APENDICITIS

Anatomía:
El ciego es la porción inicial del intestino grueso, está situado en la porción
inferior y derecha del espacio inframesocólico, delante de los músculos ilíaco
y psoas, y por detrás de la pared abdominal anterior. Tiene forma de saco
abierto por arriba, en continuidad con el
colon ascendente. En la parte alta, recibe,
oblicuamente, la terminación del íleon, la
cual forma con el ciego el ángulo ileocecal
El íleon parece invaginarse parcialmente
en el ciego, por lo que el orificio ileal tiene
forma de hendidura delimitada por dos
pliegues que conforman un dispositivo
valvular, la válvula ileocecal o válvula de
Bauhin (evita el reflujo de material fecal
hacia el íleon)
El reflejo gastroileal La entrada de
alimento en el estómago provoca un reflejo que moviliza el intestino delgado y abre la válvula. El Reflejo
Gastroileal funciona con el reflejo gastrocólico para estimular el impulso de defecar. Este impulso es
estimulado por la apertura de la válvula ileocecal y el movimiento de los contenidos digeridos desde el íleon
del intestino delgado hacia el colon para su compactación.
En la mayoría de los casos, el ciego es intraperitoneal, y muy móvil, y se puede levantar. A pesar de ser
intraperitoneal carece de meso. Se forma así detrás del ciego, entre el peritoneo visceral que lo cubre, el
peritoneo parietal posterior por detrás y los repligues peritoneales a los lados, un fondo de saco peritoneal, el
receso retrocecal, donde se puede introducir, desde abajo, un dedo, y en el que con frecuencia se ubica el
apéndice vermiforme.
En algunas ocasiones, el ciego es, igual que el colon ascendente, un órgano retroperitoneal.
El apéndice es una estructura tubular un pequeño y estrecho divertículo, normalmente flexuoso, que se
implanta en la vertiente izquierda del ciego por debajo del ángulo ileocecal, su posición habitual es retro cecal.
Mide entre 5 y 10 cm pero puede ser mucho más largo (hay referencias de 23 cm). es un divertículo
verdadero, ya que su pared se conforma de mucosa, submucosa, muscular longitudinal y circular y serosa.
El apéndice es un órgano linfoide con funciones inmunitarias; está más desarrollado en los niños y tiende a
atrofiarse y a enriquecerse en tejido conjuntivo con la edad. Su extremo ciego es libre y su base de
implantación es la zona de origen de las tenias cólicas. El
mesoapéndice es una estructura de tamaño variable en relación Localizar la tenia omental en el colon
con el apéndice, lo cual le otorga la variabilidad en sus posiciones. ascendente, y seguirla hacia abajo, es
Por lo anterior, la punta del apéndice puede migrar hacia un buen sistema para encontrar el
diferentes localizaciones: retrocecal, apéndice cuando éste no aparece
subcecal, preileal, postileal y pélvica. fácilmente
El apéndice es intraperitoneal su
cubierta de peritoneo visceral está
unida al íleon y al ciego por el
mesoapéndice (dependencia del
mesenterio que, a nivel del Angulo
ileocecal, después de revestir al íleon
terminal, se continúa hacia el apéndice
para envolverle)
Irrigación: La irrigación del apéndice cecal es a través de la arteria apendicular; dicha arteria es una rama
terminal de la arteria ileocólica, que atraviesa la longitud del mesoapéndice para terminar en la punta del
órgano, la arteria iliocólica proviene de la mesentérica superior que a su vez es rama de la aorta
abdominal.

Apendicitis: Inflamación aguda del apéndice cecal o veriforme, que inicia con obstrucción de la luz.
 Es la cirugía abdominal no traumática de urgencia más común en el mundo
 ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida
 se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad en 81.5%
Etiopatogenia: El evento patogénico central es por luminales: fecalito,cuerpo
obstrucción de la luz apendicular, la cual puede ser extraño,parasito,bario (medio de contraste)
secundaria a fecalitos, hiperplasia linfoide, cuerpos
extraños, parásitos y tumores primarios (carcinoide, extraluminales: compresión extrínseca
adenocarcinoma, sarcoma de Kaposi, linfoma, etcétera) o como tumores
metastásicos (colon y mama).
Inflamación de la pared apendicular es el fenómeno inicial, para después presentar congestión vascular,
isquemia, perforación y, en ocasiones, desarrollo de abscesos localizados (contenidos) o peritonitis
generalizada.
Durante estos fenómenos ocurre proliferación bacteriana: en el curso temprano de la enfermedad aparecen
microorganismos aeróbicos, para después presentarse formas mixtas
(aeróbicas y anaeróbicas). De manera normal, el apéndice cecal
funciona como reservorio de la microbiota de E. coli y Bacteroides
spp, que son las más comunes; sin embargo, se han encontrado
pacientes con microbiota predominantemente distinta, como
Fusobacterium; en el contexto de apendicitis aguda, esta última se
correlaciona con casos de apendicitis complicadas (perforadas)
Fases:
Congestiva o catarral: 0 a 12 h luego de obstrucción hay falta de
drenaje, acumulación de moco, aumento de presión intraluminal, falta
de distención de las paredes, Todo esto macroscópicamente se traduce en edema y congestión de la serosa
(se ven ligeramente edematizado brillante)
Flemonosa o Supurativa: 12 a 24h hay bloqueo de drenaje venosos por presión intraluminal aumentada,
La mucosa comienza a presentar pequeñas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por
enterobacterias, coleccionándose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltración de leucocitos
neutrófilos y eosinófilos en todas las túnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva,
edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie
Gangrenosa o Necrotica: trombosis venosa y compromiso arterial producen anoxia de los tejidos, a ello se
agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaeróbica, que llevan a una
necrobiosis total. La superficie del apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con
microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
fecaloideo.
Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido,
en este momento estamos ante la perforación del apéndice.

Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial
determina la adherencia protectora del epiplón y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del
proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON
APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se perfore y el
Congestiva 0 a 12 h luego de obstrucción
bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR,
éste tendrá una localización lateral al ciego, retrocecal, Supurada 12 a 24h (obstrucción de sistm
subcecal o pélvico y contiene una pus espesa a tensión y linfático y luego de irrigación del apéndice)
fétida.
Necrótica a las 36 h
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como
Perforación > 36h
en el niño que presenta epiplon corto, la perforación del
apéndice producirá una peritonitis generalizada, que es la
complicación más severa de la apendicitis 
Manifestaciones clínicas:
Dolor abdominal: cronología de Murphy, comienza en
epigastrio un dolor difuso, desaparece a las 6-12 hs, y
aparece dolor en fosa iliaca derecha-Nauseas o Vómitos-
Fiebre (triada de Murphy, en 45% de casos). El paciente
portador de una apendicitis aguda puede venir a la
consulta por dolor en epigastrio. Debemos entonces
recordar, que el epigastrio es el cuadrante abdominal
donde varias patologías refieren el dolor. El epigastrio es
la campana de resonancia de varias patologías
abdominales, se puede presentar con epigastralgia, el
infarto agudo de miocardio de cara diafragmática,
derrame pleural derecho, cólico reno-ureteral, aneurisma
aórtico complicado. puede que responda a patologías
clínicas (gastropatías agudas o crónicas, trasgresión
alimentaria, gastroenteritis etc.) y tantas otras.
tríada de Murphy, caracterizado por una secuencia de dolor, náuseas o vómitos y luego fiebre que
suele instalarse en un lapso de 12-24 horas.
Diagnostico:
1. Interrogatorio: dolor abdominal descripto
2. Examen físico:
-Signo de McBurney: El punto de McBurney corresponde a la
unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada
entre la espina iliaca antero- superior derecha hasta el ombligo.
Dolor a compresión de este punto.
-Signo de Blumberg: Dolor a la descompresión luego de una
palpación profunda en la fosa iliaca derecha. Indica irritación
peritoneal.
-Signo del Psoas: El paciente debe estar acostado sobre su lado
izquierdo: posición de decúbito lateral izquierdo. En esta postura,
se le pide al paciente que extienda su pierna derecha en dirección
hacia su espalda. Al hacerlo, el musculo psoas y los flexores de la
cadera se estiran, rozando al apéndice inflamado, el cual está
normalmente situado justo sobre el psoas iliaco. Ese contacto intraabdominal resulta doloroso en la fosa ilíaca
derecha en el llamado punto apendicular de McBurney. Indica ubicación retrocecal.
-Signo del Obturador: Se flexiona el muslo del enfermo y se realiza rotación interna y externa, produciéndose
dolor intenso.
-Signo de Rovsing: Presionamos sobre fosa ilíaca izquierda, pasa el aire del colon descendente hacia colon
ascendente, generando dolor en fosa ilíaca derecha. El desplazamiento de gases del colon descendente hacia
el ciego produce dolor en el apéndice inflamado.
-Punto de Lanz: El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unión del 1/3 externo
derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa.
-Punto de Lecéne: Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrás de la espina ilíaca
anterosuperior derecha. Es casi patognómico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
-Punto de Morris(niños): situado en el 1/3 interno de la línea espino-umbilicas derecha. Se observa en
apendicitis ascendente
-Signo de Gueneau de Mussy. Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del
abdomen y despertando dolor.
-Signo de Aaron: dolor en epigastrio o región precordial cuando se palpa FID.
-Tacto rectal: Una exploración rectal puede encontrar sensibilidad en el lado derecho del recto. Es un examen
que debe realizarse de rutina. En muchas ocasiones éste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforación del apéndice
y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podría corresponder a un plastron o
absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es útil en el diagnóstico diferencial de casos
ginecológicos.
Estudios complementarios:
-Laboratorio: Hemograma (Leucocitosis entre 10500 y 13500). VSG, glucemia, urea y coagulograma.
Sedimento de orina (suele ser patológico en las retrocecales)
-Ecografía abdominal: Los signos ecográficos son:
 Espesor >6mm
 Colección líquida intraluminal
 Presencia de fecalito
  Apéndice no compresible
 Falta de peristaltismo en asas adyacentes
 Colección líquida en caso de apendicitis perforada.
- Radiografía de tórax: Tiene indicación precisa ante la sospecha de perforación de víscera hueca. -
Radiografía de abdomen. Puede observarse asas de intestino delgado dilatadas con niveles en el cuadrante
inferior derecho.
- TAC de abdomen: en pacientes con síntomas atípicos y ante la sospecha de complicaciones: Apéndice
engrosado
 Signos inflamatorios periapendiculares
 Flemón o absceso pericecal asociado a un fecalito calcificado.
Diagnostico diferencial:
 Diverticulitis
 Obstrucción intestinal
 Colecistitis
 Úlcera gástrica/duodenal perforada
 Gastroenteritis
 Cólico renal
 Pielonefritis
 Embarazo ectópico
 Cetoacidosis diabética
 Epigastralgia: derrame pleural derecho, IAM de cara diafrágmatica,etc.
Tratamiento:
Es una URGENCIA médica.
 Cirugía: APENDICECTOMÍA por laparotomía o laparoscopía. La cirugía no se realizan apenas se hace el
accedemos a la cavidad abdominal, lo primero que debemos dx, el pct debe de ser repuesto en el medio
hacer es observar detenidamente la misma y luego ir a la
interno, reponer electrolitos en caso de
fosa iliaca derecha para confirmar el diagnóstico y ver el
vomitos, hacer ATB profilaxis, calmar dolor
estadío patológico de la apendicitis aguda (flemonosa,
necrobiótica, gangrenosa, perforada etc). Luego se procederá
a la apendicectomía, cuyos pasos son los siguientes:
 -ligadura de la arteria apendicular en el mesoapendice
 -ligadura de la base apendicular
 -sección de ambas y extirpación de la pieza.
 Tratamiento del dolor: Una dosis de Diclofenac 50 mgrs. Vía IM una ampolla O Ketorolac 30 mgrs.
 Antibioticoterapia: ceftriaxona 1-2 g/24 hs +metronidazol 500 mg (1 ampolla). Durante 24 hs si no
está perforada, sino durante 5 días.
Indicaciones PREOPERATORIO
1. Control signos vitales por turno (en UTI cada 2 hs, resto cada 8 hs.)
2. Suspender aporte oral.
3. Plan de hidratación parenteral: X cantidad ml de Solución fisiológica al 0,9% alternado con dextrosa al
5%(1° Fisiológico,2° Dextrosa,etc.) a x gotas por minuto. *Esto se calcula según peso del paciente.En adultos
35 x kg, niños 50 x kg.
4. Análgesico: Diclofenac 75 mg 2 ampollas diluido en 500 cc de Dextrosa al 5% a 7 gotas por minuto en
paralelo.
 5. Protector gástrico: Ranitidina 150 mg 1 ampolla cada 12 hs por vía endotubo. En forma lenta./Omeprazol
40 mg 1 ampolla cada 24 hs vía endotubo.
6. Antiemetico: Metoclopramida 10 mg 1 ampolla cada 6 hs por vía endotubo.
7. Antibiótico: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs por vía endotubo/Ceftriaxona 1 g cada 12 hs por vía
endotubo/ Ampicilina-Sulbactam 1,5 g 1 ampolla cada 6 hs por via endotubo.
8. Baño y preparación prequirúrgica.
9. Colocar sonda vesical.
POSTOPERATORIO
1. Control signos vitales por turno
2. Control catarsis y diuresis
3. Nada por boca durante 8-12 hs postoperatorio(luego probar tolerancia a líquidos).
4. Deambulación precoz.
5. Plan de hidratación parenteral X cantidad de ml de solución fisiológica 0,9% alternado con
dextrosa 5%(aclarar como se alternan) a x cantidad de gotas por minuto.
6. Analgesico: Diclofenac 75 mg 2 ampollas diluido en 500 cc de dextrosa al 5% a 7 gotas por
minuto. En paralelo.
7. Protector gástrico: Ranitidina 150 mg cada 12 hs por vía endotubo. Administración lenta.
Omeprazol 40 mg 1 ampolla por vía endotubo cada 24 hs.
8. Antiemetico: Metoclopramida 10 mg 1 ampolla cada 6 hs por vía endotubo
9. Antibiótico: Ciprofloxacina 400 mg cada 12 hs por vía endotubo/Ceftriaxona 1 g cada 12 hs por vía
endotubo/Ampicilina/Sulbactam 1,5 g cada 6 hs por vía endotubo.