Pericarditis

Pericardio: es una membrana fibroserosa en forma de saco, con dos capas que
envuelve al corazón; el pericardio visceral (epicardio) es una membrana serosa
unida a la superficie del corazon que está separada del pericardio parietal fibroso
por una escasa cantidad (15 a 50 ml) de líquido seroso, que es un ultrafiltrado del
plasma. Este espacio pericárdico tiene presión negativa.

El pericardio reduce al mínimo la fricción entre el corazón y las estructuras

adyacentes, impide su desplazamiento y la torcedura de los grandes vasos y
probablemente retrasa la diseminación de las infecciones desde los pulmones y
cavidades pleurales al corazón. Mantiene su posicion en el torax y evita que se
llene en forma excesiva. Ademas esta estructura ayuda a igualar la distensibilidad
de los dos ventriculos durante la diastoles para que se llenen en forma simetrica.

Las dos capas del pericardio estan separadas por un nivel delgado de liquido
seroso claro y lubricante, formado por las celulas del pericardio visceral, que
previene el desarrollo de fuerzas de rozamiento cuando la capa visceral interna o
epicardio entra en contacto con la parietal externa del pericardio. Los mecanismos
que controlan el movimiento de liquido entre los capilares y el espacio pericardico
son los mismos que regulan el movimiento de liquido entre los capilares y
espacios intersticiales de otros tejidos corporales

Pericarditis aguda: Es una enfermedad inflamatoria aguda del pericardio que

puede manifestarse acompañada o no de derrame pericárdico. La inflamación se
puede extender al miocardio (miopericarditis) y puede resolverse o convertirse en
crónica.

Otras definiciones:
.
– Pericarditis recurrente: documentación de un primer ataque de pericarditis,
seguido de un período de al menos 4-6 semanas libre de síntomas y la ocurrencia
de un nuevo cuadro de pericarditis.

– Pericarditis incesante: pericarditis con una duración mayor de 4 a 6 semanas y

menor de 3 meses sin remisión.

– Pericarditis crónica: la que dura más de 3 meses.

Incidencia: se desconoce. Algunos estudios señalan al 0,1% de los pacientes

hospitalizados, y al 5% de los pacientes con dolor torácico de causa no coronaria.
Es mas común en hombres que mujeres, y en adultos que niños. Tambien es mas
común el origen viral en un 30-50%, bacteriana 5-10% y la fúngica y parasitaria es
infrecuente
ETIOLOGÍA
En un 80% de los casos la pericarditis es de causa idiopática es decir se
desconoce la causa que la produce

Clasificación según su etiología

1) Pericarditis infecciosas
 Vírica coxsackie a y b, parotiditis, adenovirus, hepatitis hiv
 Bacteriana neumococo, streptococo, stafilococo, neiseria legionella
 Tuberculosa
 Micotica histoplasmosis, candida, blastomicosis
2) Pericarditis no infecciosas
 infarto agudo de miocardio
 uremia
 neoplasias
 mixedema
 colesterol
 traumatismo
 diseccion aortica
 brucelosis
3) Pericarditis autoinmunitarias
 fiebre reumática
 colagenopatias (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, fiebre
reuamtica)
 fármacos (HIDRALAZINA, ANTICOAGULANTES)

Clasificación clínica
 Pericarditis aguda (<6 semanas)
a) Fibrinosa o sin derrame
b) Con derrame (seroso o sanguinolento)
 Pericarditis Subaguda (6sem a 6meses )
a) Con derrame- constrictivo
b) Constrictivo
 Pericarditis crónica (>6m)
a) Constrictiva
b) Con derrame
c) Adhesivo

Derrame pericárdico: es la acumulación de liquido en el pericardio. El liquido

puede ser seroso, serohematico, purulento o quiloso

Pericarditis constrictiva: la pericarditis causa engrosamiento inflamatorio y

fibrotico y un endurecimiento del pericardio significativo que compromete el
llenado ventricular y reduce el gasto cardiaco
Fisiopatología: se produce un aumento de la permeabilidad capilar, permitiendo
la salida de proteínas plasmáticas entre ellas el fibrinógeno y su ingreso en el
espacio pericárdico. Esto produce un exudado de tipo y magnitud variable de
acuerdo al agente etiológico. Con frecuencia se relaciona con un exudado fibroso
que se resuelve o progresa al desarrollo de tejido cicatrizal y adherencia

Diagnostico
Según la sociedad argentina de cardiología para el diagnóstico de pericarditis
aguda requiere que se cumplan al menos de 2 de los siguientes criterios:

 dolor torácico típico (agudo y pleurítico que mejora con la posición sentada
o inclinada hacia adelante)
 frote pericárdico
 cambios electrocardiográficos sugestivos (elevación difusa del segmento
ST o depresión del segmento PR)
 la presencia de derrame pericárdico nuevo o empeoramiento de un derrame
previo.

CUADRO CLÍNICO Con frecuencia existe el antecedente de un proceso

infeccioso en los días o semanas previos

La tríada característica de la pericarditis aguda está constituida por

 dolor torácico
 fiebre o febrícula
 presencia en la auscultación cardíaca de un sonido típico llamado roce
pericárdico.

1) Dolor torácico: suele iniciarse de forma brusca y su intensidad es variable.

Se localiza en la zona precordial izquierda o retroesternal, pudiendo irradiar
a cuello, brazos y hombro izquierdo y siendo característica la irradiación a
la zona supraclavicular (trapecios). Suele ser de tipo pleurítico u opresivo y
mejorar cuando el paciente se sienta inclinado hacia delante y exacerbarse
con la inspiración y el decúbito supino.

2) frote pericárdico es el signo físico más importante de la pericarditis aguda,

es audible en 85% de los pacientes, puede tener hasta tres componentes
por ciclo cardiaco, es de tono alto, rasposo y áspero; algunas veces se
ausculta sólo cuando se aplica presión firme en la pared costal con el
diafragma del estetoscopio en el borde esternal izquierdo. Suele
escucharse al final de la espiración, con el paciente sentado. Se ausculta
un frote pericárdico a lo largo de todo el ciclo respiratorio, en tanto que el
frote pleural desaparece cuando se interrumpe la respiración.

■■EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Electrocardiograma
Es la prueba complementaria más útil en el diagnóstico de pericarditis aguda,
aunque puede ser normal en un porcentaje pequeño de pacientes. El dato más
característico es la elevación del segmento ST, que suele ser difusa, de
concavidad superior, y afectar a la mayoría de las derivaciones, excepto aVR y V1.
A diferencia del infarto agudo de miocardio, apenas se observan imágenes «en
espejo» o cambios recíprocos y no aparecen ondas Q de necrosis con el paso de
las horas. También puede haber depresión del intervalo PR, causada por
inflamación auricular. En las horas y días sucesivos el segmento ST tiende a
normalizarse y es característica la inversión difusa y poco profunda de las ondas
T, que puede persistir durante más tiempo.

Radiografía de tórax
La presencia de cardiomegalia debe hacer sospechar una pericarditis complicada
con derrame, pero en ausencia de derrame pericárdico puede ser completamente
normal. La presencia de alteraciones en el parénquima pulmonar (neumonía,
tuberculosis) puede orientar hacia el diagnóstico etiológico de la pericarditis.

Datos de laboratorio
Es frecuente la presencia de leucocitosis moderada y de incremento de
marcadores inflamatorios (proteína C reactiva, VSG). Con cierta frecuencia se
detectan discretas elevaciones de los marcadores de daño miocárdico (troponina o
CKMB).

ecocardiografía
es el método diagnóstico más eficaz, ya que es sensible, específico, sencillo,
inocuo y sin penetración corporal, puede realizarse a la cabecera del paciente e
identifica un posible taponamiento cardiaco asociado. La presencia de líquido
pericárdico se registra en la ecografía bidimensional transtorácica como un
espacio relativamente libre de ecos entre el pericardio posterior y el epicardio del
ventrículo izquierdo en pacientes con derrames pequeños, y como un espacio
entre la porción anterior del ventrículo derecho y el pericardio parietal,
inmediatamente por debajo de la pared torácica anterior, en los derrames más
grandes.
.
Tomografía computarizada de tórax
En pacientes con derrame pericárdico cuantioso, el estudio del pericardio, del
mediastino y del parénquima pulmonar mediante TC permite valorar la presencia
de masas o linfoadenopatías, que podrían orientar a un diagnóstico etiológico.

Diagnostico Diferencial
Patologías causantes de dolor torácico como neumonías, pleuritis, neumotórax,
IAM, angina, miocarditis, disección aortica, embolia pulmonar.

TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos de pericarditis aguda, el tratamiento se basa en reposo
Se recomienda durante un período de 4-6 semanas, así como la monitorización
ecocardiográfica seriada. En cuanto al reinicio de la actividad deportiva, debería
considerarse luego de un período de 6 meses, solo si el paciente se encuentra
asintomático, con normalización del ECG.

Tratamiento
1) los aines son las drogas de primera elección
 acido acetilsalicilico debe administrarse en dosis de 2 a 4 g/dia
 ibuprofeno debe administrarse en dosis de 1000 a 3200mg/dia
 indometacina debe administrase en dosis de 75 a 150mg/dia
 Los AINES debe administrase en forma prolongada hasta la
desaparición de la sintomatología y la normalización de la PCR o
VSG

2) En ausencia de contraindicación o indicaciones especificas, la

colchicina debe considerarse asociado a los AINES en la pericarditis
aguda y recurrente
  La dosis inicial de 2mg/dia durante 1 a 2 dias y dosis de
mantenimiento de 1mg/dia fraccionado en 2 tomas. En pacientes de
<70g 0,5 mg/dia
 La duración del tratamiento debe ser de al menos 3-6meses

3) la administracion de corticosteroides en pericarditis aguda es solo en

pacientes con deterioro del estado general, recurrencia, enfermedades del
tejido conectivo, autoinmunes o pericarditis urémica
 Se recomienda dosis bajas (prednisona 1-1,5mg/kg, por lo menos
durante 1mes con descenso muy gradual solo luego de obtener
remisión estable con resolución de los síntomas

4) Los Protectores gástricos se debe indicar protección gástrica con ranitidina

o inhibidores de la bomba de protones (omeprazol) a todos los pacientes.

5) Fármacos para la prevención de la osteoporosis: cuando deban prescribirse

esteroides sistémicos se debe indicar calcio y vitamina D (1.500 mg/día y
800 IU/día, respectivamente)

6) La pericardiocentesis no ha demostrado beneficio terapéutico y solo se la

ha empleado en forma aislada en pacientes con pericarditis recidivante o
con taponamiento, sospecha de pericarditis purulenta o neoplásica.

Derrame pericárdico:
Este es el que se considera cuando la cantidad de líquido pericárdico presente en
el espacio pericárdico supera el monto considerado normal (50 mL). El espectro
de los derrames pericárdicos va desde la presencia de derrames leves
asintomáticos hasta el cuadro de taponamiento cardíaco.

Etiología
Fisiopatología
El saco pericárdico normal contiene de 10-50 mL de líquido pericárdico que actúa
como lubricante entre las capas pericárdicas. La presencia de líquido en el
pericardio eleva la presión intrapericárdica, pero la magnitud de esta elevación
depende no solo de la cantidad absoluta del líquido sino también de la rapidez con
la que se ha acumulado y de las características físicas del pericardio. Cualquier
cuadro patológico puede causar un proceso inflamatorio con el posible incremento
en la producción de líquido pericárdico (exudado).

Un mecanismo alternativo de la formación de líquido pericárdico puede ser una

menor reabsorción debido a un incremento en la presión venosa sistémica,
generalmente como resultado de insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome
nefrótico, cirrosis o hipertensión pulmonar (trasudado)

Usualmente, el líquido pericárdico se acumula en el sector posterior del ventrículo

izquierdo, siguiendo las fuerzas gravitatorias. Cuando el derrame es moderado a
intenso, su distribución suele ser circunferencial. La presencia de líquido
pericárdico aislado en el sector anterior, sin antecedente quirúrgico o de
pericarditis previos, debe ser considerado como grasa pericárdica antes que
líquido pericárdico.

CUADRO CLÍNICO
La presentación clínica del derrame pericárdico depende de la velocidad de
instalación y la etiología del derrame. Si es rápida, como en un traumatismo o
perforación iatrogénica, la evolución es dramática y tan solo pequeñas cantidades
de sangre son responsables del rápido aumento en la presión intrapericárdica con
desarrollo de taponamiento cardíaco en minutos u horas. Por el contrario, una
lenta acumulación de líquido pericárdico permite el desarrollo de un gran derrame
en días a semanas antes de provocar un significativo incremento en la presión
intrapericárdica que derive en signos y síntomas.

El derrame pericárdico puede ser asintomático o dar síntomas inespecíficos que

pueden incluir
 disnea durante el ejercicio con progresión a ortopnea
 dolor torácico o sensación de plenitud o ambos.

El examen físico en pacientes con derrame pericárdico puede ser normal. No es

usual el hallazgo del frote por fricción pericárdica; sin embargo, no existe una
precisa correlación entre este hallazgo y la presencia o el tamaño del derrame.

DIAGNÓSTICO
a. Electrocardiograma
El derrame pericárdico puede causar alteraciones electrocardiográficas no
específicas como un aplanamiento difuso de las ondas T. En presencia de
derrame pericárdico grave y taponamiento cardíaco puede observarse alternancia
eléctrica (cambios de la morfología y el voltaje del complejo QRS a latidos
alternos)

b. Radiografía de tórax
Puede demostrar la presencia de un agrandamiento de la silueta cardíaca con
campos pulmonares claros. El agrandamiento de la silueta cardíaca aparece
cuando se acumulan más de 200-250 mL de líquido en el saco pericárdico. Por lo
tanto, una radiografía de tórax normal o poco anormal no excluye la presencia de
derrame pericárdico de poco volumen. En algunos casos, la silueta cardíaca
adopta una forma globular como en botella, borrando el contorno a lo largo del
borde cardíaco izquierdo y ocultando los vasos hiliares.

c. Ecocardiografía
La ecocardiografía bidimensional y en modo M es la técnica de elección para el
diagnóstico, cuantificación y seguimiento del derrame pericárdico porque puede
realizarse con una precisión diagnóstica cercana al 100%. La evaluación
diagnóstica se define por el hallazgo de un espacio libre de ecos entre epicardio y
pericardio parietal. Esta separación de las capas pericárdicas puede ser detectada
a partir de que el líquido pericárdico excede los 15-35 mL. El diagnóstico de
derrame pericárdico exige que dicha separación sea observada durante todo el
ciclo cardíaco.

Cuantificación. Mediante modo M, los criterios más utilizados en nuestro medio

son los propuestos por Weitzman, que considera la suma de espacios libres de
ecos en los sacos anterior y posterior en la telediástole. Si esta suma es inferior a
10 mm, el derrame se considerará leve; si la suma se halla entre 10 y 19 mm, el
derrame se considerará moderado, y se diagnosticará derrame grave si la suma
alcanza los 20 mm o más.
Diagnóstico diferencial.
 Tumores cardíacos
 quistes pericárdicos
 presencia de grasa epicárdica
 derrame pleural.

d. Tomografía computarizada y resonancia magnética

La RM es superior a la TC en diferenciar líquido de pericardio engrosado, en
derrames exudativos con alto contenido de proteínas. Por el contrario, la TC
puede detectar aun mínimos montos de calcio pericárdico, mientras que la RM
puede errar en su detección. La TC requiere menos tiempo que la ecocardiografía
y la RM, pero demanda el uso de contraste intravenoso

Tanto la TC como la RM son muy sensibles para diagnosticar derrames

pericárdicos generalizados o localizados, engrosamiento pericárdico y masas, así
como anomalías torácicas asociadas.

En un paciente con disnea, edemas, derrame pericárdico y ascitis con

engrosamiento pericárdico observado por ecocardiografía o resonancia magnética
o por ambas técnicas, la presencia de calcificación pericárdica observada en las
imágenes de TC hace sospechar el diagnóstico de constricción pericárdica.

e. Análisis del líquido pericárdico

puede establecer el diagnóstico de derrames de origen infeccioso y neoplásico. El
origen tuberculoso y el neoplásico puede ser determinada con la presencia de
bajos
niveles de adenosina de aminasa (ADA) y altos niveles de antígeno
carcinoembrionario (CEA). El derrame de origen tuberculoso es importante de
reconocer debido a la elevada mortalidad de la enfermedad. El diagnóstico
definitivo requiere la demostración del bacilo de la tuberculosis en el líquido o
tejido pericárdico.

Cuando existe sospecha de infección bacteriana, se deben obtener al menos 3

cultivos de líquido pericárdico para gérmenes aerobios y anaerobios, así como
hemocultivos. El análisis del líquido pericárdico permitirá aproximar el diagnóstico
al tipo de derrame: la densidad (> 1015), el nivel de proteínas (> 3,0 g/dL), la
relación de proteínas en el líquido con las proteínas plasmáticas > 0,5, LDH > 200
mg/dL, la relación plasma/líquido pericárdico > 0,6 y glucosa pueden separar
exudados de trasudados.

Los derrames purulentos con cultivos positivos tienen una cantidad

significativamente menor de glucosa que los derrames no infecciosos, así como un
mayor conteo de glóbulos blancos comparados con el mixedema
.
El diagnóstico de los derrames autoinmunitarios se establece por: 1) número
incrementado de linfocitos y células mononucleares (> 5.000/mm3), 2) signos de
miocarditis en biopsia miocárdica, 3) exclusión de infección viral, 4) exclusión de
TBC y otras infecciones bacterianas, 5) ausencia de infiltración neoplásica en
líquido pericárdico, 6) exclusión de enfermedades sistémicas, metabólicas y
uremia

Se debe efectuar análisis del líquido pericárdico en las siguientes situaciones:

– cuando se sospeche pericarditis purulenta, tuberculosa o neoplásica
– En pacientes que requieren drenaje pericárdico por taponamiento
– En pacientes con moderada a intensa cantidad de líquido sin etiología
confirmada que no responden al tratamiento antiinflamatorio.

TRATAMIENTO
En el 60% de los casos, el derrame se asocia a causas conocidas y el tratamiento
debe orientarse a la causa subyacente. Cuando el derrame pericárdico está
asociado a pericarditis se recomienda el uso de aspirina o antiinflamatorios no
esteroides (AINE). Para el manejo de cuadros recurrentes se debe considerar la
combinación de aspirina o AINE más colchicina. El uso de corticoides en dosis
bajas o moderadas puede ser considerado para indicaciones específicas
(enfermedad inflamatoria sistémica) o en casos de intolerancia o falla de la
aspirina/AINE.

Taponamiento cardiaco
Obstrucción grave de la entrada de la sangre a ambos ventrículos debida a una
acumulación pericárdica de líquido que eleva la presión en la cavidad por encima
de la presión venosa central, reduciendo el retorno venoso y el flujo anterógrado.
Copresion del corazón por acumulación de liquido dentro del espacio pericárdico.

Etiología
Fisiopatología
1) El pericardio se adapta a cambios del volumen del líquido entre sus capas
2) si la cantidad de líquido supera su límite se produce una compresión de las
cámaras cardíacas
3) Se genera una falla diastólica en el llenado del corazón, que se exacerba
durante la inspiración
4) El septum interventricular se desvía a la izquierda y hace caer la eyección
izquierda y el flujo anterógrado
5) Con la espiración ocurre lo opuesto: aumenta la presión intratorácica, se
reduce el llenado derecho y aumenta el izquierdo.

Clasificación clínica
 Agudo. Se produce en minutos presenta cianosis, vasoconstricción y
oliguria.
 Subagudo. Se produce en días o semanas presenta disnea, molestias
precordiales, edema e hipotensión
 Taponamiento de baja presión intrapericárdica. Se presenta en
condiciones de hipovolemia grave
 Taponamiento regional. Se produce por hematomas o derrames, en
donde solo se comprimen algunas cámaras selectivamente.

Clínica: triada de beck

 hipotensión
 distensión de las venas yugulares por aumento de la presión venosa
yugular
 ruidos cardiacos atenuados, amortiguados o ausentes

Pulso paradójico: es el descenso de la presión arterial sistólica durante la

inspiración fuera de los valores fisiológicos. Caída de la presión arterial sistólica
mayor a 10mmhg durante la inspiración mientras que la presión arterial diastolic
permanece sin cambios.

Como se mide: se infla el manguito del esfingomanometro hasta que no se

escuchen sonidos, lentamente se disinuye la presión dentro del manguito hasta
que los sonidos sistólicos se puedan oir durante la espiración, pero no durante la
inspiración, aquí se toma la primera medida.

Se continua descendiendo lentamente la presión del manguito hasta que los

sonidos sean escuchados durante todo el ciclo respiratorio y se anota la segunda
medida. Si la diferencia de presión entre las dos medidas es de mas de 10 mmhg
se trata de pulso paradojico

Diagnostico
3.5.1 Radiografía de tórax (RxTx)
En pacientes con derrame pericárdico grave, existen cambios en la silueta
cardíaca, que se torna más grande; el corazón presenta aspecto en globo o en
botellón. Es un signo de derrame pericárdico importante pero no de taponamiento.

3.5.2 Eco transtorácico

Es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico y evaluación del
compromiso hemodinámico cardíaco de un derrame pericárdico. Mediante ECO
TT se clasifican los derrames en leves, moderados o graves, y a partir de ello se
estima la cantidad de líquido que existe en el espacio pericárdico:

1. Leve: menor de 0,5 cm de espacio pericárdico y corresponde a 50-100 mL.

Entre 0,5 y 1 cm se asocia con 100- 250 mL de derrame.
2. Moderado: entre 1 y 2 cm de especio pericárdico y se asocia con un derrame
entre 250 y 500 mL
3. Grave: con más de 2 cm de espacio pericárdico y se asocia con un derrame de
500 mL.

Cuando la presión intrapericárdica excede a la presión intracardíaca, justo en el

momento del ciclo cardíaco con menor presión de cámara, aparece el colapso de
la cavidad. La aurícula derecha (AD) se colapsa en su pared libre durante la
sístole auricular, es decir, en el momento de menor presión en la AD (cuando se
vacía la AD). El colapso de la AD es importante en el diagnóstico de taponamiento

Si las condiciones de aumento de presión intrapericárdica continúan o se

incrementan, falla el retorno venoso y el colapso es total. El colapso de la aurícula
izquierda es muy sensible al diagnóstico de taponamiento cardíaco.

Ecocardiograma transesofágico
En casos de sospecha de taponamiento localizado, que el ECO TT 2D no
resuelve, el ecocardiograma transesofágico 2D multiplano (ETE 2D) puede ser útil
asi como ante sospecha de taponamiento cardíaco localizado en posoperatorio
inmediato de cirugía cardíaca y para detectar la existencia de un trombo que
genere taponamiento en cámaras derechas.

3.5.4.Tomografía computarizada
La tomografía computarizada (TC), y sobre todo la de última generación
(multicorte [TCMC]), son muy rápidas y útiles para evaluar como ningún otro
método calcificaciones en pericardio y patología extracardíaca que serían el origen
del derrame pericárdico. La tomografía es util para ver derrames localizados que
puedan generar un taponamiento localizado (se puede ver con y sin contraste IV).

Resonancia magnética
No es indicación en el caso de un taponamiento cardíaco. Si bien es el método
de elección para caracterizar tejido, detectar fibrosis y evaluar función y
volúmenes ventriculares, el compromiso hemodinámico de un taponamiento
cardíaco impide que el paciente tolere entre 30 y 45 minutos en el resonador, con
las maniobras respiratorias protocolizadas en el estudio de resonancia cardíaca.
Tratamiento