FORMULARIO DE INSPECCIÓN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
SERVICIOS DE APOYO
LABORATORIO DE ANÁLISIS CLÍNICO DE BAJA COMPLEJIDAD
ENTIDAD DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: PÚBLICO PRIVADO versión 4.0
UNICÓDIGO:

RAZÓN SOCIAL DEL ESTABLECIMIENTO: CLASE DE RIESGO: A

NÚMERO DE RUC:
NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
(Solicitar la copia del RUC)

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL: Nro. Establecimiento:

NOMBRE DEL RESPONSABLE TÉCNICO:

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL TIPO DE ESTABLECIMIENTO : SI NO

ACTIVIDAD/ES CORRESPONDEN AL RUC (Certificado del establecimiento registrado) SI NO

DIRECCIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD / CALLES (PRINCIPAL Y SECUNDARIA) y Nº:

ZONA: PROVINCIA CANTÓN CIUDAD TELÉFONO

P E R M I S O D E F U N C I O N A M I E N T O
FECHA DE NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN FECHA DE REINSPECCIÓN
Primera vez: No. ORDEN DE INSPECCIÓN
INSPECCIÓN
FECHA DE FECHA DE REINSPECCIÓN
Renovación: No. ORDEN DE INSPECCIÓN NO. ORDEN DE REINSPECCIÓN
INSPECCIÓN

CONTROL: FECHA DE CONTROL:

CARTERA DE SERVICIOS : REINSPECCIÓN

Presenta la cartera de servicios del establecimiento firmada por el representante legal y responsable OBSERVACIONES (Adjuntar la cartera de servicios al formulario de inspección ) C NC
SI NO
técnico?
La cartera de servicios firmada por el representante legal y responsable técnico está acorde a la
tipología del establecimiento de salud. SI NO

CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
OBSERVACIONES

Se dispone de insumos para

dispensador de papel toalla,

con señalética de higiene de

requeridos de acuerdo a la
limpieza y desinfección del
de orden y limpieza en las

limpieza y desinfección de
Se evidencian condiciones
Se evidencian condiciones

alcohólica al 70°). Cuenta

Se utilizan los equipos de
de limpieza en equipos y
Equipamiento Biomédico

PBA preparado de base

(dispensador de jabón,
los equipos y mobiliario

actividad que realiza

Existen registros de

Existen registros de

protección personal

manos (OPS/OMS)
Mobiliario General

higiene de manos
Mobiliario Clínico
REINSPECCIÓN

mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

áreas.

área
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
▲Servicios de atención al cliente para
facilitar la accesibilidad al establecimiento de N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
salud (requerido)
Admisión, Información,
Recepción (requerido) ▲Entrega de resultados (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Gestión de la información (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Coordinar, supervisar y gestionar los

Área de Administración N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
procesos definidos para el establecimiento de
Técnica (requerido)
salud (requerido)

▲Control de instrumentos
y equipos biomédicos de
acuerdo a cronograma de N/A
mantenimiento preventivos
y correctivos (requerido)
Administrativo Control y
validación de
▲Control de calidad
calidad N/A
(requerido) interno (verificables)
(requerido)
Área de Gestión y mejora Control de la calidad
continua de la Calidad externo (verificables) N/A
(requerido) (condición)

▲Levantamiento de no
conformidades N/A
(requerido)
Mejora Continua ▲Proceso de
(requerido) verificación de acciones
de mejora
(requerido),Especifique
cuales:

1
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD
OBSERVACIONES

de jabón, dispensador de papel

higiene de manos (dispensador

toalla, PBA preparado de base

protección personal requeridos
Existen registros de limpieza y

alcohólica al 70°). Cuenta con

de acuerdo a la actividad que
orden y limpieza en las áreas.

desinfección de los equipos y

Se evidencian condiciones de

Se dispone de insumos para

Existen registros de limpieza y
Se evidencian condiciones de

señalética de higiene de
Se utilizan los equipos de
Equipamiento Biomédico

limpieza en equipos y
desinfección del área

manos (OPS/OMS)
Mobiliario General
Mobiliario Clínico
REINSPECCIÓN

mobiliario

mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

realiza
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC
Sala de espera general (PBA preparado de N/A N/A N/A
base alcohólica al 70°) (requerido)

Zona para silla de ruedas (requerido) N/A N/A N/A

Baños/Baterías sanitarias (inodoro, papel

higiénico, dispensador de papel higiénico, N/A N/A N/A N/A
Diagnostico en recipiente de desechos y lavamanos)
Laboratorio de Análisis Sala de espera general (requerido)
Clínico (requerido)
(condición)
Baños/Baterías sanitarias para personas con
discapacidad (inodoro, papel higiénico,
dispensador de papel higiénico, recipiente de
N/A N/A N/A N/A
desechos y lavamanos (condición, se vuelve
requerido en la renovación del permiso de
funcionamiento.)

PREANALÍTICA

Zona para lavado de manos (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A

Recepción de muestras (requerido) N/A N/A N/A

Área de toma de muestra (cubículos separados acorde a demanda) (requerido)

Área de toma de otras muestras (condición) (en caso de contar con la

subprestación deberá contar con el cubículo/puesto adecuado a la naturaleza de
la muestra)

Zona de Centrifugación y clasificación de muestras (requerido)

Almacenamiento de muestras (refrigerador y/o cooler) que garantice la cadena

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
de frio. Con termómetro. (requerido)

▲Transporte de muestras (condición) (1) N/A N/A N/A

ANALÍTICA

Zona para lavado de manos (requerido) N/A N/A N/A

Zona de Hematología e
Inmunohematología (requerido)

Diagnostico en ▲Biometría Hemática (Se justificará con

Laboratorio de Análisis técnica manual o automatizada desde 3 N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Clínico Diferenciales) (requerido)
(condición)
▲Velocidad de Sedimentación
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Globular/Wintrobe (condición)

▲Grupo y Factor ABO/RH (Directa)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Pruebas Básicas (requerido) Zona de Coagulación y Hemostasia

▲Tiempo de Protrombina (TP) (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Tiempo de Tromboplastina parcial (TTP)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Tiempo de Protrombina (INR) (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Tiempo de Trombina (TT) (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

2
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

de jabón, dispensador de papel

higiene de manos (dispensador
protección personal requeridos

toalla, PBA preparado de base

limpieza en equipos y mobiliario

señalética de lavado de manos

Existen registros de limpieza y

alcohólica al 70°). Cuenta con

de acuerdo a la actividad que
orden y limpieza en las áreas.

desinfección de los equipos y

Se evidencian condiciones de
Existen registros de limpieza y

Se dispone de insumos para

Se evidencian condiciones de
OBSERVACIONES

Se utilizan los equipos de

Equipamiento Biomédico

desinfección del área

Mobiliario General
REINSPECCIÓN

Mobiliario Clínico

(OPS/OMS)
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

realiza
Si No Si No Si No Si No SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Zona de Bioquímica Clínica (requerido)

▲Glucosa (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Urea (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Creatinina (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Ácido Úrico (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Bilirrubina directa (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Bilirrubina indirecta (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Bilirrubina total (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Aspartato Aminotransfersa - AST (TGO)

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Alanina Aminotransferasa - ALT (TGP) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Colesterol total (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Triglicéridos (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Colesterol HDL (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Diagnostico en
Laboratorio de Análisis ▲Colesterol LDL (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Clínico Pruebas básicas (requerido) (2)
(condición)
▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de Uroanálisis y Coproanálisis
(requerido)
▲Elemental y Microscópico de Orina-EMO
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(requerido)

▲Gram de Gota Fresca (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Microalbuminuria (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Coproparasitario/coprológico (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Pruebas de diagnóstico rápido en materia

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
fecal (condición)

▲Investigación de polimorfonucleares
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
(condición)

▲Sangre Oculta en heces (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

▲Otras pruebas, especifique (condición) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Zona de Pruebas de diagnóstico rápido

(condición) (Se justificará la realización de los
procedimiento en otras zonas compartidas)

3
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

OBSERVACIONES

higiene de manos (dispensador de

protección personal requeridos de
acuerdo a la actividad que realiza

señalética de higiene de manos

toalla, PBA preparado de base
limpieza en equipos y mobiliario

Existen registros de limpieza y

alcohólica al 70°). Cuenta con

orden y limpieza en las áreas.

desinfección de los equipos y

Se evidencian condiciones de
Existen registros de limpieza y

Se dispone de insumos para

jabón, dispensador de papel

Se evidencian condiciones de

Se utilizan los equipos de

Equipamiento Biomédico

desinfección del área

Mobiliario General
Mobiliario Clínico
REINSPECCIÓN

(OPS/OMS)
mobiliario
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Área de microbiología de baja complejidad

▲Microscopía: Tinciones (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Pruebas especiales
▲Microscopía: Fresco de secreciones
(Deberá contar con un área N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
específica para la prestación (requerido)
de los servicios.) ▲Otras pruebas, especifique (condición)
N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A

ÁREA DE APOYO (requerido)

Zona de Lavado (limpieza y desinfección de dispositivos médicos) (fregadero)

N/A N/A N/A
(requerido)
Diagnostico en
Laboratorio de Análisis Limpieza Área para el almacenamiento de materiales N/A N/A
Clínico (PBA preparado de base de limpieza (uso exclusivo) (requerido)
Alcohólica al 70 %)Las áreas
pueden estar en el mismo
Área para el almacenamiento y limpieza de
ambiente pero individualizado en
mopas con vertedero de poza N/A N/A N/A N/A N/A N/A N/A
estructura piso techo (requerido)
profunda.(requerido)

Almacenamiento temporal de dispositivos médicos.(condición)(2) N/A N/A N/A N/A

Almacenamiento intermedio de desechos (condición) N/A N/A N/A N/A

POSTANALÍTICA (requerido)

Validación de pruebas procedimiento (podrá ser compartido con área de servicios

administrativos), (requerido)

Recepción, Información y Estadística.

(requerido)

Sala de espera general (puede estar

compartido con otra área cuando el PPTM
Admisión (requerido) está dentro de un establecimiento de salud).
(requerido)

Puesto Periférico de Baños/baterías sanitarias.(puede estar

toma de muestras compartido si el PPTM está dentro de un
Biológicas-PPTM establecimiento de salud)(requerido)
(Debe pertenecer a un
LAC) (condición)
Cubículos para la toma de muestras con
lavamanos, (Requerido)(el lavamanos puede
ser compartido para todos cubículos)
(requerido)
Área de toma de muestras
(requerido) Área para toma de muestras especiales (que
no requiera procedimientos médicos)
(condición) (el lavamanos puede ser
compartido con el área de toma de muestras)

4
 CONDICIONES HIGIÉNICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

¿Se dispone de las áreas/ prestación?

EQUIPAMIENTO CONDICIONES HIGIENICO SANITARIAS - BIOSEGURIDAD

OBSERVACIONES

higiene de manos (dispensador de

protección personal requeridos de
acuerdo a la actividad que realiza

señalética de higiene de manos

toalla, PBA preparado de base
limpieza en equipos y mobiliario

Existen registros de limpieza y

alcohólica al 70°). Cuenta con

orden y limpieza en las áreas.

desinfección de los equipos y

Se evidencian condiciones de
Existen registros de limpieza y

Se dispone de insumos para

jabón, dispensador de papel

Se evidencian condiciones de

Se utilizan los equipos de

Equipamiento Biomédico

desinfección del área

REINSPECCIÓN

Mobiliario General
Mobiliario Clínico
INFRAESTRUCTURA ANEXO EG_01 e IG_ 01 / AMBIENTE

(OPS/OMS)
mobiliario
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO C NC

Área de preparación de muestras biológicas

con fregadero (requerido)

Preparación de Muestras
Biológicas Área de centrifugación (requerido) N/A N/A N/A N/A

▲Centrifugación, preparación y embalaje de

N/A N/A N/A
muestras (requerido)

Puesto Periférico de
toma de muestras Zona de almacenamiento de muestras
N/A N/A N/A
Biológicas-PPTM biológicas (requerido)
(Debe pertenecer a un
LAC) (condición) Zona de almacenamiento
(Requerido)

Zona de almacenamiento de dispositivos

N/A N/A N/A
médicos (Requerido)

Almacenamiento intermedio de desechos (condición) N/A N/A N/A

Limpieza (PBA preparado de Área para el almacenamiento de materiales

base alcohólica al 70%) ( Las de limpieza (uso exclusivo)
áreas pueden estar en el mismo
ambiente y deben estar
individualizadas con estructura Área de limpieza de mopas con vertedero de
N/A N/A N/A N/A
piso/techo) poza profunda

Zona de recepción y entrega (requerido) N/A N/A N/A N/A N/A

Bodega (3) (requerido) Bodega con zonas de almacenamiento

N/A N/A N/A N/A
diferenciada (requerido)

Servicios Generales Vestidores generales para el personal con baños y lavamanos. (requerido) N/A N/A N/A
(requerido)

Taller de mantenimiento (condición)

¿Los servicios, áreas y zonas, del establecimiento de salud se encuentran correctamente

rotulados?

REINSPECCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL(ANEXO E_G01) E INSTALACIONES GENERALES (ANEXO IG_01 SI NO OBSERVACIONES
C NC

Rótulo que señale la Razón Social y/o nombre comercial (requerido)

Cumplimiento del ANEXO (EG_01) (requerido)

Cumplimiento del ANEXO (IG_01) (requerido)

5
 REINSPECCIÓN
EQUIPAMIENTO BIOMÉDICO SI NO OBSERVACIONES
C NC

Plan anual de mantenimiento preventivo del equipamiento biomédico (requerido)

Registro o informes de mantenimiento preventivo de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e

informes técnicos (requerido)

Registro de mantenimientos correctivos de equipamiento Biomédico - Hojas de servicio e informes técnicos

(en caso de existir mantenimientos correctivos) (requerido)

¿Los Equipos Biomédicos se encuentran con etiquetas en las que se visualizan la fecha del mantenimiento
actual y la del siguiente mantenimiento? (requerido)

REINSPECCIÓN

TALENTO HUMANO SI NO OBSERVACIONES

C NC

¿Presenta la nómina actualizada y legalizada del personal de salud que labora en el establecimiento de
salud, conforme a la cartera de servicios ?(requerido)(4)

¡Los títulos de los profesionales de la salud están registrados en la ACESS (MSP anterior a diciembre de
2014),y se encuentran ejerciendo funciones acorde a su titulación?(requerido)

¿Presenta el documento que acredite la designación del responsable técnico del establecimiento de salud
firmada y sellada por el representante legal y responsable técnico (Art.5 AM00032-2020)?(requerido)

REINSPECCIÓN

VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES

C NC

Protocolo de limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Cronograma de Limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Registro de limpieza y desinfección de las áreas (requerido)

Protocolo de limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)

Cronograma de Limpieza y desinfección de los equipos y mobiliario (requerido)

Registro de limpieza y desinfección de los equipos mobiliarios (requerido)

Registro de temperatura y humedad ambiental del laboratorio (requerido)

Bioseguridad (requerido)

Registro de temperatura de refrigeradores/cooler. (bodegas, laboratorio)

(requerido)

Programa para el control de plagas suscrito

por el responsable técnico del establecimiento
de salud. (ANEXO IG 01).(requerido)

Permiso de funcionamiento de ARCSA (en el

caso de proveedor externo) (requerido)
Control de plagas (requerido)

Cronograma de control de plagas (requerido)

Registro de ejecución de control de plagas

(requerido)

6
 REINSPECCIÓN
VERIFICACIÓN DOCUMENTAL ACORDE A NORMATIVA VIGENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC

Evaluar Anexo 7 del Acuerdo Ministerial 36-

2019 (requerido)
Gestión interna de residuos y
Bioseguridad (requerido) desechos (Manual - Acuerdo
Matriz de evaluación de la gestión interna de
Ministerial 36-2019) (requerido)
residuos y desechos: Matriz A último
semestre anexo 10 (La verificación de cada
ítem del Anexo 10 se realizará durante la
inspección del establecimiento de salud).
(requerido)

SEGURIDAD DEL PACIENTE (No será un condicionante para la emisión del permiso de funcionamiento por primera vez, será requerido en la renovación )

REINSPECCIÓN
SEGURIDAD DEL PACIENTE SI NO OBSERVACIONES
C NC

Cuenta con el Manual de Seguridad del Paciente - usuario/Acuerdo Ministerial 00000115 (requerido)

Conoce las prácticas seguras descritas en el Acuerdo Ministerial 00000115 - Manual de Seguridad del
Paciente - usuario (Mínimo deberá conocer 5 prácticas Seguras) (requerido)

Cuenta con un documento de consentimiento informado conforme lo establecido en el A.M. 5316-2016

(formato correspondiente) (5) (requerido)

Conoce y aplica los 11 pasos de lavado de manos (requerido)

Conoce y aplica los 8 pasos de higienización de manos con preparado de base alcohólica (requerido)

Conoce y aplica los 5 momentos de higiene de manos (requerido)

¿En el establecimiento de salud se ha presentado algún evento adverso

relacionado con la seguridad del paciente? ( si la respuesta es sí, continúe con
las siguientes preguntas) (requerido)
Eventos adversos
Cuenta con un registro de notificación de eventos relacionados con la Seguridad
del Paciente.(evento adverso, cuasi evento, evento centinela) (requerido)

¿Se elaboró la investigación y plan de acción? Revisar verificables. (requerido)

¿Se realizó el seguimiento de la ejecución de los compromisos establecidos en el

plan de acción? Revisar verificables.(requerido)

Cuenta con dispositivos médicos con fecha de vencimiento vigentes.(requerido)

N O T A D E P I E D E PA GIN A

(1) Contará con el protocolo para transporte de muestras y el convenio con un LAC externo que cuente con permiso de funcionamiento vigente (2 )Stock de dispositivos médicos no puede ser mayor al utilizado en una semana (3) Bodega General: su capacidad deberá permitir un adecuado almacenamiento y señalización de los productos (dispositivos
médicos) a fin de minimizar confusiones y riesgos de contaminación (4) Legalizada: firmada por el representante legal (5) Consentimiento informado se solicitará en las áreas que lo requieran de acuerdo al A.M. 5316-2016 ▲ Se verificará la prestación. Anexo EG 01 Criterios para la evaluación de Estructura General; Anexo IG 01: Criterios para la
evaluación de instalaciones generales y control de plagas.

INSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

SI NO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

7
RESPONSABLE (S)DE LA INSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO INSPECCIONADO

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ACOMPAÑAMIENTO
DEL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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REINSPECCIÓN,OBSERVACIONES ADICIONALES

SI NO
ESTABLECIMIENTO CUMPLE

RESPONSABLE (S)DE LA REINSPECCIÓN

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ESTABLECIMIENTO REINSPECCIONADO

8
 CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA

ACOMPAÑAMIENTO
DEL
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD

CÉDULA DE CIUDADANIA NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN EL ESTABLECIMIENTO FIRMA

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