Dr.

Juan Hormazábal 20/03/2023

LUTS
Incluye distintas patologías que tienen síntomas de vías urinarias inferiores. La más frecuente es la hiperplasia
prostática que se ve desde >50 años hacia adelante.

Síntomas de almacenamiento: Síntomas de vaciamiento (predomina en LUTS):

Debido a la retención de orina Dificultad para vaciar la orina
Polaquiuria Goteo post-miccional
Tenesmo vesical Pujo
Disuria Retención urinaria
Incontinencia urinaria Latencia miccional
Se tienen diversas etiologías entre las cuales están las enfermedades de la vejiga, prostata y uretra como
detrusor hiperactivo, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica, tumores o cáncer vesicales que
generan síntomas obstructivos. El cáncer de próstata es un caso aparte debido a que no genera tanta
sintomatología urinaria baja.

Las enfermedades de la uretra pueden ser estrechez uretral y cualquier causa obstructiva desde el esfínter
hacia distal como litiasis, tumores, lesiones por cirugías previas o sondeos vesicales.

DIAGNOSTICO
- Tener una historia clínica compatible, hay un cuestionario IPSS que va desde una puntuación de 0 al 5 que
te va diciendo cómo es la calidad de vida según los síntomas que tienen los pacientes y permite estratificar
severidad.

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 - Tener diario miccional que es un registro de cuantos líquidos toma al día y se utiliza para revisar si el px
tuvo urgencia nacional, incontinencia urinaria de esfuerzo, síntomas urinarios bajos durante su micción.
- Tacto rectal donde se busca agrandamiento de la zona prostática. Es importante de ver la consistencia de
la próstata que es fibra elástica, buscar algún nódulo o zona pétrea.
- OC + urocultivo
- Antígeno prostático con valor normal hasta 4. Se puede elevar por hiperplasia prostática benigna,
prostatitis, infecciones, cáncer de próstata. El tacto rectal y antígeno prostático se complementan.
- Residuos posts-miccionales que se cuantifica cuanto liquido queda como residuo mediante una ecografía
pélvica. Lo máximo es 150ml.
- Uroflujometría mide el volumen de la orina por segundo y calcula la velocidad del chorro

- Eco vesico-prostática mide residuos miccionales y el tamaño en gramos de la próstata que tiene un máximo
40 gramos o 40 cc
Grado I: 20 a 40 gr
Grado II: 40 a 60 gr
Grado III: 60- 80 gr
Grado IV: >80gr

Es importante que se pueda cuantificar el tamaño de la próstata porque eso nos va a indicar que manejo
farmacológico o quirúrgico.

- Eco transrectal se indica para biopsia prostática.

- Urodinamia. Que es un examen completo; abarca presiones intraabdominales y vesicales y la inclinación
de líquidos en la vejiga, uroflujometria y medición de residuo post-miccional, pero invasivo
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 MANEJO

CONSERVADOR:
En síntomas que no afectan su vida cotidiana se debe hacer un cambio de hábitos, por ejemplo, a dejar de
fumar y dejar el alcohol. Además en un paciente que tenga comorbilidades es importante que sus patologías
estén bien controladas o si no alteran las fibras musculares, las fibras nerviosas y se exacerban entre sí.

FARMACOLÓGICO:
Alfa-bloqueantes

- Tamsulosina es el más selectivo.

- Mejora IPSS en 40%
- Mejora uroflujo Qmax en 25%

Inhibidores 5 alfa-reductasa

- Finasteride y dutasteride
- Mejoran IPSS en un 15 a 30%
- Mejoran el Qmax en 1,5 a 2 ml/sg
- Disminuyen el volumen prostático
- Son medicamentos que actúan a largo plazo

Antimuscarínicos

- Oxibutina, fesoterodina, tolterodina son los más frecuente.

- No usar en px con residuo miccional aumentado puesto que relaja el detrusor o sea se perderá su capacidad
contráctil con riesgo de retención urinaria aguda.
- Se usa para tratar vejigas hiperactivas.

Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa

- Sidenafilo y tadafilo son las más frecuentes.

- Mejora IPSS, pero no la uroflujometría.
- Relajación del músculo liso a través del AMPc

HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Proceso histológico de hiperplasia celular de crecimiento prostático de carácter benigno que contribuye al
desarrollo de síntomas rutinarios bajos. Además, es la tercera causa de consulta más frecuente en hombres>>
50 años.

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 En distintas autopsias se ha visto que en hombres mayores de 80 años la prevalencia de HBP se presenta en
un 88%. Entonces, a medida que los hombres aumentan de edad, van a desarrollar en algún grado hiperplasia
prostática y también se ha visto que los hombres jóvenes menores de 30 años no presentan HBP.

En la zona periférica inician los canceres de próstata. Y por eso no generan síntomas urinarios bajos, por lo que
sus primeras manifestaciones serán dolor óseo y lumbar por metástasis a hueso por lo que hay que fomentar el
screening con el antígeno prostático en todo paciente >50 años.

En la zona de transición se desarrollan los adenomas prostáticos y la hiperplasia que comprimirá los segmentos
y provocará síntomas.

FISIOPATOLOGÍA
Tenemos dos grandes factores; el factor dinámico y el factor mecánico.

Factor dinámico se ve por el aumento del tono muscular sobre todo el estroma prostático y de la uretra que
estarán mucho más rígidos, entonces actuarán las alfas bloqueantes que provocan la relajación de la
musculatura lisa.

El factor mecánico corresponde al aumento del tamaño prostático por compresión de adenoma prostático y
aquí actúan los inhibidores de 5 alfa reductasa, que inhiben la transformación de testosterona a
dihidrotestosterona para que así vaya disminuyendo el tamaño prostático.

DIAGNOSTICO
- Antecedentes médicos del paciente, por ejemplo, si es diabético o alguna enfermedad neurológica, puede
haber una vejiga hiperactiva.

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 - hábitos como tabaco y alcohol
- uso de fármacos
- clínica
- realizar tacto rectal en el examen físico para revisar tamaño y consistencia de la próstata.

Grados:

Grado I: bordes de la próstata

Grado II: Borramiento surco medio

Grado III a IV: no se evalúan bordes

Es muy subjetivo el tamaño prostático por tacto rectal, pero nos da una aproximación

- Globo vesical
Importante tomar en considerar la edad, por ejemplo, en pacientes de 30 años es poco probable la HPB por lo
que consultaremos por historial de ITU, sondas Foley, procedimientos urológicos, porque es mas probable que
tengan una estrechez uretral o litiasis.

EXAMENES DE LABORATORIO:
1. Antígeno prostático: ver su elevación
2. Función renal: secundaria la obstrucción distal por AKI o injuria renal (ver CREA y BUN)
3. Orina completa y urocultivo: ver si el paciente tiene ITU baja o para realizar procedimientos urológicos (si
esta alterado el examen no se pueden realizar procedimientos)
OTROS EXÁMENES:
1. Escala de severidad de síntomas
2. Ecografía pélvica: evalúa la próstata en grados, también importante ver el residuo postmiccional y si hay
alteraciones en la vejiga (vejiga de lucha con paredes que se engrosan y disminuyen el lumen o cuando se
agota la compensación las paredes se adelgazan y no retienen ni contienen por perdida de la musculatura)
a. Grado 1: volumen 20-40 gramos (normal)
b. Grado 2: volumen 40-60 gramos
c. Grado 3: volumen 60-80 gramos
d. Grado 4: >80 gramos
3. Ecografía transuretral: para biopsia prostática
4. Ecografía renal: se pide cuando el residuo postmiccional es elevado o hay alteraciones en la función renal
en los exámenes de sangre (por ejemplo, si estoy haciendo AKI ver si hay ureteronefrosis? asociada)
5. Uretrocistoscopía: para diagnósticos diferenciales, se ve con una camarita la uretra para ver masas,
cálculos, paredes de la vejiga, etc. Y para definir la técnica quirúrgica (se puede hacer resección
endoscópica o técnica quirúrgica)
6. Uroflujometría: no invasivo que cuantifica la severidad de la obstrucción, importante cuantificar el patrón
urinario (Qmedio: promedio entre máximo y mínimo). Por ejemplo, en obstrucción compresiva vemos un
Qmax (flujo máximo que se obtiene x el paciente) cuando disminuido que empieza a ser intermitente hacia
abajo (línea fibrilante, pujo, chorro intermitente), en estrechez uretral no se produce el Qmax, con meseta

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 plana (paciente haciendo fuerza constante), en hiperactividad del detrusor vemos un ascenso y descenso
rápido por las contracciones rápidas mes musculo, cuando hay hipoactividad del detrusor se produce una
meseta más fibrilada.

MANEJO
1. Observación: si el índice de severidad es <7 (leve) se controla se forma anual con antígeno prostático y
tacto rectal. A la larga los pacientes aumentan de nivel
2. Farmacoterapia:
a. Alfa-bloqueadores: como tamsulosina (selectivo de los receptores alfa-1, alta respuesta, muchos
síntomas adversos, genera hipotensión) y otros no selectivos como fenoxibenzamina o prazosina o
de acción prolongada como doxasocina o terazosina (más buenos, menos RAM, útil en pacientes
añosos). Su acción es bloquear los receptores alfa relajando la musculatura lisa, estimula el factor
dinámico generando una reacción sintomática casi inmediata (tamsulosina). RAM como
hipotensión ortostática, eyaculación retrograda y síndrome de iris laxo intraoperatorio (ojo
pacientes que serán operados con cataratas ya que se produce en la cirugía o postoperatorio)
b. Inhibidores de la 5-alfa reductasa: como finasteride (alfa-1) y dutasteride (alfa 1 y 2, más potente),
su acción en inhibir la conversión de testosterona en dihidrotestosterona lo que disminuye el
crecimiento de la próstata en 6-12 meses, por lo tanto, se recomienda terapia combinada con
tamsulosina (como duodal). RAM como disminución de la libido y disfunción eréctil.
c. Antimuscarínicos: relajar el detrusor en las fibras M3 en vejiga que relajan el musculo liso, en
pacientes son síntomas de almacenamiento sin residuo postmiccional. RAM como boca seca,
constipación y retención urinaria
d. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa: como sindenafil y tadafilo (viagra), bloquean la 5-
fosfodiesterasa disminuyendo el catabolismo del AMPc y GMPc aumentando su concentración
intracelular favoreciendo la relajación de la musculatura lisa. No provoca alteraciones sexuales y
mejora los síntomas, pero no mejora el uroflujo. RAM como dorsalgia, cefalea, dispepsia, costo
elevado. No se debería mezclar con los fármacos anteriores
Quirúrgico: en pacientes con síntomas severos o síntomas moderados que no responde a tratamiento o que
no quiere tratamiento medico

3. Resección endoscópica (gold standart en menores de 80 años) síntomas moderados a severos, falla
tratamiento médico, px con retención urinaria, residuo postmiccional elevado, ITU recurrentes, hematuria
recurrentes o AKI postrenal. Se debe considerar que el volumen prostático no debe ser mayor a 75 gr (si
es mayor genera hemorragias mayores, hiponatremia dilucional o síndrome post- resección transuretral
endoscópica (clínica neurológica por hipovolemia con hipernatremia por la operación, más riesgo en
próstatas grandes por aumento del tiempo quirúrgico), priapismo intraoperatorio, extravasación de liquido
al perforar la capsula quirúrgica y estenosis uretral post procedimiento). Muy parecido a cistoscopia donde
se raspa la próstata.
4. Cirugía abierta: en próstatas >75 gr, masas vesicales que puedan ser neoplásicas, cálculos vesicales
voluminosos que no se pueden sacar por endoscopia, anquilosis o artrosis de cadera (por la posición
ericotomía? Donde se tiene al paciente con la piernas elevadas flectando la cadera) o reparación uretrales
previas. Tenemos:
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 a. Adenectomía: solo se saca la zona de transición
b. Prostatectomía: se saca toda la próstata

*Los síntomas de almacenamiento impiden almacenan orina, todo lo que sea síntoma de ITU impide almacenar
orina porque provoca irritación de la vejiga

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