Código: SSOMA-PR-04-F2

Fecha: 4/18/2023
ANÁLSIS DE TRABAJO SEGURO - ATS Versión: 0
Página: 1/1

Empresa: Obra: Fecha :

Lugar / zona: Hora Inicio:
Trabajo a Realizar: Hora Cierre:

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA

1 6 11
INTEGRANTES

2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Y COLECTIVO
PROTECCIÓN PROTECCIÓN PROTECCIÓN CARETA DE ROPA DE PUNTOS OTROS:
CASCO BOTAS LENTES GUANTES ARNÉS SEÑALIZACIÓN
AUDITIVA RESPIRATORIA FACIAL SOLDAR TRABAJO VERDES
EQUIPOS DE RESPUESTA A EMERGENCIAS
EQUIPO DE BOTIQUÍN DE PRIMEROS EQUIPO DE EQUIPO DE KIT ANTI
EXTINTOR RESPIRACIÓN CAMILLA RÍGIDA OTROS: ____________________________________
AUXILIOS RESCATE COMUNICACIÓN DERRAME
AUTONOMA
¿REQUIERE PERMISO? ¿CUÁLES?
SI NO TRABAJOS EN CALIENTE EXCAVACIONES TRABAJOS EN ALTURA IZAJE CRÍTICO ESPACIO CONFINADO OTROS                                   

ETAPAS QUE CONFORMAN EL TRABAJO PELIGRO RIESGO ASOCIADO AL PELIGRO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL

OBSERVACIONES:

Quienes firman a continuación han analizado las condiciones y el área del trabajo y son responsables por identificar y registrar posibles cambios de las condiciones de trabajo anotadas y verificar que se han tomado las medidas de prevención y control
especificados:

Ing. Residente / Capataz / Jefe de Grupo Administrador / Supervisor Encargado Jefe de Seguridad / Supervisor / Prevencionista
NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN EJECUTA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN SUPERVISA CONDICIONES DE SEGURIDAD