COMENTARIOS CLÍNICOS

Criterios de clasificación y significación clínica

del síndrome metabólico
A. Corbatón Anchuelo y M. Serrano Ríos
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid.

El síndrome metabólico (SM) es una situación Classification criteria and clinical significance
clínica multifactorial (genes y ambiente) cuya of the metabolic syndrome
prevalencia e incidencia han aumentado The metabolic syndrome (MS) is a multifactorial
notablemente en los últimos 5 años en paralelo entity (genetic and behavioral). Its incidence and
con las de la diabetes mellitus (DM) tipo 2, prevalence have risen dramatically, especially in
obesidad visceral («diabesidad») y enfermedad Western countries, where lifestyle is changing
cardiovascular. Es en los países desarrollados (high caloric intake of mostly saturated fat, heavy
donde están proliferando con más fuerza hábitos alcohol consumption, smoking and little physical
dietéticos y de vida poco saludables (dieta rica en activity). It results from the striking increase
grasas saturadas, ingesta excesiva de alcohol, prevalence of obesity and is an increasingly
tabaquismo e inactividad entre otros). En estas recognized factor for cardiovascular risk. The MS
circunstancias han surgido criterios de definición is defined in various ways. The most recent NCEP
del SM impulsados por diversas sociedades and IDF definitions are simple and easy to use in
científicas. Los más recientes son fáciles de aplicar clinical practice. Nevertheless, a unique worldwide
en la práctica clínica, pero difieren en definition is still needed, as these definitions show
determinados subgrupos poblacionales, por lo que significant differences in some ethnic groups.
todavía es necesario un consenso que defina unos
criterios universalmente aceptados. KEY WORDS: COPD, prevalence, readmissions, public
health.
Corbatón Anchuelo A, Serrano Ríos M. Criterios de clasificación y
significación clínica del síndrome metabólico. Rev Clin Esp. 2006;
206(9):447-50.

El síndrome metabólico (SM) es actualmente una in- La importancia de este síndrome asienta en su impa-
cuestionable realidad clínica. A pesar de la reciente rable desarrollo en la sociedad occidental, derivado en
controversia sobre el mismo 1, es indudable la agrega- gran medida de la globalización de estilos de vida na-
ción de determinadas «enfermedades» (fig. 1), tal como da saludables (alimentación errónea en calidad y canti-
adelantó ya hace casi un siglo el profesor G. Mara- dad, sedentarismo y otros malos hábitos) incidiendo
ñón 2, que conllevan un elevado riesgo cardiovascular, sobre unos genes «candidatos» y sus dramáticas con-
mayor que el de la suma de sus componentes indivi- secuencias respecto a la morbimortalidad e impacto
duales. Las más recientes evidencias derivadas de ob- socioeconómico. La prevalencia en la población euro-
servaciones clínicas, fisiopatológicas, de ciencias bási- pea y española se sitúa alrededor del 15%, si bien exis-
cas y epidemiológicas han promovido esta realidad ten diferencias geográficas importantes 3. Nuestro gru-
clínica heterogénea que incluye «diferentes grados de po ha encontrado en la provincia de Segovia, sobre
hipertensión arterial, intolerancia a la glucosa, dislipe- población rural y urbana, una prevalencia global del
mia aterogénica, obesidad visceral y estados protrom- 17% siguiendo criterios del Adult Treatment Panel III
bótico y proinflamatorio» 2. Este complejo síndrome (ATP III) 4. En Estados Unidos la situación es aún peor,
tiene por núcleo fundamental, según las últimas prue- con cifras en torno al 20%-25% 5.
bas, el binomio resistencia a la insulina-hiperinsuline- Distintas variables influyen en la prevalencia encon-
mia compensadora, vínculo común pero quizás no el trada de SM. Así, el reparto por sexos es similar en la
único entre los componentes metabólicos y no meta- mayoría de estudios, aunque en algunos se han en-
bólicos (hipertensión arterial, estados protrombótico- contrado diferencias significativas como en el ya men-
hipofibrinolítico y proinflamatorio). cionado de Segovia, en el que la prevalencia resultó
mayor en mujeres que en varones (18,1% frente al
15,7%) y aumentando con la edad, que es otro de-
Correspondencia: M. Serrano Ríos. terminante claramente demostrado en múltiples estu-
C./ Profesor Martín Lagos, s/n. dios 5,6. Asimismo, cada vez se inicia a edades más
Hospital Clínico San Carlos.
28040 Madrid.
tempranas 7. También es distinta la prevalencia por
Correo electrónico: [email protected] razas. Así, en EE.UU., el SM es más frecuente en me-
Aceptado para su publicación el 5 de junio de 2006. xicanos-americanos y menor en personas de raza ne-

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Estilo de vida Genotipo

Marcadores de inflamación: Obesidad Disfunción endotelial

PCR

Fig. 1. Componentes del

síndrome metabólico. DM:
diabetes mellitus; HTA: hi-
Dislipemia: pertensión arterial; ECV:
Tg, c-HDL PAI-1
Resistencia a la insulina Fibrinógeno enfermedad cardiovascular;
c-LDL pequeñas
y densas PAI-1: inhibidor del activa-
dor de plasminógeno tipo 1;
PCR: proteína C reactiva;
TG: triglicéridos; c-HDL: co-
lesterol ligado a lipoproteí-
DM tipo 2 ECV nas de alta densidad; c-LDL:
HTA
colesterol ligado a lipoproteí-
nas de baja densidad.

gra, a pesar de que la población negra en EE.UU. tie- mucho más directa y claramente explícita de la resis-
ne mayor prevalencia de resistencia a la insulina, ma- tencia insulínica (RI), los del ATP III hacen una valora-
yor mortalidad por enfermedad coronaria y mayor in- ción indirecta de ésta al contabilizar factores que están
cidencia de diabetes mellitus (DM) tipo 2 8. Respecto
a la obesidad, es el principal determinante del incre-
mento de prevalencia del SM (39%) frente al 25% de TABLA 1
las alteraciones del perfil lipídico, 11% de la hiper- Criterios de síndrome metabólico según cada
tensión arterial y 10% de la intolerancia a la glucosa 9. organización
Finalmente, la definición de SM empleada conlleva di-
Criterios WHO
ferencias en la prevalencia encontrada, aunque en la Se considera que existe SM si se dan los siguientes criterios:
mayoría de poblaciones no divergen de forma signifi- intolerancia a la glucosa, DM tipo 2 o resistencia a la insulina
cativa. En conjunto se ha demostrado que coinciden junto con 2 o más de las siguientes alteraciones
en el diagnóstico en el 80%-85% de casos 10. La pri- Presión arterial ≥ 140/90 mmHg
Dislipemia: definida por hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
mera definición (tabla 1) la realizó la Organización o descenso del c-HDL (么 35 mg/dl; 乆 39 mg/dl)
Mundial de la Salud (del inglés, WHO, World Health Obesidad central o visceral
Organization) en 1998 11, si bien fue modificada al año Microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina
siguiente. Exige la realización de una prueba de sobre- ≥ 20 µg/min o cociente albúmina/creatinina > 30 mg/g)
Criterios EGIR (aplicados a población
carga oral de glucosa (SOG) y una medición exacta de general no diabética)
la resistencia a la insulina mediante la técnica del clamp Presencia de RI o hiperinsulinemia en ayunas (superior al
euglucémico. Como esta técnica es impracticable en clí- percentil 75) y 2 o más de las siguientes alteraciones
nica, la mayoría de los estudios epidemiológicos han Hiperglucemia (glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl, pero
no en el rango diabético)
empleado la hiperinsulinemia como determinación al- Presión arterial ≥ 140/90 mmHg o estar recibiendo
ternativa. La definición europea (European Group for tratamiento para hipertensión
the Study of Insulin Resistance [EGIR]) también está Dislipemia (triglicéridos ≥ 180 mg/dl o c-HDL < 40 mg/dl)
Obesidad central (cociente cintura/cadera 么 ≥ 94 cm;
basada en la definición WHO de 1998, aunque intro- 乆 ≥ 80 cm o IMC > 30 kg/m2)
duce algunos cambios. Así, se excluye a los sujetos dia- ATP III
béticos, se utiliza la hiperinsulinemia como determinan- Presencia de tres o más de los siguientes criterios
te de resistencia insulínica (niveles elevados de insulina Obesidad abdominal: perímetro de la cintura > 102 cm
en 么 y > 88 cm en 乆
basal, correspondientes al cuartil superior de la pobla- Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
ción, excluyendo a los sujetos diabéticos) y se establece c-HDL < 40 mg/dl en 么 o < 50 mg/dl en 乆
el perímetro de la cintura (PC) como marcador de obe- Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
sidad (que se correlaciona mejor con el grado de adi- Glucemia basal ≥ 100 mg/dl
AACE
posidad visceral). Tampoco hace necesarias la prueba Obesidad/sobrepeso: IMC ≥ 25 kg/m2
de SOG ni la microalbuminuria, por los costes e incon- Hipertrigliceridemia ≥ 150 mg/dl
venientes en la práctica clínica. c-HDL < 40 mg/dl en 么 o < 50 mg/dl en 乆
Con la finalidad del diagnóstico sencillo y rápido, es de- Presión arterial ≥ 130/85 mmHg
Glucemia basal ≥ 100 mg/dl
cir, con las herramientas clínicas disponibles en una Glucemia tras sobrecarga oral de glucosa (2 h) ≥ 140
consulta de Atención Primaria, fueron dictados los crite- Otros factores de riesgo: historia familiar de diabetes tipo 2,
rios del National Colesterol Education Program-ATP III hipertensión o enfermedad coronaria, síndrome de ovario
(NCEP). Con posterioridad fue revisado el punto de cor- poliquístico, sedentarismo, edad avanzada, historia personal
de DM tipo 2 o de enfermedad coronaria, pertenecer a
te para la glucemia plasmática en ayunas (≥ 100 mg/dl) 12. un grupo étnico de alto riesgo
Mientras que los criterios WHO hacen una valoración

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en mayor o menor grado asociados a la RI. La com- TABLA 2

paración de los criterios ATP III con los previos de la Criterios para la definición de síndrome metabólico
WHO ha arrojado prevalencias similares de SM, ex- y criterios accesorios aplicables en el campo
cepto para determinados subgrupos como los varones de la investigación y como coadyuvantes para
determinar de forma individualizada el riesgo
afroamericanos 10. La misma comparación en otro es- de enfermedad cardiovascular o de diabetes. Según
tudio ha arrojado un mayor valor predictivo de morta- la Federación Internacional de Diabetes (IDF)
lidad cardiovascular para los criterios ATP III respecto
de los WHO, especialmente para sujetos de riesgo ba- Obesidad central (perímetro de la cintura ≥ 94 cm para varones
jo 13. Los criterios ATP III han sido los más recomenda- europeos y ≥ 80 cm para mujeres europeas) junto con 2 o más
de los siguientes criterios
bles en la práctica clínica hasta la aparición de los cri- Elevación de triglicéridos >150 mg/dl o tratamiento
terios de la Federación Internacional de Diabetes específico para dicha alteración lipídica
(IDF) 14, también de aplicación sencilla. Estos criterios c-HDL bajo (< 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl en mujeres)
o estar en tratamiento específico para esta anomalía lipídica
consideran por primera vez la presencia de obesidad Hipertensión arterial (PAS ≥ 130 o PAD ≥ 85) o estar en
central como requisito imprescindible. Al igual que los tratamiento o previamente diagnosticado de hipertensión arterial
criterios ATP III utilizan como medida antropométrica Glucemia basal alterada ≥ 100 mg/dl o diagnóstico previo
principal el «PC, sencillo de medir en la práctica clínica de diabetes mellitus tipo 2. Si hay alteración de la glucemia
basal es recomendable realizar una sobrecarga oral de glucosa,
aunque variable según raza y sexo». Por otro lado, la pero no es imprescindible para definir la presencia del SM
SOG deja de ser un criterio necesario, a pesar de ser Criterios metabólicos adicionales para la investigación
recomendable para un mejor estudio del sujeto, especi- Distribución anormal de la grasa corporal
ficando además una serie de criterios adicionales, que Distribución general de la grasa corporal
Distribución central
aunque no son necesarios para el diagnóstico, sí son in- Biomarcadores del tejido adiposo: leptina, adiponectina
teresantes para completar el estudio del individuo. Los Hígado graso
criterios de la IDF (tabla 2) son los primeros que inclu- Dislipemia aterogénica (además de la elevación de triglicéridos
y el descenso de HDL)
yen el tratamiento como criterio diagnóstico. Por otra ApoB (o colesterol no c-HDL)
parte, ha subrayado una serie de parámetros que pare- Partículas LDL pequeñas
cen estar relacionados con el SM, que deberían ser in- Intolerancia hidrocarbonada
cluidos en estudios de investigación para ayudar a de- Sobrecarga oral de glucosa (SOG)
Resistencia insulínica (diferente de la glucemia basal alterada)
terminar el poder predictivo de desarrollo de DM o Elevación de los niveles de insulina/proinsulina en ayunas
enfermedades cardiovasculares. La inclusión de estos HOMA-IR
factores adicionales en futuras investigaciones permiti- Resistencia insulínica según el BMM (Bergman Minimal Model)
Elevación de ácidos grasos libres (en ayunas y durante una SOG)
ría más adelante la modificación de la definición de SM Alteración en la regulación vascular (diferente de la hipertensión
y la validación de la nueva definición en diferentes gru- arterial)
pos étnicos. La reciente aportación de la Asociación Medición de la disfunción endotelial
Americana del Corazón (del inglés, American Heart Microalbuminuria
Estado proinflamatorio
Association) 15 se basa en que los criterios ATP III están Elevación de la PCR ultrasensible
contrastados por múltiples estudios y se pueden aplicar Elevación de citoquinas inflamatorias (TNF-alfa, IL-6, etc.)
fácilmente en la práctica clínica, por lo que no ven ne- Disminución de los niveles plasmáticos de adiponectina
cesario el cambio. Las diferencias se basan en dos as- Estado protrombótico
Factores fibrinolíticos (PAI-1, etc.)
pectos: en primer lugar, la IDF requiere la presencia de País/grupo étnico
obesidad abdominal como un factor imprescindible, y
en segundo lugar, establece valores más bajos para la Perímetro de cintura Cm
obesidad abdominal que los que se usan en EE.UU. Sin
embargo, muchos sujetos con PC (varones/mujeres) > Europeos
94/80 cm más dos factores de riesgo (IDF) tienen 乆 ≥ 80
么 ≥ 94
en realidad 3 factores (ATP III). Por este motivo, en Asiáticos del sur (basado en chinos, malasios
EE.UU. la mayoría de los individuos serían identifica- e indios asiáticos)
dos igualmente 16. Por último, la Asociación Americana 乆 ≥ 80
么 ≥ 90
de Endocrinólogos 17 propuso en el año 2002 unos cri- Chinos
terios más académicos que prácticos, incluyendo com- 乆 ≥ 80
ponentes de la RI, como el síndrome del ovario poli- 么 ≥ 90
quístico, la esteatosis de origen no alcohólico o la Japoneses
乆 ≥ 85
Acantosis nigricans, así como la medición de la insuli- 么 ≥ 90
nemia como criterio mayor. En nuestra opinión estos Americanos del norte y americanos del sur
criterios no aportaron nada nuevo, ni desde el punto de Utilizando datos del sur de Asia hasta que se disponga de datos más
específicos
vista de la investigación ni de la clínica. Africanos subsaharianos
En definitiva, y en base a las múltiples evidencias apor- Utilizando datos europeos hasta que se disponga de datos más precisos
tadas en los últimos años, no es posible negar la exis- Mediterráneo oriental y Oriente Medio
tencia del SM, y lo que es más importante, su impacto Utilizando datos europeos hasta que se disponga de datos más precisos
sobre la morbimortalidad cardiovascular. Con los crite- c-HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; PAS: presión arte-
rios de diagnóstico actuales es posible identificar a la rial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; SM: síndrome metabólico; LDL:
lipoproteínas de baja densidad; SOG: sobrecarga oral de glucosa; PCR: pro-
mayoría de sujetos y tratarlos de forma más agresiva teína C reactiva; TNF: interferón; IL: interleucina; PAI-1: inhibidor del activa-
que aquellos con un riesgo cardiovascular global similar dor del plasminógeno tipo 1.

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pero sin SM. Sin embargo, es necesario todavía unificar 8. Pérez Jiménez F, Mora Navarro G, Díez Espino J. Epidemiología. Im-
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los criterios diagnósticos, si bien parece imprescindible nogr (Barc). 2006;7:8-12.
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