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    Tornasol Atronado 034

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    Francisco Peña
    Este caso clínico describe a una mujer de 55 años que acudió a atención primaria con síntomas respiratorios como disnea y tos. Tras varias pruebas y consultas con neumología y digestivo, se diagnosticó una estenosis traqueal postintubación secundaria a una cirugía previa de aumento de pecho. Finalmente, fue derivada a cirugía torácica para tratamiento quirúrgico de la estenosis.

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    Este caso clínico describe a una mujer de 55 años que acudió a atención primaria con síntomas respiratorios como disnea y tos. Tras varias pruebas y consultas con neumología y digestivo, se diagnosticó una estenosis traqueal postintubación secundaria a una cirugía previa de aumento de pecho. Finalmente, fue derivada a cirugía torácica para tratamiento quirúrgico de la estenosis.

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    Asuntos Atronados 34

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    Este caso clínico describe a una mujer de 55 años que acudió a atención primaria con síntomas respiratorios como disnea y tos. Tras varias pruebas y consultas con neumología y digestivo, se diagnosticó una estenosis traqueal postintubación secundaria a una cirugía previa de aumento de pecho. Finalmente, fue derivada a cirugía torácica para tratamiento quirúrgico de la estenosis.

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    Tornasol Atronado 034

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    Francisco Peña
    Este caso clínico describe a una mujer de 55 años que acudió a atención primaria con síntomas respiratorios como disnea y tos. Tras varias pruebas y consultas con neumología y digestivo, se diagnosticó una estenosis traqueal postintubación secundaria a una cirugía previa de aumento de pecho. Finalmente, fue derivada a cirugía torácica para tratamiento quirúrgico de la estenosis.

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    Primeros resultados

    • Edad media: 57 años.


    • Promedio de resultados de pruebas del grupo A: 2 à Riesgo medio.
    • Promedio de resultados de pruebas del grupo B1: 4,5 à Riesgo medio.
    • Media B2: 7 à Riesgo elevado.
    • Media resultado final: 13,5 à Riesgo medio-alto.
    ESS: 12 à somnolencia anómala, posiblemente patológica
    IAH: 41,44 à apnea del sueño severa
    Proyecto SueñON
    En base a la prevalencia mundial:
    Cuenca à tamaño de la muestra = 123 sujetos.
    Actualmente: 30 analizados
    Objetivos:
    1. Validar cuestionario específico de evaluación de SAHS.
    2. Refutar que los valores obtenidos en las mediciones, se
    corresponden con un mayor riesgo de sufrir apnea del sueño.
    UNA BELLEZA QUE DEJA SIN ALIENTO
    MÓNICA VÁZQUEZ GUERRA
    MIR 3 NEUMOLOGÍA
    HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DEL PRADO, TALAVERA
    ÍNDICE

    • CASO CLÍNICO
    • DISCUSIÓN
    • INTRODUCCIÓN
    • DIAGNÓSTICO
    • TRATAMIENTO
    • PRONÓSTICO
    • CONCLUSIÓN
    • BIBLIOGRAFÍA
    Caso clínico

    • Mujer, 55 años
    • No alergias. Reacción extrapiramidal en la infancia que no sabe precisar la
    causa
    • FRCV: dislipemia
    • Niega hábitos tóxicos
    • Depresión postparto y ansiedad en seguimiento por Psiquiatría
    • Cirugías previas: prótesis mamarias

    • Tratamiento habitual: Vitamina D, simvastatina, escitalopram

    • Antecedentes familiares: hermano con linfoma, padre con cáncer de pulmón,


    varios familiares con neoplasias de colon.
    Caso clínico

    PRIMERA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA


    • Cuadro consistente en síntomas respiratorios diurnos al esfuerzo
    -Disnea progresiva de 1 año de evolución
    -Tos con expectoración abundante
    -Autoescucha de sibilancias con el esfuerzo y estridor
    • Refiere pirosis habitual sin tratamiento

    Exploración física
    -Estable, eupneica, BEG, ACP rítmica, con MVC.
    -En la auscultación del cuello presenta sibilancias en la inspiración profunda, sin estridor.

    Inicio tratamiento para asma→ prednisona a bajas dosis, symbicort, avamys y ebastina
    Caso clínico

    SEGUIMIENTO ATENCIÓN PRIMARIA

    • Ausencia de mejoría tras inicio tratamiento


    →Persiste misma clínica respiratoria sin mejoría

    • Se deriva a Neumología y se solicita Rx tórax y analítica general


    Caso clínico

    PRIMERA CONSULTA NEUMOLOGÍA


    • Refiere persistir disnea, tos, expectoración.
    • Persiste pirosis asociada.
    • EF: CV estables. BEG, eupneica. AP: MVC, sibilancias en
    cuello.

    Pruebas complementarias
    • Analítica
    • eosinofilia de hasta 100 eosinófilos/mm3
    • hemoglobina 14mg/dl
    • coagulación y bioquímica normales, sin presentar elevación de
    reactantes fase aguda
    • perfil tiroideo en rango normal
    • Rx tórax → opacidad nodular en campo superior derecho
    no presente en previas, sugerente de naturaleza vascular.
    Caso clínico

    PRIMERA CONSULTA NEUMOLOGÍA

    • Sospecha de disnea secundaria a una causa gastrointestinal


    → ERGE sin estudio
    -Se solicita valoración por el Servicio de Digestivo
    -Se inicia tratamiento con Omeprazol y medidas higiénicas

    • Se realizará espirometría con prueba broncodilatadora para filiar


    mejor el origen de la disnea.
    • Se solicita TC de tórax para estudio del nódulo pulmonar.
    Caso clínico

    PRIMERA REVISIÓN NEUMOLOGÍA


    • Persistencia misma clínica respiratoria y exploración física, aunque con desaparición del estridor.

    Pruebas complementarias
    • Espirometría (técnica inadecuada): FVC 2,87 (103%), FEV1 1,87 (79%) y cociente 65,3 con
    resultado tras toma de inhalador de FVC 3,39 (122%) con una diferencia del 18%, FEV1 2,34 (99%)
    con una diferencia de 24% y un cociente de 68%. Además, las curvas de flujo mostraban
    aplanamiento tanto en inspiración como espiración, indicando patrón de obstrucción fija.
    • TC de tórax: nódulo pulmonar indeterminado ovalado de 4mm en el segmento basal posterior del
    lóbulo inferior izquierdo, un micronódulo de 2mm en la cisura izquierda y un último nódulo de
    4mm de morfología alargada intracisural. Se observó también un hemangioma en T11, estenosis
    vertebral en T12 y hernia hiatal por deslizamiento.

    Pendiente de la consulta de Digestivo


    Caso clínico

    Con los resultados obtenidos


    • TC de tórax anual para control de los nódulos
    • Broncoscopia para descartar patología obstructiva de la vía
    aérea superior tras observar los resultados de la espirometría
    • ¿ERGE? → se solicita de nuevo revisión en Digestivo
    Caso clínico

    SEGUNDA REVISIÓN NEUMOLOGÍA

    • Mejoría clínica, con persistencia de disnea de grandes esfuerzos.


    • Exploración física sin cambios.
    • Pruebas complementarias → Broncoscopia
    - Sin alteraciones en el árbol bronquial salvo una membrana traqueal subglótica de
    más de dos tercios del diámetro de la luz de consistencia fibrótica que impedía el
    paso del broncoscopio a su través.
    - Movilidad de las cuerdas vocales conservada.
    • Valorada por Digestivo
    - Pirosis de larga evolución con erradicación previa de H. Pylori.
    - Colonoscopia hace 11 años normal salvo hemorroides que se realizó tras cribado de
    sangre oculta en heces positivo.
    - Se descartó clínica secundaria a ERGE → estudio radiológico con contraste oral para
    caracterizar mejor la hernia y continuar tratamiento con omeprazol.
    Caso clínico
    Caso clínico

    SEGUNDA REVISIÓN NEUMOLOGÍA

    • Mejoría clínica, con persistencia de disnea de grandes esfuerzos.


    • Exploración física sin cambios.
    • Pruebas complementarias → Broncoscopia
    - Sin alteraciones en el árbol bronquial salvo una membrana traqueal subglótica de más
    de dos tercios del diámetro de la luz de consistencia fibrótica que impedía el paso del
    broncoscopio a su través.
    - Movilidad de las cuerdas vocales conservada.
    • Valorada por Digestivo
    - Pirosis de larga evolución con erradicación previa de Helicobacter Pylori
    - Colonoscopia hace 11 años normal salvo hemorroides que se realizó tras cribado de
    sangre oculta en heces positivo.
    - Se descartó clínica secundaria a ERGE → se solicitó estudio radiológico con contraste
    oral para caracterizar mejor la hernia y se continuó tratamiento con omeprazol.
    Caso clínico

    Tras las pruebas clínicas, revisando el caso de nuevo….


    Paciente presentaba antecedentes de operación de aumento de pecho
    → diagnóstico de estenosis traqueal postintubación secundario a la cirugía

    • Se derivó a Cirugía Torácica para tratamiento quirúrgico.


    • Se realizó TC de cuello para valorar mejor la lesión de cara al tratamiento
    -Se describía en localización subglótica, coincidente con el final del cartílago cricoides y tiroideo y el
    inicio del primer anillo traqueal, la formación de un engrosamiento mucoso y submucoso proyectado
    hacia la luz aérea con aspecto lobulado y grosor de 3,8mm que adquiría un aspecto mamelonado en su
    parte más caudal de hasta 4,3 mm; con una extensión total craneocaudal de 11mm
    -La lesión no captaba contraste y causaba retención de secreciones caudalmente y reducción del
    diámetro transverso de la tráquea superior de hasta 8mm
    -Resto de la exploración era normal salvo leve hiperplasia de la amígdala lingual.

    Finalmente, el hallazgo de los nódulos pulmonares fue casual y sólo precisa seguimiento.
    • Foto tc cuello
    Caso clínico

    Tras las pruebas clínicas, revisando el caso de nuevo….


    Paciente presentaba antecedentes de operación de aumento de pecho
    → diagnóstico de estenosis traqueal postintubación secundario a la cirugía

    • Se derivó a Cirugía Torácica para tratamiento quirúrgico.


    • Se realizó TC de cuello para valorar mejor la lesión de cara al tratamiento
    -Se describía en localización subglótica, coincidente con el final del cartílago cricoides y tiroideo y el inicio del
    primer anillo traqueal, la formación de un engrosamiento mucoso y submucoso proyectado hacia la luz aérea con
    aspecto lobulado y grosor de 3,8mm que adquiría un aspecto mamelonado en su parte más caudal de hasta 4,3
    mm; con una extensión total craneocaudal de 11mm
    -La lesión no captaba contraste y causaba retención de secreciones caudalmente y reducción del diámetro
    transverso de la tráquea superior de hasta 8mm
    -Resto de la exploración era normal salvo leve hiperplasia de la amígdala lingual.

    Finalmente, el hallazgo de los nódulos pulmonares fue casual y sólo precisaría seguimiento por el
    momento
    Caso clínico

    Última revisión Neumología

    • Mejoría de la disnea a pesar de rechazar tratamiento por parte


    Cirugía Torácica.
    • Mantiene revisión en Neumología para control de síntomas y
    nódulos pulmonares.
    • Por parte de Digestivo, tránsito gastroduodenal con contraste oral
    sin alteraciones. No datos de ERGE.
    Discusión

    Disnea de larga evolución

    Etiología
    Respiratoria: Asma / EPOC/ Infección TBC
    Digestiva: ERGE
    Cardiaca: ICC
    Otras: neoplasia, tabaco, trastornos psiquiátricos, trastornos hormonales, lesiones postintubación …

    Pruebas complementarias para diagnóstico


    Analítica (perfil tiroideo)
    Rx /TAC tórax
    Espirometría → descartar causa de obstrucción fija de vía aérea superior

    Tratamiento en función de la etiología (fármacos, cirugía, …)


    Discusión

    ESTENOSIS TRAQUEAL POSTINTUBACIÓN SECUNDARIO A CIRUGÍA

    Intubación orotraqueal procedimiento muy frecuente en quirófano/UVI


    (cirugías mayores, ventilación invasiva a largo plazo)

    Puede afectar tanto a laringe como a la tráquea

    Dos tipos principales de lesión


    • Precoces: en el momento de la intubación (suelen ser secundarias a una
    mala técnica)→ consistiendo en sangrados por lesión mucosa, hematomas
    o rotura traqueal.
    • Tardías (secundarias al edema e inflamación por entubación o causadas por
    la resolución de las primarias tras la extubación) → más frecuente:
    granulomas por intubación prolongada (40% de pacientes).
    Discusión

    SÍNTOMAS

    Varían según la lesión y el tipo de complicación:


    Respiratorios los más frecuentes:
    • Disnea, tos, estridor, expectoración…
    • Si estenosis traqueal: pueden ser de inicio tardío (más de una semana) y progresivos,
    afectando hasta al 21% de los pacientes.
    • Sujetos sedentarios→ clínica puede no aparecer hasta fases muy avanzadas en las que la
    luz traqueal es prácticamente completa.

    Parálisis vocal (1% de casos)


    • disfonía, disnea y estridor
    • lesión nervio laríngeo recurrente → exceso de presión del manguito
    Discusión

    DIAGNÓSTICO

    • Antes de extubar al paciente


    → Test de fuga

    • Semanas tras el alta → Prueba de


    imagen
    -radiografía tórax (descartar causas)
    -broncoscopia/ TC (caracterizar mejor la
    causa)
    -espirometría (afectación de la función
    pulmonar)
    Discusión

    TRATAMIENTO

    • Preventivo: disminuir factores de riesgo y tiempo de entubación (< 72 horas).


    • Corticoides sistémicos a bajas dosis → disminución del edema
    • Tras la lesión → dilatación de la vía mediante balón, colocación de un stent o su
    extirpación o reducción con el broncoscopio.
    • Cirugía→ si fracaso del tratamiento conservador o recaída, que suele ser frecuente.

    En el caso de las membranas, el tratamiento de elección suele ser su retirada


    mediante el uso de broncoscopio rígido.

    Pronóstico favorable, dependiendo del grado de obstrucción y de la causa.


    Conclusión

    • DISNEA postintubación
    • Descartar causas principales
    • Obstrucción vía aérea superior
    • Diagnóstico
    • TC/RX/Broncoscopia
    • Función pulmonar → estenosis fija
    • Tratamiento
    • Observación/farmacológico/quirúrgico
    • Pronóstico → favorable/recidiva
    BIBLIOGRAFÍA

    • Aparicio EM, Caso JM, Díaz M, Fernández A, Heredia C, Muñoz M et al. Manual de diagnóstico y
    terapéutica Médica 12 de Octubre. Madrid: SBL Maqueta: 2022.
    • Burgos F. Guía práctica de la espirometría. Barcelona: Esmonpharma; 2008.
    • García-Ríoa F, Calle M, Burgos F, Casand P, del Campoe F, Galdizf J et al. Espirometría. Arch
    Bronconeumol. 2013;49:388-401.
    • Gamsu G, Borson DB, Webb WR, Cunningham JH. Structure and function in tracheal stenosis.
    Am Rev Respir Dis. 1980;121:519-31.
    • Lins M, Dobbeleir I, GermonpréP, Waelput W, Pauwels P, Jorens PG. Pseudomembranas
    obstructivas postextubación: una serie de casos y revisión de una complicación rara después
    de la intubación endotraqueal. Lungs. 2011 Febrero;189(1):81-6.
    • Shadmehr MB, Abbasidezfouli A, Farzanegan R, et al. El papel de los esteroides sistémicos en
    la estenosis traqueal posterior a la intubación: un ensayo clínico aleatorizado. Ann Thorac
    Surg 2017; 103:246.
    • Alvarado M, Antona MJ, Barca J, Bellido A, Bustillo P, Peñafiel J et al. Algoritmos en
    Neumología. España. 2017.
    De 1641 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se
    excluyeron a 34 pacientes, resultando una muestra total de
    estudio de 1607 pacientes.

    RESULTADOS
    De los 1607 pacientes del estudio el 50,78% eran hombres y el
    49,22% mujeres.

    En 543 pacientes (33,79%) se objetivó fibrilación auricular.


    En 216 pacientes (13,44%) se constató apnea obstructiva del
    sueño.

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