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    Histclinica

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    Graciela Rivera Hernandez
    Este documento presenta la historia clínica de un paciente que visita a un nutricionista para tratar de aumentar su peso y masa muscular. La historia clínica incluye información sobre los hábitos del paciente como su peso actual, medicamentos que toma, actividad física, antecedentes familiares de enfermedades, y un registro de 24 horas de su ingesta de alimentos y bebidas.

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    Historia Clínica

    Nutricia

    Fecha: N. de expediente Sexo:


    Nombre del paciente
    Ocupación:
    Edad
    Motivo de consulta: aumento de peso y masa muscular
    Correo Teléfono:

    Datos generales
    Tomas algún medicamento: ¿Cuál? ¿Desde cuándo?
    Si si no____ Dosis para vértigo y para el insomnio
    Le han practicado alguna cirugía: si De: vésicula
    Peso actual _61___kg
    talla (estatura) __1.68____
    circunferencia de cintura ___81___ cm

    Hábitos Generales

    Horas de sueño: __6____ Fuma: Sí___ No_x__ No. De cigarrillos al día _____________
    Ingesta de bebidas alcohólicas: Sí___ No: __x_ Cantidad: _____ Frecuencia:
    _____________

    Padece alguna enfermedad diagnosticada: ____vértigo más insuficiencia vertebro


    bacilar___________________________

    Ha padecido alguna otra enfermedad importante anteriormente:


    ___________________no___________

    Valoración clínica
    Antecedentes heredofamiliares
    Enfermedad Sí No Parentesco
    Diabetes x
    Hipertensión x
    Cáncer x
    Obesidad x
    Cardiopatías x
    Dislipidemias (especificar) x

    Enfermedad renal x
    Enfermedad hepática x
    Endócrino-metabólicas x
    Otras (especificar):

    Actividad física
    Historia de ejercicio
    ¿Realiza algún tipo de ejercicio? Caminar y estiramientos
    Frecuencia A veces
    Duración Una hora
    Tiempo frente a pantallas A veces
    Descripción de un día entre Me levanto desayuno, hago quehacer de la casa, escucho
    semana música. Salgo a la tienen da hago la comida veo el televisor,
    salgo a caminar, ya entre a trabajar voy al trabajo, veo la
    tele, ceno. Rezo y duermo
    Descripción de un día en fin de Me levanto desayuno, salgo a comer con mis suegra,
    semana regreso a casa, veo la televisión, ceno, rezo y duermo
    Factores que afectan la cuando tengo vértigo
    realización de AF/ejercicio

    Evaluación del consumo de alimentos

    Número de comidas al día: 3 Consume alimentos entre comidas: sí / no a veces__


    Alergia o intolerancia alimentaria: sí / no ¿Cuál? ____no__________________

    Alimentos desagradables: sí / no ¿Cuál?: __no_______________

    Alimentos de su preferencia: ¿Cuáles?:__frutas, verduras, plátanos


    fritos______________
    Frecuencia de alimentos
    (Utilizar rangos del 0-7, ej. Come tortillas todos los días entonces la respuesta seria 7 veces a la
    semana *V/S: veces a la semana)
    Alimento V/S Alimento V/S
    Tortilla 7 Frijoles 7
    Bolillo 2 Frutas 5
    Arroz 4 Verduras 5
    Cereal de caja 2 Mayonesa 2
    Pan de caja 4 Crema 2
    Avena 2 Mantequilla 0
    Pastas 3 Margarina 0
    Carne de res 2 Aceite 2
    Carne de cerdo 2 Dulces 0
    Pollo 5 Refrescos 0
    Pescado 1 Repostería 1
    Leche 2 Embutidos 0
    Yogur 0 Antojitos 4
    Huevo 7 Queso 3
    Atún 0 Café 0
    Otro:

    Ingestión de líquidos y bebidas


    Líquidos Consumo al día (un
    aprox)
    Agua 5 vasos
    Café 0
    Leche (tipo) 0
    Refresco (tipo) 0
    Té (con o sin azúcar) 2
    Jugo 0
    Café 0
    Agua fresca A veces
    Otros
    Recordatorio de 24 hrs (lo que consume usualmente en un día, lo mas aproximado)
    RECORDATORIO DE 24HRS
    Fecha de toma:
    Día de la semana:
    Tiempo de comida Menú Ingredientes Cantidades
    Desayuno Frijoles – huevo Frijoles fritos torta de Un plato
    Lugar: Casa huevo Dos huevos
    Hora: Entre 8 0 9 am
    Colación Una manzana Una manzana Una manzana
    Lugar: Casa
    Hora: 11 am
    Comida Arroz con pechuga y Arroz, con frijoles Una taza de arroz
    Lugar: frijoles y verdura fritos pechuga azada Un cuarto de pechuga
    Hora: Y verduras al vapor azada y una ración de
    verduras al vapor
    Colación A veces
    Lugar:
    Hora:
    Cena tostadas Frijoles tortillas Dos tostadas
    Lugar: Casa tostadas, lechuga,
    Hora: 9 pm pollo, crema
    Agua Agua simple 5 vasos apróxima

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