INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

IMSS D IR E C C IÓ N R E G IO N A L SU R
D E L E G A C IÓ N R E G IO N A L V E R A C R U Z N O R TE
C E N T R O M É D IC O N A C IO N A L “A D O L F O RU (Z C O R T IN E S "
H O S P IT A L DE E S P E C IA L ID A D E S No. 14

“DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN ESPIRATORIO

FORZADO EN UN SEGUNDO EN PACIENTES CON
EPOC AGUDIZADO DEL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL CENTRO MÉDICO NACIONAL
“ADOLFO RUÍZ CORTINES"

TESI S
PARA OBTENER EL POSTGRADO EN LA
ESPECIALIDAD DE:

U R G EN C IA S M ED IC O Q U IR Ú R G IC A S

P R E S E N T A :

DR. ALFREDO HERNÁNDEZ AGUIRRE

ASESOR:

Dr. Héctor Jesús López Cabrera

H. Veracruz, Ver. Febrero 2005

 INDICE

Resumen 3

Introducción 6

Antecedentes Científicos 10

Material y métodos 24

Resultados 26

Discusión 30

Conclusión 32

Bibliografías 33

Dedicatorias 37

2
 RESUMEN

TITULO. Determinación del Volumen Espiratorio Forzado en un segundo en

pacientes con EPOC agudizado en el servicio de Urgencias del Centro Medico

Nacional “Adolfo Ruiz Cortines”. Presentan Médico Alfredo Hernández Aguirre y Dr.

Héctor Jesús López Cabrera

OBJETIVO. Determinar el Volumen espiratorio forzado en un segundo en pacientes

con EPOC agudizado para estratificar su gravedad.

TIPO DE ESTUDIO. Observacional, prospectivo, transversal, descriptivo.

MATERIAL Y METODOS. Se estudiaron 57 pacientes en edades comprendidas de

50 a 65 años 32 Hombres y 25 Mujeres con EPOC agudizado que fueron ingresados

al servicio de Urgencias del Centro Medico Nacional “Adolfo Ruiz Cortines" durante

los meses de Junio a Noviembre del 2004 durante su estancia y posterior a

aplicación de broncodilatador inhalado se les midió el Flujo Espiratorio Forzado en el

primer segundo (VEF1) con dispositivo de Indice espirometrito; ONE FLOW TESTER

marca Clement Clarke International clasificándolos por estadios de acuerdo al

resultado obtenido, posteriormente se obtuvo durante la historia clínica los Criterios

de Anthonisen de agudización de EPOC que junto con la determinación de FEV1

sirvió para clasificarlos según su gravedad, además se recabo el tipo de exposición

a partículas nocivas o gases siendo el humo de tabaco y el humo de leña los únicos

señalados por los pacientes, también se obtuvo el numero de días de inicio de

sintomatología hasta que los pacientes acudieron en busca de atención medica.

3
RESULTADOS. De los 57 pacientes estudiados 32 (56.2%) fueron hombres y 25

(43.8%) mujeres, la edad de los pacientes fueron de 50 a 65 años con una media de

55.56 para hombres y 57.6 para mujeres, el volumen espiratorio forzado en un

segundo (FEV1) permitió clasificar por estadio a los pacientes correspondiendo en

hombres estadio II A 8 (25%) pacientes, estadio II B 11 (34.4%) y Estadio III 13

(40.6%), mientras que en mujeres el estadio II A correspondió a 9 (36%) pacientes y

el II B a 7 (28%) pacientes y el estadio III a 9 (36%) pacientes mas. El numero de

pacientes por grado de gravedad fue en hombres de 19 (59.4%) pacientes en grado

Moderado y de 13(40.6) en grado severo, mientras que en mujeres fue de 13

(40.6%) en grado moderado y de 9 (36%) en grado severo.

De la sintomatología recabada en la historia clinica se encontró que el 100% de

hombre y mujeres manifestaron diseña, aumento de volumen de expectoración y tos,

Expectoración purulenta fue referida por 22 (68.75%) hombres y 13 (52%) de

mujeres, la fiebre fue manifestada por 20 (62.5%) hombres y 11 (44%) de mujeres,

las sibilancias fueron auscultadas en 22 (68.75%) de hombres y en 19 (76%)

mujeres la odinofagia y congestión faríngea se presento en 13 (40.62%) hombres y

en 9 (36%) mujeres y la descarga posterior fue consignada en 13 (40 62%) hombres

y en 8 (32%) mujeres en cuanto a consumo de tabaco 32 (100%) de los hombres lo

manifestó mientras que en las mujeres solo 11 (44%) refirió consumo del mismo

aunque en ambos géneros ya se había abandonado el consumo del mismo. En las

mujeres un porcentaje alto con 23 (92%) manifestó exposición crónica a humo de

leña mientras que en hombres solo 5 (15.6%) refirió este antecedente

CONCLUSION: El Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo es un

parámetro útil para etapificar a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica y sumado a los criterios de exacerbación de Anthonisen es útil para clasificar

su gravedad.

PALABRAS CLAVE: Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica (EPOC), Flujo

espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), Criterios de exacerbación de

Anthonisen..

5
 INTRODUCCION

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede definirse como una

enfermedad producida por una combinación variable de enfermedad de la pequeña

via aérea (bronquiolitis obstructiva) y de destrucción del parénquima pulmonar

(enfisema), caracterizada por una limitación al flujo aéreo (disminución del FEV'l y

de la relación FEV1/FVC) que no es totalmente reversible, puede acompañarse de

hiperreactividad bronquial y habitualmente es progresiva.l’ 2'

La EPOC es un problema de salud pública importante siendo actualmente la cuarta

causa de morbilidad y mortalidad en el mundo desarrollado a 2-3) En Latinoamérica

y específicamente en México, los datos en relación a la prevalencia de la

enfermedad, son muy escasos. Si indirectamente estamos observando un

incremento de la mortalidad en este padecimiento y además de que la enfermedad

es más frecuente en personas mayores de 60 años, es esperable un aumento

progresivo de la mortalidad. Es una de las causas mas frecuentes de discapacidad

por la presencia de disnea y actualmente ocupa el segundo lugar como causa de

pagos de la seguridad social por discapacidad. La mortalidad de la EPOC ajustada

por edad se ha incrementado en un 71% de 1966 a 1986. Esta mortalidad ajustada

por edad, parece estabilizarse en los hombres, pero en las mujeres continúa

aumentando. Esto refleja la tendencia contemporánea del incremento en el número

de fum adoras.(1,4)

En México además de la asociación de EPOC con consumo de tabaco, existe otro

factor adicional que tiene un impacto muy similar al tabaco y es el humo de leña.<í,6)

6
Grado 0: Síntomas sin disnea y Espirometría normal.

Grado I: Síntomas con FEV1 normal pero FEV/FVC menor de 70%.

Grado II A: Síntomas con FEV1 mayor del 50%.

Grado II B: Síntomas con FEV1 mayor de 30% y menor de 50%.

Grado III: FEV1 menor de 30% con presencia de insuficiencia respiratoria (Pa02

menor de 55 mmHg con o sin PaCo2 mayor de 50 mmHg) y/o presencia de cor

pulmonale.

El primer paso para considerar el diagnóstico de EPOC consiste en interrogar la

exposición a uno o varios de los factores de riesgo conocidos para adquirir la EPOC

(tabaquismo, humo de leña, exposición laboral a polvos, humos, gases o sustancias

químicas). El tiempo e intensidad de la exposición a cualquiera de estos factores va

a determinar que la enfermedad se presente y también su gravedad. Si además de

tener un factor de riesgo el paciente presenta síntomas como tos con expectoración

y disnea por más de dos meses al año por dos o mas años se debe sospechar el

diagnostico y solo se confirma con los valores que se obtienen de una espirometría

después de aplicar un broncodilatador.(,)

Para hacer el diagnostico de la EPOC es indispensable realizar una espirometría y la

característica funcional esencial en estos pacientes con EPOC es la obstrucción

crónica irreversible al flujo aéreo. El índice espirométrico más útil es el FEV1

(volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la FEV1/FVC (capacidad vital

forzada) que en caso de obstrucción se encuentran disminuidos n)

8
En el tratamiento de la EPOC se puede resumir en intervenciones prioritarias como

dejar de fumar y el oxigeno suplementario, convencionales como broncodilatadores

y esteroides, recomendables como programas de rehabilitación pulmonar y de

vacunación, cuestionables como mucoliticos, inmunoterapia oral, vitaminas,

complementos alimenticios, ansioliticos y/o antidepresivos asi como aquellas que

ameritan discusiones personales y familiares como son cirugía de reducción de

volumen y trasplante pulmonar.

El presente estudio tuvo como objetivo determinar el FEV1 en pacientes con EPOC

agudizado que ingresan al servicio de urgencias del Centro Medico Nacional "Adolfo

Ruiz Cortines “durante los meses de Julio a Noviembre del 2004.

9
 ANTECEDENTES CIENTÍFICOS

El segundo Consenso Mexicano para el diagnostico y tratamiento de la EPOC la

define como: “Enfermedad caracterizada por limitación al flujo aéreo, la cual no es

totalmente reversible y es usualmente progresiva. Esta limitación se asocia con una

respuesta inflamatoria anormal de los pulmones y de la via aérea cuyos factores de

riesgo mas importantes son la exposición a partículas nocivas y gases,

principalmente derivadas del consumo de tabaco y exposición a humo de leña"0 “

La clásica limitación crónica al flujo aéreo de la EPOC es causada por la enfennedad

de la vía aérea pequeña (bronquiolitis obstructiva) y por destrucción del parénquima

(enfisema). Cuando el agente nocivo actúa sobre el parénquima pulmonar, se

produce pérdida de las clavas alveolares de la via aérea pequeña, disminuyendo la

retracción elástica del pulmón. Estos cambios determinan una notable disminución

de la capacidad de la via aérea para permanecer abierta durante la espiración. w

Actualmente la EPOC ocupa el cuarto lugar de mortalidad en el mundo l!° So sabe

que en Estados Unidos padecen EPOC al menos 15 millones de personas. La

prevalencia de la EPOC en población abierta en sujetos mayores de 50 años se ha

estimado en 3 a 6%. Se sabe que más del 10% de la población arriba de 50 años en

Estados Unidos tiene EPOC. Es una de las causas mas frecuentes de discapacidad

por la disnea y actualmente ocupa el segundo lugar como causa de pagos de la

seguridad social por discapacidad. La mortalidad de la EPOC ajustada por edad se

ha incrementado en un 71% de 1966 a 1986.

Esta mortalidad ajustada por edad, parece estabilizarse en los hombres, pero en las

mujeres continúa aumentando. Esto refleja la tendencia contemporánea del

incremento en el número de fumadoras.<1)

l()
En México además de la asociación de la EPOC con el consumo de tabaco, existe

otro factor adicional que tiene un impacto muy similar al tabaco y es el humo de leña

(6) La muestra censal sobre condiciones de vivienda y uso de leña del XII Censo

General de Población 2000 (7) identificó a Chiapas, Oaxaca y Guerrero como estados

donde más del 50% de la población utiliza leña para cocinar. Además prácticamente

en todo el sur de México casi un 40% de la población está expuesta al humo de

leña.

Si sumamos la prevalencia de consumo de tabaco en México que es de 27.7% y el

promedio de consumo de leña en las viviendas que es de 17.5% l7)' la prevalencia de

EPOC en nuestro país pudiera ser aún mayor que en los países desarrollados l?)

Cuando se analiza la prevalencia de la EPOC por género considerando el consumo

de tabaco como factor de riesgo, el 70% corresponde al género masculino; en

cambio, cuando se analiza la EPOC asociada al humo de leña, el 92% de los

pacientes son m ujeres.l1)

Hay cierta evidencia de que existe un incremento de esta enfermedad y esto

indirectamente lo podemos obtener al ver las tablas de mortalidad general. Por

ejemplo, en México las tablas de mortalidad del año 2000 (INEGI), presentan a la

EPOC en el sexto lugar (8) cuando para 1999 se encontraba en el lugar número

trece.(9)

El promedio de las hospitalizaciones se ha incrementado notablemente en fechas

recientes. Se conoce que la EPOC es responsable de más de 16 millones de visitas

al médico por año y más de 2 millones de hospitalizaciones. Además, el número de

egresos hospitalarios por EPOC se ha incrementado.(10,11)

Adicionalmente entre más joven se adquiere la enfermedad más son los años de

esperanza de vida perdidos, llegando a tener hasta un 60% de esperanza de vida

perdida si se tiene EPOC a la edad de 45 años <12)

La misma Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

(GOLD) ha propuesto una nueva clasificación que considera además de la función

pulmonar los sintomas. En este sentido la disnea desempeña un papel primario para

que un sujeto pase de un estadio a o tro .t2) La clasificación es la siguiente:

Grado 0: Síntomas (pero no disnea). Espirometría normal.

Grado I: Síntomas con FEV1 normal pero FEV1/FVC menor de 70%.

Grado II A: Síntomas con FEV1 mayor del 50%.

Grado II B: Síntomas con FVE1 mayor de 30% pero menor de 50%.

Grado III: FEV1 menor de 30, ó menor de 50% con presencia de insuficiencia

respiratoria (Pao2 menor de 55 mmHg con o sin Paco2 mayor de 50 mmHg) y/o

presencia de Cor Pulmonale.

La patogénesis de la EPOC ha cambiado en los últimos 10 años,11J) actualmente se

sabe que están involucradas diferentes células y mediadores inflamatorios los cuales

interactúan para generar la reacción inflamatoria de la EPOC.

Entre las células identificadas en el proceso se encuentran: Macrófagos alveolares,

polimorfonucleares (PMN), linfocitos T (CD8+ citotóxico) y células epiteliales.

La patogénesis actual implica la activación del macrófago y la célula epitelial

por los productos tóxicos del cigarro, humo de leña o irritantes inespecíficos. Esta

activación a su vez provoca la liberación de diferentes mediadores inflamatorios que

promueven la quimiotaxis y activación de linfocitos T y PMN, incrementando el

proceso inflamatorio.
12
Entre los mediadores inflamatorios involucrados se encuentran: Leucotrieno B4,

Factor de Necrosis Tumoral atfa, Interleucina 8 y el Factor Quimiotáctico de

Neutrófilos entre otros.

La liberación de PMN y macrófagos provoca la liberación de diferentes proteasas las

cuales, son responsables de la destrucción de los bronquiolos y del parénquima

pulmonar. En condiciones normales, estas proteasas, son inhibidas por la alfa 1

antitripsina. En las personas que desarrollan EPOC (15% de los fumadores), hay

una alteración o desequilibrio de este sistema llamado Proteasa/Antiproteasa, lo que

propicia parte del daño que se atribuye al tabaquismo.<14)

Además, se ha encontrado que junto a la destrucción provocada por las diferentes

proteasas se encuentra la generación de un daño por estrés oxidativo. Diversos

estudios han reportados incrementos anormales de peróxido de hidrogeno y 8-

¡soprostano en el aire exhalado y en orina de pacientes con EPOC (principalmente

durante una exacerbación). Estos productos son liberados durante la producción de

daño por radicales libres, lo que a su vez incrementa la inflamación y la lesión

proteolítica.(15)

Todos estos factores provocan los cambios observados en pacientes con EPOC,

como es la limitación al flujo aéreo que se observa en la enfermedad de la vía aérea

pequeña y el enfisema. Aunque a la fecha aun no esta claro por que unos

evolucionan a la bronquitis y otros tiene predominantemente enfisema. Existe

actualmente un debate acerca del origen de la obstrucción de la vía aérea en la

EPOC. Por un lado se cree que es fundamentalmente debida a la obstrucción del

lumen de la vía aérea pequeña como resultado de una bronquiolitis. Por otro lado, se

piensa que la limitación del flujo aéreo se debe a la pérdida de elasticidad y

n
cierre de las vías aéreas pequeñas producto de la destrucción del parénquima. La

pérdida de elasticidad del pulmón puede ocurrir en EPOC aún en la ausencia de

enfisema y es probable que sea un factor importante a la obstrucción de la via aérea

en los pacientes con EPOC. Es probable que ambos mecanismos tengan un papel

en grado variable para producir limitación del flujo aéreo en la mayoría de los

pacientes <1) El primer paso para considerar el diagnostico de EPOC consiste en

interrogar la exposición a uno o varios de los factores de riesgo conocidos para

adquirir la EPOC (tabaco, humo de leña, exposición laboral a polvos, humos, gases

o sustancias químicas). El tiempo e intensidad a cualquiera de estos factores va a

determinar que la enfermedad se presente y también su gravedad. Si además de

tener un factor de riesgo el paciente presenta síntomas como tos con expectoración

y disnea por más de 2 meses al año por dos o más años se debe sospechar el

diagnóstico y solo se confirma con los valores que se obtienen en una espirometría

después de aplicar un broncodiIatador(,)

Dentro de los estudios complementarios recomendados para pacientes con EPOC

se encuentran Gasometría arterial, Volúmenes pulmonares. Difusión de monóxido

de carbono, placa de tórax, tomografla de tórax, electrocardiograma,

ecocardiograma, cuestionarios de medición de calidad de vida, pruebas de ejercicio

Para hacer el diagnostico de la EPOC es indispensable realizar una espirometría y la

característica funcional esencial en estos pacientes con EPOC es la obstrucción

crónica irreversible al flujo aéreo. El índice espirométrico más útil es el FEV1

(volumen espiratorio forzado en el primer segundo) y la relación FEV1/FVC

(capacidad vital forzada) que en caso de obstrucción se encuentran disminuidos.|1,2)

El tratamiento del paciente con EPOC estable requiere de intervenciones a las que

llamamos prioritarias se refieren a aquellas que de manera trascendental modifican

la historia natural de la enfermedad y que por tanto, tienen un impacto en la

sobrevida de estos pacientes, estas intervenciones son dejar de fumar y/o

exponerse al humo de leña y el uso de oxigeno suplementario en sujetos con

hipoxemia. Además de intervenciones convencionales que son las formas de

abordaje farmacológico que están actualmente disponibles en el mercado y que por

convención, basada en evidencia, proporcionan beneficios clínicos al paciente, sobre

todo al disminuir la falta de aire. Las intervenciones recomendables son aquellas que

se sugieren debe formar parte del tratamiento con EPOC, sin embargo, no están

disponibles en todas partes ni en todos los centros hospitalarios, como programas

de rehabilitación pulmonar y de vacunación.11 5 U)

Las intervenciones cuestionables, son aquellas que no han probado de manera

incontrovertible, ser de utilidad en todos los pacientes. Pueden causar ciertos

beneficios aislados a los pacientes y podrían contribuir en forma desapercibida al

bienestar integral de los pacientes con EPOC, dentro de estas tenemos los

mucolíticos, inmunoterapia oral, vitaminas, complementos alimenticios ansioliticos

y/o antidepresivos. Las intervenciones que ameritan discusiones personales y

familiares son aquellas que para llevarse a cabo requieren no solamente la opinión

del médico, sino también del paciente y sus familiares como son la Cirugía de

reducción de volumen y el Transplante pulmonar.(1>

Una exacerbación de la EPOC se define como el incremento de los síntomas que el

paciente tiene. Debido a que en términos generales los síntomas de los pacientes

con EPOC se resumen a la disnea, tos y expectoración, el incremento

15
descontrolado de cualquiera de éstos, se define como exacerbación. La

exacerbación leve es aquella que suele solucionarse rápidamente en casa con el

uso regular o el incremento de sus medicamentos habituales o del oxigeno. La

exacerbación grave es aquella que provoca insuficiencia respiratoria importante que

no se controla con el incremento de los broncodilatadores u oxigeno. Habitualmente

son pacientes en quienes la FEV1 es menor de 35% y cursan con insuficiencia

respiratoria crónica. La exacerbación moderada es aquella que suele tener

características de la leve y la grave. Puede tratarse en casa. Sin embargo, se debe

tener presente la posibilidad de empeoramiento y requerir tratamiento hospitalario.

( 1. 2)

Los parámetros para clasificar una exacerbación de EPOC son:

Parámetros Leve Moderada IIA Moderada IIB Grave.

VEF1/CVF Menor de 70% Menor de 70% Menor de 70% Menor de 70%

VEF1 Mayor 80% <80% y>50% <50% y>30% Menor de 30%

Tos Sí SI Si SI

Expectoración Sí Frecuente Persistente Persistente

Disnea No ^ Leve Moderada Severa

Uno de los principales problemas metodológicos en el abordaje terapéutico y de

investigación de las exacerbaciones son precisamente los criterios diagnósticos. La

mayor parte de los trabajos de investigación se basan en los criterios descritos por

Anthonísen y cois, que consisten en criterios mayores que son: Disnea, incremento

en volumen de expectoración y expectoración purulenta y menores que consisten en

Tos, fiebre, sibilancias, odinofagia, congestión nasal/descarga posterior.

16
Requiriéndose al menos dos síntomas para el diagnóstico, uno de los cuales debe

ser un síntoma m ayor.(16)

La exacerbación aguda es una causa importante de admisión/readmisión

hospitalaria en pacientes con EPOC con severas consecuencias negativas en la

calidad de vida así como en las actividades de la vida cotidiana U7)

Las recomendaciones que debe considerar el medico para prescribir antibióticos en

la sala de urgencias son las siguientes: a) Pacientes con criterios de Anthonisen. a)

Pacientes con criterios de Wall: Cuatro exacerbaciones durante el ultimo año y/o

comorbilidad cardiopulmonar. c) Paciente con insuficiencia respiratoria severa que

requiera de ventilación mecánica. La selección del antibiótico depende de la

severidad de la exacerbación y de la presencia de factores de riesgo, no se

recomienda las cefalosporinas de cómo cefalexina o cefaclor, ni en trimetroprim con

sulfametoxazol, por la alta resistencia encontrada para en Neumococo y H.

Influenzae (1B)

Broncodilatadores en urgencias; agonistas beta dos y anticolinérgicos. Estos

agentes son los más utilizados en urgencias en el tratamiento de exacerbaciones

agudas por EPOC, siendo el tratamiento de erección con broncodilatadores " u° Los

estudios relacionados con respuesta broncodilatadoras de ambos agentes en FPOC

no han demostrado diferencias entre ellos ni efectos aditivos al combinarlos.

No existe acuerdo sobre emplear los medicamentos inhalados por vía nebulizada o

por inhalador de dosis medida (IDM) con el empleo adecuado de la cámara

espadadora. La evidencia demuestra que ambos abordajes ofrecen similares

resultados.<22,23)

Se piensa que las acciones terapéuticas de las metilxantinas se debe a la

I7
inhibición de la fosfodiesterasa, enzima encargada de la degradación de AMPc, un

mensajero intracelular que facilita la broncodilatación. A pesar del amplio empleo de

aminofilina en la República Mexicana, los estudios de la literatura mundial que han

empleado aminofilina en exacerbaciones por EPOC no han demostrado efecto

benéfico significativo en relación con la terapia convencional con betagonistas y

anticolinergicos, (24) por el contrario se ha observado cierto deterioro en el

intercambio gaseoso y en la hipoxemia. Igualmente se ha observado incremento de

los efectos adversos, principalmente náuseas y vómitos.125261

No obstante en un estudio clínico se encontró después de emplear aminofilina en

urgencias, una disminución del 70% en la hospitalización de los pacientes. Por lo

tanto, debe considerarse el empleo de metilxantinas sobre todo en el contexto de

exacerbaciones graves.l27)

La evidencia disponible al momento ha demostrado que los corticoides sistémicos

mejoran el flujo aéreo, el intercambio gaseoso y los síntomas. Asimismo, reducen la

proporción de fallas terapéuticas y la estancia hospitalaria.i282í) M)

La duración óptima de la terapia con corticoides todavía es objeto de debate, pero

estudios recientes sugieren su uso entre 5 a 10 días. La diferencia en FEV1 entre los

pacientes tratados con corticoides sistémicos y los asignados a placebo dejaron de

ser significativos a las 2 semanas de tratamiento.12728 31•

La terapia con oxigeno ha sido en general poco estudiada, probablemente por su

beneficio evidente. La administración inicial se hace a través de puntas nasales o

por mascara facial con control de la fracción inspirada. El objetivo es mantener la

Sao2 entre 60 a 65 mmHg. Estos niveles aseguran una máxima saturación de la

hemoglobina al mismo tiempo que disminuye la probabilidad de hipercapnía

IX
inducida por el empleo de oxigeno suplementario (32)

La ventilación con presión positiva no invasiva (VPPNI) está indicada cuando

empeora la disnea, en la acidosis respiratoria (7.30 > pH > 7.25) y cuando el

paciente tiene deterioro de su oxigenación (Fio2/Pao2 < 200). Los individuos con

paro respiratorio, con pH menor de 7.25, aquellos con inestabilidad hemodinámica

(choque cardiogénico ó séptico), excesiva cantidad de secreciones bronquiales,

agitación psicomotriz y falta de cooperación tienen indicación de ventilación invasiva,

o. i9.31. 33) Los objet¡vos de |a VPPNI en pacientes con EPOC son los siguientes:

mejorar el estado general del paciente, disminuir el trabajo respiratorio, disminuir la

frecuencia respiratoria, aumentar el volumen minuto, disminuir la Paco2, mejorar la

oxigenación.

Poco se tiene en cuenta si el paciente es fumador activo al momento de llegar al

centro de atención. Es muy conocido de estudios epidemiológicos que los fumadores

activos tienen exacerbaciones mas frecuentes que aquellos que han dejado de

fumar. Desde el punto de vista preventivo al igual que tratando de evitar los

síntomas de abstinencia a la nicotina debe considerarse iniciar lo mas

tempranamente posible tratamiento para dejar de fumar. Para lo cual se debo

realizar un consejo medico para que el paciente deje de fumar y do ser posible

iniciar reemplazo con nicotina.132 341

La decisión de que pacientes deben ser hospitalizados puede ser complicado, sin

embargo, se han identificado criterios de hospitalización de los pacientes con EPOC,

que consideran la severidad de la insuficiencia respiratoria, progresión de los

síntomas, respuesta al tratamiento en casa, presencia de comorbilidad y la

imposibilidad de un cuidado adecuado en casa. Las Guías GOLD

recomiendan hospitalización en cualquier paciente, con una exacerbación y que

presente alguno de los siguientes criterios:

a) Aumento importante de la intensidad de los sintonías, como aparición reciente

de disnea de reposo.

b) Pacientes con estado grave de la enfermedad

c) Presencia de nuevos signos como cianosis o edema periférico

d) Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio

e) Condición comorbida de alto riesgo (cardiovascular, endocrina, etc.).

f) Presencia de arritmias

g) Diagnostico incierto

h) Pacientes con edad avanzada

'* Insuficiente soporte en casa como no contar con suplemento de oxigeno en el

m om ento<34)

El éxito del tratamiento hospitalario depende de los cuidados y el seguimiento

que se le proporcione a cada paciente. El seguimiento debe ser cuidadoso a fin

de descartar otras posibilidades, la respuesta clínica y funcional al tratamiento o

bien la aparición de datos de deterioro del paciente. Durante su estancia on

urgencias al paciente debe tener un seguimiento cuidadoso a fin do poder

descartar otras entidades, evaluar la respuesta clínica y funcional al tratamiento o

bien la aparición de datos de deterioro del paciente. <1)

Aspectos que deben ser monitorizados en todo paciente con EPOC agudizado

hospitalizado:

a) Descartar otras entidades (Tromboembolia pulmonar, neumonía, cáncer

pulmonar etc.)
20
 infecciosa

c) Datos gasometritos de acidosis respiratoria y/o hipoxemia

d) Obstrucción grave de la via aérea: Taquipnea, sibilancias, uso de músculos

accesorios.

e) De descompensación hemodinámica (edema de miembros inferiores,

hepatomegalia, ingurgitación yugular)

f) Cianosis y/o confusión.

Estudios que deben realizarse durante la hospitalización u- ’9' 35>36)

a) Gasometría con y sin oxigeno suplementario (pH, Pao2, Pco2)

b) Radiografía de tórax

c) Cultivo de piógenos en expectoración

d) Oximetría de pulso, Biometría hemática con cuenta de leucocitos

e) Electrolitos, química sanguínea

f) Electrocardiograma

g) Espirometría: FEV1 y FEV1/FVC.

Cuando la VPPNI ha fallado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria en

los pacientes con EPOC, se debe iniciar la ventilación mecánica convencional

Se prefiere la intubación oral a la nasotraqueal, ya disminuye el riesgo de

sinusitis y del atropamiento aéreo, condicionado por el auto PEEP. Los modos

ventilatorios para soporte total disponibles para estos pacientes son el

asísto/controlado (A/C) y la ventilación mandataria intermitente sincronizada

(SIMV). Mientras que los de soporte parcial son el de presión positiva continua en

la vía aérea (CPAP) y la ventilación con soporte de presión (PSV) sola o

combinada con SIM V.<19,35)

2I
Las indicaciones para indicar ventilación mecánica convencional en pacientes

con EPOC son:

a) Disnea grave

b) Uso de músculos accesorios y disociación toracoabdominal

c) Frecuencia respiratoria mayor de 35 por min.

d) hipoxemia que pone en peligro la vida del paciente (Pao2 menor de 40

mmHg o Pao2/Fio2 menor de 200 o cortocircuitos mayores del 20%

e) Acidosis respiratoria severa con pH menor de 7.25

f) Hipercapnia grave mayor de 60 mmHg

g) Paro respiratorio

h) Somnolencia

i) Alteraciones del estado de alerta

j) Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, choque, falla cardiaca)

k) Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas, sepsis, embolismo pulmonar,

barotrauma, derrame pleural masivo etc.

l) Falla de la ventilación con presión positiva no invasiva

Los criterios para considerar manejo con ventilación mecánica invasiva son:

a) Paro respiratorio

b) Inestabilidad cardiovascular (arritmias, hipotensión, infarto al miocardio)

c) Estado mental alterado, somnolencia.

d) Paciente que no coopera, riesgo de aspiración

e) Secreciones abundantes y espesas de difícil expectoración

f) Cirugía facial o gastroesofágica reciente

g) Trauma craneofacial, quemaduras de la via aérea

22
h) Obesidad extrema

Los pacientes que requieren de ventilación mecánica invasiva requieren manejo

en la unidad de cuidados intensivos 11,19351

Como en la mayoría de los padecimientos crónicos que se agudizan y ponen en

peligro la vida el tratamiento inicial debe darse en urgencias y deben continuar el

mismo en hospitalización dependiendo del caso, los criterios a considerar para

egreso hospitalario deben ser:

a) Pacientes que no requieran de salbutamol o de bromuro de ipratropio cada 4

horas.

b) Aquel paciente que es capaz de volver a caminar en el cuarto

c) Paciente con capacidad de comer o dormir sin disnea

d) Paciente clínicamente estable por 12 a 24 horas

e) Paciente con gases arteriales estables por 12 a 24 horas

f) Paciente que conozca el uso adecuado de su medicamento.

2.1
 MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio observacional, prospectivo, transversal, y descriptivo, en el

servicio de Urgencias del Hospital de Especialidades número 14 del Centro Médico

Nacional “Adolfo Ruiz Cortines “en el periodo de Junio a Noviembre del 2004. Se

incluyeron pacientes ingresados con diagnostico de EPOC agudizado, con edades

de 50 a 65 años, sexo masculino o femenino, midiéndose el Volumen espiratorio

forzado en el primer segundo y recabándose mediante historia clínica los criterios

mayores y menores de Anthonisen para exacerbación de EPOC.

Se clasificó en grados de acuerdo a los conceptos de la Iniciativa Global para la

Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica (GOLD) utilizando el Volumen espiratorio

forzado en el primer segundo (FEV1):

Grado 0 : Síntomas, sin disnea con Espirometría Normal

Grado I : Síntomas con FEV1 normal pero FEV1/FVC menor de 70%

Grado II A : Síntomas con FEV1 mayor del 50%

Grado II B : Síntomas con FEV1 mayor de 30% y menor de 50%

Grado III : FEV1 menor de 30% ó menor de 50% con presencia de insuficiencia

respiratoria (Pao2 menor de 55 mmHg con o sin Paco2 mayor de 50 mml-lg) y/o

presencia de Cor Pulmonale.

Se recabaron en la historia clínica los criterios de exacerbación de EPOC de

Anthonisen que son: Sintomas mayores: Disnea, incremento en volumen de

expectoración y expectoración purulenta y Sintoma menores: tos, fiebre, sibilancias,

odinofagia, congestión nasal / descarga posterior.

Se efectuó el estudio midiendo el FEV1 y recolectando los criterios de Anthonisen en

la historia clínica de la nota de ingreso al servicio de urgencias en pacientes con

diagnóstico de EPOC agudizado pasándose dicha información al programa exel

como base de datos.

Las variables estudiadas fueron: Edad, sexo, antecedente de exposición a humo de

tabaco y/o leña, FEV1, días de inicio de sintomatologia, disnea, incremento en

volumen de la expectoración, expectoración purulenta, fiebre, sibilancias, odinofagia,

congestión nasal / descarga posterior. Se obtuvieron escala porcentual de cada

variable por sexo, asi mismo se clasificó a los pacientes por estadio de enfermedad

y gravedad de la exacerbación.

25
 RESULTADOS

Se estudiaron 57 pacientes ingresados al servicio de Urgencias con diagnóstico de

EPOC agudizado, de los cuales 32(56.2%) fueron hombres y 25(43.8%) mujeres.

Con un rango de edad en ambos grupos de 50 a 65 años donde el promedio de

edad para los hombres fue de 55.5 años y para las mujeres de 57.6 años.

Los dias de inicio de la sintomatología previa a su ingreso tuvo un rango de 2 a 5

dias con un promedio para ambos sexos de 3.2 dias.

La sintomatología predominante en el 100% de los pacientes en ambos sexos fueron

la disnea, la tos y el aumento de expectoración.

El esputo purulento se presentó en 22 (68.7%) de los varones y en 13 (52%) de las

mujeres.

La fiebre se manifestó en 20 (62.5%) de los hombres y en 11 (44%) de las mujeres.

Las sibilancias se auscultaron en 22 (68.7%) de los hombres y en 16 (64%) mujeres.

La odinofagia y la congestión faríngea se presentaron en 13 (40 6%) de los hombros

y en 9 (36%) de las mujeres.

La descarga posterior se visualizó en 11 (34 3%) de los hombres y 8 (32%) do Ins

mujeres.

El antecedentes de tabaquismo fue más frecuente en el sexo masculino (32, 100%)

que en las mujeres donde solo 11 (44%) de ellas tenían el antecedente; sucediendo

a la inversa en relación a la exposición al humo de leña donde las mujeres

predominaron con un 92% (23 pacientes), en contraposición con 5 (15.6%) varones.

20
El Volumen Espiratorio Forzado en un segundo (FEV1) realizado en varones los

clasifico en Estadio II A a 8 (25%), Estadio II B a 11 (34.3%) y Estadio III a 13

(40.6%).

El FEV1 realizado en mujeres las clasifico las clasifico en estadio II A a 9 (36%) y

Estadio II B a 7 (28%) y estadio III a 9 (36%).

Y de acuerdo a la gravedad fue Moderada en 19 (59.3%) de los varones y 16 (64%)

de las mujeres; el estadio de gravedad fue severo en 13 (40.6%) de los varones y en

9 (36%) de las mujeres.

27
 TABLA 1 Clasificación por estadios según el FEV1.

Estadio Hombres Mujeres

II A í)

II B 11 ' 7

III 13 i)
 Tabla 2. Estadio de Gravedad de acuerdo a FEV1

Estadio Hombres Mujeres

Moderado Ib

Severo 13 9

29
 DISCUSIÓN

En México además de la asociación de EPOC con el consumo de tabaco, existe otro

factor adicional que tiene un impacto muy similar y es el humo de leña'6' La muestra

censal sobre condiciones de vivienda y uso de leña del XII Censo General de

Población 2000 mostró que en prácticamente en todo el Sur de México casi un

40% de la población esta expuesta al humo de leña siendo Veracruz parte de esta

zona lo que hace que las mujeres tengan un alto porcentaje de antecedente de

exposición al humo de leña como factor condicionante de su EPOC.

El presente estudio se realizo para determinar el FEV! De los pacientes que

ingresaran a urgencias con EPOC agudizado asi como se indagaron los criterios de

exacerbación de Anthonisen y poder clasificar su gravedad. El mismo consenso del

GOLD que para considerar mejor la gravedad del EPOC deben tomarse en cuenta

criterios clínicos y espirometricos; uno de los principales problemas metodológicos

en el abordaje terapéutico y de investigación de las exacerbaciones son

precisamente los criterios diagnósticos estando basados en los criterios de

Anthonisen la mayor parte de los trabajos de investigación • ' p0r lo que

consideramos importante nuestro estudio dado que sumados la FEV1 y los síntomas

dan un buen indicador de gravedad de la enfermedad.

En los hombres predomino el tabaco como factor causal y en las mujeres el humo de

leña lo que corresponde a lo publicado en la literatura revisada; la disnea es el

síntoma principal mencionado en la literatura revisada siendo igualmente importante

en nuestros hallazgos, pero además, encontramos con la misma frecuencia la tos y

el aumento en la expectoración (1 735)

Todos los pacientes incluidos en el estudio que ingresaron al servicio de Urgencias

fueron clasificados como estado de exacerbación grave o moderado no habiendo

ningún caso leve lo que seguramente se deba a una adecuada referencia por parte

del primer nivel de atención y a una buena selección de los pacientes que se

ingresan por parte de los médicos de filtro (triage).

11
 CONCLUSIONES

Se demostró que el Volumen espiratorio forzado en el primer segundo aunado a

los criterios de exacerbación fue un buen parámetro para clasificar por gravedad

a los pacientes con EPOC agudizado.

Todos los pacientes ingresados al servicio de Urgencias fueron clasificados

exacerbación moderada o severa y no se tuvo ningún caso leve.

En el sexo masculino predominó como factor causal de EPOC el antecedente de

exposición al humo de tabaco mientras que en la mujer en factor principal fué la

exposición al humo de leña.

La disnea, el aumento del volumen de expectoración y la tos fueron los síntomas

principales que se presentaron en los pacientes estudiados.

El promedio de dias de inicio de sintomatologla y la búsqueda de atención

médica fue de tres.

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36
 DEDICATORIAS

A mis padres que me hicieron el favor de darme la vida.

A mi esposa Karla Maria por aceptar compartir su vida conmigo y apoyanne durante

toma mi carrera en las buenas y en las malas.

A mi hijo Alfredo Alejandro por llenar mi vida de alegría y darle mayor unión y amor a

mi familia.

A mis hermanos por tener fe en mi y buscarme a pesar de la distancia.

Al señor Don Jesús Ovando Valencia (q.e.p.d.) por su apoyo y su consejo.

Al Dr. Carlos Mario Ovando Gómez por su apoyo, amistad y consejo durante mi

formación y por estar al pendiente siempre y apoyarme cuando lo necesite

A mis otros hermanos Hilda y Emmanuelle por acompañarnos y ayudarnos con

nuestro hijo.

A todos mis maestros, por tener paciencia y dirigir mi formación

A mis compañeros y amigos Carmen Rodríguez, Rene Ramírez, Martin Porrom,

Julio Cesar Ponce, Eva Maria Cobos, Carlos marcial, Carlos Alberto Gómez con los

que compartí triunfos, derrotas, guardias y la fortuna de hacer Residencia.

Y por supuesto, al Instituto Mexicano del Seguro Social, por abrirme sus puertas y

permitir formarme como Medico especialista en Medicina de Urgencias durante tres

años.
M