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    SOLICITUD Essalud

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    ZAIDA LILIANA ROQUE GUISADO
    El documento es una solicitud de un padre para obtener el historial clínico de su hijo menor para tratamiento médico. El padre proporciona su información de identificación y la de su hijo y solicita al director de un hospital que le provea el historial clínico por motivos de tratamiento.

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    El documento es una solicitud de un padre para obtener el historial clínico de su hijo menor para tratamiento médico. El padre proporciona su información de identificación y la de su hijo y solicita al director de un hospital que le provea el historial clínico por motivos de tratamiento.

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    SOLICITUD essalud

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    “AÑ O DE LA INVERSIÓ N PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD ALIMENTARIA”

    SOLICITA: HISTORIAL CLINICO DE VICTOR


    ALEXANDER RODRIGUEZ ROQUE

    SEÑOR DIRECTOR DE ESSALUD-SALCEDO-PUNO

    Yo; VICTOR RAUL RODRIGUEZ CHIPANA,


    identificado con DNI Nº 01321724, domiciliado en el
    Jr.Ló pez Albujar N° 469 de la ciudad de Puno, con el
    debido respeto me presento ante Ud. para exponer
    lo siguiente:

    Que, como padre de mi menor hijo y por motivos de


    tratamiento del mismo es que me veo en la necesidad de solicitar el HISTORIAL CLÍNICO
    DE: VICTOR ALEXANDER RODRIGUEZ ROQUE identificado con DNI N° 73289916, por tal
    motivo recurro a su autoridad para tal efecto.

    Por lo expuesto, Ruego a Ud., acceder a mi solicitud


    por ser justo y legal.

    Puno, 18 de marzo del 2013

    VICTOR RAUL RODRIGUEZ CHIPANA


    DNI Nº 01321724

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