Lista de Verificación Extintores

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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ECHARATI Código: MDE-SST-REG-LV01

Versión: 01.
REGISTRO DE INSPECCIÓN DE EXTINTORES PORTÁTILES Fecha de Elaboración :06/03/2023

DATOS DEL EMPLEADOR: N° de Página

RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO ACTIVIDAD RESPONSABLE DEL LUGAR/SEDE/AREA DE TRABAJO


RUC
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, Distrito, Departamento, Provincia) ECONÓMICA/PROYECTO/ACTIVIDAD/OFICINA/ NOMBRES Y APELLIDOS - FIRMA

MUNCIPALIDAD DISTRITAL
20159368271 Plaza de Armas S/N, Echarate.
DE ECHARATI

REGISTRO DE INSPECCION DE EXTINTORES PORTATILES

EXTINTOR ANOMALIAS
FECHA FECHA FECHA
UBICACIÓN DEL INSPECCION EMPRESA VENCIMIENTO
ÁREA/ NIVEL/ MANTENIMIENTO /
ITEM EXTINTOR/ QUE OBSERVACIONES MEDIDAS CORRECTIVAS
EDIFICACIÓN CAPACIDAD DE PRUEBA
CODIFICACION AGENTE TIPO
CARGA HIDROSTÁTICA
RECARGÓ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

RESULTADOS DE LA INSPECCION

Hoja4B2

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

RESPONSABLE DEL REGISTRO


Nombres y Apellidos: Cargo Fecha: Firma
LEYENDA DE ANOMALIAS

N° ANOMALIAS

1 Mal Ubicado

2 Acceso Obstruido

3 Zona y/o Extintor no numerado

4 Pictograma de clases de fuego ( NTP 350.021) Carece ilegible

5 Pictograma forma de uso: Carece/ ilegible

6 sticker de recarga carece/ ilegible

tipo de carga, N° de parte y/o la concentración del agente ignifugo activo: NO


7
IDENTIFICA

8 Colgador ausente o inadecuado

9 Sin pasador y/o precinto de seguridad

10 Manómetro con presión inadecuada y/o dañado

Manija de acarreo y/o palanca de activación de cabezal o pistola ausente o


11
dañada

12 Manguera dañada o ausente

13 Tobera, pitón o pistola dañado o ausente

14 Abrazadera o sujetador de manguera inadecuado, dañado o ausente

15 Cilindro/botella/cartucho impulsor en mal estado

16 Pintura deteriorada en cilindro/botella/cartucho impulsor

17 Otros (indicar)….........................................................

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