BENEFICIO ADICIONAL FAMILIAR DE ACCIDENTES TRAUMÁTICOS

EN CLINICA VESPUCIO
CÓDIGO 1193
Condiciones Particulares
Los beneficiarios declarados en el Formulario Único de Notificación (FUN) de suscripción y/o
de modificación del Contrato de Salud que incorporen este beneficio adicional, tendrán derecho
a recibir cobertura por aquellas prestaciones de salud requeridas en la forma, modalidad y
condiciones que se estipulan en el presente instrumento.

Artículo 1: Beneficios

Este beneficio adicional entrega cobertura integral a los cotizantes y sus cargas en atenciones de
urgencia, ambulatorias y hospitalizaciones, en caso de sufrir una lesión de origen traumático a
causa de un accidente.

Este Beneficio Familiar de Accidentes Traumáticos se aplica únicamente a las prestaciones

correspondientes a atenciones médicas de urgencia ambulatoria y hospitalaria relacionadas con
las lesiones ocasionadas en forma directa por accidentes traumáticos agudos, en los términos
establecidos en el Artículo 2 siguiente, y conforme a los términos, condiciones y topes anuales que
se expresan a continuación:

Prestaciones cubiertas:

El beneficio cubre el 100% de los copagos originados por accidentes traumáticos tratados
exclusivamente en Clínica Vespucio, en adelante la “clínica”.

El monto máximo de cobertura por evento y por beneficiario será de $14.000.000.- (catorce
millones de pesos). Este monto máximo por evento es único, por lo que una vez consumido el
referido tope no se otorgará ninguna cobertura adicional conforme al presente beneficio respecto
del mismo evento, resultando aplicable en consecuencia únicamente las coberturas establecidas
en el plan de salud del beneficiario.

Las secuelas físicas que sean consecuencia directa de un accidente cubierto por el presente
beneficio sólo se cubrirán hasta el plazo máximo de un año contado desde la fecha del accidente
o hasta alcanzar el tope máximo de cobertura antes referido respecto del mismo evento, lo que
ocurra primero.

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Artículo 2: Prestaciones hospitalarias y ambulatorias cubiertas

Prestaciones Ambulatorias Cubiertas:

Prestaciones otorgadas en el Servicio de Urgencia, Imagenología, Kinesioterapia, Procedimientos

y Honorarios Médicos, sólo en la medida en que estas prestaciones hayan sido otorgadas en
Clínica Vespucio.

Prestaciones hospitalarias cubiertas:

Las prestaciones hospitalarias son aquellas que requieren que la persona pernocte en el
establecimiento asistencial (Clínica) o aquellas en las cuales el prestador realice el cobro de a lo
menos un día cama para diagnóstico o tratamiento de 6 horas continuas o más en el
establecimiento asistencial. Por su parte, las cirugías ambulatorias asociadas a pabellón 5 o
superior también tendrán bonificación como cobertura hospitalaria.

Es condición esencial para la procedencia de este beneficio, que las prestaciones sean efectuadas
o prescritas por el médico tratante, además de encontrarse cubiertas por el plan de salud del
afiliado, con excepción de las exclusiones indicadas en el artículo 4 del presente beneficio
adicional, las que en ningún caso tendrán cobertura.

- Días Cama Hospitalización: Incluye Día Cama, Día Cama Cuidado Intensivo, Intermedio o
Coronario y Día Cama Transitorio u Observación. La cobertura de Día Cama se aplica
hasta el valor de la habitación individual simple con baño privado del establecimiento
hospitalario en que se encuentre.

En caso de uso de una habitación de mayor valor, la bonificación máxima será la

anteriormente señalada, debiendo el afiliado asumir el mayor valor que ello implique.

- Servicios Hospitalarios: Gastos por conceptos de servicios de hospital no incluidos en el

punto anterior, tales como salas de urgencia, derecho de pabellón, exámenes de
laboratorio e imagenología, procedimientos diagnósticos y terapéuticos, medicamentos e
insumos prescritos durante la hospitalización y utilizados durante la misma. Se incluyen
además otros gastos correspondientes a prestaciones suministradas al beneficiario
durante su hospitalización, siempre que hayan sido debidamente prescritas por el médico
tratante y que resulten estrictamente necesarias para el tratamiento de la enfermedad, las
que en todo caso deben estar registradas por el Instituto de Salud Pública.

- Honorarios Médicos: Comprende los honorarios del equipo médico quirúrgico y

arsenaleras que hubieran participado en una intervención quirúrgica al beneficiario, o
aquellos del médico tratante que indique la hospitalización. Incluye además los honorarios
correspondientes a la visita del médico tratante y la visita del médico interconsultor al enfermo
hospitalizado.
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Artículo 3: Definición de conceptos

a) Accidente traumático agudo:

Se entiende por accidente traumático agudo, todo suceso imprevisto, involuntario,
repentino y fortuito causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el
organismo del beneficiario, ocasionándole una o más lesiones que se manifiesten a través
de contusiones o heridas visibles, además de los casos de lesiones internas reveladas
mediante los exámenes correspondientes.

b) Evento médico:
Se entenderá por evento médico todas aquellas prestaciones efectuadas a un mismo
beneficiario, por un mismo diagnóstico y en un mismo prestador, salvo que se haya
realizado una derivación por insuficiencia física o técnica a otro prestador, habiéndose
producido una interrupción en la primera hospitalización, considerándose para todos los
efectos una misma hospitalización. En caso contrario se considerarán dos eventos distintos
que acumularán topes por separado.

Artículo 4: Exclusiones del beneficio

Las siguientes prestaciones estarán excluidas del Beneficio Familiar de Accidentes

Traumáticos en Clínica Vespucio:

• Las lesiones o padecimientos, su agravamiento y/o secuelas existentes al momento de

la incorporación del beneficiario al presente beneficio adicional, o de forma anterior a
ella.
• Consultas de urgencia en las especialidades de Otorrinolaringología y Oftalmología.
• No tendrá cobertura el diagnóstico y tratamiento de aquellas lesiones que tengan como
origen una enfermedad, condición o patología existente en forma concomitante o previa
al accidente, aun cuando se manifieste o sea detectada con ocasión del accidente, o
bien, se haya generado con anterioridad al mismo.
• Cirugía plástica (estética) y tratamientos médicos, dentales u otros con o sin fines
estéticos como, por ejemplo, masoterapia, blanqueamiento dental, entre otros.
• Atenciones odontológicas, sea esta o no traumática.
• Los implantes dentales, aparatos de prótesis, ortopedia, órtesis, lentes, audífonos y otros
dispositivos audiovisuales, su reposición y reparación, y la atención de afecciones
derivadas del uso de tales dispositivos, así como el valor de cualquiera de ellos.
• La intoxicación voluntaria por monóxido de carbono, otros gases y sustancias químicas.
• Este beneficio no otorga cobertura a las prestaciones amparadas por la Ley de
Accidentes del Trabajo N° 16.744 u otra actividad laboral remunerada y realizada en
forma independiente. Asimismo, en caso de accidentes de tránsito, es obligatoria la
tramitación previa del Seguro Obligatorio de Accidentes Personales (SOAP).
• Las exclusiones establecidas en el contrato de salud y las prestaciones no cubiertas y/o
restringidas por el plan de salud. a modo ejemplar: Prestaciones Hospitalarias de
Psiquiatría, Cirugía Refractiva, Cirugía de Presbicia, Cirugía Bariátrica o de Obesidad,

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 Cirugía Metabólica.
• Los tratamientos hospitalarios de patologías psiquiátricas, reposo, adicciones a drogas
o alcoholismo, tratamientos de infertilidad o esterilidad y tratamientos de Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
• Lesión o enfermedad causada por participación en, a modo ejemplar: intento de suicidio,
lesiones auto inferidas, comisión de actos delictivos, motines, actividad o deportes
riesgosos, guerras, contaminación radiactiva, participación activa en rebelión, revolución,
terrorismo, actos calificados como delitos por la ley, negligencia, imprudencia o culpa
grave por parte del beneficiario, abortos provocados, infracciones a las leyes,
ordenanzas y reglamentos públicos relacionados con la seguridad o integridad física de
las personas, crímenes, simples delitos o faltas contra la propiedad o personas, acciones
de guerra, revolución o insurrección, huelgas, paralizaciones, motines, como asimismo
toda clase de riñas o desórdenes populares, incluso en lesiones provocadas en forma
voluntaria por terceros.
• Los tratamientos, visitas médicas, exámenes, medicamentos, remedios o vacunas para
el sólo efecto preventivo, no inherentes ni necesarios para el diagnóstico de una
enfermedad.
• Gastos por acompañantes, mientras el beneficiario se encuentre hospitalizado,
incluyendo alojamiento, comida y similares.
• La atención particular de enfermería.
• Pacientes que ingresen con cualquier patología que se encuentre incorporada dentro de
las Garantías Explícitas en Salud. A modo ejemplar, y sin que la enumeración sea
taxativa, se pueden mencionar las patologías Gran Quemado, Politraumatizado Grave y
Trauma Ocular Grave.
• Diagnósticos y tratamiento de enfermedades respecto de las cuales se haya activado la
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC).
• Epidemias y/o pandemias oficialmente declaradas por la autoridad competente.
• Quedan excluidas de esta cobertura las prestaciones realizadas a beneficiarios mayores
de 60 años y 364 días, salvo que a la fecha de término de este beneficio se encuentre
hospitalizado, en cuyo caso la Isapre seguirá otorgando cobertura únicamente a aquellos
gastos relacionados directamente con el accidente que generó la hospitalización, y hasta
un plazo máximo de un año, contado desde la fecha de ocurrido el accidente o hasta el
monto máximo de cobertura incorporado para el mismo evento, la primera condición que
se cumpla.
• Medicamentos, alimentos o similares de carácter experimental, no aprobados por el
Instituto de Salud Pública.
• Prestaciones y medicamentos ambulatorios, salvo lo indicado para beneficios
ambulatorios en el Artículo 2 de este beneficio.
• El valor de implantes dentales, de los aparatos de prótesis, ortopedia, órtesis, lentes,
audífonos y otros dispositivos audiovisuales, como también su reposición o reparación y
la atención de afecciones derivadas del uso de tales elementos.
• Intoxicaciones alimentarias, alergias o intolerancias producidas por medicamentos,
parásitos (ej. sarna, pediculosis), alimentos y otros.
• Panadizos, uñas encarnadas, sabañones.
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• Los gastos de servicios de telecomunicaciones en que incurra el paciente hospitalizado
y gastos de acompañantes.
• Tratamiento de artrosis, manguito rotador y de otras lesiones de tipo degenerativo.
• Tratamiento de lesiones osteomusculares con terapia biológica (concentrado
plaquetario, células madre, factor de crecimiento, etc.).
• Los procesos de laboratorio asociados a la sangre trasfundida.
• Las quemaduras por exposición a los rayos solares (cutáneas u oculares) o por roce de
calzado, entre otros.
• Atenciones domiciliarias.
• Lesiones producidas a consecuencia de crisis convulsiva, desmayo o síncope.
• Encontrarse el “Beneficiario” bajo la influencia del alcohol o con cualquier gradualidad
alcohólica, o ingestión o inyección accidental o premeditada de fármacos, drogas,
estupefacientes, somníferos o sustancias tóxicas, todas circunstancias que serán
calificadas por los exámenes respectivos.
• Ingesta, introducción o aspiración de cuerpos extraños, fármacos y otros, en forma
involuntaria en pacientes mayores de 10 años.
• Riesgos quirúrgicos y hospitalarios: El beneficio no cubrirá los riesgos quirúrgicos ni
hospitalarios a los que se expone el “Beneficiario” al someterse a intervenciones y/o
atenciones que no guardan relación con el accidente cubierto por el presente beneficio.
• El tratamiento y/o profilaxis de enfermedades de transmisión por vía hemática a
consecuencia de accidentes cortopunzantes, así como también lesiones y enfermedades
ocurridas en relación a práctica formativa regulada.
• Las prestaciones, gastos y personas que no cumplan con las condiciones que exige
este beneficio.
• La atención y tratamiento de lesiones por sobrecarga o sobreuso tales como tendinitis,
tortícolis, lumbagos, hernias, rabdomiolisis, fractura por stress y periostitis, entre otras.
• La atención de accidentes o lesiones de origen traumático que sean consecuencia de:
- Accidentes automovilísticos o de otro origen en los que el “Beneficiario” se encuentre
bajo la influencia del alcohol o cualquier gradualidad alcohólica que se determine
conforme a los exámenes correspondientes, o bajo el efecto de cualquier droga, según
la calificación del personal del Servicio de Urgencia de las clínicas o del centro
asistencial en que reciba la primera atención.
- Accidentes en vehículos cuyo conductor sea el “Beneficiario” del presente beneficio y
no haya obtenido la correspondiente licencia de conducir con anterioridad a los hechos
o ella no se encontrare vigente o estuviere suspendida. Así como también si la
documentación del vehículo que conduce estuviese vencida o ausente.
- Participación del “Beneficiario” en actividades altamente riesgosas, tales como
automovilismo, motociclismo deportivo, motocross, bicicross, enduro, descenso en bicicleta,
vuelo en alas delta, paracaidismo, parapente, bungee, escalada en muro o roca, buceo,
artes marciales, boxeo y las maniobras acrobáticas en general, ya sea que alguna de las
actividades antes señaladas se practique en competencias o no, incluyéndose todas
aquellas otras actividades que impliquen un riesgo similar en su práctica a las que se han
descrito en esta letra.

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 - Lesiones ocurridas a consecuencias de terremotos, inundaciones u otras catástrofes
naturales.
- Lesiones ocurridas por armas de fuego u otras de denuncia obligatoria y/o implicancia
médico legal.
- Negligencia, imprudencia o culpa grave por parte del asegurado, lo que deberá ser
acreditado de conformidad con las reglas generales.

Artículo 5: Requisitos para Acceder a este Beneficio Adicional

Se podrá acceder a este Beneficio Familiar de Accidentes Traumáticos en Clínica Vespucio

siempre y cuando se cumplan los siguientes requisitos copulativamente:

- Tener menos de 61 años de edad a la fecha de hacer uso de este beneficio, tanto el titular
como los beneficiarios respecto de los cuales se incorpore este producto.
- Que el cotizante y sus beneficiarios estén suscritos a un plan de salud con la Isapre
perteneciente a la línea Vidaíntegra Plus contratado desde el 01 de abril de 2020.
- Que el cotizante y sus beneficiarios se encuentren vigentes en el plan de salud bajo el cual
se suscribió este beneficio adicional.
- Cumplir con las estipulaciones contenidas en las condiciones generales del contrato de
salud.
- Recibir las atenciones de salud exclusivamente en Clínica Vespucio.
- Se deja establecido que para poder acceder al beneficio, el paciente o algún representante
deberá, - si las condiciones de salud se lo permiten - llamar en forma previa a sus
atenciones médicas al número telefónico 2 23533333 para que la Isapre autorice la
derivación a urgencia. En caso de no cumplir con el procedimiento, la cobertura del
beneficio familiar de accidentes traumáticos no será aplicable y se cobrará de manera
particular.
- En el caso de tener una urgencia con riesgo vital y no poder llamar al número telefónico 2
23533333, pero se acude a Clínica Vespucio, tendrá la cobertura del Beneficio Familiar de
Accidentes Traumáticos siempre y cuando haya aplicado la cobertura de la Isapre en
primera instancia. En caso de concurrir a un prestador distinto del mencionado, la cobertura
del beneficio adicional no será aplicable y se cobrará de manera particular.

Artículo 6: Condiciones Operativas

Para recibir la atención médica calificada correspondiente, el beneficiario deberá acudir a la

Urgencia Traumatológica y de Accidentes de la clínica a la que sea derivada conforme al artículo
5 anterior, dentro del plazo máximo de 48 horas contado desde que se produjo el suceso. Se deja
constancia, además, que las atenciones en la Urgencia General de Clínica Vespucio deberán ser
derivadas previamente en la unidad de Urgencia Traumatológica y de Accidentes.

La cobertura se otorgará contra la presentación de los programas médicos, acompañados de la

historia clínica del paciente y el protocolo operatorio en caso de cirugía.

El cotizante y/o los beneficiarios deberán proveer a la Isapre de todos los antecedentes que ésta
les requiera para los efectos de la liquidación de beneficios.

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Artículo 7: Vigencia

Este beneficio tendrá una duración única de un año (12 meses) contado desde la fecha de inicio
de vigencia del mismo.

La fecha de vigencia para las cargas iniciará desde la fecha de inicio de beneficios y terminará
cuando hayan transcurrido 12 meses desde la fecha de inicio de vigencia del cotizante.

Con una anticipación de un mes al vencimiento de vigencia del beneficio adicional, la Isapre
notificará al afiliado el término del mismo, al último domicilio registrado en la Isapre y/o correo
electrónico (en caso de tenerlo registrado en la Isapre).

Se deja expresa constancia que una vez concluida la vigencia de un año, el presente beneficio no
se renovará.

Artículo 8: Causales de término del beneficio

a) El Beneficio Familiar de Accidentes Traumáticos en Clínica Vespucio quedará sin efecto

automáticamente respecto del cotizante y/o beneficiarios que cumplan 61 años de edad. En
este último caso, la Isapre informará a través de correo electrónico el término del beneficio,
con una anticipación de 1 mes a la fecha efectiva de término. Sin perjuicio de lo anterior, si el
beneficiario se encuentra recibiendo prestaciones con anterioridad al cumplimiento de los 61
años, la cobertura del presente beneficio se extenderá por un plazo máximo de un año contado
desde la fecha del accidente o hasta alcanzar el tope de cobertura antes referido respecto del
mismo evento, lo que ocurra primero.

b) Para formalizar el término de vigencia del Beneficio Familiar de Accidentes Traumáticos

en Clínica Vespucio por cualquier causa, la Isapre remitirá al cotizante un correo
electrónico y/o carta explicativa, informando el referido término. Se aclara que el término de
este Beneficio Familiar de Accidentes Traumáticos en Clínica Vespucio no implica
necesariamente el término del contrato de salud del cotizante con la Isapre.

c) La Isapre podrá poner término anticipado al presente beneficio adicional si el afiliado presenta
usos y/o reclamaciones fraudulentas, engañosas, o apoyadas en declaraciones y/o
antecedentes falsos. En este caso, la Isapre quedará eximida de cualquier obligación respecto
del otorgamiento de las coberturas incorporadas en este beneficio.

d) Este beneficio terminará de forma inmediata, sin necesidad de declaración judicial, arbitral o
de otra clase, en caso de que el afiliado deje de cotizar en Isapre Banmédica o ésta ponga
término a su Contrato de Salud Previsional de conformidad con la normativa vigente.

Artículo 9: Fiscalización y Arbitraje

Las partes someten el funcionamiento y aplicación del presente beneficio adicional a la
supervigilancia de la Superintendencia de Salud.

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 Identificación del Cotizante

Nombre Cotizante:
Nombre Beneficiario(s) asociado(s) al producto:

RUT:
RUT Beneficiario(s) asociado(s) al producto:

E-mail:
Plan de Salud:

Fecha: Código: 1193

Julio / 2021

FIRMA Y TIMBRE ISAPRE FIRMA COTIZANTE Huella dactilar Afiliado

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