Anamnesis Infantil

ANAMNESIS INFANTIL
ANTECEDENTES GENERALES:
Nombre del niño/a: _____________________________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/____________/________ Edad (Año y meses): _______________________________
Rut: _____________________ Sexo: Masculino / Femenino Nivel escolar:
________________________________
Nacionalidad: ______________________ ¿Pueblo Originario?: ________ ¿Cuál?:
_____________________________
Nombre del Acompañante: __________________________________________________ Rut: _____________________
Parentesco con el Niño: ______________________________________________________
Fecha de la Entrevista: ____/_____________/_________
Derivación de: _________________________________________________ O por decisión propia:
________________
MOTIVO DE CONSULTA:
ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MORBIDOS:

Nombre Edad Ocupación Relación Escolaridad
- Conformación Familiar del niño:

Nuclear____ Monoparental____ Extensa____ Ensamblada____
- Estado Civil de los padres:

Solteros____ Casados____ Viudo/a____ Separados____
- Personas que lo cuidan durante el día (Nombre y Parentesco)

Personas de su familia que hayan padecido o padecen alguna de estas patologías: (Marque con
una X la que corresponda)
SI/ NO Especificar
Alcoholismo
Drogas
Diabetes
Hipertensión
Patología Neurodegenerativa
Discapacidad
Otra Patología Crónica
Otras
¿Alguna alteración comunicativa? ___________

¿Cuál? ___________________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PRENATALES
EMBARAZO:
 ¿EA que edad? ________ Programado: SI/ NO Deseado: SI/NO Controlado: SI/NO
Desde que mes: ____________________
CONSUMO DE:
SI / NO Especificar
Alcohol
Drogas
Cigarros
Fármacos
Otro ---------
EXPOSICION DURANTE EL EMBARAZO:

RAYOS X: SI/NO
SEMANA/MES: ______________________________
FRECUENCIA: _____________________
CONTAMINANTES (AIRE SUCIO O PESTICIDAS: ____________________________________________
TIPO: _____________________________ SEMANA/MES: ______________________________
EXPUESTA A OTROS: ________________________________________ SEMANA/MES: ________________
AGENTES PATOGENOS:
RUBEOLA: ________________________ SEMANA/MES: ______________________
COVID: ____________________________ SEMANA/MES: ______________________
PESTES: ___________________________ SEMANA/MES: ______________________
OTRAS: ____________________________ SEMANA/MES: ______________________
COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO:
SI/ NO Cuanto Tiempo

Hemorragias
Hipertensión
Síntomas de aborto
Problemas nutricionales
Diabetes gestacional
Incompatibilidad sanguínea
Accidente o traumatismo
Trastornos emocionales
Otra ________
ANTECEDENTES PERINATALES:
SEMANAS DE GESTACION:
TOTAL: __________________________________
TERMINO: _____________ PREMATUREZ: ____________ PREMATUREZ EXTREMA: ____________
TIPO PARTO.
Vaginal
Cesárea
Inducido
Programado
Con asistencia
Uso de Fórceps
En casa
De urgencias Motivo:
COMPLICACIONES DEL PARTO.
Duración del trabajo de parto

Circular al cuello
Sufrimiento Fetal
Aspiración de líquido amniótico
Aspiración de meconio
Asfixia
Reanimación
Intubación
Uso de sonda
Incubadora
Traumatismo
Ictericia
Otra
CARACTERISTICAS DEL NEONATO: PESO: __________________ TALLA: _____________________
ANTECEDENTES POSNATALES:
VACUNAS:
- BCG/ Hepatitis B: SI/NO
- Hexavalente: SI/NO
- Neumocócica: SI/NO
- Tres vírica: SI/NO
- Meningocócica: SI/NO
- Hepatitis A: SI/NO
HOSPITALIZACIONES:
SI: _____ NO: _____ MOTIVO: _________________________________

NÚMERO DE DIAS: __________________
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:
SI: _____________NO: __________________

MOTIVO: _____________________________________________________________
ENFERMEDADES RELEVANTES:
SI/ NO Especificar
Desnutrición
Obesidad
Perdida Visual
Pérdida Auditiva
Fiebres Altas
Convulsiones
Problemas Dentales
Alteraciones Respiratorias
ETAPA PRE LINGÜÍSTICA

- Llanto: ______________________________________________________________________________________
- Balbuceo: ___________________________________________________________________________________
- Búsqueda de fuente sonora: ______________________________________________________________
- Grito: ________________________________________________________________________________________
- Succión: _____________________________________________________________________________________
- Ecolalia: ____________________________________________________________________________________
ETAPA LINGÜÍSTICA
- Primera palabra: ___________________________________________________________________________

- Primera Oración: __________________________________________________________________________
- Habla espontanea: _________________________________________________________________________
ALIMENTACIÓN
- Lactancia Materna: Si/No Duración:___________________________
- Lactancia Artificial: Si/No Duración:___________________________
- Papilla: Edad:___________ Molido: Edad:__________ Entero: Edad:_____________
HABITOS ORALES
- Uso de mamadera: Si/No Duración:___________________________
- Chupete: Si/No Duración:___________________________
- Succión Digital: Si/No Frecuencia:___________________________
- Onicofagia: Si/No Frecuencia:___________________________
- Morder Objetos: Si/No Tipo:_______________________ Frecuencia:_________________________
DESARROLLO MOTOR EDAD

Control Cefálico
Sedestación
Gateo
Marcha independiente
Bipestación
Estabilidad al caminar
ACTIVIDAD MOTORA GENERAL
ACTIVO
HIPOACTIVO
HIPERACTIVO
CONTROL DE ESFINTER
CONTROL EDAD
VISECAL DIURNO
VISECAL NOCTURNO
ANAL DIURNO
ANAL NOCTURNO
DESARROLLO SOCIAL:
INTERACCION SOCIAL SI NO
Se relaciona
espontáneamente con
personas en su entorno.
Se relaciona con otros niños.
Respeta normas sociales.
Respeta normas del colegio.
Se adapta adecuadamente a
nuevas situaciones.
ANTECEDENTES CONDUCTUALES
SUEÑO
- Intranquilo:__________ Tranquilo:___________ Interrumpido:_____________
- Duerme solo:___________ Duerme acompañado:___________ Horas promedio de
sueño:___________
RUTINAS
- Televisión:______ Horas:________
- Computador:______ Horas:________
- Tablet:___________ Horas:_________
- Jugar:____________ Horas:__________
COMPORTAMIENTO
COMPORTAMIENTO SI NO
Explica las razones

de sus
comportamientos.
Logra controlar la
frustración.
ANTECEDENTES ESCOLARES
ESCOLARIDAD
- Edad de ingreso a la escolaridad:________________
- Curso actual:__________________
- Sala cuna:___________ Jardín:__________ Escuela de lenguaje:_______
Escuela regular: _________ Escuela especial: _________
DIFICULTADES ESCOLARES
- Atencionales:__________ Aprendizaje:__________ Asignatura:_________
- Repitencias:__________ Motivo:_________________________________________________
Rendimiento escolar: ________________________
- Lectura: Si/No Dificultades: Si/No ¿Cuáles?:________________________
- Escritura: Si/No Dificultades: Si/No ¿Cuáles?:________________________

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Nombre del niño/a: _____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES Y MORBIDOS:

- Conformación Familiar del niño:

- Estado Civil de los padres:

- Personas que lo cuidan durante el día (Nombre y Parentesco)

¿Alguna alteración comunicativa? ___________

EXPOSICION DURANTE EL EMBARAZO:

SI/ NO Cuanto Tiempo

COMPLICACIONES DEL PARTO.

Duración del trabajo de parto

CARACTERISTICAS DEL NEONATO: PESO: __________________ TALLA: _____________________

SI: _____ NO: _____ MOTIVO: _________________________________

SI: _____________NO: __________________

ETAPA PRE LINGÜÍSTICA

- Primera palabra: ___________________________________________________________________________

DESARROLLO MOTOR EDAD

ACTIVIDAD MOTORA GENERAL

Explica las razones

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CARACTERISTICAS DEL NEONATO: PESO: TALLA: ___

SI: ___ NO: _ MOTIVO: _______________________________

SI: _NO: ______