El interior de los vasos suele mostrar
lesión y como resultado, surge isquemia de los tejidos que reciben sangre del vaso afectado. Un grupo amplio y heterogéneo de síndromes puede ser
consecuencia del proceso mencionado, porque puede haber afectación de vasos sanguíneos de cualquier tipo, calibre y ubicación. La vasculitis y sus
consecuencias, puede ser primaria o la manifestación única de una enfermedad; como otra posibilidad puede ser componente secundario de otro cuadro
patológico. Puede circunscribirse a un solo órgano, como la piel o afectar simultáneamente varios sistemas u órganos.

CLASIFICACIÓN

GRANDES VASOS VASOS MEDIANOS

1. Arteritis de Takayasu 1. Poliarteritis nodosa (PAN)
2. Arteritis de células gigantes 2. Enfermedad de Kawasaki
(arteritis de la temporal)
PEQUEÑOS VASOS
ASOCIADOS A ANCA MEDIADAS POR IC
1. Poliangeitis microscópica (PAM) 1. Vasculitis crioglobulinemica
2. Granulomatosis con poliangeitis 2. Vasculitis por IgA (Schonlein-
(ex-Wegener) Henoch)
3. Granulomatosis eosinofílica con 3. Vasculitis hipocomplementemicas
poliangeitis (ex-Churg-Strauss) urticarianas (vasculitis anti-C1q)
* Enfermedad anti-membrana basal (anti-GBM): afectan los vasos pequeños
pero no tiene como mecanismo la vasculitis. Es dx diferencial.

Características importantes sobre las ¨vasculitis necrotizantes¨

• Predominantemente sistémicas.
• Disfunción orgánica grave.
• Altísima mortalidad sin tratamiento.
• Edad media de la vida (aunque también hay niños con vasculitis)
• Ligero predominio masculino, aunque también lo tienen las mujeres
• Síndrome constitucional marcado sin causa aparente (fiebre prolongada,
malestar general, pérdida de peso, px que se lo ve enfermo)
• Artromialgias, artritis.
• Púrpura palpable muy frecuente (por la vasculitis de hipersensibilidad asociada Granulomas necrotizantes:
a la expresión de Ac que normalmente no están expresados en la superficie
✓ Son estructuras que pueden servir como nicho para inducir la
celular).
diferenciación y maduración de las células T.
• Nódulos y úlceras (por la vasculitis necrotizante). ✓ La interacción macrófago-célula T es la condición sine qua
• Mononeuritis múltiple frecuente (por la afectación de la vasa nervorum) non de la formación de granulomas.
• Especial predilección por pulmón y riñón (fundamentalmente relacionado con ✓ En la fase temprana de la formación de granulomas, la invasión
presencia de ANCA. Salvo PAN) de neutrófilos y la liberación de enzimas líticas dan como
• Frecuente asociación con ANCA. resultado la formación de una lesión central necrótica

VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS ASOCIADAS A ANCA

¿Que son los ANCA?

Los ANCA son anticuerpos dirigidos contra algunas proteínas en los gránulos azurófilos
citoplásmicos de neutrófilos y monocitos, principalmente la proteinasa-3 (PR3) y mieloperoxidasa
(MPO). Lo que sucede es que ante algún proceso inflamatorio, como una infección, donde se
liberan interleucinas inflamatorias como TNF- o IL-1, en el llamado cebado neutrofílico, se
trasladan estas proteínas a la membrana celular donde son reconocidas como extrañas y se
comienza la producción de estos autoanticuerpos anti-ANCA. De esta manera, al interactuar estas
proteínas con ANCA extracelular los neutrófilos se desgranulan y generan:

• Moléculas reactivas de oxígeno que dañan los tejidos

• Neutrófilos activados por ANCA se adhieren a células endoteliales y las destruyen.
• Se induce la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-1 e IL-8.

¿Cuáles son las pruebas específicas para la detección de anti-MPO y PR3?

Se pide técnicas de ELISA (principal), fluorimetría de flujo, dot blot (ideal para formas graves por resultados rápidos, pero no están en todos los centros).
Estas técnicas presentan mayor sensibilidad y especificidad que las técnicas de IFF y deberían usarse como primera línea sin pasar por una detección
preliminar por IFF.
 c-ANCA y p-ANCA

Lo que sucede es que ante la fijación con etanol, las proteínas migran
según su peso molecular. De esta manera, las proteínas que
presentan un patrón de migración c-ANCA (PR3) migran hacia la
periferia de la célula y aquellas con patrón p-ANCA (MPO)migran
hacia la periferia del núcleo.

¿Cuáles son las vasculitis asociadas a ANCA?

Patrones que se pueden asociar para recordar:

✓ Las 3 vasculitis son necrotizantes, asociadas a ANCA y
generan un compromiso renopulmonar.
✓ Hay 2 vasculitis con granulomas: Granulomatosis con
poliangitis (ex-Wegener) y Granulomatosis eosinofílica con
poliangeitis (ex-Churg-Strauss)
✓ Hay 1 vasculitis sin granulomas: poliangeitis microscópica
(PAM)

Patrones clínicos

POLIANGEITIS MICROSCÓPICA (PAM)

Clínica según Harrison:

• Clínica inicial: fiebre, pérdida de peso, dolor musculoesquelético
• Renal: glomerulonefritis de rápido avance, lo que genera insuficiencia renal.
• Pulmonar: hemoptisis por hemorragia alveolar, tos.
• Otros: mononeuritis múltiple.
 GRANULOMATOSIS CON POLIANGITIS (EX-WEGENER)

HAY UNA TRIADA DE AFECTACIÓN: RINOSINUSAL, PULMÓN, RIÑÓN.

Clínica según Harrison:

• Cuadro inicial: pueden ser signos y síntomas inespecíficos como malestar general, fiebre, debilidad, artralgias, anorexia y adelgazamiento.
• Afectación de vías aéreas altas: secreción de sangre y pus, ulceras, perforación del tabique nasal (nariz en “silla de montar”), otitis media, estenosis
traqueal subglótica.
• Pulmones: tos, hemoptisis, disnea, infiltración pulmonar, dolor retroesternal, puede haber atelectasia.
• Riñón: proteinuria, hematuria y cilindros eritrocíticos.
• Ojos: conjuntivitis, dacriocistitis, epiescleritis, escleritis, esclerouveítis, tumoraciones retroorbitarias.
• Piel: papilas , vesículas, purpura palpable, ulceras, nódulos subcutáneos
• Corazón: pericarditis, vasculitis coronaria, miocardiopatías
GRANULOMATOSIS EOSINOFÍLICA CON POLIANGEITIS (EX-CHURG-STRAUSS)

Clínica según Harrison:

• Síntomas inespecíficos: fiebre, anorexia, pérdida de peso
• Vías aéreas superiores: rinitis, sinusitis, pólipos nasales
• Pulmonar: crisis asmáticas intensas, infiltrado pulmonar
• Nervios periféricos: mononeuritis múltiple, es muy frecuente
• Cardíaco (causa de mortalidad) arteritis coronaria y miocarditis
• Piel: purpura, nódulos cutáneos y subcutáneos.
• Riñón: nefropatía menos frecuente y menos intensa que las otras 2
 VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS MEDIADAS POR IC

Diferentes términos dispuestos para las vasculitis mediadas por IC

• Vasculitis por hipersensibilidad: es una descripción patogénica. Describe el mecanismo de

acción ya que esta mediada por HS por inmunocomplejos (tipo III)
• Vasculitis leucocitoclástica: es una descripción histopatológica. Se produce un infiltrado
inflamatorio con neutrófilos, necrosis fibrinoide y desintegración de núcleos en fragmentos
(¨leucocitoclasia¨)

✓ Por eso se prefiere usar el termino vasculitis por inmunocomplejos ya que engloba a ambos términos

Patrones clínicos

VASCULITIS POR IgA (SHONLEIN-HENOCH)

Suele observarse en niños entre 4-7 años, pero también puede aparecer en lactantes y adultos.

Clínica según Harrison:

• Piel: purpura palpable
• Digestivo: dolor abdominal, cólico que se acompaña a menudo de nauseas, vómito, diarrea o
estreñimiento y también puede haber expulsión de sangre y moco por el recto.
• Riñones: glomerulonefritis leve que culmina en hematuria microscópica con cilindros eritrocitarios
y proteinuria
• Articulaciones: poliartralgias sin artritis franca

Dx según Harrison:
• Los estudios de laboratorio presentan en la mitad de los px un aumento de los niveles de IgA.
• El estudio histopatológico de la piel (biopsia) es útil para confirmar la vasculitis con depósito de IgA
y C3 por inmunofluorescencia.

Tratamiento según Harrison: generalmente resuelve de forma espontánea, o si no se le da prednisona,

1 mg/kg/día.

VASCULITIS CRIOGLOBULINÉMICA

Vasculitis por depósito de complejos inmunes crioglobulinemicos que precipitan a bajas temperaturas. La mayor parte de los casos se asocia a hepatitis C en
la que una respuesta inmunitaria anómala contra la hepatitis C lleva a la formación de crioglobulina.

Clínica según Harrison: más comunes: vasculitis cutánea, artritis, neuropatía periférica y glomerulonefritis (mal pronóstico). En un 10-30% nefropatía.

Dx según Harrison:
• Presencia de crioprecipitados circulantes
• Factor reumatoideo
• Hipocomplementemia
• Aceleración de la ERITRO y anemia
• Buscar infección por virus de la hepatitis C: anticuerpos contra hepatitis C y ARN

Tratamiento según Harrison: terapia antiviral para la asociada a la Hepatitis C, glucocorticoides, rituximab.
 VASCULITIS DE VASOS MEDIANOS

Patrones clínicos

POLIARTERITIS NODOSA (PAN)

Inflamación necrotizante de arterias de mediano calibre. No se extiende a arterias pulmonares, no hay

granulomas ni eosinofilia. Una característica de esta enfermedad es la presencia de ANEURISMAS en las
arterias afectadas.

Clínica según Harrison:

• Síntomas inespecíficos: fiebre, pérdida de peso,
malestar general, cefalea, dolor abdominal y mialgias.
• Riñón: hipertensión arterial, insuficiencia renal,
hemorragia por microaneurismas.
• Ver cuadro!

Dx según Harrison:
• Laboratorio: puede ocurrir hipergammaglobulinemia y
deben buscarse Hepatitis B y C en todos los pacientes.
• Biopsia: vasculitis con necrosis fibrinoide sin granulomas
• Angiografía: se realiza si no es clara la biopsia y el
diagnostico se hace al encontrar microaneurismas

Tratamiento según Harrison:

• Combinación de prednisona y ciclofosfamida
• En casos menos graves glucocorticoides solos
• En caso de HBV asociado antivirales
VASCULITIS DE GRANDES VASOS

Los grandes vasos son arterias de paredes elásticas y es allí donde se va a producir un infiltrado mononuclear, generando una disrupción de la capa elástica
con células gigantes que forman granulomas elastolíticos elastofágicos. Este infiltrado además esta mediado por células T (CD4) y va a haber una
predisposición genética a los Ag de la capa elástica.

Patrones clínicos

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES O ARTERITIS DE LA TEMPORAL

• Se da principalmente en pacientes  50 años

• Presenta asociación con la polimialgia reumática, la cual muchas veces precede a la vasculitis de la
temporal y es un aviso de que se está por desarrollar esta enfermedad (enfermedad frecuente que
se caracteriza por la rigidez de las cinturas con mucho dolor en personas mayores de 50 años y
ERITRO muy alta y que calma instantáneamente con corticoides)
• Predilección por los vasos extracraneales, ramas de las arterias vertebral y carótida, sobre todo la
arteria temporal.

Clínica según el Harrison:

• Cuadro: fiebre, anemia, cefalea, malestar general, fatiga, anorexia, pérdida de peso, hiperhidrosis, artralgias, polimialgia reumática.
• Claudicación mandibular/lingual (por afectación de la arteria facial), hipersensibilidad del cuero cabelludo.
• Ocular: por afectación de arteria oftálmica se puede producir ceguera súbita, diplopía, amaurosis.
• Vasculitis de grandes vasos: pueden incluir estenosis de la a. subclavia y generar claudicación de brazo o aneurismas aórticos que pueden abarcar el
segmento torácico o abdominal y que genera riesgos de rotura o disección.

Dx según Harrison:
• Laboratorio: ERITRO acelerada, anemia normocrómica (a veces levemente hipo), aumento de la FAL, aumento de IgG y complemento.
• Biopsia de la arteria temporal: la afectación suele ser segmentaria por lo tanto se debe obtener unos 3-5 cm
• Ecografía de la arteria temporal
• La respuesta clínica impresionante después de un lapso de prueba con glucocorticoides refuerza el dx.

Tratamiento según Harrison: prednisona 40-60mg durante 1 mes, seguida de reducción gradual. Al surgir signos y síntomas oculares, mepredisona 1000 mg
diariamente durante 3 días para proteger la visión residual. La admin de 81g de AAS disminuye la aparición de complicaciones isquémicas craneales. Se hace
seguimiento con eritro. Tocilizumab es más eficaz que la prednisona aislada y se utiliza como complemento de los GC.
 ARTERITIS DE TAKAYASU

• Inflamación granulomatosa con tendencia a afectar el arco aórtico y sus ramas.

• Epidemiologia: pacientes mujeres, menores de 50 años. Descripto en mujeres
asiáticas.
• Patogenia: inflamación de la pared de vasos predominantemente linfocítica, con
formación de granulomas y aparición de células gigantes, que abarca la capa
media y la adventicia y degeneración de la lámina elástica. Las lesiones en los
órganos se dan por la isquemia que causa la afectación de las arterias.

Clínica según el Harrison:

• Síntomas inespecíficos: malestar general, fiebre, diaforesis nocturna, artralgias,

anorexia y pérdida de peso.
• Ver cuadro! Explica la clínica según el vaso afectado ☺

Dx según el Harrison:

• Debe sospecharse en una mujer joven que presenta una disminución o ausencia
de pulsos periféricos, desigualdades en la tensión arterial y soplos arteriales.
• Arteriografía: dx confirmatorio. Característico: irregularidad de paredes
vasculares, estenosis, dilatación posestenótica, aneurismas, oclusión y
manifestaciones de incremento de la circulación lateral.
• Dx diferencial: enfermedad por IgG4, que es una causa posible de aortitis y
periaortitis que se diferencia histológicamente de la a. de Takayasu por el
denso infiltrado linfoplasmocitico (plasmocitos con IgG4 +), fibrosis por planos
y flebitis obliterante.

Tratamiento según Harrison:

• Combinación de corticoterapia (contra signos y sx agudos, como la prednisona 40-

60 mg/ día) y cx como la arterioplastía en los vasos con estenosis, ha mejorado el
pronóstico y disminuido la mortalidad al aminorar el riesgo de ACV, corregir la HTA
por estenosis de arteria renal y mejorar el flujo sanguíneo a vísceras y extremidades
isquémicas.
• Metotrexato 25 mg por semana en px que muestran rechazo a glucocorticoides o
en los que no pueden disminuir poco a poco su dosis.
 ¿CÓMO LLEGAR A HACER EL DIAGNÓSTICO DE UNA VASCULITIS?

Etapa 1: diagnóstico presuntivo genérico

Etapa 2: estimación del grado de extensión y severidad

Es indispensable para establecer el diagnóstico definitivo y para decidir la agresividad terapéutica. Se debe buscar sintomatología en los diferentes órganos y
sistemas y además puntuar a la vasculitis según la gravedad (FFS).

ESTIMACIÓN DEL GRADO DE EXTENSIÓN

Tracto Respiratorio y Pulmones

Cardiovascular Sistema Digestivo

 Sistema Renal Sistema Nervioso

Recordar:
✓ Las vasculitis de vasos medianos van a afectar las
arterias arcuatas del riñón por lo tanto generan HTA
y puede llegar a provocar un infarto renal.
✓ Las vasculitis de vasos pequeños por el contrario
generan glomerulonefritis.

ESTIMACIÓN DEL GRADO DE GRAVEDAD: PUNTUACIÓN DE 5 FACTORES (FFS)

Etapa 3: diagnóstico específico

VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS: VASCULITIS NECROTIZANTES O ASOCIADAS A ANCA

Entre las recomendaciones francesas para llegar a un buen diagnóstico, la principal es que en las
vasculitis necrotizantes sistémicas la clínica es soberana.

Aunque en la mayoría de los casos se toma como a la biopsia renal como prueba confirmatoria, la
realización de la misma no siempre es factible o rentable. Lo fundamental entonces es la búsqueda
de ANCA, ya que una prueba de buena calidad puede ya ser significativa y fundamental para el
diagnóstico, si la clínica es sugestiva.

Indicaciones y contraindicaciones para la biopsia renal

 VASCULITIS DE VASOS PEQUEÑOS: VASCULITIS LEUCOCITOCLÁSTICA O MEDIADAS POR IC

Generalmente el motivo de consulta va a ser

por la purpura, por este motivo se visualiza en
el esquema el algoritmo diagnóstico para la
púrpura.

Si la purpura no es palpable lo más probable es

que sea de origen hematológico, y si es
palpable puede realizarse la biopsia de piel, sin
embargo a veces no es necesario teniendo en
cuenta la anamnesis y la clínica del px: por ej.
cuando presenta como única manifestación la
purpura y tiene como antecedente la toma de
amoxicilina o cuando aparece en un niño que
presenta toda la clínica sistémica de Schonlein-
Henoch; en estos casos esta claro cuales
fueron los desencadenantes y no va a ser
necesaria la realización de una biopsia de piel.

VASCULITIS DE VASOS GRANDES

✓ Todos los pacientes que presenten signos y síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes (ACG) y arteritis de Takayasu (TAK) deben ser remitidos
con urgencia a un equipo de especialistas para un diagnóstico y manejo multidisciplinario adicional.

Un diagnóstico de sospecha de vasculitis de grandes vasos debe confirmarse mediante imágenes

(ultrasonido o RM para las arterias temporales u otras arterias craneales, ultrasonido, TC, tomografía por
emisión de positrones (PET) T-CT o RM para la aorta/arterias extracraneales) o histología (TAB). Las
recomendaciones originales aconsejaban biopsia en todos los casos de sospecha de ACG. Desde entonces,
una gran cantidad de datos de buena calidad demostraron que las imágenes y la biopsia tienen un valor
diagnóstico similar si los evaluadores dominan estas técnicas.

Por otro lado en la ACG puede utilizarse el Doppler color para evidenciar el signo del “halo” que presenta un criterio
elevado de dx (+5). En una exploración transversal, el halo es visible como un engrosamiento de la pared arterial
concéntrico, homogéneo e hipoecoico que está bien delimitado hacia el lado luminal. Otros signos que pueden
observarse menos importantes son el signo de "compresión", que es positivo cuando la pared engrosada
hipoecogénica permanece visible contra la pared del tejido circundante de ecogenicidad media a hiperecogénica
incluso después de la compresión. También puede verse la estenosis y oclusión

TERAPÉUTICA DE LAS VASCULITIS

Características

• El tratamiento va a estar ajustado al diagnóstico, por lo tanto es indispensable reconocer los patrones de las diferentes vasculitis.
• Los algoritmos van a estar ajustados a las características clínicas: de acuerdo a la actividad y severidad (estos dos conceptos no son iguales, ya que el px
puede tener poca actividad en cuanto a la clínica y presentar una enfermedad grave y severa y también tener mucha clínica pero la enfermedad no ser tan
severa)
• El tratamiento tiene 2 fases:
1. Inducción
2. Remisión (no siempre se logra) y mantenimiento
• La elección de los fármacos de primera elección y alternativas, van a ser según la clínica y la fase de inducción o mantenimiento
Vasculitis asociadas a ANCA Vasculitis de grandes vasos
Vasculitis leucocitoclásticas o mediadas por IC