GMM 23 159 2

Marzo - Abril 2023
Gaceta
Médica de
México
Gaceta Médica de México

Fundada en 1864
Órgano Oficial de la Academia Nacional de Medicina de México, A.C.
MEDICINA CONTEMPORÁNEA
En este número:
• Desigualdades en la mortalidad por diabetes en México: 2010-2019

• Concentración de metales en sangre de cordón umbilical debido a
exposición prenatal en una cohorte de la Ciudad de México
Volumen 159 - N.o 2
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C.

Unidad de Congresos del Centro Médico Nacional Siglo XXI • Av. Cuauhtémoc N.o 330 Col. Doctores - 06725 México, D.F.
PERMANYER MÉXICO
www.anmm.org.mx www.permanyer.com Volumen 159 - N.o 2 • Marzo - Abril 2023
ISSN: 0016-3813 • www.gacetamedicademexico.com
F U N D A D A E N 1 8 6 4

Volumen 159 - N.o 2 Marzo-Abril 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA DE MÉXICO, A.C. /

NATIONAL ACADEMY OF MEDICINE OF MEXICO
MESA DIRECTIVA 2022-2023 / BOARD OF DIRECTORS 2022-2023
DIRECTOR GENERAL / GENERAL DIRECTOR
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci

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EDITOR JEFE / EDITOR IN CHIEF
Dra. Ana Carolina Sepúlveda Vildósola

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Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México
COEDITORES / COEDITORS
Dra. Patricia Elena Dr. Raúl Carrillo Esper Dr. Eduardo Esteban
Clark Peralta Departamento de Medicina, Montalvo Javé
Departamento de Medicina, Unidad Medicina Crítica, Departamento de Cirugía,
de Epidemiología Clínica, Hospital Instituto Nacional de Rehabilitación Cirugía General,
Infantil de México “Federico Gómez”, “Luis Guillermo Ibarra Ibarra”. Facultad de Medicina, UNAM,
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Ciudad de México, México
EDITOR DE NÚMEROS ESPECIALES / SPECIAL ISSUE EDITOR
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Departamento de Medicina, Gastroenterología, Hospital Ángeles Acoxpa, Ciudad de México, México
EMÉRITOS / EMERITUS EDITOR ASISTENTE EDITORIAL / EDITORIAL ASSISTANT
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Dr. Silvestre Frenk† Academia Nacional
de Medicina de México, A.C.,
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Departamento de Medicina, Secretario Departamento de Medicina, Departamento de Medicina,
de Salud, Ciudad de México, México Gastroenterología, Neurología Experimental,
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División de Posgrado,
Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Universidad Autónoma de México,
Ciudad de México, México Dr. Armando Mansilla Olivares Dr. Misael Uribe Esquivel
Dr. Juan Ramón de la Fuente Departamento de Departamento de Medicina,
Sandoval Medicina Interna, Gastroenterología, Médica Sur,
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Mental, Representante Permanente Dr. Pelayo Vilar Puig
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Nueva York, Estados Unidos Departamento de Salud Pública y Cirugía de Cabeza
Dr. Enrique Graue Wiechers Sociología Médica, y Cuello, Universidad
Instituto Internacional de Nacional Autónoma
Departamento de Cirugía, Rectoría, Futuros de la Salud, de México,
Universidad Nacional Autónoma de Ciudad de México, México Ciudad de México, México
México, Ciudad de México, México
Dr. Manuel H. Dr. Enrique Wolpert Barraza
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Departamento de Medicina Gastroenterología,
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Interna, Universidad Nacional Centro Médico ABC,
Sociología Médica,
Autónoma de México, Ciudad de México, México
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COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE
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Domínguez Cherit Cirugía, Otorrinolaringología
Medicina, Geriatría, Instituto
y Cirugía de Cabeza y
Nacional de Ciencias Médicas y Medicina, Dermatología, Cuello, Hospital General
Nutrición “Salvador Zubirán”, Instituto Nacional de Ciencias “Dr. Manuel Gea González”,
Ciudad de México, México Médicas y Nutrición Ciudad de México, México
“Salvador Zubirán”,
Carlos Alberto Aguilar Salinas Carlos Martínez Murillo
Medicina, Hematología,
Medicina, Endocrinología, Instituto
Carolina Escobar Briones Hospital General de Mexico,
Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”, Biología Médica, Anatomía,
Ciudad de México, México Facultad de Medicina, UNAM, Ricardo Plancarte Sánchez
Ciudad de México, México Cirugía, Anestesiología, Instituto
Jaime Berumen Campos Nacional de Cancerología,
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Biología Médica,
Genética, Hospital General Biología Médica, Fisiología, María Adela Poitevin Chacón
“Dr. Eduardo Liceaga”, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Medicina, Oncología, UNAM,
Ciudad de México, México IMSS, Ciudad de México, México Ciudad de México, México
COMITÉ EDITORIAL / EDITORIAL COMMITTEE
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Cirugía, Cirugía Neurológica, Salúd Pública y Salúd Pública y Sociología
Hospital General Sociología Médica, Médica, Enseñanza
“Dr. Manuel Gea González”, Facultad de Medicina, UNAM, de la Medicina, Facultad de
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Medicina, UNAM,
Oscar Decanini Terán José Humberto Nicolini
Cirugía, Cirugía General, Hospital Sánchez Martha Eugenia Rodríguez
ABC, Ciudad de México, México Pérez
Medicina, Psiquiatría,
Instituto Nacional Salúd Pública y Sociología
Juan Garza Ramos
de Medicina Genómica, Médica, Historia y Filosofia
Salúd Pública y Sociología Médica, Ciudad de México, México de la Medicina, UNAM,
Medicina Veterinaria, Instituto Ciudad de México, México
Nacional de Ciencias Médicas y José Rogelio Pérez Padilla
Nutrición “Salvador Zubirán”, Patricia Amalia
Medicina, Neumología,
Ciudad de México, México Volkow Hernández
Instituto Nacional de
Miguel Ángel González Block Enfermedades Respiratorias Medicina, Infectología, Instituto
“Ismael Cosío Villegas”, Nacional de Cancerología,
Salúd Pública y Sociología
Médica, Universidad Anáhuac,
Edo. Méx., México Gilberto Vargas Alarcón Cecilia Ridaura Sanz
Antonio González Chávez Biología Médica, Inmunología, Biología Médica, Anatomía
Instituto Nacional de Cardiología Patológica, Instituto Nacional
Medicina, Medicina Interna,
“Ignacio Chávez”, de Pediatría,
Hospital General de México
“Eduardo Liceaga”,
Ciudad de México, México Marco Antonio Velasco Ana Cristina Arteaga
Marco Antonio Martínez Ríos Velázquez Gómez
Medicina, Cardiología, Instituto Biología Médica, Farmacología, Cirugía, Ginecología y Obstetricia,

Nacional de Cardiología Facultad de Medicina, UNAM, Instituto Nacional
“Ignacio Chávez”, Ciudad de México, México de Perinatología (InPer),
María Asunción Alvarez
Juan Manuel Mejía Aranguré del Río Rodolfo Rivas Ruiz
Salúd Pública y Sociología Salúd Pública y Sociología Medicina, Pediatría,

Médica, Epidemiología, Instituto Médica, Bioética, UNAM, Instituto Mexicano del Seguro
Nacional de Medicina Genómica, Facultad de Medicina, Social (IMSS),
Ciudad de México, México Ciudad de México, México Ciudad de México, México
Coordinación Permanyer Ciudad de México: Ana Gutiérrez

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Asistente Editorial: Alma Rosa Morales Villalobos
Traducción al inglés: Víctor Torrecillas Torres
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Volumen 159 - No. 2 Marzo-Abril 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx
Contenido
Editorial
Buenas prácticas editoriales 87
Ana C. Sepúlveda-Vildósola, Juan M. Abdo-Francis, Patricia Clark, Eduardo E. Montalvo-Javé y Raúl Carrillo-Esper
Investigación clínica e industria farmacéutica 91
Alberto J. Mimenza-Alvarado, Oscar Arrieta, Miguel A. Celis, Judith Domínguez-Cherit, Sergio Islas-Andrade, Alberto Lifshitz,
Armando Mansilla, Iris Martínez, Mucio Moreno, Alejandro A. Reyes-Sánchez, Luisa L. Rocha-Arrieta, Guillermo J. Ruiz Argüelles, Julio Sotelo,
Emma Verástegui, Diana Vilar-Compte y Sonia Toussaint
Artículos originales
Asociación entre el perfil inmunohistoquímico de la neoplasia intraepitelial de alto grado y del
adenocarcinoma acinar de próstata 93
Mayra A. Dantés-Durán, Edmundo E. Castelán-Maldonado y Gerardo del C. Palacios-Saucedo
Factores de riesgo para infecciones asociadas al cuidado de la salud en recién nacidos sometidos a cirugía
en una unidad de cuidados intensivos neonatales 98
Heladia García, Guadalupe Miranda-Novales, Luis M. Lorenzo-Hernández y Angélica Tinoco-de Luna
Nuevo sistema de calificación diagnóstica para apendicitis pediátrica basado en parámetros hematológicos
ajustados por edad y sexo 106
Bahattin Aydoğdu, Mustafa Azizoğlu, Serkan Arslan, Gülay Aydoğdu, Erol Basuguy, Fikret Salık, Mustafa Ökten y Mehmet Hanifi-Okur
Desigualdades en la mortalidad por diabetes en México: 2010-2019 113
Oswaldo S. Medina-Gómez y Jorge Escobedo-de la Peña
Resultados de una década de queratoplastia óptica en pacientes pediátricos 119
Norma Morales-Flores, Ana P. Murillo-López, Lucero Pedro-Aguilar, Enrique O. Graue-Hernández y Alejandro Navas
Correlación de la cuantificación de fibrosis hepática por morfometría mediante HepaScan con el análisis
de las biopsias hepáticas. Estudio piloto 125
Nathalie Alemán-García, José A. García-García, Marco A. Durán-Padilla, María E. Gutiérrez-Díaz-de Ceballos, Thelma Rizo-Pica,
Ana del C. Susunaga-Notario y Celia Sánchez-Pérez
Concentración de metales en sangre de cordón umbilical debido a exposición prenatal en una cohorte de la
Ciudad de México 132
Martha M. Téllez-Rojo, Luis F. Bautista-Arredondo, Antonio Rosa-Parra y Gisela Martínez Silva
Rickettsiosis de fiebre manchada. Estudio de casos notificados en un hospital pediátrico de segundo
nivel en el noreste de México, 2012-2022 138
Lorena Rodríguez-Muñoz, Rebeca Barrera-Salinas, Carlos Sánchez-García, Fortino Solórzano-Santos, Denisse N. Vaquera-Aparicio y Delmi López-Castillo
Seroprevalencia de enfermedad celiaca en pacientes con infertilidad. Un estudio de casos y controles 145
José M. Remes-Troche, Luis A. Sánchez-Vargas, Shareni Ríos-Gálvez, Ana D. Cano-Contreras, Jorge Amerena-Abreu, Eli de la Cruz-Patiño,
Arturo Meixueiro-Daza y Héctor Vivanco-Cid
Prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de
medicina interna en un hospital de referencia en México 150
María G. Martínez-Ruiz, Felisardo Corona-Ruiz, Adriana P. Solís-Rivera, Sonia Sifuentes-Franco, Virginia A Sánchez-López,
Santiago J. Guevara-Martínez y Selene G. Huerta-Olvera
Artículo de revisión
Inmunodeficiencias secundarias relacionadas con la presencia de autoanticuerpos anticitocinas 157
Paulina Cortes-Acevedo, Susana E. Mendoza-Elvira, Rainer Döffinger y Gabriela Barcenas-Morales
Comunicación breve
WHO CNS5 2021 incluye mutaciones específicas en gliomas que pueden ser identificadas con biomarcadores
cuantitativos de resonancia magnética 164
Melissa García-Lezama, José Damián Carrillo-Ruiz, Sergio Moreno-Jiménez y Ernesto Roldán-Valadez
Volume 159 - No. 2 March-April 2023 ISSN: 0016-3813 www.anmm.org.mx
Contents
Editorial
Good editorial practices 87
Ana C. Sepúlveda-Vildósola, Juan M. Abdo-Francis, Patricia Clark, Eduardo E. Montalvo-Javé, and Raúl Carrillo-Esper
Clinical research and the pharmaceutical industry 91
Alberto J. Mimenza-Alvarado, Oscar Arrieta, Miguel A. Celis, Judith Domínguez-Cherit, Sergio Islas-Andrade, Alberto Lifshitz,
Armando Mansilla, Iris Martínez, Mucio Moreno, Alejandro A. Reyes-Sánchez, Luisa L. Rocha-Arrieta, Guillermo J. Ruiz Argüelles, Julio Sotelo,
Emma Verástegui, Diana Vilar-Compte, and Sonia Toussaint
Original articles
Association of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia immunohistochemical profile with acinar
adenocarcinoma of the prostate 93
Mayra A. Dantés-Durán, Edmundo E. Castelán-Maldonado, and Gerardo del C. Palacios-Saucedo
Risk factors for healthcare-associated infections in newborns after surgery in a neonatal intensive care unit 98
Heladia García, Guadalupe Miranda-Novales, Luis M. Lorenzo-Hernández, and Angélica Tinoco-de Luna
A novel diagnostic scoring system for pediatric appendicitis based on age and sex-adjusted hematological
parameters 106
Bahattin Aydoğdu, Mustafa Azizoğlu, Serkan Arslan, Gülay Aydoğdu, Erol Basuguy, Fikret Salık, Mustafa Ökten, and Mehmet Hanifi-Okur
Inequalities in diabetes mortality in Mexico: 2010-2019 113
Oswaldo S. Medina-Gómez and Jorge Escobedo-de la Peña
Results of one decade of optical keratoplasty in pediatric patients 119
Norma Morales-Flores, Ana P. Murillo-López, Lucero Pedro-Aguilar, Enrique O. Graue-Hernández, and Alejandro Navas
Correlation of liver fibrosis quantification by morphometry using HepaScan with the analysis of liver
iopsies. A pilot study 125
Nathalie Alemán-García, José A. García-García, Marco A. Durán-Padilla, María E. Gutiérrez-Díaz-de Ceballos, Thelma Rizo-Pica,
Ana del C. Susunaga-Notario, and Celia Sánchez-Pérez
Prenatal exposure to metals and concentration thereof in umbilical cord blood in a Mexico City cohort 132
Martha M. Téllez-Rojo, Luis F. Bautista-Arredondo, Antonio Rosa-Parra, and Gisela Martínez Silva
Spotted fever rickettsioses. Study of cases reported in a secondary care pediatric hospital of northeastern
Mexico, 2012-2022 138
Lorena Rodríguez-Muñoz, Rebeca Barrera-Salinas, Carlos Sánchez-García, Fortino Solórzano-Santos, Denisse N. Vaquera-Aparicio, and Delmi López-Castillo
Celiac disease seroprevalence in patients with infertility. A case-control study 145
José M. Remes-Troche, Luis A. Sánchez-Vargas, Shareni Ríos-Gálvez, Ana D. Cano-Contreras, Jorge Amerena-Abreu, Eli de la Cruz-Patiño,
Arturo Meixueiro-Daza, and Héctor Vivanco-Cid
Potentially inappropriate prescriptions in geriatric patients hospitalized in the internal medicine department
of a referral hospital in Mexico 150
María G. Martínez-Ruiz, Felisardo Corona-Ruiz, Adriana P. Solís-Rivera, Sonia Sifuentes-Franco, Virginia A Sánchez-López,
Santiago J. Guevara-Martínez, and Selene G. Huerta-Olvera
Review article
Secondary immunodeficiencies related to the presence of anti-cytokine autoantibodies 157
Paulina Cortes-Acevedo, Susana E. Mendoza-Elvira, Rainer Döffinger, and Gabriela Barcenas-Morales
Brief communication
WHO CNS5 2021 includes specific mutations in gliomas that can be identified with MRI quantitative
biomarkers 164
Melissa García-Lezama, José Damián Carrillo-Ruiz, Sergio Moreno-Jiménez, and Ernesto Roldán-Valadez
GACETA MÉDICA DE MÉXICO
EDITORIAL
Buenas prácticas editoriales

Good editorial practices
Ana C. Sepúlveda-Vildósola,1 Juan M. Abdo-Francis,2 Patricia Clark,3
Eduardo E. Montalvo-Javé4 y Raúl Carrillo-Esper5
Secretaría de Educación Médica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México; 2Hospital Ángeles Acoxpa; 3Unidad de
1
Epidemiología Clínica, Hospital Infantil de México “Federico Gómez”; 4Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México; 5Servicio de Terapia Intensiva, Hospital HMG. Ciudad de México, México
La función de una revista científica es comunicar los En los últimos años ha crecido la preocupación por
resultados de la investigación de manera oportuna y con- mejorar los procesos editoriales de las revistas cientí-
fiable, y proveer a sus lectores de conocimiento nuevo y ficas, y han surgido múltiples recomendaciones para
relevante en distintas áreas del conocimiento. La edición las buenas prácticas en edición científica.1-3 Los edito-
debe ser un servicio orientado a sus lectores más que a res de Gaceta Médica de México nos hemos dado a
promoverse a sí misma o a los autores. Debe procurar la tarea de reflexionar sobre las acciones por desarrollar
la integridad científica, la accesibilidad, la diversidad, la a corto y mediano plazo para asegurar la calidad y
equidad, la inclusividad y la rendición de cuentas, y las buenas prácticas en una revista. La Figura 1 resume
decisiones deben basarse en el mérito académico, inde- dichas recomendaciones. Desde nuestra perspectiva,
pendientemente del origen del manuscrito. pueden agruparse en cinco componentes principales:
La edición de una revista conlleva una gran respon- los valores, las políticas, la estructura, los procesos
sabilidad y debe realizarse con competencia, compro- editoriales y los componentes del manuscrito.
Respecto a los valores, es indispensable que los
miso, responsabilidad, imparcialidad y transparencia.
editores, revisores y autores basen sus decisiones en
La elección de artículos científicos que presentan
el mérito académico o científico del manuscrito, inde-
fallas metodológicas puede derivar en consecuencias
pendientemente de su origen geográfico o las caracte-
graves, incluso la muerte de pacientes, por la difusión
rísticas personales de sus autores, favoreciendo la
de resultados sesgados, espurios o manipulados. La
inclusividad y la diversidad. Los procesos y decisiones
política actual de “publica o muere” ocasiona, a veces,
editoriales, así como el contenido de los manuscritos y
que los investigadores incurran en prácticas poco las opiniones de los revisores pares deben regirse bajo
éticas como la fragmentación de los resultados de los principios de justicia, ética, imparcialidad e integri-
una investigación o la autocitación. Una decisión edi- dad. En todo momento debe fomentarse la equidad, la
torial sesgada o con poco fundamento puede afectar cordialidad y el respeto entre los involucrados.
la carrera de un científico, a favor o en contra. Los manuscritos que se someten a evaluación edito-
La publicación de una investigación no es un acto rial contienen información privilegiada, por lo
aislado por parte del autor; involucra una extensa red que todos los involucrados, y durante todo el pro-
de interlocutores que interactúan entre sí como parte ceso, deben garantizar la confidencialidad de la
de un sistema. Por ello, los procesos editoriales deben información.
realizarse de manera clara, sistemática, transparente Deberá asegurarse el compromiso del equipo edi-
y eficiente, de manera que todos lo comprendan y res- torial para el cumplimiento de sus funciones y la
peten. Esto garantiza su uniformidad y continuidad. mejora continua de la revista.
*Correspondencia: Fecha de recepción: 17-02-2023 Gac Med Mex. 2023;159:87-90

Ana C. Sepúlveda-Vildósola Fecha de aceptación: 17-02-2023 Disponible en PubMed
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/GMM.23000073 www.gacetamedicademexico.com
0016-3813/© 2023 Academia Nacional de Medicina de México, A.C. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la licencia
CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
87
Gaceta Médica de México. 2023;159
Valores Políticas Estructura Procesos Componentes
Mérito Transparencia Nombre y diseño Sistematización Formato

Inclusividad Calidad únicos Consistencia Originalidad,
Diversidad Oportunidad Licencias Agilidad actualidad y
Justicia Mejora continua Sitio web seguro Tiempos editoriales aportación científica
Ética Orientación, objetivos Indización e ISSN Correcciones, Pertinencia
Imparcialidad Independencia editorial Idioma retracciones y Cvalidad
Integridad Preprints y resultados Secuencia del proceso discusiones Relevancia
Equidad negativos editorial postpublicación Claridad
Cordialidad Apego a recomendaciones Organizaci{on Quejas, apelaciones Detección de plagio
Respeto de buenas prácticas responsable o denuncias Diseño
Confidencialidad (reducción de dispendio, Casa editorial Colaboración Contexto
Compromiso uso de guías, etc) Comités editoriales Reconocimiento a Procedimientos
Responsabilidades Plataforma y participantes Análisis e
Modelo de negocio repositorio interpretación
Formato de publicación electrónicos Lenguaje
Accesibilidad Programación editorial Autoría
(ciencia abierta) Derechos de autor Conflicto de interés
Tipo de revisón por pares Apego ético
Costos y financiamiento
Anunciantes
Difusión
Figura 1. Acciones por desarrollar a corto y mediano plazo para asegurar la calidad y buenas prácticas en una revista.
La revista deberá promover y asegurar el cumpli- Debe especificarse también el modelo de negocio
miento de los preceptos anteriores, y contar con de la revista (acceso abierto, registro, pago único,
mecanismos para manejar situaciones que los trans- pago por suscripción, etcétera), y si la revista se
gredan. Deben ser considerados como quebrantos publica en formato impreso, electrónico o ambos. La
graves al proceso, las atribuciones incorrectas en la tendencia mundial actual está orientada al derecho a
autoría, el plagio o autoplagio, la manipulación de la información para todos, sin costo para el usuario y
citas, la falsificación o fabricación de datos, el “dra- limitando los costos para autores, universidades e
gado de datos” (p-hacking), la manipulación de imá- instituciones generadoras del conocimiento. En el
genes y la publicación redundante o duplicada, entre caso de tener costo para los autores o lectores,
otros. deberá especificarse claramente y considerar reduc-
Las políticas deben incluir información detallada ciones de precio de acuerdo, por ejemplo, a la clasi-
respecto a la orientación, objetivos y prioridades de ficación del desarrollo económico de los países.6
la revista, la independencia en la toma de decisiones Otras fuentes de financiamiento deben ser explicita-
de los editores, la aceptación de preprints, y su apego das (anunciantes, patrocinadores, subsidios, reprints,
a políticas de buenas prácticas como REWARD suplementos), y deben ser independientes del pro-
(Reduce Research Waste And Reward Diligence),4 ceso y decisión editoriales.
iniciativa propuesta por Lancet que busca disminuir El proceso de revisión inicial no deberá excluir
el dispendio en la investigación científica a través del estudios con resultados negativos y el modelo de
establecimiento de las prioridades adecuadas de revisión por pares (prepublicación-pospublicación,
investigación, equilibrio de los riesgos, utilización de ciego-abierto, etcétera) deberá ser claro. Es recomen-
diseños, realización y análisis sólidos de la investiga- dable que los revisores sean independientes y exper-
ción; hacer accesible toda la información, incluida la tos en el área científica en cuestión; deberán evaluar
relativa a los métodos y hallazgos de la investigación; oportuna, objetiva, imparcial y constructivamente la
y proporcionar informes de la investigación exhausti- calidad del trabajo; tendrán derecho a recibir aseso-
vos y útiles. Otra política internacional que ha cobrado ría, capacitación y reconocimiento o retribución por
importancia es la declaración de transparencia su labor.
EQUATOR (Enhancing the Quality and Transparency La revista deberá, además, disponer de mecanis-
of Health Research),5 la cual busca promover la mos para asegurar la oportunidad de los trabajos
transparencia y la adecuada comunicación de la aceptados para publicación y evitar la divulgación
investigación en salud. En las políticas también se científica hasta conformar un número (ahead of print),
debe establecer que la responsabilidad pública del acercando los avances a los usuarios para mejorar la
contenido del artículo recae en los autores. calidad de la atención.
88
Sepúlveda-Vildósola AC et al. Buenas prácticas editoriales
Las políticas de difusión de resultados por medios cumplen sus expectativas. El establecimiento de tiem-
de comunicación masivos antes de la publicación en pos de revisión inicial, revisión por pares, correccio-
la revista deben ser claras (por ejemplo, sistema de nes por autores y dictamen final deben ser claros y
embargo). Las acciones de promoción y mercadotec- cumplirse.
nia de la revista, incluida la solicitud de manuscritos La revista deberá establecer mecanismos para rea-
para la propia revista, deberán ser apropiadas, dirigi- lizar correcciones, retracciones y discusiones pospu-
das, no intrusivas e informativas. blicación que permitan establecer un debate abierto
La estructura sólida y organizada de una revista sobre los trabajos publicados, así como para atender
científica es indispensable para la operación. Una quejas, apelaciones y conductas inapropiadas (de
publicación periódica deberá tener un nombre y autores, revisores o editores). En algunos casos será
diseño gráfico únicos, mantener actualizadas las recomendable contar con apoyo jurídico.
licencias de publicación, incluidas las de acceso Los editores deben conocer y estar alertas para
abierto o Creative Commons, si aplican, y los dere- detectar manipulaciones en el proceso.7
chos de autor (copyright) del material. El sitio electró- La preparación final del documento incluye la edi-
nico en la red debe ser informativo, seguro, original y ción técnica y lingüística, asegurar la uniformidad en
debe recibir mantenimiento y ser resguardado con la presentación de cada manuscrito (incluidas
periodicidad. Deberá informar los índices internacio- fechas de tiempos editoriales) y número (infor-
nales en los cuales está registrada, el ISSN (versión mación, formato, etcétera) y asignar DOI (digital object
impresa y electrónica si aplica), el idioma de publica- identifier).8
ción y la secuencia del proceso editorial. También Evaluar los componentes del manuscrito es funda-
deberá especificarse la organización responsable de mental para asegurar la idoneidad y pertinencia de la
la publicación (y su afiliación a alguna sociedad o investigación respecto a los objetivos de la revista
patrocinador), la casa editorial que la publica, los científica. En primer lugar, debe asegurarse que el
datos personales, de contacto, académicos y afilia- manuscrito a evaluar se apega a los requerimientos
ciones de los integrantes de los diversos comités técnicos de la revista y a las guías internacionales de
editoriales. Las funciones del editor en jefe, los coe- acuerdo con cada tipo de investigación. El proceso
ditores, y demás comités que se integren deberán de revisión editorial inicial debe incluir un análisis de
estar claramente informados a los participantes. La la originalidad, pertinencia, calidad, relevancia y cla-
capacitación continua del equipo editorial es funda- ridad del trabajo, y un sistema para detección de
mental para asegurar la calidad del proceso. plagio. Además, deberá evaluar que el diseño del
Una revista deberá contar con una plataforma elec- estudio, el contexto, los procedimientos e intervencio-
trónica para uniformar y agilizar el manejo de los nes y análisis estadísticos realizados determinen la
manuscritos y contribuir a la transparencia y trazabili- fiabilidad, validez y relevancia de las conclusiones.
dad de los procesos editoriales, así como con un repo- Se deberá proporcionar la información y datos que
sitorio de resguardo del archivo histórico publicado. permitan su reproducibilidad, incluida la posibilidad
Deberá tener una programación de procesos editoria- de compartir las bases de datos existentes. Deberá
les y asegurar su cumplimiento, así como asegurar el promoverse el uso de lenguaje inclusivo, evitando el
uso apropiado y ético de los recursos tecnológicos uso de etiquetas a grupos de personas o cualquier
para garantizar la transparencia, estandarización, uni- acto de estigmatización o discriminación. También se
formidad, agilidad, trazabilidad y la difusión adelantada recomienda el uso de un lenguaje no sexista (guías
de sus contenidos (ahead of print). en español, Guías para el uso no sexista del len-
La eficiencia de los procesos contribuye a la satis- guaje;9 en inglés, Guidelines for non-sexist use of
facción de sus usuarios; su sistematización, consis- language 10).
tencia y agilidad son primordiales. Los tiempos Si bien no existe un consenso respecto al número
editoriales son fundamentales, por lo que hay que máximo de autores en un artículo científico (cada vez
establecerlos, comunicarlos y cumplirlos puntual- más creciente), los derechos de autoría deben
mente. Los investigadores y el personal de salud en otorgarse a las personas que han contribuido sustan-
general requieren que los resultados de la investiga- cialmente al planteamiento, diseño, desarrollo y aná-
ción científica sean conocidos lo antes posible. La lisis de la investigación. Por ello, la revista debe
revista debe alertar a los autores sobre el comporta- contar con políticas claras respecto al orden y contri-
miento de dichos tiempos para que puedan evaluar si bución de cada uno en el manuscrito final y, en su
89
caso, criterios para modificar el orden inicialmente Gaceta Médica de México, consciente de la nece-
planteado y, si aplica, su conflicto de interés. Se reco- sidad de realizar un permanente análisis para asegu-
mienda identificación mediante ORCID (open resear- rar la mejora continua, ha realizado recientemente
cher and contributor ID).11 En caso de no reunir los cambios en sus políticas y procesos editoriales para
criterios para la autoría, se puede otorgar crédito por cumplir con las recomendaciones de las mejores
colaboración en la sección de agradecimientos. prácticas en edición científica.
Los editores deben confirmar que se respetaron los
principios éticos de investigación en animales y seres Bibliografía
humanos, y que se cuenta con aprobación de comités
1. International Committee of Medical Journal Editors [Internet]. Recom-
ex profeso, que se requirió el consentimiento infor- mendations for the Conduct, Reporting, editing, and publication of Scho-
mado de los participantes, si fue necesario, y que se larly Work in Medical Journals. [Actualizado 2022 May]. Disponible en:
https://www.icmje.org/recommendations/
mantiene la confidencialidad de estos en el docu- 2. COPE [Internet]. Reino Unido: Committee on Publication Ethics. Core
mento enviado a publicación. De contar con financia- practices. Disponible en: https://publicationethics.org/core-practices
3. COPE [Internet]. Reino Unido: COPE/DOAJ/OASPA/WAME Principles of
miento, es recomendable enunciar la fuente y número transparency and best practice in scholarly publishing-english. [Publica-
de asignación del recurso. do 2022 Sep 15]. Disponible en: https://doi.org/10.24318/cope.2019.1.12
4. The Lancet [Internet]. Reino Unido: Elsevier; 2023. The REWARD statement.
La investigación biomédica (incluidas la investiga- Disponible en: https://www.thelancet.com/campaigns/efficiency/statement
5. equator-network [Internet]. Reino Unido: UK EQUATOR Centre. Dispo-
ción clínica, traslacional, de biomarcadores, econo- nible en: https://www.equator-network.org/about-us
mía de la salud, estudios de mundo real, entre otros) 6. The World Bank [Internet]. Estados Unidos: The World Bank Group. The
world by income and region. Disponible en: https://datatopics.worldbank.
patrocinada por la industria farmacéutica y otras com- org/world-development-indicators/the-world-by-income-and-region.html
pañías particulares requiere la vigilancia de aspectos 7. COPE [Internet]. Reino Unido: Committee on Publication Ethics. Syste-
matic manipulation of the publication process. Disponible en: https://doi.
particulares, tales como la comprobación de que los org/10.24318/cope.2019.2.23
8. doi Foundation [Internet]. Disponible en: https://www.doi.org/the-identi-
intereses comerciales no influyen en la integridad del fier/what-is-a-doi/
proceso, la declaración de cuotas y reembolsos, así 9. Guías para el uso no sexista del lenguaje. España: Fondo Social Euro-
peo, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. Dispo-
como la declaración explícita del papel de la compa- nible en: https://www.inmujeres.gob.es/servRecursos/formacion/Guias-
ñía en el proceso de investigación y publicación, por LengNoSexista/docs/Guiaslenguajenosexista_.pdf
10. American Philosophical Association [Internet]. Delaware, EE. UU.: The Ame-
ejemplo.12 rican Philosophical Association/University of Delaware. Guidelines for non-se-
xist use of language. Disponible en: https://www.apaonline.org/page/nonsexist
Las recomendaciones de buenas prácticas editoria- 11. ORCID [Internet]. Disponible en: https://orcid.org
les deberán revisarse periódicamente, en paralelo a 12. DeTora LM, Toroser D, Sykes A, Vanderlinden C, Plunkett FJ, Lane T, et al.
Good research: 2022 update. Ann Intern Med 2022 Sep;175(9):1298-1304.
los avances científicos y tecnológicos. En la actuali- 13. Stokel-Walker C. CHATGPT listed as author in research papers. Nature
dad, por ejemplo, han surgido discusiones sobre el 2023 Jan 23. Disponible en: https://www.nature.com/articles/d41586-
023-00107-z
papel de la inteligencia artificial (ChatGPT) en la auto- 14. COPE, STM. Paper Mills — Research report from. Disponible en: Reino
ría,13 y sobre la fabricación “por encargo” de artículos Unido: Committee on Publication Ethics; 2022. [Versión 1 2022 Jun].
Disponible en: https://publicationethics.org/sites/default/files/paper-mills-
científicos (paper mills).14 cope-stm-research-report.pdf
90
EDITORIAL
Investigación clínica e industria farmacéutica

Clinical research and the pharmaceutical industry
Alberto J. Mimenza-Alvarado, Oscar Arrieta, Miguel A. Celis, Judith Domínguez-Cherit,
Sergio Islas-Andrade, Alberto Lifshitz,* Armando Mansilla, Iris Martínez, Mucio Moreno,
Alejandro A. Reyes-Sánchez, Luisa L. Rocha-Arrieta, Guillermo J. Ruiz Argüelles, Julio Sotelo,
Emma Verástegui, Diana Vilar-Compte y Sonia Toussaint
Comité de Ética y Transparencia en la Relación Médico-Industria (CETREMI), Academia Nacional de Medicina, Ciudad de México, México
En México, como en el resto del mundo, la investi- compromiso de publicar la información procedente de
gación clínica por instituciones académicas y farma- la investigación.
céuticas ha seguido la tendencia general de la
globalización y se ha movido inexorablemente a niveles Beneficios
de países de medianos y bajos ingresos. En 2019, las
compañías farmacéuticas invirtieron 83 billones de Como se comentó, la investigación promovida por la
dólares en investigación y desarrollo (diez veces más IF es, sin duda, uno de los elementos que más ha
que en 1980). Es incuestionable, dado el monto desti- aportado al desarrollo de nuevos tratamientos. Sin ella,
nado a la investigación en nuestro país (0.4 % del el número de nuevos fármacos se reduciría a un
producto interno bruto, alrededor de 49 330 millones número muy pequeño. Entre 2010 y 2019, 38 nuevos
de pesos, comparado con 3.4 % de Japón o 2.7 % de fármacos en promedio fueron aprobados cada año, lo
Estados Unidos), la necesidad de llevar a cabo inves- que representa un aumento de 60 % en comparación
tigación financiada por la industria farmacéutica (IF). con la década previa.
A favor de la investigación clínica (independiente- Sin embargo, respecto a la globalización debe cues-
mente de quién la patrocine) está el hecho de que tionarse si los ensayos clínicos realizados en cada
representa la parte más regulada y supervisada que país son de valor para sus problemas de salud pública.
puede realizar un profesional de la salud al estar some- También es importante considerar si grupos de pobla-
tida a la evaluación de terceros; además, todos los ción en desventaja económica están siendo explota-
proyectos siguen los principios de las buenas prácticas dos para beneficio de pacientes en países de altos
clínicas exigidas por las agencias de regulación euro- ingresos. Por otra parte, es una realidad que la inves-
pea y americana. tigación financiada por la IF podría beneficiar a pobla-
Otro aspecto relevante, también consecuencia de la ciones que pueden no tener acceso a estos tratamientos
globalización, es que un alto porcentaje de los datos o recibir atención médica gratuita durante el tiempo
de los ensayos clínicos relacionados con el desarrollo que dure el proyecto.
de nuevos medicamentos se obtiene fuera de los paí- Sin lugar a duda, el aspecto económico es otro
ses de Europa occidental y Norteamérica. Asimismo, beneficio. Las aportaciones que estos proyectos dejan
los proyectos y los resultados de esos ensayos están a las contract research organizations (CRO), institu-
registrados pública y gratuitamente; además, existe el ciones y participantes permite, de alguna manera,

Alberto Lifshitz Fecha de aceptación: 11-10-2022 Disponible en PubMed
91
derivar recursos económicos a proyectos de investi- (CRO), lo cual permitirá acercar más la investigación a
gación sin patrocinio o a las instituciones en las cua- todos los niveles.
les se llevan a cabo las investigaciones.
Recomendaciones de CETREMI
Desventajas
_ Es necesario destinar mayor inversión a la inves-
A pesar de la globalización, numerosos proyectos tigación clínica y básica, a través de centros
de investigación inician en Europa o Estados Unidos regulados con capacidad para realizarla y con-
y solo cuando no se alcanzan las proyecciones son ducida por investigadores mexicanos y con
propuestos en países como el nuestro (con la finali- recursos del país.
dad de completar la población calculada). Lo anterior _ La mayoría de los proyectos de la IF son fase III.
conlleva heterogeneidad en los resultados, al incluir Es necesario el desarrollo de centros que reali-
un menor porcentaje de pacientes con características cen investigación fases I y II, para incrementar
sociodemográficas o genéticas diferentes. la participación en el diseño de estos proyectos,
Es importante considerar que la IF tiene (y debe) satis- lo cual podría facilitar la incorporación de estos
facer dos elementos clave: científicos y económicos, por con enfoque en la problemática nacional.
lo que la investigación que realiza solo puede lograrse a _ El mayor aporte de recursos económicos a cen-
través de múltiples, complejas y costosas etapas. Para tros que efectúan investigación posibilitaría llevar
el descubrimiento de nuevos medicamentos, la IF está a cabo proyectos enfocados a los problemas de
obligada a servir no solo a intereses científicos y médi- salud pública que afectan al país.
cos, sino también a la eficiencia económica. _ La investigación realizada por la IF es necesaria,
Con la finalidad de regular y acelerar los resultados sin embargo, debe ser regulada, al igual que el
de la investigación, la IF contrata CRO, las cuales trabajo de las llamadas CRO. Esto permitirá que
contactan con médicos privados para recolectar datos los investigadores participen en mayor medida en
de sus pacientes en sus consultorios o instituciones, el diseño de proyectos de interés regional o
de acuerdo con las instrucciones de la compañía nacional.
patrocinadora. Es así como el elemento principal para _ Debe fomentarse que los investigadores de pro-
la selección de un investigador principal (necesario yectos patrocinados por IF participen en la ela-
para llevar a cabo la investigación) es, además de su boración de materiales científicos procedentes
experiencia, el número de pacientes potenciales que del ensayo clínico (publicaciones o diseño), así
puede incorporar (ya que el tiempo constituye un fac- como en el análisis de los resultados obtenidos.
tor fundamental).
Bajo esas condiciones, los médicos no son investiga- Financiamiento
dores sino simplemente hacen los que se les solicita,
ya que las CRO solo responden al patrocinador. Las Los autores declaran no haber recibido financiación
compañías farmacéuticas tienen el control y diseñan los para este estudio.
ensayos clínicos que deberán poner en práctica los
investigadores (quienes son reducidos a condición de Conflicto de intereses
ejecutores). Finalmente, la IF analiza e interpreta los
resultados, y decide (unilateralmente) si son o no publi- Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
cables sin consultar con los investigadores, aspecto
muy importante para estos, quienes, a pesar del bene- Responsabilidades éticas
ficio económico, no obtienen beneficio académico.
Es conveniente tener clara la necesidad de que las Protección de personas y animales. Los autores
partes involucradas (IF, investigadores y autoridades declaran que no realizaron experimentos en seres
regulatorias sanitarias) mantengan, en lo posible, un humanos ni en animales.
equilibrio con las necesidades de la IF, pero también Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
de fomentar la investigación clínica original por parte que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
de profesionales de la salud, para que su participación Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
sea realmente como investigadores, con la aportación mado. Los autores declaran que en este artículo no
científica obtenida de los proyectos, sin intermediarios aparecen datos de pacientes.
92
ARTÍCULO ORIGINAL
Asociación entre el perfil inmunohistoquímico de la neoplasia

intraepitelial de alto grado y del adenocarcinoma acinar de
próstata
Mayra A. Dantés-Durán,1* Edmundo E. Castelán-Maldonado1 y Gerardo del C. Palacios-Saucedo2
1
Departamento de Anatomía Patológica; 2División de Investigación en Salud. Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades 25,
Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, México
Resumen
Antecedentes: En el mundo, el carcinoma de próstata constituye la segunda causa de cáncer y la quinta causa de muerte
por cáncer en hombres. Objetivo: Conocer el perfil inmunohistoquímico de la neoplasia intraepitelial prostática de alto grado
y del adenocarcinoma acinar de próstata. Material y métodos: Estudio observacional, analítico, transversal y retrospectivo
de especímenes obtenidos por biopsia con aguja cortante y resección de próstata debido a diagnóstico de adenocarcinoma
acinar de próstata y neoplasia intraepitelial de alto grado, entre enero de 2015 y diciembre de 2020. Se realizaron microarre-
glos tisulares y, posteriormente, estudios de inmunohistoquímica para BCL2, EGFR, p53, Her2/neu y Ki67. Se realizó esta-
dística descriptiva para analizar los factores clinicopatológicos; las variables cualitativas se compararon con prueba exacta de
Fisher. Resultados: Se estudiaron 23 pacientes, ocho (34 %) con invasión angiolinfática, 14 (60.8 %) con invasión perineural,
cinco (21.2 %) con prostatitis y cuatro (17.3 %) con hiperplasia fibroadenomatosa. Se observó expresión de HER2/neu
(p = 0.1023), p53 (p = 1) y BCL2 (p = 0.4136). Conclusión: Se identificó mayor expresión de HER2/neu en la neoplasia
intraepitelial prostática de alto grado y el adenocarcinoma acinar de próstata.
PALABRAS CLAVE: Adenocarcinoma acinar. Gleason. Neoplasia intraepitelial de próstata.
Association of high-grade prostatic intraepithelial neoplasia immunohistochemical

profile with acinar adenocarcinoma of the prostate
Abstract
Background: Prostate carcinoma is the second leading cause of cancer and the fifth cause of cancer death in men worldwide.
Objective: To know high-grade prostatic intraepithelial neoplasia and prostate acinar adenocarcinoma immunohistochemical
profiles. Material and methods: Observational, analytical, cross-sectional, retrospective study of specimens obtained by cut-
ting needle biopsy and prostate resection from subjects diagnosed with acinar adenocarcinoma of the prostate and high-grade
prostatic intraepithelial neoplasia between January 2015 and December 2020. Tissue microarrays were performed and, sub-
sequently, immunohistochemical studies for BCL2, EGFR, p53, Her2/neu and Ki67. Descriptive statistics were used to analyze
clinicopathological factors. Qualitative variables were compared with Fisher’s exact test. Results: Twenty-three patients were
studied; eight (34%) with angiolymphatic invasion, 14 (60.8%) with perineural invasion, five (21.2%) with prostatitis, and four
(17.3%) with fibroadenomatous hyperplasia. HER2/neu (p = 0.1023), p53 (p = 1) and BCL2 expression (p = 0.4136) was
observed. Conclusion: HER2/neu increased expression was identified in high-grade prostatic intraepithelial neoplasia and
acinar adenocarcinoma of the prostate.
KEYWORDS: Acinar adenocarcinoma. Gleason. Intraepithelial prostatic neoplasia.

Mayra A. Dantés-Durán Fecha de aceptación: 11-10-2022 Disponible en PubMed
93
Antecedentes mayor riesgo de progresión tumoral y resultado

desfavorable.15
El objetivo de este estudio es conocer los patrones
De acuerdo con las estimaciones del proyecto
de expresión de BCL2, EGFR, p53, Her2/neu y Ki67
GLOBOCAN 2012, en el mundo el carcinoma de prós-
en el adenocarcinoma acinar de próstata y la neopla-
tata es la segunda causa de cáncer y la quinta causa
sia intraepitelial prostática de alto grado.
de muerte por cáncer en hombres.1 De acuerdo con
Consumer Eroski, revista española sobre temas de
Material y métodos
consumo, a partir de los 40 años el hombre puede
tener problemas prostáticos; a los 50 años, más de Se realizó un estudio observacional, transversal,
la mitad presenta síntomas, los cuales afectan a 90 % retrospectivo y analítico, en el que se incluyeron 46
de los hombre mayores de 80 años. 2 El Instituto muestras de biopsias con aguja cortante y especíme-
Nacional de Salud Pública señala que la probabilidad nes de prostatectomías, obtenidas de 23 casos de
de desarrollar cáncer de próstata se debe a factores adenocarcinoma acinar de próstata y neoplasia
modificables (índice de masa corporal, fumar, factores intraepitelial de alto grado atendidos en la Unidad
dietéticos, estilos de vida y comportamiento sexual) y Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades
no modificables (edad, historia familiar, raza, geogra- 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, durante
fía y cambios genéticos).3-7 los años 2015 a 2020. Se realizó revisión microscó-
La escala de Gleason se basa en el patrón glandular pica de las laminillas teñidas con hematoxilina y
del tumor, el cual en la observación microscópica se eosina, correspondientes a muestras del archivo pre-
identifica en vista panorámica. Las características viamente fijadas con formol amortiguado a 10 % y
citológicas no desempeñan ningún papel en el grado embebidas en parafina.
del tumor. Los patrones arquitectónicos primario (pre- Una vez confirmadas las características histopato-
dominante) y secundario (el segundo en cuanto a pre- lógicas, se seleccionaron los bloques de parafina con
valencia) son identificados y se les asigna un grado muestras representativas del tumor y se realizó una
de 1 a 5, de los cuales 1 es el más diferenciado.8 matriz tisular; se obtuvieron cilindros de 2 mm de
La neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto diámetro y los casos se colocaron de forma ordenada
grado se refiere a la proliferación de células glandu- en el bloque receptor, así como el control positivo y
lares epiteliales que muestran atipia citológica signi- negativo correspondiente. A la matriz tisular se le
ficativa dentro de los confines de los conductos realizó inmunohistoquímica para BCL2, EGFR, p53,
prostáticos y los acinos; ha sido aceptada como prin- Her2/neu y Ki67 con equipo automatizado Leica
cipal lesión precursora del carcinoma de próstata Bond-III (Figura 1).
invasivo, y es diagnosticada en hasta 5 % de las Con el programa SPSS Statistics versión 27 se llevó
biopsias de próstata con aguja y en casi todas las a cabo análisis estadístico descriptivo de los factores
muestras de prostatectomía radical.9,10 clinicopatológicos y las variables cualitativas se compa-
La expresión de BCL2, p53 y el antígeno nuclear raron con prueba exacta de Fisher. Se consideró signi-
celular proliferante es menos frecuente en pacientes ficativo un valor de p < 0.05. El estudio fue aprobado
con adenocarcinoma acinar prostático de inicio pre- por el Comité Local de Investigación y Ética en
coz, lo que indica su papel secundario en el proceso Investigación en Salud con el registro 2021-1901-025.
temprano del desarrollo del cáncer de próstata.11
Estudios recientes demuestran que la expresión Resultados
nuclear de p53 es un marcador predictivo de recidiva
después de cirugía, incluso en pacientes con hormo- Se estudiaron 23 casos. La media de edad fue de
noterapia neoadyuvante, con un riesgo de recidiva de 70.3 ± 8 años. La media de antígeno prostático fue
90 % a los 36 meses.12 de 84.54 ng/mL; ocho casos (34.7 %) presentaron
Al respecto, el hallazgo más importante es que la invasión angiolinfática; 14 (60.8 %), invasión perineu-
frecuencia de la expresión de la proteína p53 está ral; cinco (21.2 %), prostatitis; y cuatro (17.3 %), hiper-
correlacionada con estados más avanzados de cán- plasia fibroadenomatosa.
cer de próstata.13,14 Por lo tanto, los pacientes que Respecto a la puntuación de Gleason, nueve casos
presentan tumores con expresión p53 alterada deben (39.1 %) presentaron una sumatoria de 4 + 3; con
ser examinados con más cuidado, ya que están en sumatorias 3 + 3, 3 + 4 y 5 + 4 se observaron tres
94
Dantés-Durán MA et al. Perfil inmunohistoquímico
A B C
D E F
Figura 1. Patrón de expresión inmunohistoquímica en neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grado y adenocarcinoma acinar de prós-
tata. Microscopia de campo claro. A: se observa positividad membranosa de HER2 en NIP de alto grado. B: positividad nuclear de p53 en
NIP de alto grado. C: positividad citoplásmica de BCL2 en NIP de alto grado. D: positividad membranosa de HER2 en adenocarcinoma acinar.
E: positividad nuclear de p53 en adenocarcinoma acinar. F: positividad citoplásmica de BCL2 en adenocarcinoma acinar.
casos en cada una; dos casos (8.7 %) sumaron 4 + 5; La escala de Gleason fue desarrollada en la década
y con sumatorias de 4 + 4, 5 + 3 y 5 + 5 se observó un de 1960 y continúa siendo el predictor más consistente
caso (4.3 %) en cada una. En cuanto al grado/grupo de del desenlace en pacientes diagnosticados con este
la clasificación International Society of Urological tipo de cáncer. La escala de Gleason se basa en el
Pathology (ISUP), seis casos (26 %) correspondieron a patrón glandular del tumor, el cual en la observación
ISUP 5, dos (8.7 %) a ISUP 4, nueve (39.1 %) a ISUP microscópica se identifica en vista panorámica. Las
3, tres (13 %) a ISUP 2 y tres (13 %) a ISUP 1. características citológicas no desempeñan ningún papel
Se observó expresión de HER2 (p = 0.1023), p53 en el grado del tumor. Se identifican los patrones arqui-
(p = 1) y BCL2 (p = 0.4136) en el adenocarcinoma tectónicos primario (predominante) y secundario (el
acinar de próstata en comparación con la neoplasia segundo en cuanto a prevalencia) y se les asigna un
intraepitelial prostática de alto grado. La media de grado de 1 a 5, siendo 1 el más diferenciado.8
expresión de Ki67 fue de 5 ± 2 %. No se identificó En el presente estudio se evaluaron 23 casos de
expresión de EGFR. adenocarcinoma acinar de próstata, que a su vez
Se encontró que la invasión angiolinfática estuvo aso- presentaban neoplasia intraepitelial prostática de alto
ciada a un mayor grado/grupo ISUP (p = 0.037), y que grado, con el fin de determinar la expresión de p53,
el adenocarcinoma acinar de próstata grado/grupo BCL2, HER2, EGFR y Ki67 en las lesiones prema-
ISUP 5 se asoció a mayor expresión de p53 (p = 0.002). ligna y maligna en un mismo paciente (Tabla 1).
Actualmente se realizan estudios para definir qué
Discusión perfil inmunohistoquímico y molecular aporta más infor-
mación sobre el pronóstico de vida en esos pacientes.
En México, el cáncer de próstata representa la pri- McDonnell et al., en un trabajo en el que evaluaron
mera causa de cáncer y de mortalidad por cáncer en inmunohistoquímicamente el carcinoma de próstata,
hombres.1 De acuerdo con Consumer Eroski, a partir relacionaron inicialmente el BCL-2 con la aparición de
de los 40 años el hombre puede presentar problemas cáncer de próstata independiente de andrógenos.11 La
prostáticos; a los 50 años, más de la mitad manifiesta inmunoexpresión de p53 en cáncer de próstata es indi-
síntomas y a partir de los 80 años, 90 % de los hom- cador de peor pronóstico incluso con grado histológico
bres los experimenta. 2 bajo o moderado. La expresión de BCL2, p53 y
95
Tabla 1. Nivel de expresión de HER2, BCL2 y p53 en 23 pacientes Foseca et al. demostraron que la expresión del oncogén
con adenocarcinoma acinar de próstata y neoplasia intraepitelial
HER2/neu se produce en un número significativo de
de alto grado
pacientes con cáncer de próstata precoz, lo que sugiere
Proteína NIP de alto grado Adenocarcinoma p
su participación al inicio de la carcinogénesis local.15
acinar
Este estudio se enfocó en demostrar la correlación
Expresión Expresión entre el perfil inmunohistoquímico de lesiones maligna
Positiva Negativa Positiva Negativa y premaligna en un mismo paciente, comparando la
n % n % n % n %
expresión de los marcadores mencionados en la neo-
plasia intraepitelial prostática y el adenocarcinoma
HER 2 9 39 14 60 10 43 13 56 0.10
acinar de próstata. Se observó mayor expresión de
BCL2 13 56 10 43 11 47 12 52 0.41 HER2 en la neoplasia intraepitelial prostática de alto
p53 11 47 12 52 15 65 8 34 1 grado y en el adenocarcinoma acinar de próstata, aun
NIP: neoplasia intraepitelial prostática. cuando se dispuso de un número reducido de casos,
lo cual constituyó la principal limitación de esta inves-
tigación. A pesar de la muestra limitada, se obtuvieron
resultados cercanos a la significación estadística, por
antígeno nuclear celular proliferante es menos fre- lo cual se sugiere realizar un estudio subsecuente con
cuente en pacientes con adenocarcinoma acinar pros- una mayor número de casos.
tático de inicio precoz, lo que indica su papel secundario
en el desarrollo temprano del cáncer de próstata. El Financiamiento
hallazgo más importante consiste en que la frecuencia
de expresión de la proteína p53 está correlacionada con La presente investigación no recibió financiamiento
estados más avanzados de cáncer de próstata. Por lo de ningún tipo.
tanto, los pacientes que presentan tumores con expre-
sión de p53 alterada deben ser seguidos con más cui- Conflicto de intereses
dado, ya que están en mayor riesgo de progresión
tumoral y resultado desfavorable.15 Los autores declaran no tener ningún conflicto de
En 2001, Al-Maghrabi et al. realizaron un estudio en intereses.
el cual identificaron 35 especímenes de prostatecto-
mía con carcinoma prostático en los que observaron Responsabilidades éticas
focos entremezclados de neoplasia intraepitelial pros-
tática de alto grado y al mismo tiempo focos comple- Protección de personas y animales. Los autores
tamente separados de los focos de cáncer y mezclados declaran que para esta investigación no realizaron
con epitelio benigno. Las áreas de carcinoma prostá- experimentos en seres humanos ni en animales.
tico que resultaron negativas a p53 también resulta- Confidencialidad de los datos. Los autores declaran
ron negativas en los focos de neoplasia intraepitelial que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
prostática de alto grado.14 A diferencia de lo anterior, Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
en el presente estudio, cuatro de los 23 casos mos- mado. Los autores declaran que en este artículo no
traron positividad para p53 en los focos de neoplasia aparecen datos de pacientes.
intraepitelial prostática de alto grado y no mostraron
expresión en el adenocarcinoma acinar. Bibliografía
Colombel et al. encontraron que la expresión de
BCL2 se ha detectado en proporciones más altas en 1. Instituto Nacional de Salud Pública. [Internet]. Mortalidad por cáncer de
próstata en México a lo largo de tres décadas. México: Instituto Nacional
neoplasia intraepitelial prostática y adenocarcinoma aci- de Salud Pública; 2020. [Consultado el 25 marzo de 2022]. Disponible
nar de próstata que surgieron después de ablación en: https://www.insp.mx/avisos/4189-cancer-prostata-mx.html.
2. Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI). Comunicado de
androgénica, en hiperplasia benigna y tumores no tra- prensa núm. 525/18. 31 de octubre de 2018. [Consultado el 25 de mar-
zo de 2022]. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/contenidos/salade-
tados, respectivamente.11 Por tanto, el perfil de las célu- prensa/boletines/2018/EstSociodemo/DEFUNCIONES2017.pdf
las fetales (positividad a citoqueratinas 18 y 19, EGFR 3. Instituto Nacional de Salud Pública [Internet]. Cáncer de próstata. Insti-
tuto Nacional de Salud Pública: 2021. [Consultado 25 de marzo de 2022].
y BCL2 y carencia de p27) indica que son un blanco Disponible en: https://www.insp.mx/infografias/cancer-prostata.html.
potencial para la transformación neoplásica y que es 4. Jinez-Sorroza LD, Sorroza-Rojas NA, Barberan-Torres JP, Jinez-Jinez HE.
Factores de riesgo de cáncer de próstata: Revisión de Literatura. RECI-
raro encontrarlas en la próstata normal.6 En 2004, MUNDO. 2017;1(5),893-943.
96
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97
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores de riesgo para infecciones asociadas al cuidado de la

salud en recién nacidos sometidos a cirugía en una unidad de
cuidados intensivos neonatales
Heladia García,1 Guadalupe Miranda-Novales,1* Luis M. Lorenzo-Hernández2 y Angélica Tinoco-de Luna2
Unidad de Investigación en Análisis y Síntesis de la Evidencia; 2Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital de Pediatría, Centro Médico
1
Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
Resumen
Antecedentes: Las infecciones asociadas a la atención de la salud (IAAS) son causa frecuente de morbilidad y mortalidad.
Objetivo: Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de IAAS en recién nacidos (RN) sometidos a cirugía.
Material y métodos: Estudio de casos y controles anidado en una cohorte. Los casos fueron RN sometidos a cirugía, con
IAAS y los controles, RN sometidos a cirugía sin IAAS. Se registraron datos perinatales, uso de profilaxis antimicrobiana, de
catéter venoso central (CVC), ventilación mecánica, nutrición parenteral y sondas; edad y peso al momento de la cirugía, tipo
de cirugía, clasificación de la herida quirúrgica, duración de la cirugía, número de procedimientos quirúrgicos y tipo de infec-
ción. Se realizó análisis univariado y multivariado. Resultados: Se incluyeron 71 casos y 142 controles. Las IAAS más fre-
cuentes fueron las infecciones sanguíneas (36.6 %); los principales microorganismos aislados en hemocultivos fueron cocos
grampositivos. Los factores de riesgo asociados a IAAS en el análisis multivariado fueron duración del CVC > 8 días
(RMa = 17.2), ≥ 2 intervenciones quirúrgicas (RMa = 16.5) y cirugía abdominal (RMa = 2.6). Conclusiones: Los RN some-
tidos a cirugía, principalmente aquellos con factores de riesgo, requieren vigilancia estrecha durante el posoperatorio. El CVC
debe ser retirado tan pronto sea posible.
PALABRAS CLAVE: Catéter venoso central. Cirugía. Estudio de casos y controles. Infecciones asociadas al cuidado de la
salud. Recién nacido.
Risk factors for healthcare-associated infections in newborns after surgery in a

neonatal intensive care unit
Abstract
Background: Healthcare-associated infections (HAIs) are a common cause of morbidity and mortality. Objective: To identify
the risk factors for the development of HAIs in newborns (NBs) undergoing surgery. Material and methods: Nested case-
control study. Cases were NBs undergoing surgery with HAIs, while controls were NBs undergoing surgery with no HAIs.
Perinatal data, use of antimicrobial prophylaxis, use of central venous catheter (CVC), mechanical ventilation, parenteral nutri-
tion, and other medical devices were recorded, as well as age and weight at the time of surgery, type of surgery, surgical
wound classification, duration of surgery, number of surgical procedures, and type of infection. Univariate and multivariate
analyses were performed. Results: Seventy-one cases and 142 controls were included. The most frequent HAI was blood-
stream infection (36.6%); the main microorganisms isolated in blood cultures were gram-positive cocci. The risk factors

Guadalupe Miranda-Novales Fecha de aceptación: 14-10-2022 Disponible en PubMed
E‑mail: [email protected] DOI: 10.24875/GMM.M22000746 www.gacetamedicademexico.com
98
García H et al. Infecciones en recién nacidos quirúrgicos
associated with HAIs in the multivariate analysis were CVC duration > 8 days (aOR = 17.2), ≥ 2 surgical interventions (aOR
= 16.5) and abdominal surgery (aOR = 2.6). Conclusions: NBs undergoing surgery, mainly those with risk factors, require
close monitoring during the postoperative period. CVC should be withdrawn as soon as possible.
KEYWORDS: Central venous catheter. Surgery. Case-control study. Healthcare-associated infections. Newborn.
Antecedentes Para el cálculo del tamaño de muestra se usó una

fórmula para diseño de casos y controles, con los
siguientes parámetros: nivel de confianza de 95 %,
Las infecciones asociadas a la atención de la salud
poder de 80 %, relación caso-control de 1:2 y frecuencia
(IAAS) constituyen una de las causas más importan-
de exposición en los casos de 80 %; se usó la variable
tes de morbilidad, mortalidad y hospitalización prolon-
prematuridad para la infección del torrente sanguíneo,
gada en los recién nacidos (RN) hospitalizados en
de acuerdo con el estudio de Romanelli,15 con una razón
unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN),
de momios de 3.7. Se obtuvo un tamaño mínimo de
especialmente en los RN prematuros y de bajo peso
muestra de 117 individuos (39 casos y 78 controles).
al nacimiento; a largo plazo se han asociado a mayor
La población de estudio estuvo constituida por
riesgo de discapacidad.1-3 Las tasas de incidencia de
todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente,
IAAS se registran desde 0.25 hasta 45.4 por 1000
hospitalizados en la UCIN de mayo de 2016 a noviem-
días-paciente.4-7
bre de 2017.
Los RN que ameritan algún procedimiento quirúr-
gico parecen tener mayor riesgo. El porcentaje de Se definió como caso al neonato intervenido quirúr-
pacientes hospitalizados en una UCIN que requieren gicamente que desarrolló algún tipo de IAAS durante
intervenciones quirúrgicas va desde 18.5 % hasta el periodo posoperatorio. Un individuo de control fue
87 %.8-10 Las IAAS más comunes son bacteriemia, un neonato seleccionado aleatoriamente intervenido
neumonía e infección del sitio quirúrgico (ISQ).5,6 quirúrgicamente y que no desarrolló IAAS.
Las publicaciones sobre los factores de riesgo para Los casos reunieron los siguientes criterios de inclu-
el desarrollo de IAAS en los RN que requieren cirugía sión: RN intervenidos quirúrgicamente quienes desa-
se enfocan a cierto tipo de infecciones, sobre todo rrollaron IAAS dentro de los 30 días posteriores a la
del sitio quirúrgico y sanguíneas, o a procedimientos cirugía, de acuerdo con los criterios establecidos por
específicos, como cirugía cardiaca.11-16 Sin embargo, los CDC (Centers for Disease Control and Prevention).17
existen pocos estudios publicados sobre factores de En los sujetos de control se establecieron los siguien-
riesgo asociados a IAAS que aborden todas las infec- tes: RN intervenidos quirúrgicamente que no desarro-
ciones y todos los procedimientos quirúrgicos.11 llaron IAAS dentro de los 30 días posteriores a la
cirugía. Se decidió excluir a los pacientes con una
Objetivo infección en curso al momento de la cirugía, aquellos
que fallecieron en las primeras 48 horas posteriores a
Identificar los factores de riesgo asociados al desa- la cirugía, a quienes se les colocó un sistema de deri-
rrollo de IAAS en recién nacidos quirúrgicos en una vación ventriculoperitoneal, RN con sospecha de
unidad de cuidados intensivos neonatales de tercer infección, pero con cultivos negativos; así como los
nivel de atención. RN intervenidos quirúrgicamente en otro hospital.
Se incluyeron las siguientes infecciones: neumo-
Material y métodos nía, neumonía asociada al uso de ventilador, sepsis,
infección del torrente sanguíneo relacionada con
Se realizó un estudio de casos y controles anidado catéter venoso central, ISQ, endocarditis e infección
en una cohorte de RN sometidos a cirugía en la UCIN de vías urinarias. En los pacientes que desarrollaron
del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional más de una infección, solo se analizó la primera
Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social en la infección. Todas las infecciones fueron diagnostica-
Ciudad de México, México. El estudio fue aprobado das de acuerdo con los criterios establecidos por los
por el comité local de investigación y ética del CDC.
Hospital de Pediatría con el número de registro Los datos se obtuvieron de los expedientes clínicos.
R-2016-3603-49. Se registraron las siguientes variables: edad gestacional,
99
Tabla 1. Características de los recién nacidos con y sin infecciones asociadas con la atención a la salud (IAAS)
Variable Neonatos con IAAS (n = 71) Neonatos sin IAAS (n = 142) p*
n % n %
Sexo 1.0**
Masculino 41 57.7 82 57.7
Femenino 30 42.3 60 42.3
VMA antes de la cirugía (sí) 52 73.2 79 55.6 0.01**
CVC (sí) 71 100 106 74.6 0.0001**
Mediana RIC Mediana RIC
Edad gestacional (semanas) 36 32‑38 37 30‑38 0.80
Peso al nacimiento (g) 2290 1520‑2900 2417 1253‑3077 0.80
Edad al ingreso a UCIN (días) 9 1‑26 17 4‑29 0.002
Edad a la cirugía (días) 13 6‑33 20 7‑35 0.07
Peso al momento de la cirugía (g) 2300 1555‑2800 2452 1672‑2972 0.20
Hospitalización en UCIN precirugía (días) 11 5‑26 18 6‑28 0.15
Hospitalización en UCIN poscirugía (días) 36 23‑55 7 7‑14 0.0001
VMA total (días) 23 12‑57 5 2‑20 0.0001

*Prueba U de Mann‑Whitney. **Prueba de chi cuadrada de Mantel‑Haenszel.
CVC: catéter venoso central; RIC; rango intercuartílico; VMA, ventilación mecánica asistida.
peso al nacer, edad al ingreso a la UCIN, malformacio- análisis univariado se calculó la razón de momios, el
nes congénitas, comorbilidades, edad y peso al momento intervalo de confianza de 95 % y chi cuadrada de
de la cirugía, profilaxis antimicrobiana, cirugía realizada, Mantel-Haenszel. Las variables con p ≤ 0.20 en el
tipo de abordaje quirúrgico (cirugía de mínima invasión análisis univariado se sometieron a análisis de regre-
o cirugía abierta), tipo de herida quirúrgica (limpia, limpia sión logística no condicionada. La significación esta-
contaminada, contaminada y sucia),18 duración de la ciru- dística se fijó en p < 0.05. Las variables cuantitativas
gía, complicaciones durante la cirugía, uso de derivación se dicotomizaron usando curvas ROC (receiver ope-
cardiopulmonar y cierre esternal diferido en cirugía car- rating characteristic curve) para establecer el mejor
diaca, número de cirugías por paciente, tiempo de uso punto de corte. Para el análisis de los datos se usó
del catéter venoso central (CVC), duración de la ventila- el programa estadístico SPSS versión 23.0 (IBM
ción mecánica asistida (VMA), días de la nutrición paren- Corp., Armonk, New York, Estados Unidos).
teral total (NPT), tiempo de hospitalización previo a la
cirugía, desarrollo de IAAS, sitio de la infección, microor- Resultados
ganismo aislado en los cultivos, tiempo de hospitaliza-
ción total en la UCIN, condición de egreso (vivo o muerto) En el periodo comprendido entre el 1 de mayo de
y causa de muerte. 2016 y el 30 de noviembre de 2017, ingresaron 528
En los pacientes dados de alta antes de los 30 días pacientes a la UCIN. De estos pacientes, 280 fueron
posteriores a la cirugía, el seguimiento se realizó en sometidos a cirugía, por lo que se integraron a la
forma ambulatoria. cohorte; de esta, se seleccionaron 213 pacientes que
cumplieron con los criterios de inclusión, 71 casos
Análisis estadístico (con IAAS) y 142 controles (sin IAAS).
En la Tabla 1 se muestran las características gene-
Se llevó a cabo estadística descriptiva: frecuencias rales de los pacientes: la mediana de la edad gesta-
simples, porcentajes, mediana y rango intercuartílico. cional fue similar para los casos y los controles,
Para la comparación de grupos se usó chi cuadrada predominó el sexo masculino en ambos grupos, la
para las variables cualitativas y U-Mann-Whitney para edad de ingreso a la UCIN fue mayor en los RN del
las cuantitativas. Como medida de asociación, en el grupo de control, con diferencia estadísticamente
100
Tabla 2. Tipo de procedimientos quirúrgicos (n = 213)
Procedimiento quirúrgico Neonatos con IAAS (n = 71) Neonatos sin IAAS (n = 142)
n % n %
Cirugía de cuello y tórax 37 52.1 100 70.4

Cardiaca* 18 25.4 41 28.9
Ligadura de conducto arterioso permeable 10 14.1 41 28.9
Reparación de hernia diafragmática congénita 4 5.6 4 2.8
Reparación de AE/FTE 3 4.2 3 2.1
Otras 2 2.8 11 7.7
Cirugía abdominal 34 47.8 42 29.6

Funduplicatura/gastrostomía 8 11.3 14 9.9
Cierre de gastrosquisis 6 8.4 3 2.1
Cierre de onfalocele 0 0 3 2.1
Ileostomía** 5 7.0 2 1.4
Reparación de atresia duodenal 5 7.0 3 2.1
Laparotomia exploradora 4 5.6 5 3.5
Colostomía 2 2.8 2 1.4
Otras 4 5.6 10 7.0
Tipo de herida quirúrgica

Limpia 45 63.4 110 77.5
Limpia contaminada 13 18.3 24 16.9
Contaminada 10 14.1 6 4.2
Sucia 3 4.2 2 1.4
AE/FTE: atresia de esófago/fístula traqueoesofágica; IAAS: infección asociada a la atención de la salud.
*Con derivación cardiopulmonar, 13/18 (72.2 %) en neonatos con IAAS y 14/41 (34.1 %) en neonatos sin IAAS.
**En el grupo de casos, cuatro con enterocolitis necrosante y uno con atresia intestinal; en el grupo control, dos con atresia intestinal.
significativa (p = 0.02). No hubo diferencia en el tiempo La mediana del tiempo desde la realización de la
de hospitalización antes de la cirugía en ambos gru- cirugía hasta el inicio de la IAAS fue seis días (rango
pos. El uso de VMA antes de la cirugía fue mayor en de 3 a 25). La duración de la hospitalización posterior
el grupo de casos. Se instaló CVC en 83 % de los RN a la cirugía fue mayor en los RN con IAAS compara-
(n = 177); el principal sitio en los casos fue la vena dos con los RN del grupo de control, con una mediana
yugular interna (46.5 %), mientras que en los RN de de 36 días y siete días, respectivamente.
control, la vena basílica (35.8 %). La infección del torrente sanguíneo relacionada con
En la Tabla 2 se describe el tipo de procedimiento CVC fue la IAAS más frecuente, seguida de sepsis y
quirúrgico; 47.8 % de los neonatos del grupo de casos neumonía asociada a ventilación. De las 71 IAAS, solo
y 29.6 % del grupo de control fueron intervenidos de siete (9.9 %) correspondieron a ISQ. Los microorganis-
mos aislados con mayor frecuencia en los hemocultivos
cirugía abdominal. La clasificación de la herida qui-
fueron cocos grampositivos (38 %), entre los que pre-
rúrgica fue limpia en 63.4 % versus 77.5 % y limpia
dominó Staphylococcus coagulasa negativo (Tabla 3).
contaminada en 18.3 % versus 16.9 %, en el grupo
En la Tabla 4 se describen los factores de riesgo aso-
de casos y controles, respectivamente. En 15 neona-
ciados a IAAS en el análisis univariado. Las variables
tos se realizó cirugía mínimamente invasiva, siete en
con un valor de p ≤ 0.20 se sometieron a análisis de
el grupo de casos y ocho en el grupo de control.
regresión logística no condicionada, en el cual los facto-
El 48 % de los RN de los casos requirió más de res de riesgo independientes asociados al desarrollo de
una cirugía, en comparación con solo 4.9 % del grupo IAAS fueron duración del CVC mayor de ocho días, dos
de control. La mortalidad en el grupo total fue de o más cirugías por paciente y cirugía abdominal (Tabla 5).
15.9 %; en los RN con IAAS, 14.1 % (10/71); y en los
RN del grupo de control, 14.8 % (21/142). La p fue Discusión
0.59. En 80 % de los RN con IAAS, la causa de
muerte fue choque séptico y en 90.5 % de los con- Debido a que los datos clínicos de infección, en parti-
troles, choque cardiogénico. cular de sepsis, son inespecíficos en los RN, en el grupo
101
Tabla 3. Tipo de infecciones asociadas a la atención de la salud posquirúrgicas y microorganismos aislados y origen de la muestra
en 71 recién nacidos
Tipo de IAAS n %
Infección del torrente sanguíneo relacionada con CVC 26 36.6
Sepsis 25 35.2
Neumonia asociada con el ventilador 12 16.9
Infección de sitio quirúrgico 7 9.9
Infección de vías urinarias 1 1.4
Microorganismo aislado Sangre Aspirado bronquial Aspirado de SQ Orina
n n n n
Cocos grampositivos 27 (38 %) 5 (7.0 %) 3 (4.2 %) 0

Staphylococcus coagulasa negativo 18 3 1 -
Staphylococcus aureus 5 1 1 -
Enterococcus faecalis 3 - - -
Enterococcus faecium 1 1 1 -
Bacilos gramnegativos 19 (26.8 %) 4 (5.6 %) 3 (4.3 %) 1 (1.4 %)

Klebsiella pneumoniae 6 2 - -
Escherichia coli 5 2 2 -
Sphingomonas paucimobilis 3 - - -
Serratia marcescens 2 - - -
Enterobacter cloacae 1 - 1 -
Pseudomonas aeruginosa 1 - - -
Acinetobacter baumanii 1 - - -
Citrobacter freundii - - - 1
Polimicrobianos 4 (5.6 %) 3 (4.3 %) 1 (1.4 %) 0
Levaduras 1 (1.4 %) - - -
Candida parapsilosis 1 - - -
Total 51 (71.8 %) 12 (16.9 %) 7 (9.9 %) 1 (1.4 %)

CVC: catéter venoso central; SQ: sitio quirúrgico.
de casos de este estudio solo se incluyeron pacientes relacionada con líneas vasculares. La vena subclavia
con IAAS confirmada clínica y microbiológica. Las prin- fue el sitio más frecuente de instalación del CVC, a
cipales causas microbiológicas de infecciones, como en diferencia del presente estudio, en el que el sitio de
otros reportes, fueron cocos grampositivos y bacilos instalación más frecuente fue la vena yugular interna.
gramnegativos, casi en la misma proporción.2,9,11 La manipulación frecuente del catéter para la adminis-
Los factores de riesgo independientes asociados a tración de fármacos y nutrición parenteral en pacientes
las IAAS en este grupo de neonatos quirúrgicos fueron críticos explica en parte el riesgo tan elevado.20
dos o más cirugías por paciente, cirugía abdominal y La necesidad de más de una cirugía durante la
uso de CVC por más de ocho días. En el estudio de misma hospitalización incrementó el riesgo de desa-
Romanelli et al.,15 el único factor de riesgo indepen- rrollar IAAS. En el metaanálisis de Catania et al.12 se
diente fue el tiempo de uso de la nutrición parenteral, reportó que tener más de dos procedimientos quirúr-
pero el único desenlace registrado fue la sepsis. gicos fue un factor asociado a ISQ. La UCIN donde
La infección del torrente sanguíneo relacionada con se realizó el presente estudio es una unidad médi-
CVC fue la principal IAAS, el uso del CVC por más co-quirúrgica de referencia, y un alto porcentaje de
de 8 días aumentó el riesgo en 17.2. En el estudio de los pacientes presenta malformaciones congénitas,
Bezzio et al.,19 en el que incluyeron niños sometidos a además de requerir frecuentemente más de una ciru-
cirugía cardiaca, el uso de CVC durante siete a 10 días gía debido a múltiples malformaciones o complicacio-
se asoció a incremento del riesgo de 6.2 para infección nes de la primera cirugía. Por ejemplo, los neonatos
102
Tabla 4. Factores de riesgo asociados a IAAS en neonatos quirúrgicos en el análisis univariado
Casos (n = 71) Controles (n = 142) RM IC 95 % p
Relacionados con el recién nacido

Peso al momento de la cirugía (≤ 2000 g) 31 43 1.7 0.99‑3.2 0.05
Malformaciones congénitas (sí) 49 89 1.4 0.8‑2.2 0.22
Peso al nacimiento (< 2500 g) 43 78 1.3 0.7‑2.2 0.43
Prematurez (≤ 36 semanas) 37 70 1.1 0.63‑1.9 0.7
Sin profilaxis antibiótica quirúrgica 16 28 1.1 0.5‑2.3 0.6
Sexo (masculino) 41 82 1.0 0.52‑1.8 1.0
Comorbidilidad (si) 31 63 0.97 0.5‑1.7 0.9
Edad al momento de la cirugía (> 10 días) 41 98 0.6 0.3‑1.1 0.10
Relacionados con el procedimiento

Número de cirugías (≥ 2) 34 7 17.7 7. 2‑43.2 0.0001
Clasificación de la herida quirúrgica (C y S) 13 8 3.7 1.4‑9.5 0.003
Cierre esternal diferido 12 8 3.4 1.3‑8.7 0.008
Cirugía abdominal 34 36 2.7 1.4‑4.9 0.001
Derivación cardiopulmonar 13 14 2.0 0.9‑4.6 0.08
Duración de la cirugía (> 180 minutos) 38 66 1.3 0.7‑2.3 0.33
Cirugía cardiaca 19 40 0.9 0.5‑1.7 0.82
Cirugía abierta 64 134 0.5 0.19‑1.5 0.20
Relacionados con el manejo

Catéter urinario 25 18 3.7 1.87‑7.4 0.0001
NPT (> 7 días) 41 48 2.6 1.4‑4.8 0.001
Duración VMA prequirúrgica (> 3 días) 45 60 2.3 1.3‑4.2 0.004
Duración total VMA (> 7 días) 60 62 7.0 3.4‑14.5 0.0001
Duración CVC prequirúrgica (> 3 días) 32 44 1.8 1.1‑3.3 0.04
Duración total CVC (> 8 días) 68 64 27.6 8.2‑71.9 0.0001
CVC: catéter venoso central; C y S: contaminada y sucia; IAAS: infección asociada con la atención de la salud; IC 95 %: intervalo de confianza de 95 %; NPT: nutrición parenteral total;
RM: razón de momios; VMA: ventilación mecánica asistida.
Tabla 5. Factores de riesgo independientes asociados a IAAS en frecuencia de ISQ. En la revisión sistemática de
RN quirúrgicos en el análisis multivariado
Catania,12 la cirugía abdominal también se asoció a
Variable RMa IC 95 % p* mayor riesgo de ISQ. En el estudio de Dahan et al., 22
Duración del CVC (> 8 días) 17.2 3.8‑49.1 0.001 la presencia de patología intraabdominal activa siete
Número de cirugías por paciente (≥ 2) 16.5 5.8‑42.1 0.0001
días antes del inicio de la infección del torrente san-
guíneo asociada a línea vascular constituyó un factor
Cirugía abdominal 2.6 1.2‑6.6 0.04
de riesgo (RM = 5.9, IC 95 % = 2.51-14.05), pero no
CV: catéter venoso central; IAAS: infección asociada a la atención de la salud;
IC 95 %: intervalo de confianza de 95 %. RMa: razón de momios ajustada. la cirugía abdominal. Estas patologías incluyeron
*Chi cuadrada de Mantel‑Haenzsel.
enterocolitis necrosante, gastrosquisis, onfalocele y
perforaciones intestinales, entre otras. En un estudio
previo realizado en la misma unidad, la cirugía abdo-
con atresia esofágica o hernia diafragmática congé- minal se encontró como un factor de riesgo para
nita posteriormente necesitan funduplicatura, o los infección del torrente sanguíneo relacionada con CVC
neonatos con enterocolitis necrosante a quienes se en neonatos quirúrgicos. 23 Las alteraciones en la inte-
realiza ileostomía o que desarrollan estenosis intesti- gridad del tracto gastrointestinal pueden conducir
nal requerirán una segunda cirugía. potencialmente a la traslocación bacteriana y, por lo
Otro factor asociado a las IAAS en este estudio fue tanto, al desarrollo de bacteriemia. 22
la cirugía abdominal. Woldemicael et al.14 informaron En contraste con lo reportado en el metaanálisis de
que los procedimientos gastrointestinales representa- Catania et al.12 la duración de la cirugía no fue un
ron un factor de riesgo independiente para ISQ. Segal factor asociado a IAAS. El porcentaje de pacientes
et al. 21 reportaron que la cirugía abdominal, principal- con duración de la cirugía mayor de 180 minutos fue
mente la reparación de gastrosquisis y las laparoto- similar en los grupos de casos y controles (53 % ver-
mías, constituyó el procedimiento asociado a mayor sus 46 %, respectivamente, p > 0.05). Rojo et al.13
103
informaron que no encontraron una mayor frecuencia Conflicto de intereses

de ISQ en cirugías más largas.
Tanto la edad gestacional como el peso al nacer Los autores declaran no tener ningún conflicto de
fueron similares en los RN de ambos grupos (p > 0.05) intereses.
y varios estudios han reportado estas características
como factores de riesgo para IAAS en RN quirúrgicos Responsabilidades éticas
y no quirúrgicos.5,9,10 En el metaanálisis de Wang
et al.4 se reportó que el peso corporal fue el factor de Protección de sujetos humanos y animales. Los
riesgo independiente más importante para el desarro- autores declaran que no se realizaron experimentos
llo de IAAS en las UCIN. en humanos o animales para este estudio.
La profilaxis antimicrobiana con una cefalosporina Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
de primera generación se utilizó en la mayoría de los ran que en este artículo no aparecen datos persona-
neonatos incluidos (80 %), la falta de su administra- les de pacientes.
ción no fue un factor asociado al desarrollo de IAAS. Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
En la revisión sistemática de Catania,12 tampoco se mado. Los autores declaran que en este artículo no
encontró que el uso de profilaxis antimicrobiana dis- aparecen datos personales de pacientes.
minuyera el riesgo de IAAS. Sin embargo, existen
recomendaciones estandarizadas para su uso y los Bibliografía
beneficios han sido demostrados anteriormente. 24
Una de las limitaciones de este estudio estribó en 1. Sadowska-Krawczenko I, Jankowska A, Kurylak A. Healthcare-associated
infections in a neonatal intensive care unit. Arch Med Sci. 2012;
que los resultados solo pueden extrapolarse a pacien- 8:854-8.
2. Scamardo MS, Dolce P, Esposito EP, Raimondi F, Triassi M, Zarrilli R.
tes con características y comorbilidades similares. Trends, risk factors and outcomes of healthcare-associated infections in
Una de las fortalezas es que solo se incluyeron infec- a neonatal intensive care unit in Italy during 2013-2017. Ital J Pediatr.
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ciones documentadas clínica y microbiológicamente, 3. Alshaikh B, Yusuf K, Sauve R. Neurodevelopmental outcomes of very
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para evitar el sobrediagnóstico. meta-analysis. J Perinatol. 2013;33:558-64.
Las intervenciones son importantes para reducir el 4. Wang L, Du KN, Zhao YL, Yu YJ, Sun L, Jiang HB. Risk factors of no-
socomial infection for infants in neonatal intensive care units: a systema-
riesgo de IAAS. El uso de CVC debe limitarse, espe- tic review and meta-analysis. Med Sci Monit. 2019;25:8213-20.
5. Hsu HE, Mathew R, Wang R, Broadwell C, Horan K, Jin R, et al. Health
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especiales y un estrecho seguimiento durante el poso- 9. Wójkowska-Mach J, Helwich E, Borszewksa-Kornacka M, Gadzinowski J,
peratorio. Se deben reforzar las estrategias preventi- Gluczynska E, Kordek A, et al. Infections reported in newborns with very
low weight who required surgical treatment. Data from the Polish Neo-
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Esta investigación no recibió financiamiento de 2014;18:400-5.
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105
ARTÍCULO ORIGINAL
Nuevo sistema de calificación diagnóstica para apendicitis

pediátrica basado en parámetros hematológicos ajustados por
edad y sexo
Bahattin Aydoğdu,1* Mustafa Azizoğlu,1 Serkan Arslan,1 Gülay Aydoğdu,2 Erol Basuguy,1 Fikret Salık,3
Mustafa Ökten1 y Mehmet Hanifi-Okur1
1
Departamento de Cirugía Pediátrica; 2Departamento de Patología; 3Departamento de Anestesiología. Facultad de Medicina, Universidad de Dicle,
Diyarbakır, Turquía
Resumen
Antecedentes: El diagnóstico de apendicitis aguda representa un reto en pacientes pediátricos. Objetivo: Establecer la
importancia del índice neutrófilos-linfocitos (INL), índice plaquetas-linfocitos (IPL) y otros parámetros hematológicos ajusta-
dos por edad y sexo en la predicción de apendicitis aguda, así como describir un nuevo sistema de calificación.
Material y métodos: Se analizaron retrospectivamente expedientes clínicos de 946 niños hospitalizados por apendicitis
aguda. Se desarrolló un sistema de calificación basado en INL, IPL, ILM y proteína C reactiva (PCR) ajustados por edad
y sexo. Resultados: Los pacientes se dividieron en grupo I de exploración negativa y grupo II de apendicitis aguda; las
medias de edad correspondientes fueron 12.20 ± 2.31 y 11.56 ± 3.11. El recuento leucocitario, porcentaje de neutrófilos,
INL, IPL, ILM y PCR fueron superiores en el grupo II. La calificación osciló entre 0 y 8 puntos; se determinó que 4.5 fue el
mejor punto de corte para apendicitis aguda con mayor área bajo la curva (0.96), sensibilidad (94 %), especificidad (86 %),
valor predictivo positivo (97.5 %), valor predictivo negativo (65 %), precisión (92.6 %) y tasa de clasificación errónea (7.4 %).
Conclusión: El sistema de calificación que se propone, calculado por edad y sexo de los pacientes, se puede utilizar para
evitar cirugías innecesarias.
PALABRAS CLAVE: Apendicitis pediátrica. Índice neutrófilos-linfocitos ajustado. Sistema de calificación novedoso.
A novel diagnostic scoring system for pediatric appendicitis based on age and sex-
adjusted hematological parameters
Abstract
Background: Acute appendicitis diagnosis can sometimes be a real challenge in pediatric patients. Objective: To establish
the importance of neutrophil/lymphocyte ratio (NLR), platelet/lymphocyte ratio (PLR), and other hematological parameters
adjusted for age and sex in the prediction of acute appendicitis, as well as to describe a new scoring system.
Material and methods: Medical records of 946 children hospitalized for acute appendicitis were retrospectively analyzed.
A scoring system based on NLR, PLR, lymphocyte/monocyte ratio (LMR), and C-reactive protein (CRP) adjusted for age and
sex was developed. Results: Patients were divided into group I, with negative examination, and group II, with acute appendi-
citis; mean ages were 12.20 ± 2.31 and 11.56 ± 3.11, respectively. Leukocyte count, neutrophil percentage, NLR, PLR, LMR
and PCR were higher in group II. The scores ranged from 0 to 8 points; 4.5 was determined to be the best cut-off point for
acute appendicitis with the highest area under the curve (0.96), sensitivity (94%), specificity (86%), positive predictive value

Bahattin Aydoğdu Fecha de aceptación: 03-11-2022 Disponible en PubMed
E-mail: [email protected] DOI: 10.24875/GMM.M22000750 www.gacetamedicademexico.com
106
Aydoğdu B et al. Nuevo sistema de calificación para apendicitis
(97.5%), negative predictive value (65%), accuracy (92.6%) and misclassification rate (7.4%). Conclusion: The proposed
scoring system, calculated based on patient age and gender, can be used for unnecessary surgeries to be avoided.
KEYWORDS: Pediatric appendicitis. Adjusted neutrophil-lymphocyte ratio. Novel scoring system.
Antecedentes hallazgos perioperatorios en grupo con exploración

negativa (grupo I) y grupo con apendicitis aguda
(grupo II).
La apendicitis es la inflamación del apéndice vermi-
forme y constituye la causa más común de dolor abdo-
minal que requiere cirugía tanto en niños como en
Crierios de exclusión
adultos.1 Aunque los datos informados indican que la
Se excluyeron los pacientes con otras causas de
apendicitis se observa a edades tempranas, se men-
dolor abdominal agudo como gastroenteritis, estreñi-
ciona que existe un riesgo de aproximadamente 7 a
miento, linfadenitis mesentérica, cálculos en el uréter,
8 % de presentarla a lo largo de toda la vida.1,2 Es muy
torsión de ovario o apendicitis perforada. También se
difícil decir que la exclusión del diagnóstico de apendi-
excluyeron los pacientes que desarrollaron peritonitis
citis aguda es una decisión fácil, aun cuando durante
diarreica secundaria a apendicitis perforada por ingreso
décadas se han realizado numerosos estudios sobre
el tema y se han realizado decenas de miles de ciru- tardío al hospital, así como aquellos que al momento
gías.3 A pesar de los avances en las herramientas del ingreso fueron COVİD-19 positivos, presentaron
diagnósticas, la exploración física aún mantiene su infección de vías respiratorias altas con duración de los
importancia.3 Por supuesto, también sabemos que síntomas superior a 48 horas, estaban tomando anti-
algunos cirujanos predicen qué paciente necesita una bióticos o analgésicos, eran menores de cinco años,
apendicectomía con base únicamente en su propia con otras enfermedades concomitantes o antecedente
experiencia y en la exploración física. También es un de cirugía abdominal. Fueron excluidos los pacienteso
hecho que se han agregado exámenes hematológicos cuyo tratamiento de la apendicitis no fue quirúrgico.
tales como el índice neutrófilo-linfocito (INL), el índice
plaquetas-linfocitos (IPL) y el índice linfocitos-monoci- Procedimientos analíticos
tos (ILM); recientemente, herramientas de diagnóstico
similares que analizan las tasas de estos parámetros De cada paciente se obtuvo la siguiente información:
hematológicos se han agregado a estas experiencias edad, sexo, síntomas, valores ajustados por edad y
y se han popularizado en la literatura de los últimos sexo de recuento leucocitario, porcentaje de neutrófi-
años.4,5 Sin embargo, nuestro conocimiento es solo la los, cuenta plaquetaria, INL, IPL, ILM, proteína C reac-
punta del iceberg. tiva (mg/dL) y bilirrubinas; el diámetro apendicular se
Este informe tiene como objetivo establecer la impor- determinó por ecografía abdominal. Se investigaron los
tancia del INL, IPL y otros parámetros hematológicos hallazgos patológicos y los métodos quirúrgicos. Se
ajustados por edad y sexo en la predicción de apendi- calcularon los índices hematológicos y otros paráme-
citis aguda, así como proponer un sistema de califica- tros por separado para cada paciente según la edad y
ción novedoso para el diagnóstico de apendicitis aguda el sexo; se calculó cuánto se desviaban del valor de
basado en parámetros hematológicos. referencia y se asignaron puntos a estos valores.
Posteriormente se volvieron a calcular estos puntos
Material y métodos para cada paciente. Como resultado de estos cálculos
se expresaron valores de corte. La biometría hemática
Pacientes se llevó a cabo al ingreso con un analizador de hema-
tología automatizado (Analizador LH 780, Beckman
Se recopilaron retrospectivamente para su análi- Coulter Inc., Brea, California, Estados Unidos).
sis los expedientes clínicos consecutivos de 946
pacientes pediátricos (de cinco a 18 años) hospita- Evaluación clínica y proceso
lizados con diagnóstico de apendicitis aguda en un
hospital universitario entre enero de 2018 y diciem- La anamnesis y exploración física de los pacientes
bre de 2021. Los pacientes se dividieron según los que acudieron al servicio de urgencias pediátricas por
107
dolor abdominal, anorexia, náuseas o vómitos fueron Tabla 1. Características basales

realizadas por el pediatra. Se estudiaron las pruebas n %
de laboratorio (todas las muestras se analizaron
Sexo
dentro de los 45 minutos posteriores a su recolec- Masculino 658 69.60
ción), así como las radiografías y ultrasonografías Femenino 288 30.40
abdominales de los pacientes con probable abdo- Síntomas
men agudo quirúrgico según las evaluaciones inicia- Anorexia 785 82.90
les. Posteriormente, en los pacientes que se Dolor abdominal 946 100.00
Náuseas 767 81.07
consideró necesario se llevó a cabo interconsulta
con el equipo de cirugía pediátrica. Diagnóstico
Aunque se trata de un análisis retrospectivo, durante Exploración negativa 116 12.30
Apendicitis aguda 830 87.70
el periodo de estudio todos los pacientes con sospe-
cha de apendicitis fueron evaluados por el equipo de Método quirúrgico
Laparoscopia 788 83.30
cirugía pediátrica. Independientemente del diámetro Laparotomía 110 11.62
del apéndice en la ecografía, los síntomas referidos
Infecciones de heridas 72 7.60
por el paciente y la exploración física se tomaron como
base para la decisión quirúrgica. Se realizó manejo Absceso intraabdominal 15 1.58
conservador cuando el examen físico fue negativo. Se Estancia hospitalaria
planificó la intervención quirúrgica de los pacientes < 24 horas 769 81.20
> 24 horas 177 18.80
cuya exploración física resultó positiva a pesar de una
dosis única de antibióticos e hidratación; los pacientes
fueron sometidos a apendicectomía lo antes posible.
Análisis estadístico Aspectos éticos
Se llevó a cabo análisis estadístico de los datos Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética
cuantitativos y cualitativos, incluidas las estadísticas en la Investigación Clínica de la Facultad de Medicina
descriptivas y la frecuencia de todos los elementos. de la Universidad de Dicle con registro 09062022/162.
Los datos continuos se expresan como medias ± des-
viación estándar. Las variables continuas se investi- Resultados
garon mediante la prueba de Shapiro-Wilk para
determinar su distribución; aquellas con distribución Se analizaron los datos de 946 pacientes consecu-
normal se compararon con la prueba t de Student. Se tivos. La media de edad del grupo con exploración
eligieron pruebas no paramétricas cuando los datos negativa (grupo I) y del grupo con apendicitis aguda
no se ajustaron a la distribución normal. Las variables (grupo II) fue de 12.20 ± 2.31 y 11.56 ± 3.11, respec-
categóricas se evaluaron mediante prueba de chi cua- tivamente, sin diferencia perceptible entre los grupos
drada o prueba exacta de Fisher, según fuera nece- (p > 0.05). La relación hombre: mujer fue de 2.2:1.
sario. Se utilizó la curva de característica operativa del Había 116 pacientes en el grupo 1 y 830 pacientes en
receptor (ROC, receiver operating characteristic curve)
el grupo II. La tasa de exploración negativa fue supe-
para caracterizar y comparar la precisión de las varia-
rior en las niñas (p < 0.05). Aunque todos los pacien-
bles. El área bajo la curva (ABC) representó la preci-
tes manifestaron dolor abdominal, 83 % presentó
sión del marcador para distinguir entre apendicectomías
anorexia y 72 %, ambas. La Tabla 1 resume las carac-
negativas y apendicitis aguda. Se calculó el valor de
corte para los datos que se pudieron evaluar. También terísticas basales de los pacientes.
se calculó la sensibilidad y especificidad con interva- En la Tabla. 2 se detallan los resultados de laboratorio
los de confianza de 95 %, así como la razón de vero- de los pacientes que se sometieron a cirugía debido a
similitud. Los análisis se realizaron utilizando SPSS diagnóstico preliminar de apendicitis aguda. No existió
Statistics para Windows, versión 21.0 (IBM Corp., diferencia entre los niveles de bilirrubina de los pacientes
Armonk, Nueva York, Estados Unidos). Todos los valo- en quienes la exploración física fue negativa y aquellos
res de p fueron bilaterales y cuando fueron ≤ 0.05 se con diagnóstico de apendicitis aguda (diagnóstico defini-
consideraron estadísticamente significativos. tivo perioperatorio y confirmado histopatológicamente),
108
Tabla 2. Resultados de laboratorio
Parámetro de laboratorio Exploración negativa Apendicitis aguda p
Media DE Media DE
Recuento leucocitario 9.69 1.93 14.17 3.02 < 0.001
Plaquetas 259.13 63.41 286.17 69.42 < 0.001
Linfocitos 2.38 1.01 1.93 0.63 < 0.001
Monocitos 0.96 0.33 1.22 0.55 < 0.001
Neutrófilos 6.34 1.8 12.01 2.87 < 0.001
Índice neutrófilos‑linfocitos 3.4 2.24 6.9 2.83 < 0.001
Índice plaquetas‑linfocitos 127.58 60.23 165 71.95 < 0.001
Índice linfocitos‑monocitos 2.59 0.96 1.74 0.69 < 0.001
INL ajustado 2.41 1.71 5.5 2.23 < 0.001
IPL ajustado 1.13 0.54 1.52 0.69 < 0.001
ILM ajustado 0.65 0.24 0.41 0.16 < 0.001
Bilirrubina directa 0.26 0.15 0.27 0.14 > 0.05
Bilirrubina total 0.7 0.44 0.66 0.41 > 0.05
Proteína C reactiva 0.7019 2.01 3.71 5.55 < 0.001

ILM: índice linfocitos‑monocitos; INL: índice neutrófilos‑linfocitos; IPL: índice plaquetas‑linfocitos.
aunque se observaron diferencias significativas en el los criterios de exclusión indicados en el apartado de

resto de los parámetros. Material y métodos. Se atribuyó una calificación de
En individuos sanos, Moosmann et al. calcularon y acuerdo con los valores sanguíneos; los detalles se
determinaron los valores de INL, IPL y ILM según la resumen en la Tabla 5. La puntuación total oscila
edad y el sexo, con un intervalo de confianza de 95 % entre 0 y 8 puntos; se identificó alto riesgo de apen-
(Tabla 3).6 En nuestro estudio, calculamos INL, IPL y dicitis con puntuación alta. Se determinó 4.5 puntos
ILM de cada paciente; posteriormente estos valores se como el mejor valor de corte para el diagnóstico de
dividieron entre los valores de referencia de INL, IPL y apendicitis aguda.
ILM. De esta forma, se calcularon los valores “ajustados
por edad y sexo” de cada paciente por separado, los Discusión
cuales se registraron en los expedientes.
El análisis de la curva ROC se utilizó para predecir Aunque la apendicitis aguda es una de las emer-
el valor de corte y otros resultados relevantes. Para gencias quirúrgicas más comunes en la infancia, el
los tres valores relacionados (INL, IPL, ILM), las varia- diagnóstico sigue siendo un desafío debido a su posi-
bles ajustadas tuvieron un mejor resultado que las no ble presentación clínica atípica.7 De tal forma, para
ajustadas, con diferencias aproximadas de tres pun- superar las dificultades en el diagnóstico de apendi-
tos porcentuales, como se aprecia en la Tabla 4. El citis aguda y definir una herramienta estandarizada
gráfico de la curva ROC se muestra en la Figura 1. para tal fin, se han propuesto docenas de diferentes
Desarrollamos un nuevo sistema de calificación parámetros y puntuaciones clínicas, de laboratorio y
para determinar la presencia o no de apendicitis radiológicos.7,8 Desafortunadamente, ninguno ha sido
basado en los parámetros INL, IPL, ILM y proteína C lo suficientemente útil para el diagnóstico diferencial
reactiva “ajustados por edad y sexo”. Se aplica a entre patologías abdominales agudas quirúrgicas y
pacientes ingresados en el servicio de urgencias por patologías no quirúrgicas. A pesar de todos los
dolor abdominal en el cuadrante inferior dere- esfuerzos, el número de exploraciones negativas aún
cho, náuseas o anorexia, que no reúnan ninguno de no ha disminuido como se deseaba.
109
Tabla 3. Valores de referencia de INL, IPL y ILM* medios de contraste ni exposición a la radiación.8 En
Edad Mujeres Hombres un metaanálisis realizado por Doria et al., que incluyó
a 7448 pacientes, se informó que la sensibilidad y la
INL IPL ILM INL IPL ILM
especificidad de la ecografía fueron de 88 % y 94 %,
6 1.08 101.77 5.17 1.13 101.72 4.56 respectivamente.12 Sin embargo, hasta donde sabe-
7 1.17 97.28 4.94 1.15 107.74 4.71 mos, también es cierto que la ultrasonografía depende
del operador,12 y aunque con ella se reporta un diáme-
8 1.12 105.46 5.05 1.1 105.31 4.56
tro del apéndice de 9 cm, existen publicaciones que
9 1.17 108.81 4.66 1.18 103.24 4.53 indican que se puede optar por tratamiento no quirúr-
10 1.24 111.53 4.5 1.13 105.15 4.14 gico si la exploración física es negativa, incluso si hay
11 1.15 108.88 4.16 1.22 112.57 4.27
apendicitis complicada.13 En un metaanálisis publicado
por Fugazzola et al. se informó que la tasa de éxito
12 1.19 108.91 4.43 1.21 111.91 4.09
de la proporción global del tratamiento no quirúrgico
13 1.35 110.32 4.28 1.22 116.85 4.11 es de aproximadamente 90 %.13 De tal forma, aún no
14 1.57 109.23 4.12 1.34 109.36 3.95 está claro qué tipo de modalidad terapéutica debe
seguirse en los pacientes cuya exploración física sea
15 1.56 115.4 3.92 1.22 110.71 3.83
negativa y no se visualice el apéndice en el informe
16 1.58 118.11 3.88 1.49 113.63 3.78 ultrasonográfico.
17 1.69 122.4 3.86 1.7 112.07 3.55 La clásica elevación del recuento leucocitario con
predominio de neutrófilos, que ha utilizado durante
18 1.76 118.78 3.73 1.76 112.64 3.59
mucho tiempo, es, por supuesto, importante en el
*Estos valores pertenecen al percentil 50.
ILM: índice linfocitos‑monocitos; INL: índice neutrófilos‑linfocitos; IPL: índice diagnóstico de apendicitis aguda.14 Recientemente, se
plaquetas‑linfocitos.
han agregado parámetros rápidos, económicos y de
fácil acceso como INL, IPL y ILM.15-19
Zouari et al. estudiaron a 102 niños consecutivos
que se sometieron a apendicectomía y compararon el
grupo con apendicitis aguda con el grupo de explora-
ción negativa. 20 Informaron que un nivel de proteína
C reactiva ≥ 10 mg/L al ingreso y una leucocitosis
≥ 16 100/mL eran factores predictivos de apendicitis
aguda pediátrica. En su estudio, Çelik et al. informa-
ron valores de corte de 10.4 y 284 y ABC de 0.71 y
0.64, respectivamente para INL y IPL en la compara-
ción de apendicitis aguda no complicada y compli-
cada.19 Un metaanálisis de Corea incluyó 19 estudios
con un total de 5974 casos pediátricos e informó un
ABC de 0.86, sensibilidad de 82 % y especificidad de
86 % para INL.4
Figura 1. Análisis de la curva ROC. Existen numerosos estudios que investigan el
valor de corte, la sensibilidad y la especificidad del
recuento leucocitario, neutrófilos, proteína C reac-
tiva, INL, IPL y ILM en la apendicitis pediátrica. 20-22
Tiempo atrás, la puntuación de Alvarado,9 la pun- Estos valores definidos difieren en casi todos ellos.
tuación de Air10 y PAS (puntuación de apendicitis Como razón principal se argumenta que los valores
pediátrica)11 comenzaron a ser utilizadas por cirujanos de corte también son diferentes debido a las diferen-
o médicos de urgencias pediátricas para predecir el cias poblacionales. Pero al leer, discutir y analizar,
diagnóstico de apendicitis aguda y su gravedad. De encontramos que casi todos los artículos se infor-
acuerdo con las puntuaciones mencionadas, la eco- man sobre la base de valores no ajustados. Sabemos
grafía se había utilizado en la práctica.8 y creemos que los valores de referencia de INL, IPL
La ultrasonografía es una modalidad rápida y segura e ILM varían según la edad y el sexo del niño.
que no requiere acceso intravenoso, aplicación de Creemos que se obtuvieron resultados diferentes
110
Tabla 4. Valores de INL, IPL y ILM de los pacientes, con sus respectivos valores de corte
ABC (IC 95 %) p Valor de corte Sensibilidad Especificidad LR+
INL 0.86 (0.81‑0.90) < 0.001 4.16 89 75.8 3.33
INL ajustado 0.89 (0.85‑0.93) < 0.001 2.57 94 72.5 3.41
IPL 0.68 (0.63‑0.74) < 0.001 129.1 68 65.5 1.97
IPL ajustado 0.71 (0.65‑0.76) < 0.001 1.14 71.2 65 2.01
ILM 0.24 (0.18‑0.29) < 0.001 1.83 37.7 24 0.49
ILM ajustado 0.20 (0.15‑0.25) < 0.001 0.47 26.5 27.5 0.36
Proteína C reactiva 0.77 (0.73‑0.82) < 0.001 0.5 70 75 2.77
Puntuación total 0.96 (0.94‑0.97) < 0.001 4.5 94 86 6.3

ABC: área bajo la curva; LR+: razón de verosimilitud; ILM: índice linfocitos‑monocitos; INL: índice neutrófilos‑linfocitos; IPL: índice plaquetas‑linfocitos.
Tabla 5. Nuevo sistema de calificación para la apendicitis pediátrica (Dicle Pediatric Appendicitis Score, DIPAS)*
INL ajustado IPL ajustado ILM ajustado Proteína C reactiva
< 2.57 > 2.57 < 1.14 > 1.14 > 0.42 < 0.42 < 0.5 > 0.5
Recuento leucocitario negativo #

0 1 0 1 0 1 0 1
Recuento leucocitario positivo #

1 2 1 2 1 2 1 2
*Se obtiene una puntuación de 0 a 8. Una puntuación alta implica un alto riesgo de apendicitis.
#
Según la edad y el sexo.
ILM: índice linfocitos‑monocitos; INL: índice neutrófilos‑linfocitos; IPL: índice plaquetas‑linfocitos.
porque INL, IPL, ILM y otros valores se calcularon se observa disminución de la cuenta de linfocitos e
independientemente de la edad y el sexo del incremento en la de neutrófilos. Este proceso dinámico
paciente. En el presente estudio, se calcularon esos indica el inicio de la cascada del mecanismo inflama-
parámetros ajustados a cada paciente. Hasta donde torio.19 Algunos estudios han aumentado aún más el
sabemos, este es el primer estudio que utiliza pará- valor diagnóstico del recuento leucocitario al combinar
metros sanguíneos ajustados por edad y sexo. El su uso con los niveles de albúmina modificados por
sistema de calificación para la predicción de apen- isquemia y pentraxina-3.24 Por supuesto, no se debe
dicitis pediátrica que proponemos es el primero olvidar que estos valores, así como el índice neutrófi-
creado con datos ajustados por edad y sexo. los-linfocitos pueden incrementarse ante torsión testi-
En un paciente ingresado en el hospital con dolor cular, necrosis gástrica, vólvulo, invaginación intestinal,
abdominal y sensibilidad en el cuadrante inferior dere- isquemia mesentérica aguda, etcétera.25,26
cho, el aumento leve de glóbulos blancos se consi- Para resumir, dado que los pacientes con recuento
dera indicativo de apendicitis aguda, mientras que el leucocitario bajo tienen menos probabilidades de ser
aumento severo de glóbulos blancos se considera diagnosticados con apendicitis aguda que los pacien-
indicativo de apendicitis perforada. Bilici et al. encon- tes con recuento leucocitario alto, los pacientes se
traron una media más alta de leucocitos en un grupo dividieron en dos, con recuento leucocitario bajo y
de apendicitis aguda en comparación con un grupo alto. Posteriormente, los otros datos de estos pacien-
sin apendicitis aguda. 23 Eun et al. informaron valores tes como INL, IPL, ILM y proteína C reactiva se
de 0.79, 0.66, 0.73 y 0.68, para la sensibilidad y espe- calificaron como se menciona en la sección de resul-
cificidad del recuento leucocitario y la proteína C tados, después de que los resultados se probaron
reactiva, respectivamente.4 estadísticamente.
Aunque los niveles de leucocitos son generalmente En nuestro estudio, en el que calculamos puntua-
altos en la apendicitis aguda, en algunos casos pueden ciones de entre 0 y 8 puntos, 4.5 se determinó como
ser bajos. En pacientes con valores bajos de leucocitos el mejor valor de corte para apendicitis aguda, con
111
mayor ABC (0.96), sensibilidad (94 %), especificidad 4. Eun S, Ho IG, Bae GE, Kim H, Koo CM, Kim MK, et al. Neutrophil-to-lym-
phocyte ratio for the diagnosis of pediatric acute appendicitis: a systematic
(86 %), valor predictivo positivo (97.5 %), valor predic- review and meta-analysis. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2021;25:7097-107.
tivo negativo (65 %), precisión (92.6 %) y tasa de 5. Duman L, Karaibrahimoğlu A, Büyükyavuz Bİ, Savaş MÇ. Diagnostic
value of monocyte-to-lymphocyte ratio against other biomarkers in chil-
clasificación errónea (7.4 %). dren with appendicitis. Pediatr Emerg Care. 2022;38:e739-42.
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y ILM varían según la edad y el sexo. Especialmente Surg. 2022;17:26.
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sound in diagnosing acute appendicitis in pregnancy: a systematic review
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sitan más estudios para determinar el valor de corte tis. Ann Emerg Med. 1986;15:557-64
10. Alemrajabi M, Zadeh MK, Davani SZ, Nasiri F, Riazi S, Nasiri M. Com-
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pacientes y la heterogeneidad de las poblaciones. 11. Samuel M. Pediatric appendicitis score. J Pediatr Surg. 2002;37:877-81.
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Los autores no tienen conflicto de intereses en rela- 15. Hajibandeh S, Hajibandeh S, Hobbs N, Mansour M. Neutrophil-to-lym-
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phil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio in identifying
Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
complicated appendicitis in the pediatric emergency department. Ulus
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra- Travma Acil Cerrahi Derg. 2019;25:222-8.
bajo sobre la publicación de datos de pacientes. 20. Zouari M, Louati H, Abid I, Ben-Abdallah AK, Ben-Dhaou M, Jallouli M,
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Derecho a la privacidad y consentimiento infor- citis in young children. Am J Emerg Med. 2018;36:1319-20.
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del 21. Caruso AM, Pane A, Garau R, Atzori P, Podda M, Casuccio A, et al.
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los datos clínicos adquiridos de forma rutinaria y no 22. Hartwich J, Luks FI, Watson-Smith D, Kurkchubasche AG, Muratore CS,
se requirió el consentimiento informado para este Wills HE, et al. Nonopertaive treatment of acute appendicitis in children:
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112
ARTÍCULO ORIGINAL
Desigualdades en la mortalidad por diabetes en México:

2010-2019
Oswaldo S. Medina-Gómez* y Jorge Escobedo-de la Peña
Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital General Regional 1, Instituto Mexicano del Seguro Social, Ciudad de México, México
Resumen
Antecedentes: Se ha demostrado que el impacto de la diabetes mellitus se expresa de manera diferenciada entre los grupos
sociales. Objetivo: Estimar las brechas en la desigualdad en la mortalidad por diabetes mellitus a través de medidas abso-
lutas y relativas según distribución geográfica y condiciones sociales. Material y métodos: Se analizaron las muertes regis-
tradas en México por diabetes mellitus entre 2010 y 2019 y se calcularon las mediciones de desigualdad a nivel estatal por
sexo. Resultados: La tasa de mortalidad nacional por diabetes mellitus ajustada por edad mostró un incremento durante el
periodo estudiado. Conclusión: Las desigualdades presentes en la mortalidad por diabetes deben considerarse para el diseño
de estrategias de salud.
PALABRAS CLAVE: Desigualdades en salud. Diabetes mellitus. México. Mortalidad.
Inequalities in diabetes mortality in Mexico: 2010-2019

Abstract
Background: The impact of diabetes mellitus has been shown to be differentially expressed between social groups. Objective: To
estimate inequality gaps in diabetes mellitus mortality through absolute and relative measures according to geographic distribu-
tion and social conditions. Material and methods: Diabetes mellitus-related deaths recorded in Mexico between 2010 and 2019
were analyzed, and inequality measurements at the state level were calculated by gender. Results: National age-adjusted
diabetes mellitus mortality rate showed an increase during the study period. Conclusion: The inequalities present in diabetes
mortality should be considered for the design of health strategies.
KEYWORDS: Health inequalities. Diabetes mellitus. Mexico. Mortality.
Antecedentes aumente a 693 millones y 49.7 % de la población mun-

dial presente diabetes sin que sea diagnosticada.1
En 2017, se reportaron 4.5 millones de personas que En México se han realizado diversos esfuerzos en
vivían con diabetes mellitus (DM) y aproximadamente materia de promoción, prevención y atención oportuna
cinco millones de defunciones se debieron a esta enfer- para DM;2,3 sin embargo, no se ha logrado plenamente
medad. Se espera que en 2045 el número de enfermos el éxito esperado. La Encuesta Nacional de Salud 2016

Oswaldo S. Medina-Gómez Fecha de aceptación: 03-11-2022 Disponible en PubMed
113
reportó que 9.4 % de la población cuenta con diagnós- cálculo se realizó a partir de las fórmulas presenta-
tico médico previo de diabetes, del cual 87.8 % informó das en la Tabla 1. Cada valor de referencia de las
haber recibido tratamiento médico. La edad promedio mediciones de desigualdad en salud significa ausen-
en la que se diagnostica DM en la población mexicana cia de esta.
es de 49 años (40 a 57 años), aunque la tendencia es El presente estudio es un análisis de fuentes secun-
que sea a edades más tempranas. De no realizar accio- darias de información disponibles públicamente. No
nes preventivas, la prevalencia de DM para el año 2050 se recopilaron datos primarios, por lo cual no se
podría alcanzar 34.0 %.4,5 requirió un sometimiento previo a un comité de ética.
Numerosos estudios han demostrado que el impacto
de la enfermedad se expresa diferenciadamente entre Resultados
los grupos sociales. En el mundo se ha identificado
que la condición social, nivel de escolaridad e ingre- Durante 2010 se notificaron 74 416 muertes por
sos constituyen determinantes importantes que con- DM, mientras que en 2019 se produjeron 92 305
tribuyen al aumento de la mortalidad relacionada con defunciones. La tasa nacional ajustada por edad en
la diabetes.6-8 2010 fue de 93.10 por cada 100 000 habitantes,
La DM se presentan principalmente en las comuni- mientras que en 2019 se redujo a 88.67 por cada
dades de bajos ingresos y afecta especialmente a las 100 000 habitantes.
mujeres. Las condiciones sociales de vida asociadas En 2010, la tasa ajustada de mortalidad por diabe-
a la marginación son un determinante social que tes fue mayor en las mujeres (95.64 × 100 000 habi-
incide en la predisposición a enfermar y en el acceso tantes) en comparación con los hombres (87.69 por
al diagnóstico y tratamiento oportuno de enfermeda- cada 100 000 habitantes), mientras que en 2019 la
des como obesidad, diabetes e hipertensión.9-13 mortalidad en mujeres se redujo a 87.79 por cada
Debido a que la DM se considera un problema de 100 000 habitantes y en los hombres disminuyó a
salud pública que impacta en los sistemas de salud 86.90 por cada 100 000 habitantes (Tabla 2).
y en la calidad de vida de las personas, esta investi- Las entidades con mayor tasa ajustada de mortali-
gación tuvo como objetivo estimar la brecha de des- dad por DM en 2010 fue Tabasco, mientras que
igualdad en la mortalidad por diabetes mellitus a Sinaloa fue la entidad con menor mortalidad. Para
través de medidas absolutas y relativas de acuerdo 2019, Tabasco continuó con la mayor tasa de morta-
con la distribución geográfica y condiciones sociales lidad (Figura 1).
en México en el periodo 2010-2019. En el caso de Tabasco, la tasa de mortalidad ajus-
tada por DM en 2010 fue de 79.5 × 100 000 habitantes
Material y métodos y se incrementó en 2019 a 149.1 × 100 000 habitantes
La reducción más importante ocurrió en Veracruz: en
Se realizó un estudio ecológico sobre la base de 2010 presentó una tasa de 108.9 × 100 000 habitan-
mediciones absolutas y relativas de la desigualdad en tes y en 2019, 53.1 × 100 000 habitantes (Figura 1).
la mortalidad por diabetes en México. Se identificaron Las mediciones de desigualdad entre las entidades
como muertes por diabetes aquellas con registro de federativas muestran un incremento importante en la
los códigos E10 a E14 de la décima edición de la diferencia absoluta en las tasas ajustadas de morta-
Clasificación Internacional de Enfermedades, repor- lidad por diabetes durante el periodo de estudio.
tadas por el Instituto Nacional de Geografía y El índice de disparidad ponderada muestra una ten-
Estadística (INEGI) en el periodo 2010-2019. Se con- dencia al incremento, excepto durante 2017, cuando
sideró a la población informada por el Consejo se observó una reducción respecto a los años previos,
Nacional de Población (Conapo) para el mismo pero posteriormente se incrementó de nuevo. La dife-
periodo de tiempo. La tasa de mortalidad por DM se rencia media no ponderada en el primer año analizado
ajustó por edad mediante el método directo, tomando fue de 14.4 y se incrementó a 16.7 en 2019 (Tabla 3).
en cuenta la población mundial proyectada por las El índice de Theil, que permite conocer la desigual-
Naciones Unidas para el año 2020.14,15 dad al interior de los grupos, en 2010 tuvo un valor
El cálculo de las medidas de desigualdad entre las de 10.6, mientras que en 2019 se incrementó a 27.1,
entidades federativas y por sexo se realizó conforme lo que refleja el incremento de la brecha de desigual-
a las recomendaciones de la Organización Mundial dad en la mortalidad por DM entre las entidades fede-
de la Salud16 considerando las tasas ajustadas; el rativas. En 2017, las desigualdades de la mortalidad
114
Medina-Gómez OS, Escobedo-de la Peña J. Diabetes y mortalidad
Tabla 1. Mediciones absolutas y relativas de desigualdad en salud
Indicador Fórmula Tipo de Valor de ausencia Interpretación del resultado

medición de desigualdad
Diferencia de las tasas de D = yhigh − ylow Absoluta Cero Cuanto mayor sea el valor absoluto
mortalidad. de D, mayor el nivel de desigualdad.
Razón de tasas R = yhigh/ylow Relativa Uno Cuanto mayor sea el valor de R de 1,

mayor el nivel de desigualdad
Varianza entre grupos BGV = ∑j (yj − µ) 2 Absoluta Cero BGV toma solo valores positivos; a
mayor valor, niveles más altos de
desigualdad.
Índice de disparidad no Relativa Cero IDISU toma solo valores positivos;

1 j yj
ponderada IDISU = * * 100 a mayor valor, niveles más altos de
n desigualdad.
Diferencia media del Absoluta Cero MDBU toma solo valores positivos;
subgrupo de mejor MDBU = jpj | yf yref | valores más grandes, niveles más
rendimiento (no ponderada) altos de desigualdad
Diferencia media del MDMU jPj | yj | Absoluta Cero MDMU toma solo valores positivos;
promedio (no ponderada) con valores más grandes, niveles
más altos de desigualdad
Índice de Theil (TI) yj Relativa Cero Cuanto mayor sea el valor absoluto
TI y j ln * 1000 de TI, mayor el nivel de desigualdad
jp j

Desviación logarítmica Relativa Cero Cuanto mayor sea el valor absoluto

yj
media (MDL) de MLD, mayor el nivel de
MLD = j p j | ln * 1000

desigualdad.
Desviación estándar entre Absoluta Cero BGSD solo toma valores positivos;
BGSD = jpj (yj )2
grupo (BGSD) valores más grandes indican niveles
más altos de desigualdad.
Coeficiente de variación BGSD Relativa Cero COV solo toma valores positivos con
(COV) COV = * 100 valores más grandes que indican
µ
niveles más altos de desigualdad.
pj: porcentaje de población para el subgrupo j; n: número de subgrupos µ; ∑pj*yjj: configuración de promedio; yhigh: subgrupo con la estimación más alta; yj: estimación para el
subgrupo j; ylow: subgrupo con la estimación más baja; yref: estimación para el subgrupo de referencia. El grupo de referencia se refiere a aquel con la estimación más alta en el
subgrupo con la estimación más baja de mortalidad.
Fuente: modificado a partir de Health Equity Assessment Toolkit Plus (HEAT Plus): software for exploring and comparing health inequalities in countries. Upload database edition.
Version 1.0®. Suiza: World Health Organization; 2017.16
por diabetes entre los estados del país mostraron una por DM, lo que se expresa en incremento en las bre-
reducción respecto a la tendencia entre 2010 y 2016; chas de desigualdad en la mortalidad por esta enfer-
sin embargo, posteriormente volvió a incrementarse. medad. Tales diferencias pueden ser explicadas, tal
como lo revelan los resultados de la regresión de
Discusión Poisson, a condiciones de infraestructura y acceso a
servicios de salud; sin embargo, se debe considerar
Los resultados muestran una reducción significativa que las condiciones de marginalidad que determinan
en las brechas de desigualdad en la mortalidad por los modos y estilos de vida, incluyendo el acceso a
diabetes entre hombres y mujeres durante el periodo servicios de salud y el ejercicio pleno del derecho a
analizado, lo cual es consistente con las observacio- la salud, pueden contribuir a las desigualdades en
nes de Gutiérrez et al.17 salud encontradas, mismas que deben estudiarse en
Sin embargo, la medición de las desigualdades per- el futuro.
mite identificar un comportamiento heterogéneo entre Diversos estudios han reportado que la escolaridad
los estados respecto a la reducción de la mortalidad y el nivel de ingresos de las personas determinan la
115
Tabla 2. Tasa de mortalidad por diabetes mellitus según sexo en México, 2010‑2019
Año Nacional Hombres Mujeres
Tasa bruta Tasa ajustada Tasa bruta Tasa ajustada Tasa bruta Tasa ajustada
2010 64.50 93.10 64.45 87.69 64.54 95.64
2011 62.58 90.38 63.02 85.64 62.16 92.24
2012 65.10 92.15 66.07 88.29 64.17 93.06
2013 67.27 93.06 68.25 89.02 66.32 94.11
2014 69.97 94.83 71.32 91.39 68.68 95.33
2015 72.07 95.74 73.36 92.13 70.84 96.32
2016 76.26 99.03 78.57 96.67 74.04 98.36
2017 75.95 96.57 78.40 94.42 73.60 95.68
2018 71.53 88.94 73.82 87.09 69.33 88.08
2019 72.96 88.67 76.10 87.79 69.95 86.90

Tasa por 100 000 habitantes. Elaboración propia con base a información del INEGI.
160.0
140.0
120.0
Tasa x 100 000 habitantes
100.0
80.0
60.0
40.0
20.0
0.0
Coahuila
Tlaxcala
San Luis Potosí

Guanajuato
Campeche
Tabasco
Morelos
Michoacán
Chihuahua
Jalisco
Quintana Roo
Aguascalientes
Querétaro
Nuevo León
Hidalgo
Colima
Guerrero
Durango
Chiapas
Nayarit
Zacatecas
Yucatán
Sinaloa
Sonora
Oaxaca
Veracruz
México
Ciudad de México
Tamaulipas
Baja California
Puebla
Baja California Sur
2010 2019
Figura 1. Tasa de mortalidad ajustada por entidad federativa en México, 2010 y 2019.
disponibilidad y accesibilidad de los alimentos, así complicaciones, así como el acceso a servicios que
como el consumo de grasas saturadas y sodio, que afectan la detección oportuna, progresión y el control
afecta la progresión de la DM tipo 2 y sus de la enfermedad.18,19 Por ello, es necesario reconocer
116
Medina-Gómez OS, Escobedo-de la Peña J. Diabetes y mortalidad
Tabla 3. Medidas de desigualdad en el ámbito estatal en la mortalidad por diabetes en México, 2010‑2020
Medida de desigualdad Año
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Diferencia de tasas (D) 49.9 46.7 56.4 64.5 68.3 84.0 127.4 78.9 81.4 96.0
Razón de tasas (R) 1.6 1.6 1.8 1.9 2.0 2.5 3.2 2.1 2.3 2.8
Varianza entre grupos (BGV) 233.4 232.4 229.8 218.1 332.3 380.3 464.0 282.4 340.1 269.4
Índice de disparidad (no‑ponderado) (IDISU) 13.6 13.8 13.7 13.5 14.9 14.8 16.5 14.4 17.2 17.7
Diferencia media del subgrupo de mejor 21.8 20.0 24.2 28.5 29.9 45.4 49.7 32.9 31.4 38.9
rendimiento (no ponderada) (MDBU)
Diferencia media del promedio 14.4 13.7 13.9 13.8 15.1 15.0 17.5 15.4 16.9 16.7
(no ponderada) (MDMU)
Índice de Theil (TI) 10.6 11.9 11.4 10.5 16.5 19.7 21.6 12.3 17.8 27.1
Desviación logarítmica media (MLD) 10.8 12.2 11.6 10.7 17.0 21.6 23.3 12.5 18.3 28.4
Desviación estándar entre grupo (BGSD) 15.3 15.2 15.2 14.8 18.2 19.5 21.5 16.8 18.4 21.7
Coeficiente de variación (COV) 14.5 15.4 15.0 14.4 18.0 19.2 20.3 15.7 18.8 23.0
Fuente: elaboración propia partir de la información obtenida de las referencias 14 y 15.
las condiciones sociales y económicas que generan individuales y reducir las brechas de desigualdad pre-
desigualdades en salud en el contexto local; su estudio sentes en México. 23,24
resulta indispensable para el diseño de políticas sani- La inversión en la mejora de las condiciones de vida,
tarias en el ámbito nacional y regional20-22 que fortalez- como la creación y mantenimiento de entornos salu-
can las acciones ya implementadas respecto a la dables, la disponibilidad y accesibilidad de los alimen-
modificación de estilos de vida y alimentación, con lo tos y agua apta para el consumo humano, junto con
que se garantizará un entorno proclive para que los la creación de políticas públicas dirigidas a la promo-
individuos tomen decisiones en beneficio a su salud. ción y la prevención, como el etiquetado frontal en los
El presente estudio muestra las diversas dimensiones alimentos con alto contenido calórico, pueden fomen-
de la desigualdad asociadas a la mortalidad por diabe- tar cambios sustanciales en los estilos de vida de las
tes en México. Su principal aportación estriba en la personas e impactar favorablemente en las condicio-
nes de salud de las personas y las comunidades.25-27
identificación de las brechas existentes mediante medi-
ciones absolutas y relativas que permiten la compara-
Conclusiones
ción con estudios posteriores, así como fomentar el uso
de mediciones de desigualdad para el monitoreo y eva-
Este estudio describe las desigualdades sociales
luación de políticas de salud enfocadas en la promo-
en la mortalidad por diabetes en México en el periodo
ción, prevención y atención de la salud. En el país no
2010-2019. La tendencia histórica muestra un impor-
se habían realizado previamente este tipo de medicio- tante incremento en las brechas de desigualdad entre
nes, las cuales contribuyen a abordar un problema com- las entidades federativas, aun cuando las diferencias
plejo como la diabetes y visibilizan los grandes esfuerzos entre hombres y mujeres se han reducido. La falta de
no solo de los sistemas de salud, responsables de la acceso a los servicios de salud y a la alimentación
calidad de la atención y el acceso a los servicios de fueron determinantes sociales de mayor mortalidad
salud, sino de diversos sectores sociales y económicos, por diabetes, por lo que deben considerarse en el
que pueden incidir en el bienestar y mejorar la salud de diseño de estrategias de salud para enfrentar a la
la población. diabetes mellitus, tarea en la que es necesario reali-
Para lo anterior, es necesario diseñar políticas inter- zar rutinariamente la medición de las brechas de des-
sectoriales que permitan un impacto en las condicio- igualdad en salud, tal como lo recomienda la
nes sociales que determinan los comportamientos Organización Mundial de la Salud.
117
Financiamiento 9. Lee TC, Glynn RJ, Peña JM, Paynter NP, Conen D, Ridker PM,
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Los autores no recibieron patrocinio para realizar 10. Agardh E, Allebeck P, Hallqvist J, Moradi T, Sidorchuk A. Type 2 diabe-
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declaran que para esta investigación no realizaron México; 2020.
experimentos en seres humanos ni en animales. 16. Health Equity Assessment Toolkit Plus (HEAT Plus): software for explo-
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran edition [Internet]. Version 2.0. Suiza: World Health Organization, 2018.
que en este artículo no aparecen datos de pacientes. 17. Gutiérrez JP, García-Saisó S, Espinosa-de la Peña R, Balandrán DA.
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118
ARTÍCULO ORIGINAL
Resultados de una década de queratoplastia óptica en

pacientes pediátricos
Norma Morales-Flores,1 Ana P. Murillo-López,1 Lucero Pedro-Aguilar,2 Enrique O. Graue-Hernández1 y
Alejandro Navas1*
1
Departamento de Córnea y Cirugía Refractiva; 2Banco de Ojos. Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, Ciudad de México, México
Resumen
Antecedentes: La queratoplastia en población pediátrica ha sido considerada un procedimiento de alto riesgo. Objetivo: Conocer
datos demográficos de pacientes menores de 18 años tratados con queratoplastia óptica, indicaciones de la cirugía y sus
resultados. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo en el Instituto de Oftalmología Conde de Valenciana, en
el que se revisaron expedientes de pacientes menores de 18 años tratados con queratoplastia óptica de 2009 a 2019. Re‑
sultados: Un total de 53 ojos fueron incluidos. El diagnóstico y el procedimiento más comunes fueron el queratocono y la
queratoplastia penetrante. El promedio de agudeza visual inicial fue de 2.05 ± 0.99 logMAR y en la última visita, 0.82 ± 1.33.
El tiempo de supervivencia del injerto fue de 130.34 meses. Se registraron cuatro fallas. En cuanto a las cirugías asociadas,
antes del trasplante se registró cierre de herida corneal en siete ojos y durante la queratoplastia, vitrectomía anterior en dos
ojos y después del trasplante, implante de válvula de Ahmed y resutura. Un total de ocho ojos tuvieron glaucoma, cinco con
diagnóstico antes del trasplante. Respecto al rechazo, 15 ojos tuvieron un episodio durante el seguimiento y el tiempo pro-
medio de rechazo al trasplante fue de 10.8 meses. Conclusión: Se puede lograr una supervivencia prolongada del injerto
con el mejor conocimiento y manejo de los diferentes factores asociados.
PALABRAS CLAVE: Córnea. Niños. Oftalmología. Queratocono. Queratoplastia.
Results of one decade of optical keratoplasty in pediatric patients

Abstract
Background: Keratoplasty in the pediatric population has been considered a high-risk procedure. Objective: To know the
demographic data of patients younger than 18 years treated with optical keratoplasty, indications for surgery and its results.
Material and methods: A retrospective study was carried out at Conde de Valenciana Ophthalmology Institute, in which the
medical records of patients younger than 18 years treated with optical keratoplasty from 2009 to 2019 were analyzed.
Results: A total of 53 eyes were included. The most common diagnosis and procedure were keratoconus and penetrating
keratoplasty, respectively. Mean initial visual acuity was 2.05 ± 0.99 logMAR, and 0.82 ± 1.33 at last visit. Survival time was
130.34 months. Four failures were recorded. As for associated surgeries, corneal wound closure was recorded in seven eyes
prior to transplant; during the keratoplasty procedure, anterior vitrectomy in two eyes, and after the transplant, Ahmed valve
implantation and re-suture. A total of eight eyes had glaucoma, five of them diagnosed prior to transplantation. Regarding
rejection, 15 eyes had an episode during follow-up, and mean time to transplant rejection was 10.8 months. Conclusion: Pro-
longed graft survival can be achieved with better knowledge and management of different associated factors.
KEYWORDS: Cornea. Children. Ophthalmology. Keratoconus. Keratoplasty.

Alejandro Navas Fecha de aceptación: 05-10-2022 Disponible en PubMed
119
Antecedentes riesgo para rechazo o falla del injerto que han sido
estudiados, como edad del receptor, diagnóstico
preoperatorio, estado de rechazo del receptor, ante-
La queratoplastia en la población pediátrica ha sido
cedente de queratoplastia en ojo contralateral, ciru-
considerada un procedimiento de alto riesgo y no se
gías asociadas y glaucoma preoperatorio.4
practicaba comúnmente hasta hace relativamente
La edad en el momento de la cirugía es un factor
poco tiempo.1 Existen múltiples retos en los niños
de riesgo para rechazo. En un estudio de Lowe et al.,
debido a las dimensiones anatómicas pequeñas y la
el grupo de 13 a 19 años tuvo mayor supervivencia
menor rigidez de los tejidos, por lo que se requieren
del trasplante que otros grupos de menor edad. Dos
técnicas especializadas. A pesar de lo anterior, los Santos et al. no encontraron diferencia entre los
avances en la tecnología y manejo posoperatorio han menores de dos años y el resto de los niños.3 La fre-
permitido aumentar la cantidad de cirugías y conocer cuencia de rechazo varía en las diferentes publicacio-
los resultados para seguir aumentando la superviven- nes, en parte por los diferentes conceptos adoptados
cia de los injertos.1 por cada autor. Los estudios indican que menos de
Las indicaciones de queratoplastia difieren entre 30 % de los rechazos en niños son reversibles.3 Otro
países desarrollados y en desarrollo. Los traumatis- factor de riesgo para falla del injerto es la cirugía
mos e infecciones son las causas más comunes en concomitante al momento de trasplante, como la len-
países en desarrollo, mientras que el queratocono y sectomía o vitrectomía. 2
las opacidades congénitas suelen ser más comunes La importancia del injerto transparente en edades
en países desarrollados. 2 La información disponible tempranas y de un eje visual libre radica en que mini-
de estos datos en México es escasa, por lo cual el mizan la incidencia de ambliopía.3 Desafortunadamente,
objetivo es conocer datos demográficos, indicaciones un injerto transparente no es sinónimo de buena agu-
y resultados clínicos de la queratoplastia en la pobla- deza visual. Un estudio multicéntrico reportó que si bien
ción pediátrica. se identificó que 80 % de los injertos era transparente,
Independientemente de la indicación, varios facto- solo 33 % tenía una agudeza visual de 20/200.3 El pro-
res contribuyen a la complejidad del trasplante corneal nóstico visual es peor en los niños con glaucoma con-
en niños, entre ellos la dificultad para valorar la agu- génito. El control efectivo y temprano de la presión
deza visual, la menor rigidez corneal y escleral aso- intraocular antes y después del trasplante es imperativo
ciada al pequeño tamaño ocular, la cicatrización más para prevenir daño al nervio óptico, mejorar la supervi-
rápida (promueve que las suturas se aflojen más vencia del injerto y mejorar la agudeza visual final.3
rápido, lo cual aumenta el riesgo de infección [inciden- Huan et al. reportaron una tasa de supervivencia del
cia de 10 a 50 %]) y la neovascularización. Por último, injerto de 32 % en pacientes con glaucoma, a diferencia
la falta de habilidad de los niños para comunicar sín- de 70 % en pacientes sin glaucoma.1
tomas como dolor, malestar o baja visual retrasa el La agudeza visual suele ser mejor en los pacientes
diagnóstico y manejo de posibles complicaciones.3 La en quienes se indicó la cirugía por opacidad corneal
mayoría de las queratoplastias en niños suelen ser adquirida, ya que probablemente desarrollaron una
penetrantes, sin embargo, existen informes de nove- visión adecuada antes de las alteraciones corneales.3
dosos procedimientos lamelares o laminares, como Se sabe que las queratoplastias por queratocono tie-
queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) y nen mayor éxito en términos de supervivencia del
trasplantes lamelares endoteliales (DSAEK o DMEK).2 injerto. El registro de Injertos Corneales de Australia
Publicaciones previas han reportado que la tasa de reportó que la tasa de supervivencia a cinco años de
supervivencia de la queratoplastia penetrante en 722 ojos operados por queratocono fue de 97.5 %.9
niños varía entre 22 y 88 % a un año de seguimiento. La mayoría de los estudios están enfocados en
En general, las principales causas de falla son queratoplastias penetrantes y muy pocos reportan
rechazo, infección y gluacoma.3 indicaciones y resultados de queratoplastias lamela-
En la Tabla 1 se presentan los estudios publicados res. Low et al. compararon y analizaron los resultados
entre 2008 y 2019 sobre queratoplastia en niños. 2-11 de queratoplastia penetrante y queratoplastia lamelar
El rechazo inmunológico es una complicación anterior; aunque esta ultima suele ser todavía técni-
común después de la queratoplastia y tiene gran camente más difícil, ofrece varias ventajas sobre la
influencia sobre la transparencia y tiempo de super- penetrante en términos de menor incidencia de
vivencia del injerto. Existen diversos factores de rechazo y falla.6
120
Tabla 1. Estudios publicados entre 2008 y 2019 sobre queratoplastia en niños2‑8,10,12,13
Mun‑Wei et al.2 Kusumesh Shi et al.5 Low et al.6 Al‑Ghamdi Patel et al.8 McClellan Limaeim et al.10 Hovlykke et al.11 Dos Santos Araujo
et al.4 et al.7 et al.9 et al.3
País/año Malasia/2019 India/2015 Norte de Singapur/2014 Arabia Nueva Australia/2003 Tunisia/2011 Dinamarca/2013 Brasil/2019
China/2007 Saudita/2007 Zelanda/2005
N ojos 16 66 410 44 165 58 19 16 65 51
Edad 1‑17 años 2 meses‑12 2.5 meses‑14 1 mes‑15 años 5 meses‑12 2 semanas‑14 2 semanas‑5 3 meses‑ 14 < 16 años < 7 años
años años años años años años
n % n % n % n % n % n % n % n % n % n %
Indicación
Congénita 1 18.75 24 36.36 112 27.32 18 40.9 130 78.79 9 15.52 8 42.11 2 12.5 3 4.62 37 72.5
Adquirida no traumática 11 68.75 37 56.06 148 36.10 25 59.10 18 10.91 43 74.14 11 57.89 8 50 54 83.08 10 19.6
Adquirida traumática 2 12.5 5 7.58 150 36.6 0 17 10.3 6 10.34 NA 6 37.50 8 12.31 4 7.84
Agudeza visual al año
6/12 o mejor 3 18.75 NA NA NA 8 4.80 18 35.29 7 36.8 2 12.5 NA NA
6/15‑6/60 1 6.25 NA NA NA 52 31.51 16 32 3 15.8 6 37.5 NA NA
< 6/60 6 7.5 NA NA NA 105 63.63 12 25.32 9 47.4 8 50 NA NA
Supervivencia del injerto al año
Injerto transparente 5 31.75 NA NA — 92.8 73 44.24 42 82 14 73.68 8 52 38 60 — 64.7
Falla del injerto 1 8.25 NA NA NA 92 55.75 8 16 3 15.7 NA 25 40 NA

Navas A. Queratoplastia pediátrica
121
La queratoplastia pediátrica sigue siendo un reto y Tabla 2. Indicación para queratoplastia

el éxito depende de un buen manejo multidisciplinario. Diagnóstico Número de ojos %
La familia también es una parte importante en el segui- (n = 53)
miento y antes de iniciar este proceso debe estar ente- Opacidad congénita
rada de los posibles resultados anatómicos y Glaucoma congénito 2 3.7
funcionales, así como de los riesgos asociados.3 Distrofia endotelial 2 3.7
Anomalía de Peters 1 1.8
También es importante considerar el estado socioeco- Queratoglobo 1 1.8
nómico, ya que en países en desarrollo el apego suele
Opacidad adquirida no traumática
ser deficiente, por lo tanto, existe un mal seguimiento Hidrops por queratocono 10 18.8
e identificación tardía de complicaciones que requieren Queratitis intersticial 2 3.7
tratamiento.4 De la misma manera, la identificación de Queratitis herpética 1 1.8
Queratitis micótica 1 1.8
las principales causas en cada país ayudaría a instituir
estrategias para prevenir la ceguera corneal pediá- Opacidad adquirida traumática
trica.5 Aun cuando la recuperación de la visión sea Cicatriz/leucoma 7 13.2
Queratocono 26 49
mínima, cualquier ganancia proporciona un beneficio
funcional y social que mejora la calidad de vida.7
Material y métodos
13.75 ± 3.89 años, 28 pacientes eran del sexo mas-
Se realizó un estudio retrospectivo en el Instituto de culino (62 %) y 18 del femenino (38 %). El queratocono
Oftalmología Conde de Valenciana, para lo cual se en 26 ojos (49 %) constituyó el diagnóstico más común
revisaron los expedientes de los pacientes que cum- como indicación de queratoplastia (Tabla 2). El proce-
plían con los criterios de inclusión: de uno u otro sexo, dimiento más frecuente fue queratoplastia penetrante
edad de 0 a 18 años y tratados con queratoplastia en 47 ojos (89 %), DALK en cinco ojos (9 %) y DSAEK
óptica. Fueron excluidos los pacientes con expedien- en un ojo (2 %). El promedio de agudeza visual inicial
tes incompletos y quienes fueron tratados con quera- fue de 2.05 ± 0.99 logMAR y en la última visita,
toplastia tectónica.
0.82 ± 1.33 (p < 0.05). El tiempo de seguimiento pro-
Se revisaron los expedientes de niños tratados
medio fue de 56.98 ± 42.83 meses (rango de 2 a 211
entre 2009 y 2019. Se recolectó información demo-
meses), mientras que el tiempo de supervivencia pro-
gráfica de los pacientes, indicación de queratoplastia,
medio del injerto fue de 130.34 meses (IC 95 % =
agudeza visual en la primera y última cita, cirugías
115.34-145.33). La tasa de supervivencia a un año fue
previas, durante o después de la queratoplastia, inci-
de 86.79 %. Se identificó un total de cuatro fallas: una
dencia de glaucoma y tiempo hasta la falla del injerto,
a los cinco meses del trasplante, otra a los 63 meses,
la cual se definió como opacificación corneal central
una falla primaria y otra a los 92 meses.
irreversible. El tiempo de supervivencia se calculó
Respecto a las cirugías asociadas, la más común
como el intervalo entre la queratoplastia y la fecha en
la que se diagnosticó la falla del injerto. antes del trasplante fue cierre de la herida corneal en
Se realizó análisis estadístico descriptivo en el que siete ojos (13.2 %), la más común durante la quera-
se reportaron frecuencias y proporciones para las toplastia fue la vitrectomía anterior en dos ojos y la
variables cualitativas; para las variables continuas se más común después del trasplante fue el implante de
obtuvieron medidas de dispersión y de tendencia cen- válvula de Ahmed y resutura, cada una en cuatro ojos
tral, promedios, así como desviación estándar o media- (Tabla 3). El tiempo de supervivencia del injerto en
nas, según correspondiera. La supervivencia de los los cinco ojos con cirugía previa y en los tres ojos con
injertos se analizó mediante el método de superviven- cirugía concomitante fue diferente al de los ojos sin
cia de Kaplan-Meier con el programa SPSS versión 21 cirugías asociadas (p = 0.02), como puede observarse
(IBM/SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). en la Figura 1. Por otro lado, el tiempo de superviven-
cia de los 15 ojos con cirugía después del trasplante
Resultados no fue diferente (p = 0.601), según se aprecia en la
Figura 2. Un total de 17 ojos (32.1 %) tuvieron hiper-
De 46 pacientes, se analizaron 53 ojos. La edad tensión ocular, de los cuales ocho (15.1 %) tuvieron
promedio al momento de la queratoplastia fue de diagnóstico confirmado de glaucoma. De estos ocho
122
Navas A. Queratoplastia pediátrica
Tabla 3. Cirugías asociadas
Cirugía Número de ojos %

(n = 53)
Cirugías antes del trasplante

Cierre de herida corneal 7 13.2
Implante de válvula de Ahmed 3 5.6
Iridectomía 1 1.8
Vitrectomía 1 1.8
Panfotocoagulación 1 1.8
Facoemulsificación+lente intraocular 1 1.8
Trasplante tectónico 1 1.8
Cirugías combinadas con trasplante

Vitrectomía anterior 2 3.7
Facoemulsificación+lente intraocular 1 1.8
Implante de válvula de Ahmed 1 1.8 Figura 1. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de los injertos
según si tenían o no cirugías asociadas.
Cirugías después del trasplante
Implante de válvula de Ahmed 4 7.54
Resutura 4 7.54
Recolocación de tubo valvular 2 3.7
Bevacizumab 2 3.7
Trabeculectomía 1 1.8
Trabeculoplastia laser selectiva 1 1.8
ojos, cinco tenían el diagnóstico de glaucoma previo

al trasplante. El tiempo de supervivencia promedio del
injerto en pacientes sin glaucoma fue de 116.7 meses
y de 132.5 meses en pacientes con glaucoma, sin que
fuera estadísticamente significativo (p = 0.582).
Respecto al rechazo, 15 ojos tuvieron un episodio
durante el seguimiento y el tiempo promedio de
rechazo del trasplante fue de 10.8 meses. Figura 2. Curva de supervivencia de Kaplan-Meier de los injertos en
el tiempo de seguimiento, 86.79 % a los 12 meses.
Discusión
La indicación para queratoplastia en la población

pediátrica varía ampliamente entre los diversos estu- Interesantemente, la segunda indicación más
dios. Las opacidades congénitas y el queratocono común se clasificó en el grupo de opacidad adquirida
son las principales causas en países desarrollados no traumática, pero también relacionada con quera-
mientras que el trauma y las queratitis infecciosas son tocono: opacidad secundaria a hidrops corneal
las principales en países en desarrollo.1,2 En este estu- (18.8 %). Aún no se conoce completamente la pato-
dio el queratocono fue la indicación más común para génesis del hidrops, pero se relaciona con ruptura de
queratoplastia. La tasa de supervivencia del injerto a la membrana de Descemet que lleva a la infiltración
un año se ha reportado en 35 a 82 %;1 en el presente de humor acuoso al estroma corneal, la cual provoca
estudio fue de 86.79 %. Dos Santos Araujo et al. edema corneal importante.12
informaron una supervivencia de 64.7 % en Brasil, Entre más extensa sea el área de la córnea involu-
pero se debe tomar a consideración que la principal crada, mayor será el tiempo de resolución del edema
indicación para queratoplastia fue la opacidad congé- corneal.12 El hidrops corneal fue común en nuestra
nita.3 En esta investigación se encontró cuatro ojos población, a diferencia de lo que sucede en otros
con falla del injerto, de los cuales uno pertenecía al países donde es un hallazgo raro, con una estimación
grupo de opacidades congénitas (16 %), dos a opaci- de 2.6 a 2.8 %.8 Otros autores han reportado una
dades adquiridas traumáticas (28.5 %) y uno al grupo estimación de 1.43 casos de hidrops agudo por cada
de queratocono (3.8 %). 1000 pacientes, con necesidad de trasplante en
123
20 %.13 Aunque el hidrops agudo tiende a ser autoli- Financiamiento

mitado, la mayoría de las veces deja una cicatriz que
compromete la visión y requiere trasplante para la Los autores no recibieron patrocinio para llevar a
rehabilitación visual.8 Lo anterior se asocia a morbili- cabo este artículo.
dad significativa en una población joven, ya que se
ha reportado que la edad promedio en la que inicia Conflicto de intereses
el hidrops es de aproximadamente 25 años de edad.8
La agudeza visual promedio al inicio fue de 2.05 ± Los autores declaran no tener conflicto de
0.99 y en la última visita aumentó 0.82 ± 1.33. Un total intereses.
de 25 ojos (47.16 %) tuvo una agudeza visual final
superior a 0.30 logMAR, resultado mejor comparado Responsabilidades éticas
con los de otros estudios en los cuales el queratocono
también constituyó la principal indicación de tras- Protección de personas y animales. Los autores
plante, con una agudeza final de 0.30 logMAR, que declaran que los procedimientos seguidos se confor-
solo se reportó en 35.29 % de los pacientes. 2 maron a las normas éticas del comité de experimenta-
Numerosos estudios han demostrado que el glau- ción humana responsable y de acuerdo con la
coma afecta la tasa de supervivencia del injerto en Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
adultos y niños; sin embargo, en el presente análisis Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
no se identificaron diferencias al respecto. Otras ran que siguieron los protocolos de su centro de tra-
investigaciones han demostrado que la supervivencia bajo sobre la publicación de datos de pacientes.
del injerto también es reducida en pacientes con Derecho a la privacidad y consentimiento
antecedente de cirugía previa; la anterior observa- informado. Los autores obtuvieron la aprobación
ción es reforzada por la diferencia significativa en la del Comité de Ética para el análisis y publicación de
supervivencia de injertos en ojos con antecedente o datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El con-
sentimiento informado de los pacientes no fue
no de cirugía previa o concomitante al trasplante
requerido por tratarse de un estudio observacional
encontrada en este estudio. Aunque se ha reportado
retrospectivo.
una supervivencia disminuida en ojos con cirugía
subsecuente al trasplante, no fue un hallazgo en el
Bibliografía
presente análisis.
Las diferencias con otros reportes pueden estar 1. Karadag, R, Chan TCY, Azari AA, Nagra PK, Hammersmith KM, Rapua-
no CJ. Survival of primary penetrating keratoplasty in children. Am J
relacionadas con la indicación de la queratoplastia y Ophthalmol. 2016;171:95-100.
el rango de edad considerado como edad pediátrica: 2. Mun-Wei L, Mdsaid H, Punitan R, Ibrahim M, Shatriah I. Indications,
clinical outcomes, and survival rate of pediatric penetrating keratoplasty
se ha señalado que los resultados son más favorables in suburban Malaysia: a 10-year experience. Cureus. 2018;10:e3744.
3. Dos Santos-Araújo M, Santos NC, Souza LB, Sato EH, Freitas DD.
cuando las queratoplastias son indicadas por quera- Primary pediatric keratoplasty: etiology, graft survival, and visual outco-
tocono y menos favorables en ojos con opacidad me. Am J Ophthalmol. 2020;212:162-8.
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Lo que esta investigación y otras han demostrado visual and graft outcome. Br J Ophthalmol. 2003;87:1212-4.
es que si bien la queratoplastia en niños es un desa- 10. Limaiem R, Chebil A, Baba A, Ben Youssef N, Mghaieth F, El Matri L.
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fío, se puede lograr una supervivencia prolongada del Proc. 2011;43:649-51.
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injerto si se tiene un mejor conocimiento y manejo de 40 years of paediatric keratoplasty in a single university eye clinic. Acta
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demuestra la importancia de conocer las indicaciones of acute corneal hydrops with combined intracameral gas and approxi-
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del trasplante y los riesgos asociados con ellas, 13. Fujita A, Yoshida J, Toyono T, Usui T, Miyai T. Severity assessment of
debido a que la supervivencia del injerto varía entre acute hydrops due to recurrent keratoconus after penetrating keratoplas-
ty using anterior segment optical coherence tomography. Curr Eye Res.
las etiologías. 2019;44:1189-94.
124
ARTÍCULO ORIGINAL
Correlación de la cuantificación de fibrosis hepática por

morfometría mediante HepaScan con el análisis de las biopsias
hepáticas. Estudio piloto
Nathalie Alemán-García,1 José A. García-García,2 Marco A. Durán-Padilla,3
María E. Gutiérrez-Díaz-de Ceballos,3 Thelma Rizo-Pica,3 Ana del C. Susunaga-Notario1
y Celia Sánchez-Pérez1*
Instituto de Ciencias Aplicadas y Tecnología, Universidad Nacional Autónoma de México; 2Dirección de Educación y Capacitación en Salud,
1
Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”; 3Servicio de Patología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Ciudad de México,
México
Resumen
Antecedentes: El estándar de oro para determinar el grado de fibrosis hepática (FH) continúa siendo la evaluación de la
biopsia. Existen técnicas de morfometría que permiten cuantificar la FH en estudios histopatológicos. Objetivo: Medir la
correlación entre la evaluación histológica de FH y la cuantificación por morfometría del porcentaje de fibrosis (PF) mediante
HepaScan. Material y métodos: Estudio piloto observacional, analítico, transversal, prospectivo y prolectivo en el que se
analizaron cortes histopatológicos de hígado de 29 personas fallecidas por alguna hepatopatía y 22 personas fallecidas por
otras causas (controles). El PF se calculó con HepaScan en fotografías digitales de cortes histológicos teñidos con la técnica
Masson, comparándolo con el diagnóstico de tres patólogos expertos. Resultados: Fueron analizadas 401 imágenes del
grupo con hepatopatía y 250 del grupo de control. La concordancia interobservador tuvo un índice kappa de 0.329. Entre los
grupos de clasificación histopatológica existieron diferencias estadísticas en el PF (p = 0.0001). La capacidad predictiva de
HepaScan con base en el área bajo la curva característica operativa del receptor fue de 0.983, 0.812 y 0.895 para fibrosis
leve, moderada y severa, respectivamente. Conclusiones: HepaScan mostró muy buen desempeño para evaluar el PF en
cortes histológicos, por lo que puede coadyuvar al diagnóstico patológico cualitativo.
PALABRAS CLAVE: Fibrosis hepática. HepaScan. Morfometría.
Correlation of liver fibrosis quantification by morphometry using HepaScan with the

analysis of liver biopsies. A pilot study
Abstract
Background: The gold standard for determining the degree of liver fibrosis (LF) continues to be biopsy evaluation. There are
morphometry techniques that allow LF to be quantified on histopathological studies. Objective: To measure the correlation
between LF histological evaluation and fibrosis percentage (FP) morphometric quantification using the HepaScan software.
Material and methods: Observational, analytical, cross-sectional, prospective, prolective pilot study in which liver histological
sections from 29 people who died from some liver disease and from 22 people who died from other causes (controls) were
analyzed. FP was calculated with HepaScan on digital photographs of histological sections stained with the Masson technique,

Celia Sánchez-Pérez Fecha de aceptación: 26-10-2022 Disponible en PubMed
125
comparing it with the diagnosis established by three expert pathologists. Results: Four-hundred and one images from the
group with liver disease and 250 from the control group were analyzed. Inter-observer agreement had a kappa index of 0.329.
There were FP statistically significant differences (p = 0.0001) between histopathological classification groups. HepaScan
predictive capacity based on the area under the receiver operating characteristic curve was 0.983, 0.812, and 0.895 for mild,
moderate, and severe fibrosis, respectively. Conclusions: HepaScan showed very good performance for evaluating FP in
histological sections, which is why it can contribute to qualitative pathological diagnosis.
KEYWORDS: Liver fibrosis. HepaScan. Morphometry.
Antecedentes Utilizamos el programa HepaScan, desarrollado por

investigadores del Instituto de Ciencias Aplicadas y
Tecnología (Universidad Nacional Autónoma de
La cirrosis hepática es causa importante de pérdida
México), para la cuantificación de fibrosis y esteatosis
de salud global, pero prevenible y subestimada.1,2 En
en imágenes de biopsias hepáticas. HepaScan utiliza
2020, en el mundo había alrededor de 1500 millones
una representación del color de la fibrosis en laminillas
de personas con algún tipo de hepatopatía crónica
de cortes histopatológicos con tinción de Masson, en
(incidencia de 20.7/100 000 habitantes).3 En 2021, la
el espacio de color LAB de la Commission International
enfermedad hepática en México fue la séptima causa
de l’Éclairage (CIE). La representación del color se da
de muerte.4 Esta enfermedad tiene alta prevalencia e
en un espacio tridimensional de los componentes lumi-
implica un elevado consumo de recursos para su
nosidad (L), transición de rojo-verde (A) y transición de
atención.5
amarillo-cian (B). El color de la fibrosis se representa
En las guías de la evaluación de fibrosis hepática
(FH) mediante métodos invasivos y no invasivos, de como un punto. En HepaScan, la representación final
la Asociación Asia-Pacífico para el Estudio del Hígado, del color se toma de la selección de tres zonas identi-
se estableció que la biopsia hepática constituye el ficadas como fibrosis, de estas se promedian los com-
estándar de oro para el diagnóstico (nivel de eviden- ponentes LAB para encontrar el color resultante, que
cia y recomendación A1),1 sin soslayar las limitaciones se emplea como mascarilla filtro para cada pixel de la
y problemas inherentes a su realización, considera- imagen. Con la cuenta de los pixeles que coinciden con
ciones que concuerdan con las conclusiones de otras el valor del filtro se calcula la cantidad de fibrosis.17
publicaciones.6-8 En la evaluación de la biopsia influ- El objetivo del presente estudio fue correlacionar la
yen aspectos técnicos e inherentes al evaluador (cri- cuantificación de FH mediante HepaScan con la eva-
terio y experiencia), como la falta de acuerdo intra e luación cualitativa realizada por el patólogo: sin
interobservador en la evaluación de FH debido a sub- fibrosis, leve, moderada y severa. Se validó como una
jetividad en la interpretación.9 herramienta cuantitativa complementaria.
Dado el carácter invasivo de la biopsia hepática,1,6,7
sus dificultades técnicas,8-10 complicaciones,11-13 falta Material y métodos
de concordancia en la interpretación1,9 y costos aso-
ciados,1,9,13 en las dos décadas anteriores se impulsó Se realizó un estudio piloto observacional, analítico,
el desarrollo de métodos no invasivos, en los cuales transversal, prospectivo y prolectivo. En forma aleatoria se
se han obtenido avances importantes, si bien existe analizaron cortes histológicos de hígado de 51 personas
cierto grado de incertidumbre cuando se interpretan fallecidas, 29 personas por hepatopatías crónicas y 22 por
y aplican los resultados en la clínica.1,9,14 otras causas (controles), atendidas en el Hospital General
La cuantificación digital de la FH se ha utilizado en de México “Dr. Eduardo Liceaga”. Se realizaron cortes
ensayos clínicos y otros estudios que requieren pre- histopatológicos hepáticos teñidos con la técnica de
cisión en la evaluación de nuevos tratamientos y Masson. Cada corte se fotografió con un microscopio
herramientas diagnósticas. Múltiples investigaciones óptico Carl Zeiss Axiostar, con un objetivo 5× y una cámara
muestran técnicas morfométricas para su cuantifica- Canon Power Shot A640 de 10 megapixeles con un lente
ción.14-16 No en todos los casos se ha logrado una 4×. Se tomaron entre cinco y 15 imágenes por corte his-
discriminación fiable entre fibrosis leve y moderada. topatológico. Las unidades de medida en este estudio
Además, estos métodos tienen limitantes como la fueron cada una de las imágenes fotográficas, obtenidas
incapacidad para detectar fibrosis perisinusoidal.16 al mismo aumento y por el mismo especialista.
126
Alemán-García N et al. Cuantificación de fibrosis hepática
Diagnóstico histopatológico Tabla 1. Criterios diagnósticos de fibrosis utilizado en la

evaluación histológica
Cada imagen con FH fue evaluada en forma cegada Diagnóstico de Criterios

fibrosis
e independiente por tres patólogos del Hospital
General de México “Dr. Eduardo Liceaga” con al Ausencia de Sin fibrosis
fibrosis
menos 20 años de antigüedad como especialistas,
conforme a los criterios descritos en la Tabla 1. Se Fibrosis leve Fibrosis incipiente, sin formación de nódulos
bien definidos
tomó como diagnóstico final el de mayor concordan-
cia. Cuando ningún evaluador coincidió en el diagnós- Fibrosis moderada Fibrosis moderada, con formación de
nódulos de paredes incompletas
tico, se convocó a un cuarto para obtener dos de
cuatro concordancias. La evaluación cualitativa histo- Fibrosis severa Fibrosis abundante, nódulos bien definidos y
patológica se categorizó de la siguiente forma: sin total destrucción del parénquima hepático
fibrosis, fibrosis leve, moderada y severa.
Cuantificación computarizada de fibrosis

con HepaScan
Se utilizó HepaScan para cuantificar el porcentaje

de fibrosis (PF) en cada imagen de los cortes histo-
patológicos, proceso realizado por un especialista en
ingeniería biomédica con experiencia de cinco años
en la identificación de fibrosis en cortes histopatoló-
gicos. El algoritmo del HepaScan binariza la imagen
en escala de grises y la segmenta en sus respectivas
componentes en el espacio de color LAB referido.17
El especialista seleccionó tres zonas de la imagen
que correspondieron a fibrosis, en una ventana emer-
gente amplificó cada zona para una mejor selección,
promediando los componentes de LAB y agregando
tres veces el valor de la desviación estándar en la
distribución de color de estas zonas. Con lo anterior Figura 1. Concordancia de la evaluación histopatológica en cada
grupo de gravedad de la fibrosis hepática.
se formó una mascarilla de color que se utilizó para
identificar los pixeles de la imagen dentro del rango
de valores de la mascarilla, los cuales fueron cuanti-
ficados para calcular el porcentaje de estos respecto patólogos. Se consideró que hubo diferencias esta-
a la imagen original, que corresponde al PF. En la dísticamente significativas con p ≤ 0.05. Se constru-
Figura 1 se muestra la interfaz del usuario para el yeron curvas ROC (receiver operating characteristic)
módulo de cálculo de fibrosis.
para determinar el punto de corte del PF en el que se
alcanzaron simultáneamente la sensibilidad y especi-
Análisis estadístico
ficidad más elevadas para relacionar los diferentes
grupos de diagnóstico. Se utilizaron los programas
Se realizó estadística descriptiva. Se estimó la con-
cordancia entre los tres evaluadores mediante coefi- SPSS versión 26 (IBM, Chicago, Illinois, Estados
ciente kappa de Cohen-Fleiss, en relación con la Unidos) y R versión 3.5.1.
estratificación de la gravedad de la fibrosis. La cuan-
tificación del PF se contrastó con el diagnóstico his- Resultados
topatológico mediante análisis de la varianza y la
prueba post hoc correspondiente. Se utilizó el coefi- Fueron analizadas 651 imágenes en total con el
ciente de correlación de Spearman para contrastar la programa HepaScan, 401 del grupo con algún
variable PF y el grado de fibrosis emitido por los grado de FH (29 personas fallecidas por hepatopatía
127
Figura 2. Interfaz del usuario de HepaScan para la cuantificación del porcentaje de fibrosis (PF). El programa comienza con la solicitud de la
imagen por analizar; posteriormente, se requiere que el usuario, un observador experimentado, seleccione tres diferentes zonas correspondien-
tes a fibrosis hepática en una ventana emergente que permite la amplificación de la imagen. Las tres zonas deben representar variaciones visua-
les en las características de color, iluminación y definición presentes en la imagen. Una vez realizada la selección, en la interfaz del HepaScan
se presenta la segmentación propia de la discriminación de fibrosis sobre la imagen original, bajo el título Segmentación, además se despliega
el PF bajo la imagen. En el recuadro Rango de Selección, opcionalmente se puede modificar el valor del filtro de color con una tolerancia a
seleccionar con la barra Tolerancia. La segmentación y discriminación con este nuevo valor del filtro de color se activa al seleccionar el botón
Actualizar imagen. La imagen actualizada se despliega del lado derecho de la imagen de segmentación bajo el título Imagen actualizada y el
PF correspondiente a esta discriminación se despliega abajo. Complementariamente, en la parte inferior de la interfaz, se muestra la imagen
original, la imagen con las zonas de fibrosis seleccionadas y la imagen con el tejido que no fue discriminado. En el recuadro Opciones se pue-
den seleccionar, con fines de comparación, diferentes imágenes del procesamiento, las cuales son desplegadas en una pantalla emergente.
crónica) y 250 del grupo control (22 personas falleci- moderada y severa) acompañadas de su cuantifica-
das por otras causas). ción mediante HepaScan. Los porcentajes de fibrosis
en cada grupo de diagnóstico se muestran en la
Diagnóstico histopatológico Tabla 2. En la Figura 4 se observa la distribución del
PF en cada grupo de diagnóstico.
En las imágenes de los casos se observaron los
siguientes porcentajes de gravedad de la fibrosis: Análisis comparativo
15.2 % leve, 20.7 % moderada y 64.1 % severa. El
nivel de concordancia en las evaluaciones se muestra El análisis de la varianza entre los cuatro grupos de
en la Figura 2. La concordancia global interobserva- diagnóstico (grupo control y tres con distintos niveles
dor tuvo un índice kappa de 0.329. La concordancia de gravedad de la fibrosis) mostró diferencias esta-
obtenida de los diagnósticos histopatológicos para dísticamente significativas (p ≤ 0.0001). La prueba
cada grupo de gravedad de la fibrosis se resume en post hoc de Games-Howel (por falta de homocedas-
la Tabla 2. ticidad) evidenció diferencias entre los grupos
(p ≤ 0.0001). Se evidenció una fuerte correlación
Cuantificación del porcentaje de fibrosis entre el PF y el diagnóstico por los patólogos (coefi-
con HepaScan ciente de correlación de Spearman = 0.9, p ≤ 0.0001).
En la Figura 5 se muestran las curvas ROC (receiver
En la Figura 3 aparecen imágenes de operating characteristic) para discriminar entre los
cada grupo diagnóstico (sin fibrosis, fibrosis leve, diferentes grupos de diagnóstico. Las áreas bajo las
128
A B
C D
Figura 3. (A-D) Comparación de la gravedad de la fibrosis hepática mediante el diagnóstico histopatológico y las imágenes de HepaScan, con
la correspondiente cuantificación de la fibrosis.
Tabla 2. Concordancia entre evaluadores de la fibrosis hepática

por patología y el contraste con el análisis cuantitativo mediante
HepaScan
Diagnóstico Diagnóstico Porcentaje de fibrosis

de fibrosis concordante* hepática calculado
con HepaScan
3/3 (%) 2/3 (%) 2/4 (%) n** PF ± DE(%)
Ausente 100 100 100 250 1.0 ± 0.9
Leve 41.0 55.7 3.3 61 8.7 ± 3.7
Moderada 10.8 75.9 13.3 83 14.5 ± 6.0
Severa 51.4 44.7 3.9 257 28.0 ± 9.4

*3/3 indica concordancia perfecta; 2/3, concordancia de al menos dos de tres
observadores; 2/4, concordancia de al menos dos de cuatro observadores, cuando
hubo discordancia completa inicial entre los tres primeros observadores.
**Total = 651.
PF: porcentaje promedio de fibrosis; DE: desviación estándar.
Figura 4. Diagrama de caja y bigote para el porcentaje de fibrosis

evaluado mediante HepaScan en cada grupo de gravedad de la fibro-
sis hepática. Se muestran los valores atípicos considerados internos.
Discusión
La FH es una causa importante de morbilidad y

curvas ROC (AUROC) en cada grupo de fibrosis fueron
mortalidad en todo el mundo.1 La biopsia hepática
las siguientes: 0.983 en leve, con 3.2 % como el mejor
tiene funciones diagnósticas, clasificatorias, pronósti-
valor de corte para PF, con sensibilidad de 95 % y
especificidad de 96 %; 0.812 en moderada, con 10.0 % cas y de seguimiento en enfermos con fibrosis.18 Aun
como el mejor valor de corte para PF, con sensibilidad cuando la biopsia hepática ha sido considerada como
de 80 % y especificidad de 64 %; y 0.895 en severa, el estándar de oro para su evaluación, existen opinio-
con 17.15 % como el mejor valor de corte de PF, con nes contrarias debido a sus riegos, limitaciones y
sensibilidad de 89 % y especificidad de 80 %. subjetividad para evaluar el PF,18,19 lo cual ha sido
129
discriminación por parte de los patólogos para evaluar

este grupo. La relación del PF con el grupo de fibrosis
moderada fue buena (AUROC = 0.812), con sensibi-
lidad de 80 % y especificidad de 64 %, lo que repre-
senta una gran ventaja dado que este grupo fue el
que mostró la más baja concordancia para un diag-
nóstico 3/3 por patólogos y que en 89 % de los casos
al menos uno de los diagnósticos histopatológicos no
concordó. Existió mayor concordancia al diagnosticar
fibrosis severa, corroborada por el PF para este grupo
de diagnóstico (AUROC = 0.895), con sensibilidad de
89 % y especificidad de 80 %. No existen estudios
para contrastar estos resultados.
Existe necesidad de métodos cuantitativos para
coadyuvar en la evaluación histopatológica, la cual
Figura 5. Curvas ROC para el porcentaje de fibrosis evaluado depende de la experiencia del observador y para la
mediante HepaScan en cada grupo de gravedad de la fibrosis
hepática.
que no hay criterios de estandarización. Estos méto-
dos deben relacionarse con parámetros clínicos, bio-
químicos y moleculares de daño hepático, de tal
forma que caractericen la progresión o regresión de
corroborado en nuestro estudio por la baja concor- la enfermedad y demuestren su utilidad en el diag-
dancia interobservador (índice kappa de 0.329), lo que nóstico, en mostrar la eficacia de los tratamientos y
evidencia un problema como prueba diagnóstica. en mejorar el pronóstico de los pacientes.
Las pruebas no invasivas para el diagnóstico de FH Las principales limitaciones de este estudio piloto
no han sustituido totalmente a la biopsia, pero es clara consistieron en el tamaño de muestra y que no se
la tendencia de reducir la necesidad de realizarla,6 si incluyeron más enfermedades que causan FH (no
bien tienen limitaciones importantes. Existen enfoques solo las asociadas al consumo de alcohol).
novedosos y de vanguardia20,21 como las técnicas de Se cumplió con el objetivo de validar el algoritmo
imagen de ultrasonografía, tomografía computarizada y del HepaScan para la cuantificación de la FH, con la
resonancia magnética.1,22 La elastografía transitoria ha cual se complementaría la evaluación cualitativa rea-
tenido una aplicación clínica creciente, aunque existen lizada por patólogos.
limitaciones dependiendo del método de uso.23,24
También se han desarrollado marcadores bioquími- Conclusiones
cos y moleculares. 25,26 Aunque ninguna modalidad no
invasiva tiene la precisión que posee el estudio his- Este estudio permitió evidenciar la utilidad de
topatológico para la estratificación de FH, algunas HepaScan como una herramienta para evaluar cuan-
muestran una buena aproximación. 26,27 Existen pocos titativamente la FH en cortes histopatológicos y dis-
métodos cuantitativos para robustecer los resultados criminar con alta confiabilidad entre la ausencia de
cualitativos acerca de la presencia de FH en estudios fibrosis y los grupos con fibrosis leve, moderada y
de histopatología. El cálculo del PF con HepaScan severa, y entre ellos mismos. Será necesario desa-
aumentó progresivamente conforme la fibrosis aumen- rrollar un estudio para relacionar esta cuantificación
taba de leve a severa. Entre los cuatro grupos de de FH con HepaScan, con marcadores clínicos, bio-
diagnóstico hubo diferencias significativas. Se docu- químicos y moleculares, para posicionar el uso com-
mentó una fuerte correlación entre el PF medido por plementario de este programa en el diagnóstico de
HepaScan con la gravedad de la fibrosis detectada FH, de tal forma que permita determinar la progresión
por los patólogos (rho = 0.9 y p ≤ 0.0001). o regresión de la enfermedad.
El desempeño de HepaScan para cuantificar FH y
relacionarla con los tres grupos de gravedad fue ele- Financiamiento
vado en todos los casos. En el grupo de fibrosis leve
(AUROC = 0.983) se obtuvo la mayor sensibilidad Los autores declaran no haber recibido
(95 %) y especificidad (96 %); en contraste con la baja financiamiento.
130
Conflicto de intereses 9. Jain D, Torres R, Celli R, Koelmel J, Charkoftaki G, Vasiliou V. Evolution

of the liver biopsy and its future. Transl Gastroenterol Hepatol. 2021;6:20.
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Confidencialidad de los datos. Los autores decla- 15. Xi-Zhang L, Ming-Hwui H, Yung-Nien S, Shu-Chu S, Nan-Haw C, Xiou-
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131
ARTÍCULO ORIGINAL
Concentración de metales en sangre de cordón umbilical

debido a exposición prenatal en una cohorte de la Ciudad de
México
Martha M. Téllez-Rojo*, Luis F. Bautista-Arredondo, Antonio Rosa-Parra y Gisela Martínez Silva
Centro de Investigación en Nutrición y Salud, Instituto Nacional de Salud Pública, Secretaría de Salud, Morelos, México
Resumen
Antecedentes: En México es exigua la evidencia sobre la exposición prenatal a metales. Objetivo: Estimar la concentración
de arsénico, cadmio, manganeso y plomo en sangre de cordón umbilical (SCU), y su asociación con las concentraciones en
sangre materna durante el embarazo y parto. Material y métodos: Se analizó la concentración de los metales en sangre
materna durante el embarazo (n = 901), parto (n = 732) y en la SCU (n = 512) de participantes de la cohorte PROGRESS,
residentes en la Ciudad de México. Se estimó la asociación entre la concentración en SCU y los biomarcadores maternos
mediante modelos lineales generalizados, ajustados por covariables relevantes. Resultados: La media (µg/L) de plomo, ar-
sénico y manganeso en SCU fue 27.14 (25.28-29.14), 0.77 (0.71-0.84) y 42.60 (40.45-44.83), respectivamente. El valor del
cadmio no se pudo estimar porque 86.2 % de las mediciones fueron inferiores al límite de detección. Las concentraciones de
plomo y manganeso en SCU se asociaron significativamente a los biomarcadores maternos durante el embarazo y el parto;
solo se observó asociación con arsénico en el parto. Conclusiones: La exposición prenatal a metales tóxicos en periodos
sensibles de la organogénesis evidencia un problema de salud pública desatendido. Se requiere un biomonitoreo poblacional
y establecer regulación dirigida a proveer atención a población vulnerable.
PALABRAS CLAVE: Biomonitoreo. Cordón umbilical. Embarazo. Exposición prenatal. Metales. Sangre.
Prenatal exposure to metals and concentration thereof in umbilical cord blood in a

Mexico City cohort
Abstract
Background: In Mexico, there is a paucity of evidence on the magnitude of prenatal exposure to metals. Objective: To estimate
the concentration of arsenic, cadmium, manganese and lead in umbilical cord blood (UCB) and its association with maternal blood
concentrations during pregnancy and delivery. Material and methods: Metal concentration in maternal blood was analyzed dur-
ing pregnancy (n = 901), delivery (n = 732) and in UCB (n = 512) from participants of the PROGRESS cohort residing in Mexico
City. The association between concentrations in UCB and maternal biomarkers was analyzed using generalized linear models,
adjusted for relevant covariates. Results: Mean concentrations (µg/L) of lead, arsenic and manganese in UCB were 27.14 (25.28-
29.14), 0.77 (0.71-0.84) and 42.60 (40.45-44.83), respectively. Cadmium concentration could not be estimated because 86.2%
of measurements were below the detection limit. Lead and manganese concentrations in UCB were significantly associated with
maternal biomarkers during pregnancy and delivery; at delivery, association was only observed with arsenic.

Martha M. Téllez-Rojo Fecha de aceptación: 29-11-2022 Disponible en PubMed
132
Téllez-Rojo MM et al. Exposición prenatal a metales en México
Conclusions: Prenatal exposure to toxic metals in sensitive periods of organogenesis shows a neglected public health problem.
Biomonitoring of the population and establishment of regulations aimed at providing care to vulnerable populations is required.
KEYWORDS: Biomonitoring. Umbilical cord. Pregnancy. Prenatal exposure. Metals. Blood.
Antecedentes concentraciones de As, Cd, Mn y Pb en sangre de

cordón umbilical (SCU) y estimar su asociación con
las concentraciones en sangre materna durante el
La exposición a sustancias tóxicas en el ambiente
embarazo y el parto, con el fin último de identificar el
es responsable de 16 % de la mortalidad mundial,
embarazo como una ventana de oportunidad para
92 % de la cual ocurre en países de medianos y bajos
prevenir los efectos tóxicos en el neonato.
ingresos. La Organización Mundial de la Salud incluye
metales como el plomo (Pb), arsénico (As) y cadmio
Material y métodos
(Cd) entre las 10 sustancias de mayor preocupación
para la salud pública. El aumento en los procesos
La población de estudio consistió en mujeres resi-
industriales y de manufactura han resultado en mayor
dentes en la Ciudad de México y su descendencia,
exposición humana directa a metales y sustancias
participantes en la cohorte de embarazo y nacimiento
tóxicas, sumada a la exposición por aire, acuíferos y
PROGRESS. En 2007-2011, en clínicas del Instituto
suelos contaminados.1,2
Mexicano del Seguro Social se reclutaron mujeres
El Pb y el manganeso (Mn) se alojan en órganos
embarazadas mayores de edad con menos de 20
blanco, donde permanecen por años alterando la
semanas de gestación. En la visita del segundo y
función de estos y liberándose al torrente sanguíneo
en periodos metabólicos altamente activos como el tercer trimestre de embarazo se recolectó sangre
embarazo.3,4 Durante la gestación, la placenta impide materna con las mujeres en ayunas. Dentro de las 12
parcialmente que los metales alcancen al feto con horas posteriores al parto, se recolectó una muestra
diferentes niveles de eficiencia dependiendo de cada de sangre venosa materna y, cuando fue posible, una
metal: Pb y As alcanzan tejidos embrionarios como muestra de SCU.
cerebro, hígado y riñones; Cd, riñón, hueso y tejido La concentración de metales en sangre se analizó
pulmonar fetal.5 A diferencia del Pb y el As, el Mn, mediante ICP-MS/MS.9 El límite de detección se
un metal esencial, cruza libremente la barrera feto- determinó para cada lote utilizando el método por
placentaria y en concentraciones elevadas se aloja comparación de blancos preparados. En el segundo
en tejidos del hígado y cerebro 6 con potencial tóxico. trimestre de embarazo se recolectó información
Los efectos más graves para la salud humana por sociodemográfica, de exposición a tabaquismo indivi-
la exposición a metales se observan en el ámbito dual y pasivo y autorreporte de peso pregestacional.
ocupacional, empero los efectos en población general Adicionalmente, se estimó el índice de masa corporal
y particularmente en la infancia requieren atención pregestacional mediante un modelo lineal de efectos
por las implicaciones de las exposiciones crónicas, mixtos a partir de mediciones de peso durante el
aun a bajas dosis.7 El Pb afecta todos los sistemas y segundo y tercer trimestre del embarazo y registros
órganos humanos desde la etapa prenatal; el sistema clínicos.
nervioso es particularmente vulnerable.3 La exposi- La distribución de las concentraciones de metales
ción prenatal a As se ha asociado a disminución en se realizó a través de percentiles. Dada la asimetría
el crecimiento fetal y neonatal; en la infancia se ha de las distribuciones, estas se resumieron con la
relacionado con deficiencias intelectuales, efectos media geométrica e intervalo de confianza; no se
cardiovasculares y respiratorios.5 Los efectos neuro- reportaron las concentraciones de un metal cuando
lógicos por exposición in utero a Mn y en los primeros valores no detectables se identificaron en más de
años de vida han sido documentados con amplitud.4 50 % de la muestra.
Los riñones y los huesos son los órganos más afec- Se calcularon estadísticas descriptivas de la con-
tados por la toxicidad del Cd.8 centración de los metales en SCU en relación con
La evidencia sobre niveles de exposición prenatal variables sociodemográficas maternas. La asociación
a metales tóxicos en México es escasa. En este con- se estimó a través de la prueba no paramétrica U de
texto, el objetivo de este estudio es estimar las Mann-Whitney para dos grupos independientes
133
(escolaridad) y la prueba de Kruskal-Wallis para las 19 %, con obesidad. La Tabla 2 muestra estadísticas
variables restantes. descriptivas de variables sociodemográficas mater-
Se generaron modelos lineales para cada etapa de nas en relación con las concentraciones de metales
estudio, a fin de estimar la asociación entre variables en SCU. No se identificó asociación significativa entre
sociodemográficas maternas y las concentraciones estas variables y las concentraciones maternas
de metales (datos no mostrados). Se estimó la aso- durante el embarazo (datos no mostrados); al anali-
ciación entre metales en SCU y los biomarcadores zarlas en relación con las concentraciones en
maternos mediante un modelo lineal generalizado, SCU tampoco se encontró un patrón consistente de
para lo cual se eligió la distribución probabilística y asociación.
liga que permitieran el mejor ajuste siguiendo los cri- Las concentraciones de As, Mn y Pb en SCU se
terios de información de Akaike y bayesiano. Para As asociaron significativamente a las concentraciones
se escogió una distribución gaussiana inversa; para maternas durante el embarazo de manera creciente
Mn y Pb, gaussiana y gamma, respectivamente; todas conforme avanzó la edad gestacional (Tabla 3). Un
con liga logarítmica. Para que los coeficientes estima- incremento de un rango intercuartílico de As en san-
dos tuvieran una interpretación biológicamente rele- gre materna durante el parto se asoció a incremento
vante, se presentan resultados asociados a un de la concentración en SCU en 43.9 % (IC 95 % = 29.5,
incremento del rango intercuartílico en las concentra- 60.0); un incremento equivalente de Pb se asoció a
ciones maternas correspondientes. Los modelos fue- un incremento de 63.3 % (IC 95 % = 53.2, 74.0) en
ron ajustados por edad, educación materna, nivel SCU; el valor correspondiente de Mn fue 15.1 %
socioeconómico, índice de masa corporal pregesta-
(IC 95 % = 9.5, 21.0).
cional y exposición a tabaco. Se realizó un análisis
de residuos de devianza para verificar la bondad de
Discusión
ajuste de los modelos propuestos.10
El estudio fue aprobado por los Comités de
Este análisis documenta que 99 % de los recién
Investigación, Ética en Investigación y Bioseguridad
nacidos de la población de estudio mostró concentra-
del Instituto Nacional de Salud Pública. Después de
ciones detectables de Pb y Mn, 82 % de As y 14 %
explicar los objetivos y procedimientos del estudio, las
de Cd en SCU; Pb, Mn y As se asociaron significati-
mujeres expresaron consentimiento informado por
vamente con las concentraciones maternas durante
escrito.
el embarazo o parto.
Las concentraciones medias de Pb en SCU
Resultados
(27.14 µg/L, IC 95 % = 25.28, 29.14) y durante el
embarazo (30.98 µg/L, IC 95 % = 29.64, 32.37) fueron
Se obtuvieron 901 y 751 muestras de sangre venosa
en el segundo y tercer trimestre del embarazo, res- mayores que las reportadas en estudios similares. La
pectivamente de los binomios madre-hija/hijo; cohorte MIREC en Canadá11 indicó una media geomé-
710 (75 %) contaron con ambas mediciones. Se reco- trica en SCU de 7.48 µg/L (IC 95 % = 7.28, 7.68) y de
lectó muestra de SCU de 512 participantes. Las con- 5.7 µg/L (IC95 % 5.6, 5.9) durante el embarazo; un
centraciones detectables de Pb y Mn fueron > 99 % estudio en China informó 14.2 µg/L ± 7.6 en SCU6 y
y 90-99 % respectivamente; las correspondientes el estudio JECS en Japón estimó el mismo indicador
para As fue 68-92 % y para Cd, 14-93 %. Las conen sangre materna en 6.4 µg/L (IC 95 %: 6.3, 6.4).12
centraciones en SCU tuvieron la mayor correlación Se observa que 21 % de las mujeres embarazadas y
con la medición materna al momento del parto, siendo 20 % de los recién nacidos superaron el valor de
la más alta la de Pb (ρ = 0.71, p < 0.01), seguida por referencia vigente en México (50 µg/L) para realizar
As (ρ = 0.48, p < 0.01) y Mn (ρ = 0.27, p < 0.01), como acciones de protección a la salud.
se detalla en la Tabla 1. La Agencia para Sustancias Tóxicas de Estados
El promedio de edad de las participantes fue 27 Unidos indica concentraciones normales de Mn en
años, 74 % cursó estudios superiores a secundaria y sangre de 4 a 15 µg/L.4 Este estudio identificó una
88 % perteneció a un nivel socioeconómico medio- concentración de Mn en SCU de casi tres veces el
bajo. La mayoría nunca ha fumado (63 %), 37 % fue valor máximo indicado (42.60 µg/L, IC 95 % = 40.45,
exfumador y 54 % reportó exposición a tabaquismo 44.83) y en 95 % de los recién nacidos superó el
pasivo; 39 % inició el embarazo con sobrepeso y rango de referencia. Los valores reportados en MIREC
134
Tabla 1. Estadísticas descriptivas de la concentración de metales en sangre materna y cordón umbilical. Cohorte PROGRESS, Ciudad
de México
Variable n LDD % < LDD Mín. Percentiles Máx. Media geométrica (IC 95 %)
(µg/L)
5 25 50 75 95
Arsénico (µg/L)
Segundo trimestre 900 0.4 10.1 0.01 0.22 0.55 0.73 0.92 1.63 27.52 0.69 (0.67‑0.73)
Tercer trimestre 751 0.4 7.6 0.002 0.30 0.54 0.73 0.98 2.23 7.31 0.74 (0.70‑0.77)
Promedio embarazo 710 0.4 0.04 0.38 0.59 0.75 0.97 1.69 14.76 0.77 (0.75‑0.80)
Parto 731 0.4 31.7 0.004 0.02 0.40 0.77 1.30 2.88 19.40 0.54 (0.49‑0.60)
Cordón umbilical 511 0.3 17.6 0.007 0.15 0.54 0.75 1.22 3.32 20.20 0.77 (0.71‑0.84)
Cadmio (µg/L)
Parto 728 0.07 6.7 0.002 0.05 0.17 0.28 0.42 0.84 21.72 0.25 (0.24‑0.27)
Cordón umbilical* 508 0.07 86.2 0.01 0.03 0.09 0.17 0.41 1.02 1.56 No calculada**
Manganeso (µg/L)
Parto 732 0.6 0.4 0.005 12.00 17.71 22.75 29.50 42.13 113.66 22.46 (21.61‑23.34)
Plomo (µg/L)
Tercer trimestre 750 0.7 0 0.19 11.76 19.92 29.59 46.41 96.66 282.50 30.77 (29.35‑32.26)
Parto 732 0.6 0.3 0.04 12.43 21.18 32.07 51.26 99.38 258.10 33.01 (31.34‑34.75)
*La distribución está basada solo en las concentraciones por encima del LDD.
**Debido a que más de 50 % de las mediciones se encontraban por debajo del LDD.
LDD: límite de detección promedio. Máx.: máxima. Mín.: mínima.
y JECS fueron 31.45 (IC 95 % = 30.88-32.04) y asociaciones más fuertes se encontraron con Pb y Mn,
16.1 µg/L (IC 95 % = 13.2, 19.6), respectivamente.11,12 metales con amplia difusión simple hacia la placenta.6
Las concentraciones de Cd en SCU en este estu- El As en SCU se asoció principalmente con el de la
dio alcanzaron un máximo de 1.56 µg/L, pero al igual madre al momento del parto, lo cual puede deberse a
que lo reportado en Canadá11 y Estados Unidos,13 no su corta vida media en sangre.5 Respecto al Cd, con-
pudimos estimar la media debido al alto por- firmamos la eficiencia de la barrera fetoplacentaria
centaje de valores no detectables. Empero, la media para prevenir la exposición fetal;8 aun así, 14 % de las
durante el embarazo (0.19 µg/L, IC 95 % = 0.18, 0.21) muestras de SCU tuvó valores detectables.
fue parecida a la reportado por MIREC (0.22 µg/L, Las concentraciones documentadas de los meta-
IC 95 % = 0.21, 0.23). les estudiados en SCU evidencian la presencia de
Mientras que las concentraciones de As en SCU en exposición fetal. El único ambiente en el que ha vivido
MIREC no se estimaron porque casi 50 % de las un recién nacido es el intrauterino, por ello se requiere
muestras estuvieron debajo del límite de detección, biomonitoreo y acciones de prevención en mujeres
en nuestro estudio fue 17.6 %, con una media de embarazadas para reducir esta exposición.
0.77 µg/L (IC 95 % = 0.71, 0.84). Este valor fue con- Actualmente, el sistema de salud de México no
siderablemente menor que el del estudio en China monitorea ni atiende a las y los niños con niveles
(2.0 ± 1.4).6,11 elevados de metales en sangre, incluso para el caso
Nuestros hallazgos son congruentes con la literatura de Pb para el cual existe la NOM-199 que define valo-
que registra protección placentaria parcial contra tóxi- res de referencia y acciones a seguir. En 2019 se
cos ambientales; sin embargo, documentamos que los aprobó el Programa de Acción Inmediata para el
metales alcanzan al feto durante la organogénesis. La Control de la Exposición a Plomo en México, que
135
Tabla 2. Estadísticas descriptivas de la concentración de metales en sangre de cordón umbilical en relación con variables
sociodemográficas maternas. Cohorte PROGRESS, Ciudad de México
Variable Muestra completa Arsénico (P50) Cadmio* Manganeso (P50) Plomo (P50)
n % Mediana RIC n % Mediana RIC Mediana RIC
Muestra completa 0.7 0.7 70 14.0 44.0 23.0 27.6 27.6
Edad de la madre
Tercil 1: (18‑24 años) 170 33.3 0.8 0.7 24 14.1 43.5 23.7 26.6 28.5
Tercil 2: (25‑29 años) 164 32.1 0.7 0.6 21 12.8 45.4 22.6 24.5‡ 23.5
Tercil 3: (30‑44 años) 177 34.6 0.7 0.7 25 14.4 43.6 22.6 30.9 27.8
Años de educación
≤9 131 25.6 0.8 0.6 19 14.5 45.6 28.4 29.6 30.3
>9 380 74.4 0.8 0.7 51 13.5 43.5 21.4 26.9 26.6
Nivel socioeconómico
Bajo 267 52.2 0.8 0.7 41 15.4 45.7 23.2 28.7 31.7
Medio 183 35.8 0.7 0.6 23 12.8 42.4 21.7 25.7 22.9
Alto 61 11.9 0.8 0.7 6 9.8 41.4 21.2 28.7 23.3
Tabaquismo**
Nunca fumador 323 63.3 0.7 0.7 42 13.1 44.2 22.8 27.5 26.9
Exfumador 186 36.5 0.8 0.7 27 14.5 43.5 24.4 27.6 30.1
Tabaquismo de segunda mano

No 234 45.8 0.8 0.7 29 12.4 43.1 22.8 28.1 26.2
Sí 277 54.2 0.7 0.7 41 14.9 44.6 23.2 27.4 28.7
IMC pregestacional
Bajo peso y normal*** 215 42.1 0.7 0.7 30 14.0 43.5 23.2 26.6 26.8
Sobrepeso 198 38.7 0.8 0.7 21 10.6 45.3 23.3 28.3 30.6
Obesidad 98 19.2 0.7 0.6 19 19.8 42.2 22.3 29.6 23.8
‡
p < 0.01.
*Concentraciones > LDD.
**Solo una persona reportó fumar durante el embarazo.
***Nueve personas con bajo peso.
IMC: índice de masa corporal; P50: percentil 50. RIC: rango intercuartílico.
Tabla 3. Cambio porcentual en las concentraciones de metales en Salud y Nutrición en todo el país. Se requiere avanzar
sangre de cordón umbilical asociado a incremento igual al rango
intercuartílico en las concentraciones maternas de los metales
en la implementación de este Programa y eventual-
correspondientes. Cohorte PROGRESS, Ciudad de México mente sumar otros tóxicos químicos, lo que permitiría
Variable Arsénico‡ Manganeso‡ Plomo‡ diseñar intervenciones específicas para su control.
No identificamos características sociodemográficas
(%) (%) (%)
asociadas a los niveles de exposición materna, lo que
Segundo trimestre 4.2 10.6* 45.9* sugiere que las mujeres de este estudio fueron igual-
Tercer trimestre 8.7 11.3* 55.6* mente susceptibles a la exposición. Dado que estu-
Promedio embarazo 10.8 15.1* 63.3* diamos mujeres residente en Ciudad de México,
sería importante desarrollar estudios con variabilidad
Parto madre 43.9* 8.4* 66.5*
‡
Los coeficientes están ajustados por edad, educación, índice de masa corporal
geográfica en el resto del país para identificar zonas
pregestacional, nivel socioeconómico y tabaquismo materno, actual y de de mayor vulnerabilidad.
segunda mano.
*p < 0.01. Es importante destacar que la exposición a tóxicos
ambientales en etapas tempranas de la vida conduce
a efectos que pueden favorecer el desarrollo de enfer-
incluye un componente de vigilancia epidemiológica medades en la edad adulta, incluyendo alteraciones
universal para mujeres embarazadas y menores de 6 del sistema inmune y respiratorio, mayor riesgo de
años en regiones de alta exposición14 y un monitoreo presentar efectos cardiovasculares, así como altera-
poblacional a través de la Encuesta Nacional de ciones de la función hepática y renal.3,4,8
136
La principal fortaleza de este estudio es su diseño Conflicto de intereses

longitudinal que permite identificar inequívocamente
el ambiente intrauterino como fuente única de expo- Los autores declaran no tener ningún conflicto de
sición del neonato. También reconocemos algunas intereses.
limitaciones: al no tener variabilidad geográfica, los
resultados no son extrapolables a otras zonas del Responsabilidades éticas
país, donde el patrón de exposición podría diferir. Los
retos operativos en la toma de muestras de SCU limi- Protección de personas y animales. Los autores
taron el tamaño de la población para el análisis de declaran que los procedimientos seguidos se confor-
asociación que presentamos y, debido a la disponibi- maron a las normas éticas del comité de experimenta-
lidad de información, nuestro análisis se realizó en ción humana responsable y de acuerdo con la
muestras de sangre, aun cuando la orina se considera Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
un mejor biomarcador para metales como As y Cd. Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ran que han seguido los protocolos de su centro de
Conclusiones trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
Este estudio constituye evidencia de un problema mado. Los autores han obtenido el consentimiento
de salud pública desatendido en México. En 1878, la informado de los pacientes o sujetos referidos en el
Gazeta Médica de México reportó casos de intoxica- artículo. Este documento obra en poder del autor de
ción por plomo en niños de Oaxaca;15 casi 150 años correspondencia.
después, México continúa sin resolver este problema.
Las concentraciones en SCU documentan exposición Bibliografía
prenatal a metales tóxicos en periodos sensibles de
la organogénesis y no dejan dudas sobre la direccio- 1. Calderón J, Ortiz-Pérez D, Yáñez L, Díaz-Barriga F. Human exposure to
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Se requiere implementar un sistema de biomonito- The Lancet Commission on pollution and health. Lancet. 2018;391:462-512.
reo nacional que identifique la dimensión y distribu- 3. Abadin H, Ashizawa A, Stevens YW, Llados F, Diamond G, Sage G,
et al. Toxicological profile for lead. EE. UU: U.S. Department of Health
ción de este problema para poder controlarlo. Ante and Human Services/Agency for Toxic Substances and Disease Regis-
recursos limitados, la inclusión de un componente try; 2007.
4. Williams M, Todd GD, Roney N, Crawford J, Coles C, McClure PR, et al.
ambiental en las encuestas nacionales de salud es Toxicological profile for manganese. EE: UU.: U.S. Department of Heal-
th and Human Services/Agency for Toxic Substances and Disease Re-
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biomonitoreo universal. Asimismo, es impostergable 5. Abadin H, Ashizawa A, Stevens YW, Llados F, Diamond G, Sage G, et al.
Toxicological profile for arsenic. EE. UU.: U.S. Department of Health and
establecer regulación para la provisión de atención Human Services/Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2007.
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7. NTP monograph. Health effects of low-level lead. EE. UU.: National To-
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Agradecimientos 8. Faroon O, Ashizawa A, Wright S, Tucker P, Jenkins K, Ingerman L,
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Health and Human Services/Agency for Toxic Substances and Disease
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Los autores agradecen a los participantes y al per- 9. Renzetti S, Just AC, Burris HH, Oken E, Amarasiriwardena C,
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realizó este estudio; así como al doctor Robert Wright, de la conducta. Cuarta edición. México: Editorial Trillás; 1995.
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El estudio fue financiado por la Universidad de cadmium intake and sources in the US. Nutrients. 2018;11:2.
14. Consejo de Salubridad General. Programa de Acción de Aplicación In-
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137
ARTÍCULO ORIGINAL
Rickettsiosis de fiebre manchada. Estudio de casos notificados

en un hospital pediátrico de segundo nivel en el noreste de
México, 2012-2022
Lorena Rodríguez-Muñoz,1 Rebeca Barrera-Salinas,1 Carlos Sánchez-García,1*
Fortino Solórzano-Santos,2 Denisse N. Vaquera-Aparicio3 y Delmi López-Castillo4
1
Servicio de Pediatría Médica, Hospital del Niño “Dr. Federico Gómez Santos”, Saltillo, Coahuila; 2Unidad de Investigación en Enfermedades
Infecciosas, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”, Ciudad de México; 3Servicio de Infectología, Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio
González”, Monterrey, Nuevo León; 4Practica privada, Monterrey, Nuevo León. México
Resumen
Antecedentes: La rickettsiosis de fiebre manchada es una enfermedad grave y con alta tasa de letalidad si no se identifica
oportunamente. Objetivo: Describir las características de los pacientes hospitalizados por rickettsiosis de fiebre manchada,
así como los factores de riesgo asociados a mal pronóstico. Material y métodos: Se recabaron los datos del expediente
clínico de pacientes hospitalizados entre agosto de 2012 y julio de 2022. Las variables se analizaron mediante prueba U de
Mann-Whitney, prueba exacta de Fisher y regresión logística univariada y multivariada. Resultados: Se analizaron 26 pacien-
tes, en quienes se identificó una mortalidad de 57.6 %. En la comparación entre grupos, el número de plaquetas fue menor
en los no supervivientes (16.0 × 103/µL versus 25.9 × 103/µL, p = 0.031). El porcentaje de pacientes supervivientes que reci-
bieron tratamiento más de 72 horas después del inicio de la fiebre fue 45.5 % (cinco pacientes) versus 86.7 % de los no
supervivientes (13 pacientes), p = 0.034. Recibir tratamiento después de 72 horas del inicio de la fiebre incrementó 7.09
veces la probabilidad de desenlace fatal (RM = 8.09, IC 95 % = 1.1-55.8, p = 0.034). Conclusiones: Iniciar tratamiento ade-
cuado posterior a 72 horas del inicio de la fiebre podría ser un factor de riesgo de mortalidad, de ahí que la importancia del
diagnóstico oportuno y tratamiento adecuado de esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Rickettsia. Fiebre manchada. Mortalidad.
Spotted fever rickettsioses. Study of cases reported in a secondary care pediatric

hospital of northeastern Mexico, 2012-2022
Abstract
Background: Spotted fever rickettsiosis is a serious disease with a high mortality rate if not timely detected. Objective: To
describe the characteristics of patients hospitalized for spotted fever rickettsiosis, as well as the risk factors associated with
poor prognosis. Material and methods: Data from medical records of patients hospitalized between August 2012 and July
2022 were collected. Variables were analyzed using Mann-Whitney’s U-test, Fisher’s exact test, and univariate or multivariate
logistic regression analysis. Results: Twenty-six patients were analyzed, among which a mortality of 57.6% was identified. In
the between-group comparison, platelet count was lower in non-survivors (16.0 × 103/µL vs. 25.9 × 103/µL, p = 0.031). The
percentage of surviving patients who received treatment more than 72 hours after fever onset was 45.5% (five patients) vs.

Carlos Sánchez-García Fecha de aceptación: 14-12-2022 Disponible en PubMed
138
Rodríguez-Muñoz L et al. Rickettsiosis en el noreste de México
86.7% of non-survivors (13 patients) (p = 0.034). Receiving treatment 72 hours after fever onset increased by 7.09 times the
probability of a fatal outcome (OR = 8.09, 95% CI = 1.1-55.8, p = 0.034). Conclusions: Starting adequate treatment 72 hours
after the onset of fever may be an important risk factor for mortality, hence the importance of timely diagnosis and appropriate
treatment of this disease.
KEYWORDS: Rickettsia. Spotted fever. Mortality.
Antecedentes La mortalidad por rickettsiosis varía de acuerdo

con las series consultadas: en revisiones clí-
nicas en Estados Unidos se reconoce un promedio
La enfermedad producida por Rickettsia rickettsii en
de mortalidad por FMMR de 5 a 10 %. La mortalidad
la región occidental de Estados Unidos por muchos
es mayor en la población pediátrica, especialmente
años se denominó fiebre manchada de las Montañas
en los menores de 10 años.1,4,5 Al incluir en los repor-
Rocosas (FMMR). En virtud de la dificultad de dife-
tes otras fiebres manchadas menos graves, como las
renciar las especies de Rickettsia del grupo de fiebres
causadas por Rickettsia parkeri, la mortalidad actual-
manchadas con las pruebas que comúnmente están
mente es de 0.5 %. 2,6
disponibles, a partir de 2010 en América del Norte se
registran como rickettsiosis de fiebre manchada, para En México, los estados del norte son los más afec-
incluir las ocasionadas por Rickettsia rickettsii, tados por esta enfermedad, entre los que se incluyen
Rickettsia parkeri y Rickettsia spp. 364D.1 Baja California, Sonora y la Comarca Lagunera (entre
La rickettsiosis de fiebre manchada es una enfer- Coahuila y Durango), donde se reportan tasas de
medad grave, con alta tasa de letalidad si no se iden- letalidad entre 17 y 55 %.4,7-9 Existen estudios de sero-
tifica oportunamente. 2 Las enfermedades causadas prevalencia de anticuerpos y detección de ácido
por las bacterias del género Rickettsia son zoonosis desoxirribonucleico de Rickettsia rickettsii en perso-
que en la naturaleza afectan a mamíferos e insectos nas asintomáticas en diferentes estados, lo que per-
vectores; el ser humano funge como huésped mite inferir que la frecuencia de infecciones es más
accidental.3 elevada de lo que se ha informado.10
En México, Rhipicephalus sanguineus sensu lato, En Coahuila, desde 1940 se han descrito casos en
la garrapata café del perro, fue identificada por pri- la región de la Comarca Lagunera y en 2012 se inició
mera vez en 1945 y se considera la responsable de la identificación y seguimiento de los casos de
la transmisión de las rickettsias.4 La transmisión de la FMMR en la región sureste del estado, donde hasta
infección al huésped animal (perro) o humano se da el momento ha causado grandes daños a la
por medio de la saliva que excreta la garrapata población.5
cuando se está alimentando; también se puede trans-
mitir por contaminación de escoriaciones de la piel o Objetivo
mucosas debido al contacto con las heces de las
garrapatas o sus tejidos en caso de que el vector sea El objetivo de este estudio es describir las caracte-
aplastado. rísticas clínicas y demográficas de los pacientes hos-
El periodo de incubación varía de dos a 21 días pitalizados por rickettsiosis de fiebre manchada, así
(promedio de 14 días) y posteriormente se inicia el como los factores de riesgo asociados con mal pro-
cuadro clínico, el cual es inespecífico: al principio nóstico, en un hospital pediátrico de segundo nivel de
fiebre, cefalea y malestar general, y al segundo a la región noreste de México.
cuarto día puede aparecer un exantema maculopapu-
lar en tobillos y muñecas, que posteriormente evolu- Material y métodos
ciona a purpúrico y petequial; siempre afecta las
palmas y plantas y suele ser el dato clínico que Se incluyeron los pacientes atendidos durante el
orienta el diagnóstico. Un diagnóstico adecuado y un periodo de agosto de 2012 a julio de 2022 en un hos-
tratamiento oportuno con doxiciclina, el antibiótico de pital pediátrico de segundo nivel de la región noreste
elección, son claves para disminuir las complicacio- de México. El Comité de Ética en Investigación aprobó
nes y la muerte por rickettsiosis.3,4 la realización de este protocolo; no se incluyeron
139
datos que pudieran identificar a ningún participante cual fue menor en los no supervivientes (16.0 × 103/µL
individualmente. versus 25.9 × 103/µL, p = 0.031); el número de pacien-
Se recabaron los datos clínicos, demográficos y tes en quienes el tratamiento comenzó después de
valores de laboratorio de los pacientes ingresados las 72 horas de iniciada la fiebre fue mayor en el
con diagnóstico de rickettsiosis de fiebre manchada. grupo con desenlace fatal (13 [86.7 %] versus cinco
Se consideraron casos confirmados, aquellos que [45.5 %], p = 0.034). Los datos anteriores se detallan
tuvieron detección de Rickettsia spp. en suero por en las Tablas 1 y 3.
medio de la técnica de reacción en cadena de la poli- Desafortunadamente no todos los pacientes reci-
merasa (PCR). Se utilizó el gen gltA9, con valor de bieron tratamiento antimicrobiano; doxiciclina fue el
umbral de ciclos de 20. medicamento utilizado en todos aquellos que sí reci-
Los datos fueron expresados con estadística des- bieron antibiótico.
criptiva. Para la comparación entre grupos (supervi- En la regresión logística univariada se encontró que
vientes y no supervivientes), las variables cuantitativas la probabilidad de presentar desenlace fatal se incre-
se analizaron mediante la prueba U de Mann-Whitney; mentaba 6.4 % por cada disminución de mil plaque-
las variables cualitativas se revisaron mediante la tas; sin embargo, este parámetro no resultó
prueba exacta de Fisher. Los datos estadísticamente estadísticamente significativo (p = 0.181). El comienzo
significativos en la comparación entre grupos fueron del tratamiento después de 72 horas del inicio de la
evaluados mediante regresión logística univariada. fiebre presentó una razón de momios (RM) de 7.8,
También se realizó regresión logística multivariada con un intervalo de confianza de 95 % (IC 95 %) de
ajustada para la edad. 1.1-52.3 (p = 0.034).
El análisis estadístico se realizó con el programa Al realizar la regresión logística multivariada ajus-
SPSS versión 21.0. Se consideró significativo un valor tada para la edad, recibir tratamiento después de
de p < 0.05. 72 horas del inicio de la fiebre resultó en un aumento
de 7.09 veces la probabilidad de desenlace fatal
Resultados (RM = 8.09, IC 95 % = 1.1-55.8, p = 0.034), resultado
que se detalla en la Tabla 4.
En el periodo descrito, 26 pacientes cumplieron los
criterios de rickettsiosis de fiebre manchada; 10 Discusión
pacientes (38.5 %) fueron de sexo femenino; la
mediana de edad fue 7.5 años; 20 pacientes (76.9 %) En México, entre 2012 y 2021 se reportaron 3527
refirieron contacto con animales y 14 (53.8 %) tenían casos de fiebre manchada en todo el país;11 los
residencia en el medio rural. La mediana de tiempo estados con mayor número fueron los estados del
de inicio del tratamiento después de que comenzó la norte, con una tasa de letalidad variable de 17 a
fiebre fue de cuatro días; 69.2 % de los participantes 57 %. 5,7-9,12
recibió tratamiento después de 72 horas de la presen- Los datos clínicos más frecuentemente reportados
tación de este síntoma (Tabla 1). son fiebre y exantema; y en los exámenes iniciales
Los síntomas más frecuente fueron fiebre (100 %), de laboratorio, hiponatremia, plaquetopenia y eleva-
exantema (88.5 %), dolor abdominal (65.4 %), mial- ción de las enzimas hepáticas, hallazgos que contri-
gias (61.5 %) y artralgias (65.4 %), como se detalla buyen a la sospecha del diagnóstico.13 En nuestro
en la Tabla 2. estudio, 100 % de los pacientes cursó con fiebre,
En cuanto a los valores de laboratorio, la mediana 88.5 % con exantema, 92 % con plaquetopenia, 92 %
de sodio fue 128.9 mmol/L y del número de plaquetas, con hiponatremia y 77 % con alteración en al menos
19.5 × 103/µL; asimismo, se encontraron valores uno de los tiempos de coagulación.
incrementados de transaminasas, deshidrogenasa Un dato clínico importante es el deterioro neuroló-
láctica y proteína C reactiva (Tabla 3) gico en los pacientes con cuadro grave, específica-
La mortalidad ascendió a 57.6 %. En la compara- mente en los casos de meningoencefalitis por
ción entre supervivientes (11 pacientes) y no supervi- rickettsiosis de fiebre manchada se ha llegado a
vientes (15 pacientes), las características clínicas, documentar un incremento de la mortalidad de hasta
demográficas y los valores de laboratorio no demos- 19 veces.14 En nuestro estudio, el grupo de los no
traron diferencias estadísticamente significativas, con supervivientes presentó mayor frecuencia de crisis
excepción de la mediana del número de plaquetas, la convulsivas y datos de meningitis, pero sin diferencia
140
Tabla 1. Características de los pacientes pediátricos con rickettsiosis de fiebre manchada
Característica Total (n = 26) Supervivientes (n = 11) No supervivientes (n = 15) p
Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC
Edad en años 7.5 6.1 8.2 6.7 7.4 5.9 0.721
Inicio del tratamiento después de 4 2.5 4.5 4 4 2 0.165

comenzada la fiebre (días)
Tiempo de inicio del exantema (días) 2.5 1 3 2 2 1 0.551
n % n % n %
Sexo femenino 10 38.5 6 54.5 4 26.7 0.228
Antecedente de contacto con animales 20 76.9 10 90.9 10 71.4 0.245
Inicio del tratamiento 72 horas después de 18 69.2 5 45.5 13 86.7 0.034

comenzada la fiebre
Lugar de residencia rural 14 53.8 7 63.6 7 46.7 0.324
Cicatriz de mordedura de vector 4 15.4 0 0 4 26.7 0.091

RIC: rango intercuartílico.
estadísticamente significativa respecto al grupo de los indirecta y 46.34 %, un resultado positivo por PCR.
supervivientes. Esos investigadores incluyeron a todos los grupos de
En Sonora, Álvarez Hernández et al. reportaron una edad y encontraron una tasa de letalidad de 17.97 %;
cohorte retrospectiva de 104 pacientes pediátricos hos- interesantemente, 125 de los 140 decesos se presen-
pitalizados por fiebre manchada entre 2003 y 2014; los taron en pacientes que contaban con una prueba de
casos fatales cursaron con alteración en la función PCR positiva y aproximadamente un cuarto de las
renal y manifestaciones hemorrágicas, a diferencia de defunciones fue en menores de 15 años.9
los supervivientes. La tasa de letalidad fue de 20.2 %.4 En nuestro estudio se incluyeron únicamente pacien-
En 2021, un nuevo estudio de vigilancia epidemiológica tes cuyo diagnóstico fue confirmado por PCR, debido
de los casos de fiebre manchada en Sonora encontró a la dificultad para obtener una segunda muestra para
que de los 432 casos reportados en el periodo 2015- estudio serológico confirmatorio por inmunofluores-
2018, la mediana de plaquetas era significativamente cencia indirecta, aunado al hecho de que la prueba
más baja en los pacientes que fallecieron: 18 000 pla- diagnóstica de elección en los pacientes con tiempo
quetas/μL versus 52 000 plaquetas/μL en los supervi- de evolución menor a ocho días es la PCR, puesto
vientes.15 En nuestro estudio se encontró que por cada que la mayoría de los pacientes que fallecen por esta
disminución de mil plaquetas/μL la probabilidad de pre- causa lo hace en los primeros 10 días de la enferme-
sentar desenlace fatal se incrementaba 6.4 %, lo cual, dad, cuando los anticuerpos aún no son detectables
sin embargo, no resultó estadísticamente significativo. en sangre.16 Lo anterior pudo contribuir a la alta tasa
En Yucatán, desde 2005 se ha reconocido la pre- de letalidad que encontramos, que no difiere de 55 %
sencia de esta enfermedad, especialmente en pobla- informado por De Lara Huerta en un estudio de 115
ción pediátrica; se ha reportado una tasa de letalidad pacientes con rickettsiosis en la región de la Comarca
de 33.5 %.8 Lagunera en Coahuila y Durango.4
En Mexicali, Baja California, se presentó un brote de Entre los factores que parecieron influir en el des-
FMMR en 2008; a partir de entonces, cada año con- enlace del grupo analizado se encuentran el retraso
tinúan los reportes de casos. En una revisión de 2009 en el diagnóstico y el inicio tardío del tratamiento
a 2019, Zazueta et al. reunieron la serie más amplia adecuado, el cual se proporcionó hasta que el
de pacientes hasta el momento en el país, 779 pacien- paciente fue hospitalizado; recibir tratamiento des-
tes que cumplían con la definición operacional de pués de 72 horas del inicio de la fiebre resultó en un
caso, 53.66 % de los cuales tuvo un resultado positivo aumento de 7.09 veces la probabilidad de desenlace
en la prueba serológica por inmunofluorescencia fatal.
141
Tabla 2. Manifestaciones clínicas de los pacientes pediátricos con rickettsiosis de fiebre manchada
Manifestación Total (n = 26) Supervivientes (n = 11) No supervivientes (n = 15) p
n % n % n %
Fiebre 26 100 11 100 15 100 —
Cefalea 15 57.7 5 45.5 10 66.7 0.248
Irritabilidad 11 42.3 6 54.5 5 33.3 0.248
Mialgias 16 61.5 6 54.5 10 66.7 0.412
Artralgias 17 65.4 7 63.6 10 66.7 0.598
Hiporexia 7 26.9 3 27.3 4 26.7 0.655
Náuseas 11 42.3 3 27.3 8 53.3 0.178
Vómito 13 50 3 27.3 10 66.7 0.055
Dolor abdominal 17 65.4 6 54.5 11 73.3 0.281
Diarrea 10 38.5 3 27.3 7 46.7 0.277
Escalofríos 5 19.2 2 18.2 3 20 0.654
Malestar general 15 57.7 6 54.5 9 60 0.548
Fotofobia 2 7.7 1 9.1 1 6.7 0.677
Inyección conjuntival 3 11.5 2 18.2 1 6.7 0.381
Exantema 23 88.5 10 90.9 13 86.7 0.619
Meningismo 1 3.8 0 0 1 6.7 0.6
Convulsiones 7 26.9 1 10 6 40 0.118
Déficit neurológico focal 2 7.7 0 0 2 13.3 0.35
Epistaxis 5 19.2 0 0 5 33.3 0.057
Gingivorragia 2 7.7 0 0 2 13.3 0.35
Hematemesis 5 19.2 1 10 4 26.7 0.313
Hematuria 4 15.4 0 0 4 26.7 0.108
Melena 2 7.7 0 0 2 13.3 0.35
Equimosis 5 19.2 2 20 3 20 0.68
Hematomas 5 19.2 2 20 3 20 0.687
Piel moteada 3 11.5 0 0 2 20 0.198
Edema generalizado 1 3.8 0 0 1 6.7 0.6
Edema de extremidades 1 3.8 1 10 0 0 0.4
Edema palpebral 3 11.5 2 20 1 6.7 0.346
Petequias 12 46.2 4 40 8 53.3 0.404
Hipotensión arterial 9 34.6 3 30 6 40 0.47
Estado de choque 10 38.5 3 30 7 46.7 0.341
Diferentes estudios han demostrado que el mortalidad, especialmente si el fármaco se admi-

retraso en el inicio del tratamiento con doxiciclina es nistra después de cinco días del inicio del
uno de los factores de riesgo más importantes para cuadro clínico.17-20
142
Tabla 3. Parámetros de laboratorio de los pacientes pediátricos con rickettsiosis de fiebre manchada
Parámetro Total (n = 26) Supervivientes (n = 11) No supervivientes (n = 15) p
Mediana RIC Mediana RIC Mediana RIC
TTP (segundos) 53.2 21.5 40.2 23.4 57.5 16.1 0.071
TP (segundos) 14.4 5.9 13.3 3.3 18 7 0.605
Plaquetas (× 103/µL) 19.5 10.7 25.9 36 16 6.4 0.031
Hemoglobina (g/dL) 13 2 13.3 1.5 12.7 2.9 0.849
Sodio (mmol/L) 128.9 7.6 128 8.4 130.5 10.1 0.397
AST (UI/L) 433.9 364.5 479.4 411.9 404.1 347.5 0.605
ALT (UI/L) 100.9 125.4 132.1 159.7 91.9 131.8 0.935
DHL (UI/L) 1650.5 2943.5 1730 2552.4 1650.5 3453.7 0.557
Bilirrubina total (mg/dL) 2.7 3.3 1.4 2.3 4.5 2.5 0.071
Albúmina (g/dL) 2.7 0.9 3 1.1 2.4 0.9 0.238
VSG (mm/h) 4.5 22.7 10 22.5 4 23.2 0.456
PCR (mg/L) 121.4 243.2 178.8 281.1 103.5 226.8 0.837

ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; DHL: deshidrogenasa láctica. RIC: rango intercuartílico; TP: tiempo de protrombina; TTP: tiempo parcial de
tromboplastina.
Tabla 4. Regresión logística univariada y multivariada
Variable Univariado Multivariado
RM IC 95 % p RM IC 95 % p
Edad en años 1.008 0.8-1.2 0.944 0.968 0.7-1.2 0.801
Inicio de tratamiento 72 horas después de comenzar la fiebre 7.8 1.1-52.3 0.034 8.09 1.1-55.8 0.034
Plaquetas (× 103/µL) 0.94 0.8-1.02 0.181 — — —

IC 95 %: intervalo de confianza de 95 %, RM: razón de momios.
Antes de la década de 1990, el uso de tetraciclinas años de edad; adicional a esto, solo 40 % de los médi-
estaba reservado para los pacientes mayores de ocho cos de primer nivel de atención identificó de forma
años de edad con diagnóstico de fiebre manchada; en correcta el tiempo para el inicio del medicamento.22
los menores de esta edad se indicaba cloranfenicol, Se ha considerado que algunos genotipos de
sin embargo, la respuesta al tratamiento era menor e, Rickettsia rickettsii tienen una mayor virulencia y que
incluso, se reportaba incremento en la mortalidad al esto pudiera ser determinante en la mayor letalidad. 23
usar este medicamento. Posteriormente, diversos En México, la información respecto a la distribución
estudios demostraron que la doxiciclina no causa de genotipos es insuficiente.
hipoplasia del esmalte ni cambios de coloración en los En 2012, en la región sureste de Coahuila se
dientes y se reconoce como el tratamiento de primera detectó un brote epidémico; actualmente esta región
elección en todos los grupos de edad. 20,21 A pesar de debe considerarse endémica dada la frecuencia de
lo anterior, un estudio de la Universidad de Sonora, casos anuales.
México, publicado en 2018, reportó que 62 % de 343 Considerando la alta tasa de letalidad en esta
médicos entrevistados solo estuvo de acuerdo con el región, se requiere una mayor información y difu-
uso de doxiciclina como primera línea de tratamiento sión hacia el sector médico, con énfasis en el pri-
para fiebre manchada en los niños menores de ocho mer nivel de atención, que permitan orientar un
143
diagnóstico más temprano. A nivel comunitario se 3. Binder AM, Nichols-Heitman K, Drexler NA. Diagnostics methods used to
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Confidencialidad de los datos. Los autores decla- et al. National surveillance for Rocky Mountain spotted fever, 1981-1992:
Epidemiologic summary and evaluation of risk factors for fatal outcome.
ran que siguieron los protocolos de su centro de tra- Am J Trop Med Hyg. 1995;52:405-13.
18. Holman RC, Paddock CD, Curns AT, Krebs JW, McQuiston JH,
bajo sobre la publicación de datos de pacientes. Childs JE. Analysis of risk factors for fatal Rocky Mountain spotted fever:
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- evidence for superiority or tetracyclines for therapy. J Infect Dis.
2001;184:1437-44.
mado. Los autores obtuvieron la aprobación del Comité 19. Regan JJ, Traeger MS, Humpherys D, Mahoney DL, Martínez M,
de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos Emerson GL, et al. Risk factors for fatal outcome from Rocky Mountain
spotted fever in a highly endemic area- Arizona 2002-2011. Clin Infect
obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento infor- Dis. 2015;60:1659-66.
20. Drexler NA, Yaglom H, Casal M, Fierro M, Kriner P, Murphy B, et al.
mado de los pacientes no fue requerido por tratarse Fatal Rocky Mountain spotted fever along the United States-Mexico
de un estudio observacional retrospectivo. Border, 2013-2016. Emerg Infect Dis. 2017;23:1621-6.
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Fatal Rocky Mountain spotted fever in the United States, 1999-2007. Am fatal Rocky Mountain spotted fever. Am J Trop Med Hyg. 2014;
J Trop Med Hyg. 2012;86:713-9. 91:589-97.
144
ARTÍCULO ORIGINAL
Seroprevalencia de enfermedad celiaca en pacientes con

infertilidad. Un estudio de casos y controles
José M. Remes-Troche,1* Luis A. Sánchez-Vargas,1 Shareni Ríos-Gálvez,1 Ana D. Cano-Contreras,1
Jorge Amerena-Abreu,2 Eli de la Cruz-Patiño,1 Arturo Meixueiro-Daza1 y Héctor Vivanco-Cid1
1
Laboratorio de Fisiología Digestiva y Motilidad Gastrointestinal, Instituto de Investigaciones Médico-Biológicas, Universidad Veracruzana;
2
Fertilización in Vitro de Veracruz, Centro FIVER. Veracruz, México
Resumen
Antecedentes: Aunque los pacientes con enfermedad celiaca (EC) tienen en su mayoría manifestaciones digestivas, algunos
pueden presentarlas de índole extraintestinal (atípicas), como anemia crónica, ataxia y trastornos de la fertilidad.
Objetivo: Determinar la prevalencia de anticuerpos relacionados con EC en mujeres mexicanas con trastornos de la fertilidad.
Material y métodos: Estudio de casos y controles de mujeres que acudieron a valoración por trastornos de la fertilidad en
un centro especializado. Se cuantificó h-tTG IgA, gliadina IgA II y gliadina IgG II; los títulos > 30 UI fueron considerados como
positivos. Resultados: Se incluyeron 171 casos y 171 controles; 137 pacientes (80.1 %) tuvieron infertilidad y 34 (19.9 %),
esterilidad. Ocho pacientes (4.6 %, IC 95 % = 2.3-8.9) tuvieron al menos un marcador positivo para EC comparadas con una
mujer del grupo control (0.5 %, IC 95 % = 0.01-3, p = 0.04, razón de momios = 8.3). Seis de las ocho pacientes presentaron
infertilidad inexplicable. Conclusiones: Hasta 4.6 % de las mujeres con infertilidad presentó al menos un marcador positivo
para EC. Al igual que en otras partes del mundo, podría recomendarse el escrutinio para EC en mujeres con infertilidad, en
especial en quienes padecen infertilidad inexplicable.
PALABRAS CLAVE: Enfermedad celiaca. Enteropatía. Esterilidad. Infertilidad. México.
Celiac disease seroprevalence in patients with infertility. A case-control study

Abstract
Background: Although most patients with celiac disease (CD) have digestive manifestations, in some of them they may be
of extraintestinal (atypical) nature, such as chronic anemia, ataxia, and fertility disorders. Objective: To determine the
prevalence of CD-related antibodies in Mexican women with fertility disorders. Material and methods: Case-control study of
women who attended evaluation for fertility disorders in a specialized center. h-tTG-IgA, gliadin IgA II and gliadin IgG II were
quantified; titers > 30 IU were considered positive. Results: One-hundred and seventy-one cases and 171 controls were
included; 137 patients (80.1%) had infertility, and 34 (19.9%), sterility. Eight patients (4.6%, 95% CI = 2.3-8.9) had at least
one positive marker for CD in comparison with one woman in the control group (0.5%, 95% CI = 0.01-3, p = 0.04, odds ratio = 8.3).
Six of the eight patients had unexplained infertility. Conclusions: Up to 4.6% of women with infertility had at least one positive
marker for CD. As in other parts of the world, screening for CD could be recommended in women with infertility, especially in
those with unexplained infertility.
KEYWORDS: Celiac disease. Infertility. Enteropathy. Sterility. Mexico.

José M. Remes-Troche Fecha de aceptación: 08-11-2022 Disponible en PubMed
145
Antecedentes prevalencia de esta enfermedad en un grupo

de alto riesgo como pudieran ser las mujeres con
infertilidad.8-10
La enfermedad celíaca (EC) es un padecimiento
El objetivo de nuestro estudio fue determinar la
que se caracteriza por absorción intestinal deficiente
prevalencia de anticuerpos relacionados con EC
secundaria a inflamación crónica y atrofia de la
(h-tTG [transglutaminasa] IgA, anticuerpos IgA e IgG
mucosa del intestino delgado causado por la exposi-
contra el péptido deaminado de gliadinas) en un
ción al gluten de la dieta y que afecta a individuos
grupo de mujeres que acudieron a un centro especia-
genéticamente predispuestos.1 Aunque existen suje-
lizado para el manejo de infertilidad y comparar los
tos con manifestaciones digestivas típicas como sín-
resultados con un grupo de control pareado por edad
drome de malabsorción con diarrea crónica, distensión en nuestra población.
abdominal, náusea, anemia y fatiga, también se reco-
noce que la EC puede presentarse con síntomas o Material y métodos
manifestaciones extraintestinales (atípicas) que deben
hacer sospechar su existencia e, incluso, considerar Estudio de casos y controles, observacional y des-
a quienes las padecen como población de alto criptivo, realizado en mujeres que acudieron a un
riesgo. 2,3 Por ejemplo, se reconoce que la EC se rela- centro especializado para evaluación por trastornos
ciona con alteraciones endocrinas, así como con tras- de la fertilidad. Se incluyeron pacientes que de
tornos ginecológicos-obstétricos como, por ejemplo, acuerdo con la evaluación ginecológica fueron porta-
talla baja, pubertad retrasada, infertilidad primaria, doras de infertilidad o esterilidad. Se definió la este-
abortos recurrentes, retraso del crecimiento intraute- rilidad como la incapacidad para concebir y la
rino, bajo peso al nacer, parto prematuro, menopausia infertilidad como la imposibilidad para finalizar la ges-
temprana, osteopenia y osteoporosis.4 tación con el nacimiento de un niño sano. Se exclu-
La incapacidad de una pareja para concebir (este- yeron pacientes con factores hormonales, ováricos y
rilidad) después de 12 meses de relaciones sexuales tubáricos o cuando se identificó alguna etiología mas-
frecuentes sin utilizar métodos de planificación fami- culina. Se definió a las mujeres como portadoras de
liar se estima que afecta a una de entre seis y 10 infertilidad inexplicable cuando las pruebas de fertili-
parejas.5 dad fueron incapaces de identificar una causa proba-
Por otra parte, se calcula que hasta 15 % de todas ble. Se consideró esterilidad cuando las mujeres no
las parejas experimentará infertilidad primaria o lograron el embarazo tras un año de relaciones
secundaria (imposibilidad para finalizar la gestación) sexuales sin anticoncepción. Se consideró esterilidad
en algún momento de su vida reproductiva. Estudios primaria cuando la pareja nunca logró ninguna ges-
previos han reportado que la infertilidad primaria tación y esterilidad secundaria cuando el problema
puede ser una manifestación atípica de la EC. Esta apareció después de haber logrado un embarazo y
asociación puede explicarse por malabsorción cró- no se logró un siguiente embarazo. En el grupo de
nica de nutrientes que impacta negativamente en la control se incluyeron mujeres sanas asintomáticas
embriogénesis, la nutrición y el crecimiento fetal (de acuerdo con la exploración física y la evaluación
durante el embarazo. Los resultados de las diversas clínica), pareadas por edad, provenientes de pobla-
series son variables y la frecuencia de EC en mujeres ción abierta.
con infertilidad varía entre 1.3 y 9 %.6,7 A pesar de Las determinaciones bioquímicas se realizaron
esta asociación, no se han establecido recomenda- mediante la toma de una muestra de 5 mL de sangre
ciones generales de escrutinio o modificaciones en la periférica, de la cual se extrajo suero para realizar las
dieta de las mujeres con trastornos de la fertilidad, pruebas de h-tTG IgA, gliadina IgA y gliadina IgG
debido a que la prevalencia de EC varía en las dife- mediante técnica de ELISA, conforme a las siguientes
rentes áreas geográficas y los beneficios de la elimi- descripciones del proveedor:
nación del gluten implica regímenes rigurosos en – QUANTA h-tTG IgA ELISA (Inova Diagnostics,
comparación con las dietas tradicionales.6,7 San Diego, California, Estados Unidos): ensayo
Aunque en México en la última década se han publi- basado en la técnica ELISA (enzyme-linked im-
cado diversos estudios en los que se demuestra que munosorbent assay) para la detección semicuan-
la EC puede afectar a entre 0.7 y 1.1 % de la pobla- titativa de anticuerpos IgA antitransglutaminasa
ción (IC 95 % = 1.6-3.2 %), se desconoce cuál es la del endomisio en suero humano. Títulos < 20 UI
146
Remes-Troche JM et al. Enfermedad celíaca e infertilidad
se consideran negativos; de 20 a 30 UI, débilmente (n = 17) y en 10 %, esterilidad secundaria (n = 17).

positivos: > 30, UI francamente positivos. Las características demográficas de los grupos se
– QUANTA Lite TM Gliadina IgA II (Inova Diagnos- muestran en la Tabla 1. De las 99 mujeres con infer-
tics, San Diego, California, Estados Unidos): en- tilidad primaria, 54 fueron clasificadas como portado-
sayo basado en la técnica ELISA para la detec- ras de infertilidad inexplicable.
ción semicuantitativa de anticuerpos IgA contra
el péptido deaminado derivado de la gliadina en Detección de anticuerpos h-tTG IgA,
suero humano. Títulos < 20 UI se consideran gliadina II IgG y gliadina II IgA
negativos: de 20 a 30, débilmente positivos;
> 30 UI, francamente positivos. – Pacientes con infertilidad. De forma global, ocho
– QUANTA Lite TM Gliadina IgG II (Inova Diagnos- pacientes (4.6 %, IC 95 % = 2.3-8.9) tuvieron al
tics, San Diego, California, Estados Unidos): en- menos un marcador positivo para EC; seis
sayo basado en la técnica ELISA para la detec- (3.51 %, IC 95 % = 1.6-7 %), niveles de anticuer-
ción semicuantitativa de anticuerpos IgGA contra pos h-tTG superiores al punto de corte; dos, an-
el péptido deaminado derivado de la gliadina en ticuerpos gliadina IgA positivos (1.1 %, IC 95 %
suero humano. Títulos < 20 UI se consideran = 0.3 a 4.2); una, anticuerpos positivos para
negativos; de 20 a 30, débilmente positivos; h-tTG y gliadina. De las ocho pacientes, seis
> 30 UI, francamente positivos. Esta prueba se presentaron infertilidad primaria inexplicable y
utiliza cuando existe sospecha de deficiencia se- dos se clasificaron con infertilidad secundaria.
lectiva de IgA. De estas dos pacientes, al momento se ha con-
El análisis de los resultados se realizó con esta- firmado EC mediante biopsia duodenal y se ha
demostrado que tienen atrofia de vellosidades
dística descriptiva, se calculó la prevalencia de posi-
grado II de acuerdo con la clasificación de Mar-
tividad para anticuerpos y grupo de control. La
sh-Oberhuber. De forma intencionada se interro-
comparación de la prevalencia entre grupos se rea-
gó a las ocho pacientes sobre la presencia de
lizó mediante prueba de chi cuadrada y prueba t de
síntomas digestivos; cinco de ellas refieren sín-
Student. Se estimó razón de momio (RM) e interva-
los de confianza de 95 % (IC 95 %). Se estableció tomas digestivos que previamente se habían
significación estadística con p < 0.05. El protocolo considerado compatibles con síndrome del intes-
fue aprobado por el Comité de Ética Institucional tino irritable (dolor abdominal, inflamación, dis-
(número 2017-008-IIM) y se cumplieron los derechos tensión, alteraciones de frecuencia y consisten-
de los pacientes de acuerdo con la Declaración de cia de las evacuaciones).
Helsinki. No hubo ningún apoyo económico ni remu- – Grupo de control. Una mujer del grupo de con-
neración y los sujetos aceptaron participar de trol (0.5 %, IC 95 % = 0.01-3) presentó niveles
forma voluntaria previa firma del consentimiento de anticuerpos h-tTG superiores al punto de
informado. corte.
En la Figura 1 se ilustra el porcentaje de positividad
Resultados en los grupos (4.6 % versus 0.5 %, p = 0.04). La razón
de momios al comparar pacientes con infertilidad y
Se evaluaron 171 pacientes que acudieron a la clí- población de control fue 8.3 (IC 95 % = 1.03-67).
nica de infertilidad, la edad promedio de este grupo
fue 35.2 años (rango de 24 a 45). En general, el pro- Discusión
medio de la menarca de estas mujeres fue 12 años
(rango de 11 a 16) y en el grupo de infertilidad el En este estudio encontramos que en México, al
número promedio de abortos previos fue 3 (rango de igual que en otras partes del mundo, existe asocia-
1 a 5). En el grupo de control hubo 171 mujeres, la ción entre EC e infertilidad. Entre los hallazgos más
edad promedio fue 28.2 ± 8 años y el número de significativos se encuentra la mayor diferencia en la
aborto previos, 0.5 (rango de 0 a 2). positividad para h-tTG IgA, ya que estos anticuerpos
Del total de 171 casos evaluados, en 58 % se con- y los anticuerpos EMA se consideran como las prue-
sideró infertilidad primaria (n = 99), en 22 %, infertili- bas serológicas con mayor especificidad y sensibili-
dad secundaria (n = 38); en 10 %, esterilidad primaria dad en el diagnóstico de EC.
147
Tabla 1. Características demográficas y antecedentes obstétricos previos en los grupos evaluados
Variable Infertilidad Esterilidad Controles (n = 171)
Primaria (n = 99) Secundaria (n = 38) Primaria (n = 17) Secundaria (n = 17)
Edad en años 34 ± 4.06 38 ± 4.3 32.28 ± 4.01 38.3 ± 3.8 28.2 ± 8

(promedio, DE)
Edad a la menarca 12.1 ± 1.2 11.8 ± 1.3 12.6 ± 2.1 11.8 ± 1.8 11.4 ± 2

(promedio, DE)
Promedio de abortos 3 2 0 0 0-0.5
10 que sería razonable realizar pruebas de escrutinio

9 para EC, dada la frecuencia de esta entidad en las
8 mujeres con infertilidad y la mejoría que este tipo de
7
pacientes ha mostrado después del tratamiento.14,15
6
5
Se postulan diversos mecanismos fisiopatológicos
4.6
4 que explican la relación EC-infertilidad.16 Además de
3 las deficiencias nutricionales, también se ha descrito
2 el papel de la gliadina (fracción del gluten soluble en
1 0.5 alcohol) como promotora de la respuesta inflamatoria
0
y que al estimular la producción de citoquinas puede
Casos Controles
afectar el entorno intrauterino. Se ha demostrado que
Figura 1. Porcentaje de positividad para anticuerpos IgA h-tTG en la expresión anómala de citoquinas proinflamatorias
las poblaciones estudiadas. h-tTG: transglutaminasa tisular humana; durante el periodo de implantación es un factor que
IgA: inmunoglobulina A.
puede afectar negativamente el desarrollo endome-
trial, lo cual influye en la fertilidad y pérdida del emba-
razo.17 Por otro lado, se ha demostrado que los
El primer reporte de la asociación entre infertilidad anticuerpos anti-tTG pueden alterar la función placen-
y EC fue realizado en 1970 por Morris et al., quienes taria al desarrollar reacción cruzada con las células
describieron a tres mujeres jóvenes con infertilidad del trofoblasto, reduciendo con ello su invasión; como
que después de seguir una dieta libre de gluten logra- consecuencia, disminuye la actividad de las metalo-
ron el embarazo.11 A partir de entonces se ha tratado proteinasas de la matriz celular y se genera mayor
de demostrar la asociación entre infertilidad y EC porcentaje de apoptosis celular.18 También se ha des-
activa. En una cohorte de población sueca, Zugna crito que estos anticuerpos tienen la capacidad de
et al.12 describieron que las mujeres con EC presen- inhibir la angiogénesis endometrial.19
taron fertilidad normal, pero menor durante los dos Es importante mencionar que el presente estudio
años previos al diagnóstico, por lo que infirieron que tiene limitantes que se deben considerar como el
la restricción de gluten normaliza la fertilidad. De igual sesgo de selección, la representatividad de la mues-
forma, en un estudio observacional de casos y contra y la falta de biopsia duodenal en pacientes con
troles realizado por Sher et al.13 se describió diferen- anticuerpos positivos. Sin embargo, es prudente acla-
cia en la fertilidad antes del diagnóstico de EC, rar que la mayoría de los análisis de asociación entre
probablemente debido a una dieta sin gluten posterior EC e infertilidad también se han realizado conside-
al tratamiento; la fertilidad y tasa de abortos espon- rando anticuerpos anti-tTG.
táneos fue similar entre los grupos analizados. En conclusión, en nuestra investigación hasta 4.6 %
Aunque actualmente no se dispone de recomenda- de las mujeres con infertilidad tuvo al menos un mar-
ciones generales acerca de la eliminación del gluten cador positivo para EC. De tal forma, como sucede
de la dieta en todas las pacientes con infertilidad, en otras partes del mundo, podría recomendarse el
dado que este tipo de regímenes suelen ser de menor escrutinio para EC en mujeres con infertilidad, en
valor nutricional en comparación con las dietas tradi- especial en quienes padecen infertilidad primaria. No
cionales, algunos investigadores han recomendado obstante, se requieren estudios para determinar el
148
Remes-Troche JM et al. Enfermedad celíaca e infertilidad
costo-efectividad del cribado del panel de anticuerpos 2. Remes-Troche JM, Uscanga-Domínguez LF, Aceves-Tavares RG, Cal-
derón-de la Barca AM, Carmona-Sánchez RI, Cerda-Contreras E, et al.
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elsewhere. Gastroenterol Clin North Am. 2008;37:411-28.
Este trabajo se financió con recursos propios para 5. Vite-Vargas JA, Ortiz-Nuñez DA, Hernández MI, Tovar RJ, Ayala AR.
la investigación por parte del Instituto de Investigaciones Análisis epidemiológico de la infertilidad en una población mexicana.
Ginecol Obstet Mex. 2005;73:360-4.
Médico-Biológicas de la Universidad Veracruzana. 6. Machado AP, Silva LR, Zausner B, Oliveira JA, Diniz DR, de Oliveira J.
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149
ARTÍCULO ORIGINAL
Prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes

geriátricos hospitalizados en el servicio de medicina interna en
un hospital de referencia en México
María G. Martínez-Ruiz,1 Felisardo Corona-Ruiz,1 Adriana P. Solís-Rivera,2 Sonia Sifuentes-Franco,3
Virginia A Sánchez-López,4 Santiago J. Guevara-Martínez5 y Selene G. Huerta-Olvera2*
1
Instituto de Terapéutica Experimental y Clínica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara, Guadalajara;
2
Departamento de Ciencias Médicas y de la Vida, Centro Universitario de la Ciénega, Universidad de Guadalajara, Ocotlán; 3Laboratorio de Sistemas
Biológicos, Departamento de Ciencias de la Salud, Centro Universitario Los Valles, Universidad de Guadalajara, Ameca; 4Departamento de
Farmacovigilancia, Laboratorios PiSA, Guadalajara; 5Departamento de Física y Nanomateriales, Centro Universitario de Ciencias Exactas e
Ingenierías, Universidad de Guadalajara. Jalisco, México
Resumen
Antecedentes: Una prescripción potencialmente inapropiada (PPI) constituye un riesgo de presentar efectos adversos por un
fármaco que superan los beneficios de este, pudiendo considerarse como uso inadecuado de medicamentos. Objetivo: Des-
cribir la prevalencia de prescripciones potencialmente inapropiadas en pacientes geriátricos hospitalizados en el servicio de
medicina interna de un hospital de referencia en México. Material y métodos: Diseño descriptivo transversal, con asignación
simple de expedientes clínicos de pacientes hospitalizados mayores de 65 años, entre enero de 2016 y agosto de 2017. Se
aplicaron los criterios STOPP y START para identificar el número de PPI, cantidad de medicamentos prescritos, presencia,
cantidad y tipo de comorbilidades, así como días de estancia hospitalaria. Resultados: Se encontró una prevalencia de 73.3 %
de PPI y las principales comorbilidades fueron hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. Se cuantificaron 1885 medica-
mentos prescritos; la estancia hospitalaria media fue de 6.3 días. Conclusiones: Se identificó alta prevalencia de PPI en los
pacientes geriátricos hospitalizados, de ahí la importancia de aplicar los criterios STOPP y START y del papel del farmacéu-
tico en la validación de la prescripción antes de la administración de medicamentos.
PALABRAS CLAVE: Errores de medicación. Farmacovigilancia. Pacientes geriátricos. Prescripciones inapropiadas. Riesgo
en la medicación.
Potentially inappropriate prescriptions in geriatric patients hospitalized in the internal

medicine department of a referral hospital in Mexico
Abstract
Background: Potentially inappropriate prescription (PIP) constitutes a risk for the development of adverse effects of a drug
that outweigh its benefits, which can be considered inappropriate medication use. Objective: To describe the prevalence
of PIP in geriatric patients hospitalized at the internal medicine department of a referral hospital in Mexico.
Material and methods: Cross-sectional, descriptive design, with simple allocation of medical records from patients older
than 65 years hospitalized between January 2016 and August 2017. The STOPP/START criteria were applied to identify

Selene G. Huerta-Olvera Fecha de aceptación: 24-01-2023 Disponible en PubMed
150
Martínez-Ruiz MG et al. Prescripciones geriátricas inapropiadas
the number of PIPs, the number of prescribed medications, number and type of comorbidities, as well as days of hospital
stay. Results: A prevalence of PIP of 73.3% was identified, with main comorbidities being hypertension and type 2 diabetes
mellitus. A total of 1,885 prescribed medications were quantified; mean hospital stay was 6.3 days. Conclusions: A high
prevalence of PIP was identified in hospitalized geriatric patients, hence the importance of applying the STOPP/START
criteria and of the role of the pharmacist for validating the prescription prior to drug administration.
KEYWORDS: Medication errors. Pharmacovigilance. Geriatric patients. Inappropriate prescribing. Medication risk.
Antecedentes tipo.7,8 En unidades de atención primaria se ha identifi-

cado que 41.8 % de los pacientes con PPI es del sexo
femenino; además, si se conjunta bajo nivel educativo,
Una prescripción potencialmente inapropiada (PPI)
dependencia funcional, deterioro cognitivo o fragilidad,
se refiere al riesgo de sufrir efectos adversos de un
es mayor el riesgo de presentar polifarmacia, principal-
fármaco que pueden superar el beneficio de este, a
mente por el uso de benzodiacepinas, antiinflamatorios
pesar de existir una alternativa más eficaz y segura
no esteroideos, antihipertensivos, hipoglucemiantes e
que no se ha prescrito y que le confiere al paciente
inhibidores de la bomba de protones, lo que contribuye
un mayor beneficio clínico.1 Asimismo, se puede con-
al riesgo de presentar una RAM.9
siderar como un uso inadecuado de medicamentos,
Al respecto, Mekonnen et al.10 mostraron que las PPI
ya sea por abuso o falta del mismo, cuando se tiene
se asocian a un incremento de 91, 60 y 26 % de riesgo
una indicación basada en la mejor evidencia científica
de admisión hospitalaria relacionada con RAM (RM = 1.91),
disponible. 2
Los criterios STOPP (Screening Tool of Older deterioro funcional (RM = 1.60) e interacciones entre
Person’s Prescription) y START (Screening Tool to Alert medicamentos (RM = 1.26), respectivamente.
Doctors to Right Treatment), validados en 2008 y actua- Además, en cohortes prospectivas multicéntricas11 se
lizados en 2015,3 son dos herramientas organizadas en ha reportado que 93.8 % de los pacientes geriátricos
sistemas fisiológicos que evalúan medicamentos de presenta polifarmacia durante su estancia hospitalaria
acuerdo con las patologías. Su objetivo es facilitar la debido a multimorbilidad y discapacidad funcional
identificación de prescripciones potencialmente inapro- moderada. Por su parte, las benzodiacepinas, uno de
piadas en adultos mayores con multimorbilidad en la fármacos mayormente prescritos, predisponen a riesgo
mayoría de los escenarios clínicos. Su aplicación desde de caídas y deterioro cognitivo, de ahí la importancia
el ingreso del paciente a hospitalización hasta máximo de promover el uso de herramientas para identificar y
72 horas de estancia hospitalaria puede evitar la pres- reducir las PPI.
cripción inapropiada de medicamentos.4
Las condiciones fisiológicas propias en el paciente Objetivo
geriátrico complican no solo la prescripción correcta
de medicamentos, sino que se asocian a interaccio- Describir la prevalencia de PPI mediante los crite-
nes fármaco-fármaco debido a la polifarmacia para el rios STOPP y START en pacientes geriátricos hospi-
manejo de las multimorbilidades en el adulto mayor. talizados en el servicio de medicina interna de un
Se ha descrito que durante la estancia hospitalaria hospital de referencia.
por agudización o exacerbación de enfermedades
crónico-degenerativas, 25 % de esos pacientes pre- Material y métodos
senta PPI por el manejo de dichos padecimientos.
Además de lo anterior, se incrementa el riesgo de Estudio transversal descriptivo con aleatorización
sufrir una mayor cantidad de reacciones adversas a simple de expedientes clínicos de pacientes geriátri-
medicamentos (RAM),5 40 % de las cuales pudieran cos ≥ 65 años de edad, de uno u otro sexo, hospi-
ser prevenibles al utilizar herramientas como los cri- talizados en el servicio de medicina interna de un
terios STOPP y START, tanto en el ámbito hospitalario hospital de referencia en México entre enero de 2016
como en la consulta externa.6 y agosto de 2017.
En México, 48 % de los pacientes geriátricos hospi- Las variables de estudio fueron características
talizados recibe una PPI y 67 % de los adultos mayores demográficas, días de estancia hospitalaria, identifi-
en la consulta externa recibe una receta médica de este cación de PPI, número de PPI, número de
151
medicamentos prescritos, así como presencia, Tabla 1. Características demográficas (n = 45)

número y tipo de comorbilidades. Características sociodemográficas n %
Se aplicaron los 65 criterios STOPP, iniciando por los
Sexo
sistemas fisiológicos y continuando con los apartados Mujer 26 58
de medicamentos que afectan de forma negativa a los Hombre 19 42
pacientes con riesgo de caída, uso de analgésicos y Edad (años)
medicamentos duplicados. Posteriormente se aplicaron 65‑69 14 31.1
los criterios START para identificar los medicamentos 70‑74 8 17.7
75‑79 8 17.7
utilizados por sistema fisiológico. 80‑84 5 11.1
Para el análisis estadístico se consideró como valor 85‑89 8 17.7
estadísticamente significativo una p < 0.05. Se empleó > 90 2 4.4
GraphPad Prism versión 9.3.1 (GraphPad Software, Cantidad de comorbilidades por paciente
Inc., San Diego, California, Estados Unidos). Sin comorbilidad 4 8.8
Con comorbilidades 41 91.1
1 8 19.5
Ética 2 13 31.7
3 9 21.9
4 4 9.7
El estudio fue aprobado con el número de registro 5 4 9.7
0179-17 por el comité de ética en investigación y por el 6 3 7.3
comité de investigación del hospital. Debido a su natura- Tipos de comorbilidades
leza, el estudio fue clasificado como “sin riesgo”; asi- Hipertensión arterial sistémica 30 66.6
mismo, se acordó con los comités que no se revelaría el Diabetes mellitus tipo 2 20 44.4
Enfermedad renal 9 20
nombre de la institución dada la naturaleza del estudio. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 6 13.3
Cardiopatía isquémica 3 6.6
Resultados Fibrilación auricular 3 6.6
Insuficiencia cardiaca 2 4.4
Enfermedad hepática 2 4.4
Se evaluaron 284 hojas de prescripción médica, Hipotiroidismo 2 4.4
correspondientes a los días de estancia hospitalaria de Asma 2 4.4
Otras* 10 22.2
45 expedientes clínicos de pacientes que cumplieron
con los criterios de inclusión, de los cuales 58 % (n = Prescripción potencialmente inapropiada
Presente 33 73.3
26) correspondió a pacientes del sexo femenino, mien- Ausente 12 26.6
tras que 42 % (n = 19) fue del sexo masculino; 31.1 %
Número de medicamentos prescritos 1825
perteneció al grupo etario de menos de 70 años; 31.7 %
presentó dos comorbilidades, entre las que destacaron Estancia hospitalaria (días) 284
la hipertensión arterial sistémica y la diabetes mellitus Media de estancia hospitalaria (mín.‑máx.) 6.3 (2‑20)
tipo 2, seguidas de enfermedad renal; la media de la *Dislipidemia, hipotiroidismo, evento vascular cerebral, anemia, infección vías urinarias.
estancia intrahospitalaria fue de 6.3 días (Tabla 1).

Al aplicar los criterios STOPP y START a las pres-
cripciones, encontramos un total de 278 eventos aso- De acuerdo con los criterios START (Tabla 3), en
ciados a PPI de medicamentos, con una prevalencia 61.1 % de los pacientes se inició un medicamento
de 73.3 % de acuerdo con los criterios STOPP. cardiovascular, principalmente IECA en pacientes con
Conforme a estos últimos criterios, 26.1 % corres- insuficiencia cardiaca, así como fármacos beta-2 ago-
pondió a la sección K, medicamentos que incremen- nistas en pacientes con asma o enfermedad pulmonar
tan de forma predecible el riesgo de caídas, entre los obstructiva grave (19.4 %), medicamentos estratifica-
cuales destacan las benzodiacepinas. Le siguió la dos en la sección B.
sección C (23.8 %), combinación de antiagregantes/ En el análisis comparativo por grupos de acuerdo
anticoagulantes, en la que destacó la subsección 11, con el sexo y el número de PPI totales presentes,
de la cual fueron prescritos con mayor frecuencia encontramos diferencias estadísticamente significati-
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) con antiagre- vas (p < 0.001), así como en el total de medicamentos
gante sin tratamiento profiláctico con inhibidores de prescritos de acuerdo con el sexo (p < 0.001). Sin
la bomba de protones (Tabla 2). embargo, en los análisis comparativos realizados para
152
Tabla 2. Frecuencia de criterios STOPP identificados en hojas de prescripción de pacientes geriátricos hospitalizados
Sección STOPP n
Sección K. Medicamentos que aumentan de forma predecible el riesgo de caídas en personas mayores 11 (26.1%)
K1. Benzodiazepinas 9
K3. Vasodilatadores que producen hipotensión postural persistente 2
Sección C. Antiagregantes/anticoagulantes 10 (23.8 %)
C3. AAS, clopidogrel, dipiridamol, antagonistas de vitamina K, inhibidores directos de trombina o inhibidores del factor 1
Xa en presencia de riesgo de hemorragia del tubo digestivo alto
C5. AAS combinada con un antagonista de la vitamina K, un inhibidor directo de la trombina o un inhibidor del factor Xa 1
en pacientes con fibrilación auricular crónica
C6. Antiagregante con antagonista de la vitamina K, inhibidor directo de la trombina o inhibidor del factor Xa en 2
pacientes con enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica estables
C11. AINE con otro antiagregante sin tratamiento profiláctico con IBP 6
Sección G. Sistema respiratorio 6 (14.2 %)
G2. Corticosteroides sistémicos en lugar de corticosteroides inhalados para el tratamiento de mantenimiento de EPOC 5
moderada‑grave
G4. Betabloqueadores no cardioselectivos (oral o tópico) con antecedentes de asma que precisa tratamiento 1
Sección A. Indicación de la medicación 6 (14.2 %)
A1. Cualquier medicamento prescrito sin una indicación basada en la evidencia clínica 5
A3. Cualquier prescripción concomitante de dos medicamentos de la misma clase como dos AINE, inhibidores 1
selectivos de la recaptación de serotonina, diuréticos de asa, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA), anticoagulantes (debe optimizarse la monoterapia dentro de esa clase de medicamentos antes de
considerar un nuevo medicamento a prescribir)
Sección B. Sistema cardiovascular 6 (14.2 %)
B4. Betabloqueadores en presencia de bradicardia o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado. 1
B5. Amiodarona como tratamiento antiarrítmico de primera elección en las taquiarritmias supraventriculares. 1
B12. Antagonistas de la aldosterona junto con otros medicamentos que pueden aumentar los niveles de potasio sin 4
monitoreo del potasio
Sección L. Análgesicos 2 (4.7 %)
L1. Uso de opioides potentes orales o transdérmicos (morfina, oxicodona, fentanilo, buprenorfina, diamorfina, metadona, 2
tramadol, petidina, pentazocina) como tratamiento de primera línea para el dolor leve
Sección H. Sistema musculoesquelético 1 (2.3%)
H8. AINE con corticosteroides sin IBP a dosis profiláctica. 1
Total 42 (100 %)
AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IBP: inhibidores de la bomba de protones; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina;
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
sexo y edad, respecto al total de comorbilidades entre Discusión

los sexos y los días de estancia hospitalaria no iden-
tificamos diferencias estadísticamente significativas En nuestro estudio, la prevalencia de PPI en pacien-
entre los grupos (p > 0.05), resultados que se detallan tes geriátricos hospitalizados fue de 73.3 %, de
en la Tabla 4. acuerdo con los criterios STOPP. Nuestros hallazgos
153
Tabla 3. Frecuencia de criterios START identificados en pacientes geriátricos hospitalizados
Sección START n
Sección A. Sistema cardiovascular 22 (61.1%)
A1. Antagonistas de la vitamina K, inhibidores directos de la trombina o inhibidores del factor Xa en presencia de 4
fibrilación auricular crónica
A2. AAS (75‑160 mg/día) en presencia de fibrilación auricular crónica cuando los antagonistas de la vitamina K, 4
inhibidores directo de la trombina o inhibidores del factor Xa están contraindicados
A3. Antiagregantes plaquetarios con antecedentes de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica 1
A5. Estatinas con antecedentes de enfermedad vascular coronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en 3
situación de final de vida o su edad sea > 85 años
A6. IECA en la insuficiencia cardiaca sistólica y/o cardiopatía isquémica bien documentada 7
A7. Betabloqueadores en cardiopatía isquémica 4
A8. Betabloqueadores en insuficiencia cardiaca sistólica estable 1
Sección B. Sistema respiratorio 7 (19.4%)
B1. Agonista beta‑2 o antimuscarínico inhalado en asma o EPOC leve a moderado 4
B2. Corticosteroide inhalado en asma o EPOC moderado a grave, cuando VEMS < 50 % del valor predicho y 3
exacerbaciones frecuentes que requieren corticosteroides orales
Sección C. Sistema nervioso central y ojos 1 (2.7%)
C3. Inhibidores de la acetilcolinesterasa para enfermedad de Alzheimer leve‑moderada o demencia por cuerpos de Lewy 1
Sección E. Sistema músculo‑esquelético 2 (5.5%)
E3. Suplementos de calcio y vitamina D en pacientes con osteoporosis conocida y/o fracturas por fragilidad previas y/o 1
densidad mineral ósea con T score < ‑2.5
E6. Inhibidores de xantina oxidasa en pacientes con antecedentes de gota 1
Sección F. Sistema endocrino 4 (11.1%)
F1. IECA o ARA II en diabetes con enfermedad renal (proteinuria o microalbuminuria [> 30 mg/24 horas] con o sin datos 4
bioquímicos de enfermedad renal)
Total 36 (100 %)
AAS: ácido acetilsalicílico; ARA‑II: antagonista del receptor de angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva grave; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina; VEMS: volumen espirado máximo en el primer segundo de la espiración forzada.
Tabla 4. Análisis comparativo por grupos de acuerdo con son consistentes con estudios previos en los cuales
sexo, edad, comorbilidades, total de medicamentos, estancia
se reportan prevalencias de 21 a 79 % con el empleo
intrahospitalaria y prescripciones potencialmente inapropiadas
totales de los criterios STOPP. 2,7,9,11 Además, en los análisis
comparativos encontramos que las PPI ocurren con
Variables Mujer Hombre p*
mayor frecuencia en mujeres hospitalizadas que en
Media ± DE Media ± DE hombres, siendo estos quienes reciben un mayor
Edad (años) 76.58 ± 7.7 74.79 ± 8.9 > 0.05 número de medicamentos durante su estancia intra-
hospitalaria. De acuerdo con el estudio realizado por
Comorbilidades 2.87 ± 1.5 2.70 1.4 > 0.05
Mino León et al., las mujeres presentan mayormente
Total de medicamentos 40.19 ± 22.0 41.05 ± 44.9 0.001 PPI,9 factor que es importante identificar y monitorear
no solo en hospitalización sino en consulta externa.
EIH 6.42 ± 3.2 6.1 4.2 > 0.05
Interesantemente, en revisiones sistemáticas de
PPI totales 10.26 ± 9.7 5.92 3.6 0.001 estudios en población latinoamericana, la frecuencia
*Valor obtenido con prueba de Fisher; cuando fue ≤ 0.05 se consideró como del uso y consumo de benzodiacepinas fluctúa de 7.4
estadísticamente significativo. EIH: estancia intrahospitalaria; DE: desviación estándar;
PPI: prescripción potencialmente inapropiada. a 50.8 % en adultos mayores hospitalizados.12 En
154
nuestro estudio, los medicamentos con mayor fre- considerar variables de mayor impacto como morbi-
cuencia de PPI de acuerdo con los criterios STOPP mortalidad asociada al uso inadecuado de
fueron las benzodiacepinas (26.1 %), clasificadas en medicamentos.
la sección K, seguidas por los AINE y corticoesteroi- No obstante, existen pocos estudios en México y en
des sistémicos, de la sección C (23.8 %). Latinoamérica que reflejen la importancia de la valida-
Estos hallazgos también coinciden con resultados de ción de una prescripción por el farmacéutico previa a
estudios multicéntricos y descriptivos en los cuales con la administración del medicamento, por lo tanto, esa
los criterios STOPP se identificó que las benzodiacepi- investigación contribuye al desarrollo de áreas de opor-
nas, opiáceos y antihistamínicos de primera generación tunidad para ese personal de la salud en el ámbito
incrementan el riesgo de caídas durante la hospitaliza- hospitalario orientadas a promover la identificación y
ción en pacientes geriátricos, eventos adversos comu- disminución de reacciones adversas a medicamentos
nes con múltiples efectos negativos que prolongan la en poblaciones vulnerables como los adultos mayores
estancia hospitalaria, afectan la movilidad y el deterioro en diferentes niveles de atención en salud.
cognitivo; por lo tanto, la prescripción de esos medica- Asimismo, refleja la magnitud de la problemática
mentos es potencialmente inapropiada.6,13,14 Por su que podría estar ocurriendo en este y otros países en
parte, los AINE y corticosteroides incrementan el riesgo todos los niveles de atención hospitalaria, lo cual a
de sangrado del tubo digestivo o interacciones fárma- su vez plantea objetivos en el desarrollo de estudios
co-fármaco con el uso de antihipertensivos, anticoagu- sobre el tema y la aplicación e implementación de
lantes o antiagregantes plaquetarios, lo que deriva en estas herramientas.
morbilidad en los pacientes.2
Además, con los criterios START para detectar Conclusión
omisión de la prescripción se encontró mayor número
de PPI en el uso de IECA para enfermedades cardio- Existe una alta prevalencia de PPI en pacientes
vasculares (aun cuando un tercio de la población hospitalizados geriátricos, lo cual incrementa la
estudiada fue menor de 70 años), en las cuales existe importancia de aplicar de forma protocolizada los cri-
una mayor prevalencia de comorbilidades con hiper- terios STOPP y START en todas las unidades hospi-
tensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. En el estu- talarias en conjunto con la validación del farmacéutico,
dio STARTREC en población española, también se antes de la administración de medicamentos, con la
destaca la ausencia de antiagregantes, hipogluce- finalidad de reducir los efectos adversos e interaccio-
miantes, antihipertensivos en pacientes con factores nes a medicamentos que disminuyan la morbimorta-
de riesgo cardiovascular.15 Sin embargo, no existen lidad en población vulnerable.
suficientes estudios poblacionales para comparar los
resultados. Agradecimientos
Es de vital importancia que en todas las unidades
hospitalarias donde se atiendan pacientes de edad Los autores agradecen a la institución sede por
geriátrica sean aplicados los criterios STOPP y brindarnos las facilidades para el estudio, en especial
START de forma protocolizada, para disminuir el al área de archivo clínico donde físicamente realiza-
número de PPI, de efectos adversos de los medica- mos la recolección de datos.
mentos, interacciones entre medicamentos y compli-
caciones intrahospitalarias. Financiamiento
Las principales limitantes de nuestro estudio fueron
la cantidad de pacientes estudiados, la falta de un El autor de correspondencia se hizo cargo del finan-
registro de interacciones potenciales entre medica- ciamiento de este proyecto. Los autores certifican que
mentos desde el ingreso del paciente al hospital y no tienen afiliaciones ni participación en ninguna
durante su estancia hospitalaria, así como un análisis organización o entidad con algún interés financiero
de posibles reacciones adversas asociadas a las PPI. (como honorarios, becas educativas, participación en
Se necesita el desarrollo de estudios longitudinales oficinas de oradores, membresía, empleo, consulto-
para evaluar el impacto de las PPI durante la hospi- rías, propiedad de acciones u otros intereses de capi-
talización en la población geriátrica, considerando tal y testimonios de expertos o acuerdos de licencia
dosis, frecuencia y tiempo de prescripción de los fár- de patentes), o intereses no financieros (como rela-
macos con ese potencial riesgo; además de ciones personales o profesionales, afiliaciones,
155
conocimientos o creencias) en el tema o los materia- 4. O’Mahony D. STOPP/START criteria for potentially inappropriate medi-
cations/potential prescribing omissions in older people: origin and pro-
les discutidos en este manuscrito. gress. Expert Rev Clin Pharmacol. 2020;13(1):15-22.
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Conflicto de intereses cause. Drugs Aging. 2005;22(9):767-77.
6. Thevelin S, Mounaouar LE, Marien S, Boland B, Henrard S, Dalleur O.
Potentially Inappropriate prescribing and related hospital admissions in
geriatric patients: a comparative analysis between the STOPP and
Los autores declaran no tener conflicto de intereses. START criteria versions 1 and 2. Drugs Aging. 2019;36(5):453-9.
7. Saturno-Hernández PJ, Poblano-Verastegui O, Acosta-Ruiz O, Bautis-
ta-Morales AC, Gómez-Cortez PM, Alcántara-Zamora JL, et al. Poten-
Responsabilidades éticas tially inappropriate prescribing in older adults in Mexico. Rev Saude
Publica. 2021;55:80.
8. Martínez-Arroyo JL, Gómez-García A, Sauceda-Martínez D. Prevalencia
Protección de personas y animales. Los autores de la polifarmacia y la prescripción de medicamentos inapropiados en el
adulto mayor hospitalizado por enfermedades cardiovasculares. Gac
declaran que para esta investigación no se realizaron Med Mex. 2014;150 Suppl 1:29-38.
experimentos en seres humanos ni en animales. 9. Mino-León D, Sánchez-García S, Giraldo-Rodríguez L, Reyes-Morales H.
Potentially inappropriate prescribing to older adults in ambulatory care:
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- prevalence and associated patient conditions. Eur Geriatr Med.
2019;10(4):639-47.
ran que en este artículo no aparecen datos de 10. Mekonnen AB, Redley B, de Courten B, Manias E. Potentially inappro-
pacientes. priate prescribing and its associations with health-related and
system-related outcomes in hospitalised older adults: A systematic
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2021;87(11):4150-72.
mado. Los autores declaran que en este artículo no 11. Bare M, Lleal M, Ortonobes S, Gorgas MQ, Sevilla-Sánchez D,
Carballo N, et al. Factors associated to potentially inappropriate prescri-
aparecen datos de pacientes. bing in older patients according to STOPP/START criteria: MoPIM mul-
ticentre cohort study. BMC Geriatr. 2022;22(1):44.
12. Gómez S, León T, Macuer M, Alves M, Ruiz S. Uso de benzodiazepinas
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156
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Inmunodeficiencias secundarias relacionadas con la presencia

de autoanticuerpos anticitocinas
Paulina Cortes-Acevedo,1 Susana E. Mendoza-Elvira,2 Rainer Döffinger3 y Gabriela Barcenas-Morales1*
1
Laboratorio 2 Inmunología, Facultad de Estudios Superiores-Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México, Estado de México, México;
2
Laboratorio 3 Virología, Facultad de Estudios Superiores-Cuautitlán, Universidad Nacional Autónoma de México, Estado de México, México;
3
Departamento de Bioquímica Clínica e Inmunología, Addenbrooke’s Hospital, Cambridge, Reino Unido
Resumen
Los autoanticuerpos anticitocinas (ACAA) han sido reportados como causa importante de inmunodeficiencias secundarias.
Altos títulos de autoanticuerpos neutralizantes pueden causar susceptibilidad a diferentes enfermedades infecciosas poten-
cialmente mortales. Por ejemplo, se ha informado que autoanticuerpos neutralizantes contra IFNγ se correlacionan con
susceptibilidad a infecciones micobacterianas y patógenos fúngicos intracelulares. Autoanticuerpos contra IL-6 se detectaron
en pacientes con abscesos subcutáneos y celulitis estafilocócica recurrente; asimismo, pacientes con criptococosis, nocar-
diosis y proteinosis alveolar pulmonar fueron positivos a autoanticuerpos contra GM-CSF. También se ha establecido una
relación entre los autoanticuerpos contra IL-17 e IL-22 y las infecciones crónicas por Candida en mucosas, que se han
identificado en pacientes con poliendocrinopatía autoinmune tipo 1 o timoma. Recientemente se han reportado autoanticuer-
pos contra interferón tipo I durante el inicio de COVID-19 aguda. Estos ACAA se asemejan a defectos genéticos en citocinas
o en sus rutas de señalización. Por ello, pueden considerarse fenocopias de inmunodeficiencias primarias. De esta forma,
la detección de ACAA podría ser importante en el diagnóstico, particularmente en pacientes con enfermedades de aparición
tardía, para decidir los tratamientos apropiados. Esta revisión presenta una descripción general de la comprensión actual de
las inmunodeficiencias secundarias asociadas a ACAA.
PALABRAS CLAVE: Anticuerpos anticitocinas. Anti-GM-CSF. Anti-IFNγ. Anti-IL-6. Inmunodeficiencia secundaria.
Secondary immunodeficiencies related to the presence of anti-cytokine

autoantibodies
Abstract
Anti-cytokine autoantibodies (ACAA) have been reported to be an important cause of secondary immunodeficiencies. High
titers of neutralizing autoantibodies may cause susceptibility to different life-threatening infectious diseases. For example,
neutralizing autoantibodies against IFNγ have been reported to be correlated with susceptibility to mycobacterial infections and
intracellular fungal pathogens. Autoantibodies against IL-6 were detected in patients with subcutaneous abscesses and recur-
rent staphylococcal cellulitis; on the other hand, patients with cryptococcosis, nocardiosis, and pulmonary alveolar proteinosis
were positive for autoantibodies to GM-CSF. A relationship has also been established between autoantibodies against IL-17
and IL-22 and chronic mucosal Candida infections, which have been identified in patients with APECED or thymoma. Autoan-
tibodies against type-I IFN have been recently reported during the onset of acute COVID-19. These ACAAs resemble genetic
defects in cytokines or their signaling pathways. Therefore, they may be considered to be primary immunodeficiencies

Gabriela Barcenas-Morales Fecha de aceptación: 30-11-2022 Disponible en PubMed
157
phenocopies. Consequently, the detection of ACAA could be important in the diagnosis of patients, particularly in the case of
late-onset diseases, in order to decide appropriate treatments. This review presents an overview of current understanding of
ACAA-associated secondary immunodeficiencies.
KEYWORDS: Anti-cytokine antibodies. Anti-GM-CSF. Anti-IFNγ. Anti-IL-6. Secondary immunodeficiency.
Antecedentes La inmunodeficiencia adquirida debida a ciertos

ACAA puede predisponer a diversas infecciones y
manifestaciones inmunológicas, por lo que se consi-
Las inmunodeficiencias son un grupo de enferme-
deran fenocopias autoinmunes de inmunodeficiencias
dades causadas por la alteración o ausencia de uno
primarias en las que se presentan variantes patogé-
o más componentes específicos o inespecíficos que
nicas en genes que codifican ciertas citocinas, sus
participan en la respuesta inmune innata y adaptativa.
receptores o moléculas que median la transducción
Pueden clasificarse en primarias o congénitas, las
de señales de citocinas,55 como interferón gamma
cuales tienen su origen en un defecto genético intrín-
(IFNγ) —alteraciones genéticas en las cascadas de
seco, y en secundarias o adquiridas, que aparecen
señalización de IFNγ/IL-12—, interleucina (IL)-6 (muta-
como consecuencia de una gran variedad de condi-
ciones en gp130, IL-6R y el factor de transcripción
ciones patológicas.1
STAT3), IL-17 (afectación en IL-17F, IL-17RA, IL17RF,
Las citocinas son proteínas solubles de bajo peso
el adaptador intracelular ACT1, la vía de señalización
molecular (de 6 a 70 kDa), producidas por casi todas
las células. Estos mediadores químicos forman la red de IL12/IL23 y en los factores de transcripción CARD9,
de comunicación intercelular de todos los sistemas STAT3, STAT1 y RORgT) y el factor estimulador de
celulares del cuerpo, incluyendo el sistema inmune; colonias de macrófagos y granulocitos (GM-CSF), con
son responsables de la regulación dinámica de la mutaciones en el receptor A de este.10-18
maduración, el crecimiento, la capacidad mediadora Hasta la fecha, autoanticuerpos contra IFNγ,
y moduladora de la respuesta de las células inmuni- GM-CSF, IL-6, IL-10, IL-12, un grupo de citocinas pro-
tarias a agentes infecciosos y estímulos inflamatorios. ducidas por células Th-17 (IL-17A, IL-17F, IL-22, IL-23),
Asimismo, las citocinas regulan la homeostasis de las así como contra IFN tipo I, han sido asociados a sus-
células, donde los circuitos de señalización de citoci- ceptibilidad a infecciones, por lo que esta revisión
nas incluyen múltiples puntos de control regulatorios, busca ofrecer un panorama sobre la comprensión
que a menudo implican la inhibición de la retroalimen- actual de las inmunodeficiencias secundarias asocia-
tación, proceso que permite que los tejidos vuelvan a das a la presencia de ACAA.
un estado de inmunotolerancia no inflamatorio relati-
vamente inactivo. En forma general, las citocinas se Autoanticuerpos anti-IFNγ
pueden agrupar en proinflamatorias y antiinflamato-
rias, si promueven o inhiben la inflamación, respecti- IFNγ es una citocina pleiotrópica relacionada con
vamente. Investigaciones recientes indican que la mecanismos antiproliferativos, proapoptóticos y antitu-
liberación simultánea de ambos grupos de citocinas morales; también es clave en la defensa contra agentes
es obligatoria en cualquier respuesta inmunitaria. 2-6 infecciosos intracelulares y es producida principalmente
En años recientes, la presencia de autoanticuerpos por células Th1 y células natural killer. El IFNγ actúa
contra citocinas (ACAA, anticytokine autoantibodies) principalmente sobre macrófagos (induce la destrucción
ha sido cada vez más reconocida como una inmuno- intracelular de patógenos fagocitados) y tiene efecto
deficiencia secundaria, ya que al neutralizar la función sobre las funciones de diferentes tipos celulares (linfo-
de su citocina blanco dichos anticuerpos pueden pre- citos Th1, Th2, Th17, células B, entre otros).19
disponer a diversas infecciones y manifestaciones Anticuerpos neutralizantes contra IFNγ relacionados
inmunológicas; los ACAA también pueden ser consi- con una predisposición a infecciones micobacterianas
derados como “fenocopias autoinmunes de inmuno- fueron reportados por primera vez en 2004. Las carac-
deficiencias primarias”. No obstante, niveles bajos de terísticas clínicas de los pacientes con esos autoanti-
estos anticuerpos están presentes en algunos indivi- cuerpos son análogas a las de pacientes con alteraciones
duos sanos y pueden contribuir a mantener la homeos- genéticas en las cascadas de señalización de IFNγ/IL-12,
tasis de la respuesta inmune.7-9 lo que indica que autoanticuerpos anti-IFNγ inducen un
158
Cortes-Acevedo P et al. Inmunodeficiencias relacionadas con autoanticuerpos anticitocinas
estado de inmunodeficiencia adquirida y predisponen al Asimismo, los autoanticuerpos contra GM-CSF son
huésped a infecciones por microorganismos intracelula- el análogo autoinmune de la deficiencia primaria de
res como las micobacterias.8,20,21 Desde entonces, más GM-CSF que causa PAP, lo que altera la función del
de 600 casos han sido reportados, principalmente en GM-CSF sobre los macrófagos alveolares y afecta el
pacientes originarios del sureste de Asia (Tailandia, metabolismo de los lípidos y las proteínas del surfac-
Taiwán, Japón, Filipinas, Vietnam y el sureste de China), tante mediado por estas células, lo que deriva en
lo que sugiere que factores genéticos pudieran estar acumulación del surfactante y, por lo tanto, en insufi-
involucrados.22 ciencia respiratoria. 29
Desde hace tiempo se reconoce que los pacientes
Autoanticuerpos anti-IL-12 con PAP corren el riesgo de infecciones por una gran
variedad de organismos intracelulares, como Nocardia
La IL-12 es una citocina proinflamatoria heterodimé- e Histoplasma, que pueden ser secundarias a la dis-
rica conformada por dos subunidades, IL-12p40 e función pulmonar subyacente. Asimismo, se han
IL-12p35, es producida por macrófagos y células den- reportado pacientes con PAP autoinmune con infec-
dríticas e induce la producción de IFNγ, por lo que ciones pulmonares recurrentes (principalmente asper-
participa en la protección contra patógenos intracelu- gilosis, micobacterias atípicas y Mycobacterium
lares. La IL-12 mejora la generación y la actividad tuberculosis), así como con sobreinfección con
citotóxica de los linfocitos T citotóxicos, células natu- influenza H1N1, que puede exacerbar la PAP.18,30
ral killer y natural killer activadas por linfocinas, donde
todas estas células secretan IFNγ. 23,24 Autoanticuerpos anti-IL-17
Debido a que IL-12 participa en la respuesta inmune
La familia de IL-17 comprende seis citocinas dife-
contra patógenos intracelulares, la presencia de
rentes (IL-17A, IL-17B, IL-17C, IL-17D, IL-17E e IL-17F),
autoanticuerpos contra la subunidad IL-12p40 en
producidas principalmente por células Th17. Las IL-17
pacientes se ha asociado a desarrollo de infecciones
tienen un papel importante en la defensa de las
por organismos oportunistas como nocardiosis, coc-
mucosas, particularmente contra Candida, al inducir
cidioidomicosis, toxoplasmosis y leishmaniasis;
la producción de citocinas proinflamatorias, péptidos
recientemente se reportó un paciente con infecciones
antimicrobianos y quimiocinas, con lo cual ocasionan
por Burkholderia gladioli. Asimismo, altos títulos de
el reclutamiento de células inmunitarias al sitio de
autoanticuerpos contra IL-12 se han reportado en
infección y la eliminación del patógeno.31,32
pacientes con miastenia gravis y timoma. 25-27
En pacientes con poliendocrinopatía autoinmune
tipo 1 (APECED, autoimmune poly-endocrinopathy
Autoanticuerpos contra GM-CSF candidiasis ectodermal dystrophy), causada por muta-
ciones en el regulador autoinmune, y también en
El GM-CSF es un factor de crecimiento hematopo- pacientes con timoma, se reportó el desarrollo de
yético, puede ser producido por células mieloides, candidiasis mucocutánea crónica relacionada con
células dendríticas, linfocitos T, linfocitos B y células altos títulos de autoanticuerpos neutralizantes contra
no hematopoyéticas (tales como células endoteliales, IL-17A, IL-17F e IL-22; esos autoanticuerpos podrían
condrocitos y células epiteliales alveolares tipo II). En considerarse como fenocopias de las alteraciones
el pulmón, el GM-CSF es importante para la diferen- genéticas en estas citocinas ya que inhiben su acti-
ciación y función de los macrófagos alveolares; vidad biológica, favoreciendo una infección crónica
recientemente se ha propuesto que GM-CSF es nece- con Candida en mucosas.33,34
sario para la eliminación del colesterol en estos
macrófagos. La reducción de esta función del GM-CSF Autoanticuerpos anti-IL-6
constituye la principal causa de la acumulación del
colesterol, lo que favorece el desarrollo de la protei- IL-6 es una citocina pleiotrópica que participa en la
nosis alveolar pulmonar (PAP), caracterizada por la inflamación, la hematopoyesis y en la respuesta contra
acumulación progresiva de surfactante en los alvéo- infecciones virales, parasitarias, fúngicas y bacterianas.
los pulmonares, lo que resulta en insuficiencia respi- Es producida por varios tipos celulares (fibroblastos, que-
ratoria hipoxémica y un mayor riesgo de infecciones ratinocitos, células endoteliales, macrófagos, entre otras)
secundarias o fibrosis pulmonar.18-28 en respuesta al daño tisular o a infecciones. La
159
Figura 1. Autoanticuerpos anticitocinas y enfermedades asociadas. Resumen gráfico de las enfermedades relacionadas con la presencia de
autoanticuerpos contra diversas citocinas (creado con BioRender.com).
desregulación de IL-6 se asocia a inflamación crónica ayudan a regular la actividad del sistema inmunológico,
(enfermedad inflamatoria intestinal), trastornos autoinmu- son secretados por varios tipos de células durante las
nes multifactoriales (esclerosis múltiple y artritis reuma- infecciones virales. Los IFN tipo I presentan una capa-
toide), cáncer, anemia y enfermedad de Alzheimer.35-38 cidad para inducir directamente una respuesta antiviral
Por otra parte, se ha reportado inmunodeficiencia entre las células infectadas y circundantes.41,42
secundaria por la presencia de autoanticuerpos con- Se ha reportado la presencia de autoanticuerpos
tra IL-6, como en un niño con abscesos subcutáneos neutralizantes contra IFN tipo I en pacientes con
y celulitis estafilocócica recurrente, en quien estos timoma y APECED, si bien no parecen estar asocia-
autoanticuerpos anti-IL-6 preceden a una infección dos a incremento de infecciones virales. Por otra
estafilocócica. Asimismo, otros dos pacientes con parte, se ha reportado este tipo de autoanticuerpos
altos títulos de autoanticuerpos neutralizantes contra en individuos con lupus eritematoso sistémico; sin
la IL-6 presentaron infecciones por Staphylococcus embargo, considerando que se detectaron altos títu-
aureus, Staphylococcus intermedius y Escherichia los de autoanticuerpos anti-IFNα en pacientes con
coli. También se han detectado estos autoanticuerpos enfermedad leve, se sugirió que la severidad de esta
en pacientes con APECED y timoma.39,40 podría estar regulada por los autoanticuerpos contra
IFNα.43-46
Autoanticuerpos contra interferones tipo I También se han reportado autoanticuerpos neutrali-
zantes contra IFNα en pacientes con infecciones cau-
IFNα e IFNω forman parte de los IFN tipo I, los cua- sadas por el virus de varicela-zóster. Recientemente,
les son un gran subgrupo de proteínas interferón que se reporta la presencia de autoanticuerpos contra IFN
160
tipo I en pacientes con COVID-19 grave. Estos más agresivos contra el sistema inmune de los pacien-
autoanticuerpos neutralizaron a IFNα o IFNω, lo que tes, como los inmunomoduladores, por lo general no
resalta la importancia de este tipo de interferones en son requeridos o recomendados; sin embargo, como
la inmunidad protectora contra el virus SARS-CoV-2 los antifúngicos no actúan directamente sobre el meca-
y establece una relación entre la presencia de autoan- nismo autoinmune, los pacientes suelen requerir este
ticuerpos neutralizantes contra interferones tipo I y la tipo de fármacos de forma frecuente o prolongada.16
complicación de COVID-19.47-49
Etiología
Tratamiento
Los ACAA pueden contribuir a mantener la homeos-
El tratamiento de pacientes con ACAA es variado y tasis de la respuesta inmune en individuos sanos,
depende del autoanticuerpo detectado y el tipo de mientras que en ciertos pacientes el desarrollo de
enfermedad asociada. En general, entre los trata- estos tiene el potencial de alterar severamente los
mientos que se han utilizado en pacientes con infec- procesos inmunológicos con consecuencias gra-
ciones relacionadas con ACAA se encuentran los ves.50,55 Algunos estudios mencionan que los ACAA
dirigidos a disminuir las manifestaciones clínicas se pueden observar en individuos con mutaciones de
(antimicrobianos apropiados como primer tratamiento, los genes activadores de la recombinación, en quie-
antiinflamatorios, entre otros), la administración de la nes ocasionan susceptibilidad a infecciones recurren-
citocina exógena y el uso de inhibidores de células B tes y desregulación inmunitaria.56
(rituximab y daratumumab).50,51 Por otra parte, el reporte de la homología de un
Particularmente para el tratamiento de pacientes epítopo principal reconocido por los autoanticuerpos
con títulos muy altos de autoanticuerpos neutralizan- anti-IFNγ y la proteína fúngica Noc2 de Aspergillus
tes a IFNγ se ha reportado que el uso de la citocina spp. sugiere que el mimetismo molecular podría ser
exógena no disminuye los signos de la enfermedad; el mecanismo subyacente al desarrollo de estos
sin embargo, por otra parte, se ha observado dismi- ACAA.57 También se puede inducir el desarrollo de
nución en los títulos de autoanticuerpos anti-IFNγ ACAA en pacientes como una respuesta al trata-
cuando se emplea rituximab, un anticuerpo monoclo- miento con citocinas;58 sin embargo, las causas del
nal terapéutico dirigido contra CD20 que agota las desarrollo de ACAA siguen sin estar bien definidas.
células B maduras. Recientemente se reportó el uso
exitoso de daratumumab en un paciente con títulos Conclusiones
altos de anti-IFNγ y que presentaba infecciones pro-
gresivas por micobacterias a pesar del tratamiento Los ACAA están involucrados en la desregulación
previo con rituximab.52 inmunitaria, la autoinmunidad y la inmunodeficiencia,
Mientras que el tratamiento utilizado en la PAP cau- ya que tienen el potencial de alterar severamente los
sada por anti-GM-CSF es el lavado pulmonar, la procesos inmunológicos con consecuencias graves
administración de GM-CSF humano recombinante y en algunos casos. Las manifestaciones son muy
rituximab, el uso de la citocina exógena se lleva a variadas, como se ha descrito a lo largo de esta revi-
cabo de forma inhalada y subcutánea, y en ambos sión; un resumen gráfico de ello se muestra en la
casos se ha reportado una respuesta clínica favorable Figura 1.
en pacientes con PAP. Es importante mencionar que La presencia de ACAA pueden causar susceptibili-
existen informes de que el tratamiento con rituximab dad adquirida a infecciones y contribuir al desarrollo de
ha sido exitoso en la reducción de los niveles de enfermedades autoinmunes. Sin embargo, debido a
ACAA; sin embargo, es menos efectivo en cuadros que los ACAA no se buscan rutinariamente, aún se
clínicos en los cuales están involucrados autoanti- desconoce si en la mayoría de las condiciones se
cuerpos anti-GM-CSF, en comparación con los rela- desarrollan gradualmente o en respuesta a un desen-
cionados con la presencia de autoanticuerpos contra cadenante específico. Asimismo, es necesario consi-
IFNγ.53,54 derar la evaluación de los pacientes para detectar
En pacientes con candidiasis mucocutánea crónica ACAA en los casos en que la alteración de los proce-
que presentan autoanticuerpos anti-IL-17 se emplean sos inmunitarios normales estuviera contribuyendo a la
agentes antifúngicos, tanto tópicos como sistémicos, enfermedad, así como en individuos inmunocompeten-
para el control de la infección, por lo que tratamientos tes que experimenten infecciones por microorganismos
161
oportunistas o infecciones recurrentes, crónicas o 3. Monastero RN, Pentyala S. Cytokines as biomarkers and their respecti-
ve clinical cutoff levels. Int J Inflam. 2017;2017:4309485.
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De esta forma, la detección de ACAA podría consi- 5. Turner MD, Nedjai B, Hurst T, Pennington DJ. Cytokines and chemoki-
derarse un marcador de gran utilidad para propósitos nes: at the crossroads of cell signalling and inflammatory disease. Bio-
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de diagnóstico, para decidir tratamientos y manejos 6. Cytokines have context-dependent roles that dictate their normal physio-
logical function; however, dysregulation or chronic activation of cytokine
más adecuados e, incluso, personalizados para cada pathways can alter tissue balance away from a return to homeostatic
paciente, considerando que estos autoanticuerpos quiescence toward disease-associated immunopathology. Nature Immu-
nol. 2019;20:1557.
pueden provocar la pérdida del efecto al tratamiento 7. Barcenas-Morales G, Cortes-Acevedo P, Doffinger R. Anticytokine au-
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Los autores declaran no tener conflicto de intereses. 21. Döffinger R, Helbert MR, Barcenas-Morales G, Yang K, Dupuis S, Ce-
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Confidencialidad de los datos. Los autores decla- 24. Ullrich KAM, Schulze LL, Paap EM, Müller TM, Neurath MF, Zundler S.
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ran que en este artículo no aparecen datos de for disease. EXCLI J. 2020;19:1563-89.
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aparecen datos de pacientes. 26. Burbelo PD, Browne SK, Sampaio EP, Giaccone G, Zaman R, Kristos-
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163
COMUNICACIÓN BREVE
WHO CNS5 2021 incluye mutaciones específicas en gliomas

que pueden ser identificadas con biomarcadores cuantitativos
de resonancia magnética
Melissa García-Lezama,1 José Damián Carrillo-Ruiz,1 Sergio Moreno-Jiménez2 y Ernesto Roldán-Valadez1*
1
Dirección de Investigación, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”; 2Dirección de Cirugía, Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía
“Manuel Velasco Suárez”. Ciudad de México, México
Resumen
En 2021 se publicó la última versión de la clasificación de tumores del sistema nervioso central de la Organización Mundial
de la Salud (WHO CNS5 por sus siglas en inglés), considerada un estándar internacional. Las primeras ediciones se basaron
en características histológicas y posteriormente se incorporaron aspectos relacionados con nuevos conocimientos. En la re-
visión de 2016 se implementaron características moleculares para la clasificación y estadificación de los gliomas, como la
presencia de mutaciones en IDH1 y IDH2. Actualmente, las técnicas de resonancia magnética avanzada permiten valorar la
presencia de 2-HG (oncometabolito incrementado ante mutaciones en IDH), de forma que indirectamente y sin procedimien-
tos invasivos pueden identificarse las mutaciones en IDH. La resonancia magnética avanzada es un procedimiento aún en
desarrollo, de gran utilidad para el diagnóstico y manejo de distintas patologías. En el presente documento se abordan las
implicaciones de la WHO CNS5 en la evaluación de gliomas, así como aspectos históricos, las bases de la resonancia mag-
nética convencional y secuencias de resonancia magnética avanzada útiles en la clasificación actual.
PALABRAS CLAVE: Biomarcadores. Glioblastoma. Gliomas. Resonancia magnética.
WHO CNS5 2021 includes specific mutations in gliomas that can be identified with
MRI quantitative biomarkers
Abstract
In 2021, the latest version of the World Health Organization classification of central nervous system tumors (WHO CNS5) was
published, which is considered an international standard. The first editions of this classification were based on histological
characteristics and, subsequently, aspects related to new knowledge were incorporated. In the 2016 revision, molecular cha-
racteristics were implemented for the classification and staging of gliomas, such as the presence of mutations in IDH1 or IDH2.
Currently, advanced magnetic resonance imaging (MRI) techniques allow assessing for the presence of 2-HG (increased
oncometabolite that precedes IDH mutations), whereby IDH mutations can be indirectly identified, without invasive procedures
being required. Advanced MRI is a growing field, highly useful for diagnosis and management of different pathologies. This
document addresses the implications of WHO CNS5 classification in the evaluation of gliomas, as well as historical aspects,
the bases of conventional MRI, and advanced MRI sequences useful in current classification.
KEYWORDS: Biomarkers. Glioblastoma. Gliomas. Magnetic resonance imaging.

Ernesto Roldán-Valadez Fecha de aceptación: 30-11-2022 Disponible en PubMed
164
García-Lezama M et al. WHO CNS5 mutaciones en gliomas y biomarcadores
Antecedentes clasificación WHO CNS5 de gliomas que pueden ser

tipificados mediante imágenes de RM avanzada, a
fin de evidenciar las mutaciones genéticas indicati-
La Organización Mundial de la Salud publicó la
vas de un tumor agresivo y de que es necesario
quinta edición de la Clasificación de Tumores del
cambiar el plan de tratamiento. Se incluye una des-
Sistema Nervioso Central (WHO CNS5 por sus siglas
cripción histórica de la clasificación del WHO CNS5,
en inglés) en 2021. Las cuatro ediciones previas
un resumen de los cambios más relevantes en la
correspondieron a los años 1979, 1993, 2000 y 2007,
clasificación, los conceptos actuales en el diagnós-
y una revisión posterior en 2016.1,2 En la clasificación
tico con imágenes de RM convencional para el glio-
WHO CNS5 se reconocen 22 nuevos tipos de tumo- blastoma, y una descripción breve de las técnicas
res; además, la nomenclatura de algunos tumores fue de RM avanzada que identifican las mutaciones
revisada en 2016 con base en hallazgos recientes en mencionadas.
diagnósticos genético-moleculares.1 En la quinta edi-
ción se enfatiza en la importancia de los diagnósticos Aspectos históricos
integrados, algunos basados en novedosas tecnolo-
gías de diagnóstico, como el perfilado de metilomas La primera edición de la clasificación WHO CNS
de ADN. 2 fue presentada en 1979 por Zülch et al. Este sistema
Para estadificar la severidad y el manejo de los se ha convertido en el estándar internacional para el
tumores, la nueva clasificación resalta la identifica- diagnóstico de tumores del SNC, con revisiones
ción de mutaciones específicas (entre las más rele- periódicas y ediciones actualizadas.6 La primera edi-
vantes, en isocitrato deshidrogenasa [IDH]) y la ción se basó principalmente en datos clínicos e his-
dominancia de patrones genéticos, más que las tológicos, como los obtenidos mediante tinción por
características histológicas. Como consecuencia de hematoxilina-eosina; ediciones posteriores integraron
esta nueva clasificación, la Sociedad Americana de conocimientos de inmunohistoquímica, así como bio-
Radio-Oncología ha publicado recientemente guías marcadores moleculares.1,2,6
de práctica clínica actualizadas para el glioma difuso Tradicionalmente, la gradación de tumores de SNC
con mutaciones en IDH, las cuales se publicaron en se basó en aspectos histológicos, pero ciertos mar-
mayo de 2022.3 Durante la segunda mitad de 2021 cadores moleculares pueden proporcionar importante
y en 2022, algunas revistas indizadas y oficiales de información pronóstica. Por este motivo, parámetros
especialidades médicas en Estados Unidos que tra- moleculares han sido incluidos como biomarcadores
tan tumores cerebrales publicaron artículos en los para la gradación de tumores y posterior estimación
que se comenta el tema. 2,4-6 La mayoría de esos pronóstica. 2
artículos están dirigidos a médicos especialistas
(radiólogos, oncólogos, neurocirujanos, etcétera) y Cambios en la clasificación WHO CNS5
abordan técnicas de resonancia magnética (RM)
avanzada que permiten, de forma no invasiva, la En esta edición se presentan numerosos cambios
caracterización en vivo de tumores cerebrales; ade- de relevancia, desde la nomenclatura de ciertos
más de los aspectos morfológicos cualitativos, esas tumores y su gradación, hasta el agregado de nuevos
técnicas hacen posible la cuantificación de metabo- tipos de tumores cerebrales. En la cuarta edición, los
litos relacionados con mutaciones en el sistema ner- gliomas estaban distribuidos en distintos grupos de la
vioso central (SNC), parte fundamental del clasificación; en la quinta edición se englobaron en
diagnóstico. Estas posibilidades en la imagen de un solo grupo titulado “Gliomas, tumores glioneurona-
RM, que hasta hace pocos años parecían de ciencia les, y tumores neuronales”. Un aspecto importante es
ficción, se han convertido en una realidad en hospi- la división de los gliomas difusos según su frecuencia
tales de tercer nivel que disponen de la tecnología en niños o adultos. 2
necesaria. Un cambio específico para la categoría de gliomas
Debido a que el tema es una de nuestras líneas difusos consiste en nuevos criterios para establecer el
de investigación, preparamos este escrito dirigido a diagnóstico de glioblastoma IDH-wildtype: se observó
médicos que tratan tumores cerebrales (pediatras, que los tumores clasificados por sus características
neurólogos, oncólogos, radiólogos, neurocirujanos, histopatológicas como astrocitoma IDH-wildtype grado
etcétera), en el que comentamos los cambios en la 2 o 3 frecuentemente tenían un comportamiento
165
Tabla 1. Diferencias entre las ediciones de 2016 y 2021 de la WHO CNS
WHO CNS
Cuarta edición (2016) Quinta edición (2021)
Términos para Entidades y variantes Tipos y subtipos

clasificación
Numeración Números romanos Números arábicos
Taxonomía: grupos Dividida en 17 grupos: tumores oligodendrogliales y Dividida en 13 grupos: gliomas, tumores glioneuronales
de tumores astrocíticos difusos, otros tumores astrocíticos, tumores y neuronales, tumores del plexo coroideo, tumores
ependimales, otros gliomas, tumores del plexo coroideo, embrionales, tumores pineales, tumores de los nervios
tumores neuronales y tumores mixtos neuronales-gliales, craneales y paraespinales, meningiomas, tumores
tumores de la región pineal, tumores embrionales, mesenquimales y no meningoteliales que involucran SNC,
tumores de los nervios craneales y paraespinales, tumores melanocíticos, tumores hematolinfoides que
meningiomas, tumores mesenquimales y tumores involucran SNC, tumores de células germinales, tumores
no meningoteliales, tumores melanocíticos, linfomas, de la región selar, metástasis a SNC y síndromes genéticos
tumores histiocíticos, tumores de células germinales, tumorales que involucran SNC
tumores de la región selar y tumores metastásicos
Estadificación A través de distintas entidades tumorales Entre el mismo tipo
Nuevos tipos 22
tumorales
reconocidos
Cambios específicos: Gliomas, tumores glioneuronales y neuronales
Gliomas difusos Se encontraban en el grupo de tumores Se encuentran en el grupo de gliomas, tumores

oligodendrogliales y astrocíticos difusos. No había glioneuronales y neuronales, divididos en dos subgrupos
distinción por edades según su frecuencia de afectación en niños o adultos
Nuevos tipos 14
tumorales
reconocidos
Simplificación de Los gliomas difusos comunes se dividían en 15 Los gliomas difusos comunes se dividen en 3 tipos
la clasificación entidades distintas
Tumores astrocíticos difusos de IDH-mutante; Tumores astrocíticos difusos IDH-mutante; solo se

correspondían a tres tipos tumorales distintos según consideran astrocitoma IDH-mutante y posteriormente
parámetros histológicos reciben grado WHO 2, 3 o 4
Gradación de Con base en características histológicas Las alteraciones genéticas pueden cambiar el grado
tumores del tumor, aun sin que este presente las características
histológicas correspondientes, como deleción homocigótica
CDKN2A/B, que resulta en un grado 4 en los astrocitomas
IDH-mutante.
De igual forma, el diagnóstico de glioblastoma IDH-wildtype
puede establecerse en el contexto de un glioma astrocítico
difuso IDH-wildtype si presenta alguna de las siguientes
mutaciones: mutación en el promotor TERT, amplificación
de EGFR, ganancia de un cromosoma 7 o pérdida de un
cromosoma 10
CDKN2A: inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina 2A; EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico; IDH: isocitrato deshidrogenasa; SNC: sistema nervioso central;
TERT: telomerasa transcriptasa inversa; WHO CNS: Clasificación de Tumores del Sistema Nervioso Central de la Organización Mundial de la Salud.
agresivo, comparable con el de los glioblastomas, diagnóstico de glioblastoma, aun si no presenta las
motivo por el cual se valoró qué alteraciones genéti- características histopatológicas típicas.6 Los cambios
cas podían predecir el comportamiento agresivo. El en la clasificación WHO CNS5, comparados con la
resultado fue la amplificación de EGFR, mutaciones edición previa, se resumen en la Tabla 1. En la
en TERTp, ganancia de cromosoma 7 o pérdida de Figura 1, a manera de algoritmo, se describe cómo
cromosoma 10. Actualmente, un astrocitoma IDH- se realiza el diagnóstico de gliomas difusos según la
wildtype con alguna de estas alteraciones permite el nueva clasificación.
166
Figura 1. Esquema representativo del diagnóstico de los gliomas difusos según la nueva clasificación WHO CNS5. ATRX: helicasa dependiente
de ATP; CDKN2A: inhibidor de la quinasa dependiente de ciclina 2A; EGFR: receptor del factor de crecimiento epidérmico; IDH: isocitrato des-
hidrogenasa; OMS: Organización Mundial de la Salud; TERT: telomerasa transcriptasa inversa; TP53: proteína tumoral 53.
En la WHO CNS5 también se hace énfasis en el Organización Mundial de la Salud.2,10 Este tumor se
uso de los biomarcadores moleculares para el diag- caracteriza por marcada neovascularidad, mitosis
nóstico de gliomas, implementados desde la revisión incrementada, alta celularidad, pleomorfismo nuclear y
de la cuarta edición en 2016, es decir, de acuerdo evidencia microscópica de necrosis. Desde décadas
con las mutaciones en el gen que codifica IDH1 o anteriores, como hallazgos por imagen se describe un
IDH2. Estas mutaciones se consideran un evento aspecto muy heterogéneo, típicamente con áreas cen-
temprano en la génesis de gliomas y son común- trales de necrosis o hemorragia, bordes irregulares y
mente encontradas en gliomas de bajo grado. El pro- edema perilesional.11
nóstico de los pacientes con gliomas difusos con La RM con gadolinio es el estándar de oro para la
mutaciones en IDH1 o IDH2 es mejor que en quienes
evaluación de tumores cerebrales. Las modalidades
presentan gliomas con IDH-wildtype.7 Esas mutacio-
convencionales de RM incluyen T1 sin contraste, T1
nes se han asociado a acumulación de 2-hidroxiglu-
con contraste (frecuentemente gadolinio), FLAIR y
tarato (2-HG) en el tumor.8
T2.10,12,13 En la Figura 2 se aprecia el aspecto clásico
Imágenes convencionales de RM para el de un glioblastoma con el empleo de técnicas de
diagnóstico imagen convencionales. Las características imageno-
lógicas sugestivas de un glioma difuso grado 2 o 3
Los gliomas son tumores primarios del SNC que incluyen una masa circunscrita y supratentorial,
surgen a partir de los diferentes linajes de células glia- homogénea e hiperintensa en T2, típicamente locali-
les.9 El glioblastoma es un subtipo de los gliomas difu- zada en lóbulos frontales o temporales, sin calcifica-
sos de alto grado extremadamente heterogéneo, el ciones o realce con contraste. Con FLAIR es
más frecuente en adultos, el más letal9,10 y que se característico encontrar una masa homogénea, rela-
estratifica como grado 4 según la clasificación de la tivamente hipointensa en toda su extensión si se
167
A B C D
Figura 2. Técnicas de resonancia magnética convencional utilizadas en la evaluación de tumores cerebrales (en este caso un glioblastoma).
A: T1-sin contraste; B: T1-contrastada; C: FLAIR; D: T2.
Figura 3. Técnicas cualitativas convencionales (sobre la línea gris) comparadas con las técnicas de resonancia magnética avanzada (bajo la
línea gris). AD: difusividad axial; ASL: marcado del espín arterial; Cho: colina; CL: tensor lineal; CP: tensor plano; CS: tensor esférico; DCE: con-
traste dinámico mejorado; DSC: contraste de susceptibilidad dinámica; FA: anisotropía fraccionada; mI/Cr: mioinositol/creatina; L: magnitud total
del tensor de difusión; NAA: N-acetil-aspartato; P: difusión isotrópica pura; Q: difusión anisotrópica pura; RA: anisotropía relativa; rCBF: flujo
sanguíneo cerebral relativo; rCBV: volumen sanguíneo cerebral relativo; RD: difusividad radial.
168
Figura 4. MRS de paciente con tumor positivo a mutación en IDH1. A: gráfica de metabolitos detectados en el cuadro blanco (zona de tejido
sano); B: gráfica de los metabolitos detectados en el cuadro negro (zona de lesión tumoral). Destaca la presencia del oncometabolito 2-HG
en la gráfica B (tumor), completamente ausente en la gráfica A (tejido sano). MRS: espectroscopia por resonancia magnética; Cho: colina;
Naa: N-acetil-aspartato; Lac: lactato; 2-HG: 2-hidroxiglutarato; M-ins: mioinositol.
compara con la secuencia T2, excepto por un halo avanzada, los médicos hemos aprendimos que la RM
periférico hiperintenso. Los astrocitomas grado 3 pue- convencional es solo la punta del iceberg. Las técnicas
den mostrar mayor heterogeneidad en T2 y realce con de RM avanzada se dividen en cuatro tipos: difusión,
contraste.5 perfusión, espectroscopia y tensor de difusión. En los
últimos años hemos publicado artículos acerca de
Secuencias de RM avanzada para el cómo se observa el glioblastoma con el uso de estas
diagnóstico cuatro modalidades de imagen.12,13,17-20 En la Figura 3
se representan las técnicas de RM; las modalidades
Desde 2006 se han publicado estudios acerca del convencionales implican un porcentaje menor de la
uso de técnicas de RM avanzada con las cuales es imagenología actual.
posible analizar de forma cuantitativa las imágenes.
Con la implementación de las técnicas de RM avan- Espectroscopia por RM para identificar
zada se logró estudiar en forma no invasiva las carac- mutaciones en IDH
terísticas tumorales y peritumorales útiles para la
valoración del pronóstico y tratamiento.14-16 Las técnicas En los gliomas, la espectroscopia por resonancia
de RM avanzada continúan en desarrollo y los médicos magnética (MRS) de hidrógeno muestra una imagen
no especialistas en el tema pueden desconocerlas; típica caracterizada por incremento de ácido láctico y
generalmente se tiene el concepto de que la imagen colina en las regiones de 0.9 a 1.3 partes por millón
solo muestra aspectos cualitativos. Conforme se obtie- (ppm), así como decremento de N-acetil-aspartato en
nen más conocimientos acerca de la imagenología la región de 2.0 ppm. 21
169
La MRS tiene un papel en la evaluación de mutacio- un gran impacto en la evaluación del tumor y el esta-
nes en IDH1 y IDH2 (aunque por sí mismas no mues- blecimiento del pronóstico, motivo por el cual desde
tren una clara evidencia radiológica, el 2-HG, metabolito 2020 se hizo evidente que podría ser incorporada en
aumentado ante estas mutaciones, sí puede detectarse la clasificación de tumores del SNC de la Organización
por MRS); su sensibilidad y especificidad es de 100 y Mundial de la Salud.12
81.3 %, respectivamente, valores que favorecen su La MRS tiene un gran potencial en el análisis ruti-
alcance diagnóstico.22,23 nario de 2-HG, especialmente en áreas elocuentes
Inicialmente se pensó que el metabolito 2-HG podía del cerebro en la que el riesgo quirúrgico es alto, así
detectarse en la región entre 1.91 y 2.24 ppm, pero como en el seguimiento de metabolitos asociados a
el pico de ese metabolito se superponía con gluta- mutaciones en IDH durante el tratamiento con tera-
mato, glutamina y ácido gamma-aminobutírico. Por pias específicas.
esa razón se utiliza la región entre 4.0 y 3.5 ppm para En conclusión, la implementación de la imagenolo-
identificar los gliomas con mutaciones en IDH1 y gía avanzada constituye un desafío en las distintas
IDH2, en la que se observan diferencias entre las especialidades relacionadas con el manejo de los
mutaciones IDH-wildtype y las anteriormente clasifi- tumores cerebrales. Sin embargo, el dificultad para
cadas como “IDH-mutantes”. 21 En la Figura 4 se acceder a estas tecnologías (las cuales no se encuen-
muestra un ejemplo de la presencia de 2-HG en tejido tran disponibles en todas las instituciones) y el mayor
tumoral detectado por MRS. tiempo de procesamiento de las imágenes (que debe
Asimismo, la tipificación del estado de las enzimas ser realizado por personal capacitado) constituyen
IDH1 y IDH2 mediante imágenes por tensor de difu- limitantes importantes. A pesar de lo anterior, el futuro
sión ha mostrado resultados favorables cuando se de la práctica cotidiana de la neurorradiología incluirá
combinan técnicas de inteligencia artificial como el las técnicas de imagenología avanzada, las cuales
machine learning. 24 En 2020, Flores Alvares et al. proporcionarán más conocimientos acerca de la bio-
señalaron que la MRS y las imágenes por tensor de logía y estadificación tumoral, además del segui-
difusión serían implementadas en la clasificación de miento de nuevas tratamientos.
tumores cerebrales de la Organización Mundial de la
Salud.12 Financiamiento
Direcciones futuras Los autores declaran no haber recibido financiación

para este estudio.
El estudio del glioblastoma y otros gliomas aún no
ha terminado; la integración de nuevas técnicas de Conflicto de intereses
imagenología avanzada proporciona una mejor carac-
terización in vivo no invasiva de los tumores. 25 La Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
utilización de estas técnicas en hospitales de tercer
nivel permitirá la obtención de información nueva que Responsabilidades éticas
podrá ayudar a identificar la microestructura y hete-
rogeneidad de los gliomas, así como la infiltración Protección de personas y animales. Los autores
tumoral, entre otros aspectos, lo cual permitirá una declaran que para esta investigación no realizaron
mejor estratificación de riesgo y la planeación de los experimentos en seres humanos ni en animales.
tratamientos. 25-27 Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
La RM desempeña un papel clave en la evaluación ran que en este artículo no aparecen datos de
de los tumores cerebrales, aunque las técnicas con- pacientes.
vencionales siguen siendo el estándar para diagnos- Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
ticar y evaluar la evolución.10 En la última actualización mado. Los autores declaran que en este artículo no
de la guía de la Sociedad Americana para la Radio- aparecen datos de pacientes.
Oncología se recomienda la vigilancia con RM cada
seis meses en pacientes con oligodendrogliomas con Bibliografía
buenos pronósticos.3
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Antecedentes mayor riesgo de progresión tumoral y resultado

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Risk factors for healthcare-associated infections in newborns after surgery in a

*Correspondencia: Fecha de recepción: 16-08-2022 Gac Med Mex. 2023;159:98-105

Antecedentes Para el cálculo del tamaño de muestra se usó una

Variable Neonatos con IAAS (n = 71) Neonatos sin IAAS (n = 142) p*

VMA antes de la cirugía (sí) 52 73.2 79 55.6 0.01**

CVC (sí) 71 100 106 74.6 0.0001**

Mediana RIC Mediana RIC

Edad gestacional (semanas) 36 32‑38 37 30‑38 0.80

Peso al nacimiento (g) 2290 1520‑2900 2417 1253‑3077 0.80

Edad al ingreso a UCIN (días) 9 1‑26 17 4‑29 0.002

Edad a la cirugía (días) 13 6‑33 20 7‑35 0.07

Peso al momento de la cirugía (g) 2300 1555‑2800 2452 1672‑2972 0.20

Hospitalización en UCIN precirugía (días) 11 5‑26 18 6‑28 0.15

Hospitalización en UCIN poscirugía (días) 36 23‑55 7 7‑14 0.0001

VMA total (días) 23 12‑57 5 2‑20 0.0001

Tabla 2. Tipo de procedimientos quirúrgicos (n = 213)

Cirugía de cuello y tórax 37 52.1 100 70.4

Cirugía abdominal 34 47.8 42 29.6

Tipo de herida quirúrgica

Infección del torrente sanguíneo relacionada con CVC 26 36.6

Neumonia asociada con el ventilador 12 16.9

Infección de sitio quirúrgico 7 9.9

Infección de vías urinarias 1 1.4

Gaceta Médica de México

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