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    Historia Clinica

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    miguel alejandro amigon brindis
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con dolor de cabeza intenso, vómito y desorientación. Los estudios de laboratorio y de gabinete sugieren una infección fungica del cerebro y la médula espinal. El paciente fue diagnosticado con meningoencefalitis fungica y se inició tratamiento antifúngico y antibiótico. Fue ingresado a medicina interna para continuar el manejo y vigilancia con un pronóstico bueno para la función y la vida.

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    Este documento presenta la historia clínica de un paciente de 59 años que ingresó al hospital con dolor de cabeza intenso, vómito y desorientación. Los estudios de laboratorio y de gabinete sugieren una infección fungica del cerebro y la médula espinal. El paciente fue diagnosticado con meningoencefalitis fungica y se inició tratamiento antifúngico y antibiótico. Fue ingresado a medicina interna para continuar el manejo y vigilancia con un pronóstico bueno para la función y la vida.

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    HOSPITAL GENERAL DE ZONA No.

    32
    MINATITLÁN, VERACRUZ

    HISTORIA CLÍNICA
    FICHA DE IDENTIFICACIÓN. NSS: 6780 64 2818 1M1964OR

    NOMBRE: MONTALVO MORENO ALEJANDRO FECHA DE NACIMIENTO: 22 DE ABRIL DE 1964


    EDAD: 59 AÑOS ORIGEN Y RESIDENCIA: MINATITLAN, VERACRUZ
    SEXO: MASCULINO DOMICILIO:
    ESTADO CIVIL: CASADO ESCOLARIDAD: PRIMARIA
    OCUPACIÓN: ALBAÑIL RELIGIÓN: CATOLICA
    HEMOTIPO: O POSITIVO TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO POR HIJA
    ALERGIAS: NEGADAS FECHA DE INTERROGATORIO: 12/MAYO/2023
      
    ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
    MADRE APARENTEMENTE SANA Y PADRE FINADO CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSION ARTERIAL

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    ALCOHOLISMO, TABAQUISMO Y TOXICOMANIAS NEGADAS. HABITA EN CASA PROPIA CON HIJOS. CUENTA CON TODOS LOS
    SERVICIOS DE URBANIZACIÓN (AGUA POTABLE, LUZ Y DRENAJE). LOS MATERIALES DE LA CASA SON TECHO DE LOSA, PAREDES DE
    LADRILLO, PISO DE CEMENTO. ZOONOSIS POSITIVA A PERROS. ESTILO DE VIDA SEDENATARIA. DIETA DESBALANCEADA PARA LA
    EDAD. ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO. CUENTA CON 2 DOSIS CONTRA COVID-19. PLACA EN CRANEO.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE HACE 3 AÑOS, EN AUTOCONTROL. HIPERTENSION ARTERIAL DE RECIENTE DIAGNOSTICO, EN
    MANEJO CON. ANTECEDENTE QUIRURGICO Y TRAUMATICO DE CRANEOSTOMIA INDICADA POR TRAUMATISMO
    CRANEOENCEFALICO. ANTECEDENTE TRANSFUSIONAL Y ALERGIAS NEGADAS.

    PADECIMIENTO ACTUAL

    INICIA EL 03 DE MAYO DE 2023 DOLOR INTENSO EN REGION FRONTAL DE CABEZA Y VOMITO EN 4 OCASIONES, SIN FIEBRE, REFIERE
    DESCONTROL EN CIFRAS DE GLICEMIA Y CIFRAS DE TENSION ARTERIAL, POSTERIORMEENTE SE AGREGADOLOR PRECORDIAL. A SU
    LLEGADA AL SERVICIO DE URGENCIAS CON INICIO DE DESORIENTACION Y RESPUESTAS EN OCASIONES INCOHERENTES.

    ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE:


    BIOMETTRIA HEMATICA DEL 09 DE MAYO DE 2023: HB 14.3 G/DL, HTO 38.1%, PLAQUETAS 260 MILES/UL, LEUCOCITOS 13.45
    MILES/UL,
    QUIMICA SANGUINEA DEL 09 DE MAYO DE 2023: GLUCOSA 121 MG/DL, UREA 28.2 MG/DL, CREATININA 0.56 MG/DL
    ELECTROLITOS SERICOS DEL 09 DE MAYO DE 2023: SODIO 125 MMOL/L, POTASIO 3.3 MMOL/L, CLORO 82 MMOL/L,
    MAGNESIO 2.08 MG/DL, FOSFORO 3.3 MG/DL, CALCIO 9 MG/DL
    PFH DEL 09 DE MAYO DE 2023: AST 12 U/L, ALT 15 U/L, FA 86 U/L, BT 0.82 MG/DL, BD 0.37 MG/DL, BI 0.45 MG/DL, DHL 173.
    U/L, ALBUMINA 4.5 G/L,
    ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO DEL 12 DE MAYO DE 2023: TINTA CHINA POSITIVA, ASPECTO TRANSPARENTE,
    INCOLORO, GLUCOSA 13, CLORO 117, ALBUMINA 0.1 G/L, DHL 39.
    TAC DE CRANEEO DEL 10 DE MAYO DE 2023: TEJIDOS BLANDOS SIN ALTERACIONES APARENTES, DE DENSIDAD CONSERVADA.

    INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

     Cardiopulmonar. Niega tos, disnea, ortopnea disnea, esputo, hemoptisis, bronquitis, dolor precordial, palpitaciones,
    sibilancias, encuclillamiento, cianosis, síncope, lipotimias, edema y presencia de hipo.
     Vascular. Niega claudicación, hipotermina, cianosis distal, palidez, dolor, trofismo, sensibilidad, etc.
     Urinario. Refiere orina de aspecto transparente, color amarillo, niega dolor lumbar, disuria, poliuria, oliguria, anuria,
    nocturia, enuresis, hematuria, y piuria. Sin presencia de alteraciones en la micción, dolor vesical, pujo, tenesmo, retención
    vesical
     Genital. Niega presencia de lesiones, úlceras y secreción en área genital. Niega presencia de dolor, masas y aumentos de
    volumen. Niega alteraciones menstruales, menorragia, secreción y flujo, dolor y prurito, prolapsos, libido, dispareunia,
    vaginismo y anorgasmia. Niega dolor en mamas y no refiere presentar lesiones en mamas, ulceras, retracción del pezón o
    presencia de secreción y/o sangrado.
     Digestivos. . Niega úlceras bucales, náuseas, vómito, caries, disfagia, odinofagia, dispepsia, anorexia, hematemesis,
    melanemesis, sensación de llenado, indigestión, flatulencias, rectorragia, melenas, defecación dolorosa.
     Endocrino. Niega pérdida o aumento de peso, polidipsia, poliuria, polifaga, bocio, letargia, bradilalia, intolerancia al frio,
    nerivosismo, hiperquineses y galactorrea.
     Nervioso. Niega cefalea, pérdida y alteraciones del estado de consciencia, síncope, convulsiones tónico clónicas.
     Musculoesquelético. No refiere claudicación, vasoespasmo, contracturas, dolor, parestesias.

    EXPLORACIÓN FÍSICA
    EF. ALERTA, RESPONDE A ORDENES SENCILLAS EN OCASIONES, RESPUESTA VERBAL INCOHERENTES, TEGUMENTOS CON
    ADECUADA COLORACION, MUCOSAS HIDRATADAS. PUPILAS ISOCÓRICAS Y NORMORREFLEXICAS, SIN NISTAGMOS. CUELLO
    SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, SIGNO DE BRUDZINKI, KERNING Y FLATAU NEGATIVO. RUIDOS CARDÍACOS
    RÍTMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD. CAMPOS PULMONARES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE ABDOMEN A
    EXPENSAS DE CONSTITUCION, PERISTALSIS PRESENTE, NO DOLOROSO A LA PALPACION. EXTREMIDADES CON SUJECION,
    FUERZA CONSERVADA. DIADOCOCINESIA CONSERVADA, CINESIA SIMETRICA. REFLEJO BICIPITAL, TRICIPITAL, ROTULIANO Y
    AQUILEO CON NORMORREFLEXIA ++. SIGNO DE BABINSKI NEGATIVO.

    Signos Vitales, Somatometría y Evaluación Funcional


    TENSIÓN ARTERIAL: FRECUENCIA CARDÍACA: FRECUENCIA RESPIRATORIA: TEMPERATURA:
    124/77 mmHg 85 lpm 18 rpm 36.5 °C

    ANÁLISIS.
    PACIENTE MASCULINO DE LA SEXTA DECADA DE LA VIDA, CON ALTERACION DEL ESTADO MENTAL, NO DATOS DE FOCALIZACION
    MOTORA NI AUTONOMA. A SU LLEGADA A URGENCIAS INICIA CON DELIRIO HIPERACTIVO. SE SOSPECHA DE NEUROINFECCION POR
    LO QUE SE REALIZA PUNCION LUMBAR CON ESTUDIO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO, TINTA CHINA POSITIVA, GLUCOSA DE 13 MG,
    ALBUMIA DE 0.1, SON DATOS SUGESTIVOS DE INFECCION FUNGICA, SE INICIA ANTIFUNGICO Y ANTIBIOTICO, EN ESPERA DE
    RESULTADO DE ESTUDIO CITOLOGICO DE LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO. INGRESO A MEDICINA INTERNA PARA CONTINUAR MANEJO
    Y VIGILANCIA.

    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
    MENINGOENCEFALITIS FUNGICA

    PRONÓSTICO: Bueno para la función, bueno para la vida

    MIP ADOLFO VEGA

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