Historias Clínicas en Colombia 01
Historias Clínicas en Colombia 01
Historias Clínicas en Colombia 01
Reseña histórica del manejo de la historia clínica en Colombia. La historia clínica se origina con el
primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el
hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está
incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un
documento principal en un sistema de información sanitario, imprescindible en su vertiente
asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al
paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de
trabajo
entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad,
alteraciones de la conciencia del propio paciente, o del responsable del animal en el caso de los
auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales.
Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por
imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; Diagnósticos presuntivos: basados en la
información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están
sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia
evolución natural de la enfermedad; Juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos
que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar
constancia del curso de la enfermedad; Tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes
principales de la historia clínica son: Datos subjetivos proporcionados por el paciente Datos objetivos
obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias Diagnóstico Pronóstico
Tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan
a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.
Historia clínica electrónica. La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin
tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada
anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor
de la misma. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA. Las características básicas son:
Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos,
técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la
salud, prevención específica, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, abordándolo
como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus
dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestación de los
servicios en salud deben consignarse en la secuencia cronológica en que ocurrió la atención. Desde
el punto de vista archivístico