Cáncer y Riesgo Cardiovascular: Artículo Especial

Hipertensión y riesgo vascular 38 (2021) e1---e9
www.elsevier.es/hipertension
ARTÍCULO ESPECIAL
Cáncer y riesgo cardiovascular

P. Blanch Gracia a,b,∗ , E. Mena Sebastià a,b , R. Villanueva Vázquez c , L. Tirapu Sola a,b ,
F. Losa Gaspà c , R. Freixa-Pamias a,b y P. Armario b
a
Servicio de Cardiología, Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi, Consorci Sanitari Integral, Sant Joan Despí, España
b
Área de Riesgo Vascular, Hospital Sant Joan Despí Moises Broggi, Consorci Sanitari Integral, Sant Joan Despí, España
c
Servicio de Oncología Médica, Hospital Sant Joan Despí Moisès Broggi, Institut Català d’Oncologia, Sant Joan Despí, España
Recibido el 13 de noviembre de 2020; aceptado el 12 de febrero de 2021

Disponible en Internet el 8 de marzo de 2021
PALABRAS CLAVE Resumen Los pacientes que sobreviven a un cáncer tienen una menor supervivencia a largo
Cáncer; plazo, en parte debido al incremento de las enfermedades cardiovasculares (ECV). Hasta el 30%
Enfermedad de los fallecimientos de pacientes con cáncer pueden ser de causa cardiovascular. El cáncer
cardiovascular; puede causar ateroesclerosis por diferentes mecanismos, los más frecuentes son las secuelas
Prevención de los fármacos antitumorales, la radioterapia y el trasplante de células hematopoyéticas.
Los factores de riesgo cardiovascular son prevalentes en los supervivientes de cáncer. Estos
pacientes deberían ser considerados en alto riesgo cardiovascular. Se aconseja recomendar
hábitos de vida saludables y un control estricto de los factores de riesgo. Hay una necesidad
inmediata para ampliar la disponibilidad de servicios preventivos cardiovasculares de cara a
reducir los efectos adversos tardíos de la quimioterapia y la radiación. La intervención precoz
podría ayudar a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular.
© 2021 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Cancer and cardiovascular risk

Cancer;
Cardiovascular Abstract Cancer survivors have lower long-term survival, in part due to increased cardiovascu-
disease; lar disease (CVD). Up to 30% of the deaths of patients with cancer may be due to cardiovascular
Prevention causes. Cancer can cause atherosclerosis by different mechanisms, the most frequent being
the sequelae of antitumour drugs, radiotherapy, and haematopoietic cell transplantation. Car-
diovascular risk factors are prevalent in cancer survivors. These patients should be considered
at high cardiovascular risk. It is advisable to recommend healthy lifestyle habits and strict
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (P. Blanch Gracia).
https://doi.org/10.1016/j.hipert.2021.02.006
1889-1837/© 2021 SEH-LELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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P. Blanch Gracia, E. Mena Sebastià, R. Villanueva Vázquez et al.
control of risk factors. There is an immediate need to expand the availability of cardiovascular
preventive services to reduce the late adverse effects of chemotherapy and radiation. Early
intervention could help improve cardiovascular risk profile
© 2021 SEH-LELHA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción varias funciones de riesgo. A nivel del estado español se han

venido utilizando principalmente tres de ellas: estimación
Desde hace años se sabe que los niños y jóvenes que de morbimortalidad coronaria a 10 años del Framingham,
han presentado un cáncer y sobreviven, tienen una mayor REGICOR (adaptación a partir del Framingham), o la mor-
mortalidad a largo plazo principalmente por enfermeda- talidad cardiovascular (CV) del SCORE8---10 . Se ha postulado
des cardiovasculares (ECV)1,2 . Pero también los adultos que incluir el cáncer como uno de los factores de riesgo. Pero el
presentan un proceso neoplásico y reciben determinados RCV depende del tipo de cáncer, de los tratamientos reci-
tratamientos incrementan de forma significativa el riesgo bidos, de la dosis de tratamientos, por lo que es difícil la
de presentar una ECV3 . forma de incluir el cáncer: como un criterio de incremento
Las tasas de supervivencia ajustadas de los pacientes de RCV y como herramienta de estimación de riesgo futuro.
con cáncer han aumentado y esto ha creado un nuevo sub- En supervivientes de cáncer infantil, Chow et al.11,12
conjunto de población que necesita programas de salud mostraron un mayor riesgo de eventos cardiovasculares en
específicos para su condición y para los efectos tardíos de su comparación con el de los controles que no habían sido
tratamiento. Esta población de sobrevivientes de cáncer ya diagnosticados con cáncer, con una clara demostración de
ha superado los 12 millones en Estados Unidos4 y se espera que la puntuación de riesgo de Framingham no era ade-
que continúe aumentando en los próximos años, principal- cuada para predecir el riesgo de eventos cardiovasculares
mente debido al uso de pruebas de detección, tratamiento futuros como infarto de miocardio para estos pacientes. Se
del cáncer dirigido y eficaz, así como el envejecimiento de han demostrado hallazgos similares en pequeños estudios de
la población3,4 . Después de segundas neoplasias malignas, supervivientes de cáncer de mama13 y cáncer testicular14 .
la ECV es la principal causa de morbilidad y muerte a largo Estos estudios y el de Strongman15 son una evidencia sólida
plazo entre los supervivientes de cáncer infantil. Un estu- para investigar si la inclusión del cáncer en estas herramien-
dio de Mertens et al.5 concluyó que las ECV son la principal tas de predicción de riesgo de ECV, más allá de los factores
causa de muerte no maligna entre los sobrevivientes de cán- de riesgo tradicionales, agregaría un valor incremental en la
ceres infantiles, responsable de un riesgo siete veces mayor población general. Mientras tanto, los médicos deben con-
de fallecimiento entre estos pacientes en comparación con siderar el cáncer, y especialmente la quimioterapia, como
sus pares de la misma edad. Específicamente, los sobrevi- un factor de riesgo de ECV al valorar los riesgos de cada
vientes de cáncer que viven al menos cinco años después paciente para guiar las intervenciones preventivas.
del diagnóstico tienen un riesgo de 1,3 a 3,6 veces mayor
de mortalidad cardiovascular específica y una incidencia de
1,7 a 18,5 veces mayor de factores de riesgo de ECV como Enfermedad ateroesclerótica en pacientes con
hipertensión (HTA), diabetes mellitus (DM) y dislipidemia cáncer: incidencia y pronóstico
(DLP) en comparación con homólogos de la misma edad sin
antecedentes de cáncer4,5 . Los continuos progresos en el tratamiento de los proce-
Se sabe desde hace décadas que algunas terapias contra sos neoplásicos han llevado a un aumento significativo de
el cáncer y la radioterapia aumentan el riesgo cardiovas- la supervivencia del paciente oncológico y, consecuente-
cular. Varios tratamientos nuevos, como la inmunoterapia, mente, a la aparición de una tasa relevante de comorbilida-
los inhibidores de la tirosina-quinasa, los inhibidores del des y complicaciones médicas asociadas o favorecidas por el
proteasoma y las terapias antiestrógenos, causan disfun- cáncer. Por ejemplo, en las mujeres con diagnóstico precoz
ción endotelial y dan como resultado HTA, y un aumento de cáncer de mama, las ECV se asocian con una tasa de mor-
de las ECV3 . Muchas personas diagnosticadas con cáncer tie- talidad mayor que la de la propia enfermedad oncológica. Se
nen factores de riesgo cardiovascular subyacentes, como atribuye a que la radioterapia para un cáncer de mama del
HTA (30%), edad avanzada, tabaquismo y diabetes, antes lado izquierdo da como resultado invariablemente dosis más
de iniciar las terapias oncológicas6 . Por otro lado, Enright altas de radiación al miocardio16 . Un estudio ha demostrado
et al.7 han demostrado el control subóptimo de factores de que los pacientes con diagnóstico reciente de cáncer tienen
riesgo de ECV, como la monitorización de la presión arterial casi el triple de riesgo (Hazard Ratio [HR] = 2,9; IC 95%, 2,8-
y el colesterol entre los supervivientes de cáncer. Esto ha 3,1) de infarto agudo de miocardio (IAM) que la población
reforzado la conciencia de la necesidad de un programa de de control17 , y ese aumento del riesgo es proporcional al
prevención de ECV individualizado específico para supervi- estadio oncológico (significativamente mayor en los pacien-
vientes de cáncer. tes con mayor carga tumoral o extensión de la enfermedad).
En la práctica clínica, el riesgo de eventos cardiovascula- Otro aspecto de especial interés de este estudio es que acota
res se ha estimado con herramientas de predicción del riesgo el periodo en que este exceso de riesgo cardiovascular es
cardiovascular (RCV). En los últimos años se han desarrollado mayor (limitado al primer año tras el diagnóstico de cáncer).
e2
Entre los pacientes que recibieron radioterapia de cadena de todos los pacientes con cáncer que murieron de ECV fue-
mamaria interna el riesgo de infarto de miocardio disminuyó ron diagnosticados de cáncer de mama, próstata o vejiga.
con el tiempo, lo que podría ser de especial relevancia al La proporción de sobrevivientes de cáncer que murieron por
plantearse posibles estrategias de prevención primaria como ECV fue mayor en el cáncer de vejiga (19% de los pacientes),
tratamiento antitrombótico o estatinas en dichas fases. laringe (17%), próstata (17%), útero (16%), intestino (14%) y
Strongman et al.15 tenían como objetivo identificar el mama (12%). Los pacientes que tenían más probabilidades de
riesgo a largo plazo de enfermedad cardiovascular en los morir de cáncer que de ECV eran aquellos con los cánceres
sobrevivientes de cáncer mediante un estudio de cohortes más agresivos y difíciles de tratar, como el cáncer de pul-
basado en la población que utiliza múltiples bases de datos món, hígado, cerebro, estómago, vesícula biliar, páncreas,
de registros de salud electrónicos del Reino Unido. Los auto- esófago, ovario y mieloma múltiple. Este es el estudio más
res pudieron identificar 108.215 supervivientes de cáncer y grande y completo que analiza las muertes por enfermedad
523.541 controles para sus análisis principales. Los autores cardiovascular entre pacientes con 28 tipos de cáncer con
encontraron un mayor riesgo de tromboembolismo en 18 de más de 40 años de datos. Otros estudios más pequeños han
20 de los cánceres, con HR ajustadas que van desde 1,72 analizado el riesgo de muerte por ECV en algunos cánceres
(1,57---1,89) en pacientes con cáncer de próstata hasta 9,72 específicos, pero ninguno ha analizado tantos cánceres con
(5,50-17,18) después del cáncer de páncreas, así como el un seguimiento tan largo. Las limitaciones del estudio inclu-
aumento del riesgo enfermedad de las arterias coronarias y yen el hecho de que no se conocía el tipo de tratamiento
accidente cerebrovascular. que recibieron los pacientes. Estos hallazgos muestran que
Aunque estos riesgos se observaron principalmente en una gran proporción de ciertos pacientes con cáncer morirán
pacientes que recibieron quimioterapia, estos datos con- de enfermedades cardiovasculares y entre los sobrevivien-
cuerdan con los datos previos informados por Armenian tes con cualquier tipo de cáncer diagnosticado antes de
et al.18 quienes analizaron el riesgo de enfermedad cardio- los 55 años, el riesgo de muerte cardiovascular era más de
vascular en una cohorte de 36.232 sobrevivientes de cáncer 10 veces mayor que en la población general.
en el registro de Southern California. En este trabajo y en Actualmente no se dispone de escalas prospectivas que
la cohorte de cáncer de mama de Long Island19 , el riesgo valoren de forma conjunta el RCV y el uso de fármacos car-
de ECV en las supervivientes de cáncer de mama aumentó diotóxicos, y las escalas tradicionales subestiman el riesgo
y superó al de los controles de la misma edad. También asociado al tratamiento del cáncer. Sin embargo, a pesar de
encontraron un aumento en la ECV en los supervivientes esta limitación, se recomienda estratificar el RCV con las
de linfoma de Hodgkin, cáncer de pulmón y mieloma múlti- tablas SCORE antes de iniciar el tratamiento antitumoral y
ple en comparación con los controles. Strongman et al.15 evaluar la presencia de los factores detectados en estudios
muestran nuevamente que las terapias contra el cáncer, retrospectivos y registros, los cuales aumentan el riesgo de
en particular determinados tratamientos quimioterápicos, eventos cardiovasculares durante el tratamiento antitumo-
desempeñan un papel destacado en el riesgo cardiovascular, ral. Uno de los factores de riesgo compartidos son los lípidos.
un riesgo que podría ser similar al del consumo de tabaco y El uso de fármacos cardiotóxicos puede empeorar el control
al aumento del índice de masa corporal. de estas moléculas orgánicas, precisando un ajuste de trata-
La coordinación de los equipos hospitalarios con atención miento con estatinas. Una mayor conciencia de este riesgo
primaria es imprescindible para asegurar las necesidades de puede estimular a los sobrevivientes de cáncer a implemen-
salud de aquellos con larga supervivencia. Más de uno tar comportamientos de estilo de vida saludables que no
de cada 10 pacientes con cáncer no muere de cáncer solo disminuyan su riesgo de ECV, sino también el riesgo de
sino de problemas cardíacos y vasculares. Para algunos tipos recurrencia del cáncer.
de cáncer, como el de mama, próstata, endometrio y cáncer
de tiroides, alrededor de la mitad morirá de ECV1,2 . Sturgeon
Terapias oncológicas y riesgo aterosclerótico
et al.20 compararon la población general de EE. UU. con más
de 3.2 millones de pacientes estadounidenses diagnostica-
Aunque el cáncer puede causar ateroesclerosis por diferen-
dos con cáncer entre 1973 y 2012. Utilizaron la información
tes mecanismos, los más frecuentes son las secuelas de la
contenida en la base de datos de Vigilancia, Epidemiolo-
quimioterapia (QT) y la radioterapia (RT). Sin embargo, se
gía y Resultados Finales (SEER) para observar las muertes
debe tener en consideración que existe un sustrato común
por ECV que incluían enfermedades cardíacas, hipertensión,
en muchos pacientes con cáncer y ECV. En pacientes oncoló-
enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial perifé-
gicos frecuentemente observamos alteraciones metabólicas
rica y patología aórtica. Ajustaron sus análisis para tener
y vasculares, entre las que destacan la obesidad abdomi-
en cuenta los factores que podrían afectar los resultados,
nal, el metabolismo de la glucosa alterado, las alteraciones
como la edad, la raza y el sexo, y analizaron específica-
lipoproteicas y la HTA21 .
mente 28 tipos diferentes de cáncer. Entre los 3.234.256 de
pacientes con cáncer, el 38% (1.228.328) murió de cáncer y
el 11% (365.689) murió de ECV. Entre las muertes por ECV, el Radioterapia
76% se debió a una enfermedad cardíaca y el riesgo de morir
por ECV fue mayor en el primer año después de un diag- La RT torácica, utilizada fundamentalmente para el trata-
nóstico de cáncer y entre pacientes menores de 35 años. miento del cáncer de mama, cáncer de pulmón y el linfoma
La mayoría de las muertes por ECV ocurrieron en pacien- de Hodgkin, se asocia con mayor riesgo de cardiopatía isqué-
tes con cánceres de mama (un total de 60.409 pacientes) y mica, mientras que la RT cerebral, empleada en tumores
próstata (84.534 pacientes), y éstos se encuentran entre los primarios del sistema nervioso central, metástasis tumora-
cánceres más comúnmente diagnosticados. En 2012, el 61% les y en la leucemia aguda, se ha asociado con un aumento
e3
del riesgo de enfermedad cerebrovascular22 . La RT torácica menor riesgo de espasmo coronario que la administración
aumenta entre 5 y 10 veces el riesgo relativo de IAM o muerte en bolus. Con los TKI, en especial con el nilotinib, se ha
súbita, mientras que la RT cerebral incrementa el riesgo de descrito una arterioesclerosis acelerada, de manifestación
ictus unas 20 veces23 . La RT induce disfunción endotelial, particularmente periférica, que se describe en aproxima-
aumenta la permeabilidad capilar y activa la inflamación, lo damente un 10-25% de los pacientes30 . Se publicaron los
que provoca la proliferación de la íntima, depósito de colá- datos de seguridad de tres estudios (IRIS, TOPS y ENEST) con
geno y fibrosis, que provocan la formación de las placas de más de 500 pacientes tratados con nilotinib, en los que el
ateroesclerosis. riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP) sintomática
Existe una asociación directa entre la dosis de RT y el era similar a los que no tomaban TKI, mientras que el ima-
riesgo de ECV. En un estudio de pacientes con cáncer de tinib protegía de la misma30 . Un estudio realizó un índice
mama tratadas con RT, se observó que, por cada 7 Gy tobillo-brazo (ITB) a 159 pacientes que habían recibido o
de radiación recibida, aumentaba el riesgo de evento coro- recibían tratamiento con TKI. El tratamiento con nilotinib,
nario un 7,4%24 el riesgo de cardiopatía isquémica era se asociaba a un importante aumento de la prevalencia de
especialmente alto con dosis de RT de 10 Gy (incremento EAP asintomática. De manera que, en solo tres años de trata-
del 116%; IC 95%, 59-195). Ese riesgo se materializa al cabo miento, aproximadamente uno de cada cuatro tratados con
de cinco años y se extiende hasta los 30 años tras la RT. nilotinib desarrolló una EAP asintomática. Por cada paciente
En el caso de la RT torácica tras un linfoma de Hodgkin, con EAP sintomática con nilotinib había cuatro a cinco con
se observó que a los 11 años hasta un 10% de los pacientes EAP asintomática31 . En otro estudio posterior se describió
tratados habían presentado un evento cardiovascular24 . Por cómo entre los pacientes tratados con nilotinib aquellos con
lo tanto, la prevalencia de cardiopatía isquémica silente es un riesgo cardiovascular basal más alto, calculado por las
alta en esta población. Otros factores que aumentaban el tablas del SCORE, tenían una mayor incidencia de eventos
riesgo, además de la dosis acumulada, eran la edad, cuanto cardiovasculares32 .
más joven, mayor riesgo, y el lado afectado, la RT sobre Por lo general, la incidencia acumulada de ECV es menor
la mama izquierda aumentaba más el riesgo que sobre la del 5%, salvo con el fluorouracilo, que en alguna serie el
derecha22,24 . 68% de los pacientes presentaba elevaciones del segmento
En el estudio de Heidenreich et al.25 se analizan a 300 ST del electrocardiograma tras la infusión del fármaco y el
pacientes asintomáticos que habían recibido RT por un lin- 48% elevaciones de las enzimas cardíacas33 . Tanto con los
foma de Hodgkin unos 15 años antes; observaron que uno antimetabolitos como con el paclitaxel, el evento coronario
de cada cinco pacientes tenía un ecocardiograma anormal se produce a las pocas horas-días del tratamiento, proba-
(leve reducción de la fracción de eyección), uno de cada blemente por un mecanismo vasoespástico o trombótico34 .
siete tenía un defecto de perfusión en el ecocardiograma No existen recomendaciones firmes sobre la necesidad
de estrés y uno de cada 14 tenía enfermedad arterial docu- de realizar periódicamente pruebas para el diagnóstico de
mentada con una estenosis coronaria >50%. ateroesclerosis subclínica a estos pacientes, aunque hay
En un estudio con 4.828 supervivientes de leucemia, varios documentos de consenso en diferentes sociedades
1.871 supervivientes de tumor cerebral y 3.846 controles científicas35,36 .
seguidos durante una media de 18 años, el riesgo relativo Los mecanismos a través de los cuales la quimiotera-
de ictus fue de 6,4 (IC 95%, 3,0-13,8) en los supervivien- pia puede inducir HTA o progresión de las cifras de presión
tes de la leucemia y de 29,0 (IC 95%, 13,8-60,6) en los de arterial sistólica son diversos37---39 . En la tabla 1 podemos
tumor cerebral, comparados con el grupo control, y de nuevo observar los mecanismos de acción propuestos que conducen
el riesgo de ictus estaba estrechamente relacionado con la a la HTA para los distintos grupos de agentes quimioterápi-
dosis de RT26 . En un análisis de más de 20.000 mujeres con cos, y en la tabla 2 se recogen los estudios publicados sobre
cáncer de mama seguidas entre 10 y 20 años, el tratamiento la incidencia de HTA con los distintos fármacos inhibidores
con RT disminuyó un 13,2% la mortalidad anual por cáncer de la angiogénesis.
de mama, pero incrementó un 21% la mortalidad por otras
causas, especialmente las cardiovasculares27 . Por lo tanto,
parece haber una estrecha relación entre la RT torácica y
cerebral y el riesgo de ECV. Trasplante de células hematopoyéticas
El trasplante de células hematopoyéticas (TCH) tiene varios

Quimioterapia factores que aumentan el riesgo cardiovascular: la RT corpo-
ral total, la enfermedad injerto contra huésped que daña el
Son varios los fármacos quimioterápicos que se han aso- endotelio, el aumento de los factores de riesgo debido al tra-
ciado con un incremento en la incidencia de ECV28 , aunque tamiento inmunosupresor y la vida sedentaria. En el estudio
la incidencia acumulada de esta patología es inferior a de Chow et al. en una cohorte con 1.491 trasplantados que
cinco casos/100 pacientes al año. De los fármacos quimio- habían vivido más de dos años y 4.352 controles, el riesgo
terápicos con mayor riesgo ateroesclerótico, destacan los de muerte cardiovascular y de evento coronario fue más del
antimetabolitos, los antimicrotubulares y los inhibidores de triple que el de los controles11 . Cuando el trasplante es alo-
la tirosinkinasa (TKI). En el caso del fluorouracilo (5 FU), génico, el riesgo de ECV es siete veces mayor que cuando
la tasa de vasoespasmo ronda entre el 40 y el 70% de los es autólogo. En los pacientes con trasplante alogénico, a los
pacientes, en las diferentes series, y el evento se produce a 20 años de seguimiento aproximadamente uno de cada cua-
las pocas horas o días del tratamiento29 . La infusión con- tro ha tenido un problema cardiovascular. La edad media del
tinua de 5 FU en perfusiones de 3, 12, 24, 48 h supone primer infarto agudo de miocardio entre los que han reci-
e4
Tabla 1 Tratamientos utilizados en el cáncer y posibles mecanismos que conducen a la hipertensión arterial
Tratamiento oncoespecífico Mecanismo de acción
Inhibición del factor de crecimiento vascular endotelial - Supresión de la vía del óxido nítrico
Bevacizumab - Incremento de la endotelina-1 y vasoconstricción,
Ramucirumab remodelamiento vascular
Sunitinib - Microangiopatía trombótica sistémica y estrés oxidativo
Sorafenib
Inhibidores mitóticos - Inhibición mediada por mitosis de la proliferación de
Vincristina células endoteliales
- Apoptosis de las células endoteliales

Agentes antimetabolitos - Microangiopatía trombótica
Gemcitabina
Agentes alquilantes - Toxicidad renal y microalbuminemia
Ciclofosfamida - Alteración de la función endotelial
Clorambucil
Busulfan
Inhibidores de la calcineurina - Vasoconstricción arteria renal
Everolimus - Activación del sistema Renina-Angiotensina
- Retención de Na
Inhibidores de la proteasoma - Microangiopatía trombótica
Carfilzomib - Reducción del óxido nítrico y subsiguiente
vasoconstricción
Esteroides - Retención de Na
Dexametasona - Alteración de la reactividad vascular
Radioterapia que incluya troncos supraaórticos - Fallo de los baroreceptores
Adaptada de: Essa H. et al.
bido un trasplante alogénico está alrededor de los 50 años, secundaria al tratamiento con corticoides y a la disfunción
unos 15 años antes que en población general. endocrina, y la mayor incidencia de insuficiencia renal se
Los pacientes trasplantados tienen un claro incremento debería a los inhibidores de la calcineurina, la hipertensión
de la incidencia acumulada de dislipidemia, HTA, diabe- arterial y la diabetes38 . Un grupo de expertos publicó en
tes mellitus e insuficiencia renal. La mayor incidencia de 2006 una serie de recomendaciones para el cribado y la pre-
dislipidemia se debería al tratamiento inmunosupresor, a vención de las ECV en esta población, que posteriormente
la disfunción endocrina y a la enfermedad injerto contra fueron actualizadas en 201239 . En ellas se recomienda:
huésped. La de hipertensión arterial al tratamiento con evaluación de los factores de riesgo cardiovascular anual-
corticoides e inhibidores de la calcineurina, la disfun- mente tras el TCH. En los pacientes de mayor riesgo (RT
ción endocrina y la insuficiencia renal. La diabetes sería mediastínica, amiloidosis, etc.) podría ser apropiada la
Tabla 2 Incidencia de hipertensión arterial con los distintos fármacos inhibidores de la angiogénesis
Agente Tipo Incidencia IC 95% Riesgo relativo IC 95% Número Número ensayos
de HTA (%) pacientes clínicos
Bevacizumab MoAb 23,6 20,5-27,1 3,02 2,24-4,07 6.754 20
Sunitinib TKI 21,6 18,7-24,8 3,44 0,62-19,5 4.999 13
Pazopanib TKI 35,9 31,5-40,6 4,97 3,38-7,30 1.651 13
Sorafenib TKI 23,1 19,3-26,9 3,06 2,04-4,59 4.878 13
Aflibercept MoAb 42,4 35,0-50,3 4,47 3,84-5,22 4.451 15
Axitinib TKI 40,1 30,9-50,2 3,00 1,29-6,97 1.908 10
Vandetanib TKI 24,2 18,1-30,2 5,10 3,76-6,92 3.154 11
Regorafenib TKI 44,4 30,8-59,0 3,76 2,35-5,99 750 5
Ramucirumab MoAb 20,0 15,0-26,0 2,77 1,94-3,94 3.851 11
TKI: tirosyne kinasa inhibitor; MoAb: monoclonal antibody.
Adaptada de: Essa H. et al.
e5
realización de electrocardiograma y/o ecocardiograma de meticuloso entre el riesgo isquémico y el riesgo hemorrá-
rutina. gico a la hora de optimizar la medicación antiagregante.
Las troponinas cardíacas y el péptido natriurético cerebral
(N-terminal pro) (BNP / NT-proBNP) predicen la disfun-
Manejo clínico de pacientes que han recibido ción del ventrículo izquierdo relacionada con la terapia del
estas terapias oncológicas cáncer44 .
Un esquema de la evaluación del riesgo cardiovascular en
Estos pacientes deberían ser considerados en alto riesgo el paciente con cáncer45 se observa en la figura 1.
cardiovascular. Se aconseja recomendar hábitos de vida
saludables y un control estricto de los factores de riesgo40---42 .
No existe una recomendación para el empleo profiláctico de
Factores de riesgo cardiovascular específicos y
antiagregantes. Para pacientes con angina, se recomienda su evaluación
optimizar el tratamiento antianginoso y controlar los preci-
pitantes, como la anemia. En caso de síntomas persistentes, Síndrome metabólico
son candidatos a test de detección de isquemia y eventual
revascularización que permita tolerar la terapia, valorando Para algunos autores la principal conexión entre el tra-
riesgos y beneficios. Los protocolos de actuación en caso tamiento del cáncer y la ECV es el síndrome metabólico
de síndrome coronario agudo son similares a los protocolos (SM)46 . El SM es la agrupación, en un mismo sujeto, de alte-
de pacientes no oncológicos, individualizando la estrategia raciones metabólicas y vasculares, entre las que destacan
de revascularización y el régimen antitrombótico. Pese a la obesidad abdominal, el metabolismo de la glucosa alte-
ello, se suele tratar a los pacientes con cáncer y un IAM sin rado, las alteraciones lipoproteicas (triglicéridos elevados,
ceñirse a las recomendaciones científicas actuales, lo cual colesterol-HDL disminuido e incremento de las moléculas de
condiciona en parte un peor pronóstico en cuanto a morta- LDL densas y pequeñas) y la hipertensión arterial. El exceso
lidad. Según datos de la Clínica Mayo43 , hasta uno de cada de grasa visceral aumenta la producción de ácidos grasos
10 pacientes con IAM tiene antecedentes de cáncer, y estos libres, que favorece el desarrollo de la resistencia a la insu-
pacientes tienen mayores tasas de mortalidad no cardiovas- lina, libera citocinas proinflamatorias (interleucina-6, factor
cular, sin diferencias en las tasas de mortalidad cardíaca a de necrosis tumoral) y disminuye la liberación de citosinas
corto y largo plazo cuando se los trata conforme a las reco- antiinflamatorias y sensibilizantes de la insulina, como la
mendaciones de las guías de práctica clínica. Es importante adiponectina, contribuyendo todo ello a un estado protrom-
tener en consideración que los pacientes con cáncer tie- bótico y proinflamatorio. Se ha descrito un incremento de
nen un riesgo incrementado de eventos hemorrágicos, tanto la incidencia de SM respecto a los controles en niños super-
hospitalarios como en el seguimiento, por eso es muy vivientes de neoplasias hematológicas que han recibido QT
importante para dichos pacientes conseguir un equilibrio o RT, en adultos que han recibido un TCH, en supervivientes
Evaluación del riesgo cardiovascular en el paciente oncológico
Radioterapia
Edad .torácica
Sexo .craneal
Tabaquismo Establecer riesgo Valorar cardiotoxicidad del
HTA cardiovascular basal Quimioterapia
tratamiento oncológico .fàrmacos antiimetabolitos
DM (escala SCORE) .fármacos antimicrotùbulos
DLP . Inhibidores de la tirosinkinasa
Trasplante hematopoyético
.radioterapia corporal total
.enfermedad injerto contra huésped
.tratamiento inmunosupresor
ALTO RIESGO
CARDIOVASCULAR
Optimizar FRCV modificables

Tratamiento intensivo de FRCV
Figura 1 Evaluación del riesgo cardiovascular en el paciente oncológico. Adaptada de:Raposeiras et al.45 .
DLP: dislipemia; DM: diabetes mellitus; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HTA: hipertensión arterial.
e6
de tumores cerebrales tratados con RT y en varones tratados físico no sólo ha demostrado beneficios en el campo de la
con QT. En estos pacientes, el tratamiento con QT y/o RT va morbimortalidad cardiovascular. Mejora la tolerancia al tra-
a producir una disfunción endocrina a distintos niveles: una tamiento con quimioterapia, reduce la tasa de suspensión
deficiencia de la hormona de crecimiento, un cierto grado del tratamiento oncológico, así como el riesgo de cardioto-
de hipotiroidismo, una disfunción gonadal con disminución xicidad y disfunción autonómica.
en la producción de estrógenos y testosterona, favoreciendo Se recomienda a los pacientes con cáncer un ejerci-
todo ello el desarrollo del SM46 . A todo esto se suman facto- cio aeróbico moderado. Una determinación de intensidad
res como el aumento de la ingesta calórica, en relación con moderada basada en el esfuerzo percibido (calificación de
el estrés o con problemas psicológicos durante y tras el tra- esfuerzo de 4 a 6 en la escala de Borg [rango, 0 a 10]) y
tamiento, y la inactividad física secundaria. Por todo ello, frecuencia cardíaca máxima (50-70% de frecuencia cardíaca
el SM puede ser una complicación a largo plazo de pacien- máxima) alcanzado durante la prueba de esfuerzo cardiopul-
tes que sobreviven al cáncer, incrementando el riesgo de monar puede orientar para una recomendación de ejercicio
desarrollar una ECV. de intensidad moderada36 .
Presión arterial Conclusiones

Inicialmente, se debe controlar la PA en ambos brazos (a El objetivo de esta revisión es aumentar la conciencia en
menos que esté contraindicado por linfedema u otras alte- pacientes, médicos de atención primaria, oncólogos y car-
raciones) dado que se puede observar un robo unilateral de diólogos sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en
la subclavia en pacientes tratados con irradiación medias- pacientes con cáncer y la necesidad de una atención cardio-
tínica o del cuello; revisar los agentes quimioterapéuticos vascular más temprana, más agresiva y mejor coordinada.
y los fármacos dirigidos molecularmente que causan HTA, Los factores de riesgo cardiovascular son prevalentes en
como los inhibidores de la vía de señalización del factor de los supervivientes de cáncer. Además, como muchos de éstos
crecimiento endotelial vascular, y revisar los medicamen- son comunes para cáncer y ECV, los pacientes oncológi-
tos antihipertensivos recomendados en este escenario36 . cos ya tienen mayor riesgo de ECV, independientemente de
Cuando sea necesario se ha de añadir un segundo o tercer los tratamientos que reciban. Estos pacientes deberían ser
fármaco al paciente hipertenso para tener su control. Una considerados de alto riesgo cardiovascular. Se aconseja reco-
vez finalizada la QT, y si las cifras de HTA bajan, se modificará mendar hábitos de vida saludables y un control estricto de
el tratamiento según convenga. los factores de riesgo. Existe ya una necesidad inmediata
para ampliar la disponibilidad de servicios preventivos car-
Manejo de lípidos diovasculares de cara a reducir los efectos adversos tardíos
de la quimioterapia y la radiación. La intervención precoz
La valoración del riesgo de ECV puede ser útil como punto podría ayudar a mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y
de partida para una discusión sobre el uso de medicamentos la reducción de morbimortalidad de estos pacientes.
para reducir los lípidos para los sobrevivientes de cáncer.
Si se recomienda la terapia con estatinas, se necesita una Conflicto de intereses
revisión de los medicamentos existentes para evitar posibles
interacciones farmacológicas en pacientes con cáncer36 . Los autores declaran que no tienen ningún conflicto de inte-
reses.
Diabetes
Bibliografía
Hay que valorar los agentes quimioterapéuticos que
empeoran el control de la glucosa (fosfatidilinositol 1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010 [publis-
3-quinasa/AKT/inhibidores de rapamicina, terapia de pri- hed erratum appears in CA Cancer J Clin 2011;61(2):133-4]. CA
vación de andrógenos), exposiciones terapéuticas que Cancer J Clin. 2010;61:277---300.
aumentan el riesgo de diabetes mellitus (irradiación corpo- 2. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, Neyman N, Ami-
ral total o abdominal) y remitir a los pacientes con cáncer nou R, Waldron W, et al. SEER cancer statistics review,
con diabetes a un dietista36 . 1975-2007. Bethesda (MD): National Cancer Institute; 2010.
http://seer.cancer.gov/csr/1975 2007/
3. Ganz PA. Survivorship: adult cancer survivors. Prim Care.
Tabaquismo 2009;36:721---41.
4. Hewitt M, Rowland JH, Yancik R. Cancer survivors in the United
Se debe proporcionar una derivación a un programa para States: age, health, and disability. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
dejar de fumar dentro de un centro de cáncer o programa 2003;58:82---91.
designado dentro de la institución. 5. Mertens AC, Liu Q, Neglia JP, Wasilewski K, Leisenring W, Arms-
trong GT, et al. Cause-specific late mortality among 5-year
survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor
Ejercicio físico Study. J Natl Cancer Inst. 2008;100:1368---79.
6. Horner MJ, Ries LAG, Krapcho M, Neyman N, Aminou R,
Hay que valorar qué pacientes pueden beneficiarse de una Howlader N, et al. SEER cancer statistics review, 1975-
prescripción de ejercicio. Esta recomendación está deter- 2006. Bethesda (MD): National Cancer Institute; 2009,
minada por exposiciones y síntomas previos. El ejercicio http://seer.cancer.gov/csr/1975 2006/.
e7
7. Enright KA, Krzyzanowska MK. Control of cardiovascular risk fac- survivors of Hodgkin lymphoma treated with radiation therapy.
tors among adult cancer survivors: a population-based survey. JAMA. 2003;290:2831---7.
Cancer Causes Control. 2010;21:1867---74. 25. Heidenreich PA, Hancock SL, Lee BK, Mariscal CS, Schnittger
8. Marrugat J, D’Agostino R, Sullivan L, Elosua R, Wilson P, Ordo- I. Asymptomatic cardiac disease following mediastinal irradia-
vas J, et al. An adaptation of the Framingham coronary heart tion. J Am Coll Cardiol. 2003;42:743---9.
disease risk function to European Mediterranean areas. J Epi- 26. Bowers DC, Liu Y, Leisenring W, McNeil E, Stovall M, Gurney
demiol Community Health. 2003;57:634---8. JG, et al. Late-occurring stroke among long-term survivors of
9. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Bac- childhood leukemia and brain tumors: a report from the Child-
ker D, et al., on behalf of the SCORE Project group. Estimation hood Cancer Survivor Study. J Clin Oncol. 2006;24:5277---82,
of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the http://dx.doi.org/10.1200/JCO.2006.07.2884.
SCORE Project. Eur Heart J. 2003;24:987---1003. 27. Roychoudhuri R, Robinson D, Putcha V, Cuzick J, Darby
10. Armario P, Brotons C, Elosua R, Alonso de Leciñana M, Castro A, S, Møller H. Increased cardiovascular mortality more
Clará A, et al. Comentario del CEIPV a la actualización de las than fifteen years after radiotherapy for breast can-
guías europeas de prevención vascular en la práctica clínica. cer: a population-based study. BMC Cancer. 2007;7:9,
Rev Esp Salud Pública. 2020, 94. e1-38. http://dx.doi.org/10.1186/1471-2407-7-9.
11. Chow EJ, Chen Y, Hudson MM, Feijen SAM, Kremer LC, Border 28. Mena Sebastiá E, Tirapu Sola L, Villanueva Vázquez
WL, et al. Prediction of ischemic heart disease and stroke in R, Losa Gaspà F, Freixa-Pamias R. Cáncer, trata-
survivors of childhood cancer. J Clin Oncol. 2018;36:44---52. miento onco-hematológico y toxicidad cardiovascular
12. Chow EJ, Chen Y, Kremer LC, Breslow NE, Hudson MM, Armstrong [Cancer, onco-haematological treatment and car-
GT, et al. Individual prediction of heart failure among childhood diovascular toxicity]. Hipertens Riesgo Vasc. 2020,
cancer survivors. J Clin Oncol. 2015;33:394---402. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2020.08.001.
13. Law W, Johnson C, Rushton M, Dent S. The Framingham 29. Herrmann J, Yang EH, Iliescu CA, Cilingiroglu M, Charitakis
risk score underestimates the risk of cardiovascular events K, Hakeem A, et al. Vascular toxicities of cancer thera-
in the HER2-positive breast cancer population. Curr Oncol. pies: the old and the new-an evolving avenue. Circulation.
2017;24:e348---53. 2016;133:1272---89.
14. Feldman DR, Ardeshir-Rouhani-Fard S, Monahan P, Sesso HD, 30. Deremer DL, Katsanevas K, Ustun C. Critical apprai-
Fung C, Williams AM, et al. Predicting cardiovascular disease sal of nilotinib in frontline treatment of chronic
among testicular cancer survivors after modern cisplatin-based myeloid leukemia. Cancer Manag Res. 2011;3:65---78,
chemotherapy: application of the Framingham Risk Score. Clin http://dx.doi.org/10.2147/CMR.S11948.
Genitourin Cancer. 2018;16:e761---9. 31. Rattanathammethee T, Tantiworawit A, Rattarittamrong E,
15. Strongman H, Gadd S, Matthews A, Mansfield KA, Stan- Chai-Adisaksopha C, Hantrakool S, Phrommintikul A, et al.
way S, Lyon AR, et al. Medium and long-term risks of Peripheral Artery Occlusive Disease Among Patients With Chro-
specific cardiovascular diseases in survivors of 20 adult can- nic Myeloid Leukemia Receiving Tyrosine Kinase Inhibitors: A
cers: a population-based cohort study using multiple linked Cross-Sectional Case-Control Study. Clin Med Insights Cardiol.
UK electronic health records databases. Lancet. 2019;394: 2017;11, http://dx.doi.org/10.1177/1179546817747258.
1041---54. 32. Minson AG, Cummins K, Fox L, Costello B, Yeung D,
16. Rutqvist LE, Johansson H. Mortality by laterality of the primary Cleary R, et al. The natural history of vascular and
tumour among 55,000 breast cancer patients from the Swedish other complications in patients treated with nilotinib for
Cancer Registry. Br J Cancer. 1990;61:866---8. chronic myeloid leukemia. Blood Adv. 2019;3:1084---91,
17. Hooning MJ, Botma A, Aleman BM, Baaijens MH, Bartelink http://dx.doi.org/10.1182/bloodadvances.2018028035.
H, Klijn JG, et al. Long-term risk of cardiovascular disease 33. Sara JD, Kaur J, Khodadadi R, Rehman M, Lobo
in 10-year survivors of breast cancer. J Natl Cancer Inst. R, Chakrabarti S, et al. 5-fluorouracil and cardio-
2007;99:365---75. toxicity: a review. Ther Adv Med Oncol. 2018;10,
18. Armenian SH, Xu L, Ky B, Sun C, Farol LT, Pal SK, et al. http://dx.doi.org/10.1177/1758835918780140.
Cardiovascular disease among survivors of adult-onset cancer: 34. Cameron AC, Touyz RM, Lang NN. Vascular Complications
a community-based retrospective cohort study. J Clin Oncol. of Cancer Chemotherapy. Can J Cardiol. 2016;32:852---62,
2016;34:1122---30. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.12.023.
19. Bradshaw PT, Stevens J, Khankari N, Teitelbaum SL, Neugut AI, 35. Sase K, Kida K, Furukawa Y. Cardio-Oncology rehabilitation-
Gammon MD. Cardiovascular disease mortality among breast challenges and opportunities to improve cardiovascu-
cancer survivors. Epidemiology. 2016;27:6---13. lar outcomes in cancer patients and survivors [published
20. Sturgeon KM, Deng L, Bluethmann SM, Zhou S, online ahead of print, 2020 Jul 28]. J Cardiol. 2020,
Trifiletti DM, Jiang C, et al. A population-based http://dx.doi.org/10.1016/j.jjcc.2020.07.014.
study of cardiovascular disease mortality risk in 36. Gilchrist SC, Barac A, Ades PA, Alfano CM, Franklin
US cancer patients. Eur Heart J. 2019;40:3889---97, BA, Jones LW, et al. Cardio-Oncology Rehabilitation to
http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz766. Manage Cardiovascular Outcomes in Cancer Patients and
21. De Haas EC, Oosting SF, Lefrandt JD, Wolffenbuttel BH, Sleijfer Survivors: A Scientific Statement From the American
DT, Gietema JA. The metabolic syndrome in cancer survivors. Heart Association. Circulation. 2019;139:e997---1012,
Lancet Oncol. 2010;11:193---203. http://dx.doi.org/10.1161/CIR. 0000000000000679.
22. Jaworski C, Mariani JA, Wheeler G, Kaye DM. Cardiac 37. Katsi V, Magkas N, Georgiopoulus G, Athanasiadi E, Virdis A,
complications of thoracic irradiation. J Am Coll Cardiol. Masi S, et al. Arterial hypertension in patients under antineo-
2013;61:2319---28. plastic therapy: a systematic review. J Hypertens. 2019;37:
23. Carver JR, Shapiro CL, Ng A, Jacobs L, Schwartz C, Virgo KS, 884---91.
et al. American Society of Clinical Oncology clinical evidence 38. Parr SK, Liang J, Schadler KL, Gilchrist SC, Steele
review on the ongoing care of adult cancer survivors: cardiac C, Ade CJ. Anticancertherapy-related increa-
and ulmonary late effects. J Clin Oncol. 2007;25:3991---4008. ses in arterial stiffness. A systematic review and
24. Hull MC, Morris CG, Pepine CJ, Mendenhall NP. Valvular dys- meta-analysis. J Am Herat Assoc. 2020;9:e015598,
function and carotid subclavian, and coronary artery disease in http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.119.015598.
e8
39. Essa H, Dobson R, Wright D, Lip GYH. Hypertension management the auspices of the ESC Committee for Practice Guidelines. Eur
in cardio-oncology. J Hum Hypertens. 2020;34:673---81. Heart J. 2016;37, 2768-2280.
40. Lyon AR, Dent S, Stanway S, Earl H, Brezden-Masley C, Cohen- 43. Chow EJ, Mueller BA, Baker KS, Cushing-Haugen KL, Flowers
Solal A, et al. Baseline cardiovascular risk assessment in cancer MED, Martin PJ, et al. Cardiovascular hospitalizations and
patients scheduled to receive cardiotoxic cancer therapies: a mortality among recipients of hematopoietic stem cell trans-
position statement and new risk assessment tools from the plantation. Ann Intern Med. 2011;155:21---32.
Cardio-Oncology Study Group of the Heart Failure Association 44. Michel L, Mincu RI, Mahabadi AA, Settelmeier S, Al-
of the European Society of Cardiology in collaboration with the Rashid F, Rassaf T, et al. Troponins and brain natriuretic
International Cardio-Oncology Society. Eur J Heart Fail. 2020, peptides for the prediction of cardiotoxicity in cancer
http://dx.doi.org/10.1002/ejhf.1920. patients: a meta-analysis. Eur J Heart Fail. 2020;22:350---61,
41. Lopez-Fernandez T, Martín-García A, Santaballa Beltrán A, http://dx.doi.org/10.1002/ejhf.1631.
Montero Luis A, García Sanz R, Mazón Ramos P, et al. 45. Raposeiras S, Cordero A. The Two-way Relationship Between
Cardio-Onco-Hematología en la práctica clínica Documento Cancer and Atherosclerosis. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2019;72:
de consenso y recomendaciones. Rev Esp Cardiol. 2017;70: 487---94, http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2018.12.010.
474---8. 46. Paviglianiti A. Endocrine and Metabolic Disorders after
42. Zamorano JL, Lancellotti P, Rodriguez Muñoz D, Aboyans V, Hematopoietic Cell Transplantation Turkish Journal
Asteggiano R, Galderisi M, et al. 2016 ESC Position Paper on of Haematology. Turk J Haematol. 2020;37:111---5,
cancer treatments and cardiovascular toxicity developed under http://dx.doi.org/10.4274/tjh.galenos.2019.2019.0248.
e9

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Hipertensión y riesgo vascular 38 (2021) e1---e9

Cáncer y riesgo cardiovascular

Recibido el 13 de noviembre de 2020; aceptado el 12 de febrero de 2021

KEYWORDS Cancer and cardiovascular risk

∗ Autor para correspondencia.

Introducción varias funciones de riesgo. A nivel del estado español se han

El trasplante de células hematopoyéticas (TCH) tiene varios

- Apoptosis de las células endoteliales

Adaptada de: Essa H. et al.

Evaluación del riesgo cardiovascular en el paciente oncológico

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Presión arterial Conclusiones

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