Lo BIOLÓGICO Y LO SOCIAL EN EL ABORDAJE DE LA TEORÍA

Y PRÁCTICA DE LA SALUD MENTAL

Benedetto Saraceno

1. SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA

En 1977, George Engel, en un artículo histórico publicado por la
revista Science (Engel, G.,1977) adoptaba la expresión "biopsicosocial" para
caracterizar la indudable necesidad en Medicina, de un nuevo paradigma que
superase a aquel tradicional, biomédico, y reduccionista.
También hoy es usado frecuentemente el adjetivo "biopsicosocial" para
definir aquello que debería ser un acercamiento integral de la medicina, pero
sin embargo está tomándose, cada vez más privado de sentido y cada vez más
ritual, tanto que, el Presidente de la American Psychiatric Association lo ha
definido "shibboleth" o sea una palabra passpartout sin sentido (Fink, P., 1988).
Aquello que en efecto es aceptado en el lenguaje, no es necesariamente
aceptado en la práctica de la medicina y, en efecto, el paradigma médico
reduccionista continúa gozando de óptima salud, mientras el "nuevo" paradigma
biopsicosocial realiza continuos esfuerzos para insertarse en la realidad.
Esta escisión entre el uso ritual de las nociones holísticas y una
práctica médica todavía fuertemente orientada hacia el paradigma biológico,
es particularmente evidente en el campo de la salud mental y la psiquiatría.
Interesante es observar cómo se mantienen artificialmente separadas
estas dos nociones (psiquiatría y salud mental) refiriéndose la primera al
modelo biomédico reduccionista y la segunda a aquel holístico biopsicosocial.
Tal separación artificial no permite liberar a la psiquiatría de los límites del
modelo biológico (y exclusivamente médico).
Cuando usamos el concepto psiquiatría, nos referimos implícitamente
a su correlación con enfermedad psiquiátrica, mientras que cuando usamos el
concepto salud mental no logramos individualizar una correlación: en efecto,
no queda muy en claro si la idea de salud mental se refiere a la deseada
condición de bienestar de los individuos, o bien si se refiere a las acciones
que se deberían tomar para determinar tales condiciones en los individuos.
Esta identidad entre el objetivo (la salud mental de los individuos) y
las acciones (las actividades "pro" salud mental) es un hecho positivo porque
subraya la continuidad necesaria entre acciones y objetivos: la salud mental
es el conjunto de las acciones de promoción, prevención y tratamiento
referidas al mejoramiento, al mantenimiento o a la restauración de la salud
mental de una población.
El concepto de salud mental ha servido también para introducir
progresivamente un abordaje holístico dentro de las concepciones de la
psiquiatría, al transmitir la necesidad de un abordaje multidisciplinario de la
enfermedad mental.

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

El término salud mental según Goldenberg, incluye la problemática de

la salud y enfermedad mental, su ecología, la utilización y evaluación de las
instituciones y de su personal, el estudio de sus necesidades y los recursos
para satisfacerlas, la organización y la planificación de los servicios para el
tratamiento y la prevención de la enfermedad o para la promoción de la salud
(Goldenberg, M., 1976).
A diferencia de la psiquiatría (tradicionalmente definida como una
rama de la medicina que estudia y atiende a pacientes con enfermedades
mentales) la salud mental (es decir, la condición de salud mental de los
individuos y las acciones para promover dicha condición) es entendida dentro
de un concepto más amplio que incluye: la dimensión mental y social de la
salud, la consideración de los factores psicosociales presentes en la salud y
en las enfermedades, la consideración de la conducta humana en general y
el desarrollo de todos los individuos y grupos.
Vale la pena entonces adoptar como noción de referencia la de salud
mental y considerar la psiquiatría como una simple rama que le pertenece.
Para mayor claridad entonces, vale la pena trabajar manteniendo
separados los conceptos de salud mental (y su promoción) y el de psiquiatría;
asumir como concepto guía el de salud mental y tratar de mantener una
estrecha y permanente relación con los subconceptos que deberían
constituirla. Solamente si se elaboran estos subconceptos en forma conjunta
se podrá comprender la complejidad entre abordaje social y abordaje
biológico en salud mental.
Sólo dentro de esta lógica integral y de intercambio, se puede redefinir
el papel importante, pero no por cierto exclusivo, del abordaje biológico a
la salud mental (y a la enfermedad mental).
2. E L ABORDAJE BIOLÓGICO

El abordaje biológico a la enfermedad mental (e implícitamente a la

salud mental) postula que los procesos mentales (así como los trastornos de
la funciones mentales y del comportamiento) son explicables y modificables
a través del conocimiento de la neurofisiología y de la bioquímica del sistema
nervioso central: la así llamada teoría MBIT (mind-brain identity theory) que
asume justamente la identidad entre mente y cerebro con todas las
consecuencias obvias en el abordaje a la enfermedad mental. Tal abordaje
postula una relación lineal de causalidad entre los daños del sistema nervioso
central y la aparición de la enfermedad mental, asumiendo implícitamente
que los tratamientos de la enfermedades mentales no son otra cosa que
modificaciones (esencialmente farmacológicas) de una fimción cerebral
alterada.

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

Este rígido determinismo biológico asumió formas más atenuadas en

la práctica cotidiana de los psiquiatras, pero continúa manteniendo una
influencia decisiva sobre la psiquiatría.
Numerosas son las posiciones críticas en contra de este modelo, discutido
tanto desde el punto de vista epistemológico, como del punto de vista clínico-
empírico. En efecto, cada vez más se afirma la necesidad indudable que el
paradigma psicosocial cese de ser un "shibboleth" (o sea una palabra sin sentido)
y asuma realmente una estructura tripartita en donde el abordaje biológico
renuncie a su papel de líder (Pam, A., 1990, McLaren, N., 1992).
El reduccionismo biológico asume que lastínicasleyes que regulan el
comportamiento (sano o patológico) son realmente aquellas que regulan los
fenómenos biológicos, negando la posible coexistencia de sistemas regidos
por leyes diferentes. McLaren, para mostrar la posible coexistencia de "leyes"
diversas, dice con argucia: mientras en biología una persona puede estar
solamente viva o muerta, en la Lógica Formal donde el factor disyuntivo -o-
significa también -así como- una persona puede estar viva o muerta, o las dos
cosas (viva así como muerta). El sentido que tiene esta observación es el que
no necesariamente las leyes que regulan la biología pueden ser automática-
mente aplicadas, ya sea al universo social o al universo psicológico.
Las críticas al abordaje biológico permitieron entonces la formulación de
modelos de la enfermedad mental más complejos, los cuales consintieron en
formular nuevas hipótesis sobre el funcionamiento psíquico (Ciompi, L., 1991).
Con este propósito es oportuno mencionar el modelo trifásico de la
esquizofrenia de Ciompi, el cual permite considerar contemporáneamente lo
biológico, lo psicológico y lo social de un modo no sumatorio pero sí
interactivo. En efecto, según Ciompi, el aparato psíquico consistiría en una
compleja jerarquía de "sistemas de referencias" afectivo-cognoscitivo que se
forma y se desarrolla a través de un continuo proceso de "exposiciones" a la
experiencia. Este conjunto de sistemas correspondería al sistema retículo-
límbico-cortical. En otras palabras, el aparato psíquico sería un producto de
correlaciones entre los elementos anatómicos-funcionales y las interacciones
con la experiencia.
Según el modelo de Ciompi, la esquizofrenia se desarrollaría a través
de tres distintas fases. En la primera fase, una combinación de factores
biológicos (daños perinatales y/o factores genéticos desfavorables) y factores
psicosociales, pueden determinar la formación de una estructura vulnerable
de la personalidad (con la formación de modelos afectivo-cognoscitivos que
predisponen descompensaciones psicóticas en circunstancias desfavorables).
La segunda fase inicia con la descompensación psicótica aguda debido
a la influencia de factores psicosociales estresantes (acontecimientos de vida
que imponen adaptaciones psicológicos y materiales). En muchos casos.

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

posterior a un primer episodio psicótico, sigue una fase de remisión

permanente, mientras en otros casos se desarrolla la tercera fase de larga
evolución de la enfermedad.
La condición de la evolución crónica de la enfermedad se puede
caracterizar por un progresivo empeoramiento que puede resultar mayor o
menor. Ciompi señala que la tercera fase está fuertemente influenciada por
las respuestas que el paciente recibe del contexto: la internación prolongada,
una red social inadecuada, la no aceptación del medio y la marginación, la
ausencia de programas de rehabilitación, son todos factores que agravan las
condiciones generadoras de vulnerabilidad.
Es evidente entonces que la esquizofrenia, de acuerdo al modelo de
Ciompi, no sea un proceso lineal sostenido de un factor causal sino que es
el resultado de un proceso complejo biopsicosocial que interactua dando vida
a una red interactiva de condiciones pre-existentes y de circunstancias
intercurrentes.
También a consecuencia de estos modelos complejos, se está afirmando
una concepción que busca superar los límites de una psiquiatría "brainless"
o bien "mindless", es decir una psiquiatría mono-orientada que prescinda de
las influencias biológicas o, al contrario, que se refiera exclusivamente a
modelos biológicos (Eisenberg, L., 1986).
El conflicto entre el abordaje biológico y aquel psicológico se hizo
particularmente evidente en los años sesenta y setenta cuando al optimismo
biologista se oponía un abordaje psicologista, que reflexionaba sobre la
convicción de que los fenómenos mentales no podían ser reducidos a
"eventos cerebrales".
En nuestros días, tal contradicción pareciera "vieja" y con tendencia
a reproponer un debatefilosóficode los tiempos de Renato Cartesio.
Como es notorio, Cartesio proponía un modelo mente-cuerpo de tipo
dualístico interaccionista: mente y cuerpo son entidades diferentes que se
influencian recíprocamente (gracias a la intervención de la glándula pineal).
Opusieron a Cartesio,filósofoscomo Thomas Huxley, según el cuaJ,
los eventos mentales no serían más que el producto causalmente determinado
por la actividad somática pero que carecen de autonomía propia.
Según otros filósofos, el principio de la interacción (o de influencia
recíproca entre mente y cuerpo) no podía ser aceptado: el conductismo
radical del conductista americano Skinner sostiene, por ejemplo, una
substancial inexistencia de la mente, en cuanto las conductas no son otra cosa
que reacciones físicas determinadas por el ambiente.
En la psiquiatría contemporánea, el abordaje más difundido es aquel
que se define desde la "identidad mente-cuerpo": entre los procesos mentales
y los procesos físicos (eventosfiosiológicosy eventos psíquicos) existiría

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una sustancial identidad. Tal identidad se traduce de hecho en una especie

de convivencia realmente pobre de intercambios entre los modelos psicológicos
con aquellos biológicos: de hecho la falta de comunicación substancial entre
los psiquiatras de formación biológica y los de formación psicodinámica.
Queda entonces abierto el problema de la integración.
El problema en realidad es todavía más complejo, y tal complejidad
está bien sintetizada en la pregunta formulada por Eisenberg a propósito de
la enfermedad mental: "Brain disease or problems in living?", es decir
cuando nos referimos a enfermedad mental ¿nos referimos a trastornos del
sistema nervioso central, o a problemas "del vivir"? La aparente ingenuidad
de la pregunta del psiquiatra norteamericano en realidad supera la cuestión
mente cuerpo en psiquiatría proponiendo una tercera variable, el ambiente,
o sea la interacción entre un sujeto biopsíquico por un lado y el contexto por
el otro; la introducción de tal variable es esencial para la comprensión del
problema de la salud y de la enfermedad mental.

3. E L ENTORNO

A partir de los años 60 con los estudios pioneros de Hollingshead y

Redlich, se inicia una etapa aún vigente, en la cual, con la contribución de
los métodos epidemiológicos, se documenta el papel de factores no inmediata­
mente correlacionados con la dimensión biológica e individual de la enfermedad.
El objetivo no es tanto el de documentar un papel etiológico directo de
tales factores extrabiológicos (además no existe, pese a los esfuerzos de los
neurobiólogos, ninguna documentación de factores monocausales de enferme­
dades psiquiátricas ni siquiera dentro del ámbito biológico) sino, más que
nada, documentar el papel de "otros" factores de riesgo (no biológicos) para
el desencadenamiento o evolución de la enfermedad psiquiátrica.
Esquematizando la lógica de la "matriz" propuesta por Henderson
(1988) podemos distinguir:
r \
FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS
■ Sexo - Edad - Estado Civil - Clase Social - Urbanización - Variaciones Geográficas -

FACTORES EXPERIENCIALES

* Separaciotics e& la ttifafirfa ■ Estilo parental * Experiencias y acontfcimimtfiB negativos *

- Duelo - Emotividad expresada en la familia - Desempleo ■ Falta de soporte social - Migración ■

V )

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

Se trata de factores que pueden tener una influencia en el

desencadenamiento de las enfermedades psiquiátricas o en la modificación de
la historia natural de las mismas.
Los resultados del estudio ECA en los Estados Unidos (Robins, L., et
al. 1984) han documentado, por ejemplo, una mayor prevalência de la
depresión en el sexo femenino y la más acreditada interpretación de tal dato
es que se debería a una influencia de la condición social de las mujeres y del
adquirido estado de debilidad (Tennant, C , 1985).
Rutter et al. (1975) han evidenciado una relación entre urbanización
y disgregación familiar, conducta antisocial de los padres, dificultad en el
aprendizaje escolar, relaciones que influencian el desencadenamiento de los
trastornos psíquicos infantiles.
Myers y Bean (1968) han demostrado la relación entre estrés social y
deterioro mental. Los estudios de Brown y Harris (1978) han documentado
el papel de los eventos de vida estresantes en las recaídas de la depresión;
estos autores identificaron cuatro factores de vulnerabilidad: la pérdida de
la madre antes de los once años, el no trabajar afuera del hogar, la ausencia
de un papel confidencial con el compañero, el tener en casa tres o más niños
con una edad inferior a los quince años.
Los datos de un estudio transcultural de la OMS sobre acontecimientos
de vida y esquizofrenia han demostrado la relación entre elementos
estresantes y la esquizofrenia (Day, R., 1987); Finlay-Jones (1988) mostró
la relación entre las experiencias de pérdida y el desencadenamiento de la
depresión, de episodios maniacales y suicidio. El modelo de Expressed
Emotion de Leff y Vaughn, (Leff, J., y Vaughn, C , 1985) documentó el
papel del contexto familiar en la evolución de la esquizofrenia y la presencia
de intensas emociones expresadas en la familia del esquizofrénico como
factor de riesgo para las recaídas; Parker (1984) documentó el papel de
factor de riesgo que juega el estilo familiar en el desencadenamiento de los
trastornos psiquiátricos.
El International Pilot Study on Schizophrenia (Sartorius, N., et al.,
1987) documentó el papel del contexto sociocultural en la evolución de las
esquizofrenias. Se trata de uno de los estudios multicéntricos más
importantes jamás antes realizado; una de las conclusiones más significativas
expresaba que el resultado en el seguimiento, tanto a los dos como a los
cinco años, era mucho mejor en los pacientes de los países en vías de
desarrollo (Nigeria, India, Colombia) que en los pacientes de países
industrializados: este dato debe ser correlacionado con las características
ambientales (del macro y del microcontexto) presentes o ausentes en los
diferentes países.

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

En conclusión, los factores macrosociales, las diferencias culturales,

los eventos externos y extremos (guerra y desastres), las condiciones
socioeconómicas (desempleo, recesión económica), la falta de un adecuado
soporte social, el ambiente psicológico adverso, son todos factores total o
relativamente independientes de las características biológicas de un individuo.
Esto parece demostrar (como lo documentan los datos epidemiológicos más
o menos verificables y convincentes) el papel crucial de los contextos
microsociales y macrosociales, en el desencadenamiento y en la evolución de
muchas enfermedades psiquiátricas.
A la luz de esta masa crítica de observaciones, de datos, de hipótesis,
sería un error limitarse a sumar la condición social a las dimensiones
psicológicas y biológicas para simplemente extender una lista de factores
causales o de riesgo.
La operación conceptual y operativa necesaria es mucho más compleja:
se trata de generar un abordaje global a la enfermedad y a la salud, donde
también los modelos teóricos (y las prácticas de la intervención) sean más
complejos y no se limiten a sumar variables potencialmente implicadas en los
procesos de enfermedad y de salud.
En otras palabras, existe una relación no simplemente sumatoria, sino
más bien interactiva entre la dimensión biológica, psicológica y social.
Como ya se ha visto con el modelo de Ciompi, hay modelos
explicativos propuestos para considerar, entre las múltiples variables en
juego, la respuesta que los servicios de salud ofrecen al paciente como un
potencial factor de riesgo (o de protección) responsable de la evolución de
la enfermedad.
Los estudios que tratan la relación entre las respuestas del sistema
sanitario y la evolución de la enfermedad mental, constituyen un importante
ejemplo que confirma el efecto del contexto sobre la enfermedad: ya
Hollingshead y Redlich (1958) mostraron que la clase social era un
determinante de los diferentes tipos de tratamiento psiquiátrico ofrecidos por
el sistema sanitario. El abordaje sociológico y los métodos epidemiológicos
acordaron en constituir un modelo explicativo de la enfermedad mental, el
cual, más que considerar el papel del contexto del paciente, considerase el
papel de las respuestas ofrecidas por los servicios sanitarios.
Los estudios que muestran que las políticas de los servicios sanitarios
constituyen factores determinantes de las enfermedades, permitieron aclarar
también que lo que ofrece el sistema sanitario debe ser considerado como parte
del contexto social del paciente. Por ejemplo, en un estudio italiano, se
demostró que el determinante más potente en establecer el reingreso de pacientes
en los hospitales psiquiátricos estuvo constituido por el tipo de asistencia
ofrecida al paciente después del primer ingreso (Barbato, A., et al., 1992).

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4. L A CRISIS D E L PARADIGMA BIOMÉDICO

En 1983, la Organización Panamericana de la Salud, con el título de

"Dimensiones Sociales de la Salud Mental", señalaba en un documento (OPS,
1983) la relación fundamental entre dimensión biológica individual y
dimensión social del proceso salud-enfermedad. En ese texto fueron
considerados como factores decisivos para la salud mental de la comunidad,
los fenómenos de la urbanización descontrolada y la migración masiva. Cada
vez es más evidente que los fenómenos macrosociales que comprometen a
sectores enteros de la población pueden constituir factores de riesgo para la
salud mental. También vale la pena recordar cómo en aquel texto se
mencionaba el papel en salud mental de las legislaciones nacionales (leyes
laborales, leyes sobre derecho de familia, leyes sobre farmacodependencia
y drogas). Todo esto significa que la complejidad de los fenómenos sociales
influye sobre la salud mental y entonces no es admisible que las
intervenciones en favor de ésta (preventivos o curativos) deban sólo limitarse
a la dimensión biomédica.
En estos años han proliferado muchas contribuciones de carácter
epidemiológico, así como numerosas declaraciones de los organismos
internacionales y de las asociaciones científicas, todos en sostén de un
abordaje capaz de integrar a la enfermedad mental y a la salud mental.
Aquello que debemos preguntarnos es por qué, pese a todo esto, la
psiquiatría continúa estando fuertemente condicionada por el modelo
biomédico. No se debería buscar tanto en la resistencia teórica impuesta por
una parte de los psiquiatras hacia la innovación constituida por abordajes más
globales: probablemente si hoy interrogáramos a una muestra de una
población de psiquiatras, una gran mayoría se declararía de acuerdo con un
abordaje holístico, o sea biopsicosociaJ.
El verdadero problema se encuentra en la resistencia cultural, social
y económica que se imponen a las consecuencias que un abordaje psicosocial
determina (o mejor dicho determinaría) en las políticas nacionales de salud
mental, en la formulación de los programas, en la organización práctica de
los servicios.
En efecto, pasar de un abordaje biomédico a un abordaje biopsicosocial
obliga a que se produzcan cambios importantes:
• en la formulación de las políticas de salud mental;
• en la formulación y en elfínanciamientode programas de salud
mental;
• en la práctica cotidiana de los servicios;
• en el status social de los médicos;

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

Tales cambios comportan:

• el reconocimiento de la importancia del papel y de los derechos de
los consumidores y de las familias;
• el reconocimiento de la importancia del papel de la comunidad no
sólo como usuario sino también como generadora de recursos que
deben acompañar a adecuados recursos técnicos de los servicios
sanitarios;
• el reconocimiento de la importancia de las actividades
intersectoriales entre diferentes sectores de la sanidad, provisión,
asistencia social y la economía.
En otras palabras, la dimensión biopsicosocial obliga a un abordaje
mucho más complejo y orientado hacia la comunidad, tanto en lo que
concierne al tratamiento de la enfermedad mental, como en lo concerniente
a la promoción de la salud mental.
El abordaje biopsicosocial evidentemente no excluye el abordaje
biológico (más bien lo incluye) pero hace entrar en crisis al paradigma
médico, mostrando la ineficacia y su perjuicio potencial. A este punto, es
importante aclarar de una vez por todas que el conflicto entre abordaje
biológico, abordaje psicológico y abordaje social es en sí un conflicto falso:
hoy a la luz de la maduración de los conocimientos en neurobiología,
neuropsicología, psicodinámica, sociología, sería insensato proponer un
modelo de salud-enfermedad que no fuese interactivo y complejo.
El conflicto real existe entre el paradigma médico y el paradigma de
la salud pública.
El paradigma médico (independientemente de sus mayores o menores
concesiones en cuanto a los aportes de la psicología o de la sociología) llena
a toda la psiquiatría y trata también de penetrar en la cultura de la salud
mental: se trata de un paradigma fuertemente influenciado por el abordaje
biológico, aún cuando acepta alguna solicitud por parte de los abordajes
psicosociales.
La lógica que caracteriza al paradigma médico es:
• lineal (un daño definido del sistema nervioso central, provoca una
condición de enfermedad y los tratamientos son reparadores de este
daño);
• individualista (la salud y la enfermedad están determinadas por los
recursos-deficiencias del individuo y los tratamientos constituyen
intervenciones dirigidas al individuo);
• ahistórico (pretende ignorar la interacción del individuo con su
medio; elude las reacciones existentes entre la situación personal y
el entorno global, que no es producto de un instante aislado, sino el

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

resultado de un sinnúmero de factores que se conforman en el

transcurso del tiempo);
• mercantilista (la salud es un bien de cambio, es una mercancía que
por lo tanto tiene valor y puede comprarse).
Si se analizan los textos más difundidos de psiquiatría se puede ver
cómo, al pasar los años, a la tradicional estructura didáctica de la práctica
médica se fue agregando una parte suplementaria (generalmente colocada al
final del volumen!) que según los diferentes casos, es definida como
"psiquiatría social", "psiquiatría comunitaria", "proyección comunitaria de
la psiquiatría".
A pesar de este laudable esfuerzo, se tiene la impresión de que la
estructura teórica de la psiquiatría médica tradicional desea mantenerse
inmutable y se limita a "conceder" a la complejidad de la realidad social y
a la imponente masa crítica de datos epidemiológicos y de sanidad pública,
un espacio tipo "apéndice", una especie de reconocimiento tardío de la
existencia de la dimensión social y comunitaria.
Es sin embargo evidente que la adopción de un modelo de salud
pública modifica radicalmente y en su totalidad la estructura de la psiquiatría
médica (Tabla 1).
5. ABORDAJE SALUBRISTA A LA SALUD MENTAL
La manera correcta de superar el conflicto eterno y académico entre
abordajes separados y autoexcluyentes, no obstante se propongan
integraciones puramente "rituales" ("biopsicosocial" como shibboleth!), es
aquélla de discutir sobre el conflicto real que, como habíamos dicho antes,
no es que exista entre los modelos explicativos de la enfermedad mental (y
de la salud), sino que existe entre los paradigmas operativos. El paradigma
biomédico, de un lado, y aquel de la salud pública, del otro.
Frecuentemente se tiende, una vez más, con el fin de evitar el
enfrentamiento real, a utilizar el paradigma salubrista cuando se trata de
salud mental y a utilizar el paradigma biomédico cuando se trata de
psiquiatría. Ya habíamos hecho notar cómo la separación entre estas dos
dimensiones es más que peligrosa. La separación entre actores y acciones
orientados a la salud mental y actores y acciones orientados a la enfermedad
mental alimenta la posición de la comunidad (y de todos los servicios de
salud que posee) a delegar en la psiquiatría la enfermedad mental y
complementariamente la postura de la psiquiatría (y de todos los servicios
especializados que posee) a delegar las necesidades del paciente psiquiátrico
en la comunidad. Podemos decir entonces que la separación entre salud
mental y psiquiatría genera en la comunidad una especie de "fobia a la
locura" y en la psiquiatría una especie de "fobia a la normalidad".

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

La recomposición epistemológica, técnica, administrativa de esta

separación, es la única manera de crear una lógica de salud mental
comunitaria o sea una lógica de salud pública.
El concepto de salud mental comunitaria incluye distintos actores y
servicios: profesionales de salud mental, profesionales de salud, servicios
especializados, servicios de atención primaria, agencias sociales de la
comunidad, líderes de la comunidad, miembros de la comunidad, usuarios
y familiares.
Esta lista de actores muestra cómo el abordaje salubrista rompe con los
tradicionales esquemas propuestos por el abordaje biomédico, donde existe
una separación neta entre profesionales de la medicina y pacientes, una
separación (también espacial) entre los lugares para la enfermedad (el
hospital representa para el modelo biomédico el lugar exclusivo de acción e
intervención) y lugares para la salud, en fin, una separación entre los
pacientes mismos y su propia comunidad a la cual pertenecen.
En cambio, el abordaje salubrista, implica la asunción del modelo
conceptual de atención primaria que impone al propio centro sobre todo la
humanización del sistema de asistencia sanitaria y la descentralización de los
recursos de las grandes instituciones sanitarias hacia la comunidad,
convirtiéndose así en el lugar natural y privilegiado de intervención. De este
modo, la práctica de la salud introduce raíces en el tejido comunitario,
evitando así secuestrar fragmentos (las fracciones de población con
problemas por enfermedad) en lugares y organizaciones sin continuidad con
la comunidad y sus necesidades.
Las acciones que caracterizan la salud mental comunitaria incluyen:
• acciones dirigidas a los individuos;
• acciones dirigidas a los grupos, y
- acciones dirigidas a la entera comunidad
Las acciones individuales son las que más coinciden con las acciones
tradicionales de la psiquiatría: curar, aliviar, promover la remisión, y
prevenir la recaída de los pacientes con enfermedad mental. Las acciones
individuales en beneficio de los enfermos mentales serán dirigidas a impulsar
los factores de protección y a disminuir los factores de riesgo con el fin de
no cronificar la enfermedad y facilitar el reingreso del paciente a pleno título
en la comunidad, sobre todo para aquellos pacientes que se encuentran
hospitalizados. Las acciones individuales se llaman así porque son dirigidas
a individuos; sin embargo, ellas implican la movilización de recursos
individuales, familiares, comunitarios.
Las acciones dirigidas a grupos o a la comunidad permiten prevenir un
primer episodio de enfermedad mental, promover el bienestar psicológico y
físico, mejorar las condiciones de vida material de los grupos, aumentar el

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nivel de conciencia social de los grupos, promover la capacidad contractual

y los derechos ciudadanos y humanos de los miembros de la comunidad. Las
acciones comunitarias en beneficio de los grupos en riesgo serán dirigidas
igualmente a impulsar los factores de protección y a disminuir los factores
de riesgo, con el fin de no crear nuevos casos psiquiátricos, a aumentar la
identidad comunitaria para facilitar la búsqueda de soluciones que permitan
mejorar las condiciones de vida y a aumentar la conciencia ciudadana.
También en el caso de las acciones de salud mental comunitaria, son
claras las diferencias entre el abordaje médico y el abordaje salubrista: existe
sobre todo una continuidad entre las acciones individuales y aquellas
colectivas, entre las dirigidas al paciente y aquellas dirigidas a la comunidad.
Algunos ejemplos podrían aclarar mejor los conceptos hasta aquí
expuestos.
Un programa de rehabilitación psicosocial dirigido a un único
individuo con un trastorno psicótico puede ser al mismo tiempo realizado a
través de intervenciones individuales (suministro de psicofármacos, sostén
psicológico individual, entrenamiento en una actividad laboral, educación
para rehabilitarse a la vida cotidiana) e intervenciones colectivas (sostener a
la familia, sensibilizar a la comunidad donde el individuo reside, involucrar
a los compañeros en los lugares de trabajo). Es difícil separar, dentro de una
intervención tan compleja, las actividades específicamente psiquiátricas de
aquellas de salud mental: involucrar responsablemente y activamente a los
sectores de la comunidad no sólo es útil para el paciente, sino que se traduce en
una forma de educación sanitaria y de promoción de la salud útil para todos.
También en el caso de las intervenciones en emergencias psiquiátricas
(por ejemplo, un paciente agresivo, que crea disturbios en la calle,
atemoriza, amenaza) pueden realizarse de manera que las intervenciones
individuales y colectivas, las acciones terapéuticas y de promoción de la
salud mental, constituyan un conjunto de estrategias con las cuales aquello
que es dirigido al paciente sea también una acción de promoción de la salud
para toda una comunidad o para un grupo (la capacidad del profesional de
salud mental de enfrentarse a la crisis con una actitud solidaria, afectiva, de
involucrar a los vecinos, no sólo apaciguará la crisis, sino que también
promoverá la salud en todos los actores participantes).
Finalmente, el mismo trabajo que se realiza dentro de un hospital
psiquiátrico puede transformarse en una acción que no sólo tiende a mejorar
las condiciones de vida material del paciente, su dignidad de ciudadano, sino
también puede comprometer a la entera comunidad circundante al hospital,
en un proceso de transformación, humanización, rehabilitación, donde el
beneficio no sea sólo para los pacientes sino, una vez más, para todos los

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

sujetos sociales participantes convertidos en protagonistas del proyecto de

salud.
Los ejemplos hasta ahora propuestos muestran cómo las acciones
típicas de la psiquiatría pueden transformarse en acciones de salud mental,
pero también es cierto lo contrario: la necesidad de promover la salud
mental en la comunidad puede transformarse en una acción en beneficio
también del enfermo mental. En otras palabras, se tienen que evitar las
trampas de lo que Lamb y Zusman (1982) llaman "atractivo de la
prevención". Estos autores subrayan cómo, a veces, las actividades de
prevención y de promoción de la salud mental son actividades paralelas y no
integradas a las de los servicios de atención psiquiátrica. El atractivo de la
prevención puede hacer que el profesional de salud mental la aplique como
racionalización para evitar el tratamiento del enfermo mental difícil como el
psicótico crónico, el alcohólico y el adicto.
Una acción de promoción de la salud correctamente realizada puede
lograr no solamente efectos directos sino también efectos indirectos de ayuda
a individuos que ya son pacientes mentales. Por ejemplo, en un país
centroamericano, se realizaron talleres de preparación de alimentos con la
soya (Saraceno, B., et al., 1992). El objetivo directo de estos talleres era el
de introducir la soya en la alimentación y, de este modo, que las mujeres
aceptasen preparar la leche de soya como alimento suplementario para los
niños de bajo peso, menores de seis años. La soya (leguminosa de alto
contenido proteico) es de muy bajo costo y substituye en parte y a veces
totalmente las proteínas de la leche de vaca, cuyo precio es alto. Los talleres
de preparación de pasteles de soya se fueron transformando en el medio en
el que las mujeres tuvieran la posibilidad de compartir una problemática que
viven con una gran carga de culpabilidad: "...el no poder dar de comer a
mis hijos...". El momento de la agregación de las mujeres en las distintas
comunidades constituyó un hecho favorable al autoapoyo y una forma de
hacer crecer su autovaloración y autoestima. También se incorporaron
pacientes deprimidas y angustiadas que lograron compartir su propia angustia
con el grupo.
En este ejemplo se observa cómo una actividad de promoción de la
salud (introducir el uso de la leche de soya) se fue transformando en una
actividad de promoción de salud mental para las mujeres sanas y en una
actividad de atención para las mujeres enfermas.
En este ejemplo está muy claro que es artificial mantener separadas las
actividades referidas a la salud del niño, a la salud mental de las mujeres y
a la atención de las mujeres enfermas.

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

Solamente la ruptura radical del modelo de intervención biomédico

permitid una integración entre los diversos protagonistas logrando efectos
diferentes y complementarios.
La pregunta que entonces debemos formularnos no es si los psiquiatras
creen en el abordaje biopsicosocial, sino si los servicios asignados para la
prevención y la enfermedad mental están efectivamente organizados de modo
de respetar un abordaje biopsicosocial, es decir, como habíamos intentado
demostrar, si son capaces de superar el paradigma biomédico y realizar un
paradigma de salud pública.
Se trata entonces de preguntarse cuáles deberían ser los principios
capaces de guiar la planificación y los objetivos de una política de salud
mental que realice concretamente una opción para la salud pública.

6. OCHO PRIORIDADES PARA LA SALUD MENTAL

Esquemáticamente, podemos decir que un plan de salud mental tendrá

que cumplir con ocho prioridades (Saraceno, B., 1989).
1) Iniciar un proceso de transformación de los hospitales psiquiátricos
existentes. Esto quiere decir:
a) trazar un perfil cuantitativo y cualitativo de los pacientes crónicos
internados;
b) desarrollar un movimiento de sensibilización en los profesionales
y en los administradores con el fin de introducir criterios de
humanización y rehabilitación de los pacientes crónicos internados
y motivar al personal hospitalario hacia una estrategia de
desinstitucionalización;
c) favorecer experiencias de comunidades terapéuticas y acciones de
rehabilitación aún dentro de los hospitales psiquiátricos;
d) limitar las admisiones a los hospitales psiquiátricos para evitar la
contaminación y cronificación de los pacientes jóvenes.
2) Instituir camas en el hospital general para el manejo de pacientes
agudos, disminuyendo con esto la utilización de camas en el hospital
psiquiátrico. Esto quiere decir:
a) sensibilizar y entrenar a los profesionales y al personal auxiliar de
los hospitales generales en el manejo del paciente con trastornos
psiquiátricos;
b) favorecer el enlace entre el personal de los servicios comunitarios
de salud mental con el del hospital general.
3) Impulsar los servicios comunitarios de salud mental. Esto quiere
decir:

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

a) garantizar la existencia de estos servicios en áreas geográficas

delimitadas, de manera que se pueda desarrollar la interacción entre
una comunidad definida y el personal del servicio;
b) promover en el personal de los servicios comunitarios de salud
mental actitudes de solidaridad y de atención hacia el paciente y su
familia, de integración con los servicios de salud y sociales ya
existentes en la comunidad y de colaboración estrecha con los
servicios de atención primaria;
c) favorecer la capacitación del personal de salud mental en técnicas
sencillas de manejo psicoterapéutico, en psicofarmacología y en
epidemiología básica, con el fin de favorecer la multiplicación de
la enseñanza a los profesionales de atención primaria.
4) Desarrollar a nivel de los servicios de atención primaria actividades de
entrenamiento básico para el diagnóstico de los trastornos psíquicos y
el manejo de los casos simples, sin necesidad de referir toda la
demanda a los niveles especializados.
5) Desarrollar a nivel de la comunidad acciones de rehabilitación laboral
y de socialización de los pacientes psiquiátricos utilizando los recursos
espontáneos de la comunidad misma.
6) Promover la salud mental en la comunidad y desarrollar acciones de
prevención en forma constantemente integrada a las estrategias de
atención de los enfermos mentales.
7) Evaluar los programas y los servicios con metodologías propias y de
acuerdo a criterios epidemiológicos.
8) Promover las modificaciones legales necesarias para proteger los
derechos de los enfermos mentales y para favorecer la integración
social y laboral de ellos.
Una organización inspirada en estos ocho puntos guía representa una
concreta aplicación del abordaje salubrista a la salud mental.
Tal aplicación concreta muestra una vez más que el conflicto entre el
abordaje biológico y el abordaje social es un falso conflicto y que la
verdadera alternativa se encuentra entre el abordaje biomédico y el abordaje
de salud pública. En efecto, este segundo abordaje pone en un primer plano
la necesidad de utilizar también recursos extraños a los tradicionales recursos
usados por la medicina (personal sanitario, tecnologías médicas y espacios
hospitalarios).
La cuestión de los recursos es en efecto fundamental para poder
discriminar entre un abordaje exclusivamente biomédico y uno salubrista y
comunitario. En efecto, los recursos tradicionales de la psiquiatría médica
no son adecuados para gestionar los requerimientos de salud mental en una
perspectiva comunitaria: son necesarios otros recursos, que no pertenecen

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Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

directamente al sistema de la psiquiatría médica. Tales recursos

suplementarios han sido definidos como "recursos escondidos" (Saraceno, B.,
et al., 1993).
Una política en pro de una correcta salud mental debe saber reconocer
y tornar disponibles los recursos escondidos. Existen recursos que, si bien
pertenecen al sistema sanitario, no son utilizados adecuadamente y quedan a
la sombra, como es el caso de los profesionales de la atención primaria que
podrían constituirse en protagonistas fundamentales, no sólo de la
prevención, sino también del tratamiento (Saraceno, B., 1993).
Pero también existen recursos formidables que, si bien no pertenecen
al sistema sanitario, pueden y deben desempeñar una importante función en
la promoción, prevención y en el tratamiento.
Las familias de los pacientes psiquiátricos, si son apoyadas y ayudadas
adecuadamente con su difícil deber, pueden constituir un recurso formidable
en la prevención de las recaídas y en la realización de programas de
rehabilitación.
Las agencias sociales del estado y las organizaciones no
gubernamentales que operan en el campo de la asistencia social y de la
solidaridad, pueden transformarse tanto en un poderoso instrumento de
prevención como de reinserción de los pacientes con trastornos mentales (por
ejemplo, la organización de las mujeres como lugar de liberación de la
condición de la opresión femenina).
Las organizaciones sindicales pueden también ser consideradas como
protagonistas de programas de rehabilitación psicosocial.
En fin, la comunidad en todas sus articulaciones formales e informales
puede ser generadora de oportunidades de maduración de los individuos,
como teatro de la rehabilitación psicosocial y como lugar privilegiado para
la construcción del derecho de ciudadanía.
La ciudadanía plena y partícipe y la salud mental son condiciones
estrechamente ligadas entre sí, y un déficit en una de las dos implica un
déficit en la otra: un individuo (o un grupo) que no goza plenamente de su
ciudadanía pone en riesgo su salud mental, así como un individuo (o un
grupo) que no goza plenamente de salud mental pone en riesgo a una apta y
plena ciudadanía social. La estrecha relación entre ciudadanía y salud
implica que cada acción en pro de la salud (y contra la enfermedad) debe
también ser un acción en pro y para la ciudadanía.
La noción de salud mental, como hemos tratado de mostrar, es una
noción compleja que no puede estar contenida en un modelo exclusivamente
biológico y médico, debido a que implica a actores y acciones múltiples,
porque se correlaciona con ámbitos legislativos, sociales, económicos,
culturales y políticos. Por todo esto, no es razonable ni aceptable que la

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 Lo Biológico y lo Social en el Abordaje de la Teoría y Práctica de la Salud Mental

noción de enfermedad mental (y por lo tanto de psiquiatría) sea

hipersimplificada y reconducida a un único exclusivo abordaje.
Tabla 1
COMPARACIÓN ENTRE LA PRACTICA ORIENTADA AL INDIVIDUO
Y AQUELLA ORIENTADA A LA COMUNIDAD

INDIVIDUO COMUNIDAD

Método de examen del paciente: Método de examen de la comunidad:

Entrevista psiquiátrica, historia Registro psiquiátrico, encuestas, examen
familiar, tests psicológicos, de indicadores socioeconómicos.
exámenes físicos. Diagnóstico comunitario: Salud mental
Diagnóstico: Fenomenologia), de de la comunidad o de grupos especiales
acuerdo a taxonomías existentes, (ej. niños), tasas de mortalidad,
formulación psicodinámica. morbilidad, incapacidad.
Iniciación de la intervención: Por Iniciación de la intervención: También
solicitud del paciente, familia u por solicitud de líderes o agentes
otros agentes (ej. maestros). comunitarios o por iniciativa de los
Tratamiento: Basado en el profesionales de salud mental.
diagnóstico clínico. También Tratamiento: Basado en el diagnóstico
depende de los recursos existentes comunitario.
y de las artitudes hacia ellos. Vigilancia: Del estado de la salud
Observación continua: Evalua- mental o de las condiciones de salud
ción del progreso del paciente. mental de la comunidad.
Fin de la intervención: Alta, Evaluación: De la eficacia, eficiencia v
interrupción unilateral del contacto proceso de los programas tendientes a
iniciado por el episodio. modificar el estado de salud-enfermedad
Agentes: Profesionales de la de la comunidad.
salud mental. Fin de la intervención: No la hav,
intervención continua.
Agentes: De la salud mental, de la
salud pública, de las ciencias sociales,
grupos de apoyo mutuo.

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