Nueva guía

2022
Prevención primaria y secundaria del
cáncer cervicouterino:
“Manejo del tamizaje anormal y
de las lesiones histológicas del cuello uterino”

Presidentes
Dr. Mariano Toziano (SAPTGIyC)
Dr. Sebastián Gogorza (SOGIBA)

Comité ejecutivo
Dr. Fernando Monge (Coordinador)
Dr. Andrés Humphreys
Dra. Alejandra Maciel
Dr. Alberto Santomé Osuna
Dra. Patricia Tauscher
Dr. Miguel Tilli
Dra. Andrea Velazco

Los autores declaran no tener conflictos de interés

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PREVENCIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO:

“MANEJO DEL TAMIZAJE ANORMAL Y DE LAS LESIONES HISTOLÓGICAS DEL
CUELLO UTERINO”

Guía interactiva: Al posarse sobre las distintas secciones se puede navegar el informe.

ÍNDICE
Introducción 3
Objetivos 4
Consideraciones generales 4
Cofactores 4
Estratificación de riesgo 4
Clasificación de las citologías 5
Clasificación Histológica 5
Nomenclatura Colposcópica de la IFCPC 2011 5
Tipos de Zonas de Transformación: tipo 1, 2 y 3 5
Tipos de Escisión 5
Prevención primaria del cáncer cervicouterino (vacunación para HPV) 6
Indicaciones de la vacuna para HPV 6
Prevención secundaria del cáncer cervicouterino (tamizaje) 7
Inicio del tamizaje 7
Modalidades de tamizaje 7
Finalización del tamizaje 8
Resumen de recomendaciones 8
Manejo del tamizaje anormal 9
Manejo de las lesiones histológicas del cuello uterino 10
Manejo de las lesiones histológicas: H-SIL 11
Manejo del CIN 2 morfológico 11
Manejo del H-SIL (CIN 3) 12
Manejo del adenocarcinoma in situ histológico (AIS) 13
Seguimiento del H-SIL post tratamiento 14
Manejo de las lesiones histológicas del cuello uterino durante el embarazo 14
Bibliografía 15

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INTRODUCCIÓN

En la Argentina se diagnostican alrededor de 4.500 casos nuevos por año de cáncer cervicouterino,
siendo el tercero en prevalencia en mujeres. Mueren casi 2.500 por esta enfermedad, cifras estimadas
al 2020 por la IARC, correspondiendo a la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres. Presenta
una incidencia cruda de 16,7 cada 100.000 y un índice de mortalidad de 11 por 100.000.

El tamizaje cervicouterino ha demostrado disminuir la morbimortalidad asociada a esta patología.

La infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV) constituye la más frecuente de las infecciones
de transmisión sexual (ITS). Siendo este virus un factor necesario, pero no suficiente, para el desarrollo
de la enfermedad. La prevalencia de esta infección en la población general varía del 5% al 25%.

La IARC ha agrupado a 13 tipos de HPV como carcinógenos, que son considerados de alto riesgo
debido a su relación con el desarrollo del cáncer cervicouterino. Los tipos 16 y 18 son los responsables
del 70% de esta enfermedad.

El cáncer cervicouterino es el resultado infrecuente de una infección donde la mayoría de las mu-
jeres sexualmente activas tendrán contacto con el virus en algún momento de sus vidas, con un riesgo
acumulado mayor al 80%. No obstante, solamente alrededor del 10% tendrán una infección per-
sistente por un tipo viral de alto riesgo, lo cual puede contribuir al desarrollo de la enfermedad.

En el 90% de los casos se trata de infecciones transitorias que, en el caso de producir lesiones, tienen
una alta tasa de regresión espontánea, relacionada con la respuesta inmunitaria del huésped. Es así
como las lesiones intraepiteliales de bajo grado de malignidad (L-SIL) tienen una tasa de regresión sin
tratamiento del 75% en mayores de 25 años y del 90% en menores de 25 años.

Una significativa proporción de mujeres que son tratadas por lesiones precancerosas o intraepitelia-
les de alto grado (H-SIL) se encuentran en edad reproductiva (25 a 35 años), por lo cual se debe tener
una especial consideración en su manejo.

El uso inadecuado e irracional de la prueba de HPV aumenta los costos sin aportar beneficios, por excesos
en el seguimiento, en los procedimientos diagnósticos y por conducir a tratamientos innecesarios.

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OBJETIVOS

• Brindar pautas para la prevención primaria del cáncer de cuello uterino a partir de la correcta indi-
cación de la vacunación aplicando los esquemas correspondientes.

• Disponer de herramientas para la prevención secundaria del cáncer de cuello uterino a través del
tamizaje y la conducta ante las citologías anormales.

• Definir el manejo de las lesiones intraepiteliales fundamentalmente dirigido al H-SIL, verdadero pre-
cursor del cáncer cervicouterino.

CONSIDERACIONES GENERALES

• La siguiente guía está basada en la mejor evidencia disponible, siendo en algunas situaciones limita-
da en su calidad.

• Debemos comprender que ninguna estrategia logra llevar el riesgo a cero, dado que los intentos
por alcanzarlo pueden resultar en un mayor daño (tratamientos excesivos).

• Esta guía nunca debe sustituir el juicio clínico, sobre todo en casos individuales, dado que es
imposible desarrollar guías de manejo que puedan aplicarse a todas las situaciones.

• La SAPTGIyC recomienda que la colposcopía sea realizada por profesionales acreditados en

patología del tracto genital inferior.

Considerar fundamentalmente los siguientes cofactores:

• Tabaco
• Estado de inmunocompetencia (transplantadas, HIV, corticoterapia, inmunosupresores, etc)
• Infecciones del tracto genital inferior (endógenas y exógenas) y variaciones del microbioma vaginal.

Considerar si están presentes o no los siguientes antecedentes para la estratificación de riesgo:

• Antecedente de prueba de HPV en los últimos 5 años: negativa o positiva
• Antecedente de citología en los últimos 3 años: normal o anormal
• Última citología hace 4 o más años o ninguna citología previa
• Vacunación para HPV: esquema completo, incompleto o ausente
• Antecedente de tratamiento de H-SIL o cáncer del TGI en los últimos 25 años

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Clasificación de las citologías en base a la clasificación de Bethesda y al proyecto LAST, luego

aceptado por la OMS (2014 y 2020) y presentado en Argentina (2016):
1- Negativa
2- Cambios citológicos menores: ASC-US, L-SIL
3- Cambios citológicos mayores: ASC-H, H-SIL, AGC, AIS
4- Carcinoma invasor: escamoso, adenocarcinoma

Clasificación Histológica:
1. L-SIL: Condiloma plano y acuminado, CIN 1 y CIN 2 p16 negativa
2. H-SIL: CIN 2 p16 positiva y CIN 3
3. Adenocarcinoma In Situ (AIS)

Nomenclatura Colposcópica de la IFCPC 2011:

1- Imagen normal
2- Imagen grado 1: baja sospecha para H-SIL
3- Imagen grado 2: alta sospecha para H-SIL
4- Imágenes anormales no específicas: leucoplasia, erosión, etc.
5- Imagen con sospecha de invasión
6- Hallazgos varios: condiloma, pólipo, inflamación, endometriosis, etc.

Tipos de Zonas de Transformación: tipo 1, 2 y 3.

Tipos de Escisión (de acuerdo a la longitud del conducto endocervical resecado):
1- Tipo 1: escisión de 7-10 mm
2- Tipo 2: escisión de 10-15 mm
3- Tipo 3: escisión de 15-25 mm

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PREVENCIÓN PRIMARIA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO (VACUNACIÓN PARA HPV)

Indicaciones de la vacuna para HPV:
La vacunación contra el HPV está indicada e incluida en el calendario oficial en individuos de 11 años
(desde los 9 puede utilizarse), con esquema de 2 dosis en menores de 15 años (0-6 meses) (A I). A
partir de los 15 años debe emplearse esquema de 3 dosis (0-2-6 meses), con catch-up hasta los 18
años. Las vacunas disponibles en la Argentina son la cuadrivalente y la nonavalente. No hay distinción
de género en la indicación de la vacuna.

Pacientes HIV (+) y/o trasplantados, deben recibir esquema de 3 dosis independientemente de la
edad. Aquellos que se encuentren entre los 11 y los 26 años están incluidos en el calendario oficial.

Quienes hayan iniciado el esquema de vacunación, pero no lo hayan completado, podrán hacerlo
aplicando las dosis faltantes, respetando siempre el intervalo indicado de al menos 2 meses entre la
primera y la segunda dosis y de 4 meses entre la segunda y la tercera dosis.

Indicaciones de la vacuna contra el HPV, fuera del calendario oficial de vacunación

a. Uso de la vacuna en mujeres sin patología previa, de 19 a 26 años:
En aquellas sin inicio de relaciones sexuales, es esperable un pleno beneficio de la vacunación.

En aquellas que ya han iniciado relaciones sexuales, sin patología demostrada, la indicación debe ser
personalizada, y surgirá de la evaluación del costo-beneficio en cada caso particular y de la decisión
individual de cada paciente. No hay límite de edad establecido por la entidad regulatoria en la Argenti-
na (ANMAT), pero el costo-beneficio en mayores de 26 años, por el momento, no ha sido claramente
demostrado.
b. Uso de la vacuna en mujeres con patología previa:
De acuerdo a las estadísticas publicadas en diferentes series de casos, la tasa de recurrencia del H-SIL
luego del tratamiento escisional, es alrededor del 6 al 8%. Quienes hayan presentado un H-SIL tienen,
de por vida, mayor riesgo de padecer cáncer cervical y/o vaginal.

Algunos trabajos muestran que la vacunación perioperatoria disminuiría el riesgo de recurrencia de

la enfermedad en alrededor de 65%, pudiendo explicarse en la prevención de las infecciones posteri-
ores a la intervención quirúrgica y en un aumento de la respuesta inmune (B II).

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PREVENCIÓN SECUNDARIA DEL CÁNCER CERVICOUTERINO (TAMIZAJE)

Inicio del tamizaje:
Se recomienda iniciar el tamizaje a los 3 años del comienzo de la actividad sexual en todo individuo
con cuello uterino, independientemente de su género. Eventualmente se podría comenzar antes, de
acuerdo al criterio del médico tratante. Individuos inmunosuprimidos y HIV (+) deben iniciar el tamiza-
je al año del inicio de las relaciones sexuales. Sabemos que la existencia de una infección persistente
por un HPV de alto riesgo es imprescindible para el desarrollo de una lesión precursora del cáncer,
mientras que las infecciones transitorias y autolimitadas son muy frecuentes. Por estas razones, no es
recomendable iniciar el tamizaje antes de este tiempo.
Modalidades de tamizaje:
Existen 2 modalidades de tamizaje actualmente recomendado o aceptado:
• Tamizaje primario con prueba de HPV: con o sin genotipificación (HPV 16-18)
• Citología sola.

Debemos destacar que solamente deben emplearse pruebas de HPV clínicamente validadas y para
la pesquisa exclusiva de los tipos virales de alto riesgo.

No debe realizarse prueba de HPV en menores de 30 años, dada la alta prevalencia de infecciones
transitorias en este grupo etario. Se recomienda no realizar en pacientes embarazadas.

Se podrá emplear la modalidad de la autotoma de las pruebas de HPV, como un modo de aumentar
la accesibilidad al tamizaje, con pruebas que hayan sido validadas para tal fin (C III).

Es importante destacar que una prueba de HPV (+) por sí sola no significa enfermedad y no determi-
na la necesidad de realizar un tratamiento.

• Hasta los 29 años inclusive, lo recomendado es la citología, con un intervalo anual. Luego de 2
citologías negativas, puede pasarse a un intervalo cada 3 años. Individuos HIV (+), trasplantados e
inmunocomprometidos, mantendrán el intervalo anual.

• En ≥ 30 años, lo recomendado es el tamizaje con prueba de HPV. Si la prueba es negativa, podrá

repetirse a los 5 años (A I) y si es positiva, realizar triage con citología. Prueba negativa en individuos
inmunosuprimidos y HIV (+) deberán repetirla cada 3 años. El agregado de la citología (co-test) eleva
los costos y aumenta muy levemente la sensibilidad de la estrategia (A II).

• En caso de no contar con las pruebas moleculares, es aceptable el tamizaje con citología sola,
continuando con el intervalo anual y luego de 2 pruebas negativas, pasar a un intervalo cada 3 años.
Se mantendrá el intervalo anual en individuos HIV (+), trasplantados e inmunocomprometidos. El em-
barazo se considera una oportunidad para el tamizaje con citología.

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Finalización del tamizaje:

• 65 años cuando el tamizaje se realiza con prueba de HPV.

• 70 años, cuando el tamizaje se realiza solamente con citología. (B II).

Finalizar el tamizaje en el caso de pacientes histerectomizadas por patología benigna y sin anteced-
entes de lesiones intraepiteliales.

Esto aplica para pacientes sin inmunocompromiso, en ausencia de diagnóstico de lesiones intraepi-
teliales de alto grado/glandulares en los últimos 25 años, y que hayan presentado tamizajes negativos
en los últimos 10 años (2 pruebas de HPV negativas o 3 citologías negativas).

RESUMEN DE RECOMENDACIONES

TAMIZAJE < 30 años ≥ 30 años > 65 años > 70 años

y > 3 años de IRS
Prueba de HPV - Cada 5 años discontinuar -

Citología sola Después de 2 Cada 3 años - discontinuar

negativas anuales,
cada 3 años

VACUNA PARA HPV 11 años < 15 años 15-18 años (catch-up Con patología HIV(+) /
19-26 años previa tratada trasplantados
sin patología previa)
2 dosis (0-6) x x - - -

3 dosis (0-2-6) - - x x x

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MANEJO DEL TAMIZAJE ANORMAL

Algoritmo Nº 1
1) Citología ASC-US / L-SIL
2) Prueba de HPV(+) persistente*
6) Prueba de HPV(+) no16 no18
3) ASC-US con prueba de HPV (+)
4) Prueba de HPV(+) con ASC-US / L-SIL Citología o Tinción Dual (TD)
5) Prueba de HPV(+) 16 y/o 18
Positiva Negativa

Colposcopía Prueba de HPV

Colposcopía en 12 meses
Presencia o sospecha de lesión Grado 2 Sin lesión visible

ZT tipo 1 o 2 ZT tipo 3 ZT tipo 1 o 2

Control con prueba
de HPV en 1 año o
Biopsia citología cada 6
Estudio Conducto
meses por 1 año
Endocervical (ECE)
Negativo Positivo Negativo
Positivo Negativo
Manejo de acuerdo al
resultado histológico
Colposcopía Control con prueba de
HPV en 3 años o con
citología en 1 año si
B II Prueba de HPV(+) con Triage citológico negativo negativo volver al
C III repetir prueba de HPV en 12 meses y si es HPV(+) determina persistencia* tamizaje habitual

Algoritmo Nº 2
Citología ASC-H o H-SIL
Considerar la revisión
de los resultados
citológicos, Colposcopía
colposcópicos e
histológicos y de
acuerdo al resultado de Presencia o sospecha de lesión Grado 2 Sin lesión visible
los mismos, el manejo
correspondiente Biopsia

H-SIL:
ECE L-SIL o menor
CIN 2 p16+ / CIN 3
ZT tipo 3
L-SIL o menor ZT tipo 1 o 2
Tratamiento

Control a los 6 meses:

Persistencia de la discordancia
citología y colposcopía
con sospecha de H-SIL
Sin lesión con evaluación de vagina

Lesión vaginal Procedimiento

Control con prueba de
diagnóstico
HPV en 1 año o citología
escisional :
cada 6 meses por 1 año
B II Tratamiento o seguimiento biopsia ampliada
C II de la lesión de vagina
Ver algoritmo Nº 1
C III

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Algoritmo Nº 3

-No repetir citología AGC:

-No realizar prueba de HPV con cualquier resultado de la prueba de HPV
-ECE: no realizar en embarazadas

Colposcopía (Biopsia) y ECE

Comenzar por la
valoración
Negativo pero con citología
endometrial : en Negativo Positivo inicial AGC a favor de neoplasia
AGC endometrial o de AIS y biopsia de
o en pacientes endometrio negativa
postmenopáusicas Biopsia de endometrio: (≥ 35 años o < 35 años con FRE)
con células endometriales sólo en ≥ 35 años o < 35 años con FRE
benignas
Procedimiento
Negativo Positivo diagnóstico
escisional
CIN 2+ o (biopsia ampliada)
Co-test anual y colposcopía Manejo acorde Adenocarcinoma in situ con ECE remanente
(x 2) o citología y al diagnóstico (AIS)
colposcopía cada 6 meses
por 2 años
Tratamiento
Negativo Cualquier anormalidad Factores de Riesgo Endometrial (FRE):
-Sangrado uterino anormal
-Obesidad
A II Co-test a los 3 años Colposcopía -Anovulación crónica
B II o citología anual -AGC a favor de origen endometrial

MANEJO DE LAS LESIONES HISTOLÓGICAS DEL CUELLO UTERINO

Algoritmo Nº 4

L-SIL : la observación es
L-SIL
preferible y el tratamiento
es aceptable luego de 2
años de seguimiento y en
Prueba de HPV o citología sola o asociada a la colposcopía en 1 año relación a cofactores y
factores de riesgo

Prueba de HPV negativa Citología negativa Citología anormal o Prueba de HPV(+)

Colposcopía (Biopsia) H-SIL:

CIN 2 p16(+) / CIN 3
Control en 3 años Control en 1 año

L-SIL o menor Tratamiento

B II Considerar repetir la citología luego del tratamiento

C II local con estrógenos por 20 días en pacientes post -Prueba de HPV como triage de citología ASC-US
C III menopáusicas con citología anormal -Citología como triage de prueba de HPV (+)

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MANEJO DE LAS LESIONES HISTOLÓGICAS: H-SIL

MANEJO DEL CIN 2 MORFOLÓGICO

• El CIN 2 tiene una tasa de regresión apreciable de aproximadamente 50%. Esa posibilidad de
regresión es mayor aún en mujeres menores de 25 años (64%).

• De optar por el tratamiento del CIN 2 se recomiendan procedimientos escisionales, aunque el trata-
miento destructivo local (TDL) es aceptable.

• El motivo principal para diferir el tratamiento del CIN 2 es el riesgo potencial de parto prematuro después
del tratamiento escisional, especialmente con escisiones con una profundidad mayor a 10 mm.

• Conducta recomendada:
• Con posibilidad de realizar p16
• CIN 2 p16 negativa: manejo del L-SIL
• CIN 2 p16 positiva:
< 25 años: control cito-colposcópico cada 6 meses por 2 años en ZT tipo 1 y 2 con
posibilidad de seguimiento estricto (C II). Es aceptable el tratamiento escisional
(especialmente cuando la preocupación sobre el cáncer supere la inquietud sobre
los posibles efectos ante un futuro embarazo) (B II).
≥ 25 años: Con ZT tipo 1 y 2 el tratamiento escisional es preferible y el seguimiento
es aceptable. Con ZT tipo 3: tratamiento escisional.
• Sin posibilidad de realizar p16: manejo como CIN 2 p16 positiva

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MANEJO DEL H-SIL (CIN 3)

• Siempre se recomienda el tratamiento del CIN 3 y la observación nunca es aceptable (A II), excepto
durante el embarazo (A I).

• Se recomienda el tratamiento escisional, aunque el tratamiento destructivo local (TDL) es aceptable.

• El TDL es inaceptable en las siguientes circunstancias:

-Si la lesión se extiende y penetra en el conducto endocervical.
-Cuando no se pueda abarcar toda la lesión
-Si la unión escamocolumnar no se visualiza: ZT tipo 3
-Ante discordancia cito colpo histológica o sospecha de invasión (E II)
-Si en la muestra del conducto endocervical se diagnostica CIN 2+ o CIN que no se puede clasificar
-TDL con sustancias químicas (por ej.: ATCA)

• Conducta recomendada:
• Tratamiento escisional acorde con la zona de transformación 1, 2 o 3.
• La escisión recomendable deberá ser la necesaria para la eliminación completa de la lesión
evitando la resección excesiva de tejido sano, reduciendo así los riesgos obstétricos.

• El compromiso de los márgenes se considera un factor de riesgo de persistencia / recurrencia.

- Con márgenes exocervicales comprometidos por H-SIL (con cepillado/legrado del conducto
remanente negativo), el control es suficiente.

- Con márgenes comprometidos con H-SIL en las secciones laterales y/o en el vértice de la biop-
sia ampliada (margen endocervical) y/o con ECE positivo, se contemplan estas opciones:

• Seguimiento con citología (siempre con cepillado) y colposcopía cada 4-6 meses, y en caso de
disponer de la prueba de HPV realizarla entre 6-12 meses post tratamiento

• Repetir el procedimiento escisional

- La histerectomía total (HT) no es aceptada como primera elección de tratamiento del H-SIL (E II).

- Se indica la HT con salpingectomía bilateral, para reducción de riesgo de cáncer de ovario, luego
de una biopsia ampliada diagnóstica en casos seleccionados de:
- recurrencia de H-SIL
- persistencia con re-conización no factible,
- imposibilidad de seguimiento y/o patología asociada.

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MANEJO DEL ADENOCARCINOMA IN SITU HISTOLÓGICO (AIS)

• El procedimiento escisional indicado es la conización cervical (cilindro).

• Es frecuentemente multifocal (“skip lesions”), por lo cual los márgenes negativos del cono no indi-
can necesariamente la escisión completa de la lesión.

• El tratamiento de elección es la histerectomía en pacientes con paridad cumplida (B III).

• En pacientes con deseos de fertilidad se acepta la conización cervical con márgenes negativos (A II).

Algoritmo Nº 5

Diagnóstico histológico de AIS

Procedimiento diagnóstico escisional (PDE)

(Biopsia Ampliada : Cilindro)

Márgenes negativos Márgenes positivos

¿Deseos de fertilidad? Factibilidad de repetir PDE Si

Si No No

Histerectomía total
-Seguimiento estricto: Citología, ECE y prueba de HPV con salpingectomía bilateral
cada 6 meses por 3 años, si todo es negativo continuar
anualmente hasta la HT con salpingectomía bilateral si
paridad cumplida
De no disponer de prueba de HPV es
-Aceptable: si citología, ECE y prueba de HPV negativos aceptable el seguimiento con citología y
A II por 5 años continuar el seguimiento cada 3 años ECE con igual periodicidad
B III indefinidamente

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SEGUIMIENTO DEL H-SIL POST TRATAMIENTO

• Por al menos 25 años.

• Seguimiento sugerido:
• Sin posibilidad de prueba de HPV: citología exo-endocervical y colposcopía cada 6 meses
durante 2 años y luego seguimiento anual.
• Con posibilidad de prueba de HPV:
• Prueba de HPV o co-test (prueba de HPV y citología): realizar entre los 6 y 12 meses.
• Prueba de HPV negativa o co-test negativo: control anual; luego de 3 pruebas de HPV o
co-test negativos repetir prueba de HPV o co-test a los 3 años y si es negativo, cada 3 años.
• Prueba de HPV (+) o co-test (+): Si una o ambas pruebas son positivas, realizar examen
colposcópico y eventual biopsia.
• Prueba de HPV (+) con citología y colposcopía negativas: realizar seguimiento cito-col-
poscópico cada 6 meses.
• La prueba de HPV (+) no implica por sí sola realizar un nuevo tratamiento.

Manejo de las lesiones histológicas del cuello uterino durante el embarazo

• L-SIL: evaluación citocolposcópica con eventual biopsia a las 6-8 semanas posparto/cesárea.

• H-SIL: no se indicará tratamiento específico durante la gestación. Sólo evaluación con citología y
colposcopía cada 3 meses y eventual biopsia ante sospecha de invasión (A I). Reevaluar con citología
y colposcopía no antes de 6 semanas posteriores al parto/cesárea.

SCORE DE RIESGO COLPOARGENTINA PARA LA TOMA DE DECISIONES (SAPTGIYC)

El siguiente es un score de riesgo de tener un H-SIL en los próximos 5 años, se basa en los anteced-
entes de la paciente y en los resultados del tamizaje actual.
Tratamiento HPV Previo HPV Actual Citología actual Total
Previo ≤ 25 años entre 12 - 24 meses
No Si Neg Desconocido Positivo Neg Positivo Neg Cambio Cambio
Menor Mayor
(0) (1) (0) (1) (2) (0) (1) (0) (1) (2)
*

Puntaje Manejo Clínico

6 Considerar tratamiento escisional inmediato
3-5 Colposcopía / Biopsia
2 Control en 1 año
1 Control en 3 años
0 Control en 5 años

*Prueba de HPV actual positiva y todo el resto suma cero, si bien el score es de 1 el control se debe
repetir en 1 año.

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Bibliografía

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