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DIARIO DEL UNIVERSIDAD AMERICANA OFCARDIOLOGIA VOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

ª2 0 2 3 POR EL COLEGIO AMERICANO FUNDACIÓN DE CARDIOLOGÍA
PUBLICADO POR ELSEVIER

EL PRESENTE Y EL FUTURO

JACCOMPARACIÓN DE DIRECTRICES

Directrices de ACC/AHA y ESC/EACTS para

el manejo de
Enfermedades valvulares del corazón
JACComparación de pautas

Agustín Coisne, MD, PHD,a,bPatrizio Lancellotti, MD, PHD,C,dGilbert Habib, MD, PHD,miMadalina Garbi, MD,F
Jordi Sánchez Dahl, MD, PHD,gramoMarco Barbanti, MD,hMani A. Vannan, MD,iVassilios S. Vassiliou, MD,j
Dr. Dariusz Dudek,kDr. Ovidiu Chioncel,yo,metroJohannes L. Waltenberger, MD, PHD,norte,oDra. Victoria L. Johnson,pag
Dr. Ruggero De Paulis,qRodolfo Citro, MD, PHD,r,sPhilippe Pibarot, DVM, P.HD,t
en nombre del Consorcio EuroValve

ABSTRACTO

La enfermedad valvular cardíaca (EVC) es frecuente y plantea importantes desafíos desde el punto de vista del diagnóstico y el
manejo terapéutico. Se han desarrollado guías de práctica clínica para ayudar a los profesionales de la salud a superar estos
desafíos y brindar un manejo óptimo a los pacientes con VHD. El Colegio Estadounidense de Cardiología, en colaboración con la
Asociación Estadounidense del Corazón, y la Sociedad Europea de Cardiología, en colaboración con la Asociación Europea de
Cirugía Cardio-Torácica, actualizaron recientemente sus pautas sobre el manejo de VHD. Aunque estos 2 conjuntos de pautas son
generalmente concordantes, existen algunas diferencias sustanciales entre estas pautas, que pueden tener implicaciones
significativas para la práctica clínica. Esta revisión preparada en nombre del EuroValve Consortium describe las consistencias y
discrepancias entre las pautas y destaca las brechas en estas pautas y las futuras perspectivas de investigación para llenar estas
brechas. (J Am Coll Cardiol 2023;82:721–734) © 2023 por la Fundación del Colegio Americano de Cardiología.

Desde elaUniversidad de Lille, Inserm, CHU Lille, Institut Pasteur de Lille, Lille, Francia;bFundación de Investigación Cardiovascular, Nueva
York, Nueva York, EE. UU.;CHospital de la Universidad de Lieja, GIGA Ciencias Cardiovasculares, Departamentos de Cardiología, Clínica de
Válvulas Cardíacas, CHU Sart Tilman, Lieja, Bélgica;dGruppo Villa Maria Care and Research, Hospital Maria Cecilia, Cotignola, y Hospital
Anthea, Bari, Italia;miAPHM, Hospital La Timone, Departamento de Cardiología, Universidad Aix Marseille, Marsella, Francia;FRoyal Papworth
Hospital, Cambridge University Health Partners, Cambridge Biomedical Campus, Cambridge, Reino Unido;gramoDepartamento de Cardiología,
Hospital Universitario de Odense, Odense, Dinamarca;hUniversità degli Studi di Enna “Kore”, Enna, Italia;iMarcus Heart Valve Center,
Piedmont Heart Institute, Atlanta, Georgia, EE. UU.;jDepartamento de Cardiología, Facultad de Medicina de Norwich, Universidad de East
Anglia y Hospital Universitario de Norfolk y Norwich, Norwich, Reino Unido;kInstituto de Cardiología, Universidad Jagellónica, Cracovia,
Polonia;yoInstituto de Urgencias de Enfermedades Cardiovasculares 'Prof. CC Iliescu', Bucarest, Rumania;metroUniversidad de Medicina Carol
Escuche el audio resumen de Davila, Bucarest, Rumania;norteUniversidad de Muenster, Facultad de Medicina, Muenster, Alemania;oClínica Hirslanden en Park, Zúrich, Suiza;
este manuscrito por pagDepartamento de Cardiología, Hospital Universitario Giessen, Giessen, Alemania;qDepartamento de Cirugía Cardíaca, Hospital Europeo,
Editor en jefe Roma, Italia;rDepartamento Cardio-Torácico-Vascular, Hospital Universitario "San Giovanni di Dio e Ruggi d'Aragona", Salerno, Italia;s
Dr Valentin Fuster en Departamento de Fisiopatología Vascular, IRCCS Neuromed, Pozzilli, Italia; y eltInstituto del Corazón y los Pulmones de Quebec, Universidad
www.jacc.org/journal/jacc. Laval, Ciudad de Quebec, Quebec, Canadá.
Javed Butler, MD, MPH, MBA, se desempeñó como editor en jefe invitado de este documento.
Los autores dan fe de que cumplen con los comités de estudios humanos y las normas de bienestar animal de las instituciones de los autores y las pautas
de la Administración de Alimentos y Medicamentos, incluido el consentimiento del paciente cuando corresponda. Para obtener más información, visite el
Centro de autor.

Manuscrito recibido el 9 de marzo de 2023; manuscrito revisado recibido el 1 de mayo de 2023, aceptado el 17 de mayo de 2023.

ISSN 0735-1097/$36.00 https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.05.061

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Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

T El estadounidense (Colegio
ABREVIACIONES Y
ACRONIMOS
REFLEJOS
Estadounidense de Cardiología [ACC]/
Asociación Estadounidense del Corazón - Recientemente se actualizaron las guías
CAC=Colegio Americano de
Cardiología
[AHA])1y europea (Sociedad Europea de Cardiología americanas y europeas sobre el manejo de
Ajá=Asociación Americana
[ESC]/Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica VHD.
del Corazón [EACTS])2Recientemente se actualizaron las guías
- Aunque generalmente concordantes, algunas
Arkansas=regurgitación aórtica
sobre el manejo de la enfermedad cardíaca valvular.
diferencias tienen implicaciones potencialmente
COMO=estenosis aórtica
Aunque la mayoría de las recomendaciones son
importantes para la práctica clínica.
consistentes en ambas guías, hay diferencias y
AVR=reemplazo de
válvula aórtica discrepancias notables entre estas guías para - Las recomendaciones basadas en la
EFECTOS=Asociación Europea de algunas recomendaciones. El objetivo de esta estadificación de la enfermedad o el fenotipo
Cirugía Cardio-Torácica revisión escrita por representantes del EuroValve se deben considerar en el manejo de pacientes
ESC=Sociedad Europea de Consortium es presentar una comparación entre las individuales.
Cardiología
guías americanas de 2020 y europeas de 2021 para el
SEÑOR=regurgitación mitral manejo de la enfermedad valvular cardíaca. Los
ciones; y 3) identificar las brechas en estas pautas para
MV=la válvula mitral objetivos específicos de este artículo de revisión son
proporcionar una hoja de ruta para futuras declaraciones de
PMR=insuficiencia mitral los siguientes: 1) describir las recomendaciones que
primaria posición o investigaciones futuras.
son consistentes entre las 2 guías; 2) resaltar las
SMR=insuficiencia mitral recomendaciones que son diferentes o discrepantes
secundaria ESTENOSIS AÓRTICA
entre las 2 guías, y describir las posibles razones de
TAVR=reemplazo de válvula
estas diferencias/ discrepancias, así como sus
aórtica transcatéter CONSISTENCIAS ENTRE DIRECTRICES.En general,
implicaciones clínicas.
TR=regurgitación tricuspídea la definición de estenosis aórtica severa (EA) es consistente
TELEVISOR=válvula tricúspide entre las guías (tabla 1). Hay acuerdo en que, además de la EA
clásica de alto gradiente (velocidad máxima del chorro aórtico
de $4 m/s), la EA también puede ser grave cuando la velocidad

TABLA 1Recomendaciones seleccionadas sobre el tratamiento de la estenosis aórtica

máxima o el gradiente medio son bajos (<4 m/s o <40 mm Hg).
En pacientes con AS de bajo gradiente que presentan fracción
Recomendación Americano europeo
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida ≥ 50 % (AS
Síntomas y:
clásica de bajo flujo y bajo gradiente), se recomienda el uso de
alto gradiente IA IB
ecocardiografía de estrés con dobutamina y/o puntuación de
LFLG, LVEF <50 % y reserva de flujo LFLG, IB IB
LVEF <50 % y sin reserva de flujo LFLG, IB IIa-C
calcio de la válvula aórtica por tomografía computarizada (TC)
LVEF $50 % IB IIa-C sin contraste. , y este último también se recomienda cuando la
Sin síntomas y: FEVI es
FEVI <50% IB IB > 50% si el área de la válvula aórtica es <1,0 cm2y el índice de
FEVI <55% IIa-B volumen sistólico se reduce (<35 mL/m2) (AS paradójico de bajo
FEVI <60% IIb-B (3 serie
flujo y bajo gradiente). De acuerdo con las guías
imágenes)

Síntomas en la prueba de esfuerzo IB IB estadounidenses y europeas, la gravedad de la EAo paradójica

Caída de la PAS en la prueba de esfuerzo IIa-B (10 mm Hg) IIa-B (20 mm Hg) de bajo flujo y bajo gradiente debe evaluarse mediante un
EAo muy grave (Vmax $5 m/s) y bajo riesgo IIa-B IIa-B enfoque integrador que incluya ecocardiografía, puntaje de
Progresión Vmax $0.3 m/s por año IIa-B IIa-B (grave calcio de la válvula aórtica por TC y variables clínicas.
(gradiente alto) calcificación
y bajo riesgo) Además, existe una amplia concordancia entre las guías
Aumento de 3 veces en BNP/proBNP N-terminal IIa-B (bajo riesgo) IIa-B (solo BNP) americanas y europeas en el momento del reemplazo de la
AS severa sometida a otra cirugía cardíaca CI IB válvula aórtica (RVA) (tabla 1). Ambas guías recomiendan la
AS moderado sometido a otra cirugía cardíaca IIb-C IIa-C intervención en presencia de síntomas documentados por
BAV percutáneo en AS grave
antecedentes o prueba de esfuerzo, AS muy grave (velocidad
En puente a SAVR/TAVR IIb-C IIb-C
máxima del chorro aórtico de $5 m/s), función ventricular
Antes de cirugía no cardiaca IIb-C
izquierda (VI) reducida o péptidos natriuréticos cerebrales
Comorbilidades graves con supervivencia <1 año III-C
elevados. Además, las guías estadounidenses y europeas
COMO¼estenosis aórtica; BAV¼valvuloplastia aórtica con balón; BNP¼péptido natriurético cerebral; LFLG¼bajo flujo bajo recomiendan AVR en pacientes asintomáticos si se someten a
gradiente; FEVI¼fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SAVR¼reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; PAS¼presión
arterial sistólica; TAVR¼Reemplazo transcatéter de válvula aórtica.
otra cirugía cardíaca cuando AS es grave (Clase I)
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AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4 Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares

FIGURA 1Manejo de pacientes con estenosis aórtica severa

Síntomas

SÍ NO

Velocidad aórtica máxima-4 m/s o media Velocidad aórtica máxima-4 m/s o media
Presión de gradiente-40 mm Hg Presión de gradiente-40 mm Hg

SÍ NO + SÍ NO
Alto gradiente AVA <1,0 cm2 Alto gradiente
SVi <35 ml/m2
Bajo flujo, bajo gradiente Progresión Vmáx >0,3 m/s/año

UE(IIa,B)
FEVI FEVI A NOSOTROS(IIa,B)

<50% - 50% <50% <55% <60%

UE(yo, b) UE-Reserva de caudal (I,B) UE(IIa,C) UE(yo, b) UE(IIa,B) A NOSOTROS(IIb,B) Sin recomendación
A NOSOTROS(I A) A NOSOTROS(yo, b)

UE-Sin reserva de caudal (IIa,C)

A NOSOTROS-independientemente de la FEVI (I,B)

Manejo de pacientes con estenosis aórtica severa basado en síntomas y ecocardiografía según las guías americanas (EE.UU.) y europeas (UE). AVA¼área de la válvula aórtica; FEVI¼
fracción de eyección del ventrículo izquierdo; SVi¼índice de volumen sistólico.

o moderado (Clase IIa), o si la EA está progresando intervención, la novedosa recomendación de intervenir basada
rápidamente definida como una tasa de progresión superior a en “disfunción LV subclínica” es diferente entre las guías (
0,3 m/s/año. Finalmente, las guías americanas y europeas Figura 1). Las guías europeas proponen una indicación de
recomiendan la cirugía (Clase IIa) si los péptidos natriuréticos intervención Clase IIa cuando la FEVI es < 55%, mientras que
aumentan 3 veces frente al límite superior normal previsto las guías americanas proponen esta indicación cuando la FEVI
para la edad y el sexo. es < 60%.

DISCREPANCIAS ENTRE DIRECTRICES.Aunque el Para los pacientes con EA grave paradójica (FEVI
Las guías acuerdan recomendar la intervención en pacientes conservada) de bajo flujo y bajo gradiente, ambas guías
asintomáticos con cirugía de EA grave según los resultados de recomiendan AVR pero como Clase I en las guías
la prueba de esfuerzo, los niveles de péptido natriurético estadounidenses frente a Clase IIa en las guías europeas (tabla
cerebral (BNP) y/o la disminución de la función del VI, se han 1). Las diferencias más notables están en las recomendaciones
propuesto diferentes umbrales (tabla 1). Las guías europeas para el reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) en
recomiendan la cirugía (Clase IIa) cuando la presión arterial pacientes con EAo. Tanto las guías estadounidenses como las
sistólica desciende más de 20 mmHg durante el ejercicio, europeas recomiendan estratificar a los pacientes en 3 grupos:
mientras que las guías americanas recomiendan AVR cuando uno adecuado para TAVR, un segundo
desciende más de 10 mmHg. segundo adecuado para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica
(SAVR), y un tercer grupo intermedio en el que la elección entre
El uso de péptidos natriuréticos también difiere entre guías, TAVR y SAVR debe basarse en una toma de decisiones
ya que las guías americanas proponen el uso tanto de BNP compartida utilizando un enfoque individualizado (Figura 2).
como de proBNP N-terminal, mientras que las europeas solo Sin embargo, las guías americanas consideran como
recomiendan el uso de BNP. Aunque tanto las guías candidatos estrictos a SAVR sólo a los pacientes < 65 años con
estadounidenses como las europeas coinciden en que la FEVI una esperanza de vida superior a 20 años, a diferencia de las
<50% es una indicación de Clase I para guías europeas,
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Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

FIGURA 2Modo de intervención cuando el reemplazo de la válvula aórtica está indicado para la estenosis aórtica

Edad 75 años

SAVR TAVR
YSTS-Prom / EuroScore <4 (IB) STS-Prom / EuroSCORE >8Ocandidatos no SAVR (IA)

edad
TAVR
SAVR SAVR o TAVR
Oesperanza de vida <10 añosY
Yesperanza de vida >20 años (IA) después de la toma de decisiones compartida
acceso femoral (IA)

Edad 65 años Edad 80 años

Modo de intervención de la estenosis aórtica según las guías americanas y europeas. SAVR¼reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica; TAVR¼Reemplazo transcatéter
de válvula aórtica.

que recomiendan SAVR para pacientes < 75 años con STS- recientemente propuso la estadificación multiparamétrica del daño
PROM/EuroSCORE < 4 o pacientes operables si no fue posible cardíaco para identificar a los pacientes asintomáticos con EA grave
TAVR femoral. Los candidatos a TAVR deben ser mayores de 75 que pueden beneficiarse de una intervención temprana.3Debe
años o con alto riesgo (STS-Prom/EuroSCORE > 8) en las guías explorarse el papel de los biomarcadores sanguíneos en la
europeas, o mayores de 80 años o con esperanza de vida < 10 evaluación de la gravedad de la VHD y el daño cardíaco relacionado
años en las guías americanas. Finalmente, las guías o en la predicción del riesgo de progresión y la aparición de eventos
americanas subrayan claramente que la elección de la válvula adversos en pacientes con VHD antes y después de la AVR. La
protésica debe basarse en un proceso de decisión compartido identificación de fenotipos basada en el aprendizaje automático,
(Clase I) y dan una indicación de Clase IIb para el tratamiento basada en variables clínicas y de imágenes, también es una
con bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona en herramienta emergente que puede ayudar en la estratificación del
pacientes sometidos a TAVR. riesgo, la optimización del momento de la intervención e incluso en
la predicción de la futilidad de AVR.4,5Finalmente, se necesitan más
datos y recomendaciones para la selección de TAVR vs SAVR en
pacientes con enfermedad de la válvula aórtica bicúspide.
LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO.
Las lagunas de conocimiento más importantes y las
perspectivas futuras se relacionan con el manejo y las REGURGITACIÓN AÓRTICA CRÓNICA
recomendaciones para AVR en la EA grave asintomática, así
como en la EA moderada con insuficiencia cardíaca (IC). De CONSISTENCIAS ENTRE DIRECTRICES.Hay
hecho, varios ensayos clínicos aleatorizados están en curso buena concordancia entre las guías para recomendar cirugía
para evaluar el momento de la AVR en la EA grave asintomática para pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica (IA) grave
y en la EA moderada sintomática. Los resultados de estos y para pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave
ensayos pueden determinar un nuevo cambio de paradigma con signos de sobrecarga del VI, o en pacientes que requieren
en el tratamiento de pacientes con AS. Además, las guías cirugía cardíaca por otra afección (Tabla 2). Existe un acuerdo
deben considerar el papel de la tensión longitudinal global del para el diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESD) >
VI medida por speckle tracking, la presencia y extensión de la 50 mm en ambas guías, y para LVESD indexado de > 25 mm/m
fibrosis miocárdica del VI medida por resonancia magnética 2en las guías americanas y europeas. además, el
cardíaca y la
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Las guías europeas sugieren que se puede considerar la

TABLA 2Recomendaciones seleccionadas sobre el manejo de la insuficiencia aórtica
cirugía en pacientes asintomáticos con LVESD indexado > 20
mm/m2si la cirugía es de bajo riesgo. Recomendación Americano europeo

Síntomas IB IB
DISCREPANCIAS ENTRE DIRECTRICES.Dificultades menores
Sin síntomas y
existen referencias en las recomendaciones para el manejo de
FEVI #55% IB IIb-C
pacientes asintomáticos con RA grave (Tabla 2). Aunque ambas FEVI #50% IB IB
guías coinciden en que los pacientes con FEVI < 50% deben ser Disminución progresiva de la FEVI al 55%-60% IIb-B
en 3 estudios seriados
derivados a cirugía (Clase I), las guías americanas amplían esta
LVESD >50 mm o >25 mm/m2 IIa-B IB
indicación a pacientes con FEVI entre el 50 y el 55%. Por el
LVESD >20 mm/m2si es de bajo riesgo IIb-B
contrario, las guías europeas proponen que la cirugía solo
AR severa sometida a otra cirugía cardíaca CI CI
puede considerarse en este subgrupo (Clase IIb). AR moderado sometido a otra cirugía cardíaca IIa-C
Reparación de válvula aórtica en pacientes seleccionados en centros experimentados IIb-C
centros cuando se esperan resultados duraderos

Para los pacientes con AR moderada que se someten a

Arkansas¼regurgitación aórtica; FEVI¼fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD¼diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo.
cirugía cardíaca por otra razón, las guías estadounidenses
recomiendan la cirugía (Clase IIa), mientras que las guías
europeas recomiendan la discusión con el equipo cardíaco ( con alto nivel de evidencia. Además, las guías sugieren
Tabla 2). Las guías americanas recomiendan la cirugía (Clase considerar PMC en pacientes asintomáticos con anatomía
IIb) para pacientes asintomáticos con RA grave que favorable y elevación
demuestran una disminución progresiva de la FEVI en 3 presiones pulmonares (presión arterial pulmonar sistólica >50
estudios de ecocardiogramas seriados. Esto no está mm Hg en reposo) (Clase IIa). Asimismo, existe consenso con
considerado en las directrices europeas. fuerte evidencia para realizar la cirugía de la válvula mitral en
Finalmente, las guías europeas discuten si se debe ofrecer la EM grave si la CMP no es adecuada por razones anatómicas.
la reparación de la válvula aórtica, limitando la indicación a En cuanto a la terapia médica
pacientes seleccionados en centros con experiencia. Este apy, las directrices americanas y europeas
aspecto no se aborda en las guías americanas. Las guías recomendar un bloqueador beta o ivabradina para lograr una
americanas no recomiendan el TAVR (Clase III) en pacientes frecuencia cardíaca reducida en pacientes con ritmo sinusal.
con RA aislada que tienen bajo riesgo quirúrgico.
DISCREPANCIAS ENTRE DIRECTRICES.Aunque Euro-
Las guías europeas enfatizan la necesidad de un seguimiento
LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO.El regular, solo las guías estadounidenses recomiendan que la
papel de las modalidades ecocardiográficas avanzadas (3 CMP se realice en un centro de válvulas completo según el
dimensiones, seguimiento de manchas y resonancia estado funcional con recomendación de clase IIa/IIb.
magnética cardíaca)6para evaluar la remodelación del
miocardio y para la estratificación del riesgo de los pacientes Solo las pautas estadounidenses recomiendan que la PMC
con AR está mal descrito en las guías, así como el lugar de la se realice en un centro de válvulas completo. Además, existen
prueba de esfuerzo. Es necesario documentar mejor el papel y diferencias menores en la evaluación de la gravedad de la EM.
la indicación de la reparación quirúrgica de la válvula aórtica o Solo las guías estadounidenses destacan la evaluación
TAVR frente al reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. hemodinámica invasiva durante el cateterismo cardíaco si
También hay un impulso creciente hacia la evaluación de los existe discrepancia entre los síntomas y la gravedad de la EM
volúmenes del LV en este VHD, especialmente mediante el uso evaluada por ecocardiografía transtorácica.
de imágenes de resonancia magnética cardíaca. Este último
también es de interés para evaluar con precisión el volumen
LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO.Allá
regurgitante, la fracción regurgitante, así como el contenido
Existe un vacío en las guías sobre la aplicabilidad de los
miocárdico intersticial y la fibrosis, por lo que debería utilizarse
anticoagulantes orales directos en pacientes con estenosis
cada vez más en el futuro para la evaluación de pacientes con
mitral severa. Los resultados recientes del ensayo INVICTUS
RA, que combina un aumento de la precarga y la poscarga.
VKA (INVestIgation of rheumatiC AF Treatment Using Vitamin K
Antagonists, Rivaroxaban or Aspirin Studies, Non-Inferiority),
ESTENOSIS MITRAL que muestran que el tratamiento con antagonistas de la
vitamina K (AVK) resultó en una tasa más baja de eventos
CONSISTENCIAS ENTRE DIRECTRICES.Ambos guía- cardiovasculares compuestos o muerte en comparación con el
líneas coinciden en recomendar la comisurotomía mitral tratamiento con rivaroxabán, puede ayudar a llenar este vacío.
percutánea (CMP) en pacientes con estenosis mitral (EM) 7Finalmente, existe un vacío en ambas guías con respecto a la
severa sintomática y anatomía favorable EM relacionada con el anillo mitral.
726 Coisney otros JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

TABLA 3Recomendaciones seleccionadas sobre el manejo de la insuficiencia mitral crónica

Recomendación Americano europeo

RM primaria
Síntomas IB IB
Sin síntomas y
FEVI #60% y/o LVESD $40 mm FA IB IB
secundaria a IM IIa-B
SPAP en reposo > 50 mm Hg IIa-B
Dilatación LA (LAVi $60 mL/m2o LAD $ 55 mm) IIa-B
Alta probabilidad de reparación duradera (>95 %) y tasa de mortalidad esperada <1 % IIa-B
Cirugía de VM si aumenta progresivamente el tamaño del VI o disminuye la FE en >3 series IIb-B
estudios de imagen

TEER si la anatomía de la VM es favorable, síntomas graves (clase funcional III o IV de la NYHA), IIa-B IIb-B
riesgo quirúrgico alto o prohibitivo, y sin inutilidad

RM secundaria
GDMT y gestión por parte de un equipo cardíaco colaborativo primero CI IB
Cirugía de VM en paciente sometido a CABG

En paciente sometido a CABG IIa-B IB (y otros cardíacos

cirugía)
Para SMR ventricular si los síntomas a pesar de GDMT IIb-B IIb-C (y apropiado
para cirugía)
Para SMR auricular y FEVI preservada si los síntomas a pesar de GDMT IIb-B
TEER
Síntomas a pesar de GDMT óptimo y no elegible para cirugía y criterios IIa-B
lo que sugiere una mayor probabilidad de responder a TEER

Síntomas a pesar de GDMT óptimo y LVEF 20%-50%, LVESD #70 mm, SPAP #70 mm Hg IIa-B
y anatomía adecuada
TEER u otra terapia transcatéter en pacientes sintomáticos de alto riesgo no elegibles para cirugía IIb-C
y ningún criterio que sugiera una mayor probabilidad de responder a TEER, después de una evaluación
cuidadosa para un dispositivo de asistencia ventricular o un trasplante de corazón.

FA¼fibrilación auricular; CABG¼cirugía de revascularización coronaria; FE¼fracción de eyección; GDMT¼terapia médica dirigida por guías; LA¼Aurícula izquierda; MUCHACHO¼diámetro de la aurícula izquierda; LAVi¼
índice de volumen auricular izquierdo; BT¼ventrículo izquierdo; FEVI¼fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD¼diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; MV¼la válvula mitral; SMR¼regurgitación mitral
secundaria; SPAP¼presión arterial pulmonar sistólica; TEER¼Reparación transcatéter de borde a borde.

calcificación, y los estudios futuros deben explorar la utilidad el reemplazo se establece claramente en ambas pautas.
de las imágenes multimodales para evaluar la etiología y la Aunque con el mismo nivel de evidencia, pero con distinta
gravedad de la EM, estratificar el riesgo y considerar nuevas clase de recomendación, las guías europea y americana
opciones terapéuticas, particularmente percutáneas, para esta indican que la reparación percutánea de borde a borde (TEER)
población frágil con alto riesgo quirúrgico. puede considerarse como una alternativa a la cirugía de VM
solo en pacientes con PMR severa sintomática y disfunción del
VI y considerado como de riesgo alto/prohibitivo para la
REGURGITACIÓN MITRAL CRÓNICA cirugía por parte del equipo del corazón (Tabla 3).

CONSISTENCIAS ENTRE DIRECTRICES.mitral primaria Insuficiencia mitral secundaria.Ambas guías coinciden en que
regurgitaciónLas guías americana y europea consideran el la mejor terapia para la regurgitación mitral secundaria crónica
mismo umbral para definir disfunción del VI (FEVI < 60% y/o (SMR) no está clara porque la regurgitación mitral (IM) es solo
DEVI > 40 mm) en pacientes con insuficiencia mitral primaria un componente de la enfermedad, porque la restauración de
(RPM). Existe un acuerdo sustancial entre las guías para la la competencia de VM no es curativa y debido a la evidencia
cirugía de la válvula mitral (VM) en pacientes sintomáticos con limitada de que las intervenciones de VM mejoran
PMR grave independientemente de la función del VI supervivencia en pacientes con SMR grave (Tabla 4). Todas las
(recomendación Clase I en las guías americana y europea). En decisiones terapéuticas deben ser tomadas por el equipo
pacientes asintomáticos con disfunción del VI, definida como cardíaco. La cirugía/intervención de VM se recomienda solo en
se describió anteriormente, ambas guías recomiendan la pacientes con SMR grave que
cirugía (recomendación Clase I en las guías americana y permanecen sintomáticos a pesar de las indicaciones de las guías.
europea) (Tabla 3). La preferencia por la reparación de MV terapia médica (GDMT) (incluida la terapia de resincronización
sobre MV cardíaca, si está indicada, Clase IC en las pautas
estadounidenses y Clase IB en las pautas europeas).
JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3 Coisney otros 727
AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4 Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares

TABLA 4Recomendaciones seleccionadas sobre el manejo de la TR

Recomendación Americano europeo

Cirugía de TV en pacientes sometidos a cirugía de válvula del lado izquierdo

IT severa IB IB (TR secundaria)

o IC (TR primario)
TR primaria moderada IIa-C
TR y TA secundarios > 40 mm o signos previos de IC del lado derecho IIa-B IIa-B (leve o
(TR progresivo) TR moderado)
Cirugía TV en IT primaria severa
Sin síntomas o con síntomas leves y dilatación del VD (apropiado para cirugía) IIa-C
Síntomas y signos de IC del lado derecho IIa-B IC (sin severa
disfunción del VD)

Dilatación progresiva del VD o disfunción sistólica IIb-C

Cirugía TV en IT secundaria grave
Síntomas y dilatación del VD y sin disfunción grave del VD o del VI o HP grave IIb-B IIa-C
Síntomas y signos de IC del lado derecho y ausencia de HP o enfermedad del lado izquierdo o respuesta a IIa-B
Terapia medica
Tratamiento transcatéter de IT secundaria grave sintomática en pacientes inoperables en un IIb-C
centro de válvulas cardíacas con experiencia dedicada

AF¼insuficiencia cardiaca; BT¼ventrículo izquierdo; PH¼hipertensión pulmonar; casa rodante¼ventrículo derecho; ejército de reserva¼anillo tricuspídeo; TR¼regurgitación tricuspídea; TELEVISOR¼válvula tricúspide.

Las 2 guías proponen que se puede considerar la cirugía de Según las guías estadounidenses, la reparación de la válvula
VM en pacientes con SMR grave, independientemente del nivel mitral es razonable cuando la probabilidad de una reparación
de disfunción del VI o del mecanismo de SMR (es decir, exitosa y duradera sin IM residual es >95 % con una tasa de
dilatación ventricular o anular) si todavía presentan síntomas mortalidad esperada de <1 %, cuando se puede realizar en un
después de GDMT y tienen bajo riesgo de cirugía (Clase IIb), centro de válvulas primario o integral (Clase IIa -B), o en caso
Considerando que TEER debe considerarse en pacientes con de aumento progresivo del tamaño del VI o disminución de la
SMR grave con anatomía adecuada y que cumplan con los FEVI en >3 estudios seriados de seguimiento (Clase IIb-C),
criterios de COAPT que aún presentan síntomas después de mientras que para las guías europeas, la conducta expectante
GDMT (Clase IIa-b en las guías estadounidenses y europeas) ( es una estrategia segura excepto en presencia de atrial.
Tabla 4). fibrilación o presión arterial pulmonar sistólica > 50 mm Hg en

DISCREPANCIAS ENTRE DIRECTRICES.MR primario. reposo (Clase IIa-B).

A diferencia de las guías europeas, las guías americanas MR secundaria.En pacientes con SMR sintomática grave, se
brindan recomendaciones específicas para el tipo de cirugía de recomienda la cirugía de VM, aunque en diferentes clases, en
la VM: se recomienda la reparación de la VM con preferencia al las guías americana y europea (Clase IIa-B en las guías
reemplazo de la VM en la enfermedad degenerativa si es americanas y Clase I/B en las guías europeas) en el momento
posible una reparación exitosa y duradera (Clase IB), mientras de la CABG para el tratamiento de la isquemia miocárdica (
que el reemplazo de la VM no debe realizarse. considerado a Tabla 3, Figura 4). Para los pacientes con enfermedad de las
menos que se haya intentado principalmente la reparación de arterias coronarias y disfunción del VI, las guías
MV (Clase III-B) (Tabla 3). Una reparación de MV exitosa y estadounidenses recomiendan el reemplazo de la VM con
duradera se define solo en las pautas estadounidenses. La preservación de cuerdas sobre la reparación de la VM (Clase
reparación de la VM también se puede considerar en la IIb-B). Solo las guías europeas mencionan que la reparación de
etiología reumática cuando el procedimiento lo realiza un la VM restablece la competencia valvular, mejora los síntomas
equipo quirúrgico experimentado en un centro de válvulas y produce un remodelado inverso del VI, mientras que el
(Clase IIb-B). reemplazo de la VM evita la recurrencia de la IM, sin expresar
Aunque tanto las guías estadounidenses como las europeas ninguna recomendación específica sobre la preferencia entre
coinciden en que los síntomas no siempre coinciden con la reparación y reemplazo.
disfunción del VI, son necesarios otros factores desencadenantes
asociados para la intervención o el seguimiento por imágenes para En cuanto al TEER, existen varias diferencias entre las guías
planificar la cirugía antes de que ocurra una disfunción grave del VI. (Tabla 3). Las guías europeas recomiendan TEER solo en
Tabla 3). Para pacientes asintomáticos con insuficiencia mitral pacientes que no son elegibles/apropiados para la cirugía de
primaria grave sin disfunción del VI, las 2 guías tienen diferentes VM (ya sea para SMR aislada [Clase IIa-B] o cuando se planea
umbrales para la cirugía, con clases de recomendaciones TEER además de una intervención coronaria percutánea o
ligeramente diferentes (figura 3). Para
728 Coisney otros JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

FIGURA 3Manejo de pacientes con PMR grave

Sin disfunción del VI cirugía VM (I) cirugía VM (I)

cirugía VM (I) cirugía VM (I)

Síntomas
TEER (IIa) TEER (IIb)
alto riesgo, anatomía MV alto riesgo, anatomía MV
disfunción del VI
favorable y la vida favorable, evitar
expectativa >1 año futilidad

Severo
PMR
Cirugía VM (IIb)
aumento progresivo de Cirugía VM (IIa)
Sin disfunción del VI tamaño LV o FA secundaria a MR o SPAP
disminución de FE en >3 series en reposo > 50 mm Hg
estudios de imagen
Sin síntomas
TEER (IIa)
cumpliendo criterios sugiriendo
disfunción del VI cirugía VM (I)
un incremento
posibilidad de responder a TEER

Manejo de pacientes con insuficiencia mitral primaria (RPM) severa según la existencia de síntomas y/o disfunción del ventrículo izquierdo (VI). FE¼fracción de eyección; MV¼la
válvula mitral; SPAP¼presión arterial pulmonar sistólica; TEER¼Reparación transcatéter de borde a borde.

TAVR [Clase IIa-C]), mientras que las guías americanas dimensiones en lugar de volúmenes) o estimación de la presión
recomiendan TEER exclusivamente sobre la base de una pulmonar. Una limitación importante en todas las guías es la
anatomía adecuada y los criterios COAPT, sin tener en cuenta ausencia de datos sobre el manejo de la insuficiencia mitral grave
la elegibilidad para la cirugía. Además, las guías europeas en el contexto de la insuficiencia cardíaca aguda y cuál es el
consideran el TEER u otra intervención valvular mitral momento óptimo de intervención para la insuficiencia mitral grave
transcatéter como parte del proceso de decisión del equipo después de un episodio de descompensación. No hay suficientes
cardíaco para terapias avanzadas de IC, incluso en pacientes datos para guiar el riesgo relacionado con el procedimiento, tanto
que no cumplen los criterios COAPT (Clase IIb-C). para la cirugía VM como para el TEER, y la simple adaptación del
modelo de AS en una población con RM puede conducir a errores.
Finalmente, el riesgo asociado de intervención y futilidad se
definen con precisión en las guías estadounidenses, mientras Para los pacientes asintomáticos con PMR grave sin
que las guías europeas no proporcionan una clasificación ( disfunción del VI, el momento de la intervención sigue sin estar
Tabla 4). Este último recomienda considerar la cirugía en claro y es discutible. Además, el momento y la indicación de la
función de múltiples criterios, incluida la FEVI (<15 %: cualquier cirugía en pacientes con PMR de moderada a grave que son
intervención es inútil), el riesgo quirúrgico previsto, la cantidad candidatos para otra cirugía cardíaca mayor no se describen
de viabilidad miocárdica, la anatomía coronaria/vasos diana, el de manera uniforme.
tipo de procedimiento concomitante necesario, la elegibilidad Aunque los criterios cuantitativos para definir la RM grave
para TEER, la probabilidad de reparación quirúrgica duradera, son los mismos para la PMR y la SMR en las guías, se deben
necesidad de reemplazo mitral quirúrgico y experiencia local. explorar umbrales más bajos para identificar a los pacientes
con SMR clínicamente significativa que pueden requerir
LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO.El intervención.
El papel de las modalidades ecocardiográficas avanzadas El impacto potencial de TEER en la remodelación inversa del
(tridimensional, seguimiento de manchas y resonancia VI y los resultados a largo plazo deben documentarse mejor. El
magnética cardíaca) en el tratamiento de la IM primaria y papel de las opciones de tratamiento transcatéter más nuevas,
secundaria está poco descrito, y las decisiones terapéuticas como el reemplazo de la válvula mitral transcatéter, no se
aún se basan en mediciones planares (LV considera en el actual
JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3 Coisney otros 729
AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4 Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares

FIGURA 4Manejo de pacientes con SMR severa

Bajo riesgo, elegible Cirugía VM (IIa) cirugía VM (I)

en el momento de

otro cardiaco
cirugía
Alto riesgo, no elegible TEER (IIa)

Severo
SMR

Bajo riesgo, elegible Cirugía VM (IIb) Cirugía VM (IIb)

Aislado,
síntomas
a pesar de GDMT
TEER (IIa) TEER (IIa)
anatomía adecuada (FEVI criterios que sugieran una
Alto riesgo, no elegible
20%-50%, LVESD mayor probabilidad de
<70 mm y SPAP <70 mm Hg) respondiendo a TEER

TEER u otro TT (IIb) pacientes

sintomáticos de alto riesgo
no elegible para cirugía y
ningún criterio que sugiera
una mayor probabilidad de
responder a TEER, después de una
evaluación cuidadosa de la asistencia LV
dispositivo o trasplante de corazón

Manejo de pacientes con insuficiencia grave secundaria según la necesidad de otra cirugía cardiaca, la existencia de síntomas y el riesgo quirúrgico. GDMT¼
terapia médica dirigida por guías; SMR¼regurgitación secundaria grave; TT¼terapia transcatéter; otras abreviaturas como enfigura 3.

pautas. Por último, la estadificación de la enfermedad y el recomendar la cirugía en pacientes con IT severa sometidos a
agrupamiento de fenotipos abordados para PMR y SMR son cirugía de válvula del lado izquierdo (Clase I) (Figuras 5 y 6). Las
enfoques novedosos que pueden refinar aún más la toma de guías estadounidenses y europeas recomiendan (B-NR para las
decisiones clínicas.8,9 guías ACC/AHA; y Clase IIa, nivel de evidencia: B para las guías
Los estudios adicionales también deberían explorar las ESC/EACTS) la cirugía de la válvula tricúspide (TV) incluso en
características, la importancia clínica y las posibles opciones pacientes con IT secundaria de leve a moderada sometidos a
terapéuticas de la SMR auricular. cirugía de válvula del lado izquierdo en presencia de dilatación
del anillo tricuspídeo o signos y síntomas previos de IC del lado
REGURGITACIÓN TRICUSPID
derecho (Tabla 4).

CONSISTENCIAS ENTRE DIRECTRICES.En pacientes

con insuficiencia tricuspídea (TR) significativa, es importante el DISCREPANCIAS ENTRE DIRECTRICES.Con re-
momento adecuado para la intervención para prevenir la Con respecto a la evaluación de la severidad de la TR, las guías
dilatación y disfunción del ventrículo derecho (VD) con el europeas incluyen un área de jet central de la TR que es
empeoramiento posterior y el aumento de la mortalidad.10,11 > 50% de la aurícula derecha, presencia de una valva inestable o
Aunque con diferentes niveles de evidencia (B-NR tanto para morfología anormal de la TV, un chorro central muy grande o un
TR primaria como secundaria [ACC/AHA], C para TR primaria y chorro excéntrico que impacta en la pared, radio PISA > 9 mm y un
B para TR secundaria [ESC/EACTS]), tanto la guía americana flujo de entrada tricuspídeo dominante de onda E ($ 1 m/s) como
como la europea marcadores adicionales de TR grave (Tabla 4). El
730 Coisney otros JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

FIGURA 5Manejo de pacientes con IT primaria severa

cirugía de TV (I) cirugía de TV (I)

Cirugía TV (IIa)
progresiva TR + TA >40 mm
cardiaco del lado izquierdo
o signos previos de IC
cirugía
del lado derecho
Síntomas

Cirugía TV (IIa) cirugía de TV (I)

sin cardiaco del lado izquierdo
signos de IC del lado derecho Sin disfunción severa del VD
cirugía
Cirugía TV (IIb)
Severo etapa C y RV progresiva
Primario dilatación o sistólica
TR disfunción

cardiaco del lado izquierdo cirugía de TV (I) cirugía de TV (I)

cirugía

Sin síntomas

Cirugía TV (IIa)
sin cardiaco del lado izquierdo Dilatación del VD y adecuada
cirugía para cirugía

Manejo de los pacientes con insuficiencia tricuspídea (IT) primaria grave según la necesidad de otra cirugía cardiaca del lado izquierdo y la existencia de síntomas. AF¼insuficiencia cardiaca; casa
rodante¼ventrículo derecho; ejército de reserva¼anillo tricuspídeo; TELEVISOR¼válvula tricúspide.

Las guías americanas no recomiendan el uso de estos (Clase IIa, Nivel de evidencia: B) independientemente del
parámetros en la valoración del grado de IT. En las guías antecedente de cirugía de válvula del lado izquierdo en
europeas, la etiología de la enfermedad de TV se especifica pacientes con IT secundaria severa que son sintomáticas o
como primaria o secundaria. En las guías americanas no se tienen dilatación del VD, en ausencia de disfunción severa del
enfatiza tal diferenciación; en cambio, proponen la VD o VI e hipertensión pulmonar severa. Las guías americanas
estadificación de la TR como enfermedad asintomática, mencionan específicamente la TR auricular funcional en el
progresiva y sintomática. La clase de recomendación con contexto de pacientes con fibrilación auricular permanente y
respecto a la cirugía en pacientes con IT primaria sintomática recomiendan (Clase IIa) la cirugía aislada de TV en pacientes
severa aislada es menor en las guías americanas en con signos y síntomas de IC derecha refractaria a la terapia
comparación con las guías europeas (Clase IIa vs Clase I). médica. De manera similar, la IT secundaria grave y aislada
Asimismo, en pacientes asintomáticos con IT primaria grave y causada por dilatación anular en ausencia de hipertensión
dilatación progresiva del VD o disfunción sistólica, la cirugía pulmonar o enfermedad del lado izquierdo también es una
aislada de TV está recomendada tanto por las guías europeas indicación de Clase IIa para cirugía de TV. No existe tal
como americanas pero con diferente Clase de Recomendación recomendación específica en las guías europeas (Tabla 4). Las
(Clase IIa vs Clase IIb, respectivamente). Las guías americanas guías europeas recomiendan (Clase IIb) el tratamiento
recomiendan débilmente (Clase IIb) la cirugía de TV aislada en transcatéter de la IT grave secundaria sintomática en pacientes
pacientes con IT severa sintomática que ya han sido sometidos anatómicamente elegibles que no son aptos para cirugía en los
a cirugía de válvula del lado izquierdo en ausencia de que se puede esperar una mejoría en la calidad de vida o
hipertensión pulmonar severa o disfunción sistólica severa del supervivencia, especialmente en un centro de válvulas
VD. Por otro lado, según las directrices europeas, la cirugía de cardíacas con experiencia en dicho tratamiento. Cabe destacar
TV debe ser que las guías estadounidenses no incluyen la terapia
transcatéter para la TR.
JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3 Coisney otros 731
AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4 Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares

FIGURA 6Manejo de pacientes con TR secundaria grave

cirugía de TV (I) cirugía de TV (I)

cardiaco del lado izquierdo
Cirugía TV (IIa)
cirugía
progresiva TR + TA >40 mm
o signos previos de IC
del lado derecho

Síntomas
Cirugía TV (IIa) Cirugía TV (IIa)
sin disfunción severa del sin PH severa y sin
VD o del VI o HP severa respuesta a MT
sin cardiaco del lado izquierdo
Cirugía TV (IIb) Terapia transcatéter (IIb)
cirugía estadio D, sin disfunción
Severo inoperable y en un centro de válvulas

Secundario grave del VD o HP grave cardíacas con experiencia en el

TR tratamiento de la enfermedad de TV

cirugía de TV (I) cirugía de TV (I)

cardiaco del lado izquierdo

cirugía

Sin síntomas
Cirugía TV (IIa)
Dilatación del VD, no grave
sin cardiaco del lado izquierdo
Disfunción del VD o del VI
cirugía
o HP severa

Manejo de pacientes con IT secundaria severa según la necesidad de otra cirugía cardiaca del lado izquierdo y la existencia de síntomas. BT¼ventrículo izquierdo; otras abreviaturas
como enFigura 5.

LAGUNAS DE CONOCIMIENTO Y PERSPECTIVAS DE FUTURO. También existe la necesidad de investigar la utilidad de la

Varias incertidumbres y controversias persisten en las guías resonancia magnética cardíaca para evaluar la gravedad de la
americanas y europeas con respecto a la clasificación de la IT, definir la disfunción del VD y apoyar un proceso de toma de
gravedad de la TR y el manejo óptimo de la misma.12,13Las decisiones para la selección de la terapia más adecuada:
modalidades y el momento óptimos para la cirugía de TV aún intervención médica, quirúrgica o transcatéter. Estas brechas
no se han aclarado por completo porque la disfunción y/o persistentes en el conocimiento hacen que las intervenciones
dilatación severas del VD pueden resultar en una intervención de válvula tricúspide transcatéter aún no se recomienden en
inútil. Sin embargo, hasta la fecha no se han establecido las guías europeas y no estén presentes en las guías
valores específicos de parámetros ecocardiográficos que estadounidenses. Al igual que AS y MR, están surgiendo varias
indiquen un deterioro grave de la función y la dimensión del propuestas para puntajes de riesgo, estadificación y
VD, lo que lleva a la terapia médica o las intervenciones fenoagrupación basada en aprendizaje automático de
transcatéter como tratamientos preferibles. Además, el pacientes con TR, y aún pueden mejorar la base de evidencia
tratamiento médico óptimo aún no se ha definido de manera para la intervención oportuna para enfermedades crónicas.
única para la IC del lado derecho. Aunque los primeros TR.17-20

estudios y registros han demostrado la viabilidad, la seguridad

y la eficacia de la intervención de la válvula tricúspide VÁLVULAS PROTÉSICAS
transcatéter con múltiples dispositivos en pacientes con IT
grave secundaria sintomática que no son elegibles para la La introducción de la cirugía de reemplazo valvular a principios
cirugía, todavía faltan datos de ensayos controlados aleatorios. de la década de 1960 mejoró radicalmente el resultado de los
14-16Además, aún no se han aclarado las características del pacientes con cardiopatía valvular.21A lo largo de todos estos
paciente que mejor podría beneficiarse de estos años, las válvulas cardíacas protésicas experimentaron
procedimientos. notables mejoras en su diseño y
732 Coisney otros JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

ILUSTRACIÓN CENTRALComparación entre guías en el manejo de la enfermedad cardíaca valvular

Estenosis aórtica Regurgitación aórtica Estenosis mitral

AVR si los síntomas y Disfunción VI = LVESD

alto gradiente (I) AVR en AG (I) vs AVR en EG > 50 mm o LVESD
– (IIa) para preservados > 25 mm/m2o
AVR si asintomático EF de bajo flujo,
AVR si síntomas (I) FEVI-50% en GE vs. PMC si síntomas y PMC en un
y disfunción del VI u bajo gradiente FEVI -55% en AG Integral
– anatomía favorable (I)
otra cirugía cardíaca (I) EA grave AVR si asintomático – – Centro de válvulas (I) en AG vs
– – y – Cirugía si PMC no es ninguna recomendación
AVR si asintomático TAVR considerado vs.
Disfunción del VI u otra AVR si AR moderada y adecuado (yo) en EG
y Vmax >5 m/s o SAVR en paciente >65 años de otro cardiaco
cirugía cardiaca (I)
> 0,3 m/s/año, edad (AG) vs cirugía (IIa) en AG vs sin
intolerancia al ejercicio (IIa) > 75 años de edad (GE)
recomendación en GE

Insuficiencia mitral primaria Insuficiencia Mitral Secundaria Regurgitación tricuspídea

TEER para alto riesgo

Cirugía de VM si hay síntomas cirugía de TV si
pacientes
cirugía de VM si Intervención MV si en el momento de CABG I para Cirugía de TV en TR sometida a síntomas y graves
síntomas (yo) IIa para AG frente a IIb para EG
sintomas despues EG frente a IIa para AG cirugía del lado izquierdo TR primario (I en EG vs
– –
cirugía de VM si GDMT (I) – cirugía de válvulas IIa en AG)
Reparación de MV si
asintomático y alto – TEER si hay síntomas y no si es grave (I) o si es –
asintomático probabilidad de éxito cirugía de VM si es elegible para cirugía en de leve a moderado TTVI si los síntomas,
y VI y reparación duradera en síntomas EG (IIa) vs no quirúrgico y dilatación TA o anatómicamente elegible
disfunción (yo) AG (IIa) vs espera y consideración signos previos y no susceptible de
– vigilante excepto si AF o bajo riesgo después (solo anatomía y y sintomas de cirugía en GE (IIb) vs
Reparación > Reemplazo PAS > 50 mm Hg en GDMT (IIb) criterios COAPT) en IC del lado derecho sin recomendación
EG (IIa) AG (IIb) en AG

Consistencias entre Discrepancias entre

pautas pautas

Coisne A, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82(8):721–734.

Coherencias y discrepancias entre las guías americanas y europeas. AG¼directrices americanas; Arkansas¼regurgitación aórtica; COMO¼estenosis aórtica; AVR¼reemplazo de
válvula aórtica; CABG¼cirugía de revascularización coronaria; P.EJ¼directrices europeas; GDMT¼terapia médica dirigida por guías; AF¼insuficiencia cardiaca; BT¼ventrículo
izquierdo; FEVI¼fracción de eyección del ventrículo izquierdo; LVESD¼diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo; SEÑOR¼regurgitación mitral; MV¼la válvula mitral; PMC¼
comisurotomía mitral percutánea; SPAP¼presión arterial pulmonar sistólica; ejército de reserva¼anillo tricuspídeo; TAVR¼reemplazo de válvula aórtica transcatéter; TEER¼
reparación transcatéter de borde a borde; TR¼regurgitación tricuspídea; TTVI¼intervención transcatéter de válvula tricúspide; TELEVISOR¼válvula tricúspide.

técnicas de implantación, que tuvieron efectos positivos en los preferencias e incluye la discusión de las indicaciones y los
resultados de los pacientes. Hoy en día existe una amplia gama riesgos de la terapia anticoagulante (Clase IC) (Figura
de tipos de prótesis disponibles, cada una de ellas con sus complementaria 1). En segundo lugar, la edad y esperanza de
ventajas y limitaciones. Como consecuencia, hay muchos vida del paciente, la presencia de factores de riesgo asociados
factores que juegan un papel en la selección de la válvula, al deterioro valvular acelerado y el tipo de válvula enferma
incluyendo la esperanza de vida del paciente, el estilo de vida y (mitral vs aórtica) juegan un papel importante en la elección
los factores ambientales; riesgos hemorrágicos y del tipo de prótesis (mecánica vs biológica). En tercer lugar,
tromboembólicos relacionados con la anticoagulación; ambas guías indican la importancia de que todos los pacientes
posibilidad de reintervención quirúrgica o transcatéter; y con válvulas protésicas requieran un seguimiento de por vida
preferencia del paciente. Tanto las últimas guías europeas para detectar el deterioro de la función protésica. Finalmente,
como americanas para el manejo de VHD incorporaron las guías europeas y americanas dedicaron un gran espacio al
párrafos específicos1,2que ayudan a los médicos a manejar los manejo de la degeneración de la válvula protésica,
problemas relacionados con las válvulas protésicas. proporcionando algoritmos de flujo completos para su
reconocimiento, caracterización y tratamiento.
CONSISTENCIAS ENTRE EUROPEO Y AMERICANO
PAUTAS.Hay muchas consistencias entre los 2 documentos,
principalmente en sus fundamentos. En primer lugar, ambas DISCREPANCIAS ENTRE EUROPA Y AMER-
guías recomiendan que la elección de la válvula protésica debe LINEAMIENTOS DEL ICAN.Existen pequeñas diferencias entre las
basarse en un proceso de toma de decisiones compartido que directrices europeas y americanas. Hay diferentes puntos de
tenga en cuenta las necesidades del paciente. corte para prótesis mecánicas y biológicas.
JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3 Coisney otros 733
AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4 Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares

presentes en los 2 documentos: Por un lado, las guías de ciertas válvulas protésicas para reducir el riesgo de
europeas recomiendan considerar la prótesis mecánica en desajuste paciente-prótesis y optimizar el potencial
pacientes < 60 años para prótesis en posición aórtica y < 65 válvula en válvula procedimientos en caso de pros-
años para prótesis en posición mitral (Clase IIa-B) ; por otro degeneración tética.
lado, el límite de las guías americanas para prótesis mecánicas
es de 65 años tanto para válvulas aórticas como mitrales (Clase CONCLUSIONES Y PRÓXIMOS PASOS
IIa-B). Además, en pacientes menores de 50 años que
prefieren una AVR bioprotésica y tienen una anatomía Las guías americana y europea son consistentes para la
adecuada, las guías americanas consideran el reemplazo de la mayoría de las recomendaciones pero presentan algunas
válvula aórtica por un autoinjerto pulmonar (el procedimiento diferencias que son generalmente menores (Ilustración central
de Ross) (Clase IIb-B). ). Estas diferencias comúnmente ocurren en áreas donde la
evidencia es insuficiente o contradictoria, lo que subraya aún
más la necesidad de ensayos controlados aleatorios en estas
En cuanto a la terapia antitrombótica tras el implante de áreas. Algunas de estas diferencias y discrepancias entre las
bioprótesis en pacientes sin indicación basal de guías pueden traducirse en diferencias en el manejo clínico de
anticoagulación oral, las guías europeas recomiendan AVK los pacientes. Otra consideración para el futuro es la transición
durante los 3 primeros meses en aquellos que tenían (o al menos incluir) recomendaciones basadas principalmente
implantada bioprótesis en posición mitral o tricuspídea (Clase en la gravedad de la lesión de la válvula a la estadificación o
IIa-B), AVK o antiagregante único terapia (SAPT) durante los fenotipado de la enfermedad en un paciente determinado.
primeros 3 meses en aquellos que tenían una bioprótesis Dado que las modalidades diagnósticas y terapéuticas y la
implantada en la posición aórtica (Clase IIa-B), y SAPT de por evidencia para la intervención están evolucionando
vida después de TAVR (Clase IA). Las guías americanas no rápidamente, una actualización de las guías cada 5 o 6 años es
diferencian entre bioprótesis aórtica o mitral/tricúspide y subóptima. Por lo tanto, puede ser importante implementar
recomiendan AVK durante los primeros 3 a 6 meses tras el mecanismos que faciliten la actualización oportuna de las
implante de bioprótesis quirúrgica (Clase IIa-B) seguido de AAS guías para maximizar el beneficio para los pacientes con
75 a 100 mg diarios de por vida (Clase IIa-B). En receptores de cardiopatía valvular.
TAVR, se recomienda AAS 75 a 100 mg diarios de por vida
(Clase IIa-B),
APOYO FINANCIERO Y DIVULGACIONES DEL AUTOR

El Dr. Garbi fue el asesor temático de NICE para las Directrices de NICE sobre la
enfermedad de las válvulas cardíacas que se presenta en adultos: investigación
y manejo. El Dr. Dahl ha recibido pagos por oradores de Edwards. El Dr.
Barbanti se ha desempeñado como consultor de Edwards Lifesciences,
En caso de trombosis valvular mecánica del lado izquierdo Medtronic y Boston Scientific. El Dr. Vannan ha recibido becas de investigación y
honorarios como orador (para el Piedmont Heart Institute, no para sí mismo) de
sintomática que requiriera tratamiento urgente, en las guías
Abbott, Medtronic y Edwards Lifesciences. El Dr. Vassiliou se desempeñó como
americanas, la cirugía y la fibrinolisis sistémica tenían la misma asesor de las Directrices NICE sobre valvulopatías cardíacas (NG208) a las que se
clase de recomendación (Clase IB), individualizando el manejo hace referencia en este documento; y ha recibido subvenciones para

en base a múltiples factores clínicos y experiencia y pericia investigaciones iniciadas por investigadores de Medtronic y B Braun Ltd. El Dr.
de Paulis ha recibido regalías de Edwards por un anillo mitral; y ha recibido
local; en las guías europeas se prefiere la cirugía urgente
pagos por conferencias de Edwards y Medtronic. El Dr. Pibarot ha recibido becas
(Clase IB) a la fibrinólisis (Clase IIa-B), que debe reservarse en de investigación institucional de Edwards Lifesciences, Medtronic, Pi-Cardia,
pacientes inoperables. Cardiac Success y Roche Diagnostics. Todos los demás autores han informado
que no tienen relaciones relevantes para el contenido de este documento para
revelar.
BRECHAS EN LAS DIRECTRICES EUROPEAS VS LAS AMERICANAS.A pesar de

las directrices detalladas, existen lagunas en la evidencia. Los

rápidos avances tecnológicos de los dispositivos quirúrgicos y DIRECCIÓN PARA LA CORRESPONDENCIA:Dr. Agustín
transcatéter no permiten una recomendación definitiva sobre Coisne, Instituto del Corazón y los Pulmones, Hospital Universitario
qué tipo de bioprótesis se debe implantar. De hecho, se sabe de Lille, Bd Pr Jules Leclercq, 59000, Lille, Francia. Correo
que determinados subgrupos de pacientes pueden electrónico:[email protected] Oacoisne@crf. organización
beneficiarse más .
734 Coisney otros JACCVOL. 8 2 , NO . 8 , 2 0 2 3

Comparación de las pautas para las enfermedades cardíacas valvulares AGOSTO 2 2 , 2 0 2 3 : 7 2 1 – 7 3 4

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