Tristancho Pérez, Ángela María Tesis

ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA CORRELACIÓN
PRONÓSTICA DE LAS ESCALAS ANTICOLINÉRGICAS

SOBRE EL DETERIORO COGNITIVO Y FUNCIONAL EN
PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS
Ángela Mª Tristancho Pérez
Tesis doctoral
Facultad de Farmacia
Dpto. Farmacología
Sevilla, 2023
TESIS DOCTORAL
PROGRAMA DE DOCTORADO EN FARMACIA
Análisis comparativo de la correlación pronóstica de

las escalas anticolinérgicas sobre el deterioro
cognitivo y funcional en pacientes pluripatológicos
Ángela Tristancho Pérez
Sevilla, 2023
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGÍA
FACULTAD DE FARMACIA
La Dra. Susana Sánchez Fidalgo, Profesora Titular del Departamento de Medicina

Preventiva y Salud Pública y la Dra. Concepción Pérez Guerrero, Profesora Titular del
Departamento de farmacología, de la Universidad de Sevilla
Como directoras de la Tesis titulada: “Análisis comparativo de la correlación pronóstica

de las escalas anticolinérgicas sobre el deterioro cognitivo y funcional en pacientes
pluripatológicos”, realizada por Ángela María Tristancho Pérez, para aspirar al grado de
Doctor en Farmacia, garantizamos que el presente trabajo ha sido realizado por la
doctoranda bajo nuestra dirección y corresponde fielmente a los resultados obtenidos.
Y para que conste, firmo el presente, en Sevilla a 10 de Abril de 2023
Fdo: Dra. Susana Sánchez Fidalgo Dra. Concepción Pérez Guerrero

A mi familia, la suerte de mi vida
AGRADECIMIENTOS
Cuántas veces he soñado con estar escribiendo este apartado y qué imposible me ha
llegado a parecer en muchos ocasiones, pero aquí estoy hoy, orgullosa de poder decir que
lo he conseguido. Como bien saben todos los que se han enfrentado a ello, escribir una
tesis no es tarea sencilla. Es un viaje cargado de curvas, una montaña rusa de emociones
en la que no siempre estás arriba. Por suerte, he podido llegar al final y cuando echo la vista
atrás me siento feliz de todo lo que he aprendido en estos años y agradecida a todas las
personas que lo han hecho posible.
Gracias a mis directoras de tesis, las Dras. Concepción Pérez Guerrero y Susana Sánchez
Fidalgo, por vuestro tiempo, uno de los bienes más valiosos que existen. Susana, has sido
mi guía en todo momento, esta tesis es en gran parte también obra tuya. Gracias por tus
consejos, tus ánimos, tu trabajo. Gracias por no rendirte conmigo y animarme cuando lo
veía todo negro.
Gracias al grupo “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla, donde surge este proyecto. En

especial a Bernardo Santos, por proponerme hacer la tesis y apoyarme con sus
conocimientos, y a Ángela Villalba por su ayuda siempre amable y por ser la pionera del
grupo en este campo, sentando las bases para que yo pudiera continuar con este proyecto.
A mis compañeras de profesión María Dolores Santos, María Dolores López y Susana Belda,
investigadoras colaboradoras de este proyecto, gracias por entregaros a la investigación y
participar desde vuestros respectivos centros en la recogida de datos para que este trabajo
pudiera ser multicéntrico.
Gracias también a Emilio García, por encargarse del tedioso mundo de la estadística y
ayudarme en cada cosa que le he pedido, con bendita paciencia y siempre ofreciendo la
mejor de las respuestas.
A mis compañeras de farmacia del Hospital Infantil de Virgen del Rocío, gracias por
compartir cada día conmigo, entenderme y ayudarme en el camino, y por supuesto por
celebrar mis logros.
VII
Gracias a mi prima Marta Romero, excelente artista y autora de la portada de esta tesis. Yo
quería algo especial para mi portada y no podría haber encontrado nada mejor. Gracias por
cederme tu obra para mi trabajo.
Y por último, pero no por ello menos importante, GRACIAS A MI FAMILIA. A mis padres,
Ángel y Charo, porque si he llegado hasta aquí es en gran parte gracias a vosotros. A la
educación que me habéis regalado, a vuestro apoyo incansable para seguir adelante,
vuestros consejos, vuestra ayuda y el gran amor que me regaláis cada día. Gracias a mis
hermanas Charito, Marichu e Isabel María, por ser mis mosqueteras, las mejores hermanas
y amigas que nadie podría soñar. Juntas formamos un equipo perfecto, “Las Tristancho”.
Gracias en especial a Marichu, por dedicar tanto tiempo para ayudarme a dar formato a
esta tesis para que luciera así de bonita. Gracias a todos por haber estado en mis peores
momentos y celebrar conmigo mis triunfos, sintiéndolos vuestros, porque realmente
también lo son. Y como no, gracias a mi marido, Rafa, la casualidad más bonita de mi vida,
a quién conocí justo empezando esta aventura y a pesar de todo no me ha soltado de la
mano. Perdona por el tiempo que te he robado para llegar a esta meta. Gracias por ser el
mejor compañero de viaje, por tu apoyo para no rendirme, tu admiración, confianza y
amor. Sin ti no hubiera llegado hasta el final.
VIII
RESUMEN
El envejecimiento de la población mundial, aunque signo del éxito en salud en países

desarrollados y en desarrollo, está suponiendo un gran desafío para los sistemas sanitarios
actuales. El aumento de la esperanza de vida ha dado lugar a la aparición de un nuevo perfil
de paciente, de edad avanzada y con múltiples enfermedades crónicas. Dentro de este
grupo de personas se encuentra inmerso el paciente pluripatológico. Según el Proceso
Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico, por parte de un grupo
de trabajo de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, estos pacientes se definen
como aquellos con dos o más enfermedades crónicas que conllevan la aparición de
reagudizaciones y patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad
clínica que se agrava con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su
autonomía y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atención a
diferentes ámbitos asistenciales.
El concepto de paciente pluripatológico se encuentra estrechamente unido a la

polimedicación, condición a su vez altamente asociada a la presencia de reacciones
adversas, como aquellas producidas por la actividad anticolinérgica de muchos
medicamentos habitualmente prescritos en este grupo de población. Además, el paciente
anciano, a su vez, resulta más vulnerable que el resto de la población a la aparición de
efectos adversos. Entre ellos, los efectos adversos anticolinérgicos son bastante
prevalentes en esta población debido a que presentan una actividad colinérgica basal
disminuida y sufren una serie de modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que
los favorecen.
Dentro de ellos podemos encontrar dos tipos, los periféricos (sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria) y los centrales, como alteraciones del
estado cognitivo y funcional, en los que nos centramos en este trabajo.
Desde hace tiempo se viene reportando ya en la literatura la relación entre el consumo de

fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo y funcional en el paciente anciano. Sin
embargo, a pesar del riesgo que suponen y las recomendaciones en contra, la realidad es
IX
que estos fármacos se siguen empleando ampliamente en la población anciana. Según
estudios epidemiológicos, aproximadamente el 50% de la población de edad avanzada
toma al menos un medicamento con posibles propiedades anticolinérgicas.
Al efecto acumulativo que supone tomar uno o más medicamentos que tengan capacidad
para desarrollar efectos adversos anticolinérgicos se le conoce como carga anticolinérgica.
Diversos autores han desarrollo escalas para medir la carga anticolinérgica a la que se ve
sometido un paciente en función de su farmacoterapia. Se trata de listas de medicamentos
que clasifican los fármacos según su potencial anticolinérgico, de tal forma que cada
fármaco recibe una puntuación concreta y creciente según su actividad anticolinérgica. Así,
la carga de un paciente es el sumatorio de la puntuación de cada fármaco incluido en su
tratamiento y su resultado permite estimar el mayor o menor riesgo de sufrir efectos
adversos anticolinérgicos.
La principal utilidad de estas escalas reside en poder estimar el riesgo de los pacientes de
sufrir efectos adversos anticolinérgicos y así ofrecer al prescriptor la posibilidad de
reconsiderar la farmacoterapia para optimizar el tratamiento.
El grupo de investigación “Farmacoterapia y cronicidad” (Chronic-Pharma), llevó a cabo una

revisión sistemática en 2016 donde localizaron diez escalas que podían ser aplicadas en
personas de edad avanzada con características similares de cronicidad y elaboraron con
ellas una herramienta web para facilitar el cálculo de la carga anticolinérgica.
Sin embargo, existe una falta de concordancia entre las escalas, mostrando resultados
diferentes al aplicarlas a un mismo paciente, lo que dificulta su uso en la práctica clínica
habitual, generando confusión al clínico por no saber qué escala ofrece el resultado más
fiable o preciso para cada paciente.
A raíz de esto surge la idea de este proyecto, con el objetivo principal de analizar el papel
pronóstico de estas diez escalas anticolinérgicas para valorar el riesgo de sufrir efectos
adversos anticolinérgicos a nivel central en población mayor pluripatológica, pudiendo así
seleccionar la escala que ofrezca mejores resultados.
X
Para ello se diseñó un estudio multicéntrico que incluyó pacientes de 4 áreas sanitarias de
Andalucía.
El trabajo ha sido estructurado en tres fases:
La primera fase se subdivide en dos (fase IA y fase IB) y tiene como objetivo caracterizar
nuestra población de pacientes ancianos pluripatológicos, analizar el riesgo de exposición
a fármacos anticolinérgicos según las diez escalas incluidas (fase IA) y analizar el grado de
concordancia entre las mismas (fase IB). Así, nos encontramos con una población
caracterizada por un 60% de mujeres y una mediana de edad de 84 años, que incluyen en
sus tratamientos una mediana de 2 fármacos anticolinérgicos y en las que predominan
patologías como enfermedad respiratoria crónica, insuficiencia cardíaca y cardiopatía
isquémica. Además, un 67,7% de los pacientes estan en tratamiento con excesiva
polifarmacia ( 10 fármacos crónicos), asociándose esto en general con un aumento del
riesgo anticolinérgico.
Las 10 escalas identificaron un total de 80 fármacos diferentes con propiedades

anticolinérgicas, siendo DBI la escala que incluye el mayor número de fármacos
anticolinérgicos diferentes y la que evalúa el mayor número de prescripciones. Los
fármacos anticolinérgicos más prescritos han sido furosemida, metformina y lorazepam,
mientras que amitriptilina es el único fármaco incluido en las 10 escalas.
Se confirma que existen claras diferencias entre las escalas, observándose una oscilación
de pacientes en riesgo que va del 71,1% según DBI hasta un 9,7% según ARS. De entre
todas, DBI parece ser la escala que identifica un mayor número de pacientes mayores
pluripatológicos en riesgo de desarrollar efectos adversos anticolinérgicos.
En cuanto a la concordancia entre escalas (fase IB), resulta altamente variable, oscilando el
valor del índice Kappa entre 0,175 (para DBI versus Chew) y 0,708 (para AAS versus Chew).
Las únicas escalas que muestran buena concordancia son los pares AAS-Chew, CrAS-Duran
y AAS-ACB, mientras que en el resto de los casos las escalas no son intercambiables.
La segunda fase tiene como objetivo evaluar el valor predictivo de las diez escalas
anticolinérgicas mediante un estudio de cohorte retrospectivo para predecir un posible
XI
deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia anticolinérgica en el paciente anciano
pluripatológico.
El 45,8% de los pacientes manifestaron deterioro del estado cognitivo (considerado como
un aumento de 2 puntos en el test de Pfeiffer entre dos determinaciones separadas entre
sí entre 6 y 15 meses). Solo DBI muestra diferencias estadísticamente significativas en la
mediana de carga anticolinérgica entre pacientes sin deterioro cognitivo y con deterioro
cognitivo (0,5 (1,00) vs. 0,67 (0,65), p = 0,006). En el análisis de curva ROC sólo se
obtuvieron valores estadísticamente significativos con DBI (AUC: 0,578 (0,523-0,633), p =
0,006), resultando ser la escala con mayor poder discriminatorio para detectar pacientes
ancianos pluripatológicos en riesgo de deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia
anticolinérgica. El punto de corte de mayor validez seleccionado para DBI fue un valor de
carga anticolinérgica de 0,41 (riesgo moderado) (sensibilidad = 81%, especificidad = 36%,
VPP = 51%).
Por último, la tercera fase tiene como objetivo evaluar el valor predictivo de las diez escalas
anticolinérgicas para predecir un posible deterioro funcional debido a la farmacoterapia
anticolinérgica en el paciente anciano pluripatológico.
El 39% de los pacientes manifestaron deterioro del estado funcional. Sin embargo, en este
análisis ninguna escala muestra diferencias estadísticamente significativas en la mediana
de carga anticolinérgica entre pacientes con y sin deterioro funcional. Debido a que no se
observa relación entre las escalas y los cambios en el estado funcional, el análisis de curva
ROC no pudo realizarse y concluimos que las escalas anticolinérgicas no parecen ser buenas
herramientas para predecir el riesgo de deterioro funcional asociado a la medicación
anticolinérgica en pacientes mayores pluripatológicos.
XII
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 1
1.1. ANTECEDENTES.......................................................................................................... 3
1.1.1. Acetilcolina .................................................................................................... 3
1.1.2. Fármacos anticolinérgicos ............................................................................. 5
1.1.2.1. Acciones farmacológicas y aplicaciones terapéuticas ........................... 5
1.1.2.2. Efectos adversos .................................................................................... 6
1.1.3. Carga anticolinérgica ..................................................................................... 8
1.1.3.1. Cuantificación de la carga anticolinérgica ............................................. 8
1.1.3.2. Calculadora de carga anticolinérgica ................................................... 11
1.1.3.3. Limitaciones de las escalas anticolinérgicas ........................................ 13
1.1.4. Relación entre la carga anticolinérgica y la aparición de efectos adversos a
nivel central ................................................................................................................. 15
1.2. POBLACION VULNERABLE A LOS EFECTOS ADVERSOS ANTICOLINERGICOS:

PLURIPATOLÓGICOS, POLIMEDICADOS, ENVEJECIMIENTO ................................................ 19
1.2.1. Paciente pluripatológico .............................................................................. 19
1.2.1.1. Conceptos relacionados ...................................................................... 21
1.2.2. Polimedicación............................................................................................. 22
1.2.3. Envejecimiento ............................................................................................ 23
1.3. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN Y CRONICIDAD: CONSECUENCIAS SANITARIAS

26
1.3.1. Atención sanitaria al paciente anciano pluripatológico .............................. 28
1.3.2. Papel del farmacéutico ................................................................................ 30
1.3.2.1. Optimización farmacoterapéutica ....................................................... 31
1.3.2.2. Valoración e intervención sobre la carga anticolinérgica como parte del
proceso de optimización farmacoterapéutica ........................................................ 34
JUSTIFICACIÓN ..................................................................................................................... 37
OBJETIVOS ........................................................................................................................... 41
METODOLOGÍA .................................................................................................................... 45
4.1. MARCO GENERAL DEL ESTUDIO .............................................................................. 47
4.2. CARACTERISTICAS GENERALES ................................................................................ 47

4.2.1. Diseño del estudio ....................................................................................... 47
4.2.2. Ámbito del estudio ...................................................................................... 47
4.2.3. Población del estudio .................................................................................. 48
4.2.4. Recogida de datos ....................................................................................... 48
4.2.5. Aspectos éticos ............................................................................................ 49
4.3. FASES DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA .................................................................... 49

XIII
4.4. DESARROLLO METODOLÓGICO DE LAS FASES ........................................................ 51
4.4.1. Fase I. Evaluación del riesgo anticolinérgico y análisis de concordancia entre
escalas en pacientes mayores pluripatológicos .......................................................... 51
4.4.1.1. Objetivos respondidos en fase IA ........................................................ 51
4.4.1.2. Objetivos respondidos en fase IB ........................................................ 51
4.4.1.3. Diseño de estudio ................................................................................ 51
4.4.1.4. Criterios de inclusión y exclusión ........................................................ 51
4.4.1.5. Variables .............................................................................................. 52
4.4.1.6. Tamaño muestral................................................................................. 54
4.4.1.7. Análisis estadístico............................................................................... 54
4.4.2. FASE II: Valoración del valor predictivo de las distintas escalas para detectar
un potencial deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia en el paciente mayor
pluripatológico............................................................................................................. 55
4.4.2.1. Objetivos respondidos en fase II ......................................................... 55
4.4.2.2. Diseño del estudio ............................................................................... 55
4.4.2.3. Selección de pacientes ........................................................................ 55
4.4.2.4. Variables .............................................................................................. 55
4.4.2.5. Tamaño muestral................................................................................. 56
4.4.3. FASE III: Valoración del valor predictivo de las distintas escalas para detectar
un potencial deterioro funcional debido a la farmacoterapia en el paciente mayor
4.4.3.1. Objetivos respondidos en fase III ........................................................ 57
4.4.3.2. Diseño del estudio ............................................................................... 57
4.4.3.3. Selección de pacientes ........................................................................ 58
4.4.3.4. Variables .............................................................................................. 58
4.4.3.5. Tamaño muestral................................................................................. 59
RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................. 61
5.1. FASE I. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANTICOLINÉRGICO Y ANÁLISIS DE CONCORDANCIA

ENTRE ESCALAS EN PACIENTES MAYORES PLURIPATOLÓGICOS ........................................ 63
5.1.1. Fase IA. Estudio trasversal de la exposición anticolinérgica en el paciente
5.1.2. Fase IB. Análisis de concordancia entre las diferentes escalas de medición de
riesgo anticolinérgico en el paciente pluripatológico ................................................. 79
5.2. FASE II. VALORACIÓN DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS DISTINTAS ESCALAS PARA
DETECTAR UN POTENCIAL DETERIORO COGNITIVO DEBIDO A LA FARMACOTERAPIA EN EL
PACIENTE MAYOR PLURIPATOLÓGICO ................................................................................ 89
5.3. FASE III. VALORACIÓN DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS DISTINTAS ESCALAS PARA
DETECTAR UN POTENCIAL DETERIORO FUNCIONAL DEBIDO A LA FARMACOTERAPIA EN EL
PACIENTE MAYOR PLURIPATOLÓGICO .............................................................................. 107
CONCLUSIONES.................................................................................................................. 121
XIV
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................................................... 125
ANEXOS .............................................................................................................................. 137
XV
ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Acciones farmacológicas y aplicación terapéutica de los fármacos anticolinérgicos
............................................................................................................................................... 6
Tabla 2. Ejemplos de fármacos con efectos colaterales anticolinérgicos ............................. 7
Tabla 3. Categorías clínicas que agrupan las enfermedades crónicas definitorias de paciente
pluripatológico [41] ............................................................................................................. 20
Tabla 4. Cronograma del estudio ........................................................................................ 50
Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión generales del estudio ....................................... 52
Tabla 6. Escalas incluidas en la aplicación web Anticholinergic Burden Calculator

(https://www.anticholinergicscales.es/). ............................................................................ 53
Tabla 7. Características basales y farmacológicas de los pacientes incluidos..................... 67
Tabla 8. Distribución de pacientes entre las distintas categorías clínicas contempladas en la

definición de paciente pluripatológico de Andalucía, por sexo, mediana de fármacos
crónicos y mediana de fármacos con efecto anticolinérgico en alguna de escala (N = 473).
............................................................................................................................................. 68
Tabla 9. Distribución de pacientes en tratamiento con fármacos anticolinérgicos según cada

escala y características farmacológicas de cada una de ellas. ............................................ 70
Tabla 10. Fármacos con actividad anticolinérgica más prescritos y número de escalas que
los valoran. .......................................................................................................................... 72
Tabla 11. Frecuencias de prescripción de los 80 fármacos diferentes evaluados. ............. 73
Tabla 12. Relación polifarmacia y riesgo anticolinérgico según cada escala. ..................... 74
Tabla 13. Índice de concordancia Kappa de los pacientes evaluados por las distintas escalas
(Comparación 2 a 2) ............................................................................................................ 82
Tabla 14. Índice de concordancia Kappa de los pacientes clasificados como alto riesgo
evaluados por las distintas escalas (Comparación 2 a 2) .................................................... 83
Tabla 15. Características demográficas y farmacológicas ................................................... 91
Tabla 16. Características demográficas y farmacológicas según deterioro cognitivo y

subgrupos de periodo de tiempo. ....................................................................................... 92
XVI
Tabla 17. Distribución de pacientes entre las distintas categorías clínicas contempladas en
la definición de paciente pluripatológico de Andalucía, clasificados según deterioro
cognitivo. ............................................................................................................................. 93
Tabla 18. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el total de pacientes y según
deterioro cognitivo. ............................................................................................................. 94
Tabla 19. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el subgrupo de pacientes
evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro cognitivo. ................................................... 94
evaluados en 9 - 12 meses, con y sin deterioro cognitivo. ................................................. 95
evaluados en 12 - 15 meses, con y sin deterioro cognitivo. ............................................... 95
Tabla 22. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas en el total de pacientes, con y sin
deterioro cognitivo. ............................................................................................................. 97
Tabla 23. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas para el subgrupo de pacientes
evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro cognitivo. ................................................... 98
evaluados en 9 -12 meses, con y sin deterioro cognitivo. .................................................. 99
evaluados en 12 -15 meses, con y sin deterioro cognitivo. .............................................. 100
Tabla 26. Área bajo la curva (AUC) de la evaluación del deterioro cognitivo medido en el
total de la muestra. ........................................................................................................... 101
Tabla 27. Área bajo la curva (AUC) de la evaluación del deterioro cognitivo medido en el
subgrupo de 12 a 15 meses. .............................................................................................. 101
Tabla 28. Datos de validez de puntos de corte de la escala DBI para detectar riesgo de
deterioro cognitivo asociado al consumo de anticolinérgicos. Análisis en el total de la
muestra.............................................................................................................................. 102
deterioro cognitivo asociado al consumo de anticolinérgicos. Análisis en el subgrupo de 12–
15 meses. ........................................................................................................................... 102
Tabla 30. Datos demográficos y farmacológicos. .............................................................. 109
Tabla 31. Características demográficas y farmacológicas según deterioro funcional y

subgrupos de tiempo. ........................................................................................................ 110
XVII
Tabla 32. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el total de pacientes, con y
sin deterioro funcional. ..................................................................................................... 111
evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro funcional. ................................................. 111
evaluados en 9 - 12 meses, con y sin deterioro funcional. ............................................... 112
evaluados en 12 - 15 meses, con y sin deterioro funcional. ............................................. 112
Tabla 36. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas en el total de pacientes, con y sin
deterioro funcional. ........................................................................................................... 113
evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro funcional. ................................................. 114
evaluados en 9 - 12 meses, con y sin deterioro funcional. ............................................... 115
evaluados en 12 - 15 meses, con y sin deterioro funcional. ............................................. 116
XVIII
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1. Síntesis del neurotransmisor acetilcolina ............................................................... 3
Figura 2. Estructura de un receptor nicotínico ...................................................................... 4
Figura 3. Estructura de un receptor muscarínico .................................................................. 5
Figura 4. Ejemplo de resultados mostrados por la herramienta Anticholinergic Burden

Calculator tras el cálculo de la carga anticolinérgica de un tratamiento ............................ 12
Figura 5. Pirámides de población de España. Comparativa desde 2009 a 2049. ................ 27
Figura 6. Descripción general del recorrido del paciente pluripatológico en el PAI y

profesionales que intervienen............................................................................................. 31
Figura 7. Fases del estudio .................................................................................................. 50
Figura 8. Proporción de diferentes fármacos y prescripciones con actividad anticolinérgica

evaluados por cada escala. .................................................................................................. 69
Figura 9. Número y porcentaje de pacientes en función del riesgo anticolinérgico según

cada escala........................................................................................................................... 71
XIX
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: Cuestionario de Pfeiffer .................................................................................... 139
ANEXO 2: Actividades básicas de la vida diaria: Índice de Barthel. .................................. 140
ANEXO 3: Anticholinergic Activity Scale (AAS) ................................................................. 143
ANEXO 4: Anticholinergic Burden Classification (ABC) ..................................................... 145
ANEXO 5: Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) ........................................................... 146
ANEXO 6: Anticholinergic Drug Scale (ADS) ..................................................................... 147
ANEXO 7: Anticholinergic Loading Scale (ALS) ................................................................. 148
ANEXO 8: Anticholinergic Risk Scale (ARS) ....................................................................... 149
ANEXO 9: Chew's scale (CHEW) ........................................................................................ 150
ANEXO 10: Clinician-Rated Anticholinergic Scale (CRAS) ................................................. 152
ANEXO 11: Drug Burden Index (DBI). Spanish version ..................................................... 153
ANEXO 12: Duran´s scale (DURAN) ................................................................................... 154
ANEXO 13: Informe de aprobación del comité de ética de investigación Sevilla Sur ....... 155
XX
ABREVIATURAS
AAS: Anticholinergic Activity Scale

ABC: Anticholinergic Burden Classification
ACB: Anticholinergic Cognitive Burden scale
ADS: Anticholinergic Drug Scale
ALS: Anticholinergic Load Scale
ARS: Anticholinergic Risk Scale
AUC: Area Under the Curve
BHE: Barrera Hematoencefálica.
CA: Carga anticolinérgica
Chew: Chew’s scale
CI: Confidence Interval
CrAS: Clinician-Rated Anticholinergic Scale
CRD: Cuaderno de Recogida de Datos
DBI: Drug Burden Index
Duran: Duran’s scale
FEV1: Forced Expiratory Volume during the first second
Hb: Hemoglobina
IC: Intervalo de Confianza
IHI: Institute for Healthcare Improvement
JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
LOPD: Ley Orgánica de Protección de Datos
MMSE: Mini-Mental State Examination
NRA: No riesgo anticolinergico
NYHA: New York Heart Association
OMS: Organización Mundial de la Salud
OR: Odds Ratio
PAI: Proceso Asistencial Integrado
XXI
PAP: Plan de Acción Personalizado
VPP: valor predictivo positivo.
VPN: valor predictivo negativo
RA: Riesgo anticolinergico
RIC: Rango intercuartilico
SaO2: Saturación de Oxígeno
SAS: Servicio Andaluz de Salud
SMD: Standardized Mean Difference
SNC: Sistema Nervioso Central
SPMSQ: Short Portable Mental Status Questionnaire
VIE: Valoración Integral Exhaustiva
VPP: Valor Predictivo Positivo
XXII
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN | Ángela Tristancho Pérez
1.1. ANTECEDENTES
1.1.1. Acetilcolina
La acetilcolina fue el primer neurotransmisor químicamente aislado y caracterizado [1]. Es

sintetizado en las neuronas colinérgicas por la enzima colinoacetiltransferasa a partir de
colina y acetilcoenzima A [2].
Constituye el principal neurotransmisor del sistema nervioso autónomo, ejerciendo su

acción tanto a nivel central como periférico mediante la unión a receptores colinérgicos.
Fuente: Human physiology: An integrated approach. 4ª edición [3]

Figura 1. Síntesis del neurotransmisor acetilcolina
Receptores de la acetilcolina
Existen dos tipos de receptores colinérgicos: muscarínicos y nicotínicos.
- Receptores nicotínicos: se trata de un tipo de receptor asociado a canal iónico. Están

formados por cinco subunidades glucoproteicas 2, , , . Son los encargados de
mediar la rápida transmisión sináptica tanto en el sistema nervioso central (SNC) como
en el periférico (del orden de 1-10 mseg). Se localizan en la membrana de la placa
3
Análisis comparativo de la correlación pronóstica de las escalas anticolinérgicas sobre el
deterioro cognitivo y funcional en pacientes pluripatológicos
motriz, en la membrana de las células ganglionares simpáticas y parasimpáticas, y en

muy diversas localizaciones del SNC. Existen dos subtipos, el NM o receptor nicotínico
muscular y el NN o receptor nicotínico neuronal [2] [4].
Fuente: Basic and clinical pharmacology. 11ª edición [5]

Figura 2. Estructura de un receptor nicotínico
- Receptores muscarínicos: de naturaleza glicoproteica. Están constituidos por siete

dominios transmembranales asociados a proteínas G. Se encuentran ampliamente
distribuidos por el organismo, superando en número a los receptores nicotínicos.
Existen cinco subtipos (M1, M2, M3, M4 y M5) [1] [2] [4]:
 Receptores M1, M4 y M5: principalmente ubicados en el SNC, están implicados en

respuestas complejas tales como la memoria, atención y analgesia. Los receptores
M1 se encuentran también en las células parietales gástricas y a nivel de los ganglios
autónomos.
 Receptores M2: en el corazón, su activación disminuye la velocidad de conducción
a nivel de los nodos sinoauricular y auriculoventricular, reduciendo así la frecuencia
cardíaca.
 Receptores M3: localizados en el músculo liso y células exocrinas. Su activación a
nivel del músculo liso produce acciones en bronquios (broncoconstricción), vejiga
(se favorece la micción) y vasos sanguíneos (vasodilatación), entre otros tejidos.
4
Fuente: Human physiology: An integrated approach. 4ª edición [3]

Figura 3. Estructura de un receptor muscarínico
1.1.2. Fármacos anticolinérgicos
Los fármacos antagonistas colinérgicos o anticolinérgicos son sustancias que inhiben de

forma preferente y competitiva los receptores colinérgicos, tanto en células que
normalmente reciben inervación colinérgica como en las que no la reciben, pero poseen
dicho tipo de receptores [2]. Antagonizan el efecto del neurotransmisor acetilcolina,
inhibiendo por ello el sistema nervioso parasimpático, tanto a nivel central como periférico.
Dependiendo del receptor sobre el que actúen, técnicamente hablaríamos de

anticolinérgicos nicotínicos y muscarínicos. Sin embargo, suele emplearse el término
anticolinérgico en general para describir exclusivamente a aquellos fármacos que actúan
sobre los receptores muscarínicos, puesto que la gran mayoría de anticolinérgicos inhiben
principalmente este tipo de receptor.
A partir de este punto nos centraremos sólo en los fármacos antimuscarínicos

refiriéndonos a ellos en todo momento con el término anticolinérgico.
1.1.2.1. Acciones farmacológicas y aplicaciones terapéuticas
Debido a la amplia distribución de los receptores muscarínicos por todo el organismo, los
anticolinérgicos son ampliamente utilizados en la práctica clínica habitual, tanto a nivel
central como periférico, principalmente debido a su efecto relajante del músculo liso.
5
En la tabla 1 hemos especificado las acciones farmacológicas de estos fármacos y sus

aplicaciones terapéuticas [2] [4]:
Tabla 1. Acciones farmacológicas y aplicación terapéutica de los fármacos anticolinérgicos
Acción farmacológica Aplicación terapéutica Ejemplo de

anticolinérgico
Vías • Reducción de secreciones • Alivio sintomático a la • Bromuro de
respiratorias • Broncodilatación rinitis ipratropio
• Asma • Bromuro de tiotropio
• Glicopirronio
Vías • Reducción de la micción • Incontinencia urinaria • Oxibutinina
genitourinarias por inhibición de la • Solifenacinaa
contracción del músculo • Tolterodina
detrusor y contracción del
esfínter de la vejiga
Tubo digestivo • Reducción de la motilidad • Cólico, diarrea incoercible • ButilEscopolamina

gástrica y de la secreción y colon irritable • Pirenzepina
ácida del estómago • Úlcera gastroduodenal • Bromuro de otilonio
Sistema ocular • Midriasis y cicloplejia • Iritis aguda, iridociclitis y • Atropina

queratitis. • Ciclopentolato
• Exploración de la retina y • Tropicamida
el fondo de ojo.
Aparato • Aumento de la • Bloqueo • Atropina
cardiovascular automaticidad del nodo auriculoventricular
sinoauricular, la velocidad • Bradicardia
de conducción en el nodo
auriculoventricular, la
frecuencia y la
contractibilidad cardiaca
Sistema • Acción anti parkinsoniana. • Enfermedad de Parkinson • Trihexifenidilo

nervioso central • Acción antiemética y y parkinsonismo • Biperideno
anticinetósica yatrógeno • Escopolamina
• Cinetosis
1.1.2.2. Efectos adversos
Como vemos, existen fármacos que por su propio mecanismo de acción ejercen un efecto
anticolinérgico deseado en el organismo, empleándose en el tratamiento de diversas
patologías. Sin embargo, en otras muchas ocasiones, hay fármacos que ejercen dicha
6
acción anticolinérgica como un efecto colateral no deseado, originando una gran variedad
de efectos adversos. Así encontramos fármacos antihistamínicos H1, antipsicóticos,
antidepresivos y algunos antiarrítmicos, entre otros [1] [6] [7] (tabla 2).
Tabla 2. Ejemplos de fármacos con efectos colaterales anticolinérgicos
Diuréticos Antiarrítmicos Antidepresivos Antipsicóticos Antihistamínicos

Furosemida Digoxina Amitriptilina Clozapina Dexclorfeniramina
Clortalidona Clomipramina Clorpromazina Loratadina
Fluoxetina Olanzapina Cetirizina
Paroxetinaa Hidroxizina
Citalopram Difenhidramina
Al igual que la acción farmacológica, la amplia distribución de los receptores muscarínicos

en todo el organismo explica la gran variedad de efectos adversos de estos medicamentos.
Según la liposolubilidad del fármaco y su capacidad para atravesar la barrera
hematoencefálica (BHE), se pueden manifestar efectos a nivel periférico o a nivel central
[2] [4].
- Efectos a nivel central:
Dado que los receptores muscarínicos median mecanismos de atención, aprendizaje y

memoria a corto plazo, el empleo de agentes anticolinérgicos puede producir un deterioro
de la función cognitiva [8] [9]. Un consumo prolongado podría provocar un empeoramiento
de la cognición a largo plazo y precipitar cuadros de demencia. De hecho, se estima que del
2 al 12% de los pacientes con sospecha de demencia no presentan un síndrome demencial
y padecen, en realidad, efectos secundarios de los medicamentos que consumen [10].
También pueden originar desorientación, confusión e, incluso, precipitar la aparición de

delírium. El delírium es uno de los trastornos más importantes en el anciano. Las
alteraciones a nivel de la cognición, conciencia y atención aumentan la necesidad de
cuidados especiales a nivel sanitario. Los pacientes ancianos con delirium tienen mayor
riesgo de deterioro funcional, institucionalización y muerte [11] [12].
7
A su vez, los anticolinérgicos también pueden producir ataxia, alteraciones de la marcha,

mareos que desencadenan en caídas y deterioro funcional.
- Efectos a nivel periférico:
· Disminución de secreciones, dando lugar a sequedad de boca, sequedad ocular…

· Midriasis que origina visión borrosa
· Hipotensión y aumento de la frecuencia cardiaca
· Estreñimiento debido al enlentecimiento de la motilidad intestinal
· Retención urinaria
1.1.3. Carga anticolinérgica
El concepto de carga anticolinérgica se define como el efecto acumulativo que supone

tomar uno o más medicamentos que tengan capacidad para desarrollar efectos adversos
anticolinérgicos [8].
Asimismo, a mayor carga anticolinérgica existe un mayor riesgo de desarrollar efectos

adversos anticolinérgicos.
1.1.3.1. Cuantificación de la carga anticolinérgica
Diversos autores han desarrollo escalas para medir la carga anticolinérgica a la que se ve
sometido un paciente en función de su farmacoterapia. Se trata de listas de medicamentos
que clasifican los fármacos según su potencial anticolinérgico, de tal forma que cada
fármaco recibe una puntuación concreta y creciente según su actividad anticolinérgica [13].
La carga de un tratamiento sería el resultado de sumar la puntuación de cada uno de los
fármacos que lo componen.
La principal utilidad de estas escalas reside en poder estimar el riesgo de los pacientes de
sufrir efectos adversos anticolinérgicos y así ofrecer al prescriptor la posibilidad de
reconsiderar la farmacoterapia para optimizar el tratamiento.
8
Desde nuestro grupo de investigación, se llevó a cabo una revisión sistemática por Villalba
et al. en 2016 [14], cuyo principal objetivo fue identificar las distintas escalas
anticolinérgicas aplicables a los pacientes pluripatológicos, por ser ésta una población muy
definida en nuestro entorno sanitario y muy vulnerables a este tipo de reacciones adversas.
Al no encontrarse escalas específicas en esta población, se incluyeron aquellas escalas que
pudieran ser aplicadas en personas de edad avanzada con características similares de
cronicidad. Aplicando estos criterios se encontraron las 10 escalas siguientes:
- Anticholinergic Activity Scale (AAS): se desarrolló en Noruega en 2010. Se basa en una

escala previamente publicada (basada en la actividad anticolinérgica sérica), combinada
con revisión sistemática y opinión de expertos. Agrupa los fármacos en 5 categorías (sin
carga anticolinérgica (puntuación igual a 0), mínima carga anticolinérgica (1 punto), baja
carga (2 puntos), moderada (3 puntos) y alta (4 puntos)). Incluye 29 medicamentos que
tienen al menos alguna actividad anticolinérgica. La población diana fueron pacientes
mayores con enfermedad de Parkinson, en los que se empleó para investigar la asociación
entre el uso de anticolinérgicos y la función cognitiva [15] (Anexo 3).
- Anticholinergic Burden Classification (ABC): fue desarrollada en el sur de Francia en 2006.

Está basada en la actividad anticolinérgica en suero de los fármacos junto con la opinión de
expertos. Emplea una clasificación de 4 niveles de riesgo, donde el cero sería sin carga
anticolinérgica y 3 sería alta carga. Considera un total de 27 medicamentos con actividad
anticolinérgica. La escala fue desarrollada en una población general de pacientes mayores
de 60 años sin demencia y se usó para investigar la asociación entre el daño cognitivo y el
consumo de anticolinérgicos [16] (Anexo 4).
- Anticholinergic Cognitive Burden scale (ACB): se creó en EEUU en 2008, a partir de la

revisión sistemática de fármacos con actividad anticolinérgica descrita y opinión de un
grupo de expertos [17]. Al igual que ABC, considera los mismos 4 niveles de riesgo.
Inicialmente incluyó 104 medicamentos pero posteriormente se actualizó quedándose con
99 fármacos con actividad anticolinérgica [18]. Ha sido validada en un amplio rango de
poblaciones usándose para investigar asociación entre estado cognitivo y uso de
anticolinérgicos [19] (Anexo 5).
9
- Anticholinergic Drug Scale (ADS): surge en 2006 también en EEUU. Comparte la misma
clasificación del riesgo que las dos escalas anteriores y se basa en la opinión de expertos
sobre una escala previamente publicada. Considera 117 fármacos con al menos alguna
actividad anticolinérgica, aunque posteriormente el mismo autor ha ampliado la lista a 154
fármacos (datos no publicados proporcionados directamente por el autor). Fue
desarrollada usando una población de pacientes mayores en residencias y además se validó
mediante la determinación de la actividad anticolinérgica sérica en pacientes mayores [20]
(Anexo 6).
- Anticholinergic Loading Scale (ALS): se desarrolló en Australia en 2011. Para su

elaboración se basó en la actividad anticolinérgica en suero, la opinión de expertos y
escalas previamente publicadas. Como las anteriores, también establece 4 categorías de
riesgo. Incluye 48 fármacos con actividad anticolinérgica. Se desarrolló en una población
australiana de mayores de 60 años y se usó para investigar la asociación entre la función
cognitiva y el consumo de anticolinérgicos [21] (Anexo 7).
- Anticholinergic Risk Scale (ARS): fue desarrollada en EEUU en 2008. Considera también 4
categorías de riesgo (puntuación de 0 a 3), que abarca desde sin carga anticolinérgica hasta
alta carga. Se elaboró combinando la revisión en la literatura con la opinión de expertos.
Contiene 49 fármacos con actividad anticolinérgica y la población de estudio fue una
cohorte de veteranos de EEUU mayores de 65 años [22] (Anexo 8).
- Chew's scale (Chew): surge 2008 y se basó en el análisis in vitro de la actividad

anticolinérgica mediante ensayo de radiorreceptores. Establece 5 categorías: sin carga
anticolinérgica (nivel 0), mínima carga anticolinérgica (nivel 0/+), baja carga (nivel +),
moderada (nivel ++) y alta (nivel +++)). De los 107 fármacos que testaron, 40 mostraron
alguna actividad anticolinérgica [23] (Anexo 9).
- Clinician-Rated Anticholinergic Scale (CrAS): inicialmente esta escala se desarrolló por Han
et al. en 2001, a partir de una cohorte de pacientes diagnosticados de delirio, mediante
revisión de literatura y opinión de expertos (la lista incluía 340 fármacos) [24]. Más tarde,
10
en 2008, desarrollaron otra relación de fármacos basada en la CrAS original aunque más
reducida (60 fármacos en total), que fue validada en una cohorte de pacientes hipertensos
mayores de 65 años [25]. Considera 4 niveles de riesgo que van desde 0 (considerado sin
riesgo), hasta 3 (considerado de alto riesgo) (Anexo 10).
- Drug Burden Index (DBI): desarrollada en 2007, es la escala que muestra las mayores
diferencias con las otras herramientas de medición. Mide el efecto anticolinérgico
utilizando una fórmula matemática que calcula la exposición acumulada a medicamentos
anticolinérgicos utilizando los principios de dosis-respuesta y efectos aditivos. Se trata de
la siguiente fórmula “Carga total = ΣD / δ + D”, donde D es la dosis diaria tomada por el
paciente y δ es la dosis diaria mínima efectiva del fármaco. El valor de δ se obtiene de la
dosis mínima registrada o autorizada en el formulario nacional de cada país, por lo que
existen algunas diferencias entre países. Para cada medicamento con efectos de tipo
anticolinérgico, la puntuación varía de 0 a 1, donde 0,5 indica una exposición a un
medicamento anticolinérgico en su dosis mínima eficaz. Considera 3 categorías de riesgo
(puntuación 0 equivalente a sin riesgo, una puntuación entre 0 y 1 que correspondería con
un riesgo moderado y ≥ 1 para referirnos a situaciones de riesgo alto). Otra peculiaridad de
esta escala es que incluye, además de fármacos anticolinérgicos, fármacos sedantes. En su
estudio quedó demostrado que la exposición a medicamentos anticolinérgicos y sedantes
se asociaba con un peor estado cognitivo y funcional de pacientes mayores de 70 años [26]
(Anexo 11).
- Duran´s scale (Duran): surge en 2013 a partir de la revisión sistemática de escalas

previamente publicadas y opinión de expertos. Considera 3 categorías de riesgo, que irían
desde un estado basal sin riesgo, correspondiente a una puntuación de cero, a un estado
de riesgo alto para una puntuación ≥ 2. Incluye 100 fármacos con actividad anticolinérgica
[27] (Anexo 12).
1.1.3.2. Calculadora de carga anticolinérgica
A raíz de la revisión sistemática comentada [14], el grupo de trabajo elaboró una

herramienta web denominada Anticholinergic Burden Calculator (Disponible en:
11
www.anticholinergicscales.es). Se trata de un programa que permite calcular la carga

anticolinérgica de un tratamiento según cada una de las diez escalas identificadas en la
revisión, asignándole a su vez un valor de riesgo final al paciente según cada una de ellas.
Para calcular la carga anticolinérgica, basta con seleccionar de la lista desplegable de

medicamentos aquellos que queramos introducir. En algunos casos nos pedirá la dosis total
diaria del fármaco (para el cálculo con la escala DBI). Una vez introducidos, podemos
obtener la puntuación de carga anticolinérgica y el riesgo anticolinérgico, según cada una
de las escalas, del tratamiento completo y de cada uno de los fármacos por separado.
La herramienta te permite guardar los resultados de los pacientes, previo registro gratuito
como usuario, así como exportar la información en Excel o PDF.
Figura 4. Ejemplo de resultados mostrados por la herramienta Anticholinergic Burden

Calculator tras el cálculo de la carga anticolinérgica de un tratamiento
Aclaraciones para tener en cuenta de la calculadora referentes a algunas escalas
Para el diseño de la calculadora, sus creadores reestructuraron la categorización de alguna

de las escalas, quedando en la actualidad como sigue:
12
- Chew's scale (Chew): las categorías se transformaron de la siguiente manera, carga

anticolinérgica igual a 0 (nivel 0), puntuación 1 (nivel 0/+), puntuación 2 (nivel +),
puntuación 3 (nivel ++) y puntuación 4 (nivel +++).
Además, desde el punto de vista de una categorización cualitativa del riesgo, en la

calculadora se consideran 4 niveles de riesgo en lugar de 5, puesto que los niveles 0/+ y +
fueron incluidos en un mismo grupo (grupo sin riesgo) debido a la mínima posibilidad de
actividad anticolinérgica de ambos. Aun así, desde el punto de vista cuantitativo, aquellos
fármacos con nivel + (puntuación 1) sí aportan en el sumatorio del contaje total por el
posible efecto anticolinérgico acumulativo.
- Escala AAS: desde el punto de vista cualitativo la calculadora considera 4 niveles, puesto
que las puntuaciones de 0 (sin actividad anticolinérgica) y 1 (mínima actividad) fueron
agrupadas en un mismo nivel de riesgo (sin riesgo).
- Escala ADS: en la calculadora se incluyen los 154 fármacos derivados de la lista actualizada
de fármacos no publicada y proporcionada directamente por el autor.
1.1.3.3. Limitaciones de las escalas anticolinérgicas
Como podemos comprobar, disponemos de diferentes escalas para calcular la carga

anticolinérgica a la que se ve sometido un paciente por su tratamiento. Sin embargo, existe
falta de concordancia entre ellas [28] [29] y por tanto al aplicar dichas escalas a un mismo
paciente se obtienen resultados muy diferentes en función de la escala empleada. El
motivo principal de esta discordancia reside en que existe una gran variabilidad en el
proceso de elaboración de las escalas y por tanto en el contenido de las mismas y en la
forma de cuantificar la actividad anticolinérgica de los medicamentos [14] [30] [31].
A su vez, en algunas ocasiones, puede ocurrir que a la hora de elaborar las diferentes
escalas se hayan considerado sólo los fármacos disponibles en sus respectivos mercados
nacionales, por lo que podríamos encontrarnos con ausencias de fármacos con carga
anticolinérgica disponibles en nuestro país que no aparezcan en dichas escalas. En este
sentido, DBI es la única adaptada a diferentes países, entre ellos España [32].
13
Otra limitación que encontramos es que ninguna escala se ajusta por dosis, excepto DBI,
que emplea una fórmula matemática sencilla que tiene en cuenta la dosis prescrita y la
dosis mínima eficaz de cada fármaco anticolinérgico. Esto origina una gran desventaja del
resto de escalas con respecto a DBI puesto que, como es de esperar, la dosis influye en la
aparición de efectos secundarios anticolinérgicos y es poco probable que las actividades
anticolinérgicas relativas de diferentes fármacos sean proporcionales a una proporción de
0:1:2:3:4.
Por otro lado, en todos los modelos de escalas la carga anticolinérgica total de un individuo
está determinada por la suma de la puntuación anticolinérgica de cada fármaco. Por tanto,
el cálculo se basa en la suposición de que los efectos anticolinérgicos de diferentes
fármacos son aditivos de forma lineal. Sin embargo, puede ser que la exposición
acumulativa a los fármacos anticolinérgicos no pueda simplificarse en modelos aditivos
lineales [13], ya que los modelos no consideran las diferentes acciones de los fármacos
sobre los subtipos de receptores muscarínicos, los posibles efectos sinérgicos de diferentes
fármacos, o el posible desarrollo de tolerancia de los individuos a los efectos de los
fármacos anticolinérgicos.
Otro inconveniente importante de todas las herramientas de evaluación del riesgo de

anticolinérgicos (incluido la determinación sérica) es la ausencia o la consideración limitada
de la variabilidad de la distribución de un fármaco en el cerebro. Esta limitación cobra más
importancia en el paciente anciano pluripatológico porque ciertas enfermedades
neurodegenerativas, la polifarmacia y el envejecimiento en sí mismo aumentan la
diversidad de distribución cerebral. Además, la sensibilidad anticolinérgica dentro del
cerebro varía cada vez más en las personas mayores [13].
Sin embargo, a pesar de las diferentes limitaciones comentadas en relación con las escalas,
resultan de gran utilidad en la práctica clínica diaria por su facilidad de uso ya que solo se
requiere conocer el tratamiento farmacológico del paciente, en comparación con la medida
14
de la actividad anticolinérgica sérica que resulta costosa, impracticable y no se realiza de

forma rutinaria.
Además, existen estudios que evidencian que la carga anticolinérgica, calculada con las
escalas, se correlaciona con efectos adversos tanto a nivel central como periférico, por lo
que resultan de utilidad para el profesional sanitario a la hora de optimizar la carga de
fármacos anticolinérgicos antes de prescribir estos medicamentos y así minimizar la
morbilidad relacionada con los mismos en adultos mayores.
1.1.4. Relación entre la carga anticolinérgica y la aparición de efectos

adversos a nivel central
Como se ha expuesto anteriormente, el uso de fármacos anticolinérgicos está relacionado

con la aparición de efectos adversos anticolinérgicos, tanto a nivel periférico como central,
aunque en nuestro caso en concreto nos centraremos en la afectación central.
Los síntomas de los efectos adversos a nivel central de los fármacos anticolinérgicos
pueden ser dramáticos, como el delirio, pero con mayor frecuencia son sutiles y se
confunden con consecuencias naturales derivadas del envejecimiento, como alteraciones
del estado cognitivo o funcional, provocando un empeoramiento del paciente que implica
un deterioro en la capacidad para desarrollar las actividades de la vida diaria y por tanto
una peor calidad de vida en las personas mayores.
Desde hace tiempo, se viene reportando en la literatura la relación entre el consumo de

fármacos anticolinérgicos y el deterioro cognitivo.
En 2018 se publicó una revisión sistemática de revisiones de escalas anticolinérgicas y los

resultados asociados con ellas, la cual incluía 62 artículos (recogidos en un total de 5
revisiones) referentes a 18 escalas. Los autores identificaron que había más estudios que
informaban de una asociación positiva con la función cognitiva que aquellos que no, sin
embargo, también concluyeron que los estudios que no informaron asociación
involucraron a más participantes [31]. En un metaanálisis publicado en 2020 de la relación
entre los fármacos anticolinérgicos y el riesgo de demencia o deterioro cognitivo en la
15
población de mayor edad, se observó sistemáticamente un mayor deterioro cognitivo entre

los pacientes que tomaban fármacos anticolinérgicos (SMD 0.15; 95% CI 0.09–0.21, I2=3%)
[33].
Otro de los efectos centrales relacionados con la carga anticolinérgica es el deterioro

funcional que, al igual que ocurre con el deterioro cognitivo, encontramos en la bibliografía
datos sobre la asociación de la carga anticolinérgica con el deterioro funcional, incluso en
este caso los hallazgos podemos decir que parecen más consistentes. En la revisión de
revisiones llevada a cabo por Welsh et al. en 2018, la mayoría de estudios que analizaron
la relación entre el aumento de la carga anticolinérgica y el deterioro funcional confirmaron
dicha asociación [31].
En este aspecto no existe en la literatura metaanálisis pero, en otra revisión sistemática

publicada en 2021, siete de diez estudios informaron de una asociación significativa entre
la carga anticolinérgica y el deterioro de la función física en el futuro, y los estudios
restantes también mostraron una tendencia, aunque no significativa [34].
En cuanto al uso de las diferentes escalas recogido en la bibliografía, en la revisión

sistemática de Villalba et al. de 2016 [14] se constató que las escalas anticolinérgicas más
utilizadas en pacientes con características similares al paciente pluripatológico fueron: DBI
(en 10 de 25 estudios incluidos en la revisión), ARS (7 de 25), ADS (4 de 25) y ACB (3 de 25).
Más recientemente, en la revisión de revisiones de Welsh et al. que incluye la revisión de
Villalba mencionada, se concluyó que las escalas que más encontramos en la bibliografía
para medir la carga anticolinérgica son DBI, principalmente en pacientes mayores que viven
en comunidad, y ARS y ACB más frecuentemente en pacientes institucionalizados y con
demencia, respectivamente [31].
Específicamente, la utilidad de DBI ha sido ampliamente demostrada por Hilmer et al. [26]
tanto para deterioro cognitivo como funcional, ya que demostraron en una muestra de más
de 3000 pacientes un claro empeoramiento funcional y cognitivo a medida que
aumentaban los valores de DBI. Otro estudio prospectivo realizado en Escocia en pacientes
16
de edad avanzada informó de que valores altos de carga anticolinérgica medidos con DBI
se asociaron con una función física reducida medida mediante el índice de Barthel. Además,
demostraron que un aumento en una unidad en DBI se asociaba con una reducción del 29%
en la probabilidad de estar en un cuartil de Barthel más alto que en un cuartil más bajo
[35].
Los fármacos con propiedades anticolinérgicas identificados por la escala ACB y ARS
también se han asociado con un peor rendimiento cognitivo y funcional en pacientes de
edad avanzada. Por ejemplo, en pacientes institucionalizados, en un estudio llevado a cabo
por Pasina et al. (2013), la actividad anticolinérgica valorada con ACB se relacionó más con
deterioro cognitivo y aquella valorada con ARS con deterioro funcional [36]. Más
recientemente, el mismo autor en 2020, en una población mayor de 80 años, concluyó
nuevamente que existen relaciones claras entre la carga anticolinérgica y el rendimiento
cognitivo reducido, aunque la asociación con la demencia sigue siendo incierta. En este
estudio se vio como una puntuación ACB ≥ 4 puede considerarse el punto de corte para
identificar poblaciones de alto riesgo que pueden beneficiarse de la evaluación de la carga
anticolinérgica con la escala ACB [37]. En otro estudio publicado en 2018, empleando la
escala ACB, un tercio de los pacientes mayores de 60 años que consultaron al médico por
pérdida cognitiva estaban tomando un fármaco anticolinérgico [38].
En una MiniReview llevada a cabo por Kersten y Wyller [13] nueve estudios informaron que
una alta carga anticolinérgica tuvo un impacto significativamente negativo en las funciones
físicas y el estado funcional, concretamente empleando ADS y DBI, mientras que solo un
estudio no logró demostrar tal relación.
De Vincentis et al., publicaron en 2020 un estudio en el que la carga anticolinérgica (medida

por ACB) se asoció con una disminución de la función física (según Índice de Barthel) en
una cohorte de 2631 pacientes ≥ 65 años, incluso después de la corrección de los factores
de confusión (variación media ajustada del Índice de Barthel de -7,55 %; IC del 95 %: -12,37
a -2,47) [39].
17
Recientemente, en una revisión narrativa publicada en 2021 por Lavrador et al. [30],
encontraron diversos estudios en los que se demostraba asociación positiva entre carga
anticolinérgica y deterioro funcional medido con diferentes herramientas, predominando
el Índice de Barthel. Las escalas incluidas en la revisión fueron ACB, ADS, ARS, DBI, CHEW y
CrAS. En el caso de CrAS, demostró asociación con otras herramientas de estado funcional
pero no con el índice de Barthel. Para ADS los resultados fueron inconsistentes incluso
utilizando una medida de resultado común como el Índice de Barthel. Para las otras cuatro
escalas, todos los estudios demostraron una asociación positiva.
Según la revisión sistemática de Villalba et al., las escalas que demostraron asociación entre
carga anticolinérgica y alteraciones cognitivas fueron DBI, ARS, ACB, ABC, AAS and CRAs
[14]. Los hallazgos en cuanto a la relación de la carga anticolinérgica con el estado funcional
se encuentran al usar DBI y ARS principalmente, aunque también con ACB y CrAS. En
general, ocho estudios concluyeron que una carga anticolinérgica alta tuvo un impacto
negativo en las funciones físicas y el estado funcional y sólo tres estudios no demostraron
dicha asociación.
Por tanto, podemos afirmar que existe suficiente evidencia de la asociación del deterioro
cognitivo y funcional en la literatura, aunque también vemos que los datos varían en
función de la población diana y de la escala utilizada.
A pesar de la tendencia, resulta de interés comentar también por último un estudio llevado
a cabo por Lavrador et al., también en 2021, en pacientes mayores de 65 años e ingresados
en una unidad de medicina interna, donde se evaluó la magnitud del efecto de la asociación
entre la carga anticolinérgica, medida por ADS, ARS, ACB y DBI, y los efectos adversos
anticolinérgicos (entre ellos deterioro funcional medido con índice de Barthel y deterioro
cognitivo medido con Mini-Mental State Examination (MMSE)) [40]. En el estudio, casi
todas las asociaciones entre las escalas y los resultados adversos anticolinérgicos
mostraron significación estadística. Sin embargo, la magnitud de dicho efecto medido por
AUC de curvas ROC fue pobre para todas las escalas, encontrándose ligeramente mejor
18
asociación para deterioro cognitivo con DBI (AUC: 0,618 (0,516–0,721), p = 0,033) y para
deterioro funcional con ARS (AUC: 0,675 (0,609–0,741), p < 0,001).
1.2. POBLACION VULNERABLE A LOS EFECTOS ADVERSOS

ANTICOLINERGICOS: PLURIPATOLÓGICOS, POLIMEDICADOS,
ENVEJECIMIENTO
Entre la población de pacientes más vulnerable a cualquier efecto adverso, no cabe la

menor duda que, la pluripatología la polimedicación y el envejecimiento, son los factores
que condicionan la mayor vulnerabilidad y, por tanto, también a cualquier efecto adverso
debido a la toma concreta de fármacos anticolinérgicos.
1.2.1. Paciente pluripatológico
Según el PAI de Atención al Paciente Pluripatológico de la Consejería de Salud de la Junta

de Andalucía [41], estos pacientes se definen como aquellos con enfermedades crónicas
(incluidas en dos o más categorías clínicas) que conllevan la aparición de reagudizaciones y
patologías interrelacionadas que condicionan una especial fragilidad clínica que se agrava
con un deterioro progresivo y una disminución gradual de su autonomía y capacidad
funcional, generando una frecuente demanda de atención a diferentes ámbitos
asistenciales.
Se trata de un grupo de pacientes que ocasiona importantes repercusiones sociales y

económicas y que precisa de una atención integral coordinada entre diferentes niveles
asistenciales.
El PAI de Atención al Paciente Pluripatológico pretende identificar y dar una respuesta

asistencial a este grupo de pacientes, organizando la atención de este colectivo.
Para ello se agruparon las enfermedades crónicas definitorias de la pluripatología en

categorías clínicas, teniendo presente no incluir los factores de riesgo más prevalentes, sino
el daño sobre el órgano diana y la repercusión funcional que éste genera. Dichas categorías
se muestran en la tabla 3.
19
Tabla 3. Categorías clínicas que agrupan las enfermedades crónicas definitorias de

paciente pluripatológico [41]
Categoría A 1. Insuficiencia cardíaca que en situación de estabilidad clínica haya estado en

grado II de la NYHA1.
2. Cardiopatía isquémica.
Categoría B 1. Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas.
2. Enfermedad renal crónica definida por elevación de creatinina (>1,4 mg/dl en
hombres o >1,3 mg/dl en mujeres) o proteinuria2, mantenidas durante 3 meses.
Categoría C 1. Enfermedad respiratoria crónica que en situación de estabilidad clínica haya
estado con disnea grado 2 de la MRC3, o FEV1<65%, o SaO2 ≤ 90%.
Categoría D 1. Enfermedad inflamatoria intestinal.
2. Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular 4 o hipertensión
portal5.
Categoría E 1. Ataque cerebrovascular.
2. Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque una
limitación para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior
a 60).
3. Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al menos
moderado (Pfeiffer con 5 ó más errores).
Categoría F 1. Arteriopatía periférica sintomática.
2. Diabetes mellitus con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática.
Categoría G 1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no subsidiaria
de tratamiento curativo que presente Hb < 10mg/dl en dos determinaciones
separadas más de tres meses.
2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento con
intención curativa.
Categoría H 1. Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una limitación
para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel inferior a 60).
1
Ligera limitación de la actividad física. La actividad física habitual le produce disnea, angina, cansancio o palpitaciones.
2
Índice albúmina/Creatinina > 300 mg/g, microalbuminuria >3mg/dl en muestra de orina o albúmina>300 mg/día en orina de 24 horas.
3 Incapacidad de mantener el paso de otra persona de la misma edad, caminando en llano, debido a la dificultad respiratoria o tener que
parar a descansar al andar en llano al propio paso.

4 INR >1,7, albúmina <3,5 g/dl, bilirrubina >2 mg/dl.
5
Definida por la presencia de datos clínicos, analíticos, ecográficos o endoscópicos.
20
1.2.1.1. Conceptos relacionados
Durante los últimos años se ha ido generalizando el concepto de “paciente crónico

complejo” o “personas con necesidades complejas de salud” a nivel nacional y el concepto
de “paciente con multimorbilidad” a nivel internacional con una manifiesta variabilidad
entre definiciones. Estos conceptos utilizan definiciones muy genéricas que agrupan
poblaciones muy heterogéneas. Por ello, según la 3ª edición del PAI de Atención al Paciente
Pluripatológico [42], creen necesario seguir utilizando la definición estandarizada de
paciente pluripatológico ya que esto permite comparar poblaciones e intervenciones más
homogéneas.
El paciente pluripatológico se enmarcaría en un subgrupo de pacientes crónicos complejos,

definidos estos últimos (según la 3ª edición del PAI de Atención al Paciente Pluripatológico)
como aquellos que cumplan al menos uno de los siguientes criterios:
1. Cumplir las condiciones de la definición de paciente pluripatológico
2. Cumplir uno de los criterios de la definición de paciente pluripatológico y al menos uno

de los criterios de complejidad de entre los siguientes:
- Trastorno mental grave (esquizofrenia, psicosis maníaco-depresiva, depresión mayor).

- Polimedicación extrema (10 o más principios activos de prescripción crónica).
- Riesgo sociofamiliar (puntuación en la escala de Gijón mayor a 10 puntos).
- Úlceras por presión en estadio II o superior.
- Delirium actual o episodios de delirium en ingresos hospitalarios previos.
- Desnutrición (Índice de masa corporal < 18.5).
- Alimentación por sonda de prescripción crónica (tres o más meses).
- Dos o más ingresos hospitalarios en los 12 meses previos.
- Alcoholismo.
Por otro lado, el concepto de paciente con multimorbilidad, aunque a veces se emplee
erróneamente como sinónimo de pluripatológico, es un concepto mucho más amplio,
menos restrictivo. La multimorbilidad es definida por la Organización Mundial de la Salud
21
(OMS) como la concurrencia de varias enfermedades o condiciones de salud en una

persona sin dominancia o relación entre ambas[43].
Según la literatura, en este tipo de pacientes pluripatológicos o crónicos complejos, las

categorías clínicas que más se repiten son las relacionadas con corazón (categoría A),
pulmón (C), riñón (B) y las neurológicas (E) [44] [45] [46] [47]. Además, junto a estas, las
enfermedades crónicas no definitorias de pluripatología más frecuentes son la
hipertensión arterial, las arritmias, diabetes y dislipemias. A su vez a todo esto se suma el
hecho de que la mayoría de los pacientes pluripatológicos son pacientes de edad avanzada,
con otras patologías propias del envejecimiento (incontinencia urinaria, hiperplasia
prostática, estreñimiento, insomnio…) que, aunque menos graves, en ocasiones también
requieren tratamiento farmacológico.
Todo ello refleja la gran diversidad de fármacos que confluyen en este tipo de paciente,
dando lugar a tratamientos extensos y complejos. Dentro de este gran abanico de fármacos
podemos encontrar muchos con propiedades anticolinérgicas como antiarrítmicos,
antiespasmódicos, antihistamínicos, broncodilatadores, antiparkinsonianos,
antihipertensivos, relajantes musculares y psicótropos.
Por ello, los efectos adversos producidos por la actividad anticolinérgica de muchos
medicamentos que son habitualmente prescritos en este grupo de población son un factor
determinante en la calidad de vida de estos pacientes.
1.2.2. Polimedicación
La polimedicación es un término íntimamente relacionado con la pluripatología,

definiéndose como la toma de 5 o más fármacos [48]. Está altamente demostrado que el
uso concomitante de un gran número de fármacos trae consigo un aumento del riesgo de
interacciones y de aparición de reacciones adversas y una excesiva carga terapéutica que
dificulta el cumplimiento y la autogestión de la farmacoterapia.
22
Numerosos estudios demuestran la relación existente entre la polifarmacia y los eventos

adversos. En un estudio publicado en España en pacientes hospitalizados [49], se vio que
el riesgo de padecer una reacción adversa medicamentosa se asociaba a un mayor
consumo de medicamentos (OR 1,15; 95% CI 1,07-1,23 por fármaco añadido). Además, el
49% de dichas reacciones adversas podrían haber sido total o parcialmente evitadas.
Se ha propuesto que las reacciones adversas a medicamentos son la causa principal de

aproximadamente el 10 % de las hospitalizaciones en adultos mayores, y se ha informado
que casi el 90 % de los adultos mayores hospitalizados por una reacción adversa tienen
polifarmacia al momento del ingreso hospitalario [50].
Estos datos ponen de manifiesto la importancia que tiene la polimedicación a la hora de

provocar eventos adversos y las consecuencias que estos tienen en el paciente.
La implicación de los fármacos anticolinérgicos en la polimedicación también está

demostrada. Según un estudio publicado por Nishtala et al., la probabilidad de exposición
a carga anticolinérgica (medida con DBI) para pacientes con polifarmacia es 4,92 veces
mayor que la de aquellos sin polifarmacia (95 % CI 4.86-4.98) [51]. Según otro estudio
llevado a cabo por Sevilla et al., la excesiva polifarmacia (≥ 10 fármacos) se identificó como
un factor de riesgo para la presencia de fármacos anticolinérgicos (OR 6.26, 95% CI 1.38-
28.42 (usando la escala ADS); OR 3.44, 95% CI 1.60-7.38 (usando DBI)) [52]. Y más
recientemente, Okudur et al. también demostraron asociación entre polifarmacia y carga
anticolinérgica medida con diferentes escalas, observándose la mayor relación también
para DBI (OR 10.87, p<0.001) [53].
1.2.3. Envejecimiento
Dentro del contexto de personas de edad avanzada, los medicamentos son la intervención
médica más común, son una de las acciones de atención médica más generalizada. Sin
medicamentos, muchas de estas personas tendrían una calidad de vida menos satisfactoria
o morirían a una edad más temprana.
23
El uso de medicamentos con propiedades anticolinérgicas está muy extendido entre los
sujetos mayores. Como ya hemos mencionado, muchos de los fármacos de uso común en
esta población tienen actividad anticolinérgica y por ello se aumenta mucho la prevalencia
de los efectos adversos ya comentados entre ellos [6].
A su vez, el paciente anciano resulta también más vulnerable que el resto de la población
a los efectos anticolinérgicos debido a dos aspectos principales:
- Presenta una actividad colinérgica basal disminuida: a medida que envejecemos, el

cerebro presenta una menor actividad colinérgica, por lo que resulta más sencillo que se
supere el umbral sintomático por efecto anticolinérgico a esta edad [10].
- Sufre una serie de modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas que favorecen la

exposición a los fármacos anticolinérgicos y por tanto a sus efectos adversos: [1] [54] [55]
• Distribución:
o Reducción del agua corporal total y aumento de la proporción de grasa
corporal: aumenta el efecto de los fármacos liposolubles
o Reducción de la cantidad de albúmina plasmática: aumenta la fracción libre
de fármaco en plasma, lo que conlleva un aumento de la actividad
farmacológica y por tanto de los efectos tóxicos.
• Metabolismo: reducción de la masa hepática, del flujo sanguíneo hepático y de la
capacidad metabólica.
o Reacciones de fase I (oxidación): sufren un descenso de actividad. Los
fármacos que utilizan esta ruta metabólica tendrán niveles plasmáticos más
elevados y mayor riesgo de acumulación.
o Reacciones de fase II (conjugación): a diferencia de las reacciones de fase I,
estas no se ven afectadas con el envejecimiento, de ahí que los fármacos
metabolizados por esta ruta sean de elección en el paciente anciano frente
a aquellos que sufren un metabolismo oxidativo.
24
• Excreción: reducción del flujo plasmático renal, de la filtración glomerular y de la

función tubular renal, originando una disminución de la función renal. Durante la
madurez, la función renal desciende lentamente, a una velocidad aproximada de
1% anual, de manera que en algunos ancianos se alcanza un deterioro funcional
importante [4]. Esta alteración afecta principalmente a los fármacos hidrosolubles,
ya que son excretados en su mayoría por vía renal, dando lugar a una acumulación
de los mismos en el organismo.
• Farmacodinamia: depende principalmente de la concentración del fármaco en el
sitio del receptor, la respuesta en el receptor, los eventos post-receptor dentro de
las células y los mecanismos homeostáticos. Debido a los cambios farmacocinéticos
mencionados anteriormente, las personas mayores pueden tener concentraciones
más altas en el sitio del receptor. A su vez, se produce una variación en la
sensibilidad y número de receptores, dando lugar a que se altere la respuesta a los
fármacos. Por ejemplo, parece ser que el subtipo M1 de receptor muscarínico tiene
un acoplamiento deficiente a las proteínas G y que los receptores presinápticos M2
disminuyen con el envejecimiento.
• La BHE se vuelve más permeable. Su función es controlar y restringir el paso de
sustancias tóxicas entre la circulación sanguínea y el fluido cerebral. En condiciones
normales, solo permite el paso de moléculas con un pequeño tamaño de partícula,
liposolubles y no polarizadas. Sin embargo, con el envejecimiento, las células
endoteliales se encogen y permiten que partículas de mayor tamaño y polarizadas
entren en el cerebro a través de uniones estrechas endoteliales comprometidas.
Esto deriva en un mayor paso de fármacos a través de ella, llevando consigo un
aumento de su actividad sobre el sistema nervioso central y por consiguiente un
aumento de los efectos adversos a este nivel. De esta forma aumenta el riesgo de
toxicidad anticolinérgica a nivel central.
Por ello, los anticolinérgicos son fármacos potencialmente inadecuados en pacientes en

edad avanzada por el riesgo de toxicidad que conllevan.
Existen claras recomendaciones sobre evitar su uso en este grupo de población:
25
- Los criterios STOPP/START [56] recomiendan evitar el uso concomitante de dos o más
fármacos con propiedades anticolinérgicas debido al riesgo que supone la toxicidad
anticolinérgica acumulada.
- Los criterios de Beers 2019 [57] clasifican la adecuación de los fármacos con carga
anticolinérgica en base a sus efectos adversos y también recomiendan evitar su uso con un
grado de recomendación fuerte.
Sin embargo, a pesar del riesgo que suponen y las recomendaciones en contra, la realidad
es que estos fármacos se siguen empleando ampliamente en la población anciana, bien por
desconocimiento de los efectos adversos que conllevan, o bien porque en determinadas
situaciones clínicas los beneficios de estos fármacos pueden justificar su uso en este grupo
de pacientes.
Según estudios epidemiológicos, aproximadamente el 50% de la población de edad

avanzada toma al menos un medicamento con posibles propiedades anticolinérgicas [58].
Se estima que entre un tercio y más de la mitad de los medicamentos comúnmente
recetados para las personas mayores tienen actividad anticolinérgica potencial [1].
1.3. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN Y CRONICIDAD: CONSECUENCIAS

SANITARIAS
El envejecimiento de la población mundial, aunque signifique un signo del éxito en salud

en los países desarrollados y en desarrollo, está suponiendo un gran desafío para los
sistemas sanitarios actuales. Según la OMS, entre 2000 y 2050, la proporción de personas
mayores de 60 años se duplicará, pasando del 11% al 22%. En números absolutos, se prevé
que alcance los 2000 millones de aquí a 2050 [59].
En España, la población mayor de 65 años actualmente se sitúa en el 19,6% del total de la

población. Sin embargo, para 2035 se estima que podría suponer el 26,5% y alcanzaría el
31,4% en torno a 2050.
26
Fuente: Instituto nacional de estadística (INE)

Figura 5. Pirámides de población de España. Comparativa desde 2009 a 2049.
Este grupo etario también ha presentado un aumento anual de la esperanza de vida del
0,5%, entrando así en el llamado envejecimiento del envejecimiento. La esperanza de vida
al nacimiento alcanzaría en 2069 los 85,8 años en los hombres y los 90,0 en las mujeres,
con una ganancia de 4,9 y de 3,8 años, respectivamente, respecto a los valores actuales
[60].
El aumento de la esperanza de vida trae consigo un aumento de la demanda de recursos

sanitarios por parte de las personas de edad avanzada, condicionada en gran medida por
el aumento de las enfermedades crónicas, ya que es un grupo de pacientes con mayor
fragilidad y discapacidad.
El problema de la cronicidad y la atención a los pacientes crónicos es uno de los retos más
importantes del ámbito sanitario español. Hasta el 70% de los mayores de 65 años en
España padecen al menos un proceso crónico, con una media de cuatro enfermedades
crónicas por persona. De hecho, las enfermedades crónicas motivan el 80% de las consultas
de Atención Primaria y el 60% de ingresos hospitalarios, suponiendo la primera causa de
gasto sanitario en nuestro país [61].
Tal es la relevancia de estas enfermedades para los sistemas sanitarios, que la OMS ha
establecido como objetivo reducir un 25% la mortalidad prematura por enfermedades
crónicas en el año 2025 con el lema “25×25” [62].
27
Dentro de este grupo de pacientes con enfermedades crónicas, se encuentra inmerso el

paciente pluripatológico.
A pesar de hablar de un tipo de paciente crónico muy concreto, la prevalencia de los

pacientes pluripatológicos es muy elevada. En los servicios de medicina interna se ha
mostrado superior al 30% y cercana al 60% en servicios con orientación a pacientes
crónicos [63]. En Atención Primaria, dicha prevalencia se puede estimar en un 1,38% de la
población general o un 5% en mayores de 65 años de edad [64].
En un estudio descriptivo realizado para conocer el perfil de estas personas ingresadas en

Medicina Interna [65] se observó:
a) una alta incidencia en la asistencia cotidiana (globalmente, 38,9/100

ingresos/mes);
b) mayor necesidad de asistencias urgentes e ingresos hospitalarios;
c) elevada mortalidad (19,3%), y
d) discapacidad progresiva (limitación y deterioro funcional significativos durante el

proceso asistencial).
1.3.1. Atención sanitaria al paciente anciano pluripatológico
Los pacientes pluripatológicos demandan una elevada utilización de recursos sanitarios y,

para mejorar la calidad de su atención y la eficiencia en el manejo de los recursos puestos
a su disposición, requieren una gestión sistemática de su asistencia. En este sentido han
surgido diversas iniciativas desde los distintos servicios de salud de las comunidades
autónomas, para desarrollar una asistencia integral y metódica de estos pacientes. Entre
ellas se encuentra el PAI de Atención al Paciente Pluripatológico de la Consejería de Salud
de la Junta de Andalucía, que surge por primera vez en 2002 y que ya cuenta con su tercera
edición [42].
28
Todo paciente identificado como pluripatológico en Andalucía según los criterios

propuestos por el PAI, queda registrado como tal en la historia de salud digital del Servicio
Andaluz de Salud (SAS). A partir de este momento, entra a formar parte de un proceso
asistencial que coordina especialistas tanto a nivel de Atención Primaria como hospitalaria
para favorecer una continuidad asistencial y por tanto una adecuada atención de este
colectivo de pacientes.
El paciente pluripatológico obliga, más que ningún otro, a una asistencia compartida entre
primaria y hospital debido a la especial complejidad que presenta, la cual habitualmente
deriva en la necesidad de acceso rápido a interconsultas, medios diagnósticos complejos e
ingresos hospitalarios.
Un seguimiento adecuado del paciente pluripatológico puede frenar o enlentecer el

camino que conduce de la fragilidad a la dependencia.
En la tercera edición del PAI de Atención al Paciente Pluripatológico [42] se propone el

modelo de atención compartida interdisciplinar como garante de la continuidad asistencial
a los pluripatológicos en los ámbitos de la Atención Primaria, Atención Hospitalaria y
Atención Social. Para facilitar este abordaje integral y multidisciplinar en este modelo
donde el paciente (o las personas delegadas por él en caso de incapacidad) va adquiriendo
el empoderamiento de su salud con la toma de decisiones de forma progresiva, se han
desarrollado dos herramientas tales como la Valoración Integral Exhaustiva (VIE) y el Plan
de Acción Personalizado (PAP).
La VIE, en sustitución de la valoración geriátrica integral clásica, abarca la valoración clínica,

funcional, cognitiva, afectiva y socio-familiar, la valoración pronóstica, la valoración
farmacológica, la valoración de la capacidad de autogestión y activación de la persona en
el manejo de su enfermedad y la valoración de preferencias y valores de la persona, así
como identificar y valorar a la persona que cuida, y su preparación en el manejo de la
enfermedad, cuidados y control de la medicación.
Dentro de las múltiples herramientas que se emplean para dicha VIE se encontrarían el test
de Pfeiffer [66] y el test de Barthel [67] (Anexo 1 y 2), empleados para evaluar el área
29
cognitiva y funcional del paciente respectivamente, y que mencionamos porque presentan

gran relevancia en nuestro estudio.
Por otro lado, el PAP aporta sentido a la VIE ya que el objetivo de esta no es otro que
identificar los riesgos y problemas, definir metas y objetivos y planificar intervenciones,
permitiendo así reforzar la autonomía de la persona y su empoderamiento ante su salud.
Es un proceso de colaboración en el cual los pacientes o cuidadores y los sanitarios

identifican y debaten los problemas causados o derivados del estado de salud de la
persona, desarrollando un plan para hacer frente a sus necesidades. En esencia se trata de
un diálogo profesional-paciente/cuidador donde clarificar las metas, opciones y
preferencias, acordando los objetivos y acciones para el manejo de los problemas del
paciente. En definitiva, el PAP tiene como objetivo garantizar que las preferencias de los
pacientes se tengan en cuenta a la hora de establecer la manera en que se van a gestionar
sus problemas de salud.
Como podemos ver, esta tercera edición defiende un modelo centrado en el paciente y no
en la enfermedad. Las recomendaciones y los criterios de calidad tienen que ser
individualizados ya que lo recomendado para una enfermedad puede no ser lo
recomendado para un enfermo, por coexistir otra enfermedad con una recomendación
discordante o incluso contradictoria.
1.3.2. Papel del farmacéutico
Dentro del equipo multidisciplinar considerado en el PAI, el farmacéutico toma cada vez
más relevancia como profesional experto en el medicamento y supone una gran
contribución, aportando un valor añadido en los procesos de valoración farmacológica y
optimización farmacoterapéutica (Figura 6).
30
Fuente: Proceso Asistencial Integrado de Atención al Paciente Pluripatológico. 3aedición [42]
Figura 6. Descripción general del recorrido del paciente pluripatológico en el PAI y

profesionales que intervienen
1.3.2.1. Optimización farmacoterapéutica
Las intervenciones propuestas para la optimización farmacoterapéutica se centran en

cuatro pilares fundamentales: adecuación, desprescripción, adherencia y conciliación.
Adecuación del tratamiento
Una prescripción se considera adecuada cuando existe una evidencia clara que apoya su
uso para una indicación concreta, además de ser bien tolerada y presentar un perfil coste
- efectividad favorable [68].
El paciente pluripatológico está condicionado a un elevado consumo de medicamentos que

conlleva un aumento del riesgo de interacciones, de errores de medicación y de eventos
31
adversos. Además, como ya hemos comentado, el proceso de envejecimiento conlleva

cambios fisiológicos que conducen a modificaciones en los procesos farmacocinéticos y
farmacodinámicos de los medicamentos, provocando que algunos medicamentos o
determinadas dosis puedan no ser apropiados para estas personas. Todo esto requiere la
necesidad de adaptar las dosis de muchos fármacos y de efectuar un seguimiento de dichos
tratamientos, así como de valorar la adecuación de los mismos, con el fin de evitar la
aparición de posibles incidentes que motiven el ingreso hospitalario o la atención en
urgencias.
Desprescripción
Aunque el término de desprescripción está íntimamente asociado al de adecuación y

conceptualmente podría incluirse dentro de este, es preferible distinguirlos ya que tienen
connotaciones diferentes [69]. En el proceso de desprescripción buscamos abordar
fármacos que, aun estando adecuadamente prescritos, deben ser retirados o modificados
por determinadas circunstancias clínicas del paciente. Así, la desprescripción de define
como un proceso de revisión y evaluación del plan terapéutico a largo plazo, que permita
suspender, sustituir o modificar la dosis de fármacos, que fueron prescritos
adecuadamente, pero que, bajo ciertas condiciones clínicas pueden considerarse
innecesarios o con una relación beneficio-riesgo desfavorable [70].
Aunque la desprescripción podría aplicar a cualquier tipo de paciente, cobra especial

relevancia en los pacientes mayores pluripatológicos ya que suelen ser pacientes frágiles
expuestos a un mayor número de medicamentos y, consecuentemente, a sus interacciones
y efectos adversos, en los que una reducción racional y segura del número de
medicamentos podría traducirse en una mejora de su calidad de vida.
Mejorar la adherencia al tratamiento
El término adherencia se define como el grado en el que el comportamiento del paciente

coincide con las recomendaciones acordadas entre el profesional sanitario y el paciente
32
[71][72]. Esta definición resalta, la importancia de la participación activa del paciente en su

tratamiento, así como la responsabilidad del médico para crear un clima de diálogo que
facilite la toma de decisiones compartidas. La falta de adherencia se asocia con una mayor
morbilidad, mortalidad y costos de atención médica [73].
Los motivos por los que podemos observar una falta de adherencia al tratamiento
farmacológico son diversos y pueden agruparse en dos tipos: “falta de adherencia no
intencionada”, debida a actos involuntarios como olvidos o confusión, y “falta de
adherencia intencionada”, cuando el paciente deja de tomar la medicación
voluntariamente por temor a reacciones adversas, percepción de ausencia de mejoría o de
curación, creencia de que la medicación es innecesaria o excesiva, etc. [72] [74].
En el caso del paciente anciano pluripatológico, la falta de comprensión de los regímenes

farmacoterapéuticos y los olvidos, favorecidos también por la elevada proporción de
ancianos que viven solos y el deterioro de la función cognitiva propio de la edad, todo ello
unido a la prevalencia de comorbilidades y la polimedicación que propicia tratamientos
complejos, dan lugar a un escenario que se presta a la falta de adherencia.
Conciliación del tratamiento
La conciliación de la medicación es un proceso formal que consiste en comparar la

medicación habitual previa del paciente con la medicación prescrita después de una
transición asistencial o de un traslado dentro del propio nivel asistencial, con el objetivo de
detectar, analizar y resolver (en caso de que sea necesario) las discrepancias detectadas
[75][76]. Este proceso debe realizarse con la participación del paciente/cuidador siempre
que sea posible, para valorar su cumplimiento terapéutico.
Los errores de medicación dan lugar hasta un 20% de los acontecimientos adversos en
hospitales y un porcentaje importante de los reingresos hospitalarios [77].
La complejidad del paciente pluripatológico hace que esta población sea un grupo de riesgo
para sufrir errores de conciliación y por ende las posibles consecuencias derivadas de los
mismos [78][79]. En un estudio llevado a cabo en pacientes ancianos polimedicados que
33
ingresaban en hospital, se vio que más del 50% de los mismos presentaron errores de
conciliación durante su estancia hospitalaria [75].
Los errores de conciliación constituyen un problema importante de seguridad y han sido

señalados por organismos como la OMS, Institute for Healthcare Improvement (IHI) o Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) como un asunto
prioritario dentro de la estrategia de seguridad del paciente, que requiere un abordaje
sistemático dentro de las organizaciones [80].
Siguiendo esta línea, tanto a nivel nacional como en el PAI de pluripatológicos, se

recomienda implantar prácticas de conciliación de la medicación en las transiciones
asistenciales de los pacientes pluripatológicos [42] [77]. Para ello se debe obtener un perfil
farmacoterapéutico los más completo posible al ingreso del paciente (o en consulta),
efectuando una revisión pormenorizada de la medicación domiciliaria antes de prescribir
nuevos medicamentos e intentando simplificar al máximo el tratamiento.
1.3.2.2. Valoración e intervención sobre la carga anticolinérgica como parte

del proceso de optimización farmacoterapéutica
Como se ha expuesto anteriormente, la carga anticolinérgica cobra una especial

importancia en el paciente anciano pluripatológico, por lo que resulta importante valorar
el riesgo anticolinérgico al que pueden estar sometidos estos pacientes, para intentar así
reducirlo en la medida de lo posible y evitar la aparición de efectos adversos innecesarios.
El Servicio Andaluz de Salud contempla dentro de su cartera de servicios de Atención

Primaria la revisión de la medicación del paciente polimedicado. Se trata de un
procedimiento sistemático de trabajo para la revisión clínica estructurada de la medicación
por parte del equipo de salud. Está dirigido a pacientes crónicos que están recibiendo
polimedicación y tiene como objeto optimizar los beneficios esperados del tratamiento y
disminuir los efectos adversos y los problemas relacionados con los medicamentos, a fin de
conseguir la mejor relación posible beneficio/riesgo en el uso de los mismos [81] [82].
34
En este circuito asistencial para la revisión de la medicación del paciente polimedicado, se

incluyen los anticolinérgicos entre los fármacos candidatos a revisión. Cuando en el proceso
de revisión del tratamiento se sospecha o se detecta la presencia de efectos adversos
anticolinérgicos y/o se comprueba que la carga anticolinérgica es alta o muy alta en un
paciente concreto, se debe evaluar la adecuación del tratamiento y optimizarlo,
planteando la reducción de la carga considerando, siempre que sea clínicamente adecuado,
la desprescripción de los fármacos con actividad anticolinérgica o su sustitución por alguna
alternativa con nula o baja carga anticolinérgica.
Sin embargo, aunque el concepto de paciente polimedicado se defina como aquel que
toma 5 o más fármacos, desafortunadamente en la actualidad, este circuito de revisión sólo
se aplica de forma sistemática a aquellos pacientes que podrían considerarse
polimedicados extremos, es decir, en tratamiento con 15 o más medicamentos prescritos.
Teniendo en cuenta la importancia y el beneficio de esta actividad, sería interesante y
necesario que pudiera abarcar a todos los pacientes polimedicados y por tanto la revisión
de la carga anticolinérgica se convirtiera en una actividad rutinaria obligatoria dentro del
proceso de optimización farmacoterapéutica.
Además de la revisión de tratamientos ya instaurados, también sería conveniente que el

sistema sanitario se concienciara del problema y adoptara una actitud más proactiva en
este sentido. Debería valorarse en cada caso particular la necesidad del tratamiento con
fármacos anticolinérgicos y la magnitud beneficio-riesgo antes de iniciarlos y, en caso de
que fuera necesario emplearlos, intentar usar aquel con menor carga, revisando
periódicamente su uso por si existe aparición de posibles efectos adversos [10] [81].
Pero, para que todo lo comentado anteriormente pueda convertirse en una realidad de la
práctica diaria, lo que resulta imprescindible es disponer de herramientas, como las escalas
anticolinérgicas, validadas y fáciles de utilizar en la práctica clínica en este tipo de paciente
tan prevalente en nuestra población. Sin embargo, a día de hoy aún resulta confuso para
el clínico obtener información relevante de estas herramientas puesto que, como se ha
expuesto, ofrecen resultados diversos en función de la escala empleada [29] [83]. Por ello
es importante encontrar y seleccionar aquella escala que ofrezca los mejores resultados en
35
este tipo de pacientes para disipar las dudas y poder emplearla de manera sencilla en
estrategias de prevención de eventos adversos anticolinérgicos.
36
JUSTIFICACIÓN
JUSTIFICACIÓN | Ángela Tristancho Pérez
En general, la literatura sugiere que el consumo de fármacos anticolinérgicos se asocia con

resultados clínicos negativos, como deterioro cognitivo y funcional, resultando estos más
acusados en los pacientes mayores [1] [8] [30] [31]. Sin embargo, a pesar de conocer que
el uso de estos fármacos es potencialmente inapropiado para las personas mayores, su uso
sigue estando muy extendido en esta población.
En este aspecto, la toxicidad anticolinérgica observada concretamente en ancianos ha

cobrado mayor importancia en los últimos años por el aumento de la esperanza de vida y
el preocupante incremento del número de fármacos prescritos (polifarmacia).
En este grupo etario encontramos muchos pacientes pluripatológicos que, por su

condición, poseen una especial fragilidad clínica y que, debido a la polimedicación a la que
están sometidos, tienen una mayor probabilidad del uso concomitante de varios fármacos
con actividad anticolinérgica y por tanto un mayor riesgo de experimentar dichas
reacciones adversas en comparación con otro grupo de pacientes.
Además sabemos que el uso de varios fármacos con actividad anticolinérgica en una misma
persona supone un efecto acumulativo en el organismo y existen escalas que miden la
carga anticolinérgica de un tratamiento y asignan a cada paciente un nivel de riesgo de
desarrollar efectos adversos anticolinérgicos en función de su farmacoterapia [14]. A priori,
estas escalas resultan fáciles de usar ya que solo se requiere conocer el tratamiento
farmacológico del paciente, en comparación con su “gold standard”, la medida de la
actividad anticolinérgica sérica, cuya utilidad en la predicción de efectos adversos
anticolinérgicos es cuestionable, porque resulta costosa, impracticable y no se realiza de
forma rutinaria.
Teniendo en cuenta que los fármacos anticolinérgicos pueden considerarse un factor de

riesgo modificable para el deterioro cognitivo y funcional, la evaluación regular y la
optimización de la carga anticolinérgica podrían minimizar la morbilidad relacionada con
ellos en esta población tan vulnerable. En este sentido, las escalas pueden resultar
herramientas útiles para estimar el riesgo de los pacientes de sufrir efectos adversos
39
anticolinérgicos y poder anticiparnos a ellos estableciendo medidas para evitar o reducir

dicho riesgo reconsiderando la farmacoterapia.
Sin embargo, debido al desarrollo de las escalas en diferentes poblaciones y la falta de

concordancia entre ellas, se dificulta mucho su uso en la práctica clínica habitual generando
confusión al clínico por no saber qué escala ofrece el resultado más fiable o preciso para
cada paciente.
Además, hasta la fecha los estudios que encontramos en la literatura se han desarrollado
en poblaciones diversas y, salvo el estudio de Villalba et al. publicado en 2018 en el que
analiza la asociación de la escala DBI con el deterioro cognitivo y funcional en el paciente
anciano pluripatológico, no se encuentran estudios realizados específicamente en este tipo
de paciente [14] [32].
A su vez, en cuanto a la utilidad pronóstica de las escalas, la carga anticolinérgica puede

considerarse un factor predictor de deterioro cognitivo en el paciente mayor [84]. Sin
embargo, ningún estudio ha comparado un número amplio de escalas ni en una población
específica de pacientes mayores pluripatológicos, para poder seleccionar la que tenga el
mejor valor para predecir el desarrollo de reacciones adversas cognitivas y funcionales.
Por todo lo mencionado anteriormente y dadas las posibles consecuencias del deterioro
cognitivo y funcional en pacientes mayores pluripatológicos, es interesante y preciso llevar
a cabo el presente estudio con los objetivos planteados a continuación.
40
OBJETIVOS
OBJETIVOS | Ángela Tristancho Pérez
OBJETIVO GENERAL
Analizar el papel pronóstico de las escalas anticolinérgicas para valorar el riesgo de sufrir
efectos adversos anticolinérgicos a nivel central en población mayor pluripatológica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Analizar las diferencias en la exposición a riesgo anticolinérgico en función de la escala

aplicada, en una cohorte de pacientes mayores pluripatológicos, utilizando la herramienta
Anticholinergic Burden Calculator.
2. Identificar características clínicas y farmacológicas que tienen mayor contribución a la

carga anticolinérgica.
3. Establecer la escala capaz de cuantificar más prescripciones e identificar a más pacientes

potenciales de actividad anticolinérgica de riesgo.
4. Valorar la concordancia entre las escalas anticolinérgicas en pacientes mayores

pluripatológicos en riesgo de sufrir eventos adversos anticolinérgicos.
5. Determinar la asociación de las escalas de carga anticolinérgica incluidas en la

calculadora, con el deterioro del estado cognitivo y funcional en pacientes mayores
pluripatológicos.
6. Evaluar el valor predictivo de las distintas escalas anticolinérgicas para predecir un

potencial riesgo de deterioro del estado cognitivo y funcional debido a la farmacoterapia
en pacientes mayores pluripatológicos.
43
METODOLOGÍA
METODOLOGÍA | Ángela Tristancho Pérez
4.1. MARCO GENERAL DEL ESTUDIO
El presente proyecto se engloba dentro de la línea de investigación “Evaluación y

disminución de la carga anticolinérgica en pacientes crónicos complejos” del grupo de
Investigación “Farmacoterapia y cronicidad” (CTS 1077: CHRONICPHARMA, Grupo de
estudio para la optimización de la farmacoterapia en pacientes crónicos
(http://chronicpharma.es/chronicpharma/). Este grupo está constituido por farmacéuticos
especialistas en farmacia hospitalaria, mayoritariamente del hospital Virgen del Rocío, en
constante colaboración con la unidad clínica de medicina interna del mismo centro.
El proyecto contó con la financiación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía en

la convocatoria de Proyectos en Salud del año 2016 (nº EXP PI-0196-2016).
4.2. CARACTERISTICAS GENERALES
4.2.1. Diseño del estudio
Estudio multicéntrico observacional analítico de cohorte retrospectivo, que se desarrolló

desde febrero a septiembre del 2018.
4.2.2. Ámbito del estudio
El estudio, de carácter multicéntrico, se realizó en las áreas sanitarias que atendían los
siguientes centros hospitalarios andaluces, donde hubo un investigador responsable por
cada uno de ellos para la recogida de datos y seguimiento del proyecto:
- Hospital Universitario Nuestra Señora de Valme. Sevilla (Centro coordinador)

- Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
- Hospital Reina Sofía. Córdoba
- Hospital San Cecilio. Granada
47
4.2.3. Población del estudio
Cohorte de pacientes mayores pluripatológicos según definición del PAI de Atención al

Paciente Pluripatológico de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía [41], con
frecuentación actual en los centros de salud de Atención Primaria de las áreas sanitarias
que atendían los 4 hospitales andaluces.
Mediante solicitud a los responsables de los sistemas de información de cada área de

Atención Primaria, se obtuvieron registros de pacientes mayores de 65 años que estuvieran
activos en dichas áreas en el momento del estudio.
A continuación, estos registros se cruzaron con la base de datos poblacional que existe en
Andalucía donde están localizados los pacientes pluripatológicos, obteniéndose así
aquellos pacientes mayores de 65 años pluripatológicos de cada área de Atención Primaria.
Una vez cruzados los datos tuvimos una lista de pacientes, por área de Atención Primaria,
que cumplían el criterio de pluripatológico y que eran mayores de 65 años.
4.2.4. Recogida de datos
Los datos necesarios se obtuvieron mediante la revisión de historias clínicas y la consulta

de los registros de Receta XXI correspondiente al programa de prescripción electrónica
(aplicación de recetas médicas del SAS).
La carga y el riesgo anticolinérgicos de cada tratamiento se calcularon mediante la

calculadora Anticholinergic Burden Calculator (https://www.anticholinergicscales.es/).
Los pacientes que cumplían los criterios se fueron incluyendo en un cuaderno de recogida
de datos (CRD) anonimizado y diseñado específicamente para el estudio por el equipo
investigador, donde se fueron recogiendo todos los datos necesarios para las variables del
estudio. Todo ello siguiendo las normas de la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD).
48
4.2.5. Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación Sevilla Sur del Hospital
Universitario de Valme de Sevilla (Anexo 13). En todo momento se cumplieron los
Principios Éticos para las investigaciones médicas en seres humanas recogidos en la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.
Los datos de carácter personal necesarios para el desarrollo del estudio fueron recabados
y tratados de conformidad con lo previsto en el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento
Europeo y del Consejo, de 27 de abril de 2016, relativo a la protección de las personas
físicas en lo que respecta al tratamiento de datos personales y a la libre circulación de estos
datos y por el que se deroga la Directiva 95/46/CE, la normativa española vigente en la
materia de protección de datos (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de
Datos Personales y garantía de los derechos digitales) y el artículo 16.3 de la Ley 41/2002,
de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y
obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Los datos recogidos en este estudio fueron identificados mediante un código, de manera
que no hubo información que pudiera identificar al sujeto, y sólo los farmacéuticos
investigadores podrían relacionar esos datos con el participante y su historia clínica.
4.3. FASES DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA
El proyecto se desarrolló en 3 fases para contestar a los objetivos propuestos que quedan
recogidas en la figura 7.
49
•Evaluación del riesgo anticolinérgico y análisis de concordancia entre escalas en pacientes

mayores pluripatológicos
Fase I
•Estudio trasversal de la exposición anticolinérgica en el paciente

pluripatológico
Fase Ia
•Análisis de concordancia entre las diferentes escalas de medición

de riesgo anticolinérgico en el paciente pluripatológico
Fase Ib
•Valoración del valor predictivo de las distintas escalas para detectar un potencial deterioro
cognitivo debido a la farmacoterapia en el paciente mayor pluripatológico
Fase II
•Valoración del valor predictivo de las distintas escalas para detectar un potencial deterioro
funcional debido a la farmacoterapia en el paciente mayor pluripatológico
Fase III
Figura 7. Fases del estudio
En la siguiente tabla (tabla 4) se encuentra desarrollado el cronograma seguido para el

estudio.
Tabla 4. Cronograma del estudio
TIEMPO
Contacto con los centros para la puesta en marcha del estudio. Diseño de CRD 1er y 2º año
Selección de pacientes y recogida de datos del paciente al CRD 1er y 2º año
Cálculo de la carga anticolinérgica con la herramienta 1er y 2º año
Recopilación de los datos recogidos 3er año
Diseño del plan de análisis estadístico 3er año
Análisis estadístico de los datos 3er año
Redacción de artículos y publicación 4º año / 5º año
50
4.4. DESARROLLO METODOLÓGICO DE LAS FASES
4.4.1. Fase I. Evaluación del riesgo anticolinérgico y análisis de

concordancia entre escalas en pacientes mayores pluripatológicos
Esta fase se subdivide a su vez en dos (fase IA y fase IB) y se diseñó para dar respuesta a los
siguientes objetivos:
4.4.1.1. Objetivos respondidos en fase IA
- Analizar las diferencias en la exposición a riesgo anticolinérgico en función de la escala

aplicada, en una cohorte de pacientes mayores pluripatológicos, utilizando la
herramienta Anticholinergic Burden Calculator.
- Identificar características clínicas y farmacológicas que tienen mayor contribución a la
carga anticolinérgica.
- Establecer la escala capaz de cuantificar más prescripciones e identificar a más
pacientes potenciales de actividad anticolinérgica de riesgo.
4.4.1.2. Objetivos respondidos en fase IB
- Valorar la concordancia entre las escalas anticolinérgicas en pacientes mayores

pluripatológicos en riesgo de sufrir eventos adversos anticolinérgicos.
4.4.1.3. Diseño de estudio
Estudio observacional descriptivo
4.4.1.4. Criterios de inclusión y exclusión
A la población de pacientes pluripatológicos y mayores de 65 años obtenida de las distintas

áreas de Atención Primaria, se le aplicó de manera aleatoria y competitiva entre los centros
los criterios de inclusión y exclusión que se detallan en la tabla 5.
51
Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión generales del estudio
CRITERIOS
INCLUSIÓN · Estar en tratamiento con al menos un fármaco que posea carga anticolinérgica en
alguna escala
· Enfermedad de Alzheimer y demencia senil severa.

· Enfermedad neoplásica maligna activa en tratamiento quimioterápico.
EXCLUSIÓN
· Inclusión en lista activa de trasplante cardiaco, hepático y/o renal.
· Previsión de entrada en programa crónico de depuración extrarrenal.
Como criterio para considerar un medicamento en el estudio, estos debían ser orales,
inyectables o tópicos formulados para acción sistémica (como los sistemas transdérmicos).
Los colirios y medicamentos tópicos formulados para acción tópica no se incluyeron por
considerarse irrelevante la absorción sistémica. Tampoco se incluyó ningún medicamento
a base de plantas ni aquellos de venta libre al no estar recogidos en el sistema de receta
XXI. En el caso de los multifármacos se consideraron por separado cada uno de los
principios activos incluidos en los mismos, salvo en los casos de Carbidopa-Levodopa y
Fluticasona-Salmeterol, que se consideraron como fármacos únicos porque así aparecen
en la calculadora.
4.4.1.5. Variables
Una vez incluidos los pacientes, las variables recogidas fueron:
- Edad: Años
- Sexo: Hombre/Mujer
- Perfil farmacoterapéutico:
 Número de medicamentos crónicos.
 Número de medicamentos con carga anticolinérgica en alguna escala.
 Dosis diaria de los fármacos anticolinérgicos prescritos.
 Duración de tratamiento de cada uno de los fármacos anticolinérgicos.
52
 Polimedicación: dependiendo del número de medicamentos prescritos los

pacientes fueron clasificados como “oligofarmacia” (si estaban en tratamiento
con menos de 5 fármacos crónicos), “moderada polifarmacia” (5-9 fármacos
crónicos) y “excesiva polifarmacia” (10 o más fármacos crónicos).
- Patologías crónicas según el PAI de Atención al Paciente Pluripatológico de 2007 [41].
- Carga y riesgo anticolinérgico calculados mediante la herramienta web Antocholinergic
Burden Calculator (https://www.anticholinergicscales.es/) que contiene las 10 escalas
anticolinérgicas que queremos evaluar (Tabla 6).
Tabla 6. Escalas incluidas en la aplicación web Anticholinergic Burden Calculator

(https://www.anticholinergicscales.es/).
Nº de Clasificación del
Estudio Escala anticolinérgica fármacos potencial
incluidos anticolinérgico
Hilmer et al. 2007 [26] DBI Drug Burden Index 128 Fórmula: 0, <1 y >1
Anticholinergic Activity
Ehrt et al. 2010 [15] AAS 99 Numérico: 0–4
Scale
Anticholinergic Burden
Ancelin et al. 2006 [16] ABC 27 Numérico: 0–3
Classification
Anticholinergic
Boustani et al. 2008 [17] ACB 88 Numérico: 1–3
Cognitive Burden Scale
Anticholinergic Drug
Carnahan et al. 2006 [20] ADS 117 Numérico: 0–3
Scale
Anticholinergic Load
Sittironnarit et al. 2011 [21] ALS 49 Numérico: 0–3
Scale
Anticholinergic Risk
Rudolph et al. 2008 [22] ARS 49 Numérico: 0–3
Scale
Categórica: 0, 0/+,
Chew et al. 2008 [23] Chew Chew’s scale 107
+, ++ y +++ *
Clinician-Rated
Han et al. 2008 [25] CrAS 60 Numérico: 0–3
Anticholinergic Score
Duran et al. 2013 [27] Duran Duran’s scale 100 Numérico: 0–2
* Contabilizado como 0, 1, 2, 3 y 4.
53
4.4.1.6. Tamaño muestral
Aceptando un riesgo alfa de 0,95 para una precisión de +/- 0,05 unidades en un contraste
bilateral para una proporción estimada de pacientes que toman fármacos con actividad
anticolinérgica del 50% [58], se requiere una muestra aleatoria de población de
aproximadamente 427 sujetos, asumiendo que la población mayor de 65 años en 2017 en
Andalucía era de 1386000 sujetos, de los cuales el 5% son pluripatológicos [85] y
estimándose una tasa de reposición del 10%.
4.4.1.7. Análisis estadístico
Todas las variables cuantitativas se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos,

debido a que no siguen una distribución normal, y todas las variables cualitativas se
describieron como frecuencias y porcentajes. Se evaluó la distribución de diferentes
enfermedades crónicas entre sexos utilizando la prueba de Chi-cuadrado o la prueba exacta
de Fisher en función de las distribuciones observadas.
Las diferencias en la mediana del riesgo anticolinérgico y la mediana del número de

fármacos anticolinérgicos se evaluaron mediante la prueba U de Mann-Whitney no
paramétrica. La distribución categorizada del riesgo anticolinérgico medido según las
diferentes escalas y la distribución categorizada del número de fármacos se evaluaron
mediante la prueba de Chi-cuadrado con corrección de Bonferroni.
Se evaluó el grado de concordancia de los pacientes (según riesgo: alto, medio, bajo o sin
riesgo) evaluados con las diferentes escalas anticolinérgicas utilizando una matriz de
comparación dos a dos. Se empleó la estadística Kappa (K) para cuantificar la concordancia.
Para expresar cualitativamente la fuerza de la concordancia, se utilizó la escala de Landis y

Koch. Fuerza de la concordancia: 0,00 (pobre), 0,01 - 0,20 (leve), 0,21 - 0,40 (aceptable),
0,41 - 0,60 (moderada), 0.61 - 0.80 (considerable) y 0.81 - 1.00 (casi perfecta).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software RStudio v. 1.1.456.

54
4.4.2. FASE II: Valoración del valor predictivo de las distintas escalas para
detectar un potencial deterioro cognitivo debido a la farmacoterapia
en el paciente mayor pluripatológico
4.4.2.1. Objetivos respondidos en fase II
- Determinar la asociación de las escalas de carga anticolinérgica incluidas en la

calculadora, con el deterioro del estado cognitivo en pacientes mayores
pluripatológicos.
- Evaluar el valor predictivo de las distintas escalas anticolinérgicas para predecir un
potencial riesgo de deterioro del estado cognitivo debido a la farmacoterapia en
pacientes mayores pluripatológicos.
4.4.2.2. Diseño del estudio
Estudio de cohorte retrospectivo
4.4.2.3. Selección de pacientes
De nuestros pacientes de la fase I, fueron seleccionados aquellos que tenían registradas en

la historia clínica dos valoraciones del estado cognitivo, realizadas con el test de Pfeiffer,
en dos fechas diferenciadas entre sí de 6 a 15 meses. Además, debían haber estado en
tratamiento con al menos un fármaco con actividad anticolinérgica en cualquier escala
durante mínimo la mitad del tiempo comprendido entre los dos test.
Aquellos pacientes que no cumplian estos criterios de inclusión fueron excluidos.
4.4.2.4. Variables
- Variables de la fase I
- Estado cognitivo medido con el test de Pfeiffer en dos fechas diferentes.
55
El test de Pfeiffer (versión en español del Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)) es un cuestionario diseñado específicamente para detectar deterioro
cognitivo en pacientes mayores [66]. Consiste en un listado de 10 preguntas que valora
el estado cognitivo del paciente. Si el paciente no contesta adecuadamente se
considerará un error y cada error puntúa como 1. Para su interpretación se utiliza la
siguiente estratificación: 0-2 errores: normal; 3-4 errores: leve deterioro cognitivo; 5-
7 errores: moderado deterioro cognitivo; 8-10 errores: importante deterioro cognitivo.
Incorpora además una corrección según el nivel de escolarización, permitiéndose un
error más si no ha recibido educación primaria y un error menos si ha recibido estudios
superiores. (Más información en Anexo 1).
- En función del tiempo comprendido entre las dos determinaciones del test de Pfeiffer,
los pacientes fueron agrupados en 3 subgrupos: 6-9, 9-12 y 12-15 meses.
- Según la diferencia entre las dos pruebas de Pfeiffer informadas, el resultado de interés
del estudio fue un indicador binario definido como "sin deterioro del estado cognitivo"
frente a "deterioro del estado cognitivo". Basado en la opinión de expertos internistas
de nuestro grupo, se consideró deterioro del estado cognitivo cuando la puntuación
del test de Pfeiffer aumentó en 2 o más puntos.
La capacidad predictiva de las diferentes escalas anticolinérgicas del riesgo de deterioro

cognitivo se evaluó mediante curvas ROC. Suponiendo un área bajo la curva (AUC) mínimo
de 0,575, un error alfa del 5 %, una potencia del 80 % y una prevalencia de deterioro
cognitivo en nuestra población del 45 % [86], fue necesario incluir a 415 pacientes, de los
cuales al menos 169 necesitarían manifestar deterioro cognitivo [87].
Todas las variables cuantitativas se expresaron como medianas y rangos intercuartílicos, y

todas las variables cualitativas se describieron como frecuencias y porcentajes. Para
56
evaluar las variables cualitativas se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de

Fisher en función de las distribuciones observadas. Para comparaciones múltiples,
utilizamos la corrección de Bonferroni para determinar el valor de significación (p < 0,0125).
Para evaluar las variables cuantitativas se utilizó la prueba no paramétrica U de Mann-
Whitney.
Se realizó un análisis de curvas ROC para evaluar la capacidad discriminatoria de las escalas
para predecir un potencial deterioro del estado cognitivo, así como el punto de corte de
carga anticolinérgica que obtiene mejores indicadores de validez, como sensibilidad,
especificidad y valor predictivo positivo. Para seleccionar el punto de corte óptimo
utilizamos el índice de Youden.
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software RStudio v. 1.1.456.
4.4.3. FASE III: Valoración del valor predictivo de las distintas escalas
para detectar un potencial deterioro funcional debido a la
farmacoterapia en el paciente mayor pluripatológico
4.4.3.1. Objetivos respondidos en fase III
- Determinar la asociación de las escalas de carga anticolinérgica incluidas en la

calculadora, con el deterioro del estado funcional en pacientes mayores
pluripatológicos.
- Evaluar el valor predictivo de las distintas escalas anticolinérgicas para predecir un
potencial riesgo de deterioro del estado funcional debido a la farmacoterapia en
pacientes mayores pluripatológicos.
4.4.3.2. Diseño del estudio
Estudio de cohorte retrospectivo
57
4.4.3.3. Selección de pacientes
De nuestros pacientes de la fase I, fueron seleccionados aquellos que tenían registrado en

la historia clínica dos valoraciones del estado funcional, realizadas con el índice de Barthel,
en dos fechas diferenciadas entre sí de 6 a 15 meses. Además, debían haber estado en
tratamiento con al menos un fármaco con actividad anticolinérgica en cualquier escala
durante mínimo la mitad del tiempo comprendido entre los dos test.
Aquellos pacientes que no cumplian estos criterios de inclusión fueron excluidos.
4.4.3.4. Variables
- Variables de la fase I
- Estado funcional medido con el índice de Barthel en dos fechas diferentes.
El índice de Barthel consiste en una escala que permite valorar la autonomía de la
persona para realizar las actividades básicas de la vida diaria [67]. La puntuación va de
0 a 100, donde cero se corresponde con la dependencia absoluta y 100 con la
independencia. Se establecen a su vez tramos de puntuación que se correlacionan con
una valoración cualitativa: 0-20 puntos: dependencia total; 25-60 puntos: dependencia
severa; 65-90 puntos: dependencia moderada; 95 puntos: dependencia leve; 100
puntos: independencia. (Más información en Anexo 2).
- Al igual que en fase II, en función del tiempo comprendido entre las dos
determinaciones del índice de Barthel, los pacientes fueron agrupados en 3 subgrupos:
6-9, 9-12 y 12-15 meses.
- Según la diferencia entre las dos pruebas de Barthel informadas, el resultado de interés
del estudio fue un indicador binario definido como “sin deterioro del estado funcional”
frente a “deterioro del estado funcional”. Basado en la opinión de expertos internistas
de nuestro grupo, se consideró deterioro del estado funcional cuando la puntuación
del índice de Barthel disminuyó en 20 o más puntos.
58
La capacidad predictiva de las diferentes escalas anticolinérgicas del riesgo de deterioro

funcional se evaluó mediante curvas ROC. Suponiendo que el mínimo área bajo la curva
(AUC) que se encontraría en cada curva fuera de 0,585, un error alfa del 5 %, una potencia
del 80 % y una prevalencia de deterioro funcional en nuestra población del 34 % [88], fue
necesario incluir a 321 pacientes, de los cuales al menos 126 necesitarían manifestar
deterioro funcional [89].
Se siguió la misma metodología que en la fase II, pero referente al deterioro del estado
funcional medido con el índice de Barthel.
59
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
5.1. FASE I. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANTICOLINÉRGICO Y ANÁLISIS DE
CONCORDANCIA ENTRE ESCALAS EN PACIENTES MAYORES
PLURIPATOLÓGICOS
5.1.1. Fase IA. Estudio trasversal de la exposición anticolinérgica en el
paciente pluripatológico
RESULTADOS Y DISCUSIÓN. FASE IA | Ángela Tristancho Pérez
RESULTADOS
Características generales y descripción de la muestra
Se incluyeron un total de 473 pacientes que tomaban al menos un fármaco con

propiedades anticolinérgicas en cualquier escala. De estos pacientes, el 60,3% eran
mujeres, con una mediana de edad de 84 años (RIC=10). En la tabla 7 se muestran también
las características farmacológicas generales, así como las referentes a los fármacos con
actividad anticolinérgica por cualquier escala.
Tabla 7. Características basales y farmacológicas de los pacientes incluidos.
Características basales
Nº de pacientes 473
Mediana de edad, años (RIC) 84 (10)
Sexo femenino N (%) 285 (60,3)
Características farmacológicas
Mediana de medicamentos crónicos por paciente (RIC) 11 (6)
Oligofarmacia N (%) 11 (2,3)
Polifarmacia moderada N (%) 142 (30)
Polifarmacia excesiva N (%) 320 (67,7)
Medicamentos anticolinérgicos
Mediana de medicamentos por pacientes (RIC) 2 (2)
Nº total de prescripciones 1197
Nº total de medicamentos diferentes evaluados 80
Los diagnósticos más frecuentes fueron enfermedad respiratoria crónica (46,1%),

insuficiencia cardíaca (40,6%) y cardiopatía isquémica (38,3%). En la tabla 8 se muestran
estos datos por sexos. Además, se observó un aumento significativo en la mediana del
número de fármacos crónicos en pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca
(p<0,05), cardiopatía isquémica (p<0,001) y enfermedad respiratoria crónica (p<0,05)
(tabla 8).
67
Tabla 8. Distribución de pacientes entre las distintas categorías clínicas contempladas en

la definición de paciente pluripatológico de Andalucía, por sexo, mediana de fármacos
crónicos y mediana de fármacos con efecto anticolinérgico en alguna de escala (N = 473).
Categorías clínicasa Total (%) Femenino Masculino Mediana de Mediana de

(%) (%) medicamentos medicamentos
(RIC) AC (RIC)
A1 Insuficiencia cardíaca 192 (40,6) 133 (46,7) # 59 (31,4) 12 (6)* 4 (3)
crónica
A2 Cardiopatía isquémica 181 (38,3) 96 (33,7)# 85 (45,2) 13 (7)** 3 (3)
#
B1 Vasculitis y 16 (3,4) 15 (5,3) 1 (0,5) 12.5 (8) 4 (3)
enfermedades
autoinmunes sistémicas
B2 Enfermedad renal 95 (20,1) 51 (17,9) 44 (23,4) 12 (6) 3 (2)
crónica
C1 Enfermedad 218 (46,1) 117(41,1) 101(53,7)# 12 (6)* 3 (3)
respiratoria crónica
D1 Enfermedad 6 (1,3) 3 (1,1) 3 (1,6) 12 (4) 4 (3)
inflamatoria intestinal
D2 Hepatopatía crónica 44 (9,3) 26 (9,1) 18 (9,6) 12 (7) 4 (3)
#
E1 Ataque 124 (26,2) 60 (21,1) 64 (34,0) 12 (5) 3 (3)
cerebrovascular
E2 Enfermedad 31 (6,6) 12 (4,2) 19 (10,1)# 10 (7) 3 (3)
neurológica con déficit
motor permanente
E3 Enfermedad 60 (12,7) 38 (13,3) 22 (11,7) 10 (6) ** 3 (3)
neurológica con deterioro
cognitivo permanente
F1 Arteriopatía periférica 42 (8,9) 18 (6,3) 24 (12,8)# 12 (8) 3,5 (2)
sintomática
F2 Diabetes Mellitus con 57 (12,1) 36 (12,6) 21 (11,2) 13 (8) 4 (3)
afectación de órganos
G1 Anemia crónica 21 (4,4) 17 (6,0)# 4 (2,1) 11 (5) 4 (3)
**
G2 Neoplasia no 116 (24,5) 47 (25,0) 69 (24,2) 10 (5) 3 (3)
subsidiaria de
tratamiento curativo
H1 Enfermedad 51 (10,8) 43(15,1)## 8 (4,3) 9 (5) ** 3 (3)
osteoarticular crónica
Prueba de chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher: #p<0,05; ##p<0,001 vs. distribución por sexo de la cohorte total, *p<0,05; **p<0,001
vs. mediana total de fármacos prescritos por paciente. AC: anticolinérgico, aClasificación de patologías según “Ollero Baturone M.
2018.”(ver Tabla 3).
Datos anticolinérgicos según cada escala
Las prescripciones de fármacos con actividad anticolinérgica en los pacientes incluidos

fueron evaluadas por todas las escalas.
68
En la figura 8 se muestra el número de fármacos diferentes con actividad anticolinérgica y

prescripciones evaluadas por cada escala. De los 80 fármacos con actividad anticolinérgica
evaluados por alguna de las escalas, más del 50% (n = 46) fueron catalogados por DBI,
seguido de las demás escalas (Figura 8).
70%
60% 57,5%
53,3%
50% 47,0% 47,7%
43,8%
41,3% 41,3%
40% 39,0% 37,7%
34,6%
32,5%
28,4% 28,8%
30% 27,0%
26,6% 25,0%
22,5%
20%
15,0% 13,8%
14,0%
10%
0%
DBI ADS ACB DURAN CRAS ALS CHEW ARS AAS ABC
%%
ofde fármacos
different anticolinérgicos
drugs diferentes
with anticholinergic evaluados*
activity evaluated* % of
deanticholinergic
prescripciones drugs prescriptions
de fármacos evaluated**
anticolinérgicos
evaluadas**
* Porcentaje basado en el total de diferentes fármacos anticolinérgicos evaluados N=80

** Porcentaje basado en el total de prescripciones de fármacos anticolinérgicos evaluados N=1197
Abreviaturas: AAS = Anticholinergic Activity Scale; ABC = Anticholinergic Burden Classification; ACB = Anticholinergic Cognitive Burden
Scale; ADS = Anticholinergic Drug Scale; ALS = Anticholinergic Load Scale; ARS = Anticholinergic Risk Scale; Chew = Chew's scale; CrAS =
Clinician-Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale.
Figura 8. Proporción de diferentes fármacos y prescripciones con actividad anticolinérgica

evaluados por cada escala.
En la tabla 9 y en la figura 9, de manera más gráfica, se muestra la distribución de pacientes

evaluados por las diferentes escalas. Podemos ver que hubo tres escalas en función de las
cuales más del 70% de los pacientes tenían algún fármaco con actividad anticolinérgica en
su tratamiento. La escala Chew tuvo la mayor prevalencia (79,1%, N=374), seguida por la
DBI (77,8%, N=368) y la ACB (75,9%, N=359) (Tabla 9).
69
Tabla 9. Distribución de pacientes en tratamiento con fármacos anticolinérgicos según cada escala y características farmacológicas de cada
una de ellas.
DBI ADS ACB Duran CrAS ALS Chew ARS AAS ABC
(108)a (154)a (88)a (100)a (59)a (48)a (40)a (47)a (29)a (27)a
N % N % N % N % N % N % N % N % N % N %
Pacientes evaluadosb 368 77,8 306 64,7 359 75,9 250 52,9 243 51,4 318 67,2 374 79,1 140 29,6 319 67,4 262 55,4
Mediana edad (RIC) 84 (10) 84 (10) 85 (11) 84 (11) 83 (10) 84 (10) 84 (11) 84 (11) 85 (11) 85 (10)
Diferentes
medicamentos 46 57,5 35 43,8 33 41,3 33 41,3 26 32,5 23 28,8 20 25,0 18 22,5 12 15,0 11 13,8
evaluadosc
Prescripcionesd 638 53,3 467 39,0 562 47,0 340 28,4 318 26,6 451 37,7 571 47,7 168 14,0 414 34,6 323 27,0
Mediana CA (RIC) 0.8 (0,7) 2 (1) 3 (2) 1 (1) 2 (2) 3 (2) 3 (1) 3 (2) 1 (2) 3 (2)
Riesgo Anticolinérgico
Sin riesgo 137 29,0 167 35,3 114 24,1 223 47,1 230 48,6 155 32,8 270 57,1 333 70,4 319 67,4 211 44,6
Riesgo bajo 0 0,0 144 30,4 186 39,3 165 34,9 95 20,1 163 34,5 92 19,5 94 19,9 70 14,8 0 0,0
Riesgo medio 217 45,9 91 19,2 92 19,5 0 0,0 97 20,5 84 17,8 67 14,2 25 5,3 44 9,3 3 0,6
Riesgo alto 119 25,2 71 15,0 81 17,1 85 18,0 51 10,8 71 15,0 44 9,3 21 4,4 40 8,5 259 54,8
Lorazepam Lorazepam Furosemida Tramadol Tramadol Metformina Furosemida Trazodona Furosemida Furosemida
Tramadol Tramadol Digoxina Citalopram Trazodona Tramadol Metformina Ranitidina Citalopram Digoxina
Medicamentos AC
evaluados más Tamsulosina Citalopram Trazodona Trazodona Ranitidina Citalopram Citalopram Paroxetina Digoxina Clorazepato
frecuentemente Citalopram Clorazepato Clorazepato Ranitidina Atenolol Digoxina Digoxina Haloperidol Ranitidina Alprazolam
Trazodona Ranitidina Ranitidina Paroxetina Paroxetina Ranitidina Ranitidina Amitriptilina Paroxetina Amitriptilina
aNúmero de fármacos con actividad anticolinérgica incluidos en cada escala, bPacientes tratados con al menos un fármaco anticolinérgico según cada escala, cPorcentaje basado en el total de diferentes fármacos
anticolinérgicos evaluados N = 80, dPrescripciones de fármacos anticolinérgicos según cada escala. El porcentaje se basa en el total de prescrpciones de medicamentos anticolinérgicos N = 1197.
Abreviaturas: AAS: Anticholinergic Activity Scale; AC: anticholinergico; ACB: Anticholinergic Cognitive Burden; ABC: Anticholinergic Burden Classification; ADS: Anticholinergic Drug Scale; ALS: Anticholinergic Load
Scale; ARS: Anticholinergic Risk Scale; AC: carga anticolinérgica; CrAS: Clinician-Rated Anticholinergic Scale; DBI: Drug Burden Index; Duran: Duran’s scale; Chew: Chew’s scale.
100%
374 137 114

155 167 211 223 400
80% 230
368 359
270 319 333
0
318 306
319 300
60% 0
186 262
3 250 243
217 163
144
40% 95 200
92 165
91 259 140
92 70 84
20% 97 94 100
67 0
119 44
81 71 71 85 25
44 40 51
0% 21 0
CHEW DBI ACB AAS ALS ADS ABC Duran CrAS ARS
Escalas
Scales
Pacientes
Patients sin riesgo
without risk
Pacientes
Patients low riesgo
risk bajo
Pacientes
Patients riesgorisk
medium medio
Pacientes
Patients highalto
riskriesgo
Pacientes
Patients evaluados
evaluated (Pacientes
(Patients enwith
treated tratamiento con anticholinergic
at least one al menos un fármaco anticolinérgico
drug based según cada escala)
on each scale)
Abreviaturas: AAS = Anticholinergic Activity Scale; ABC = Anticholinergic Burden Classification; ACB = Anticholinergic Cognitive Burden
Scale; ADS = Anticholinergic Drug Scale; ALS = Anticholinergic Load Scale; ARS = Anticholinergic Risk Scale; Chew = Chew's scale; CrAS =
Figura 9. Número y porcentaje de pacientes en función del riesgo anticolinérgico según

cada escala.
Las 10 escalas identificaron un total de 80 fármacos diferentes con propiedades

anticolinérgicas. Las escalas que incluyeron mayor número de fármacos anticolinérgicos
diferentes fueron DBI (N=46, 57%), seguida de ADS (N=35, 43,8%) y ACB (N=33, 41,3%).
Además, las escalas que evaluaron mayor número de prescripciones fueron DBI (53,3%),
seguida de Chew y ACB (47,7 y 47%, respectivamente) y ADS (39%). También se estimó el
riesgo anticolinérgico al que estaban sometidos los pacientes según cada escala. De esta
forma, el 71,1% de los pacientes (N=336) se encontraban en riesgo según DBI, el 55,4%
según ABC (N=262) y el 36,6% según ACB (N=173), considerando a los pacientes clasificados
con riesgo medio o alto.
Si bien hubo cierta superposición entre las escalas en cuanto a los fármacos incluidos, nos
encontramos con marcadas diferencias en los fármacos definidos con actividad
anticolinérgica en cada escala (Tabla 9 y 10).
71
Tabla 10. Fármacos con actividad anticolinérgica más prescritos y número de escalas que
los valoran.
Medicamento N %a Nº de escalas que lo evalúa

Furosemida 205 17,1 4
Metformina 133 11,1 2
Lorazepam 102 8,5 2
Tramadol 57 4,8 5
Tamsulosina 56 4,7 1
Citalopram 42 3,5 6
Digoxina 36 3,0 5
Trazodona 34 2,8 5
Clorazepato 33 2,8 4
Ranitidina 33 2,8 8
Pregabalina 32 2,7 1
Atenolol 26 2,2 2
Paroxetina 26 2,2 9
Sertralina 26 2,2 3
Alprazolam 24 2,0 5
a % expresado con respecto al número total de prescripciones de fármacos anticolinérgicos N = 1197.
De todos los fármacos anticolinérgicos identificados en el estudio, amitriptilina fue el único

fármaco incluido en las 10 escalas. En la tabla 8 se identifican los cinco anticolinérgicos más
frecuentemente prescritos en nuestros pacientes según cada escala. La ranitidina formó
parte del top 5 de los fármacos más prescritos en un mayor número de escalas (en 8 de las
10 escalas), seguida de citalopram (6 de 10) y tramadol, trazodona y digoxina en 5 de 10.
Los 15 fármacos con propiedades anticolinérgicas más prescritos en nuestros pacientes

pluripatológicos se muestran en la tabla 10. Estos fueron furosemida (205 prescripciones;
17,1% del total de prescripciones y 43,3% de pacientes tratados), seguida de Metforminaa
(133 prescripciones; 11,1% y 28,1 %, respectivamente) y lorazepam (102 prescripciones;
8,5% y 21,6%, respectivamente). Las frecuencias de prescripción de los 80 fármacos
diferentes evaluados en nuestra cohorte se incluyen en la tabla 11.
72
Tabla 11. Frecuencias de prescripción de los 80 fármacos diferentes evaluados.
Fármaco N % Fármaco N % Fármaco N %

Furosemida 205 17,13% Quetiapina 10 0,84% Levomepromazina 2 0,17%
Metformina 133 11,11% Doxazosina 9 0,75% Loperamida 2 0,17%
Lorazepam 102 8,52% Fluoxetina 9 0,75% Oxcarbazepina 2 0,17%
Tramadol 57 4,76% Mirtazapina 9 0,75% Teofilina 2 0,17%
Tamsulosina 56 4,68% Loratadina 8 0,67% Trandolapril 2 0,17%
Citalopram 42 3,51% Risperidona 8 0,67% Alfuzosina 1 0,08%
Digoxina 36 3,01% Alopurinol 6 0,50% Amantadina 1 0,08%
Trazodona 34 2,84% Carbidopa- 6 0,50% Carbamazepina 1 0,08%
levodopa
Clorazepato 33 2,76% Duloxetina 6 0,50% Clomipramina 1 0,08%
Ranitidina 33 2,76% Lansoprazol 6 0,50% Clonidina 1 0,08%
Pregabalina 32 2,67% Cetirizina 5 0,42% Codeina 1 0,08%
Atenolol 26 2,17% Clonazepam 5 0,42% Dexametasona 1 0,08%
Paroxetina 26 2,17% Hidroxizina 5 0,42% Flurazepam 1 0,08%
Sertralina 26 2,17% Midazolam 5 0,42% Metocarbamol 1 0,08%
Alprazolam 24 2,01% Venlafaxina 5 0,42% Metotrexato 1 0,08%
Diazepam 24 2,01% Colchicina 4 0,33% Olanzapina 1 0,08%
Zolpidem 17 1,42% Domperidona 4 0,33% Oxicodona 1 0,08%
Clortalidona 16 1,34% Metoprolol 4 0,33% Perfenazina 1 0,08%
Haloperidol 14 1,17% Morfina 4 0,33% Fenitoína 1 0,08%
Fluticasona- 13 1,09% Warfarina 4 0,33% Primidona 1 0,08%
salmeterol
Prednisona 13 1,09% Azatioprina 3 0,25% Escopolamina 1 0,08%
Parche 12 1,00% Topiramato 3 0,25% Terazosina 1 0,08%
transdérmico
de fentanilo
Gabapentina 11 0,92% Nifedipino 3 0,25% Tizanidina 1 0,08%
Amitriptilina 10 0,84% Silodosina 3 0,25% Tolterodina 1 0,08%
Famotidina 10 0,84% Solifenacina 3 0,25% Triazolam 1 0,08%
Ipratropio 10 0,84% Escitalopram 2 0,17% Total 1197 100%
Levetiracetam 10 0,84% Fesoterodina 2 0,17%
73
Asociación polifarmacia y riesgo anticolinérgico según cada escala
Se evaluó la relación entre polifarmacia y riesgo anticolinérgico según cada escala (tabla
12). Observamos que, dentro del grupo de excesiva polifarmacia, todas las escalas
presentaban un mayor porcentaje de pacientes en riesgo anticolinérgico (riesgo moderado
y alto) vs. sin riesgo anticolinérgico (sin riesgo y bajo riesgo), excepto ARS. Estas diferencias
oscilaron entre el 3% para ALS y casi el 15% para ACB, siendo más evidentes en ABC (74,0%
vs 59,7%; p=0,002), ACB (76,9% vs 62,3%; p=0,004), y DBI (70,2 % frente a 61,3 %; p=0,078).
Tabla 12. Relación polifarmacia y riesgo anticolinérgico según cada escala.
Moderada Excesiva
Oligofarmacia
polifarmacia polifarmacia
p
N (%) N (%) N (%) N (%)
RA 336 (71,0) 9 (2,7) 91 (27,1) 236 (70,2)
DBI NRA 137 (29,0) 2 (1,5) 51 (37,2) 84 (61,3) 0,078
RA 162 (34,2) 3 (1,9) 42 (25,9) 117 (72,2)
ADS NRA 311 (65,8) 8 (2,6) 100 (32,2) 203 (65,3) 0,305
RA 173 (36,6) 2 (1,2) 38 (22,0) 133 (76,9)
ACB NRA 300 (63,4) 9 (3,0) 104 (34,7) 187 (62,3) 0,004
RA 85 (18,0) 1 (1,2) 23 (27,1) 61 (71,8)
Duran NRA 388 (82,0) 10 (2,6) 119 (30,7) 259 (66,8) 0,563
RA 148 (31,3) 3 (2,0) 41 (27,7) 104 (70,3)
CrAS NRA 225 (68,7) 8 (2,5) 101 (31,1) 216 (66,5) 0,710
RA 155 (32,8) 3 (1,9) 44 (28,4) 108 (69,7)
ALS NRA 318 (67,2) 8 (2,5) 98 (30,8) 212 (66,7) 0,781
RA 111(23,4) 2 (1,8) 29 (26,1) 80 (72,1)
CHEW NRA 362 (76,5) 9 (2,5) 113 (31,2) 240 (66,3) 0,516
RA 46 (9,7) 1 (2,2) 15 (32,6) 30 (65,2)
ARS NRA 427 (90,3) 10 (2,3) 127 (29,7) 290 (67,9) 0,922
RA 84 (17,6) 2 (2,4) 21 (25,0) 61 (72,6)
AAS NRA 389 (82,2) 9 (2,3) 121 (31,1) 259 (66,6) 0,540
RA 262 (55,4) 3 (1,1) 65 (24,8) 194 (74,0)
ABC NRA 211 (44,6) 8 (3,8) 77 (36,5) 126 (59,7) 0,002
Test Chi-cuadrado con corrección de Bonferroni.
Abreviaturas: RA = Riesgo anticolinérgico (agrupado riego medio y alto), NRA = No riesgo anticolinérgico (agrupado sin riesgo y riesgo
bajo).
Total de pacientes en grupo de oligofarmacia = 11, Total de pacientes en grupo de moderada polifarmacia = 142, Total de pacientes en
grupo de excesiva polifarmacia = 320.
74
DISCUSIÓN
El objetivo principal de esta fase fue mostrar los perfiles de riesgo anticolinérgico según la
escala aplicada, ya que son las únicas herramientas para identificar este tipo de riesgo, así
como la relación con enfermedades crónicas y polifarmacia en una cohorte de pacientes
pluripatológicos de edad avanzada, donde no existen datos publicados anteriormente.
Los resultados muestran una proporción ligeramente superior de mujeres, excesiva

polifarmacia y elevada carga anticolinérgica en esta población. Estos datos concuerdan con
otros resultados observados en la población anciana en general [51] [53] [90]. Es
importante destacar que más del 50% de los pacientes son tratados con excesiva
polifarmacia, lo cual supone un riesgo en este grupo poblacional por problemas como
posibles interacciones, efectos adversos y duplicidades. Además, dentro del grupo de
excesiva polifarmacia, todas las escalas presentan un mayor porcentaje de pacientes en
riesgo anticolinérgico vs. sin riesgo anticolinérgico, lo cual está en línea con otros estudios
que mostraron que la polifarmacia excesiva era un factor de riesgo para la prevalencia de
la medicación anticolinérgica y la alta carga anticolinérgica [51] [52] [53].
Por otro lado, se ha observado que las patologías más frecuentes en esta cohorte de
pacientes pluripatológicos son la enfermedad respiratoria crónica, la insuficiencia cardíaca
y la cardiopatía isquémica, mostrándose además un aumento significativo en la mediana
del número de fármacos crónicos en pacientes con estos diagnósticos. Sin embargo, no se
ha encontrado asociación entre las distintas categorías clínicas y la mediana del número de
fármacos anticolinérgicos.
Con respecto a los datos anticolinérgicos, las diez escalas discrepan con respecto a los
fármacos anticolinérgicos incluidos. DBI es la escala que incluyó el mayor número de
fármacos anticolinérgicos diferentes encontrados en nuestra población de estudio, evaluó
el mayor número de prescripciones y clasificó al mayor número de pacientes como
pacientes en riesgo de sufrir efectos adversos anticolinérgicos. Estos resultados obtenidos
con DBI podrían estar relacionados con el hecho de que es la escala que incluye un mayor
número de fármacos con actividad anticolinérgica y, por otro lado, los fármacos incluidos
en ella son más comúnmente prescritos en nuestro entorno. En contraposición, ARS es la
75
escala que detecta menos prescripciones y pacientes en tratamiento con fármacos

anticolinérgicos, por lo que es probable que esta escala presente poca utilidad en nuestra
población.
Centrándonos en el riesgo anticolinérgico calculado por cada escala, ARS fue la escala que
clasificó a menos pacientes como de alto riesgo, considerando como tal sólo al 4,4% de los
pacientes de nuestro estudio. De hecho, en un estudio realizado por Naples et al. (2015)
[29] se observó un menor porcentaje de pacientes en el grupo de alto riesgo cuando se
utilizó ARS que cuando se utilizaron otras escalas. Por el contrario, ABC fue la escala que
clasificó a más pacientes del estudio en el grupo de alto riesgo de eventos adversos
anticolinérgicos (más del 50%). De hecho, casi la totalidad de los pacientes tratados con
fármacos anticolinérgicos fueron clasificados como de alto riesgo según ABC.
Probablemente esto se deba a que la gran mayoría de los medicamentos incluidos en esta
escala están catalogados de alto riesgo. A pesar de esto, al considerar en nuestro estudio
como pacientes en riesgo aquellos con riesgo medio y alto conjuntamente, DBI obstenta la
mayor diferencia con respecto a las otras escalas. Por ello, según nuestros datos, para
identificar una alta proporción de pacientes ancianos pluripatológicos en riesgo, DBI podría
ser la herramienta más adecuada.
Esta heterogeneidad en los resultados de las diferentes escalas, que dificulta su uso en la
práctica clínica diaria, posiblemente se deba a la alta variabilidad en el proceso de
elaboración de cada escala [14] [91]. La mayoría de las escalas se basan en revisiones de
fármacos con actividad anticolinérgica descrita y opinión de expertos. Sin embargo, no
todas las escalas utilizan esta metodología. La escala de Chew [23], por ejemplo, establece
la puntuación midiendo la actividad anticolinérgica in vitro de los fármacos, mientras que
DBI [26] cuantifica la exposición a medicamentos anticolinérgicos y sedantes basandose en
el cálculo de una fórmula matemática que tiene en cuenta la dosis prescrita y la dosis
efectiva minima del fármaco. En nuestro estudio, esta dosis efectiva mínima se estimó con
la dosis mínima registrada o autorizada por la Agencia del Medicamento en España [32].
76
Resulta interesante mencionar que no todas las escalas se actualizan periódicamente, por
lo que sería útil especificar criterios de identificación (y clasificación) para crear y adaptar
continuamente las listas de medicamentos [28]. De esta forma, DBI ha sido adaptada y
validada frente a una serie de resultados clínicos en diferentes países (Estados Unidos [26],
Australia [92], Finlandia [93] y Reino Unido [35]). Es más, DBI ha sido validada frente al
deterioro cognitivo y funcional en pacientes pluripatológicos en nuestra ciudad en un
estudio trasversal [32].
Las benzodiazepinas son el grupo de fármacos más prescritos. Según la mayoría de las
escalas presentan riesgo bajo o nulo (riesgo medio en DBI), excepto en la escala ABC, que
cataloga al clorazepato y alprazolam como de alto riesgo. Aunque se conoce su consumo
generalizado en la población de edad avanzada [94], estos medicamentos deben utilizarse
con precaución debido a su perfil de efectos adversos, que pueden ser particularmente
problemáticos en esta población. Numerosos estudios han demostrado que las
benzodiazepinas se asocian con un mayor riesgo de caídas y deterioro cognitivo [95] [96].
En nuestra cohorte de pacientes pluripatológicos de edad avanzada en tratamiento con
fármacos con efectos anticolinérgicos, al menos la gran mayoría de estas prescripciones
fueron de lorazepam, que resulta ser una de las benzodiazepinas de elección en la
población anciana por su duración de vida media intermedia/corta y su metabolismo
exclusivo por conjugación, que no se ve afectado en el paciente mayor.
Finalmente, otros resultados interesantes son las diferencias observadas entre el riesgo
anticolinérgico y la polifarmacia según cada escala. Como han señalado otros autores, la
polifarmacia excesiva se asocia con efectos adversos anticolinérgicos [51] [52] [53]. Sin
embargo, nadie ha estudiado en profundidad las diferencias que se pueden observar en
función de las diez escalas. En nuestros resultados observamos que en el grupo de excesiva
polifarmacia era mayor el procentaje de pacientes en riesgo anticolinérgico (riesgo
moderado y alto) que aquellos sin riesgo, según todas las escalas, excepto para ARS,
aunque solo se observaron resultados estadísticamente significativos con las escalas ACB y
ABC.
77
5.1.2. Fase IB. Análisis de concordancia entre las diferentes escalas de
medición de riesgo anticolinérgico en el paciente pluripatológico
RESULTADOS Y DISCUSIÓN. FASE IB | Ángela Tristancho Pérez
RESULTADOS
Análisis de la concordancia entre todas las escalas anticolinérgicas
Tras el estudio de concordancia realizado, la tabla 13 muestra las estadísticas κ

comparando las 10 escalas, que oscilaron entre −0,175 (DBI frente a Chew) y 0,708 (AAS
frente a Chew). Podemos observar como la mejor concordancia se obtuvo entre AAS y
Chew (κ = 0,708), seguida de CrAS y Duran (κ = 0,632) y AAS y ACB (κ = 0,618). Según la
escala de Landis y Koch [97], la fuerza de la concordancia es sustancial.
Para un análisis más detallado, evaluamos también la concordancia entre pares de escalas
sólo para la categoría de alto riesgo. Los estadísticos κ ponderados oscilaron entre −0,023
para ABC frente a ADS y 0,687 para AAS frente a Chew (tabla 14), obteniendo también un
grado de concordancia sustancial.
81
Análisis comparativo de la correlación pronóstica de las escalas anticolinérgicas sobre el deterioro cognitivo y funcional en pacientes
pluripatológicos
Tabla 13. Índice de concordancia Kappa de los pacientes evaluados por las distintas escalas (Comparación 2 a 2)
Duran AAS ALS DBI ACB ARS CHEW CrAS ADS ABC
0,245 0,482 0,354 0,185 0,521 0,152 0,632 0,407 −0,072
Duran 1
(0,19 to 0,30) (0,42 to 0,54) (0,32 to 0,39) (0,13 to 0,24) (0,46 to 0,58) (0,09 to 0,21) (0,58 to 0,69) (0,35 to 0,47) (−0,12 to −0,02)
0,169 −0,075 0,618 0,101 0,708 0,146 0,015 0,565
AAS 1
(0,12 to 0,26) (0,02 to 0,10) (0,57 to 0,67) (0,03 to 0,17) (0,65 to 0,77) (0,09 to 0,20) (−0,04 to 0,07) (0,52 to 0,61)
0,121 0,048 0,236 0,344 0,330 0,228 −0,054
ALS 1
(0,07 to 0,17) (−0,01 to 0,11) (0,19 to 0,29) (0,29 to 0,34) (0,27 to 0,39) (0,23 to 0,35) (−0,09 to −0,01)
−0,075 0,125 −0,175 0,291 0,404 −0,107
DBI 1
(−0,12 to −0,03) (0,09 to 0,16) (−0,022 to −0,13) (0,24 to 0,34) (0,36 to 0,45) (−0,15 to −0,06)
0,173 0,401 0,236 −0,002 0,566
ACB 1
(0,13 to 0,22) (0,35 to 0,46) (0,18 to 0,29) (−0,06 to 0,06) (0,53 to 0,60)
0,050 0,436 0,215 −0,029
ARS 1
(−0,01 to 0,11) (0,38 to 0,49) (0,17 to 0,26) (−0,07 to 0,01)
0,050 −0,010 0,350
CHEW 1
(−0,01 to 0,11) (−0,07 to 0,05) (0,310 to 039)
0,322 −0,039
CrAS 1
(0,26 to 0,38) (−0,08 to 0,00)
−0,109
ADS 1
(−0,015 to 0,07)
ABC 1
Abreviaturas: AAS: Anticholinergic Activity Scale; AC: anticholinergico; ACB: Anticholinergic Cognitive Burden; ABC: Anticholinergic Burden Classification; ADS: Anticholinergic Drug Scale; ALS: Anticholinergic Load Scale;
ARS: Anticholinergic Risk Scale; AC: carga anticolinérgica; CrAS: Clinician-Rated Anticholinergic Scale; DBI: Drug Burden Index; Duran: Duran’s scale; Chew: Chew’s scale.
Tabla 14. Índice de concordancia Kappa de los pacientes clasificados como alto riesgo evaluados por las distintas escalas (Comparación 2 a 2)
Duran AAS ALS DBI ACB ARS CHEW CrAS ADS ABC
Duran 0,449 0,510 0,417 0,459 0,350 0,373 0,507 0,510 0,036
1
(0,34 to 0,56) (0,41 to 0,61) (0,32 to 051) (0,36 to 0,56) (0,24 to 0,46) (0,26 to 0,49) (0,40 to 0,61) (0,41 to 0,61) (−0,03 to 0,10)
AAS 0,343 0,172 0,432 0,426 0,687 0,332 0,424 0,071
1
(0,22 to 0,46) (0,08 to 0,26) (0,32 to 0,55) (0,27 to 0,58) (0,57 to 0,80) (0,20 to 0,47) (0,30 to 0,55) (0,03 to 0,12)
0,274 0,358 0,253 0,420 0,531 0,370 0,056
ALS 1
(0,18 to 0,37) (0,25 to 0,47) (0,13 to 0,37) (0,30 to 0,54) (0,42 to 0,64) (0,26 to 0,48) (0,00 to 0,11)
DBI 0,347 0,088 0,198 0,238 0,326 0,055
1
(0,25 to 0,45) (0,01 to 0,16) (0,10 to 0,29) (0,14 to 0,33) (0,23 to 0,42) (−0,02 to 0,13)
ACB 0,325 0,500 0,406 0,499 0,109
1
(0,21 to 0,44) (0,39 to 0,61) (0,29 to 0,52) (0,39 to 0,60) (0,05 to 0,17)
ARS 0,362 0,348 0,347 0,035
1
(0,21 to 0,52) (0,20 to 0,49) (0,22 to 0,47) (0,00 to 0,07)
0,427 0,460 0,078
CHEW 1
(0,29 to 0,56) (0,34 to 0,58) (0,03 to 0,13)
CrAS 0,419 0,024
1
(0,30 to 0,54) (−0,03 to 0,07)
ADS −0,023
1
(−0,08 to 0,04)
ABC 1
Abreviaturas: AAS: Anticholinergic Activity Scale; AC: anticholinergico; ACB: Anticholinergic Cognitive Burden; ABC: Anticholinergic Burden Classification; ADS: Anticholinergic Drug Scale; ALS: Anticholinergic Load Scale;
ARS: Anticholinergic Risk Scale; AC: carga anticolinérgica; CrAS: Clinician-Rated Anticholinergic Scale; DBI: Drug Burden Index; Duran: Duran’s scale; Chew: Chew’s scale.
DISCUSIÓN
El objetivo de esta fase fue analizar el grado de concordancia entre las 10 escalas para
medir la carga anticolinérgica en pacientes mayores pluripatológicos en atención
primaria. Hasta la fecha, ningún estudio ha comparado tantas escalas en esta población.
En primer lugar, cabe señalar que se encontraron grandes diferencias en la prevalencia

de consumo de anticolinérgicos cuando se utilizaron diferentes escalas; estas
diferencias oscilaron entre el 29,6% de los pacientes según la escala ARS y el 79,1%
según Chew. Estas discrepancias podrían estar relacionadas con las diferencias
existentes en el proceso de desarrollo de cada escala y, por tanto, en los fármacos que
cada escala considera anticolinérgicos. Esta situación también es evidente en la
literatura, donde diversos estudios han reportado este problema [28] [29] [98]. Sin
embargo, en nuestro estudio, la prevalencia global de exposición a anticolinérgicos fue
mayor que la reportada en otras publicaciones. Esto podría deberse principalmente a
que incluimos pacientes crónicos complejos que estaban siendo tratados con al menos
un fármaco considerado anticolinérgico por alguna de las escalas. La inclusión de este
grupo tan específico de pacientes inflaría lógicamente estas tasas de prevalencia en
nuestro estudio.
La concordancia entre las 10 escalas al medir el riesgo anticolinérgico en pacientes

mayores pluripatológicos fue muy variable, variando desde una concordancia nula hasta
una concordancia sustancial. Este hallazgo generalmente respalda los resultados de
estudios previos, aunque otros estudios compararon menos escalas. En nuestro estudio,
las únicas escalas que mostraron concordancia fueron los pares AAS-Chew, CrAS-Duran
y AAS-ACB. En el resto de los casos, el índice κ fue de moderado a nulo. El acuerdo entre
AAS y Chew se confirmó en la categorización de alto riesgo.
Entre los diferentes factores que se pueden analizar para examinar el mayor grado de
acuerdo encontrado entre estos tres pares de escalas, el proceso de desarrollo es uno
de ellos. La escala AAS se basó en la escala Chew combinada con la opinión de expertos,
y la escala Duran se basó en 7 escalas publicadas previamente [27], incluida la escala
85
Análisis comparativo de la correlación pronóstica de las escalas anticolinérgicas
sobre el deterioro cognitivo y funcional en pacientes pluripatológicos
CrAS. Sin embargo, la concordancia observada entre AAS y ACB no puede evaluarse
utilizando este enfoque porque esas 2 escalas no están relacionadas entre sí.
Por otro lado, tratando de explicar el motivo de la concordancia observada entre estos
tres pares de escalas, analizamos los fármacos anticolinérgicos considerados por cada
escala y la categoría de riesgo asignada a cada uno de ellos. De esta forma, encontramos
que AAS y Chew coinciden en clasificar en los mismos niveles de riesgo casi el 90% de
los fármacos incluidos en el análisis, CrAS y Duran coinciden en el 70% y AAS y ACB en el
59%.
Finalmente, si analizamos por separado los fármacos más prescritos, AAS y Chew
coinciden en la categoría de riesgo de los 10 fármacos más prescritos, que suponen el
61% del total de prescripciones. CrAS y Duran coinciden en 7 de los 10 fármacos más
prescritos, lo que equivale al 50% del total de prescripciones, mientras que AAS y ACB
coinciden en 5 (32%).
Considerando nuestros resultados con respecto a otros estudios, encontramos que Pont
et al. [99], en 2015, analizaron la concordancia de ACB, ADS, ARS y DBI en una cohorte
de hombres australianos de 70 años o más que vivían en la comunidad. Los
investigadores obtuvieron valores de κ como los nuestros (aunque ligeramente
superiores), excepto para los pares ACB-ADS y DBI-ADS (0,628 y 0,119 en el estudio de
Pont et al. frente a −0,002 y 0,404 en nuestro estudio).
Las diferencias entre nuestro estudio y la literatura en cuanto al índice κ para el par ACB-
ADS también están presentes (aunque en menor medida) en un artículo publicado por
Lertxundi et al. [100] en 2013. Se trata de un estudio español que comparó los resultados
de ADS, ARS y ACB en una pequeña muestra de 83 pacientes psiquiátricos hospitalizados
mayores de 65 años. En este estudio, que tuvo resultados como el nuestro, volvemos a
notar diferencias en el valor de κ para el binomio ACB-ADS (0,21 frente a −0,002 en el
nuestro).
86
En el caso del par DBI-ADS, nuestro valor de κ coincide con el obtenido en el estudio de
Naples et al. en 2015 [29], que se llevó a cabo en una población de adultos mayores de
70 a 79 años residentes en la comunidad. Naples et al. analizaron la concordancia entre
ACB, ADS, ARS, DBI y la escala Summated Anticholinergic Medications. El par DBI-ADS
obtuvo un índice κ de 0,42, casi igual al 0,404 encontrado en nuestro estudio. Sin
embargo, para el resto de las parejas se obtuvieron índices de κ muy superiores a los
nuestros.
Para el subgrupo de pacientes con alto riesgo anticolinérgico, la concordancia entre las
escalas fue ligeramente menor que para el grupo total. Esto nos lleva a pensar que
cuanto mayor es el riesgo anticolinérgico y por tanto más importante resulta la acción
preventiva, los resultados son aún más contradictorios al utilizar las diferentes escalas.
En este caso, la combinación con el índice κ más alto seguía siendo AAS-Chew, que era
el único par que también mantenía un grado sustancial de acuerdo.
Por el contrario, la concordancia de ABC con las otras escalas en el grupo de pacientes
de alto riesgo fue generalmente la más pobre. Esto puede explicarse por la gran
diferencia entre ABC y las demás escalas en cuanto a la proporción de pacientes
categorizados como de alto riesgo. Según la escala ABC, prácticamente todos los
pacientes tratados con fármacos con efecto anticolinérgico están clasificados como de
alto riesgo, lo que hace que esta escala sea muy diferente a las demás.
87
5.2. FASE II. VALORACIÓN DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS DISTINTAS
ESCALAS PARA DETECTAR UN POTENCIAL DETERIORO COGNITIVO
DEBIDO A LA FARMACOTERAPIA EN EL PACIENTE MAYOR
PLURIPATOLÓGICO
RESULTADOS Y DISCUSIÓN. FASE II | Ángela Tristancho Pérez
RESULTADOS
De la población de pacientes de la fase I se incluyeron en esta fase 415 pacientes,

aquellos que tenían registradas dos medidas del test de Pfeiffer separadas entre sí por
un periodo de 6 y 15 meses. El resto de pacientes fueron excluidos por no disponer de
dos medidas separadas por ese periodo.
Esta muestra tenía una mediana de edad de 85 años (RIC = 11) y un 60,2% eran mujeres.
La mediana de medicamentos crónicos por paciente fue de 12 (RIC = 6), y la mediana de
medicamentos con actividad anticolinérgica (según cualquier escala) por paciente fue
de 3 (RIC = 3) (Tabla 15).
Tabla 15. Características demográficas y farmacológicas
Características demográficas
Sexo femenino N (%) 250 (60,2)
Mediana de medicamentos crónicos por paciente (RIC) 12 (6)
Mediana de medicamentos anticolinérgicos por 3(3)
paciente (RIC)*
*Según cualquier escala de la herramienta Anticholinergic Burden Calculator.
Para todos los pacientes incluidos, la mediana de la puntuación en el primer test de

Pfeiffer fue de 1 (RIC = 4), mientras que la mediana de la puntuación en el segundo test
fue de 3 (RIC = 5).
Una variación de 2 o más puntos entre el primer y segundo test de Pfeiffer se consideró
indicativa de deterioro del estado cognitivo. Según esta categorización, del total de
pacientes incluidos, 190 (45,8%) manifestaron deterioro frente a 225 (54,2%) que no lo
manifestaron, en un periodo de 6 a 15 meses. En la tabla 16 se muestran las
características demográficas y farmacológicas según el deterioro del estado cognitivo
(sin y con deterioro cognitivo) y categorizadas según los subgrupos temporales (6-9, 9-
12 y 12-15 meses entre los dos test de Pfeiffer). Se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en el número de fármacos prescritos con carga
anticolinérgica entre pacientes con deterioro del estado cognitivo y pacientes sin
91
deterioro (p = 0,017) y en el número de fármacos con carga anticolinérgica entre los

diferentes subgrupos temporales dentro del grupo de pacientes con deterioro del
estado cognitivo (p = 0,008). No se encontraron diferencias en los restantes variables
entre pacientes con y sin deterioro en la evaluación general de todos los pacientes o por
períodos de tiempo.
Tabla 16. Características demográficas y farmacológicas según deterioro cognitivo y

subgrupos de periodo de tiempo.
Total Evaluación de 6 a Evaluación de 9 a 12 Evaluación de 12 a

Pacientes
(N = 415) 9 meses (N = 116) meses (N = 153) 15 meses (N = 146)
CON DETERIORO COGNITIVO
190 (45,8) 58 (50,0) 69 (45,1) 63 (43,2)
N (%)
Mediana de edad, años (RIC) 85 (10) 85 (9) 86 (9) 85 (11)
Sexo femenino N (%) 122 (64,2) 37 (63,8) 47 (68,1) 38 (60,3)
Mediana de medicamentos
12 (7) 11 (6) 12 (8) 12 (7)
crónicos por paciente (RIC)
anticolinérgicos por paciente 4 (3) 3 (2) 4 (4) 4 (2)
(RIC)*
SIN DETERIORO COGNITIVO
225 (54,2) 58 (50,0) 84 (54,9) 83 (56,8)
N (%)
Sexo femenino N (%) 128 (56,9) 34 (58,6) 46 (54,8) 48 (57,8)
12 (6) 12 (5) 12 (6) 11 (5)
crónicos por paciente (RIC)
anticolinérgicos por paciente 3 (3) 3 (2) 3 (3) 3 (3)
(RIC)**
* Diferencias estadísticamente significativas en el número de fármacos con carga anticolinérgica entre los diferentes subgrupos de
tiempo en el grupo de pacientes con deterioro cognitivo (p= 0,008). ** Diferencias estadísticamente significativas en el número de
fármacos con carga anticolinérgica entre pacientes con deterioro cognitivo y pacientes sin deterioro (p= 0,017).
En la valoración de patologías crónicas no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre pacientes con y sin deterioro cognitivo, excepto en el caso de
pacientes con “enfermedad neurológica con déficit motor permanente”, para el cual los
pacientes con deterioro cognitivo tuvieron una tasa de enfermedad significativamente
mayor (3,1% del grupo de pacientes sin deterioro cognitivo vs. 8,9% del grupo de
pacientes con deterioro cognitivo) (p<0,05) (tabla 17). Los diagnósticos de “enfermedad
neurológica con déficit motor permanente” se realizaron en fechas fuera del período
92
comprendido entre las dos determinaciones de Pfeiffer, es decir, ocurrieron fuera de

nuestro período de evaluación, por lo que no debería ser un factor de confusión.
Tabla 17. Distribución de pacientes entre las distintas categorías clínicas contempladas
en la definición de paciente pluripatológico de Andalucía, clasificados según deterioro
cognitivo.
Sin deterioro Con deterioro

Categorías clínicasa Total (%)
cognitivo (%) cognitivo (%)
A1 Insuficiencia cardíaca crónica 164 (39.5) 83 (36.9) 81 (42.6)
A2 Cardiopatía isquémica 167 (40.2) 96 (42.7) 71 (37.4)
B1 Vasculitis y enfermedades
15 (3.6) 7 (3.1) 8 (4.2)
autoinmunes sistémicas
B2 Enfermedad renal crónica 76 (18.3) 44 (19.6) 32 (16.8)
C1 Enfermedad respiratoria
191 (46.0) 100 (44.4) 91 (47.9)
crónica
D1 Enfermedad inflamatoria
6 (1.4) 4 (1.8) 2 (1.1)
intestinal
D2 Hepatopatía crónica 39 (9.4) 19 (8.4) 20 (10.5)
E1 Ataque cerebrovascular 109 (26.3) 59 (26.2) 50 (26.3)
E2 Enfermedad neurológica con
24 (5.8) 7 (3.1) 17 (8.9)*
déficit motor permanente
E3 Enfermedad neurológica con
50(12.0) 25 (11.1) 25 (13.2)
deterioro cognitivo permanente
F1 Arteriopatía periférica
37 (8.9) 21 (9.3) 16 (8.4)
sintomática
F2 Diabetes Mellitus con
50(12.0) 25 (11.1) 25 (13.2)
afectación de órganos
G1 Anemia crónica 17 (4.1) 11 (4.9) 6 (3.2)
G2 Neoplasia no subsidiaria de
103 (24.8) 57 (25.3) 46 (24.2)
tratamiento curativo
H1 Enfermedad osteoarticular
44 (10.6) 26 (11.6) 18 (9.5)
crónica
Prueba de chi-cuadrado: *p<0,05. aClasificación de patologías según “Ollero Baturone M. 2018.”
Comparando la mediana de carga anticolinérgica obtenida por las diferentes escalas

para pacientes con y sin deterioro cognitivo, solo la escala DBI mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos para el número total de pacientes
(sin deterioro cognitivo 0,5 (1,00) vs. con deterioro cognitivo 0,67 (0,65), p = 0,006) y
para el subgrupo de evaluación de 12 a 15 meses (sin deterioro cognitivo 0,5 (1,00) vs.
con deterioro cognitivo 0,83 (0,80), p = 0,009) (tabla 18). No se encontraron diferencias
significativas con ninguna otra escala para el total de pacientes ni para los subgrupos
restantes (Tablas 18-21).
93
Tabla 18. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el total de pacientes y
según deterioro cognitivo.
Carga anticolinérgica
Con deterioro
Total a Sin deterioro cognitivo P
cognitivo
Duran 1,00 (1,00) 0,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,327
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,738
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,832
DBI 0,56 (0,74) 0,50 (1,00) 0,67 (0,65) 0,006*
ACB 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,953
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,552
CHEW 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,990
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,771
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,385
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,680
AAS = Anticholinergic Activity Scale; ABC = Anticholinergic Burden Classification; ACB = Anticholinergic Cognitive Burden Scale; ADS
= Anticholinergic Drug Scale; ALS = Anticholinergic Load Scale; ARS = Anticholinergic Risk Scale; Chew = Chew’s scale; CrAS = Clinician-
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. a Valores expresados en medianas (RIC). *Los datos por
debajo de 0,05 se consideran estadísticamente significativos.
Tabla 19. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el subgrupo de
pacientes evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro cognitivo.
Subgrupo de 6 Sin deterioro Con deterioro

P
a 9 meses a cognitivo cognitivo
Duran 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,585
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,716
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,880
DBI 0,50 (0,75) 0,50 (0,50) 0,55 (0,67) 0,287
ACB 1,00 (2,00) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,238
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,968
CHEW 1,00 (1,00) 1,00 (1,25) 1,00 (2,00) 0,545
CrAS 0,00 (2,00) 0,00 (2,00) 0,00 (1,00) 0,714
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,865
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 1,50 (3,00) 0,204
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. a Valores expresados en medianas (RIC).
94

P
Duran 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,803
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (1,50) 0,179
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,779
DBI 0,56 (0,74) 0,51 (0,60) 0,67 (0,65) 0,199
ACB 1,00 (1,00) 1,00 (1,75) 1,00 (1,00) 0,219
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,850
CHEW 1,00 (2,00) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,477
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,875
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,976
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,120
Subgrupo de 12 Con deterioro
Sin deterioro cognitivo P
a 15 meses a cognitivo
Duran 1,00 (1,00) 0,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,302
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,665
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,876
DBI 0,67 (0,89) 0,50 (1,17) 0,83 (0,80) 0,009*
ACB 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,877
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,282
CHEW 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (3,00) 0,852
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,851
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,186
ABC 0,00 (3,00) 0,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,813
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. a Valores expresados en medianas (RIC). * Los datos por
Como ya sabemos, cada escala asigna una categoría de riesgo al paciente en función de
la puntuación de la carga anticolinérgica (sin riesgo, bajo riesgo, riesgo moderado o alto
riesgo). De esta forma, también se realizó una valoración cualitativa (evaluación del
riesgo anticolinérgico) de los pacientes con las diferentes escalas. Como era de esperar,
este análisis mostró resultados similares. La escala DBI mostró diferencias
95
estadísticamente significativas entre pacientes con y sin deterioro cognitivo tanto para
la población total del estudio (p = 0,009) como para el subgrupo temporal de 12 a 15
meses (p = 0,005). Los resultados obtenidos con el resto de las escalas no fueron
estadísticamente significativos (Tablas 22-25).
96
Tabla 22. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas en el total de pacientes, con
y sin deterioro cognitivo.

Total P
cognitivo cognitivo
Sin riesgo N (%) 199 (48,0) 114 (49,2) 85 (44,7)
Riesgo bajo N (%) 144 (34,7) 73 (33,4) 71 (37,4)
Duran 0,464
Riesgo moderado N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
Riesgo alto N (%) 72 (17,3) 38 (16,9) 34 (17,9)
Sin riesgo N (%) 280 (67,5) 157 (69,8) 123 (64,7)
Riesgo bajo N (%) 62 (14,9) 30 (13,3) 32 (16,8)
AAS 0,549
Riesgo alto N (%) 33 (8,0) 19 (8,4) 14 (7,4)
Sin riesgo N (%) 140 (33,7) 71 (31,6) 69 (36,3)
Riesgo bajo N (%) 137 (33,0) 79 (35,1) 58 (30,5)
ALS 0,060
Riesgo alto N (%) 61 (14,7) 26 (11,6) 35 (18,4)
Sin riesgo N (%) 126 (30,4) 79 (35,1) 47 (24,7)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,009*
Riesgo alto N (%) 106 (25,5) 52 (23,1) 54 (28,4)
Sin riesgo N (%) 100 (24,1) 52 (23,1) 48 (25,3)
Riesgo bajo N (%) 168 (40,5) 98 (43,6) 70 (36,8)
ACB 0,319
Riesgo alto N (%) 71 (17,1) 40 (17,8) 31 (16,3)
Sin riesgo N (%) 294 (70,8) 157 (69,8) 137 (72,1)
Riesgo bajo N (%) 78 (18,8) 42 (18,7) 36 (18,9)
ARS 0,787
Riesgo alto N (%) 18 (4,3) 10 (4,4) 8 (4,2)
Sin riesgo N (%) 239 (57,6) 132 (58,7) 107 (56,3)
Riesgo bajo N (%) 78 (18,8) 46 (20,4) 32 (16,8)
CHEW 0,185
Riesgo alto N (%) 38 (9,2) 22 (9,8) 16 (8,4)
Sin riesgo N (%) 200 (48,2) 109 (48,4) 91 (47,9)
Riesgo bajo N (%) 84 (20,2) 41 (18,2) 43 (22,6)
CrAS 0,659
Riesgo alto N (%) 40 (9,6) 22 (9,8) 18 (9,5)
Sin riesgo N (%) 145 (34,9) 88 (39,1) 57 (30,0)
Riesgo bajo N (%) 126 (30,4) 57 (25,3) 69 (36,3)
ADS 0,083
Riesgo alto N (%) 62 (14,9) 34 (15,1) 28 (14,7)
Sin riesgo N (%) 188 (45,3) 106 (47,1) 82 (43,2)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,721
Riesgo alto N (%) 225 (54,2) 118 (52,4) 107 (56,3)
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. *Los datos por debajo de 0,0125 se consideran
estadísticamente significativos (nivel de significación estadística requerido debido a la corrección de Bonferroni).
97
Tabla 23. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas para el subgrupo de

Total P
cognitivo cognitivo
Sin riesgo N (%) 60 (51,7) 32 (55,2) 28 (48,3)
Riesgo bajo N (%) 43 (37,1) 19 (32,8) 24 (41,4)
Duran 0,630
Riesgo alto N (%) 13 (11,2) 7 (12,1) 6 (10,3)
Sin riesgo N (%) 79 (68,1) 40 (69,0) 39 (67,2)
Riesgo bajo N (%) 19 (16,4) 8 (13,8) 11(19,0)
AAS 0,868
Riesgo alto N (%) 7 (6,0) 4 (6,9) 3 (5,2)
Sin riesgo N (%) 38 (32,8) 19 (32,8) 19 (32,8)
Riesgo bajo N (%) 44 (37,9) 21 (36,2) 23 (39,7)
ALS 0,897
Riesgo alto N (%) 13 (11,2) 6 (10,3) 7 (12,1)
Sin riesgo N (%) 37 (31,9) 20 (34,5) 17 (29,3)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,807
Riesgo alto N (%) 24 (20,7) 11(19,0) 13 (22,4)
Sin riesgo N (%) 30 (25,9) 10 (17,2) 20 (34,5)
Riesgo bajo N (%) 49 (42,2) 30 (51,7) 19 (32,8)
ACB 0,065
Riesgo moderado N (%) 26 (22,4) 11(19,0) 15 (25,9)
Riesgo alto N (%) 11 (9,5) 7 (12,1) 4 (6,9)
Sin riesgo N (%) 86 (74,1) 43 (74,1) 43 (74,1)
Riesgo bajo N (%) 23 (19,8) 12 (20,7) 11(19,0)
ARS 0,635
Riesgo alto N (%) 1 (0,9) 1 (1,7) 0 (0,0)
Sin riesgo N (%) 67 (57,8) 34 (58,6) 33 (56,9)
Riesgo bajo N (%) 19 (16,4) 8 (13,8) 11(19,0)
CHEW 0,445
Riesgo alto N (%) 8 (6,9) 6 (10,3) 2 (3,4)
Sin riesgo N (%) 64 (55,2) 32 (55,2) 32 (55,2)
Riesgo bajo N (%) 22 (19,0) 9 (15,5) 13 (22,4)
CrAS 0,703
Riesgo alto N (%) 8 (6,9) 5 (8,6) 3 (5,2)
Sin riesgo N (%) 41 (35,9) 22 (37,9) 19 (32,8)
Riesgo bajo N (%) 37 (31,9) 17 (29,3) 20 (34,5)
ADS 0,813
Riesgo alto N (%) 12 (10,3) 7 (12,1) 5 (8,6)
Sin riesgo N (%) 50 (43,1) 21 (36,2) 29 (50,0)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,134
Riesgo alto N (%) 66 (56,9) 37 (63,8) 29 (50,0)
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale.
98
pacientes evaluados en 9 -12 meses, con y sin deterioro cognitivo.

Total P
cognitivo cognitivo
Sin riesgo N (%) 70 (45,8) 40 (47,6) 30 (43,5)
Riesgo bajo N (%) 55 (35,9) 28 (33,3) 27 (39,1)
Duran 0,758
Riesgo alto N (%) 28 (18,3) 16 (19,0) 12 (17,4)
Sin riesgo N (%) 103 (67,3) 61 (72,6) 42 (60,9)
Riesgo bajo N (%) 19 (12,4) 8 (9,5) 11 (15,9)
AAS 0,456
Riesgo alto N (%) 13 (8,5) 6 (7,1) 7 (10,1)
Sin riesgo N (%) 53 (34,6) 26 (31,0) 27 (39,1)
Riesgo bajo N (%) 47 (30,7) 29 (34,5) 18 (26,1)
ALS 0,266
Riesgo alto N (%) 27 (17,6) 12 (14,3) 15 (21,7)
Sin riesgo N (%) 43 (28,1) 24 (28,6) 19 (27,5)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,654
Riesgo alto N (%) 39 (25,5) 19 (22,6) 20 (29,0)
Sin riesgo N (%) 31 (20,3) 21 (25,0) 10 (14,5)
Riesgo bajo N (%) 62 (40,5) 33 (39,3) 29 (42,0)
ACB 0,426
Riesgo alto N (%) 33 (21,6) 17 (20,2) 16 (23,2)
Sin riesgo N (%) 106 (69,3) 59 (70,2) 47 (68,1)
Riesgo bajo N (%) 30 (19,6) 15 (17,9) 15 (21,7)
ARS 0,918
Riesgo alto N (%) 9 (5,9) 5 (6,0) 4 (5,8)
Sin riesgo N (%) 84 (54,9) 47 (56,0) 37 (53,6)
Riesgo bajo N (%) 29 (19,0) 19 (22,6) 10 (14,5)
CHEW 0,388
Riesgo alto N (%) 19 (12,4) 9 (10,7) 10 (14,5)
Sin riesgo N (%) 68 (44,4) 36 (42,9) 32 (46,4)
Riesgo bajo N (%) 34 (22,2) 20 (23,8) 14 (20,3)
CrAS 0,826
Riesgo alto N (%) 15 (9,8) 7 (8,3) 8 (11,6)
Sin riesgo N (%) 54 (35,3) 31 (36,9) 23 (33,3)
Riesgo bajo N (%) 50 (32,7) 24 (28,6) 26 (37,7)
ADS 0,508
Riesgo alto N (%) 23 (15,0) 12 (14,3) 11 (15,9)
Sin riesgo N (%) 62 (40,5) 39 (46,4) 23 (33,3)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,154
Riesgo alto N (%) 90 (58,8) 44 (52,4) 46 (66,7)
99
pacientes evaluados en 12 -15 meses, con y sin deterioro cognitivo.

Total P
cognitivo cognitivo
Sin riesgo N (%) 69 (47,3) 42 (50,6) 27 (42,9)
Riesgo bajo N (%) 46 (31,5) 26 (31,3) 20 (31,7)
Duran 0,506
Riesgo alto N (%) 31 (21,2) 15 (18,1) 16 (25,4)
Sin riesgo N (%) 98 (67,1) 56 (67,5) 42 (66,7)
Riesgo bajo N (%) 24 (16,4) 14 (16,9) 10 (15,9)
AAS 0,437
Riesgo alto N (%) 13 (8,9) 9 (10,8) 4 (6,3)
Sin riesgo N (%) 49 (33,6) 26 (31,3) 23 (36,5)
Riesgo bajo N (%) 46 (31,5) 29 (34,9) 17 (27,0)
ALS 0,158
Riesgo alto N (%) 21 (14,4) 8 (9,6) 13 (20,6)
Sin riesgo N (%) 46 (31,5) 35 (42,2) 11 (17,5)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,005*
Riesgo alto N (%) 43 (29,5) 22 (26,5) 21 (33,3)
Sin riesgo N (%) 39 (26,7) 21 (25,3) 18 (28,6)
Riesgo bajo N (%) 57 (39,0) 35 (42,2) 22 (34,9)
ACB 0,693
Riesgo alto N (%) 27 (18,5) 16 (19,3) 11 (17,5)
Sin riesgo N (%) 102 (69,9) 55 (66,3) 47 (74,6)
Riesgo bajo N (%) 25 (17,1) 15 (18,1) 10 (15,9)
ARS 0,333
Riesgo alto N (%) 8 (5,5) 4 (4,8) 4 (6,3)
Sin riesgo N (%) 88 (60,3) 51 (61,4) 37 (58,7)
Riesgo bajo N (%) 27 (18,5) 17 (20,5) 10 (15,9)
CHEW 0,395
Riesgo alto N (%) 11 (7,5) 7 (8,4) 4 (6,3)
Sin riesgo N (%) 68 (46,6) 41 (49,3) 27 (42,9)
Riesgo bajo N (%) 28 (19,2) 12 (14,5) 16 (25,4)
CrAS 0,427
Riesgo moderado N (%) 33 (22,6) 20 (24,1) 13(20,6)
Riesgo alto N (%) 17 (11,6) 10 (12,0) 7 (11,1)
Sin riesgo N (%) 50 (34,2) 35 (42,2) 15 (23,8)
Riesgo bajo N (%) 39 (26,7) 16 (19,3) 23 (36,5)
ADS 0,057
Riesgo alto N (%) 27 (18,5) 15 (18,1) 12 (19,0)
Sin riesgo N (%) 76 (52,1) 46 (55,4) 30 (47,6)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,363
Riesgo alto N (%) 69 (47,3) 37 (44,6) 32 (50,8)
100
A continuación, para evaluar la capacidad discriminatoria de las escalas para detectar

un riesgo de deterioro cognitivo asociado a la carga anticolinérgica, se estimaron las AUC
de las escalas. Se obtuvieron valores estadísticamente significativos únicamente con la
escala DBI, tanto para el total de pacientes (AUC: 0,578 (0,523-0,633), p = 0,006) como
para el subgrupo de 12-15 meses (AUC: 0,625 (0,535-0,715), p = 0,01) (Tablas 26 y 27).
No hubo diferencias significativas para los períodos de tiempo o escalas restantes.
Tabla 26. Área bajo la curva (AUC) de la evaluación del deterioro cognitivo medido en
el total de la muestra.
AUC IC 95% P
Duran 0,526 (0,470–0,581) 0,367
AAS 0,509 (0,4530,565) 0,748
ALS 0,494 (0,438–0,551) 0,839
DBI 0,578 (0,523–0,633) 0,006*
ACB 0,502 (0,446–0,558) 0,955
ARS 0,486 (0,431–0,542) 0,635
CHEW 0,500 (0,444–0,557) 0,990
CrAS 0,492 (0,437–0,548) 0,786
ADS 0,524 (0,468–0,579) 0,405
ABC 0,511 (0,455–0,566) 0,707
estadísticamente significativos.
Tabla 27. Área bajo la curva (AUC) de la evaluación del deterioro cognitivo medido en
el subgrupo de 12 a 15 meses.
AUC IC 95% p
Duran 0,546 (0,452–0,641) 0,338
AAS 0,480 (0,385–0,575) 0,678
ALS 0,507 (0,410–0,604) 0,881
DBI 0,625 (0,535–0,715) 0,010*
ACB 0,493 (0,398–0,588) 0,882
ARS 0,458 (0,364–0,552) 0,385
CHEW 0,491 (0,395–0,588) 0,857
CrAS 0,509 (0,414–0,603) 0,860
ADS 0,562 (0,468–0,655) 0,202
ABC 0,510 (0,416–0,605) 0,831
estadísticamente significativos.
101
Tras esta evaluación, se analizó la validez de diferentes puntos de corte de la escala DBI,
en el total de la muestra y en el subgrupo de 12-15 meses, obteniéndose los valores de
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo. En las tablas 28 y 29 se
describen los datos de tres puntos de corte diferentes en función de los datos de
sensibilidad y especificidad, siendo el punto de corte de 0,41 en el total de la muestra y
en el periodo de 12-15 meses el de mayor poder discriminatorio según el índice de
Youden (tablas 28 y 29). Este punto de corte indica que con una carga anticolinérgica
>0,41 por la escala DBI, la única que ha demostrado significación en el estudio de
asociación, el paciente pluripatológico tiene un mayor riesgo de sufrir deterioro del
estado cognitivo.
deterioro cognitivo asociado al consumo de anticolinérgicos. Análisis en el total de la
muestra.
Carga anticolinérgica Sensibilidad Especificidad VPP VPN

(punto de corte)
0,41 0,81 0,36 0,51 0,68
0,68 0,47 0,63 0,51 0,58
1,19 0,20 0,83 0,50 0,55
VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
deterioro cognitivo asociado al consumo de anticolinérgicos. Análisis en el subgrupo de
12–15 meses.
Carga anticolinérgica Sensibilidad Especificidad VPP VPN

(punto de corte)
0,41 0,90 0,39 0,53 0,84
0,68 0,56 0,60 0,51 0,64
1,19 0,27 0,76 0,46 0,58
VPP: valor predictivo positivo. VPN: valor predictivo negativo.
102
DISCUSIÓN
El objetivo de esta fase fue analizar la capacidad discriminatoria de las diferentes escalas
anticolinérgicas para predecir el potencial deterioro del estado cognitivo debido a los
efectos anticolinérgicos de la farmacoterapia en pacientes mayores pluripatológicos,
pacientes muy prevalentes en nuestra sociedad y con alta prevalencia de consumo de
estos fármacos. Hasta lo que sabemos, este es el primer estudio que evalúa la utilidad
pronóstica de las escalas para predecir deterioro cognitivo en esta población. Como
principal hallazgo, cabe señalar que la escala con mayor capacidad discriminatoria para
detectar riesgo de deterioro cognitivo en la muestra de pacientes mayores
pluripatológicos fue DBI. Además, entre los diferentes tiempos evaluados, sólo el
período de 12 a 15 meses mostró resultados estadísticamente significativos. Por tanto,
estos resultados nos muestran una asociación clara entre tomar medicamentos
anticolinérgicos, medidos según la escala DBI, durante al menos 6 meses y poder sufrir
deterioro del estado cognitivo en un plazo de un año.
En general, la literatura sugiere que la carga anticolinérgica se asocia con diversas

reacciones adversas, como deterioro cognitivo y funcional, caídas, hospitalización y
mortalidad. Sin embargo, esta evidencia aún no es concluyente y los médicos no pueden
identificar qué escala predice mejor una reacción de este tipo. La heterogeneidad
identificada entre los estudios en el diseño y el desempeño de las escalas
anticolinérgicas puede ser una razón de esta evidencia débil y contradictoria [14] [30]
[91].
No obstante, las escalas anticolinérgicas son las herramientas más factibles disponibles
actualmente para los médicos, debido a que la otra alternativa, la determinación de la
actividad anticolinérgica sérica, es más compleja y menos asequible.
Como ya hemos mencionado, existe una fuerte evidencia de que los fármacos
anticolinérgicos pueden considerarse un factor de riesgo modificable para el deterioro
cognitivo en adultos mayores. Por tanto, la evaluación periódica y optimización de la
carga anticolinérgica de la farmacoterapia de los pacientes pueden minimizar la
morbilidad relacionada con los anticolinérgicos en adultos mayores.
103
Existen estudios que han examinado varias escalas [101] [102], y revisiones sistemáticas
y metanálisis que comparan unos riesgos con otros [84]. Sin embargo, hasta la fecha,
ningún estudio ha comparado diez escalas en una población de pluripatológicos para
calcular qué escala tiene la mejor capacidad de predecir el desarrollo de reacciones
adversas cognitivas.
En este sentido, nuestros resultados son interesantes porque aportan datos que pueden
diferenciar la capacidad de las escalas para predecir el desarrollo de un potencial efecto
adverso cognitivo en nuestra población de referencia. Por tanto, este es el primer
estudio que evalúa la utilidad pronóstica de las escalas anticolinérgicas para predecir el
deterioro cognitivo específicamente en pacientes pluripatológicos mayores de 65 años.
En esta línea, nuestros hallazgos muestran que DBI es la escala con mayor capacidad
para predecir deterioro cognitivo potencial en esta población. Estos resultados parecen
concordar con numerosos estudios que utilizaron esta escala, en los que sus
puntuaciones se correlacionaron con el deterioro cognitivo en poblaciones que, a pesar
de algunas diferencias, tenían como punto común la edad avanzada, característica que
por sí misma confiere una mayor susceptibilidad a experimentar reacciones adversas
anticolinérgicas. Por ejemplo, un estudio de Cao et al. en 2008 encontró que en mujeres
mayores de 65 años, la carga anticolinérgica medida con DBI se asoció de forma
independiente con un rendimiento deficiente en el MMSE (OR = 2,4 [IC 95%: 1,1–5,1])
[103]. En otro estudio de Kashyap et al. (2014) de personas mayores de 60 años, un
aumento en la puntuación en DBI se asoció con una disminución de la memoria, probado
con dos métodos diferentes (OR = 4,2 [IC 95 %: 1,8–15,4] y OR = 2,9 [95 % IC: 1,1–8,0])
[104]. Mayer et al. (2017) publicaron un estudio sobre la asociación entre la carga
anticolinérgica, calculada mediante varias escalas, y cuatro resultados adversos
anticolinérgicos y encontraron que DBI era la escala que mostraba la asociación más
fuerte con tres de esos resultados adversos, uno de los cuales era el deterioro cognitivo
[28]. Curiosamente, y en contraste con los hallazgos anteriores, en una revisión de
Taylor-Rowan et al., DBI se asoció consistentemente con menos fuerza con un futuro
104
deterioro cognitivo o demencia que otras escalas cuando se realizaron comparaciones

dentro del estudio [84].
Sin embargo, ninguno de estos estudios es totalmente comparable con el nuestro, ya

que nosotros analizamos las diferentes escalas usando curvas ROC y en un grupo muy
específico, los pacientes pluripatológicos, los cuales tienen unas características muy
concretas. Dado que DBI fue la escala con la que se obtuvo el AUC significativamente
más alto, se consideró de entre las escalas analizadas como la de mayor poder
discriminatorio. Además, de acuerdo con la evaluación del índice de Youden, el punto
de corte con mayor validez fue 0,41, proporcionando así a los clínicos un valor de carga
anticolinérgica muy conveniente y objetivo que puede influir en las decisiones sobre la
necesidad de disminuir la carga anticolinérgica para evitar un posible deterioro cognitivo
futuro.
Cabe señalar que, cuando se analizaron por separado los diferentes subgrupos de
pacientes, los resultados estadísticamente significativos se obtuvieron en aquellos en
los que había transcurrido más tiempo entre las dos valoraciones del estado cognitivo
y, por tanto, habían estado sometidos a una determinada carga anticolinérgica durante
más tiempo. Esto podría mostrar, como era de esperar, que cuanto mayor es el tiempo
de exposición a los fármacos anticolinérgicos, mayor es el efecto que provocan estos
fármacos y, por tanto, mayor el riesgo de deterioro del estado cognitivo.
Por otro lado, tiene sentido pensar que los efectos anticolinérgicos dependan de la dosis
y es poco probable que la actividad anticolinérgica de diferentes fármacos sea
proporcional a un rango de 0:1:2:3. Teniendo esto en cuenta, una de las diferencias
entre DBI y el resto de escalas es que DBI es la única que considera la dosis administrada
del fármaco a la hora de calcular su carga anticolinérgica (y sedante) [26]. Así, cuantifica
la exposición a medicamentos anticolinérgicos basándose en la hipótesis de que el
efecto acumulativo es lineal. La carga total se obtiene con una fórmula matemática que
utiliza la dosis diaria y la dosis diaria mínima recomendada del fármaco (valor delta).
Esta puede ser una de las razones por las que la DBI fue la escala con mayor sensibilidad.
En nuestro estudio, para la dosis diaria mínima recomendada se utilizaron las dosis
mínimas registradas o autorizadas por la Agencia Española del Medicamento [32].
105
También queremos destacar que este valor mínimo de carga (0,41) no es muy difícil de
conseguir con la farmacoterapia de pacientes pluripatológicos. Muchos de los fármacos
anticolinérgicos que se prescriben con frecuencia para esta población pueden alcanzar
este valor de forma individual a las dosis habituales (p. ej., tamsulosina 0,4 mg/día tiene
un valor en DBI de 0,5; citalopram 20 mg/día tiene un valor en DBI de 0,67 y tramadol
150 mg/día tiene un valor en DBI de 0,5).
A pesar de estos datos, la capacidad discriminatoria de nuestro estudio fue baja, lo que
nuevamente pone de manifiesto la necesidad de estudios más potentes, como ensayos
clínicos, que permitan desarrollar escalas o técnicas de determinación de la actividad
anticolinérgica sérica que puedan evaluar con mayor fiabilidad y eficacia el potencial
riesgo anticolinérgico de nuestros pacientes.
Para aumentar la capacidad de predecir deterioro cognitivo, una buena herramienta de

carga anticolinérgica debería cumplir con los siguientes requisitos: incluir todos los
medicamentos disponibles en cualquier país para que pueda ser utilizado
universalmente; tener en cuenta la dosis del fármaco, las características farmacológicas
de los diferentes receptores muscarínicos y la distribución de estos receptores en el
cuerpo humano; tener en cuenta las características de fragilidad y susceptibilidad de los
pacientes en función de información personalizada (es decir, características
farmacocinéticas y farmacogenómicas); diferenciar las estimaciones de predicción para
los diferentes efectos adversos anticolinérgicos; y ser susceptible de inclusión en los
sistemas computerizados de apoyo a la toma de decisiones clínicas [30].
106
5.3. FASE III. VALORACIÓN DEL VALOR PREDICTIVO DE LAS DISTINTAS
ESCALAS PARA DETECTAR UN POTENCIAL DETERIORO FUNCIONAL
DEBIDO A LA FARMACOTERAPIA EN EL PACIENTE MAYOR
PLURIPATOLÓGICO
RESULTADOS Y DISCUSIÓN. FASE III | Ángela Tristancho Pérez
RESULTADOS
De la población de pacientes de la fase I se incluyeron en esta fase 374 pacientes,

aquellos que tenían registradas dos medidas del índice de Barthel separadas entre sí por
un periodo de 6 y 15 meses. El resto de pacientes fueron excluidos por no disponer de
dos medidas separadas por ese periodo.
La mediana de edad de la muestra fue de 85 años (RIC = 10), y el 61,5% de los pacientes
incluidos eran mujeres. En cuanto a la farmacoterapia, la mediana de fármacos crónicos
por paciente fue de 12 (RIC = 6), y la mediana de fármacos anticolinérgicos según
cualquier escala por paciente fue de 3 (RIC = 3) (tabla 30).
Tabla 30. Datos demográficos y farmacológicos.
Características demográficas
Sexo femenino, N (%) 230 (61,5)
Fármacos crónicos prescritos por paciente, mediana (RIC) 12 (6)
Fármacos anticolinérgicos* prescritos por paciente, mediana (RIC) 3 (3)
*Según cualquier escala de la herrameinta Anticholinergic Burden Calculator.
Para todos los pacientes incluidos, la mediana de la puntuación en la primera evaluación

del índice Barthel fue de 70 (RIC = 35), y la mediana de la puntuación en la segunda
evaluación fue de 55 (RIC = 45).
Considerando deterioro del estado funcional como una disminución en la puntuación

del índice Barthel de 20 o más puntos, 146 pacientes (39%) manifestaron deterioro y
228 (61%) no. La Tabla 31 muestra las características demográficas y farmacológicas
según el deterioro del estado funcional (sin y con deterioro funcional) y categorizadas
según los subgrupos temporales (6-9, 9-12 y 12-15 meses entre los dos índices de
Barthel). Se encontraron diferencias estadísticamente significativas para edad, sexo y
número de fármacos crónicos entre pacientes con deterioro del estado funcional y sin
deterioro (p < 0,05) en el total de pacientes. No se encontraron diferencias en el número
de fármacos con carga anticolinérgica entre pacientes con y sin deterioro del estado
109
funcional, ni en la valoración global de todos los pacientes ni en la valoración por

periodos de tiempo (tabla 31)
Tabla 31. Características demográficas y farmacológicas según deterioro funcional y

subgrupos de tiempo.
Evaluación de 6 Evaluación de 9 a Evaluación de 12 a

Total
Pacientes a 9 meses 12 meses 15 meses
(N = 374)
(N = 114) (N = 177) (N = 83)
CON DETERIORO FUNCIONAL
146 (39) 47 (41,2) 66 (37,3) 33 (39,8)
N (%)
Mediana de edad, años (RIC) 85 (9)# 86 (10) 85 (8) 84 (11)
Sexo femenino, N (%) 102 (69,9)# 37 (78,7) # 40 (60,6) 25 (75,8)

Fármacos crónicos por paciente,
13 (8)# 12 (6) 13 (9) 15 (9) #
mediana (RIC)
Fármacos anticolinérgicos por
2 (2) 2 (2) 2 (2) 2 (1)
paciente, mediana (RIC)
SIN DETERIORO FUNCIONAL N (%) 228 (61) 67 (58,8) 111 (62,7) 50 (60,2)
Sexo femenino, N (%) 128 (56,1) 40 (59,7) 58 (52,3) 30 (60)

Fármacos crónicos por paciente,
11 (5) 12 (5) 11 (6) 11 (6)
mediana (RIC)
Fármacos anticolinérgicos por
2 (2) 2 (1) 2 (1) 3 (1)
paciente, mediana (RIC)
# Diferencias estadísticamente significativas entre pacientes con deterioro del estado funcional y pacientes sin deterioro (p < 0,05)
En la valoración de patologías crónicas no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas entre pacientes con y sin deterioro del estado funcional en ningún grupo.
Al comparar la mediana de carga anticolinérgica obtenida por las diferentes escalas para
pacientes con y sin deterioro del estado funcional, ninguna escala mostró diferencias
estadísticamente significativas entre los dos grupos para el número total de pacientes o
para los subgrupos por períodos de tiempo (Tablas 32-35).
110
Tabla 32. Carga anticolinérgica con las diferentes escalas para el total de pacientes,
con y sin deterioro funcional.
Total a P
funcional funcional
Duran 1,00 (1,00) 0,50 (1,00) 1,00 (1,00) 0,725
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,512
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,306
DBI 0,55 (0,73) 0,55 (0,76) 0,55 (0,78) 0,837
ACB 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 1,00 (1,00) 0,210
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,953
CHEW 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,944
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,00 (2,00) 0,251
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,620
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,533
= Anticholinergic Drug Scale; ALS = Anticholinergic Load Scale; RAS = Anticholinergic Risk Scale; Chew = Chew’s scale; CrAS = Clinician-
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. a Valores expresados en medianas (RIC). Los datos por
pacientes evaluados en 6 - 9 meses, con y sin deterioro funcional.

P
a 9 meses a funcional funcional
Duran 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,889
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,661
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,309
DBI 0,50 (0,75) 0,50 (0,75) 0,56 (1,17) 0,729
ACB 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,528
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,814
CHEW 1,00 (1,25) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,550
CrAS 0,00 (2,00) 0,00 (2,00) 0,00 (1,00) 0,112
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,921
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,843
111

P
Duran 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 1,00 (1,00) 0,801
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,420
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,733
DBI 0,51 (0,78) 0,67 (0,92) 0,50 (0,69) 0,594
ACB 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,593
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,921
CHEW 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,150
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,969
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (1,25) 0,379
ABC 3,00 (3,00) 0,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,455
Subgrupo de 12 Con deterioro
Sin deterioro cognitivo P
a 15 meses a cognitivo
Duran 1,00 (2,00) 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 0,328
AAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,060
ALS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,592
DBI 0,80 (0,86) 0,81 (0,86) 0,66 (0,97) 0,462
ACB 1,00 (1,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,296
ARS 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,00 (1,00) 0,781
CHEW 1,00 (1,00) 1,00 (1,25) 2,00 (3,00) 0,242
CrAS 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 1,00 (2,00) 0,528
ADS 1,00 (2,00) 1,00 (2,25) 1,00 (2,50) 0,730
ABC 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 3,00 (3,00) 0,976
Los resultados de la valoración cualitativa (evaluación del riesgo anticolinérgico)

utilizando las diferentes escalas tampoco fueron estadísticamente significativos (tablas
36-39).
112
Tabla 36. Riesgo anticolinérgico con las diferentes escalas en el total de pacientes, con
y sin deterioro funcional.

Total P
funcional funcional
Sin riesgo N (%) 181 (48,4) 114 (50,0) 67 (45,9)
Riesgo bajo N (%) 126 (33,7) 71 (31,1) 55 (37,7)
Duran 0,421
Riesgo alto (%) 67 (17,9) 43 (18,9) 24 (16,4)
Sin riesgo N (%) 256 (68,4) 157 (68,9) 99 (67,8)
Riesgo bajo N (%) 52 (13,9) 27 (11,8) 25 (17,1)
AAS 0,171
Riesgo alto (%) 30 (8,0) 23 (10,1) 7 (4,8)
Sin riesgo N (%) 129 (34,5) 73 (32,0) 56 (38,4)
Riesgo bajo N (%) 123 (32,9) 80 (35,1) 43 (29,5)
ALS 0,253
Riesgo alto (%) 57 (15,2) 39 (17,1) 18 (12,3)
Sin riesgo N (%) 110 (29,4) 71 (31,2) 39 (26,7)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,624
Riesgo alto (%) 98 (26,2) 59 (25,9) 39 (26,7)
Sin riesgo N (%) 88 (23,5) 61 (26,8) 27 (18,5)
Riesgo bajo N (%) 155 (41,4) 92 (40,4) 63 (43,2)
ACB 0,122
Riesgo alto (%) 66 (17,6) 42 (18,4) 24 (16,4)
Sin riesgo N (%) 266 (71,1) 163 (71,5) 103 (70,5)
Riesgo bajo N (%) 67 (17,9) 37 (16,2) 30 (20,5)
ARS 0,380
Riesgo alto (%) 18 (4,8) 14 (6,1) 4 (2,7)
Sin riesgo N (%) 219 (58,6) 135 (59,2) 84 (57,5)
Riesgo bajo N (%) 69 (18,4) 42 (18,4) 27 (18,5)
CHEW 0,842
Riesgo alto (%) 34 (9,1) 22 (9,6) 12 (8,2)
Sin riesgo N (%) 180 (48,1) 105 (46,1) 75 (51,4)
Riesgo bajo N (%) 76 (20,3) 47 (20,6) 29 (19,9)
CrAS 0,714
Riesgo alto (%) 37 (9,9) 25 (11,0) 12 (8,2)
Sin riesgo N (%) 133 (35,6) 83 (36,4) 50 (34,2)
Riesgo bajo N (%) 111 (29,7) 62 (27,2) 49 (33,6)
ADS 0,139
Riesgo alto (%) 59 (15,8) 43 (18,9) 16 (11,0)
Sin riesgo N (%) 169 (45,2) 107 (46,9) 62 (45,2)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,675
Riesgo alto (%) 203 (54,3) 120 (52,6) 83 (56,8)
Rated Anticholinergic Scale; DBI = Drug Burden Index; Duran = Duran scale. Los datos por debajo de 0,0125 se consideran
113

Total P
funcional funcional
Sin riesgo N (%) 58 (50,9) 35 (52,2) 23 (48,9)
Riesgo bajo N (%) 42 (36,8) 23 (34,3) 19 (40,4)
Duran 0,774
Riesgo alto (%) 14 (12,4) 9 (13,4) 5 (10,6)
Sin riesgo N (%) 77 (67,5) 46 (68,7) 31 (66,6)
Riesgo bajo N (%) 13 (11,4) 6 (9,0) 7 (14,9)
AAS 0,160
Riesgo alto (%) 9 (7,9) 8 (11,9) 1 (2,1)
Sin riesgo N (%) 36 (31,6) 19 (28,4) 17 (36,2)
Riesgo bajo N (%) 46 (40,4) 28 (41,8) 18 (38,3)
ALS 0,493
Riesgo alto (%) 18 (15,8) 13 (19,4) 5 (10,6)
Sin riesgo N (%) 33 (28,9) 19 (28,4) 14 (29,8)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,624
Riesgo alto (%) 27 (23,7) 14 (20,9) 13 (27,7)
Sin riesgo N (%) 24 (21,1) 15 (22,4) 9 (19,1)
Riesgo bajo N (%) 53 (46,5) 32 (47,8) 21 (44,7)
ACB 0,889
Riesgo alto (%) 16 (14,0) 9 (13,4) 7 (14,9)
Sin riesgo N (%) 84 (73,7) 49 (73,1) 35 (74,5)
Riesgo bajo N (%) 21 (18,4) 12 (17,9) 9 (19,1)
ARS 0,663
Riesgo alto (%) 5 (4,4) 4 (6,0) 1 (2,1)
Sin riesgo N (%) 66 (57,9) 42 (62,7) 24 (51,1)
Riesgo bajo N (%) 20 (17,5) 10 (14,9) 10 (21,3)
CHEW 0,503
Riesgo alto (%) 11 (9,6) 7 (10,4) 4 (8,5)
Sin riesgo N (%) 60 (52,6) 31 (46,3) 29 (61,7)
Riesgo bajo N (%) 23 (20,2) 16 (23,9) 7 (14,9)
CrAS 0,180
Riesgo alto (%) 11 (9,6) 9 (13,4) 2 (4,3)
Sin riesgo N (%) 43 (37,7) 25 (37,3) 18 (38,3)
Riesgo bajo N (%) 34 (29,8) 21 (31,3) 13 (27,7)
ADS 0,600
Riesgo alto (%) 16 (14,0) 11 (16,4) 5 (10,6)
Sin riesgo N (%) 46 (40,4) 27 (40,3) 19 (40,4)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,989
Riesgo alto (%) 68 (59,6) 40 (59,7) 28 (59,6)
114

Total P
funcional funcional
Sin riesgo N (%) 86 (48,6) 55 (49,5) 31 (47,0)
Riesgo bajo N (%) 59 (33,3) 33 (29,7) 26 (39,4)
Duran 0,306
Riesgo alto (%) 32 (18,1) 23 (20,7) 9 (13,6)
Sin riesgo N (%) 126 (71,2) 75 (67,6) 51 (77,3)
Riesgo bajo N (%) 24 (13,6) 15 (13,5) 9 (13,6)
AAS 0,175
Riesgo alto (%) 12 (6,8) 11 (9,9) 1 (1,5)
Sin riesgo N (%) 67 (37,9) 39 (15,1) 28 (42,4)
Riesgo bajo N (%) 50 (28,2) 36 (32,4) 14 (21,1)
ALS 0,406
Riesgo alto (%) 25 (14,1) 16 (14,1) 9 (13,6)
Sin riesgo N (%) 51 (28,8) 34 (30,6) 17 (25,8)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,318
Riesgo alto (%) 45 (25,4) 31 (27,9) 14 (21,1)
Sin riesgo N (%) 46 (26,0) 33 (29,7) 13 (19,7)
Riesgo bajo N (%) 68 (38,4) 40 (36,0) 28 (42,4)
ACB 0,042
Riesgo alto (%) 32 (18,1) 24 (21,6) 8 (12,1)
Sin riesgo N (%) 127 (71,8) 80 (72,1) 47 (71,2)
Riesgo bajo N (%) 30 (16,9) 17 (15,3) 13 (19,7)
ARS 0,331
Riesgo alto (%) 9 (5,1) 8 (7,2) 1 (1,5)
Sin riesgo N (%) 107 (60,5) 63 (56,8) 44 (66,7)
Riesgo bajo N (%) 32 (18,1) 22 (19,8) 10 (15,2)
CHEW 0,373
Riesgo alto (%) 15 (8,5) 12 (10,8) 3 (4,5)
Sin riesgo N (%) 87 (49,2) 55 (49,5) 32 (48,5)
Riesgo bajo N (%) 34 (19,2) 21 (18,9) 13 (19,7)
CrAS 0,995
Riesgo alto (%) 17 (9,6) 11 (9,9) 6 (9,1)
ADS Sin riesgo N (%) 67 (37,9) 44 (39,6) 23 (34,8)
Riesgo bajo N (%) 52 (29,4) 25 (22,5) 27 (40,9)
0,013
Riesgo alto (%) 23 (13,0) 20 (18,0) 3 (4,5)
Sin riesgo N (%) 85 (48,0) 56 (50,5) 29 (43,9)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,496
Riesgo alto (%) 91 (51,4) 54 (48,6) 37 (56,1)
AAS = Anticholinergic Activity Scale; ABC = Anticholinergic Burden Classification; ACB = Anticholinergic Cognitive Burden Scale;
ADS=Anticholinergic Drug Scale; ALS = Anticholinergic Load Scale; ARS = Anticholinergic Risk Scale; Chew = Chew’s scale; CrAS =
115

Total P
funcional funcional
Sin riesgo N (%) 37 (44,6) 24 (48,0) 13 (39,4)
Riesgo bajo N (%) 25 (30,1) 15 (30,0) 10 (30,3)
Duran 0,646
Riesgo alto (%) 21 (25,3) 11 (22,0) 10 (30,3)
Sin riesgo N (%) 53 (63,9) 36 (72,0) 17 (51,5)
Riesgo bajo N (%) 15 (18,1) 6 (12,0) 9 (27,3)
AAS 0,178
Riesgo alto (%) 9 (10,8) 4 (8,0) 5 (15,2)
Sin riesgo N (%) 26 (31,3) 15 (30,0) 11 (33,3)
Riesgo bajo N (%) 27 (32,5) 16 (32,0) 11 (33,3)
ALS 0,821
Riesgo alto (%) 14 (16,9) 10 (20,0) 4 (12,1)
Sin riesgo N (%) 26 (31,3) 18 (36,0) 8 (24,2)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
DBI 0,501
Riesgo alto (%) 26 (31,3) 14 (28,0) 12 (36,4)
Sin riesgo N (%) 18 (21,7) 13 (26,0) 5 (15,2)
Riesgo bajo N (%) 34 (41,0) 20 (40,0) 14 (42,4)
ACB 0,592
Riesgo alto (%) 18 (21,7) 9 (18,0) 9 (27,3)
Sin riesgo N (%) 55 (66,3) 34 (68,0) 21 (63,6)
Riesgo bajo N (%) 16 (19,3) 8 (16,0) 8 (24,4)
ARS 0,646
Riesgo alto (%) 4 (4,8) 2 (4,0) 2 (6,1)
Sin riesgo N (%) 46 (55,4) 30 (60,0) 16 (48,5)
Riesgo bajo N (%) 17 (20,5) 10 (20,0) 7 (21,2)
CHEW 0,525
Riesgo alto (%) 8 (9,6) 3 (6,0) 5 (15,2)
Sin riesgo N (%) 33 (39,8) 19 (38,0) 14 (42,4)
Riesgo bajo N (%) 19 (22,9) 10 (20,0) 9 (27,3)
CrAS 0,558
Riesgo alto (%) 9 (10,8) 5 (10,0) 4 (12,1)
Sin riesgo N (%) 23 (27,7) 14 (28,0) 9 (27,3)
Riesgo bajo N (%) 25 (30,1) 16 (32,0) 9 (27,3)
ADS 0,930
Riesgo alto (%) 20 (24,1) 12 (24,0) 8 (24,4)
Sin riesgo N (%) 44 (53,0) 26 (52,0) 18 (54,5)
Riesgo bajo N (%) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0)
ABC 0,433
Riesgo alto (%) 38 (45,8) 24 (48,0) 14 (42,4)
116
Debido a que no se observaron asociaciones significativas, no se realizó el análisis de

curvas ROC para evaluar la capacidad discriminatoria de las escalas de predecir el
potencial deterioro funcional asociado a la carga anticolinérgica.
117
DISCUSIÓN
Aunque nuestro objetivo en esta fase era evaluar la utilidad pronóstica de las escalas
para predecir riesgo de deterioro funcional en el paciente anciano pluripatológico, este
no se ha podido alcanzar ya que no hemos podido obtener datos de asociación entre la
carga anticolinérgica (valorada con las escalas) y el deterioro funcional observado.
Existen revisiones sistemáticas donde se ha recopilado evidencia sobre esta asociación

[14] [28] [105] [106]. A pesar de que estas revisiones han demostrado que las diferentes
escalas presentan diferentes niveles de asociación de la carga anticolinérgica con el
deterioro funcional, son más los estudios que presentan un resultado positivo para dicha
asociación que los que no lo hacen. Una reciente revisión de revisiones sistemáticas
conducida por Welsh et al., mostró también que la mayoría de los estudios que
evaluaron los resultados de función física informaron de asociación con la carga
anticolinérgica [31]. Por tanto, parece evidente la asociación entre carga anticolinérgica
y deterioro funcional; sin embargo, según nuestros datos las escalas utilizadas no
parecen ser buenas herramientas para predecir este efecto adverso en esta población.
Resulta de interés comentar un reciente estudio llevado a cabo por Lavrador et al.,
donde se evaluó la magnitud del efecto de la asociación entre la carga anticolinérgica,
medida usando cuatro de las escalas empleadas en nuestro estudio (ADS, ARS, ACB y
DBI), y el deterioro funcional medido con Barthel en pacientes mayores de 65 años
ingresados en una unidad de medicina interna [40]. El estudio incluyó 250 pacientes con
una edad media de 81 años y un 50% de cada género. Aunque en este caso los resultados
mostraron asociación estadísticamente significativa entre deterioro funcional y carga
anticolinérgica, la magnitud del efecto medido por AUC de curvas ROC fue pobre. A
diferencia de nuestro estudio, fue un estudio transversal en lugar de longitudinal y la
población diana no eran pacientes pluripatológicos.
Entre los posibles motivos de no haber alcanzado resultados significativos en nuestro

estudio podría encontrarse que no hayamos categorizado bien a los pacientes que
presentan deterioro del estado funcional. Puede ser que el umbral establecido para
119
considerar deterioro del estado funcional (diferencia entre los dos test de Barthel de -
20 puntos) no fuera el adecuado, ya que, como se ha mencionado anteriormente, este
valor fue establecido de manera arbitraria por la opinión experta de internistas del
grupo de trabajo. De hecho, quizás fuimos bastante exigentes al establecer dicho
intervalo puesto que, cuando se habla de deterioro funcional en la bibliografía,
consideran como tal simplemente una disminución del índice de Barthel, sin establecer
un mínimo de puntos [107]. A su vez, en aquellos estudios que analizan el deterioro
funcional asociado a la hospitalización, definen el deterioro funcional como la pérdida
de la capacidad para realizar al menos una actividad básica de la vida diaria, es decir,
pasar de independiente a dependiente en tan sólo una de las 10 actividades evaluadas
por el test [108]. Nosotros no podíamos valorar el deterioro funcional de esta manera
porque en las historias clínicas disponíamos de una puntuación global del índice de
Barthel y no desglosada por actividades. Sin embargo, si trasladamos esta definición al
cómputo global, podría traducirse en una variación de este de tan solo 5 o 10 puntos,
según la actividad que se haya visto afectada. Todo esto nos hace pensar que quizás
hemos podido infravalorar el número de pacientes que presentan deterioro funcional y
por tanto haber motivado la falta de asociación con la carga anticolinérgica.
Las escalas de carga anticolinérgica también presentan limitaciones en sí mismas, pues

categorizan a los fármacos con efectos anticolinérgicos en función de su hipotético
poder anticolinérgico sin tener en cuenta aspectos importantes como la duración del
uso de estos, cuando en muchos casos esto puede influir de manera diferente en el
efecto. Además, cada una de ellas ha sido elaborada empleando una metodología
diferente y recopilando fármacos diferentes. De esta forma, todas las escalas presentan
discrepancias en los fármacos incluidos y las puntuaciones que les atribuyen.
Sin embargo, a pesar de todo lo expuesto, es importante tener en cuenta que estas
herramientas se usan a menudo como instrumentos en la revisión de tratamientos de
pacientes de edad avanzada, permitiendo al médico de una forma sencilla tomar
medidas para reducir la carga anticolinérgica y por tanto la probable aparición de
efectos adversos anticolinérgicos.
120
CONCLUSIONES
CONCLUSIONES | Ángela Tristancho Pérez
1. El grado de exposición a fármacos anticolinérgicos y el riesgo calculado con la

herramienta Anticholinergic Burden Calculator en pacientes mayores y
pluripatológicos es muy variable según la escala anticolinérgica empleada. DBI fue
la escala que evaluó el mayor número de prescripciones e identificó el mayor
porcentaje de los pacientes en tratamiento con algún fármaco con propiedades
anticolinérgicas. En contraposición, ARS fue la escala que consideró menos
pacientes y prescripciones.
2. Las patologías más frecuentes en la población de pacientes ancianos
pluripatológicos en tratamiento con fármacos anticolinérgicos fueron: enfermedad
respiratoria crónica, insuficiencia cardiaca y cardiopatía isquémica.
3. Más de la mitad de los pacientes incluidos estaban en tratamiento con excesiva
polifarmacia, es decir, 10 o más fármacos crónicos, observándose un mayor
porcentaje de pacientes en riesgo anticolinérgico entre los polimedicados según 9
de las 10 escalas.
4. Los fármacos con actividad anticolinérgica más frecuentemente prescritos fueron
furosemida, metformina y lorazepam. El único fármaco que se repitió en todas las
escalas de medición de riesgo anticolinérgico fue amitriptilina, considerándose
además de riesgo medio/alto por todas las escalas.
5. El grado de concordancia entre las 10 escalas anticolinérgicas en pacientes mayores
pluripatológicos fue muy variable, por lo que los resultados obtenidos con ellas
deberían evaluarse con cautela en la práctica clínica. Las únicas escalas que
mostraron concordancia (acuerdo sustancial) fueron los pares AAS-Chew, CrAS-
Duran y AAS-ACB.
6. Para el subgrupo de pacientes clasificados con alto riesgo anticolinérgico, el
acuerdo entre las escalas fue ligeramente menor que para el grupo total, siendo los
resultados aún más contradictorios. En este caso la mayor concordancia siguió
dándose con AAS-Chew.
7. La escala que significativamente asoció el consumo de fármacos anticolinérgicos
con el deterioro cognitivo y la que obtuvo mayor capacidad discriminatoria para
predecir dicho deterioro en pacientes mayores pluripatologicos fue la escala DBI,
especialmente en un intervalo de tiempo de 12-15 meses.
123
8. El punto de corte de valor de carga anticolinérgica con DBI de 0,41 es el que

presenta mayor grado de validez. Esto indica que pacientes pluripatológicos con
una carga anticolinérgica  0,41 en DBI, la cual es fácilmente alcanzable con la
farmacoterapia habitualmente prescrita en estos pacientes, tienen una
probabilidad de desarrollar deterioro cognitivo tras 12-15 meses del 51%. Aunque
no parece ser un dato muy eficaz, puede ser un punto de corte que permita a los
clínicos plantear la necesidad de disminuir la carga para evitarlo.
9. Según los resultados, las escalas no parecen ser un buen método de valoración de
riesgo de deterioro funcional en el paciente anciano pluripatológico. Sin embargo,
esto pueden deberse a una infravaloración debido al poco tiempo de estudio y al
umbral establecido según la escala Barthel para considerar deterioro funcional.
10. Resulta necesaria la realización de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que
permitan la validación de estas escalas, o técnicas para determinar la actividad
anticolinérgica plasmática, que puedan ser capaces de evaluar de forma más fiable
el riesgo anticolinérgico potencial de los pacientes ancianos pluripatológicos.
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135
ANEXOS
ANEXOS | Ángela Tristancho Pérez
ANEXO 1: CUESTIONARIO DE PFEIFFER
El test de Pfeiffer (versión en español del Short Portable Mental Status Questionnaire
(SPMSQ)) es un cuestionario diseñado específicamente para detectar deterioro
cognitivo en pacientes mayores. Presenta una sensibilidad próxima al 70% y una
especificidad del 95%. Es una escala muy utilizada por los profesionales de salud, sobre
todo por los de Atención Primaria, ya que es breve y sencilla de aplicar.
Consta de diez preguntas a partir de las cuales valora funciones relativamente básicas
(memoria de corto y largo plazo, atención, orientación, información sobre hechos
cotidianos y capacidad matemática). Si el paciente no contesta adecuadamente se
considerará un error y cada error puntúa como 1. En función del número de errores al
contestar, los pacientes se estratifican en cuatro niveles:
- 0-2 errores: normal.

- 3-4 errores: leve deterioro cognitivo.
- 5-7 errores: moderado deterioro cognitivo, patológico.
- 8-10 errores: importante deterioro cognitivo.
Además, incorpora una corrección según nivel de escolarización, permitiéndose un error

más si no ha recibido educación primaria y un error menos si tiene estudios superiores.
PREGUNTAS ACIERTOS ERRORES

1. ¿Qué día es hoy? (día del mes, mes, año)
2. ¿Qué día de la semana es hoy?
3. ¿Dónde estamos ahora?
4. ¿Cuál es su número de teléfono? o ¿cuál es su dirección? (si no

tiene teléfono)
5. ¿Cuántos años tiene?
6. ¿Cuál es la fecha de su nacimiento? (día, mes y año)
7. ¿Quién es ahora el presidente del Gobierno?
8. ¿Quién fue el anterior presidente del Gobierno?
9. ¿Cuáles son los 2 apellidos de su madre?
10. Restar de 3 en 3 al número 20 hasta llegar a cero
Puntuación Total (número de errores)
139
ANEXO 2: ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA: ÍNDICE DE BARTHEL
Se trata de una escala que permite valorar la autonomía de la persona para realizar las
actividades básicas de la vida diaria tales como comer, vestirse, lavarse, ir al retrete,
trasladarse del sillón o silla de ruedas a la cama, subir y bajar escaleras, etc.
La puntuación va de 0 a 100, donde cero se corresponde con la dependencia absoluta y

100 con la independencia. En pacientes en silla de ruedas la puntuación máxima se
reduce a 90 puntos. Se establecen a su vez tramos de puntuación que se correlacionan
con una valoración cualitativa. En este sentido se han propuesto diferentes
interpretaciones de la puntuación, de tal forma que según la publicación consultada
podemos obtener distintos grados de funcionalidad para una misma puntuación. Por
ello es importante que el resultado se registre en valores absolutos y no de forma
cualitativa.
En Diraya (el sistema que se utiliza en el SAS como soporte de la historia clínica
electrónica), la clasificación que se emplea es la siguiente:
- 0-20 puntos: dependencia total

- 25-60 puntos: dependencia severa
- 65-90 puntos: dependencia moderada
- 95 puntos: dependencia leve
- 100 puntos: independencia
ALIMENTACIÓN
10 Independiente Come solo en un tiempo razonable. Es capaz de poder utilizar cubiertos
si lo necesita, de cortar el alimento, usar sal, extender mantequilla, etc.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para alguna de las actividades previas.
0 Dependiente Necesita ser alimentado.
BAÑO
5 Independiente Es capaz de bañarse o ducharse, incluyendo salir o entrar de la bañera y
secarse.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
140
VESTIRSE
10 Independiente Es capaz de ponerse, quitarse y colgar la ropa, atarse los cordones,
abrocharse botones o utilizar cremalleras (o braguero o corsé), Se
excluye la utilización de sujetador.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para al menos la mitad del trabajo de estas actividades.
Debe de hacerlo en un tiempo razonable.
0 Dependiente
ARREGLARSE
5 Independiente Es capaz de lavarse las manos y cara, peinarse, maquillarse, limpiarse los
dientes y afeitarse.
0 Dependiente Necesita alguna ayuda.
DEPOSICIONES
10 Continente Es capaz de controlar deposiciones. Es capaz de colocarse un supositorio
o un enema.
5 Incontinencia Tiene incontinencia ocasional o requiere ayuda para supositorio o
ocasional enema.
0 Incontinente
MICCIÓN
10 Continente Es capaz de controlar micción día y noche, Es capaz de cuidar sonda y
cambiar bolsa de orina.
5 Incontinencia Tiene incontinencia ocasional o no le da tiempo a llegar al baño o
ocasional necesita ayuda ocasional para cuidar la sonda uretral.
0 Incontinente
RETRETE
10 Independiente Es capaz de bajarse y subirse la ropa, de no mancharla, sentarse y
levantarse de la taza, de usar papel higiénico. Si lo requiere puede
apoyarse sobre una barra. Si requiere cuña, debe ser capaz de colocarla,
vaciarla y limpiarla.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda para guardar el equilibrio, en el manejo de la ropa o en
la utilización del papel higiénico.
0 Dependiente
TRASLADRASE (desde la cama al sillón o a la silla de ruedas)
15 Independiente Es capaz de realizar con seguridad, el traslado del sillón a la cama, tanto
con andador o silla de ruedas –levantando reposapiés, cerrando la silla-,
conseguir sentarse o tumbarse en la cama, e igualmente volver de la
cama al sillón.
141
10 Mínima ayuda Necesita ayuda mínima para algún paso de esta actividad o ser
supervisado física o verbalmente en los distintos pasos.
5 Gran ayuda Necesita gran ayuda para levantarse de la cama o para trasladarse al
sillón. Puede permanecer sentado sin ayuda.
0 Dependiente
DEAMBULAR
15 Independiente Puede caminar 45 metros sin ayuda o supervisión, espontáneamente o
con muletas (no andador). Si utiliza prótesis es capaz de ponérsela y
quitársela solo.
10 Necesita ayuda Necesita ayuda o supervisión para caminar 45 metros. Deambula con
andador.
5 En silla de ruedas Puede empujar la silla 45 metros y manejarla con soltura (doblar
esquinas, girar, maniobrar por la casa, etc.)
0 Dependiente Camina menos de 45 metros, Si utiliza silla de ruedas debe ser empujada
por otra persona.
SUBIR Y BAJRA ESCALERAS
10 Independiente Es capaz de subir y bajar un piso sin ayuda ni supervisión, Puede usar
bastones o muletas o apoyarse en la barandilla.
5 Necesita ayuda Necesita ayuda física o verbal.
0 Dependiente
142
ANEXO 3: ANTICHOLINERGIC ACTIVITY SCALE (AAS)
Rating of anticholinergic activity

Drug Class 0 1 2 3 4
Bromocriptine
Cabergoline
Levodopa
Benztropine
ANTIPRAKINSONIAN Ropinirole
Orphenadrine
AGENTS Pergolide
Trihexyphenidyl
Pramipexole
Selegiline
Tolcapone
Acetylsalicylic acid
Buprenorphine
Codeine
Ibuprofen
ANALGESICS AND Ketoprofen
ANTIINFLAMMATORY Naproxen Propoxyphene
DRUGS Paracetamol
Pentazocine
Pethidine
Piroxicam
Sulindac
Mianserin
Citaloprame Amitriptyline
Moclobemid Nortryptyline
ANTIDEPRESSANTS Fluoxetine Doxepine
Sertraline Paroxetine
Fluvoxamine Trimipramine
Venlafaxine
Chlorprotixen
Haloperidol
Promazine Clozapine
ANTIPSYCHOTICS Melperone Quetiapine
Olanzapine Thioridazine
Perphenazine
Prochlorperazine
ANTIDIABETIC Glibenclamide
AGENTS Glipizide
Clomethiazole
Diazepame
ANXIOLYTICS AND Nitrazepam
Flunitrazepame
SEDATIVE DRUGS Oxazepam
Phenobarbital
Zopiclone
Amlodipin
Atenolol
Bumetamide
Hydrochlorothiazide
Captopril
Disopyramid Digitoxin
CRADIOVASCULRA Dipyridamol Digoxin
AGENTS Enalapril Furosemide
Isosorbid dinitrat Lansoprazole
Lisinopril
Nifedipin
Nitroglycerin
Timolol
Verapamil
Alimemazin Emepronium
Ranitidine
MISCELLANEOUS Allopurinol Lansoprazole Oxybutinine
Theophylline
Atorvastatin Ipratropium
143
Carbamazepin
Chlorambucil
Dimeticone
Donepezil
Estriol
Galantamin
Insulin
Losartan
Metoclopramide
Metoprolol
Omeprazole
Prednisolone
Salbutamol
Simvastatin
Spironolactone
Tamoxifen
Terbutalin
Thyroxin
Warfarin
144
ANEXO 4: ANTICHOLINERGIC BURDEN CLASSIFICATION (ABC)
Anticholinergic burden
2 3
Alimemazine Aceprometazine
Alverine Acepromazine
Codeine Alprazolam
Theophylline Amitriptyline
Amoxapine
Belladonna
Chlorphenamine
Clomipramine
Clorazepate
Colchicine
Dexchlorpheniramine
Digoxin
Furosemide
Hydroxyzine
Imipramine
Levomepromazine
Maprotiline
Opipramol
Orphenadrine
Oxybutynin
Trihexyphenidyl
Trimipramine
Tropatepine
145
ANEXO 5: ANTICHOLINERGIC COGNITIVE BURDEN (ACB)
Score 1 Score 2 Score 3

Alimemazine Amantadine Amitriptyline
Alverine Belladone Alkaloids Amoxapine
Alprazolam Carbamazepine Atropine
Atenolol Cyclobenzaprine Benztropine
Brompheniramine Maleate Cyproheptadine Brompheniramine
Bupropion Hydrochloride Empracet Carbinoxamine
Captopril Loxapine Chlorpheniramine
Chlorthalidone Meperidine Chlorpromazine
Cimetidine Hydrochloride Methotrimeprazine Clemastine
Ranitidine Molindone Clomipramine
Clorazepate Oxcarbazepine Clozapine
Codeine Pethidine hydrochloride Darifenacin
Colchicine Pimozide Desipramine
Coumadin Dicyclomine
Diazepam Dimenhydrinate
Digoxin Diphenhydramine
Dipyridamole Doxepin
Disopyramide Phosphate Flavoxate
Fentanyl Hydroxyzine
Furosemide Hyoscyamine
Fluvoxamine Imipramine
Haloperidol Meclizine
Hydralazine Nortriptyline
Hydrocortisone Olanzapine
Isosorbide Orphenadrine
Loperamide Oxybutynin
Metoprolol Paroxetine
Morphine Perphenazine
Nifedipine Procyclidine
Prednisone Promazine
Quinidine Promethazine
Risperidone Propentheline
Theophylline Pyrilamine
Trazodone Quetiapine
Triamterene Scopolamine
Thioridazine
Tolterodine
Trifluoperazine
Trihexyphenidy
Trimipramine
146
ANEXO 6: ANTICHOLINERGIC DRUG SCALE (ADS)
Level 3 Drugs
Amitriptyline Dicyclomine Procyclidine
Atropine Dimenhydrinate Promethazine
Benztropine Diphenhydramine Propantheline
Brompheniramine Doxepin Protriptyline
Carbinoxamine Flavoxate Pyrilamine
Chlorpheniramine Hydroxyzine Scopolamine
Chlorpromazine Hyoscyamine Thioridazine
Clemastine Imipramine Tolterodine
Clomipramine Meclizine Trihexyphenidyl
Clozapine Nortriptyline Trimipramine
Darifenacin Orphenadrine
Desipramine Oxybutynin
Level 2 Drugs
Carbamazepine Loxapine Pimozide
Cimetidine Meperidine Ranitidine
Cyclobenzaprine Methotrimeprazine Olanzapine
Cyproheptadine Molindone
Disopyramide Oxcarbazepine
Level 1 Drugs
Alprazolam Fluoxetine Trihexyphenidyl
Amantadine Fluphenazine Trimipramine
Ampicillin Flurazepam Molindone
Azathioprine Fluticasone-Salmeterol Oxcarbazepine
Bromocriptine Fluvoxamine Pimozide
Captopril Furosemide Ranitidine
Cefamandole Gentamicin Olanzapine
Cefoxitin Hydralazine Oxazepam
Cephalothin Hydrocortisone Oxycodone
Chlordiazepoxide Isosorbide Pancuronium
Chlorthalidone Isosorbide Dinitrate Paroxetine
Clindamycin Isosorbide Mononitrate Perphenazine
Clonazepam Ketotifen Ophthalmic Phenelzine
Clorazepate Loperamide Piperacillin
Codeine Lorazepam Prednisolone
Cortisone Methylprednisolone Prednisone
Cycloserine Midazolam Prochlorperazine
Cyclosporine Morphine Sertraline
Dexamethasone Nifedipine Temazepam
Diazepam Nizatidine Theophylline
Digitoxin Oxybutynin Thiothixene
Digoxin Procyclidine Tramadol
Diltiazem Promethazine Triamcinolone
Dipyridamole Propantheline Triamterene
Divalproex Sodium Protriptyline Triazolam
Estazolam Pyrilamine Trifluoperazine
Famotidine Scopolamine Valproic Acid
Fentanyl Thioridazine Vancomycin
Tolterodine Warfarin
147
ANEXO 7: ANTICHOLINERGIC LOADING SCALE (ALS)
1 Points 2 Points 3 Points

Alprazolam Cetirizine Amitriptyline Hydrochloride
Bisacodyl Dothiepin Hydrochloride Atropine Sulfate
Carbidopa Fexofenadine Hydrochloride Chlorpheniramine Maleate
Celecoxib Haloperidol Cyproheptadine
Citalopram Hydrobromide Oxybutynin Hydrochloride Dexchorpheniramine
Clonazepam Paroxetine Hydrochloride Doxepin Hydrochloride
Codeine Phosphate Prochlorperazine Fluphenazine
Diazepam Pseudoephedrine Imipramine
Digoxin Theophylline Protyptyline
Domperidone Tramadol Tolterodine Tartrate
Escitalopram Oxalate
Fluoxetine
Fluvoxamine
Lithium Carbonate
Loperamide
Loratadine
Lumiracoxib
Metformin Hydrochloride
Methotrexate
Metoclopramide
Naratriptan Hydrochloride
Oxazepam
Oxycodone
Ranitidine Hydrochloride
Risperidone
Sumatriptan
Temazepam
Venlafaxine
Zolmitriptán
148
ANEXO 8: ANTICHOLINERGIC RISK SCALE (ARS)
1 Points 2 Points 3 Points

Carbidopa-Levodopa Amantadine Amitriptyline
Entacapone Baclofene Atropine
Haloperidol Cetirizine Benztropine
Methocarbamol Cimetidine Carisoprodol
Metoclopramide Clozapine Chlorpheniramine
Mirtazapine Cyclobenzaprine Chlorpromazine
Paroxetine Desipramine Cyproheptadine
Pramipexole Loperamide Dicyclomine
Quetiapine Loratadine Diphenhydramine
Ranitidine Nortriptyline Fluphenazine
Risperidone Olanzapine Hydroxyzine
Selegiline Prochlorperazine Hyoscyamine
Trazodone Pseudoephedrine Imipramine
Ziprasidone Tolterodine Oxybutinin
Triprolidine Meclizine
Perphenazine
Promethazine
Thioridazine
Thiothixene
Tizanidine
Trifluoperazine
149
ANEXO 9: CHEW'S SCALE (CHEW)
CATEGORY 0 0/+ + ++ +++

Acetaminophen
Aspirin Celecoxib
Analgesic and
Codeine Fentanyl
Antiinflammatory
Ibuprofen Hydrocodone
Agents
Morphine Propoxyphene
Tramadol
Bupropion Citalopram
Sertraline Fluoxetine Nortriptyline Amitriptyline
Antidepressants Duloxetine
Trazodone Mirtazapine Paroxetine Doxepin
Venlafaxine Escitalopram
Glipizide
Antidiabetic
Pioglitazone Metformin
Agents
Rosiglitazone
Cetirizine
Antihistamines Fexofenadine Diphenhydramine
Loratadine
Ciprofloxacin Amoxicillin
Anti-Infectives Sulfamethoxazole Cephalexin
-Trimethoprim Levofloxacin
Aripiprazole
Haloperidol
Chlorpromazine Clozapine
Antipsychotics Perphenazine Quetiapine
Olanzapine Thioridazine
Risperidone
Ziprasidone
Alprazolam
Buspirone
Anxiolytics and
Lorazepam
Sedative- Diazepam Temazepam
Oxazepam
Hypnotics
Zaleplon
Zolpidem
Amlodipine
Atenolol
Atorvastatin
Diltiazem
Enalapril
Hydrochlorothiazide
Lisinopril
Cardiovascular Digoxine
Losartan
Agents Furosemide
Lovastatin
Metoprolol
Nifedipine
Nitroglycerin
Propranolol
Simvastatin
Valsartan
150
Galantamine
Cognition-
Memantine Donepezil
Enhancing Agents
Rivastigmine
Bisacodyl
Famotidine
Gastrointestinal Atropine
Loperamide Diphenoxylate
and Bowel Ranitidine Dicyclomine
Omeprazole Lansoprazole
Agents L-hyoscyamine
Pantoprazole
Rabeprazole
Baclofen
Carbidopa
Clopidogrel
Darbepoetin
Dipyridamole
Miscellaneous
Epoetin
Levodopa
Levothyroxine
Megestrol
Warfarin
Gabapentin
Mood Stabilizers
Carbamazepine Topiramate
and Lithium
Lamotrigine Phenytoin
Anticonvulsants
Valproate
Urinary
Incontinence Oxybutynin Tolterodine
Agents
0 = no anticholinergic activity (AA) at therapeutic doses; 0/+ = no or minimal AA (no AA at doses across the therapeutic range;
however, patients with above average Cmax or receiving supratherapeutic doses may show some AA); + = low AA (0,5–5 pmol/mL
across the therapeutic range); ++ = moderate AA (5–15 pmol/mL); +++ = high AA (>15 pmol/mL).
151
ANEXO 10: CLINICIAN-RATED ANTICHOLINERGIC SCALE (CRAS)
CLINICIAN-RATED CLINICIAN-RATED
GENERIC DRUG ANTICHOLINERGIC GENERIC DRUG ANTICHOLINERGIC
SCORE SCORE
Loratadine 1
Alprazolam 1
Methadone 2
Amitriptyline 3
Methocarbamol 1
Atenolol 1
Metoprolol 1
Atropine 3
Morphine 1
Baclofen 2
Nefazodone 1
Belladonna 3
Nortriptyline 3
Benazepril 1
Olanzapine 1
Betaxolol 1
Oxycodone 1
Bupropion 1
Paroxetine 2
Carbamazepine 1
Perphenazine 2
Carbidopa 1
Phenobarbital 1
Cetirizine 2
Prochlorperazine 2
Chlordiazepoxide 1
Propantheline 2
Chlorpheniramine 3
Propoxyphene 2
Chlorpromazine 3
Quetiapine 2
Codeine 1
Ranitidine 2
Cyclobenzaprine 1
Reglan 3
Desipramine 2
Risperidone 1
Dextromethorphan 1
Robitussin 1
Diazepam 1
Scopolamine 3
Diphenhydramine 3
Sertraline 1
Doxepin 3
Thioridazine 3
Fexofenadine 2
Tolterodine 3
Fluoxetine 1
Tramadol 2
Guaifenesin 1
Trandolapril 1
Homatropine 3
Trazodone 1
Hydrocodone 2
Triazolam 1
Imipramine 3
Trihexyphenidyl 3
Ketorolac 1
Venlafaxine 1
Loperamide 1
152
ANEXO 11: DRUG BURDEN INDEX (DBI), SPANISH VERSION
DRUGS DBI δ (mg) DRUGS DBI δ (mg)

alfuzosin 7.5 methadone 5
alprazolam 0.5 methyldopa 250
amitriptyline 25 methocarbamol 500
aripiprazole 10 metoclopramide 10
asenapine 10 mirtazapine 15
baclofen 15 morphine intravenous 4
benztropine 0.5 morphine oral 10
brompheniramine 9 nabilone 2
bromocriptine 1.25 nortriptyline 10
buspirone 10 olanzapine 5
carbamazepine 200 orphenadrine 100
cetirizine 10 oxazepam 10
cyclobenzaprine 20 oxcarbazepine 600
cyproheptadine 4 oxybutynin 15
citalopram 10 oxycodone 20
clomipramine 10 paliperidone 3
clonazepam 1.5 paroxetine 20
clonidine 0.15 perphenazine 8
clorazepate 5 pimozide 1
chlordiazepoxide 5 pramipexole 0.264
chlorpheniramine 4 prazosin 1
chlorpromazine 25 pregabaline 150
clozapine 12.5 primidone 250
codeine 28.7 propantheline 22.5
dexchlorpheniramine 6 quetiapine 50
dextromethorphan 60 risperidone 0.5
diazepam 4 ropinerole 0.25
dicyclomine=dicycloverine 5 selegiline oral 5
diphenhydramine 50 sertraline 50
dimenhydrinate 50 silodosin 8
disopyramide 400 solifenacin 5
doxazosin 1 tamsulosin 0.4
doxepin 25 terazosin 1
doxylamine 12.5 tiagabine 5
escitalopram 10 thiothixene 10
phenelzine 15 tizanidine 6
phenytoin 300 tolterodine 4
phenobarbital 50 tramadol 150
fentanyl transdermal system 0.012 tranylcypromine 10
fesoterodine 4 trazodone 100
flavoxate 200 triazolam 0.125
fluoxetine 20 trifluoperazine 4
flurazepam 30 trihexyphenidyl 1
gabapentin 300 trimipramine 25
haloperidol 1.5 trospium 40
hydromorphone 4 venlafaxine 75
hydroxyzine 25 zaleplon 5
imipramine 10 ziprasidone 40
lamotrigine 25 zolpidem 5
levetiracetam 500 valproic acid 200
levocetirizine 5
lithium 400
loperamide 2
loratadine 10
lorazepam 1
meclizine 25
153
ANEXO 12: DURAN´S SCALE (DURAN)
Low-Potency Anticholinergics High-Potency Anticholinergics

Amantadine Amitriptyline
Chlordiazepoxide Atropine
Cimetidine Belladona alkaloids
Clonazepam Benzatropine
Cyclobenzaprine Chlorphenamine
Diazepam Chlorpromazine
Digitoxin Clomipramine
Fentanyl Clozapine
Fluoxetine Cyproheptadine
Fluvoxamine Desipramine
Methocarbamol Dexchlorpheniramine
Olanzapine Dicyclomine
Oxycodone Diphenhydramine
Paroxetine Doxepin
Propoxyphene Fluphenazine
Quetiapine (fumarate) Hydroxyzine
Ranitidine Hyoscyamine
Temazepam Imipramine
Theophylline Levomepromazine
Triazolam Meclozine
Alimemazine Nortriptyline
Baclofen Orphenadrine
Bromocriptine Oxybutynin
Carbamazepine Propantheline
Cetirizine Protriptyline
Citalopram Scopolamine (Hyoscine)
Codeine Thioridazine
Disopyramide Tolterodine
Domperidone Trihexyphenidyl
Dosulepin Trimipramine
Entacapone Acepromazine
Fexofenadine Aceprometazine
Haloperidol Brompheniramine
Hydrocodone Carbinoxamine
Ketorolac Clemastine
Lithium Darifenacin
Loperamide Dimenhydrinate
Loratadine Emepronium
Loxapine Flavoxate
Meperidine Homatropine
Methadone Ipratropium
Mirtazapine Procyclidine
Molindone Promethazine
Morphine Pyrilamine
Nefazodone Thiothixene
Oxcarbazepine Tizanidine
Phenelzine Tropatepine
Pimozide
Prochlorperazine
Promazine
Risperidone
Tramadol
Trazodone
154
ANEXO 13: INFORME DE APROBACIÓN DEL COMITÉ DE ÉTICA DE

INVESTIGACIÓN SEVILLA SUR
155

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ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA CORRELACIÓN

PRONÓSTICA DE LAS ESCALAS ANTICOLINÉRGICAS

Ángela Mª Tristancho Pérez

PROGRAMA DE DOCTORADO EN FARMACIA

Análisis comparativo de la correlación pronóstica de

Ángela Tristancho Pérez

La Dra. Susana Sánchez Fidalgo, Profesora Titular del Departamento de Medicina

Como directoras de la Tesis titulada: “Análisis comparativo de la correlación pronóstica

Y para que conste, firmo el presente, en Sevilla a 10 de Abril de 2023

Fdo: Dra. Susana Sánchez Fidalgo Dra. Concepción Pérez Guerrero

Gracias al grupo “Farmacoterapia y Cronicidad” de Sevilla, donde surge este proyecto. En

El envejecimiento de la población mundial, aunque signo del éxito en salud en países

El concepto de paciente pluripatológico se encuentra estrechamente unido a la

Desde hace tiempo se viene reportando ya en la literatura la relación entre el consumo de

El grupo de investigación “Farmacoterapia y cronicidad” (Chronic-Pharma), llevó a cabo una

El trabajo ha sido estructurado en tres fases:

Las 10 escalas identificaron un total de 80 fármacos diferentes con propiedades

1.2. POBLACION VULNERABLE A LOS EFECTOS ADVERSOS ANTICOLINERGICOS:

1.3. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIÓN Y CRONICIDAD: CONSECUENCIAS SANITARIAS

4.1. MARCO GENERAL DEL ESTUDIO .............................................................................. 47

4.2. CARACTERISTICAS GENERALES ................................................................................ 47

4.3. FASES DEL ESTUDIO Y CRONOGRAMA .................................................................... 49

RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................................................. 61

5.1. FASE I. EVALUACIÓN DEL RIESGO ANTICOLINÉRGICO Y ANÁLISIS DE CONCORDANCIA

ANEXOS .............................................................................................................................. 137

Tabla 2. Ejemplos de fármacos con efectos colaterales anticolinérgicos ............................. 7

Tabla 4. Cronograma del estudio ........................................................................................ 50

Tabla 5. Criterios de inclusión y exclusión generales del estudio ....................................... 52

Tabla 6. Escalas incluidas en la aplicación web Anticholinergic Burden Calculator

Tabla 7. Características basales y farmacológicas de los pacientes incluidos..................... 67

Tabla 8. Distribución de pacientes entre las distintas categorías clínicas contempladas en la

Tabla 9. Distribución de pacientes en tratamiento con fármacos anticolinérgicos según cada

Tabla 11. Frecuencias de prescripción de los 80 fármacos diferentes evaluados. ............. 73

Tabla 15. Características demográficas y farmacológicas ................................................... 91

Tabla 16. Características demográficas y farmacológicas según deterioro cognitivo y

Tabla 30. Datos demográficos y farmacológicos. .............................................................. 109

Tabla 31. Características demográficas y farmacológicas según deterioro funcional y

Figura 2. Estructura de un receptor nicotínico ...................................................................... 4

Figura 3. Estructura de un receptor muscarínico .................................................................. 5

Figura 4. Ejemplo de resultados mostrados por la herramienta Anticholinergic Burden

Figura 5. Pirámides de población de España. Comparativa desde 2009 a 2049. ................ 27

Figura 6. Descripción general del recorrido del paciente pluripatológico en el PAI y

Figura 7. Fases del estudio .................................................................................................. 50

Figura 8. Proporción de diferentes fármacos y prescripciones con actividad anticolinérgica

Figura 9. Número y porcentaje de pacientes en función del riesgo anticolinérgico según

ANEXO 2: Actividades básicas de la vida diaria: Índice de Barthel. .................................. 140

ANEXO 3: Anticholinergic Activity Scale (AAS) ................................................................. 143

ANEXO 4: Anticholinergic Burden Classification (ABC) ..................................................... 145

ANEXO 5: Anticholinergic Cognitive Burden (ACB) ........................................................... 146

ANEXO 6: Anticholinergic Drug Scale (ADS) ..................................................................... 147

ANEXO 7: Anticholinergic Loading Scale (ALS) ................................................................. 148

ANEXO 8: Anticholinergic Risk Scale (ARS) ....................................................................... 149

ANEXO 9: Chew's scale (CHEW) ........................................................................................ 150

ANEXO 10: Clinician-Rated Anticholinergic Scale (CRAS) ................................................. 152

ANEXO 12: Duran´s scale (DURAN) ................................................................................... 154

AAS: Anticholinergic Activity Scale

La acetilcolina fue el primer neurotransmisor químicamente aislado y caracterizado [1]. Es

Constituye el principal neurotransmisor del sistema nervioso autónomo, ejerciendo su

Fuente: Human physiology: An integrated approach. 4ª edición [3]

Existen dos tipos de receptores colinérgicos: muscarínicos y nicotínicos.