HIPERANDROGENISMO

Y SOP
Pacheco Rosales Denisse
Abraham Preciado Terraza
HIPERANDROGENISMO
HIPERANDROGENISMO
Anormalidad endocrina más común en
las mujeres en etapa reproductiva.

Segun la AACE, es el término usado

para describir los signos clínicos en
mujeres con hiperandrogenemia:
Hirsutismo
Acné
Alopecia.

En otros términos es el exceso de la

acción biológica de andrógenos
(endógenos o exógenos), en diferentes
etapas de desarrollo en varones y
mujeres

 fisiologia y fisiopatologiA
de androgenos
LOS ANDRÓGENOS

1. En la mujer, la testosterona (T),

2. la 5a-dihidrotestosterona (DHT),
3. la androstendiona (A),
4. la de hidroepiandrosterona libre (DHA)
5. el sulfato de de hidroepiandrosterona (DHA-S)

son los andrógenos de mayor importancia biológica

 fisiologia y fisiopatologiA
de androgenos
Desde la pubertad mujeres mantienen producción androgénica constante, hasta el climaterio.
En mujer con ciclos ovulatorios
50% de la testosterona proviene de la conversión periférica de otros esteroides,
25% de la producción ovárica
25% de producción suprarrenal

LOS ANDRÓGENOS OVÁRICOS

los producen las celulas de la teca
1. LH estimula ---> producción de
Androstenediona y Testosterona

2. Androsteniona----> estroma----> estradiol

 fisiologia y fisiopatologiA
de androgenos

LOS ANDRÓGENOS DE ORIGEN SUPRARRENAL

Se secretan en respuesta a H.
Adrenocorticotropica (ACTH)
El cortisol y los andrógenos adrenales
se secretan con ritmo circadiano
Prolactina tiene un efecto directo en la
esteroidogenesis

Las anormalidades en la actividad

enzimática de la zona fascicular y reticular
o sus reguladores
pueden causar Hirsutismo o virilización en
mujeres o feminización en varones
Los andrógenos suprarrenales se secretan en la corteza suprarrenal en forma libre

.Dos vías metabólicas diferentes al entrar a la circulación

Degradación e inactivación (Higado, riñones)
Conversión periférica a derivados más potentes, (en folículos pilosos, glándulas sebáceas, próstata,
genitales externos y tejido adiposo)
DHEA, DHEAS y .4-androstendiona ----> testosterona y DHT

Otra vía metabólica: En las posmenopáusicas la mayor parte de los estrógenos se producen vía la
conversión de los andrógenos en estrógenos por medio de aromatasa (en tejido adiposo, mama,
cerebro)
 EPIDEMIOLOGIA
Puede producirse por exposición hiperandrogénica
prenatal y posnatal (prepuberal, pospuberal.

CAUSAS
1. Causa mas común de HA---> SOP
2. Hiperplasia suprarrenal no clásica
3. Tumores secretores de andrógenos
4. Hirsutismo idiopático,
5. Uso o abuso, de andrógenos en mujeres.

En el periodo prenatal
Hiperplasia suprarrenal congénita

En el niño prepuberal
hiperplasia suprarrenal congénita,
resistencia a glucocorticoides
tumores suprarrenales
 CAUSAS DE HA

HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

Deficiencia de 21-hidroxilasa
Es la forma más frecuente 95%
En formas no clásicas: hiperandrogenismo de
aparición posnatal.

Necesaria para biosíntesis de

Cortisol en todos los casos
Aldosterona en mas de 70%

Def de Cortisol --> estimula sobreproducción hipofisiaria de ACTH H.

Sobrestimulo de ACTH-->
Incrementa producción de esteroides de vías metabólicas sin defecto enzimático (Andrógenos)
Incrementa producción de 17-hidroxiprogesterona, precursor previo al bloqueo de la enzima
HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA

SIGNOS

Infancia Adolescencia y etapa adulta

1. Pubarquia prematura
2. Acné Mujeres
3. aceleración del crecimiento y maduración ósea 1. irregularidades menstruales
2. hirsutismo
3. calvicie tipo androgénico
4. ovario poliquístico en ultrasonido
5. acné
6. infertilidad

Hombres mayoría asintomáticos

1. Acné
2. Oligospermia
3. Infertilidad.
Deficiencia de 11ß-hidroxilasa
deficiente conversión de 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona en cortisol y corticosterona
Elevación de la tensión arterial y por consecuencia, un bloqueo de eje renina-angiotensina

Deficiencia de 3ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa

afecta la transformación de
3ß-.5 esteroides en 4-3cetoesteroides
 HIPERANDROGENISMO
HIPERANDROGENISMO INSULÍNICO
FUNCIONAL/IDIOPÁTICO

La resistencia a la insulina puede causar No se puede demostrar hiperproducción de

hiperproducción de andrógenos por el ovario y andrógenos de origen ovárico o suprarrenal.
reducción en concentraciones de SHBG

síndrome HAIR-AN (hiperandrogenismo,

resistencia a la insulina y acantosis ni
gricans),
resistencia insulínica tipo A de Kahn y tipo B.
MANIFESTACIONES HA
 EVALUACION DX
Manifestaciones mas comunes en mujeres
Hirsutismo
Acné
Irregularidades menstruales

HIRSUTISMO
Crecimiento de pelo terminal en zonas
andrógeno-dependientes donde es habitual
que la mujer no presente pelo
Evaluación de Ferriman Gallway
se da una puntuación 1 al 4
>8 Hirsutismo
ACNE

Se evalúa en forma independiente en cara y espalda

Leve: microcomedones </= a 2 mm o < de 20 comedones de más de 2 milímetros.
Moderado: > 20 comedones >/= a 2 mm pero con < de 20 pústulas.
Grave: más de 20 comedones de > 2 mm de diámetro con > 20 pústulas.
Quístico: lesiones inflamatorias >/= a 5 mm en número variable.


HIPERANDROGENEMIA

Es la evidencia bioquímica de exceso de andrógenos que debe confirmarse en forma consistente.

1. Índice de andrógenos libres

(Testosterona total (ng/mL) × 3.47/SHBG nmol/L) × 100

valor mayor o igual a 4.5 hacen diagnóstico de hiperandrogenemia.

2. Cuantificación de testosterona libre.

3. Cuantificación de otros andrógenos.
Como D4-androstendiona, sulfato de dehidroepiandrosterona y dehidropiandrosterona en suero.

La historia clínica detallada genera un diagnóstico correcto en más de 90%.

 LABORATORIO Y GABINETE
17a -hidroxiprogesterona >10 ng/Ml a los 60 min de administracion ACTH
deficiencia de 21-hidroxilasa

Valores >1.5 ng/mL de testosterona total

tumores suprarrenales u ováricos.

Hiperandrogenemia asociada a concentraciones elevadas de cortisol deberá excluirse la posibilidad de

síndrome de Cushing o tumor suprarrenal.

Valores moderados altos de DHEAS----- hiperandrogenismo origen suprarrenal

Elevación de.4androstendiona,--------- hiperandrogenismo ovárico
Elevadas de LH y normales de FSH, en una relación LH/FSH mayor o igual a 2.5--- Dx de SOP
Elevación de prolactina puede asociarse o no a hipotiroidismo
PRUEBAS DINAMICAS
Cuando la exploración física y las mediciones basales no son suficientes para establecer un
diagnóstico, y en su defecto, la prueba terapéutica falla en revertir la anormalidad endócrina.

Prueba de estimulación con ACTH

Una elevación anormal de 17a -hidroxiprogesterona, 4-qndrostendiona
o una relación DHEA/ 4nandrostendiona > 1 sugiere la realización de esta prueba para
descartar hiperplasia suprarrenal no clásica

En la deficiencia de 21-hidroxilasa no clásica se considera una prueba positiva

>15 ng/mL de 17a -hidroxiprogesterona
SX DE OVARIO
POLIQUISTICO
Un poquito de historia
Hace 80 años, en 1935, los doctores Irving F. Stein y Michael L. Leventhal
publicaron una serie de siete casos de mujeres que presentaban
amenorrea, infertilidad, obesidad y ovarios aumentados de tamaño
con múltiples estructuras quísticas en su superficie.

Mediante resección parcial de la corteza ovárica se logró restaurar la

menstruación en todas las pacientes, y en dos se logró embarazo.

Esta entidad fue denominada síndrome de Stein-Leventhal, y

corresponde a lo que hoy se conoce como síndrome de ovarios
poliquísticos (SOP)
 DEFINICIÓN
En la actualidad se considera que es un diagnóstico de
exclusión cuyo cuadro clínico puede asemejarse al de
otros padecimientos, como:
Deficiencia de 21-hidroxilasa en su variedad no clásica
Hiperprolactinemia
Hipotiroidismo
Tumores ováricos y suprarrenales productores de
andrógenos
Síndrome de Cushing
Acromegalia
Insuficiencia ovárica prematura en sus fases iniciales

Los criterios para su dx se han definido por consensos de

expertos internacionales.
institutos Nacionales de
Salud de EUA (NIH) en 1990

SOP puede establecerse cuando existen:

Hiperandrogenismo o hiperandrogenemia
Disfunción ovulatoria, en ausencia de los otros
padecimientos mencionados
 Sociedad Europea de Embriología y
Reproducción Humana y la Sociedad
Americana de Medicina Reproductiva (2003)

Se introdujo un tercer elemento, la morfología ovárica.

Según este criterio, el diagnóstico del SOP se establece
cuando existen, por lo menos, dos de los tres elementos
emblemáticos:
Hiperandrogenismo o hiperandrogenemia
Disfunción ovulatoria y poliquistosis ovárica, en
ausencia de causas secundarias.
la Sociedad de Andrógenos
y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos (2006)

Se concluyó que el diagnóstico del SOP es sindromático

y que dentro de los criterios que lo sustentan debe
incluirse de manera obligada el hiperandrogenismo
(definido como hirsutismo e hiperandrogenemia, o
ambos), acompañado por disfunción ovárica que puede
manifestarse ya sea por oligoamenorrea y por
poliquistosis ovárica, o ambas.
la Sociedad de Andrógenos
y Síndrome de Ovarios
Poliquísticos (2006)
Para el diagnóstico deben excluirse, además de las
causas secundarias ya consideradas, uso o abuso de
anabólicos o andrógenos y síndrome de
hiperandrogenismo con resistencia a la insulina y
acantosis nigricans (HAIR-AN)
La característica fundamental del SOP es el exceso de
andrógenos
Considerando al hiperandrogenismo como factor
principal de la patología
Epidemiologia
 Fisiopatologia
Se han podido identificar diversas alteraciones en el nivel
de la unidad hipotálamo-hipofisaria, del ovario y de la
suprarrenal
Incremento de la producción de andrógenos
Secreción inapropiada de gonadotropinas
Cambios en el patrón de secreción de la hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH)
 PRODUCCIÓN OVÁRICA DE ANDRÓGENOS
La manifestación clínica más frecuente del SOP es el hirsutismo (que resulta de un
exceso de andrógenos circulantes).
La biotransformación de los esteroides en el ovario se lleva a cabo en las células de
la teca y la granulosa.

Las células de la teca expresan el receptor de la hormona luteinizante (LH) que al

unirse a su ligando induce la expresión y activación de las enzimas requeridas para
la producción de andrógenos, en particular androstendiona.
Se ha demostrado que los ovarios de las mujeres con SOP tienen
hiperplasia de las células de la teca y producen mayor cantidad de
andrógenos (Δ4-A y T)
La producción de andrógenos es mayor debido a aumento del estímulo
que ejercen LH, insulina y factor 1 de crecimiento similar a la insulina
(IGF-1) en las células tecales
PRODUCCIÓN SUPRARRENAL DE ANDRÓGENOS

40% de las pacientes con SOP producen andrógenos suprarrenales de

manera excesiva, en particular sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEA-s), en ausencia de disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal
También se genera por hiperactividad del P450c17, y que la insulina, al
igual que en el ovario, puede exacerbar su función actuando en forma
sinérgica con la hormona trófica, en este caso con ACTH
ACTIVIDAD PERIFÉRICA
DE LOS ANDRÓGENOS

El hirsutismo aparece como resultado del efecto de los

andrógenos en la piel. Este efecto se ejerce principalmente por
5α-dihidrotestosterona (5α-DHT), producto de la
biotransformación de la testosterona por acción de la enzima
5α-reductasa
DISFUNCIÓN OVULATORIA Y
POLIQUISTOSIS OVÁRICA
En pacientes con SOP existe detención en la maduración
folicular, con acúmulo de folículos primordiales y primarios.
Se ha observado que en las pacientes con SOP, las
concentraciones de AMH están incrementadas y se
relacionan con el número de folículos antrales y
preantrales detectados por ultrasonido
SECRECIÓN INAPROPIADA DE
GONADOTROPINAS
El patrón de pulsatilidad de la GnRH determina en gran
parte la proporción relativa de LH y FSH sintetizadas y
secretadas por el gonadotropo. Un aumento en la
frecuencia de los pulsos o se traduce en incremento de las
concentraciones circulantes de LH, sin cambios o ligera
disminución de la de hormona foliculoestimulante
SECRECIÓN INAPROPIADA DE
GONADOTROPINAS
En el SOP están aumentados los pulsos de LH, reflejando
mayor actividad del generador de pulsos de GnRH así como
la cantidad de LH que llega al ovario. Ésta induce mayor
actividad celular para incrementar la producción de
andrógenos
 RESISTENCIA A LA INSULINA

Distintos investigadores han demostrado que la mayoría de las

pacientes con SOP, ya sean delgadas u obesas, cursan con resistencia
la insulina (RI) e hiperinsulinemia. Los mecanismos que explican la RI
en el SOP son diversos. El principal involucra defectos en el receptor de
insulina y en el sustrato del receptor de insulina (ISR-1)
Se ha demostrado disfunción de la célula β pancréatica y disminución
en el aclaramiento de insulina
 HIPERINSULINEMIA
En el ovario, la insulina actúa de manera sinérgica con la LH
estimulando las células de la teca para la producción de
androstendiona, y ejerciendo un efecto directo en las enzimas
involucradas en la biotransformación de los esteroides.
Estimula al citocromo P450c17 de tal manera que las concentraciones
circulantes de 17α-hidroxiprogesterona llegan a superar los 2 ng/mL,
superponiéndose a los valores observados en la 21OHD
En el nivel suprarrenal estimula la producción intrínseca de los
andrógenos
 CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas que pueden hacer que una mujer

busque atención son:
Hirsutismo
Irregularidades menstruales e infertilidad
Ambas
HIRSUTISMO
Hirsutismo
Es la principal manifestación clínica de hiperandrogenismo.
En mujeres que acuden a consulta por hirsutismo,
confirmado por > 8 puntos en la escala de Ferriman-
Gallwey, el diagnóstico del SOP se integra en 78% de los
casos.
De estos, 56.6% se asocia a disfunción ovárica (fenotipo
clásico del SOP), mientras que 15.5% se relaciona sólo con
poliquistosis ovárica por ultrasonido.
En pacientes que ya tienen el diagnóstico, la prevalencia de
hirsutismo es de 72%
ALTERACIONES MENSTRUALES

Son la manifestación de la disfunción ovárica. Con

anovulación crónica pueden observarse alteraciones en la
frecuencia de los ciclos menstruales (oligomenorrea o
amenorrea) y poliquistosis ovárica, o ambos, así como
infertilidad en ciclos menstruales regulares
Las alteraciones menstruales debidas al SOP aparecen en
forma temprana, desde o poco después de la menarca, y se
caracterizan por amenorrea u oligomenorrea (ciclos > 45
días
INFERTILIDAD

La infertilidad atribuída a la anovulación crónica se observa

entre 60 y 70% de los casos
POLIQUISTOSIS OVARICA

La poliquistosis ovárica se define, por ultrasonido, como la

presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm de diámetro en
cada ovario y aumento uni o bilateral del volumen
ovárico(> 10 mL), o ambos.
Se manifiesta en 80% de los casos del SOP
Alteraciones hormonales
En general, las concentraciones de testosterona total > 0.5ng/mL
se consideran como criterio de hiperandrogenemia, pero en el SOP
suelen ser < 1.2 ng/mL

La cuantificación en suero de 17 α-hidroxiprogesterona está

indicada para hacer el diagnóstico diferencial con deficiencia de 21-
hidroxilasa variedad no clásica (21OHD) o de inicio tardío.
Las concentraciones < 2 ng/mL en los días 2 a 5 de un sangrado
menstrual espontáneo o inducido, descartan la 21OHD
Si las concentraciones son > 2 ng/mL, se requerirá practicar la
prueba de estimulación con hormona adrenocorticotrópica (ACTH).
 EVALUACIÓN DE LA PACIENTE CON
SOSPECHA DE SOP
Se debe recordar que el diagnóstico de SOP es de exclusión, por lo que de
manera conjunta se pueden realizar los estudios pertinentes para
descartar las causas secundarias:
Enfermedad tiroidea
Hiperprolactinemia
21OHD
Tumores productores de andrógenos e insuficiencia ovárica
prematura incipiente
En pacientes con manifestaciones clínicas de acromegalia, síndrome de
Cushing o datos de virilización, deberán realizarse los estudios
específicos para confirmar el diagnóstico
 TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

1.Modificaciones en el estilo de vida

2. Estrógenos y progestágenos
Los anticonceptivos combinados (AOC) que contienen 30 o 35 µg de etinil-
estradiol más una progestina
indicados en mujeres con oligoamenorrea o sangrados abundantes que no
tengan deseos de embarazo.

Antiandrógenos
Estos compuestos pueden usarse de manera conjunta con AOC, sin embargo, no
han mostrado efecto aditivo al propio de la anticoncepción combinada.
 TRATAMIENTO DE LOS SÍNTOMAS

3. Sensibilizadores de insulina
Metformina, se debe enfatizar que su uso debe limitarse a los casos en los que
se corrobora que existe RI y alteraciones en el metabolismo de los
carbohidratos, o ambos
TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Citrato de clomifeno
Administrado a dosis que varían entre 50 a 150 mg/día durante cinco
días induce la ovulación en 75 a 80% de estas paciente

Inhibidores de aromatasas
El letrozole (Gesamaf®, PISA; Zolstro®, Accord Farma) es el principal
producto de este grupo, y se utiliza a dosis que van de 2.5 a 7.5 mg/día,
con un esquema de administración similar al del clomifeno

Gonadotropinas
Se inicia con las mínimas dosis y tienen menor riesgo de ocasionar
síndrome de hiperestimulación ovárica. Las tasas de éxito en
términos de desarrollo monofolicular, tasa de embarazo y tasa
acumulada de nacidos vivos son de 70, 20 y 72%, respectivamente
Gracias por su atención