Tratamientos transdiagnósticos

Máster en Psicología General Sanitaria

Módulo de evaluación e intervención psicológica en trastornos afectivos

Universidad de Almería

8 y 9 de Marzo de 2022

José Manuel García Montes

Universidad de Almería
[email protected]
Guión
• 1. Nociones introductorias

• 2. El Método de los Niveles (MOL) como

Protocolo Unificado de Tratamiento

• 3. El Protocolo Unificado de Tratamiento de

Barlow et al (2011)
1. Nociones introductorias
La crisis de la psicopatología clásica
• Hacia el año 2010….
• Crisis de los sistemas diagnósticos al uso.
▫ Sistema RDoC, del NIMH: Búsqueda de dimensiones
patofisiológicas que pudieran estar implicadas en «distintos
trastornos»
● Las enfermedades mentales son enfermedades de los «circuitos
cerebrales».
● Fe en la «neurociencia clínica»
● Fe en las posibilidades de genética y la neurociencia para
«reparar» las disfunciones cerebrales.
▫ 5 dominios principales: sistema de valencia «negativa»,
sistema de valencia «positiva», sistemas cognitivos, sistemas
de procesos sociales y sistemas de activación / regulación.
▫ RESALTAR: PASO A LOS MECANISMOS TRANSVERSALES
La crisis de los tratamientos psicológicos
establecidos
• Crisis de los Tratamientos Empíricamente
Validados (TEV):
▫ Dificultad de separar el grano y la paja en los
tratamientos psicológicos.
▫ Menos del 50 % de las personas que sufren algún
problema psicológico recibe un TEV.
▫ Tratamientos validados empíricamente para un
diagnóstico son eficaces para otros distintos.
▫ Comorbilidad en la realidad clínica.
▫ Cuando se investigan distintos tratamientos o técnicas
a largo plazo todos ellos resultan muy equivalentes.
La alternativa de una psicopatología
transdiagnóstica
• Ya existía investigación en psicología sobre posibles dimensiones
trans-diagnósticas (Pérez Álvarez, 2012; González Pando et al.,
2018) :
▫ Autoconciencia (Fenigstein, Scheier y Buss, 1975).
▫ Atención auto-focalizada (Ingram, 1990).
▫ Rumia (Nolen-Hoecksema, 2000).
▫ Metacognición (Wells, 1999).
▫ Sensibilidad a la ansiedad (Reiss, 1985).
▫ Intolerancia a la incertidumbre (McEvoy y Mahoney, 2012)
▫ Teoría del escape del «yo» (Baumeister, 1990).
▫ Trampa vital (Young y Klosko, 2012).
▫ Control de la ira (Owen, 2011).
▫ Evitación experiencial (Hayes y Luciano, 2001).
▫ Perfeccionismo (Egan et al., 2011).
▫ Etc.
Psicopatología transdiagnóstica y
Protocolos Unificados (PUs)
• Solapamientos entre distintos constructos
psicopatológicos y distintas técnicas terapéuticas:
▫ P.ej., preocupación, metacognición, evitación
experiencial, hiperreflexividad, auto-conciencia,
atención autofocalizada, rumia, etc.
▫ P.ej., «validación» presente en cualquier
tratamiento psicológico que se precie, aunque
aparezca con distintos nombres: «contacto con la
experiencia», «validación», «devolución»,
«fomento de la auto-eficacia», etc.
Algunos pasos hacia la creación de PUs
• La búsqueda del factor «p» (Caspi et al., 2013):
▫ Estudio longitudinal con 1.035 participantes nacidos entre abril de
1972 y Marzo de 1973.
▫ Evaluaciones a las siguientes edades: 3, 5, 7, 9, 11,13,15,18,21,26,32
y 38 años
▫ 11 síntomas de partida: 4 conductas adictivas (alcohol, cannabis,
drogas duras y tabaco), trastornos de conducta, depresión,
ansiedad general, fobias, trastorno obsesivo-compulsivo, manía y
síntomas psicóticos.
▫ Aplicación del aparato estadístico.
▫ Salida de 3 dimensiones: Factor externalizante (conductas
adictivas y trastornos de conducta), Factor internalizante
(depresión, ansiedad y fobias) y trastornos del pensamiento
(obsesivo-compulsivo, manía y esquizofrenia).
▫ Aun así, la solución unifactorial parece ser la mejor (Caspi, 2014).
Recapitulando…
• En los últimos años se ha vivido una auténtica revolución en el
mundo de la psicopatología y en el ámbito de los tratamientos
psicológicos.

• Aunque las justificaciones de los nuevos modelos psicopatológicos

siguen siendo biologicistas en su “letra”, vienen a señalar
precisamente lo infructuoso de la perspectiva biológica en la
compresión de la psicopatología.

• La psicología ya contaba con enfoques conceptuales y

terapéuticos acordes con las nuevas tendencias.

• Cualquier psicólogo que haya quedado anclado en la perspectiva

anterior está “demodé”.
2. El Método de los Niveles (MOL)
como Protocolo Unificado de
Tratamiento

Método de los niveles (MOL) como PU
• Se basa en la «Teoría del control perceptivo» (Powers, 1973):
▫ Aparece a finales de la década de los 50 del pasado siglo como posible marco para la
explicación de la auto-regulación con base en la ingeniería de los sistemas de control.
• El MOL aparece como terapia transdiagnóstica entre 2005 y 2006 centrándose en la
percepción.
▫ Mansell, W. (2005). Control theory and psychopathology: an integrative approach.
Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 78, 141–178.
▫ Carey, T. A. (2006). The method of levels: how to do psychotherapy without getting in
the way. Hayward: Living Control Systems Publishing.
• El MOL ve la base de los problemas psicólogicos en conflictos surgidos en el intento de
control de metas incompatibles y pretende resolverlos dirigiendo la atención de la
persona hacia niveles superiores en los que, de alguna forma, se reorganizan las metas
que estaban causando los problemas.
• 4 conceptos-clave:
▫ Control
▫ Conflicto
▫ Reorganización
▫ Conciencia
Una explicación sobre las causas del
malestar psicológico según MOL
• El control como faceta fundamental de la actividad psicológica humana: Nos
sentimos bien cuando controlamos las cosas que nos importan en la vida y nos
sentimos mal cuando perdemos ese control.
▫ “La conducta es el control de la percepción” (Disonancia cognitiva, atención
selectiva, etc.)
• Para explicar el proceso de control MOL se basa en la Teoría del Control
Perceptivo de W.T. Powers (1973):
Mecanismo Automovil Humano

Sensor velocímetro Percepción

Comparador Velocidad de crucero Criterios, valores, etc.

Efector Reajustar la velocidad Conducta

• Cuando se da una cierta diferencia entre la percepción y el comparador (señal de
error, feedback negativo) se activa el efector para volver a ajustar el sistema dentro
de los parámetros deseados.
• Estos bucles negativos serían los “ladrillos” del sistema nervioso central de todos los
organismos vivos.
 Una explicación sobre las causas del
malestar psicológico según MOL
• ¿Qué importancia tiene la TCP a la hora de explicar el
comportamiento humano?
▫ Los problemas que tienen las personas deberían verse en función de
las percepciones que intentan controlar en sus vidas.
▫ Una variedad de conductas puede estar motivadas por el control de
una misma percepción. ¿A qué os suena esto?
▫ Cada sistema de control funcionan jerárquicamente:
● Escribir las letras de la presentación
● Escribir las palabras de la presentación Las preguntas que permiten
movernos entre los niveles:
● Escribir las frases de la presentación
● Completar la presentación ¿Cómo? Para bajar
● Presentar una clase sobre MOL ¿Para qué? Para subir
● Etc.
▫ En un mismo momento, están funcionando sistemas de
control independientes y distintos.
Una explicación sobre las causas del
malestar psicológico según MOL
• ¿Qué importancia tiene la TCP a la hora de explicar el comportamiento
humano?
▫ Conflicto intra-psíquico: Un sistema de control puede entrar en
conflicto al establecer metas que pueden, en ocasiones, requerir acciones
distintas y contradictorias.
● Ej.: Una persona quiere ser “un buen padre”. Para él ello supone dejar autonomía a
sus hijos y, por otro lado, que estén seguros.
● Cuanto mejores son los sistemas de control, más conflicto suele existir. ¿Qué
variable psicopatológica transdiagnóstica tiene una similitud?
● Un control arbitrario o inflexible atiende exclusivamente a una meta y sumerge u
oculta otras.
▫ Conflicto inter-psíquico: Muchas dificultades psicológicas aparecen por
intentar controlar el comportamiento de los demás.
● Las demás personas son también sistemas de control con sus propias percepciones.

▫ Lo importante no son los síntomas, sino el malestar que algunos de ellos

pueden producir.
Una explicación sobre el cambio
psicológico según MOL
• Concepto clave: REORGANIZACIÓN:
▫ Proceso “no-lineal” de cambio (Adele Hayes y colaboradores, 2007).
▫ Proceso “natural”, no requiere un aprendizaje.
• Cuando de forma persistente se experimenta malestar psicológico
entra en funcionamiento la “reorganización” con el fin de variar la
jerarquía y estructura del sistema de control.
• Comienza a entrar en funcionamiento de forma aleatoria,
produciendo variaciones comportamentales en uno u otro sistema y
comprobando sus efectos.
• La reorganización podría alterar sistemas que funcionan bien y,
por lo tanto, empeorar el funcionamiento de la persona y producir un
mayor malestar psicológico. ¿A qué terapia os recuerda?
• Para que la reorganización se dirija al sistema que causa los problemas
es importante la CONCIENCIA.
• La re-organización NO tiene por qué producirse durante la terapia,
aunque se aprovechan los conatos que ocurren en sesión.
Una explicación sobre el cambio
psicológico según MOL
• Otro concepto clave: La CONCIENICIA.
▫ La conciencia podría producir problemas si se dirige a sistemas que funcionan
bien.
▫ La conciencia se siente atraída por el error.
• La reorganización sigue a la conciencia.
• Por tanto la conciencia se debe dirigir a LA FUENTE del problema y se debería
mantener en esta fuente el tiempo suficiente para que comience a poder
funcionar el proceso de REORGANIZACIÓN que le sigue.
• Para orientar la conciencia en el proceso terapéutico son fundamentales las
PREGUNTAS, especialmente las preguntas sobre las cosas que da por hecho el
paciente.
▫ Ideas vs. Creencias (Ortega y Gasset, 1979):
▫ “…la duda, la verdadera, la que no es simplemente metódica ni intelectual, es un
modo de la creencia y pertenece al mismo estrato que ésta en la arquitectura de la
vida. También en la duda se está. Sólo que en este caso el estar tiene un carácter
terrible. En la duda se está como se está en un abismo, es decir, cayendo. Es, pues,
la negación de la estabilidad”
Una propuesta de tratamiento según MOL
• MOL es una terapia abierta, con unos principios
muy generales y muy poco directiva.
• Se parte de la absoluta necesidad de la voluntariedad
del tratamiento.
• El objetivo de la terapia es hacer conscientes a las
personas de los conflictos existentes entre
metas, facilitando un control flexible, en
función de la situación.
• Un control flexible tiene en cuenta las distintas
metas que una persona tiene y repara en cómo
están articuladas entre sí.
▫ Ej., supresión de recuerdos traumáticos (Mansell,
Carey & Tai, 2013).
Una propuesta de tratamiento según MOL
• Meta 1: Que el paciente pueda hablar del problema de forma
abierta.
▫ Se parte de una posición de “curiosidad genuina”, que no da nada
por hecho.
▫ Se hacen preguntas cortas, específicas y claras.
▫ Se pretende así pasar a un nivel superior en la jerarquía de
control.
▫ Serían indicativas de este paso a un nivel superior la aparición de
“disrupciones”
• Meta 2: Preguntar sobre las disrupciones que aparecen en la
terapia.
▫ Ejemplos: Una pausa, una mirada perdida, una sonrisa, asoman
las lágrimas, habla más alto, o más lento, o más rápido, o hace un
comentario sobre lo que acaba de decir.
▫ Se trata de intentar dirigir la atención del paciente hacia niveles
superiores para que ocurra la reorganización.
Preguntas
Una propuesta de tratamiento según MOL
• Algunas consideraciones terapéuticas:
▫ MOL se centra en el presente, pero no lo toma como el único
momento existente. Su lema es “usando el pasado,
controlando el presente y viviendo para el futuro”.
▫ Se puede hablar de los problemas sin hablar de ellos:
“Manzanas verdes”.
▫ La terapia no “socializa” en el modelo al paciente.
▫ Entre 4 y 6 sesiones de media.
▫ La evaluación se centra más en la valoración de ciertos
aspectos del trabajo terapéutico que en cualquier otra
cosa.
▫ Posibilidad de integración con otros enfoques y con otras
tradiciones terapéuticas.
Valoración
• Terapia muy abierta.
• Origen mecanicista que no es incompatible con una
concepción funcional de los problemas y las soluciones.
• ¿Podría parecerse esta terapia a un interrogatorio?
• Basada en conceptos muy importantes para la Psicología:
▫ Conflicto
▫ Reorganización
▫ Conciencia
• Similitudes con otros enfoques
▫ Psicoanálisis
▫ Terapia de Aceptación y Compromiso
3. El Protocolo Unificado de Tratamiento de
Barlow et al (2011)

PU de Barlow et al. (2011)
• Se parte del hecho de la comorbilidad entre los
distintos trastornos emocionales.
• Síndrome neurótico general o síndrome de afecto
negativo (Barlow, Allen y Choate, 2004).
▫ Etiología:
● Vulnerabilidad biológica general
● Vulnerabilidad psicológica general: experiencias
tempranas en la vida que darían un sentido de
incontrolabilidad.
● Vulnerabilidad psicológica específica: Forma de
aprender una respuesta específica ante la ansiedad.
PU de Barlow et al. (2011)
• El papel de la regulación de emociones:
▫ La regulación emocional es el concepto clave que incide
sobre el MANTENIMIENTO de los trastornos
emocionales Objetivo del tratamiento.

▫ <<Intentar controlar la experiencia emocional en

exceso provoca, paradójicamente, un incremento de
dichas emociones. Es este patrón el que puede
desencadenar un círculo vicioso de aumento de la
excitación fisiológica y emocional, dando lugar a más
intentos fallidos de supresión o evitación, que a su vez
contribuye a la creciente angustia psicológica
>>(Barlow et al., 2011, p. 41)
PU de Barlow et al. (2011)
• 5 principios básicos del tratamiento con el PU:

▫ Ayuda a los pacientes a saber cómo afrontar y experimentar emociones

inconfortables y responder a ellas de modo adaptativo.

▫ Revisión de valoraciones negativas y ansiosas relacionadas con amenazas

externas e internas, como sensaciones físicas y emocionales, en orden a
promover una mayor flexibilidad cognitiva.

▫ Identificación y modificación de tendencias de acciones mal adaptativas o

conductas impulsivas, con miras a reducir los patrones de evitación.

▫ Exposición a ejercicios propioceptivos diseñados para provocar

sensaciones físicas similares a las asociadas con ansiedad y estrés.

▫ Evocación de experiencias emocionales tanto situacionales como internas,

exponiéndose a ellas.
PU de Barlow et al. (2011)
• 5 módulos de tratamiento:
● Conciencia de la emoción centrada en el presente.

● Flexibilidad cognitiva.

● Evitación emocional y conductas impulsivas.

● Conocimiento y tolerancia a las sensaciones físicas

● Exposición intereoceptiva y a las emociones.

PU de Barlow et al. (2011)
• El PU se desarrolla en 12 -18 sesiones, de 50 – 60
minutos cada una.

• 8 módulos: A los 5 principales hay que añadir

dos iniciales que se centran en la motivación y
disponibilidad para el cambio por parte del
paciente y en la psico-educación sobre las
emociones. El último módulo se centra en la
prevención de recaídas.
Módulo 1: Fortalecimiento de la
motivación y autoeficacia
• 1 sesión.

• El paciente debe sopesar los pros y los contras de

cambiar o de permanecer igual.

• Se deben establecer los objetivos del tratamiento,

de forma lo más concreta posible y sus pasos
Módulo 2: Entendiendo las emociones
• 1 – 2 sesiones de tratamiento.

• Se trata de un módulo de psico-educación sobre

la naturaleza de las emociones, los principales
componentes de la experiencia emocional y el
concepto de «respuestas aprendidas»
Módulo 3: Entrenamiento en conciencia
emocional
• 1 – 2 semanas

• El objetivo sería llegar a observar objetivamente

las experiencias emocionales cuando se están
dando, en el momento presente, permitiendo así
la identificación de pensamientos específicos,
sensaciones físicas y conductas.

• Ejercicios de mindfulness e inducción de

emociones.
Módulo 4: Evaluación y re-evaluación
cognitiva
• 1 – 2 sesiones

• Se enseña a los pacientes a considerar el papel

desadaptativo de las evaluaciones automáticas en las
experiencias emocionales que vayan surgiendo.

• Se enfatiza la relación bidireccional, de pensamientos a

emociones y v.v.

• El objetivo de la re-evaluación cognitiva es incrementar la

flexibilidad en la valoración de las situaciones, no remplazar
los malos pensamientos ni reparar maneras defectuosas de
pensar. NO JUZGAR, SÓLO MOSTRAR.
Módulo 4: Evaluación y re-evaluación
cognitiva
Módulo 4: Evaluación y re-evaluación
cognitiva
• Pensamientos automáticos y errores de
pensamiento comunes:

▫ Sobrestimar la probabilidad (salto a las

conclusiones): La persona sobrestima la
probabilidad de que pase algo malo (que la gente
les rechace, que el avión se estrelle, que suspendas
un examen, etc.)
▫ Catastrofizar (pensar lo peor): Lo peor que podría
suceder va a pasar realmente y no se podrá hacer
frente a esa situación.
Módulo 5: Evitación emocional de
conductas impulsadas por la emoción
• 1 – 2 semanas.

• Se centra en el componente conductual de la evitación emocional.

• Algunas formas de evitación son fáciles de observar y otras no.

• Pueden llegar a evitarse tanto emociones negativas como

positivas

• Ejercicio de «no pensar en un elefante rosa»

• La conducta impulsada por la emoción como forma de escape.

Módulo 5: Evitación emocional de
conductas impulsadas por la emoción
• Algunas pautas de tratamiento:

▫ Adoptar patrones de aproxiación y no de evitación

▫ Acción alternativa.

• Críticas y carácter sutil de la evitación.

Módulo 6: Conciencia y torelancia de las
sensaciones físicas
• 1 sesión

• Se trata de aumentar la conciencia sobre el papel

de las sensaciones físicas en las experiencias
emocionales.

• Se realizan ejercicios de exposición

intereoceptiva para evocar sensaciones físicas
análogas a las que se asocian a la ansiedad y el
malestar.
Módulo 7:Exposición emocional
intereoceptiva y situacional
• 4 – 6 sesiones

• Exposición a activadores emocionales internos y

externos, que ofrecen la oportunidad de
aumentar la tolerancia a las emociones y
permiten un nuevo aprendizaje contextual.

• En sesión, en imaginación o en vivo.

• Jerarquía y exposición gradual.

Módulo 8: Mantenimiento y prevención de
recaídas.
• 1 sesión

• Revisar los conceptos más importantes del

tratamiento, ayudar a su mantenimiento y
prevenir recaídas.

• Conciencia de las emociones, re-evaluación

cognitiva, reducción de la evitación, práctica de la
exposición y modificación de la conducta
impulsiva.
Tratamientos transdiagnósticos
Máster en Psicología General Sanitaria
Módulo de evaluación e intervención psicológica en trastornos afectivos

Universidad de Almería

8 y 9 de Marzo de 2022

José Manuel García Montes

Universidad de Almería
[email protected]