Tratamiento con insulina: Dificultades en el control

alternativas terapéuticas glucémico del paciente

y su optimización diabético
DOMINGO ACOSTA DELGADO

Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.

OBSTACLES TO ACHIEVING GLYCEMIC En la actualidad, el manejo de la diabetes a largo plazo continúa siendo
CONTROL IN DIABETICS un importante reto para el paciente, su familia y el equipo sanitario.
El buen control glucémico es uno de los pilares centrales del tratamiento
Currently, the long-term management de la diabetes y sus beneficios son bien conocidos, tanto por los médicos
of diabetes continues to pose a major como por los propios pacientes.
challenge to patients, their families and Pocos años después del descubrimiento de la insulina se puso en
health teams. Good glycemic control is one evidencia un número importante de dificultades para la consecución de
of the main pillars of diabetes treatment un adecuado control glucémico del paciente diabético. Muchos de estos
and its benefits are well known both by problemas han venido derivados de las distintas formulaciones
physicians and their patients. de insulina que se usaban inicialmente para obtener insulinas altamente
A few years after the discovery of insulin, a purificadas, posteriormente insulinas humanas y, por último, diversos
substantial number of obstacles to achieving análogos de insulina de acción rápida y de acción prolongada, que han
adequate glycemic control in diabetics ido facilitando la consecución de un mejor control metabólico y menos
became known. Many of these problems problemas derivados de su tratamiento. El desarrollo de fármacos
were due to the distinct insulin formulations hipoglucemiantes orales cada vez más específicos, con dianas
initially used until highly purified terapéuticas cada vez más definidas, también ha facilitado el manejo
formulations became available. de la diabetes mellitus tipo 2. A las limitaciones que puedan presentar las
Subsequently, human insulin and various distintas armas terapéuticas de la diabetes se une la propia historia
rapid-acting and prolonged action insulin natural de la enfermedad y la obligatoria implicación del paciente en su
analogs have helped to improve metabolic manejo, lo cual añade otro amplio grupo de limitaciones. Centrándonos
control and reduce treatment-related en el paciente con diabetes mellitus tipo 1 o 2 cuando requiere
problems. The development of increasingly tratamiento insulínico, hemos de reconocer que a pesar del importante
specific oral hypoglycemiant agents with avance farmacológico en los preparados insulínicos en la actualidad,
well-defined therapeutic targets has also todos los profesionales dedicados al manejo de la diabetes tienen
improvement the management of type experiencia con grupos concretos de pacientes en los que resulta muy
2 diabetes mellitus. difícil conseguir un adecuado control glucémico. Algunos presentan
In addition to the limitations of the various hipoglucemias recurrentes; otros tienen hiperglucemias a pesar de
therapeutic options in diabetes, the natural muy altas dosis de insulina, incluso con episodios repetidos
history of the disease and the necessary de cetoacidosis, y un grupo de ellos combinan cuadros clínicos de
involvement of the patient in the hipoglucemia con hiperglucemia. En este espectro de situaciones
management of the disease represent se encuadra también la entidad conocida como diabetes lábil.
further obstacles. All health professionals
involved in the management of patients
with type 1 or 2 diabetes mellitus requiring Palabras clave: Diabetes mellitus de difícil control. Hipoglucemias recurrentes. Hiper-
glucemias recurrentes. Cetoacidosis recurrentes. Diabetes mellitus lábil.
insulin therapy have experience of specific
groups of patients with difficulties
in achieving adequate glycemic control,
despite significant improvements in current
insulin preparations. Some of these patients
show recurrent hypoglycemia, others show INTRODUCCIÓN
hyperglycemia – even with recurrent La diabetes mellitus (DM) tiene una marcada influencia en la vida de
episodes of ketoacidosis – despite high-dose los pacientes y con ella se acarrean numerosas complicaciones que poten-
insulin, and some show a clinical picture cialmente pueden afectar a los sujetos con esta enfermedad; consecuente-
of hypoglycemia with hyperglycemia. The mente, en la actualidad, el manejo de la DM a largo plazo continua sien-
entity known as labile diabetes can be do un importante reto tanto para el paciente como para su familia y el
included within this spectrum. equipo sanitario.

Key words: Difficult-to-control diabetes. Recurrent

hypoglycaemia. Recurrent hyperglycemia. Recurrent Correspondencia: Dr. D. Acosta Delgado.
ketoacidosis. Labile diabetes Unidad de Gestión Clínica de Endocrinología y Nutrición.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España.
Correo electrónico: [email protected]

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 Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

Nosotros vamos a enfocar esta revisión en los problemas adrenal en estos sujetos5. El hipotiroidismo coexiste con la
y dificultades para conseguir un buen control y las dificulta- DM1 con una prevalencia estimada de entre el 7 y el 24%,
des prácticas de manejo de muchos pacientes. con una mayor prevalencia entre mujeres6.
El buen control glucémico es uno de los pilares centrales Las alteraciones hipofisarias no son más frecuentes que
del tratamiento de la DM y sus beneficios son bien conoci- en la población general, pero la deficiencia de GH puede
dos1, por parte de médicos y pacientes. predisponer a la hipoglucemia.
Pocos años después del descubrimiento de la insulina se Los pacientes con DM1 con marcada tendencia a la hipo-
puso en evidencia un número importante de dificultades glucemia han de ser estudiados para descartar una enferme-
para la consecución de un adecuado control glucémico del dad endocrina coexistente, fundamentalmente hipotiroidismo
paciente diabético. En la actualidad, todos los profesionales e insuficiencia adrenal, si bien no parece ser coste-efectivo
dedicados al manejo de la DM tienen experiencia con gru- hacer un cribado de hipotiroidismo u otra endocrinopatía en
pos concretos de pacientes en los que resulta muy difícil ausencia de sospecha clínica. Clásicamente, la insuficiencia
conseguir un adecuado control glucémico. Algunos presen- adrenal puede acompañarse de hipoglucemias frecuentes y
tan hipoglucemias recurrentes; otros tienen hiperglucemia a de una disminución de los requerimientos insulínicos, así
pesar de muy altas dosis de insulina incluso con episodios como de pérdida de peso. Otros datos, tales como la hiper-
repetidos de cetoacidosis, y un grupo de ellos combina cua- pigmentación pueden no ser tan obvios y la hipotensión ar-
dros clínicos de hipoglucemia con hiperglucemia. Vamos a terial postural es un dato tardío que puede achacarse a la
hacer una revisión de situaciones de difícil control y de la existencia de una neuropatía autonómica. Estos pacientes
DM lábil. responden bien al tratamiento sustitutivo esteroideo y los re-
querimientos insulínicos vuelven a la situación previa7.
El comienzo del hipotiroidismo puede causar una cierta
FORMAS CLÍNICAS DE DIABETES MELLITUS tendencia a la hipoglucemia y disminuir los requerimientos
DE DIFÍCIL CONTROL insulínicos, pero rara vez es causa de hipoglucemia grave.
Básicamente, la DM de difícil control se puede expresar
Fármacos
en 3 formas clínicas: hipoglucemias recurrentes, cetoacido-
sis recurrentes y formas mixtas. La forma clínica más fre- Algunos fármacos pueden inducir hipoglucemias en de-
cuente es la cetoacidosis recurrente (en torno a un 59%); las terminadas condiciones. A veces pueden exacerbar o inclu-
otras 2 formas tienen una prevalencia similar (en torno al so causar inestabilidad glucémica, de tal manera que es ne-
20% cada una). cesario tener controlada su toma por aquellos pacientes que
tienen frecuentes hipoglucemias. Incluso, ocasionalmente,
Hipoglucemias recurrentes dichos fármacos pueden haberse usado para inducir hipo-
glucemias facticias. En la tabla 1 recogemos aquellos fár-
La hipoglucemia es el efecto colateral más frecuente del
macos que pueden inducir hipoglucemia.
tratamiento insulínico. La restauración del nivel de gluce-
mia tras una hipoglucemia depende básicamente de las hor-
Alteraciones intestinales y pancreáticas
monas contrarreguladoras, cuya secreción aumenta, con una
acción metabólica opuesta a la insulina. Junto a esto, se ge- Los vómitos de cualquier causa pueden dar lugar a la apa-
nera una sensación de hambre y un incremento del flujo rición de hipoglucemias en el paciente diabético. La gastro-
esplácnico. paresia autonómica generalmente se acompaña de una neu-
La susceptibilidad a la hipoglucemia y las dificultades en ropatía autonómica grave, produciéndose una dilatación
su recuperación pueden verse incrementadas por determina- gástrica y empeorando el vaciamiento gástrico, lo cual justi-
das deficiencias en la respuesta neuroendocrina ante esta si- fica el desarrollo de hiperglucemias y cetoacidosis. Esta al-
tuación. Deficiencias endocrinas clásicas, como la enferme- teración en la motilidad gástrica puede llegar a afectar al
dad de Addison, el déficit de hormona del crecimiento (GH) 20-50% de los sujetos con DM (en función de cómo se defi-
y el hipotiroidismo, predisponen a la hipoglucemia. Tam- na), presentando la mayoría de ellos mal control metabó-
bién en la DM tipo 1 (DM1) pueden aparecer fallos de con- lico8. Si bien los síntomas pueden ser escasos en determina-
trarregulación2. En concreto, la secreción de glucagón en das ocasiones, otras veces pueden acompañarse de una
respuesta a la hipoglucemia –incluso cuando ésta es grave– marcada inestabilidad glucémica, con hipoglucemias recu-
suele decaer a partir de los 3 años del inicio de la DM3. No rrentes, debido a una absorción errática de los alimentos. La
existe un fallo de secreción de glucagón por parte de las cé- malabsorción secundaria a enfermedades intestinales, como
lulas alfa a otros estímulos, sino que parece que en la DM la enfermedad celíaca o alteraciones pancreáticas, también
se instaura un déficit selectivo. Cuando esto pasa, la res- puede condicionar un menor requerimiento insulínico y epi-
puesta a la hipoglucemia de los pacientes afectados se debe sodios de hipoglucemia. La enfermedad celíaca es más pre-
básicamente a la sobreproducción de adrenalina. Y cuando valente en la DM1 que en la población general y con fre-
se produce una combinación de los déficit de glucagón y cuencia no está diagnosticada, de tal manera que se ha de
adrenalina pueden aparecer cuadros de hipoglucemia inad- considerar este diagnóstico cuando un paciente diabético
vertida. pierde peso y disminuyen sus requerimientos insulínicos,
Entre las causas que producen hipoglucemias recurrentes proponiéndose como prueba de cribado la determinación de
podemos recoger las siguientes: anticuerpos antigliadina y, mejor aún, de anticuerpos an-
tiendomisio9. La enfermedad exocrina pancreática y la pan-
Enfermedades endocrinas creatitis crónica pueden condicionar malabsorción de los hi-
dratos de carbono, producir una situación de mal control y
Enfermedad de Addison, hipotiroidismo, hipopituitarismo
originar episodios de hipoglucemias recurrentes. La des-
Las distintas endocrinopatía autoinmunitarias son más trucción pancreática masiva por pancreatitis o tras una pan-
frecuentes en la DM1 que en la población general4, y no po- createctomía, cuando se inicia tratamiento insulínico, pue-
cos pacientes con DM1 tienen anticuerpos circulantes con- den justificar situaciones de hipoglucemia grave, ya que se
tra la corteza adrenal, de tal manera que en estudios post- produce un déficit de glucagón, hormona de clara acción
morten puede llegar a evidenciarse una afectación cortical contrainsular.

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Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

TABLA 1. Algunos fármacos que inducen hipoglucemias

Fármacos y otros agentes con efecto hipoglucémico potente
• Insulina
• Sulfonilureas
• Alcohol
• Quinina
• Pentamidina
• Salicilatos

Fármacos con efecto hipoglucémico leve y ocasional

• Antibióticos
Ketoconazol, cloranfenicol, sulfonamidas, meticilinas, oxitetraciclina
• Cardiovasculares
Bloqueadores beta, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, lidocaína
• Psicofármacos
Inhibidores de la monoaminooxidasa, triptófano, haloperidol, clorpromacina, litio, imipramina, doxepina
• Reumatológicos
Colchicina, azapropazona, fenilbutazona, indometacina, penicilamina
• Otros
Ranitidina, cimetidina, bezafibrato, clofibrato

Hipoglucemia inadvertida capaz de reducir los síntomas y la respuesta neuroendocrina

durante al menos 24 h. Todo ello condiciona un círculo vi-
La respuesta neuroendocrina contrarreguladora y los sín-
cioso de hipoglucemias recurrentes que dan lugar a episo-
tomas secundarios a hipoglucemia habitualmente aparecen
dios de hipoglucemias inadvertidas repetidas11. Con fre-
un nivel concreto de glucemia. En una determinada respues-
cuencia se observa que pacientes diabéticos tratados con
ta jerárquica, con valores de glucemia en torno a los 60
insulina pueden tener síntomas de hipoglucemia con con-
mg/dl puede aparecer sudoración, temblor, debilidad, altera-
centraciones de glucosa en el límite de hiperglucemia12.
ciones visuales y sensación de hambre. Con glucemias dis-
Este fenómeno constituye una evidencia más de que el din-
cretamente más bajas, en torno a 55 mg/dl, aparece debili-
tel para respuesta con valores alterados de glucosa puede
dad, confusión y, si la glucemia es más baja, en torno a los
ser modificado a través de un adecuado control, por lo que
50 mg/dl puede producirse disfunción cognitiva, pudiendo
se debe informar al paciente que un episodio ha de ser cata-
llegarse hasta el coma hipoglucémico. Hemos de saber que
logado adecuadamente como de hipoglucemia antes de mo-
existe una variabilidad intraindividual marcada, especial-
dificar el tratamiento insulínico.
mente cuando el control glucémico es malo. Los síntomas
iniciales son conocidos como «autonómicos o adrenérgicos»,
mientras que los más tardíos se denominan «neuroglucopéni-
Hiperglucemia persistente
cos». La hipoglucemia inadvertida es un cuadro clínico con-
sistente en la incapacidad para reconocer los síntomas de hi- En relación a la hiperglucemia persistente hemos de decir
poglucemia, siendo un factor de riesgo mayor para el que con frecuencia es el estado natural de muchos pacientes
desarrollo de hipoglucemias recurrentes y graves. Puede lle- con DM en tratamiento insulínico, y junto a la cetoacidosis
gar a afectar al 50% de los paciente diabéticos después de son fiel reflejo de un mal control crónico. Sin embargo, una
25 años de evolución10, y su mecanismo es discutido y mul- interferencia grave en el estilo de vida de los pacientes con
tifactorial, donde puede estar implicada una alteración en el ingresos hospitalarios frecuentes ocurre sólo en un pequeño
dintel central para reconocimiento de las hipoglucemias, la porcentaje de los pacientes.
coexistencia de una neuropatía autonómica, o por ejemplo, Las causas más frecuentes de hiperglucemia y cetoacidosis
un simple episodio de hipoglucemia leve previo, el cual es recurrentes en pacientes con DM1 se recogen en la tabla 2.

TABLA 2. Causas orgánicas y psicológicas que condicionan hiperglucemia y cetoacidosis en pacientes

con diabetes mellitus
1. Causas orgánicas
• Obesidad y estilo de vida sedentario
• Edad
• Infecciones crónicas: tuberculosis, infecciones urinarias
• Endocrinopatías: hipertiroidismo, acromegalia, síndrome de Cushing, feocromocitoma
• Fármacos: glucocorticoides, beta-agonistas
• Sobreinsulinización
• Defectos en la farmacocinética o en la acción de la insulina
Resistencia insulínica mediada por anticuerpos
Degradación acelerada de la insulina
Problemas relacionados con el receptor de insulina

2. Causas psicológicas
• Causas psiquiátricas y psicológicas
• Omisión deliberada o infradosificación de insulina
• Incapacidad para manejar o comprender su propia enfermedad

10 Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 3):8-16

 Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

Obesidad y estilo de vida cionar un incremento de los requerimientos de insulina, tal

como se observó en los años cincuenta con la tuberculosis
La obesidad y el estilo de vida sedentario pueden condi-
pulmonar, y ahora podemos encontrar en situaciones de in-
cionar una sensibilidad insulínica alterada, particularmente
fección crónica del pie diabético.
en músculo esquelético. Como consecuencia de la obesidad,
puede llegarse a una excesiva administración de insulina.
La hiperinsulinemia generada inhibe la lipólisis y favorece Enfermedades endocrinológicas
la deposición de triglicéridos, generándose una espiral de
Hipertiroidismo
ganancia progresiva de peso.
El control metabólico de un paciente diabético se altera
cuando aparece hipertiroidismo16, incrementándose las ne-
Ciclos vitales
cesidades de insulina, empeorando el citado control y de-
Si bien la edad en sí misma no es causa de inestabilidad sencadenándose incluso episodios de cetoacidois17. Una his-
glucémica, dicha inestabilidad se ve con más frecuencia en toria de pérdida progresiva de peso y taquicardia en reposo
determinados grupos de edad. Los cambios en los procesos ha de ponernos en sospecha, y el tratamiento del hipertiroi-
psicológicos, las actitudes hacia la DM y la aparición de dismo, ya sea con antitiroideos, radioyodo o cirugía, puede
otros problemas médicos sí que pueden verse influidos por estabilizar de nuevo el control metabólico.
la edad y, como resultado, constituir un factor de inestabili-
dad glucémica. Acromegalia
La acromegalia también puede incrementar los requeri-
Pubertad
mientos insulínicos y producir hiperglucemia, particular-
El control glucémico puede hacerse muy variable en tor- mente en los estados de ayunas. En este caso, los picos ele-
no a la pubertad13, existiendo un amplio número de causas vados de GH se acompañan además de valores elevados de
para ello. Los picos de secreción de GH y de hormonas se- IGF-I y de rasgos acromegálicos más o menos acentuados.
xuales tienen cierto papel en esta inestabilidad. La secreción
de GH se incrementa en la pubertad, contribuyendo a un es- Síndrome de Cushing
tado de cierta resistencia a la insulina. Los niños con DM1,
Hasta la fecha, no tenemos evidencia de que la prevalen-
particularmente aquellos que están peor controlados, tienen
cia de síndrome de Cushing en pacientes con DM1 sea más
picos de GH más elevados que los sujetos de su misma edad
alta que en la población general. Por otro lado, sí que es
no diabéticos. Eso se debe en parte a una deficiencia relativa
muy probable que el porcentaje de DM sea más alto en pa-
del factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I),
cientes con síndrome de Cushing que en sujetos sanos, pero
secundaria a una deficiencia de insulina, lo cual por un me-
se trata habitualmente de una forma de DM, que puede lle-
canismo de retroalimentación afecta la secreción de GH. En
gar a afectar al 25% de los mismos. Clínicamente, el desa-
la pubertad se pueden evidenciar picos marcados de hiper-
rrollo del síndrome de Cushing en el sujeto diabético se
glucemia, con incremento de los requerimientos insulínicos
acompaña de un incremento el aporte insulínico y de ganan-
que pueden llegar hasta 1,5-2 U/kg/día, observándose que
cia de peso.
en las niñas puede darse una mayor afectación que en los
niños, sin que la causa de esta diferencia sea demasiado
Feocromocitoma
bien conocida.
Las alteraciones en el ciclo menstrual son frecuentes en El feocromocitoma puede incidir en una persona con
niñas mal controladas, si bien es cierto que la mejoría del DM, no conociéndose su prevalencia. El empeoramiento del
control metabólico no siempre resuelve la irregularidad control glucémico junto con la aparición de hipertensión ar-
menstrual. En general, las hormonas sexuales desempeñan terial paroxística, puede ponernos sobre aviso. Lo más habi-
un papel secundario en el mal control. Hoy sabemos que el tual es que en un paciente con feocromocitoma pueda apa-
mal control metabólico durante la pubertad es consecuencia recer cierto grado de hiperglucemia, que suele corregirse
de un amplio número de factores hormonales, psicológicos, tras el tratamiento del feocromocitoma18.
sociales, etc., que inciden en torno a la pubertad14.
Fármacos
Edad avanzada
Entre los fármacos de uso más común con efecto hiper-
Si bien el mal control es un hecho frecuente durante la glucemiante hemos de reseñar los glucocorticoides y los
pubertad, también puede ocurrir en los grupos de edad fármacos betamiméticos, los cuales producen un incremento
avanzada. La presentación más frecuente es una mezcla de transitorio de la glucosa. Cuando los pacientes requieren
mal control mixto, es decir la coexistencia de hiper e hipo- tratamiento a largo plazo y/o altas dosis de glucocorticoides
glucemias, si bien también puede presentarse fundamental- es necesario reajustar el tratamiento insulínico.
mente como hipoglucemias o cetoacidosis recurrentes. La
etiología no siempre es clara, si bien en las personas ancia- Sobreinsulinización
nas pueden existir otras comorbilidades no diagnosticadas15
La hiperinsulinemia condiciona un efecto lipogenético,
o la toma de medicamentos que de una forma u otra puede
con deposición grasa y, consecuentemente, un incremento
afectar al control de la glucemia.
de la resistencia a la insulina. La sobreinsulinización que
ocasionalmente acontece en los niños en edad puberal pue-
Infecciones
de ser causa de mal control19.
Las infecciones intercurrentes pueden condicionar hiper-
glucemia e incrementar los requerimientos de insulina. En Farmacocinética anormal de la insulina
este sentido, el paciente ha de ser adecuadamente adiestrado
Resistencia insulínica mediada por anticuerpos
en una serie de normas para los llamados «días de enferme-
dad», en los que se va a ver obligado a realizar suplementos En la era de las insulinas poco purificadas, en concreto
insulínicos. Las infecciones crónicas también pueden condi- cuando se usaba insulina bovina, este efecto no era raro20.

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Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

Los anticuerpos antiinsulina son capaces de ligarse a la in- DM que hacen de esta población un grupo de riesgo subsi-
sulina circulante y reducir su concentración libre. El com- diario de manejo por equipos especializados24.
plejo insulina-anticuerpo es aclarado por el sistema reticulo- Otros pacientes pueden omitir la dosis de insulina para
endotelial, y como resultado se produce un incremento de inducir cetosis, constituyendo esta situación una vía de es-
las necesidades de insulina, que puede alcanzar hasta 1,5-2 cape de una situación intolerable por parte del sujeto, tanto
U/kg/día, sobrepasándose en algunos pacientes las 200 U/día. en su ambiente social, escolar como propiamente familiar.
En la actualidad, con las insulinas purificadas y, particular- Otras veces se omite insulina por miedo exacerbado a las
mente, con las insulinas humanas este problema ha desapa- hipoglucemias. Así, sobre todo, aquellos sujetos donde las
recido prácticamente en el mundo occidental. hipoglucemias son frecuentes, pueden preferir vivir en una
situación de hiperglucemia crónica. Otro grupo de pacientes
Degradación acelerada de la insulina lo forman aquellos que tienen dificultades para adaptar míni-
mas normas de manejo de su tratamiento, lo cual va a supo-
En la década de los 80 adquirieron gran interés los posi-
ner muchos problemas para conseguir un control adecuado.
bles defectos de absorción de la insulina y su degradación
Hoy se sabe que en el concepto de DM existe un espectro
excesiva como posibles causas de altos requerimientos in-
importante de patología psicosocial que tiene una marcada
sulínicos y mal control metabólico. Estas alteraciones tenían
influencia en el adecuado manejo del paciente sobre su en-
lugar en tejido celular subcutáneo, constituyendo lo que se
fermedad25.
denominó el «síndrome de resistencia subcutánea al la insu-
lina», pudiendo también afectar a la insulina circulante. To-
das estas situaciones son extremadamente raras, y hoy se INVESTIGACIÓN EN LOS CASOS DE DIFÍCIL
sabe que muchas de ellas se han debido a la interferencia CONTROL METABÓLICO
deliberada en el tratamiento por parte del propio paciente.
Cuando se plantea una situación de hipoglucemias e hiper-
El síndrome de resistencia subcutánea a la insulina fue pro-
glucemias en el contexto de una «diabetes lábil», es necesa-
puesto como una posible explicación para situaciones de
rio tener un protocolo de actuación ordenado, el cual puede
mal control y cetoacidosis recurrente en determinados pa-
ser útil para cualquier situación de inestabilidad glucémica y
cientes. Sin embargo existe poca evidencia de que esto pue-
que podemos desarrollar de la siguiente manera (tabla 3):
da ser así y este síndrome, si es que existe, es extremada-
En general, el esquema propuesto puede resultar útil para
mente raro. Por otro lado, la más adecuada respuesta
el estudio de cualquier situación de dificultad en el control
cuando el paciente se trata con métodos diferentes de admi-
metabólico, el cual puede hacerse en régimen ambulatorio
nistración de insulina, como la vía endovenosa, puede expli-
y/o con el paciente ingresado en algunos casos.
carse por medio de un mejor cumplimiento terapéutico y
Problemas tales como la obesidad, las infecciones, las hi-
una supervisión de la adecuada administración de la insuli-
perglucemias inducidas por fármacos, así como situaciones
na. Alguna situación se ha descrito donde parece existir un
secundarias a diversas alteraciones endocrinas, requieren
excesivo aclaramiento a nivel sistémico de la insulina admi-
una cuidadosa historia clínica y exploración. Junto a ello, es
nistrada21, sin conocerse el sitio exacto –hígado, endotelio
necesario valorar la capacidad de conocimiento y automa-
vascular, etc.– donde pueda producirse.
nejo que el paciente tiene.
Si bien el esquema general propuesto puede servir para
Defectos en el receptor de insulina
cualquier situación, es necesario explorar áreas específicas
Aunque son muy raros, se han identificado numerosas en función de los problemas planteados.
mutaciones en el receptor de insulina. Algunas de ellas cau- Así, en pacientes cuya problemática fundamental sean las
san insulín-resistencia con hiperglucemia y cetoacidosis re- hipoglucemias recurrentes tendremos que investigar sobre
currente y junto a esto existen algunas alteraciones fenotípi- aspectos tales como la toma de alcohol, la posible coexis-
cas que identifican a estas entidades. Por otro lado, en tencia de déficit hormonales endocrinológicos o la adminis-
algunas enfermedades autoinmunitarias –por ejemplo en el tración subrepticia de cantidades elevadas de insulina. Una
lupus eritematoso sistémico- se pueden desarrollar anticuer- situación relativamente frecuente es aquella que lleva al pa-
pos contra el receptor de insulina, condicionando insulín-re- ciente a un sobretratamiento por un temor excesivo a las
sistencia. Han sido descritas un grupo de anomalías en los complicaciones crónicas de la DM, lo cual hace que se ad-
receptores de insulina en tejido adiposo de pacientes con ministre más insulina de la realmente necesaria. En general,
«diabetes lábil» idiopática, los cuales presentaban datos de en estos casos es necesario descartar un excesivo uso de in-
resistencia a la insulina22, si bien es posible que estas altera- sulina, valorar que existe un adecuado cumplimiento de la
ciones sean más bien el resultado de un mal control metabó- dieta y excluir la posible presencia de trastornos de la con-
lico previo y/o de las altas dosis de insulina administradas. ducta alimentaria.
En casos de hiperglucemia predominante, es necesario
descartar patología endocrina concomitante, posibles infec-
Problemas psiquiátricos y psicológicos
ciones, grado de cumplimiento y manejo; así como, en raras
Cada vez somos más capaces de detectar problemas en ocasiones, situaciones de resistencia a la insulina por anti-
aquellos pacientes con control dificultoso, particularmente cuerpos antiinsulina o antirreceptor de insulina.
en aquellos etiquetados de «diabetes lábil». Existen trastor- En alguna ocasión puede ser útil la realización de la prue-
nos de la conducta alimentaria, los cuales pueden llegar a ba de tolerancia insulínica (tabla 4) con la finalidad de po-
afectar hasta el 10% de jóvenes con DM123. Episodios de der descartar problemas orgánicos (resistencia subcutánea a
bulimia con actitudes compulsivas hacia la ingesta de ali- la insulina) y valorar otras posibles circunstancias que pu-
mentos, seguido de conductas purgativas y/o vómitos, dan dieran estar influyendo, tales como manipulaciones del tra-
lugar a frecuentes episodios de hiper o hipoglucemias. La tamiento, conflictos sociofamiliares, etc.
omisión deliberada de la administración de insulina es otro
problema frecuente, lo cual se suele utilizar para controlar
MANEJO DEL MAL CONTROL GLUCÉMICO
el peso, asociándose este fenómeno a la presencia de atraco-
nes periódicos, así como a manifestaciones características Una vez llegado a un determinado diagnóstico de la situa-
de inadaptación y conductas inadecuadas en el manejo de la ción, ésta debe ser discutida ampliamente tanto con el pa-

12 Endocrinol Nutr. 2007;54(Supl 3):8-16

 Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

TABLA 3. Protocolo de estudio de casos de difícil control metabólico

Protocolo de estudio en régimen ambulatorio y/o unidad de día
• Historia y exploración
• Examen general
• Datos clínicos que pudieran sugerir síndrome de Mauriac
• Datos clínicos de exceso o déficit hormonales endocrinológicos
• Signos de infección crónica
• Historia de abuso de alcohol o drogas
• Vómitos o malabsorción
• Otros signos (acantosis nigricans, etc.)
• Evaluación sobre el conocimiento y manejo de la diabetes mellitus
• Evaluar el grado de conocimiento y manejo de la enfermedad
• Evaluar la técnica de autoinyección
• Realización de estudios complementarios
• Analítica general (hemograma, perfil de lípidos, función hepática y renal, etc.)
• Cultivo de orina, radiografía de tórax, etc.
• Valoración hormonal: hormonas tiroideas, cortisol plasmático, etc.

Protocolo de estudio en hospitalización y/o unidad de día

• Evaluar el grado de control
• Perfiles de glucemia cada 2 h
• Monitorización continua de glucosa
• Administración de insulina por el personal de plantilla
• Valoración psicológica
• Evaluar la educación diabetológica
• Valoración psicológica del paciente y su familia
• Despistaje de la existencia de trastornos de la conducta alimentaria
• Otras exploraciones complementarias, si se creen indicadas
• Estudios de vaciamiento gástrico
• Estudios de anticuerpos antiinsulina y antirreceptor de insulina
• Prueba de tolerancia insulínica
• 0,1 U/kg, subcutánea y endovenosa, comparando el grado de respuesta con la normalidad
• Una respuesta normal en la prueba de tolerancia insulínica nos indica incumplimiento, por causas que habrá que determinar
• Una respuesta anormal nos ha de conllevar a reconsiderar el diagnóstico

ciente como, en su caso, con la familia. En aquellos casos insulina de acción rápida y prolongada o con sistemas de in-
en los que se trate de hipoglucemias asintomáticas por so- fusión continua de insulina), puede resultar de gran ayuda a
breadministración de insulina, la actitud puede ser permitir los pacientes realmente implicados en el control de su en-
que los valores de glucemia sean más elevados durante un fermedad pero con ciertas dificultades en la consecución de
tiempo26. El paciente ha de ser adiestrado en el manejo de objetivos terapéuticos razonables.
su situación, acordando con él nuevos objetivos glucémicos. Por otro lado, si el diagnóstico al que se llega es de in-
En la actualidad el uso de terapias intensivas, donde además cumplimiento terapéutico, la situación puede requerir un
del refuerzo educativo y de adiestramiento se implementan manejo cuidadoso. En algunos casos, dependiendo de la ac-
pautas insulínicas en régimen bolo-basal (con análogos de titud del paciente, puede ser útil el apoyo psicológico.

TABLA 4. Prueba de tolerancia insulínica

Antes de la prueba
• No administrar insulina de acción prolongada las 24 h previas
• Administrar insulina endovenosa y suero salino para mantener la glucemia
• El paciente ha de permanecer en ayunas

Prueba de resistencia subcutánea a la insulina

• 9.00: parar la insulina endovenosa y permitir que la glucemia plasmática alcance valores de 215-270 mg/dl
• Administrar por vía s.c. 0,1 U/kg de insulina de acción rápida
• Tomar muestras para insulina libre y glucemia cada 30 min
• La prueba se ha de hacer con vigilancia médica

Tras la prueba subcutánea

• Si la glucosa desciende lo esperable (no existe resistencia subcutánea) se finaliza la prueba
• Si se procede a la prueba endovenosa (por sospecha de resistencia subcutánea), se ha de continuar con insulina endovenosa hasta el
siguiente día, manteniendo el control de la glucemia

Prueba intravenosa
• Al día siguiente, se para la perfusión endovenosa de insulina y se permite de nuevo que la glucemia alcance valores de 215-270 mg/dl
• Se administra 0,1 U/kg de insulina intravenosa y se toman muestras para insulina y glucosa, tal como se hizo el día previo.

Resultados esperados
• Subcutáneo: la máxima caída de glucosa debe ser > 95 mg/dl. En ese caso no existe resistencia subcutánea a la insulina
• Intravenoso: la máxima caída de glucosa ha de ser > 65 mg/dl. En ese caso no existe resistencia endovenosa

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Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

TABLA 5. Características de los pacientes con diabetes mellitus lábil y tipos de presentación
Cetoacidosis recurrente Hipoglucemia recurrente
> 50% de todos los casos 10-15% de sujetos con diabetes lábil
Habitualmente mujeres jóvenes Frecuencia similar entre varón y mujer
Habitualmente con altas dosis de insulina Edad variable
Posibles problemas psicológicos Posibles problemas psicológicos
Posible omisión de algunas dosis de insulina Posibles hipoglucemias facticias por sobreadministración de insulina

Diabetes mellitus lábil idiopática – Inicio de la inestabilidad en torno a la pubertad

– Con frecuencia pueden detectarse problemas familia-
Históricamente, a los pacientes que presentaban hipo o res, escolares o laborales
hiperglucemia de manera imprevisible e inevitable se les – Presencia de obesidad leve o moderada
encuadró como portadores de «diabetes lábil», término que – Falta de respuesta a sistemas de infusión continua de
ya se acuñó en 1930, y que inicialmente sólo hacía referen- insulina (bombas de insulina) y otros regímenes de tra-
cia a la existencia de mal control de la DM. En 1977, Tat- tamiento intensivo
tersall redefine el concepto de DM lábil y hace referencia a – Episodios de oligomenorrea o amenorrea secundaria
aquel paciente que no sólo estaba mal controlado sino que – Posible interferencia –a veces deliberada– en su trata-
cuya vida se veía gravemente interferida por la DM y su tra- miento
tamiento, al poder presentar hipoglucemias, hiperglucemias
o ambas27. Existen ligeras diferencias entre los pacientes que presen-
Si bien existen situaciones de menor gravedad, es la dia- tan cetoacidosis o hipoglucemias recurrentes (tabla 5).
betes lábil el ejemplo paradigmático donde encontramos el La mayoría de las revisiones de la literatura médica reco-
mayor número de dificultades de control del paciente diabé- ge que entre las mujeres predomina la cetoacidosis recu-
tico. rrente29. En general, la inestabilidad empieza después de la
Muchos son los factores que pueden estar influenciando menarquia, la fórmula menstrual es irregular y requieren
en esta situación. Así, en la primera conferencia internacio- una gran cantidad de insulina, habiéndose observado una
nal sobre diabetes lábil realizada en 199228 se abordaron los correlación lineal entre la edad de la menarquia y el tiempo
distintos aspectos y características clínicas de esta entidad de aparición de la inestabilidad. Aquellos sujetos que tienen
por distintos autores, destacando la presencia de hipogluce- tendencia a la obesidad o que sufren una ganancia de peso,
mias facticias, cetoacidosis recurrentes, sobre todo en muje- como consecuencia de la sobreinsulinización, son los que
res con problemas psicológicos. Otros autores hacen refe- constituyen un grupo de riesgo. En este grupo son más fre-
rencia al marcado deterioro del control metabólico, con la cuentes los trastornos de la conducta alimentaria, ya sea de
coexistencia de una importante sobreinsulinización sistémi- manera clínicamente manifiesta o de manera subclínica, lo
ca y la posible presencia de problemas de malabsorción de cual contribuye a incrementar la inestabilidad metabólica de
la insulina. También se abordaron los aspectos de la infor- estos pacientes.
mación, adiestramiento y abordaje inadecuados de la DM, En las situaciones de hipoglucemias recurrentes, la edad
valorando el papel que pueden desempeñar las situaciones es mayor, la inestabilidad empieza incluso antes de la me-
estresantes, y la posible concurrencia de la desestabilización narquia y su duración es mayor, pero los requerimientos de
facticia o autoinducida, al usar la enfermedad como medio insulina son normales, no habiendo un exceso marcado de
de escape, negando la enfermedad por un miedo obsesivo al hospitalizaciones30.
desarrollo de complicaciones. Algún autor considera la DM
inestable como consecuencia de la conjunción de una enfer-
PREVALENCIA DE LA DIABETES MELLITUS LÁBIL
medad difícil, un medio hostil y una persona vulnerable. No
cabe duda de que en esta situación de inestabilidad también Son pocos los estudios sobre la prevalencia de DM lábil,
pueden estar implicadas las medidas terapéuticas, de tal ma- debiéndose tener en cuenta que los datos pueden ser varia-
nera que algunos autores hacen hincapié en el tipo de trata- bles en función de los criterios que se hayan utilizado para
miento, destacando que ni las bombas de insulina –ya sean el diagnóstico y del medio donde se haya realizado la valo-
externas o implantables– son la solución para la diabetes ración31. Así, entre los adultos la prevalencia es algo menor
inestable. que en el medio pediátrico (0,1% frente a 0,98%), y en cen-
Hoy podríamos resumir el concepto de DM inestable tros hospitalarios se puede alcanzar la prevalencia de 0,5-
como la incapacidad de conseguir un buen control metabóli- 0,6%, lo cual quiere decir que un centro hospitalario que
co con medios optimizados de tratamiento, condicionando atienda unos 1.000 pacientes con DM1 siempre va a tener
una grave interferencia en la vida de los pacientes. Y si bien 5-6 pacientes con DM lábil.
inicialmente se pensaba que los pacientes con DM lábil La prevalencia varía con la edad, de tal manera que au-
podrían fluctuar entre estados de hiper o hipoglucemia, en la menta en torno al inicio de la pubertad y adquiere su valor
actualidad este fenómeno es poco común. Habitualmente, el máximo en torno a los 20 años, para reducirse en torno a los
paciente con DM lábil tiende a presentar predominantemente 30 años, debiendo no obstante conocerse qué situaciones de
o bien hipoglucemias o hiperglucemias con cetoacidosis re- DM inestable pueden encontrarse en cualquier edad de la
currentes. Pocos son los que presentan un patrón mixto. vida.
Los datos clínicos más comunes de la diabetes lábil
idiopática son los siguientes:
CAUSAS DE DIABETES MELLITUS LÁBIL
– Predominantemente son mujeres jóvenes Entre las causas de DM lábil podremos encontrar 2 gran-
– Disrupción de su vida, con mal control glucémico y des grupos: causas orgánicas y causas psicológico-conduc-
frecuentes ingresos hospitalarios tuales.

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 Acosta Delgado D. Dificultades en el control glucémico del paciente diabético

Muchos mecanismos orgánicos se han propuesto como mas de infusión continua de insulina, teniendo en cuenta
causa de DM lábil, pero la evidencia que los soportan siem- que en pacientes con problemas psicológicos puede ser un
pre es débil. Así se ha pensado en la gastroparesia, resistencia arma de doble filo, pero que ocasionalmente pueden permi-
a la insulina, problemas de absorción subcutánea, enferme- tir una cierta estabilidad glucémica mientras se aborda el as-
dades endocrinológicas, etc. También se ha fijado la aten- pecto psicológico36.
ción en una respuesta hormonal exagerada al estrés (ya sea
de manera aguda o crónica), haciendo responsable de la si-
tuación al sistema hormonal contrainsular32. Otras muchas BIBLIOGRAFÍA
revisiones han enfocado el problema en factores estresantes 1. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The ef-
que produzcan inestabilidad emocional. Si bien es verdad fect of intensive treatment of diabetes on the development and progres-
sion of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus.
que ni el sistema contrainsular ni las circunstancias estre- N Eng J Med. 1993;329:977-86.
santes desde el punto de vista emocional por sí mismas pue- 2. Sjobom NC, Adamson U, Lin PE, The prevalence of impaired glucosa
dan deteriorar tanto el control metabólico, sí es posible que counter-regulation during an insulin-infusion test in insulin-treated dia-
betic patients prone to severe hypoglycaemia. Diabetologia. 1989;32:
condicionen cambios u omisiones en las medidas de trata- 818-25.
miento, lo cual sí que pueden justificar la situación de ines- 3. Gerich JE, Langlois M, Noacco C, Karma JH, Forsham PH. Lack of
tabilidad manifiesta33. glucagon response to hypoglycaemia in diabetes: evidence for an intrin-
Analizadas globalmente, prácticamente el 90% de las sic pancreatic alpha defect. Science. 1973;182:171-3.
4. Lindberg B, Ericsson UB, Ljung R, Ivarsson SA. High prevalence of
causas de DM inestable son psicológico-conductuales34, de- thyroid autoantibodies at diagnosis of insulin-dependent diabetes melli-
biendo conocerse que el coste que condiciona oscila entre tus in Swedish children. J Lab Clin Med. 1997;130:585-9.
los 30 y 80.000 dólares por paciente y año, y entre ellas nos 5. Brown FM, Smith AM, Longway S, Rabinote SL. Adrenal medullitis in
type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 1990,71:1491-5.
podremos encontrar problemas psicológicos, verdaderos 6. Gerstein HC. Incidence of postpartum thyroid dysfunction in patients
problemas psiquiátricos, situaciones facticias (fingir enfer- with type I diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1993;118:419-23.
medad), dificultades de comunicación, uso de narcóticos, 7. Ardí KJ, Burge MR, Boyle PJ, Scarpello JH. A treatable cause of recu-
etc. rrent severe hypoglycaemia. Diabetes Care. 1994;17:722-4.
8. Feldman M, Schiller LR, Disorders of gastrointestinal motility associa-
ted with diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1980;140:370-3.
9. Holmes GK. Caeliac disease and type 1 diabetes mellitus - the case for
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES MELLITUS screening. Diabet Med. 2001;18:169-77.
LÁBIL 10. Pramming S, Thorsteinsson B, Bendtson I, Binder C. Symptomatic hy-
poglycaemia in 411 type 1 diabetic patients. Diabet Med. 1991; 8:217-
En cuanto a la historia natural, parece que muchas situa- 22.
ciones remiten con el tiempo, existiendo una interrelación 11. Davis SN, Shavers C, Mosqueda-García R, Costa F. Effects of differing
temporal entre situaciones estresantes e inestabilidad me- antecedent hypoglycaemia on subsequent counterregulation in normal
humans. Diabetes. 1997;46: 1328-35.
tabólica35. 12. Boyle PJ, Schwartz NS, Shah SD, Clutter WE, Creer PE. Plasma gluco-
Algunos casos pueden fallecer por hipoglucemia, otros se concentrations and the onset of hypoglycaemic symptoms in patients
pueden permanecer con una marcada labilidad, mientras with poorly controlled diabetes and in nondiabetics. N Eng J Med.
1988;318:1487-92.
que en el resto de ellos, la labilidad desaparece pero desa- 13. Amiel SA, Sherwin RS, Simonson DC, Lauritano AA, Tamborlane
rrollan complicaciones graves que limitan su vida. Otra po- WV. Impaired insulin action in puberty. A contributing factor to poor
sibilidad es que durante esta situación se produzcan embara- glycemic control in adolescents with diabetes. N Engl J Med. 1986;315:
zos, los cuales terminan en un alto porcentaje de abortos 215-9.
14. Dumont RH, Jacobson AM, Cole C, Hauser ST, Wolfsdorf JI, Willet
precoces y malformaciones, con diferencia significativa en- JB et al. Psycosocial predictors of acute complications of diabetes in
tre este grupo de pacientes y las mujeres con DM estable. youth. Diabet Med. 1995;12:612-8.
En el caso de la DM lábil idiopática, en general, ésta tien- 15. Jolobe OM, Khin N. Brittle Diabetes in the elderly. J R Soc Med. 2002;
95:58.
de a resolverse o a mejorar con el tiempo, y esta resolución 16. Cooppan R, Kozak GP. Hyperthyroidismo and diabetes mellitus. An
está relacionada con eventos positivos que suceden en la analysis of 70 patients. Arch Intern Med. 1980;140:370-3.
vida, tales como cambio de residencia abandonando un am- 17. Sola E, Morillas C, Garzón S, Gómez-Balaguer M, Hernández-Mijares
biente familiar hostil, el emparejamiento o el embarazo. A. Association between diabetic ketoacidosis and thyrotoxicosis. Acta
Diabetol. 2002;39:235-7.
La interacción entre el metabolismo y la mente aún no se 18. Stenstrom G, Sjostrom L, Smith U, Diabetes mellitas in pheochromocy-
conoce bien, pero afortunadamente la diabetes lábil se re- toma. Fasting blood glucosa levels before and after surgery in 60 pa-
suelve muchas veces con el tiempo, pero el problema es que tients with pheochromocitoma. Acta Endocrinol (Copenh). 1984;106:
511-5.
un periodo largo de mal control condiciona serias complica- 19. Rosenbloom AL, Giordano BP. Chronic overtreatment with insulin in
ciones en edades muy precoces de la vida. children and adolescents. Am J Dis Child. 1977;131:881-5.
20. Witters LA, Ohman JL Weir GC, Raymond LW, Lowel FC. Insulin an-
tibodies in the pathogenesis of insulin allergy and resistance. Am J
ABORDAJE DE LA DIABETES MELLITUS LÁBIL Med. 1977;63:703-9.
21. Williams G, Pickup JC, Keen H. Massive insulin resistance apparently
El abordaje de la diabetes lábil constituye todo un ejerci- due to rapid clearance of circulating insulin. Am J Med. 1987;82:1247-
cio de organización y administración de cuidados. Es muy 52.
22. Taylor R, Husband DJ, Marshall SM, Tunbridge WM, Alberti KG. Adi-
costoso y difícil, y a lo largo de la historia se han ido apli- pocyte insulin binding and insulin sensivity in “brittle” diabetes. Diabe-
cando diversas medidas con resultados variables, pero en tologia. 1984;27:441-6.
general limitados. Es necesario tener en cuenta que en estos 23. Verrotti A, Catino M, De Luca FA, Morgese G, Chiarelli F. Eating di-
casos nunca se ha de abordar al paciente de una manera ais- sorders in adolescents with type 1 diabetes mellitus. Acta Diabetol.
1999;36:21-5.
lada, sino que se ha de actuar también sobre su entorno fa- 24. Biggs MM, Ramirez Basco M, Patterson G, Raskin P. Insulin withhol-
miliar y social. ding for weight control in women with diabetes. Diabetes Care.
Cuando se comparan con grupos estables, los pacientes 1994;17:1186-89.
25. Gill GV. The spectrum of brittle diabetes. J R Soc Med. 1992;85:259-
con DM lábil tienen mayor incidencia de complicaciones 61.
microvasculares, peor calidad de vida y más problemas psi- 26. Cranston I, Lomas J, Maran A, Macdonald I, Amiel SA. Restoration of
cológicos. hypoglycaemia awareness in patients with long-duration insulin-depen-
Muchas son las medidas terapéuticas que se han emplea- dent diabetes. Lancet 1994;344:283-7.
27. Tattersall R. Brittle diabetes. Clin Endocrinol Metab. 1977;6:403-9.
do para abordar los problemas metabólicos que condiciona 28. Gill GV. Brittle Diabetes: A report of the first international conference
la DM inestable. En este sentido se han llegado a usar siste- on brittle diabetes. Diabetic Med. 1992;9:667-8.

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29. Kent LA, Gill GV, Williams G. Mortality and outcome of patients with 33. Helz JW, Templeton B. Evidence of the role of psychosocial factors in
brittle diabetes and recurrent ketoacidosis. Lancet. 1994;344:778-91. diabetes mellitus: a review. Am J Psychiatry. 1990;147:1275-82.
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