(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE Municipalidad de:

HABILITACIÓN URBANA - FUHU Nº de Expediente:
Llenar con letra de imprenta y marcar con (X) lo que corresponda

1. SOLICITUD DE HABILITACIÓN URBANA:

1.1 TIPO DE TRÁMITE:

HABILITACIÓN URBANA PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS:

Con Planeamiento Integral INDEPENDIZACIÓN O PARCELACION DE TERRENOS RÚSTICOS (*)
REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA X SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

MODIFICACIÓN DE PROYECTO APROBADO DE X Sin O bras Con Obras

HABILITACION URBANA
REVALIDACIÓN DE LICENCIA (**)
OTROS:…………………………………………………………….

……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….

(*) En caso se solicite la independización y la habilitación urbana en forma conjunta, deberá marcarse ambos trámites.
(**) Llenar SOLO ITEM 3, ITEM 4, ITEM 6.

1.2 TIPO DE HABILITACIÓN URBANA: (Marcar solo para los tramites de Habilitaciones Urbanas)

POR ETAPAS: SI NO X Nº de Etapas: Etapa:

USO DE VIVIENDA O URBANIZACION USO COMERCIAL

TIPO CONVENCIONAL USO INDUSTRIAL

CON CONSTRUCCIÓN SIMULTÁNEA Convencional

Con venta garantizada de Lotes Con Construcción Simultánea (***)

Con venta de viviendas edificadas (***) USOS ESPECIALES

Destinadas a vivienda temporal o vacacional EN RIBERAS Y LADERAS

DE TIPO PROGRESIVO REURBANIZACION

OTROS:

(***) La Habilitación Urbana se aprobará simultámeamente al anteproyecto de edificación, correspondiendo gestionar la licencia de edificación respectiva.

1.3 MODALIDAD DE APROBACIÓN: (Marcar sólo para trámites de Habilitación Urbana)

A - APROBACIÓN AUTOMÁTICA CON FIRMA DE C - APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN PROFESIONALES PREVIA POR:
COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS

x B - APROBACIÓN DE PROYECTO CON EVALUACIÓN D - APROBACIÓN DE PROYECTO CON

EVALUACIÓN POR PREVIA POR:

x MUNICIPALIDAD COMISIÓN TÉCNICA

REVISORES URBANOS REVISORES URBANOS

1.4 ANEXOS QUE SE ADJUNTAN:

A - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS NATURALES x F - SUBDIVISIÓN DE LOTE URBANO

B - DATOS DE CONDÓMINOS - PERSONAS JURÍDICAS G - REGULARIZACIÓN DE HABILITACIÓN URBANA EJECUTADA

E - INDEPENDIZACIÓN TERRENO RÚSTICO / HABILITACIÓN URBANA

 FUHU - (Pág. 2 de 9)

2. REQUISITOS

2. 1 DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN:

(Para Habilitaciones Urbanas y demas procedimientos marcar con X en el casillero que corresponda, ademas, para Regularizacion de Habilitaciones Urbanas
ejecutadas, Independizacion de terrenos rusticos y Subdivision de lote urbano consignar informacion especifica en el Anexo G, E y F según corresponda)

Documento q u e acredite derecho a habilitar y de ser el caso a Estudio de Mecánica de Suelos con fines de
pavimentación. edificar.

Certificado de Zonificación y Vías (1) Estudio de Impacto Vial (2)(3)

Certificado Factibilidad de Servicios Agua ( ) Alcantarillado ( ) Copia del recibo de pago efectuado ante los colegios
Energía Eléctrica ( ) profesionales

x Plano de Ubicación y Localización del Terreno con Informe Técnico favorable de Revisores Urbanos
coordenadas UTM (3)
Plano Perimétrico y Topográfico ( 3) Planeamiento Integral (4)

Plano de Trazado y Lotización (3) Plano de las redes primarias y locales

Plano de Ornamentación de Parques (3) Plano de usos de la totalidad de la parcela

x Memoria Descriptiva ( 3) Plano de la propuesta de integración a la trama urbana

Certificación Ambiental Otros

Certificado de Inexistencia de Restos Arqueológicos

1 Para regularización de habilitación urbana ejecutada, de ser el caso alineamiento de fachada.

2 De acuerdo a lo establecido en la Ley N° 29090 y su reglamento, según corresponda.
3 Para el caso del otorgamiento de Licencia con Revisores Urbanos, adjuntar la documentación técnica con sello CONFORME.
4 Ha ser evaluado por la Comisión Técnica.

Número de recibo de pago de la tasa municipal correspondiente N°

Fecha de pago de tasa municipal correspondiente Monto pagado S/.

2.2 VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS: (Para ser llenado sólo por la Municipalidad)

……………………………………………………………..
Fecha: …………….. Sello y Firma del Funcionario Municipal que verifica

3. ADMINISTRADO: (Según art. 8 de la Ley Nº 29090) PROPIETARIO SI X NO

3.1 PERSONA NATURAL (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo A).

JARA NUÑEZ LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

70465181
N° DNI / CE Teléfono Correo

Electrónico
Domicilio

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

AA.HH. SR. DE LOS MILAGROS S/N

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sublote Av./Ca./Jr. N° Int.
Estado Civil

Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Cónyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

3.2 PERSONA JURÍDICA: (En caso de condóminos, los datos deben consignarse en el Anexo B).

Razón Social o Denominación N° RUC

Domicilio

Departamento Distrito

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / P N° Int.
 FUHU - (Pág. 3 de
3.3 APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Nº Int.

4. TERRENO: (En el caso que el proyecto se ejecute en mas de un predio, detallar en el rubro 5.3 Observaciones.)

4.1 UBICACIÓN:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

CHEQUIO
Fundo/otro Parcela (s) Sub Lote (s)

4.2 ÁREA: (Expresar el área con dos decimales)

1200.00 m2 0.12000 ha
Área Total (m²) Área Total (Ha.)

5. PROYECTO:

5.1. PROYECTISTAS: (Consignar para el trámite de regularización los datos del constatador de obra)

HERBERT PABLO OBREGON FLOR 147947 3

Nombre(s) y Apellidos N° CAP N° de

planos Nombre(s) y Apellidos N° CAP N°

de planos Nombre(s) y Apellidos Nº CIP N°

de planos

5.2. CUADRO DE ÁREAS: N° DE MANZANAS : N° DE LOTES: 5

ÁREA (m²) PORCENTAJE (%)

ÁREA BRUTA DEL TERRENO 1200.00 m2 100.00%

ÁREA ÚTIL DE LOTES 1200.00 m2 100.00 %

ÁREA DE VÍAS

ÁREA DE APORTE(S) PARA RECREACIÓN PÚBLICA

ÁREA DE APORTE(S) PARA EL MINISTERIO DE EDUCACIÓN

ÁREA DE APORTE(S) PARA OTROS FINES

ÁREA DE APORTE (S) PARQUES ZONALES

ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO (*)

OTROS

(*) De ser el caso.

 FUHU - (Pág. 4 de
5.3. OBSERVACIONES y/o CONSIDERACIONES:
AREA DEL SUB LOTE A = 330.00 M2---------------- 27.50%
AREA DEL SUB LOTE B = 150.00 M2---------------- 12.50%
AREA DEL SUB LOTE C = 120.00 M2---------------- 10.00%
AREA DEL SUB LOTE D = 300.00 M2---------------- 25.00%
AREA DEL SUB LOTE E = 300.00 M2---------------- 25.00%
========= =======
AREA TOTAL = 1200.00 M2 -----------------100%

6. DECLARACIÓN Y FIRMA DÍA 23 MES 02 AÑO 23

a) El suscrito declara que la información y documentación que presenta son ciertas y verdaderas, respectivamente.
b) Asimismo, declara bajo juramento que las áreas que corresponden a los aportes reglamentarios serán entregadas
para los fines previstos en el Plano de Lotización y Vías, salvo los casos establecidos en que se puedan redimir
en dinero.
c) El administrado debe visar cada una de las páginas que forman parte del presente formulario.

Firma del administrado

 FUHU - (Pág. 5 de
Municipalidad de: Expediente Nº :
Fecha de emisión :

Fecha de vencimiento :

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE HABILITACIÓN URBANA N°

ADMINISTRADO: Propietario: SI

NO

DENOMINACIÓN :

PLANO(S) APROBADO(S):

UBICACIÓN DEL PREDIO:

Departamento Provincia Distrito

Fundo / Otros Parcela Sub Lote

CUADRO DE ÁREAS:

Área
Porcentaje
ÁREA BRUTA DE TERRENO , m²
%
ÁREA ÚTIL DE LOTES , m²
%
ÁREA DE VÍAS , m²
%
ÁREA DE APORTES DE RECREACIÓN PÚBLICA , m²
%
ÁREA DE APORTES PARA MINISTERIO DE EDUCACIÓN , m²
%
ÁREA DE APORTES PARA OTROS FINES , m²
%
AREA DE APORTES PARA PARQUES ZONALES , m²
%
ÁREA PARA EQUIPAMIENTO URBANO , m²
%
OTROS , m²
%
Nº TOTAL DE LOTES: : N° TOTAL DE MANZANAS :

OBSERVACIONES:
En caso de redención de aportes, debe indicarse los datos de los documentos que acrediten su cancelación ante la Entidad Receptora a la Recepcion de obra.

1.- A excepción de las obras preliminares, para el inicio de la ejecución de la(s) obra (s) autorizada(s) con la Licencia, el administrado debe presentar Anexo H
2.- La obra a ejecutar debe ajustarse al proyecto autorizado. Ante cualquier modificación sustancial que se efectúe sin autorización, la Municipalidad podra disponer
de la adopcion de medidas provisionales de inmediata ejecución previstas en el numeral 6 del Articulo 10 de la Ley N° 29090, Ley de Regulacion de Habilitaciones
Urbanas y de Edificaciones.
3.- La Licencia tiene una vigencia de 36 meses prorrogable por única vez por 12 meses, debiendo ser solicitada dentro de los 30 días calendario anteriores a su
vencimiento.
4.- Vencido el plazo de vigencia de la Licencia, ésta puede ser revalidada por 36 meses.

Fecha:

SELLO Y FIRMA DEL FUNCIONARIO MUNICIPAL QUE OTORGA LA LICENCIA

 FUHU - (Pág. 6 de

DECLARACION JURADA DE VIGENCIA DE PODER

APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellidos y Nombre(s)

N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

Poder inscrito en: o en:

Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de:

Declaro tener representación vigente según la información consignada en la

presente Declaración Jurada, por lo que comprobarse fraude o falsedad en ellas se
me aplicaran las sanciones administrativas correspondientes, sin perjuicio de
declarar la nulidad de la autorización sustentada en dicha información y de
interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual firmo el presente
documento.

Fecha:

FIRMA DEL APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

 FUHU - (Pág. 7 de

DECLARACION JURADA DE INSCRIPCION REGISTRAL DEL PREDIO MATRIZ

ADMINISTRADO PROPIETARIO DERECHO A EDIFICAR

PERSONA PERSONA JURÍDICA
APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL: NATURAL X

JARA NUÑEZ LUIS 70465181

Apellidos y Nombre(s) N° DNI / CE
Domicilio

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito
AA.HH. SR. DE LOS MILAGROS S/N

Urbanización / A.H. / Otro Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr. / Ca. / Pje Nº Int.

Propiedad Propiedad En X Nº de

Individual Conyugal Copropiedad Condóminos

Inscrito en el Registro de Predios de: SEDE N° VII - HUARAZ

PARTIDA N°11335278
Asiento Foja Tomo o en:

Ficha Partida Electrónica

Asiento Foja Tomo o en:
Ficha Partida Electrónica
Otros:

Declaro que la propiedad s e encuentra d e b i d a m e n t e i n s c r i t a según la información c o n s i g n a d a e n

la presente Declaración Jurada, por lo que de comprobarse fraude o falsedad en ellas se me aplicaran las
sanciones administrativas correspondientes sin perjuicio de declarar la nulidad de la autorización
sustentada en dicha información y de interposición de la correspondiente denuncia penal, para lo cual
firmo el presente documento.

Fecha: 23/02/2023

FIRMA DEL ADMINISTRADO

 FUHU - (Pág. 8 de

DECLARACION JURADA HABILITACION PROFESIONAL

Declaro estar habilitado en el ejercicio profesional como proyectista para el diseño del proyecto y
elaboración de planos correspondientes a mi especialidad, del inmueble ubicado en:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provinci Distrito
a
JR. FRANCISCO ARAOS N° 123
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)
Así mismo declaro que todos los datos consignados en el proyecto y en la presente declaración
son verdaderos, s o m e t i é n d o m e a las sanciones d e ley vigente e n caso de falsedad
d e la presente declaración, para lo cual sello y firmo el presente documento.

ARQUITECTOS

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CAP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

INGENIEROS
HERBERT PABLO OBREGON FLOR 147947
Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma
JR. FRANCISCO ARAOZ 123

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico Notificar por correo electrónico

Nombre(s) y Apellidos N° CIP Sello y Firma

Direccion (Av./Calle/Jr.) Distrito

Correo Electrónico
Notificar por correo electrónico
 FUHU - (Pág. 9 de

DECLARACION JURADA DE INEXISTENCIA DE FEUDATARIOS

Declaro bajo juramento, que en el lugar donde se va a ejecutar la Habilitación Urbana y/o
Independización, no existen feudatarios que se opongan al proyecto ni deudas con el
Estado referentes a la propiedad ubicada en:

ANCASH HUARAZ INDEPENDENCIA

Departamento Provincia Distrito

CHEQUIO
Fundo/otro Parcela(s) Sub Lote (s)

Así mismo declaro que todos los datos consignados en la presente son verdaderos
sometiéndome a las sanciones de ley vigente en caso de falsedad, para lo cual firmo el
presente documento.

Fecha: 23/02/2023

FIRMA DEL PROPIETARIO

JARA NUÑEZ LUIS

Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s)

70465181
N° DNI / CE Teléfono Correo Electrónico