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    Consentimiento Informado Rehabilitación

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    consultorio odontologico dr victor ivan arroyave
    Este documento es un formulario de consentimiento informado para un procedimiento de rehabilitación con prótesis implantosoportada. Explica que el paciente da su consentimiento al Dr. Víctor Iván Arroyave García para realizar el procedimiento e informa sobre posibles complicaciones como no integración de implantes, fracturas de aditamentos o prótesis, perimplantitis, y necesidad de cirugías adicionales. El paciente declara haber entendido la naturaleza del tratamiento y los riesgos involucrados y da su consentimiento informado para el procedimiento.

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    Consentimiento Informado Rehabilitación

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    Título original

    CONSENTIMIENTO INFORMADO REHABILITACIÓN

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO Página 1 de 1

    Dr. VICTOR IVAN ARROYAVE GARCIA


    Fecha elaboración
    Odontólogo - U.A.M. DE REHABILITACIÓN – PRÓTESIS Abril de 2016
    Código Prestador OD-25138 IMPLATOSOPORTADA Versión 1

    CONSENTIMIENTO INFORMADO DE REHABILITACIÓN – PRÓTESIS IMPLATOSOPORTADA

    Ciudad y Fecha: _____________________________, ______/ _______/ _________

    Por medio de la presente constancia, en pleno y normal uso    de mis facultades mentales,
    Yo______________________________________________________, identificado(a) con cédula de
    ciudadanía _________________ expedida en ___________________ domiciliado(a) en
    ________________________________ otorgo en forma libre mi consentimiento al Dr. Víctor Iván Arroyave
    García, para que en ejercicio legal de su profesión se me practique el procedimiento de prótesis
    implantosoportada:

    Sobredentadura_______________________ Diente Único_______________________________ Prótesis Fija


    ImplantoSoportada ______________________ Prótesis Híbrida_________________________________

    Adicional se me han informado las posibles complicaciones que se pueden presentar durante o después de
    haber realizado mi tratamiento:
    1. No integración de implante en el momento de torque de pilares
    2. Complicaciones por fractura de aditamentos protésicos (pilares) por fuerzas excesivas
    3. Descementación de temporales y coronas
    4. Fractura de estructura metálica o de porcelana
    5. Fractura de prótesis  
    6. Perimplantitis asociada a mala higiene
    7. Defectos periodontales por falta de soporte óseo  
    8. Uso de aditamentos que corrijan posición de implantes
    9. Necesidad de cirugías periodontales para mejorar defectos óseos

    Declaro que he leído y he entendido este consentimiento, se me han aclarado las dudas e interrogantes que
    he formulado acerca de la naturaleza y propósito de este tratamiento, de las sustancias o insumos
    involucrados, beneficios, complicaciones efectos secundarios, riesgos previsibles y consecuencias, y
    habiendo dado mi consentimiento informado, con respecto al permiso para este procedimiento odontológico y
    a los riesgos y resultados desfavorables inmediatos o tardíos de imposible  o difícil previsión para dicho
    tratamiento. Entiendo por lo tanto que en el curso del tratamiento pueden presentarse situaciones especiales
    o imprevistas que requieran procedimientos adicionales y autorizo la realización de los mismos, que el Dr.
    Víctor Iván Arroyave García, considere necesarios. Comprendo las implicaciones del presente
    consentimiento, me encuentro en capacidad de expresarlo y dejo constancia que los espacios en blanco han
    sido diligenciados antes  de mi firma.

    NOTA: Cuando el paciente no tenga capacidad legal o mental para otorgar el consentimiento, las
    manifestaciones de lo contenido en el presente documento se entiende hechas por la persona responsable
    que lo representa.

    Nombre y Firma del Paciente    Nombre y Firma del Responsable del Paciente

    _____________________________  _____________________________ 
    C.C. C.C.

    _____________________________
    Nombre y Firma del Especialista
    C.C.

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