Modelo de Proceso de Cuidados de Enfermería Modificado

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
FILIAL NUEVA CAJAMARCA
Programa de Enfermería
ASIGNATURA: INTERNADO CLINICO – HOSPITAL II -1 RIOJA
SERVICIO DE ROTACIÓN: ………………….
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ………………………………………………..

PROCESO DEL CUIDADO DE ENFERMERIA (PCE)
I. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SALUD DEL ADULTO
1 Elección Del Caso. H.CL. N°: Servicio:

.
1.1 Datos de filiación.

.
Nombre :
Sexo :
Edad : Etapa de vida:
Lugar de Nacimiento :
Grado de instrucción :
Ocupación :
Estado civil :
Número de hijos :
1.2 Fecha atención en Emergencia: ……………..

. Descripción de la evaluación médica en Emergencia:
Diagnóstico médico Servicio de Emergencia:
1.3 Fecha de la hospitalización actual: …………………

Diagnóstico Médico en hospitalización actual:
1.4 Terapéutica Actual

2 RECOLECCIÓN DE DATOS.
2.1 EXAMENES DE LABORATORIO

.
Tipo de Resulta Rango y/o Interprete el valor: e normalidad

examen do Valor de explique la función y si es
Normalidad patológico explique la
fisiopatología de la alteración.
HEMOGRAMA
COMPLETO
- Leucocitos
:
- Hematíes:
- Plaquetas:
- Hb.
- Hto:
BIOQUIMICA:
Perfil de la F.
Renal
- Urea:
- Creatinina
Mebolismo
celular:
Glucosa:
Perfil de la
Función
Hepática
TGO:
TGP:
Bilirrubina
Total:
Bilirrubina
Directa
Bilirrubina
Indirecta
Proteína Total
Albumina
Globulina
Examen de
Orina
Bioquímica
Glucosa:
Proteínas:
Cetonas:
Células
Leucocitos:
Hematíes:
Piocitos:
2. Perfil de
Coagulación
2. - Tiempo de
Sangría
-Tiempo de
coagulación
Perfil de la F.
Páncreas:
Amilasa
Lipasa
2. Funciones vitales de cada turno en 24 horas: (Puede tomar datos de turno
3 anterior
T/Tarde T/Noche Interprete/analice los signos

T/mañana vitales
PAS:
PAD:
PAM.:
F.C.:
T°:
F.R:
SpO2:
FiO2:
1. I. ENTREVISTA: Descripción de la declaración del paciente sobre su estado
5. integral de salud, actual: (Datos Subjetivos)
1. Respirar Con Normalidad:
¿Tiene alguna molestia para respirar?
2. Comer y beber adecuadamente: (Si la respuesta es “si” o manifiesta alguna

molestia, profundice la entrevista con otras preguntas que considere valiosas
para la valoración integral).
¿Tiene su apetito para comer?:
¿Tiene molestias para deglución los alimentos?
¿Tiene sed?
¿Tiene Nauseas?
¿Ha Vomito?
Otras molestias de la alimentación, digestión:
3. Eliminación Normal de deshechos Corporales:

¿Tiene alguna molestia para orinar?
¿Tiene alguna molestia para defecar?
4. Movilidad y posturas adecuadas:

¿Tiene alguna molestia para moverse y/o caminar?
5. Dormir y descansar:
¿Tiene alguna molestia para dormir y/ descansar?
6. Vestir y desvestirse con normalidad:

¿Tiene alguna dificultad para vestirse o desvestirse?
7. Mantener la Temperatura del cuerpo en los rangos normales:
¿Tiene frío o tiene calor?
8. Mantener una buena Higiene Corporal:

¿Desea que se le brinde alguna ayuda para cepillarse los dientes?
¿Desea que se le brinde ayuda para ducharse?
9. Evitar los peligros en el entorno.

¿Usted necesita alguna ayuda para caminar?
10. Comunicar sus emociones necesidades, temores y opiniones:

¿Usted siente que está mejorando?
¿Tiene temor de algo?
11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.

¿Qué rituales de su creencia religiosa practica? Ej. Oración, cantos religiosos
y/ leer biblia, etc.
12. Desarrollarse de manera que existan un sentido de logro.

¿Se siente bien con lo logrado en su vida hasta el momento?
13. Participar en actividades recreativas juegos:

¿Practica algún deporte o actividad recreativa?
14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

¿Tiene alguna pregunta sobre su enfermedad o cuidados para su salud?
2 Valoración Física (céfalo -caudal) y por sistemas

.
 Antecedentes de enfermedad/Explique:
4
HTA ( ) DM ( ) ( ) Asma ( ) TBC ( ) Gastritis/Ulceras Otras enfermedades:
………………………………
Cirugías anteriormente: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es SI Especifique: ……………………

Fecha: ……………….
Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
Indique nombre del producto:

……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………
- Patologías antecedentes:
- Cirugías previas:
- Alergias:
 Sistema tegumentario:
- Piel Pálida NO ( ) SI( ). Piel ictérica NO ( ) SI( ).
- Piel con hematoma ( ) Equimosis ( ),petequias ( ) Localización:
…………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…….
- Piel enrojecida/eritema ( ) Localización y características:
…………………………………………………
- Sudoración: Normal ( ) Diaforesis ( ) Lesión por úlceras ( ) Explique zona y
características:
……….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
……
 Ventilación – respiración
Respiración: F.R………… Saturación de O2:………… ( % ), FiO2
Oxígeno suplementario: Tipo de dispositivo;…………….. volumen de O2:……………………….

FiO2:………%.
Tiraje ( ) Tipos……………………………………
Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos

( )
 Hemodinamia/cardio –vascular.
Frecuencia cardiaca: N° latidos/min: ……… Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Presión arterial: …………Normal ( ) PAM:…………. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( )

PAM.
Piel: Fría al tacto ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar ……………

seg.
Edema ( ) Localización/extensión………………..
……………………………………………………………………………………
Ingurgitación yugular ( )
Dolor de pecho ( ) intensidad: (Escala numérica 0 – 10)…………
 Alimentación/ Digestión/Nutrición (A.D.N) (Consigne dato y/o descrita,

explique).
- Peso:……… Talla:………IMC: …… Dx. nutricional………………………..
- Tipo de Dieta Actual:………………………………………………………….
- Vomito: (si es “si”, explique N° veces en las últimas 6 horas antes. …………….
- Color…………………………. y volumen…………………….
- Epigastralgia ( ) Explique intensidad 1 -10
………………………………………………………………………………..
- Dentadura completa ( ) Incompleta ( ) Otras molestias (explique):
………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………
- Mucosa oral: (Intacta, lesiones, )/explique:
……………………………………………………………….
- SNG: N° días………… explique el objetivo del SNG:
- Glucosa actual :……………..
- Otras patologías que alteran el proceso de (A.D.N), Comente:
………………………….………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………….
 Hidratación:
- Mucosa oral húmeda ( ) seca ( ) comentario:
………………………………………………………………………
- Labios hidratados ( ) Seca ( ) Agrietados ( )
comentarios…………………………………………………
- Sed: Normal ( ) aumentadas ( ).
 Eliminación
Sistema Urinario:
Micción: frecuencia: N° veces día………….normal ( ) muchas veces al día ( ).
Disuria ( ) Incontinencia ( ) Retención urinaria ( ) Polaquiuria ( ) Hematuria ( )
Uso de Pañal ( ) Sonda vesical ( ) Fecha de colocación……………….
Características de la orina:
………………………………………………………………………………..
Higiene de Genitales externos:

…………………………………………………………………………….
Eliminación (Sistema Gastrointestinal)

Número de deposición en 24 horas……………… Consistencia:
…………………………………………………………….
Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Uso pañal ( ).
A la palpación Abdomen: Blando depresible ( ), Distendido ( ) Doloroso ( ), si hay

dolor abdominal Indique intensidad ( Escala Numérica 1-10):
…………………………………………………………………………………………..
Indique la localización:
………………………………………………………………………………………………………………………….
 Actividad y reposo
Reposo y Sueño
N° Horas de sueño ………… Tranquilo ( ) fraccionado ( )Insomnio ( ) Usa medicamento
para dormir ( )
Actividad y ejercicio
Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida parcial ( ) Disminuido total ( )

Comente localización:
……………………………………………………………………………………………………………………………….
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente ( ) Ayuda de otros ( ) Ayuda de personal equipo ( ) Dependiente
total ( )
Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( )

Otros ( )
Movilidad de miembros inferiores y superiores:
Postrada/o ( ) Comente el Motivo?

……………………………………………………………………………………………………
hemiplejía ( ) Localización:…………………..
…………………………………………………………………………………………..
Parestesias ( )
Localización……………………………………………………………………………………………………………..
 Percepción y Cognición
Lúcido orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Amnesia: ( ) Confusión: ( )
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )
Comunicación: Alteración del habla: ( ) Alteración de la comprensión ( )
 Autopercepción
Usted cree que es culpable de su estado de salud? SI ( ) NO ( )
Tiene alguna situación actual que le causa Ansiedad/preocupación extrema? ( )

Comentarios:
...................................................................................................................................................
.......................
 Rol / Relaciones
Estado civil: ……………………………………. Profesión/ Ocupación: …………………………………………….
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( )………………………………………………………….
Condiciones familiares: Divorcio ( ) Muerte de familiar cercano reciente ( )
Sus familiares le apoyan frente a estos problemas de salud:

……………………………………………………………………….
 Sexualidad
Problemas menstruales (Mujer): No ( ) Si ( ) Especifique……………….…………………….
Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique: ………………………………………..
 Afrontamiento / tolerancia al estrés
Muerte de familiar cercano ( ): Relación parental ……………………………
Cómo se siente por esta situación:

………………………………………………………………………………………..
Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) negación ( )
Preocupa en extremo ( ).
 Principios vitales
Le gusta: El Arte Si ( ) No ( ) La Música Si ( ) No ( ) Literatura Si ( ) No ( )
Religión: _________________________ Práctica Si ( ) No ( )
 Seguridad y Protección
Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros ambientales
Postración que deja zonas de presión constante ( ) Localización: ………………………………….

Integridad cutánea: ( ) Lesiones cutáneas: ( ) Localizaciones de las
lesiones………….....................
Catéteres: Periférico ( ) Localización:………………………Horas/días de inserción……………….
Sonda Vesical: Horas/días de inserción……………….
Procedimientos invasivos que recibió/recibe: Aspiración de secreciones ( ) S.N.G. ( ),
Intervención Qx ( )
Manifiesta mareos y desequilibrio al caminar ( ) Nauseas ( ) Vómitos ( )
Hipertermia ( ) Hipotermia ( ).
Nivel de conciencia: Escala de Glasgow: Puntaje: ………
 CONFORT.
Dolor / Molestias: si ( ) No ( ), Especificar Intensidad escala del dolor :_________
Se alivia con los analgésicos si( ) No ( )
Expresa incomodidad/disconfort: Si ( ) No ( ), Si es SI mencione lo que expresa el

paciente:___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
ENLISTE, PRIORICE Y ORGANICE DE DATOS NEGATIVOS ENCONTRADOS

PARA EL ANÁLISIS
3 Datos subjetivos:
.
1
.
3 Datos objetivos:
.
2
.
II. ELABORAR EL DX DE ENFERMERIA
NANDA/Etiqueta del Dominio……………………………………………………………….
Clase:……………………………………………………………………………………………………..
Definición de la Etiqueta: ……………………………………………………………………………………………………
Redacte el Diagnóstico de Enfermería Priorizado.
PLANIFICAR LOS OBJETIVOS E INDICADORES DE EVALUACIÓN

NOC / Etiqueta del NOC (código….)
Indicadores para su evaluación:
NIC /Etiqueta del NIC:………………………………………………………….
Definición conceptual del NIC:…………………………………………….
(NOTA ACLARATORIA: Debe describir por lo menos 4 acciones de enfermería priorizados que
correspondan al NIC que propuso en el punto 3. )
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (mínimo 4 BASE CIENTIFICA (Para cada actividad de

actividades priorizadas enfermería).
ELABORAR EL DX DE ENFERMERIA
NANDA/Etiqueta del Dominio……………………………………………………………….

Clase:……………………………………………………………………………………………………..
Definición de la Etiqueta: …………………………………………………………………………………………
Redacte el Diagnóstico de Enfermería Priorizado.
PLANIFICAR LOS OBJETIVOS E INDICADORES DE EVALUACIÓN
NOC / Etiqueta del NOC (código….)
Indicadores para su evaluación:
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA:
NIC /Etiqueta del NIC:………………………………………………………….
Definición conceptual del NIC:…………………………………………….
NOTA ACLARATORIA: Debe describir por lo menos 4 acciones de enfermería priorizados que
correspondan al NIC que propuso en el punto 3.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA (mínimo 4 BASE CIENTIFICA (Para cada actividad de

actividades priorizadas enfermería).
- Mapa conceptual de la patología principal.

- Fichas farmacológicas de los 4 principales medicamentos que recibió el paciente.
- Debe presentar un papelote resumen de su plan de Cuidado (Fisiopatología, Datos
subjetivos, datos objetivos, Diagnóstico de enfermería (1), NOC principal, NIC/ cuidados de
enfermería.

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FILIAL NUEVA CAJAMARCA

ASIGNATURA: INTERNADO CLINICO – HOSPITAL II -1 RIOJA

SERVICIO DE ROTACIÓN: ………………….

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ………………………………………………..

1 Elección Del Caso. H.CL. N°: Servicio:

1.1 Datos de filiación.

Edad : Etapa de vida:

1.2 Fecha atención en Emergencia: ……………..

Diagnóstico médico Servicio de Emergencia:

1.3 Fecha de la hospitalización actual: …………………

1.4 Terapéutica Actual

2.1 EXAMENES DE LABORATORIO

Tipo de Resulta Rango y/o Interprete el valor: e normalidad

T/Tarde T/Noche Interprete/analice los signos

2. Comer y beber adecuadamente: (Si la respuesta es “si” o manifiesta alguna

¿Tiene molestias para deglución los alimentos?

Otras molestias de la alimentación, digestión:

3. Eliminación Normal de deshechos Corporales:

¿Tiene alguna molestia para defecar?

4. Movilidad y posturas adecuadas:

6. Vestir y desvestirse con normalidad:

8. Mantener una buena Higiene Corporal:

¿Desea que se le brinde ayuda para ducharse?

9. Evitar los peligros en el entorno.

10. Comunicar sus emociones necesidades, temores y opiniones:

¿Tiene temor de algo?

11. Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.

12. Desarrollarse de manera que existan un sentido de logro.

13. Participar en actividades recreativas juegos:

14. Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal:

2 Valoración Física (céfalo -caudal) y por sistemas

Cirugías anteriormente: Si ( ) No ( ) Si la respuesta es SI Especifique: ……………………

Alergias: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )

Indique nombre del producto:

Oxígeno suplementario: Tipo de dispositivo;…………….. volumen de O2:……………………….

Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( ) Sibilantes ( ) Crépitos

Presión arterial: …………Normal ( ) PAM:…………. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( )

Piel: Fría al tacto ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar ……………

Dolor de pecho ( ) intensidad: (Escala numérica 0 – 10)…………

 Alimentación/ Digestión/Nutrición (A.D.N) (Consigne dato y/o descrita,

Higiene de Genitales externos:

Eliminación (Sistema Gastrointestinal)

Incontinencia ( ) Diarrea ( ) Estreñimiento ( ) Uso pañal ( ).

A la palpación Abdomen: Blando depresible ( ), Distendido ( ) Doloroso ( ), si hay

Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida parcial ( ) Disminuido total ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( )

Movilidad de miembros inferiores y superiores:

Postrada/o ( ) Comente el Motivo?

Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

Comunicación: Alteración del habla: ( ) Alteración de la comprensión ( )

Tiene alguna situación actual que le causa Ansiedad/preocupación extrema? ( )

Estado civil: ……………………………………. Profesión/ Ocupación: …………………………………………….

Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros ( )………………………………………………………….

Condiciones familiares: Divorcio ( ) Muerte de familiar cercano reciente ( )

Sus familiares le apoyan frente a estos problemas de salud:

Problemas menstruales (Mujer): No ( ) Si ( ) Especifique……………….…………………….

Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique: ………………………………………..

 Afrontamiento / tolerancia al estrés

Muerte de familiar cercano ( ): Relación parental ……………………………