CONTROL E INFORME DE

CONSULTA EXTERNA 4-30-6/17

MATRÍCULA DEL PRESTADOR DE LA NÚMERO DE NÚM.CITAS CLAVE DE
DELEGACIÓN FECHA TURNO: HORAS DE CONSULTA
ATENCIÓN CONSULTAS NO NO CUMPLIDAS ESPECIALIDA CONSULTORIO
M/V (horas/minutos)
D M A TITULAR SUPLENTE OTORGADAS 1ra. Vez D

NOMBRE DEL MÉDICO(A) NO

CLAVE PRESUPUESTAL
FAMILIAR
UNIDAD MÉDICA (tipo y número)
8. PLANIFICACIÓN FAMILIAR
9. RIESGO DE TRABAJO
ACEP. MÉTODO SUBS. ACEP. MÉTODO SUBS.
1 ORAL LEVONOGESTREL 2 17 DIU TCu NULÍPARA 18 1. SIN RIESGO
3 ORAL DESOGESTREL 4 19 PRESERVATIVO HULE LATEX 20 2. CON RIESGO
5 INYECTABLE MEDROXIPROGESTERONA 6 21 VASECTOMÍA 22 3. PROBABLE RIESGO
7 INYECTABLE NORETISTERONA 8 OTB 24
9 IMPLANTE SUBDÉRMICO C/ETONOGESTREL 10 25 PARCHE ANTICONCEPTIVO 26
11 DIU TCu ESTANDAR 12 27 DIU MEDICADO 28
13 DIU BRAZOS CURVOS ESTANDAR 14 29 ENTREGA PÍLDORA DE EMERGENCIA
15 DIU BRAZOS CURVOS NULÍPARA 16 31 INYECTABLE TRIMESTRAL 32
0 NINGUNO 0 0 NINGUNO 0

REQUIERE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (

PASE A ESPECIALIDAD O SERVICIO EN LA
SE RECIBIO POR 4-30-200 ( SI / NO )
NO. PROGRESIVO

AGENDA Y CÓDIGO(S)
PLANIFICACIÓN FAMILIAR

SOLICITUD DE CIRUGÍA NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE

DURACIÓN DE AGREGADO MÉDICO MOTIVO DE
DÍAS DE INCAPACIDAD
NÚMERO DE RECETAS
PASE A OTRA UNIDAD

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

RIESGO DE TRABAJO
1ra. VEZ ( S I/ NO )

LA CONSULTA VISITA (ADEC) LA CONSULTA

UNIIDAD

SI / NO )
ALTA

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
1 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
2 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
3 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
4 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
5 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

2E10-009-01

4-30-6/17
 REQUIERE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA (
PASE A ESPECIALIDAD O SERVICIO EN LA
SE RECIBIO POR 4-30-200 ( SI / NO )
NO. PROGRESIVO

AGENDA Y CÓDIGO(S)

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE

SOLICITUD DE CIRUGÍA
DURACIÓN DE AGREGADO MÉDICO MOTIVO DE

DÍAS DE INCAPACIDAD
NÚMERO DE RECETAS
PASE A OTRA UNIDAD
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

RIESGO DE TRABAJO
1ra. VEZ ( S I/ NO )

LA CONSULTA LA CONSULTA

VISITA (ADEC)
UNIIDAD

SI / NO )
ALTA
HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
6 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
7 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
8 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
9 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
10 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

HORA DE LA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
CITA

0
1 DIAGNÓSTICO PRINCIPAL

INICIO DE LA 1 SECUNDARIO
ATENCIÓN
11 1 ADICIONAL

FIN DE LA PROCEDIMIENTO(S) EN CONSULTORIO O EN DOMICILIO

ATENCIÓN

4-30-6/17