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SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA
DOCUMENTOS

Diagnóstico  y  tratamiento  de  adultos  con  enfermedades  adquiridas  en  la  comunidad
Neumonía
Una  guía  oficial  de  práctica  clínica  de  la  American  Thoracic  Society  y
Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América
Joshua  P.  Metlay*,  Grant  W.  Waterer*,  Ann  C.  Long,  Antonio  Anzueto,  Jan  Brozek,  Kristina  Crothers,  Laura  A.  Cooley,  
Nathan  C.  Dean,  Michael  J.  Fine,  Scott  A.  Flanders,  Marie  R.  Griffin ,  Mark  L.  Metersky,  Daniel  M.  Musher,  
Marcos  I.  Restrepo  y  Cynthia  G.  Whitney;  en  nombre  de  la  Sociedad  Torácica  Americana  y  la  Sociedad  de  
Enfermedades  Infecciosas  de  América
ESTA  GUÍA  OFICIAL  DE  PRÁCTICA  CLÍNICA  FUE  APROBADA  POR  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA  MAYO  DE  2019  Y  LA  SOCIEDAD  DE  ENFERMEDADES  INFECCIOSAS  DE  AMÉRICA
AGOSTO  2019

Antecedentes:  este  documento  proporciona  pautas  de  práctica  clínica  basadas  en   las  decisiones  de  gestión.  Aunque  algunas  recomendaciones  permanecen  
la  evidencia  sobre  el  manejo  de  pacientes  adultos  con  neumonía  adquirida  en   sin  cambios  desde  la  guía  de  2007,  la  disponibilidad  de  resultados  de  
la  comunidad. nuevos  ensayos  terapéuticos  e  investigaciones  epidemiológicas  condujo  
a  recomendaciones  revisadas  para  estrategias  de  tratamiento  empírico  
Métodos:  Un  panel  multidisciplinario  llevó  a  cabo  revisiones  sistemáticas  
y  decisiones  de  manejo  adicionales.
pragmáticas  de  la  investigación  relevante  y  aplicó  la  metodología  de  clasificación  de  
recomendaciones,  evaluación,  desarrollo  y  evaluación  para  recomendaciones   Conclusiones:  El  panel  formuló  y  proporcionó  los  fundamentos  para  las  recomendaciones  
clínicas. sobre  estrategias  de  diagnóstico  y  tratamiento  seleccionadas  para  pacientes  adultos  
con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.
Resultados:  El  panel  abordó  16  áreas  específicas  para  recomendaciones  que  abarcan  
preguntas  de  pruebas  de  diagnóstico,  determinación  del  sitio  de  atención,  selección   Palabras  clave:  neumonía  adquirida  en  la  comunidad;  neumonía;  el  manejo  del  paciente
de  terapia  antibiótica  empírica  inicial  y  posterior

Contenido Pregunta  1:  En  Adultos  con  NAC, Pregunta  2:  En  adultos  con  NAC,  ¿se  

Descripción  general ¿Deben  obtenerse  tinción  de  Gram  y  cultivo   deben  obtener  hemocultivos  en  el  
Introducción de  secreciones  respiratorias  inferiores  en  el   momento  del  diagnóstico?
Métodos momento  del  diagnóstico? Pregunta  3:  En  Adultos  con  NAC,
Recomendaciones ¿Deberían  Legionella  y

*Co–primeros  autores.

Avalado  por  la  Sociedad  de  Farmacéuticos  de  Enfermedades  Infecciosas  julio  de  2019.

ID  ORCID:  0000­0003­2259­6282  (JPM);  0000­0002­7222­8018  (GWW);  0000­0002­7007­588X  (AA);  0000­0002­3122­0773  (JB);  0000­0001­9702­0371  (KC);  0000­0002­5127­3442  
(ALC);  0000­0002­1996­0533  (NCD);  0000­0003­3470­9846  (MJF);  0000­0002­8634­4909  (SAF);  0000­0001­7114­7614  (MRG);  0000­0003­1968­1400  (MLM);  
0000­0002­7571­066X  (MMD);  0000­0001­9107­3405  (MIR);  0000­0002­1056­3216  (CGW).

Apoyado  por  la  Sociedad  Torácica  Americana  y  la  Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América.

Los  resultados  y  las  conclusiones  de  este  informe  pertenecen  a  los  autores  y  no  representan  necesariamente  la  posición  oficial  de  los  CDC  de  EE.  UU.

Un  resumen  ejecutivo  de  este  documento  está  disponible  en  http://www.atsjournals.org/doi/suppl/10.1164/rccm.201908­1581ST.

Puede  imprimir  una  copia  de  este  documento  sin  cargo.  Sin  embargo,  si  necesita  más  de  una  copia,  debe  realizar  un  pedido  de  reimpresión.  Pedidos  de  reimpresiones  nacionales:  
[email protected];  pedidos  internacionales  de  reimpresión:  [email protected].

Este  artículo  tiene  un  suplemento  en  línea,  al  que  se  puede  acceder  desde  el  índice  de  este  número  en  www.atsjournals.org.

Am  J  Respir  Crit  Care  Med  Vol  200,  Iss  7,  pp  e45–e67,  1  de  octubre  de  
2019  Copyright  ©  2019  de  la  American  Thoracic  
Society  DOI:  10.1164/rccm.201908­1581ST
Dirección  de  Internet:  www.atsjournals.org

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e45
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

¿Se  debe  realizar  la  prueba  de  antígeno   ¿Niveles  de  intensidad  de  tratamiento   ¿Tratamiento  con  antibióticos  de  

urinario  neumocócico  en  el  momento   para  pacientes  hospitalizados  (UCI,   espectro  extendido  en  lugar  de  
del  diagnóstico? Unidad  de  telemetría  o  de  reducción)  para   regímenes  estándar  de  CAP?
Pregunta  4:  En  Adultos  con  NAC, adultos  con  NAC? Pregunta  12:  En  el  entorno  de  
¿Se  debe  analizar  una  muestra  respiratoria   Pregunta  8:  En  el  ambulatorio pacientes  hospitalizados,  
para  detectar  el  virus  de  la  influenza  en  el   Ámbito,  ¿qué  antibióticos  se  recomiendan   ¿deberían  tratarse  con  
momento  del  diagnóstico? para  el  tratamiento  empírico  de  la   corticosteroides  los  adultos  con  NAC?
Pregunta  5:  En  Adultos  con  NAC, NAC  en  adultos? Pregunta  13:  En  Adultos  con  NAC
¿Se  debe  usar  la  procalcitonina  sérica  más   Pregunta  9:  En  el  entorno  de   ¿Quién  da  positivo  en  la  prueba  de  
el  juicio  clínico  versus  el  juicio   pacientes  hospitalizados,  ¿qué   influenza,  el  régimen  de  tratamiento  debe  
clínico  solo  para  suspender  el  inicio   regímenes  de  antibióticos  se   incluir  terapia  antiviral?
del  tratamiento  con  antibióticos? recomiendan  para  el  tratamiento   Pregunta  14:  En  adultos  con
empírico  de  la  NAC  en  adultos  sin   CAP  que  dieron  positivo  a  influenza,  
Pregunta  6:  ¿Debe  una  clínica factores  de  riesgo  para  MRSA   ¿debería  el  régimen  de  tratamiento  incluir  
¿Se  puede  usar  la  regla  de  predicción   y  P.  aeruginosa? terapia  antibacteriana?
para  el  pronóstico  más  el  juicio  clínico   Pregunta  10:  En  el  hospitalizado
versus  el  juicio  clínico  solo  para   Configuración,  si  los  pacientes   Pregunta  15:  En  consulta  externa  y
determinar  la  ubicación  del  tratamiento   con  sospecha  de  aspiración Adultos  hospitalizados  con  NAC  que  
hospitalario  versus  ambulatorio  para   Neumonía  Recibir  adicional están  mejorando,  ¿cuál  es  la  
adultos  con  NAC? ¿Cobertura  anaeróbica  más  allá  del   duración  adecuada  del  
Pregunta  7:  ¿Debe  una  clínica tratamiento  empírico  estándar  para  NAC? tratamiento  con  antibióticos?
Regla  de  predicción  para  pronóstico   Pregunta  16:  En  adultos  con  NAC  que  
más  juicio  clínico  versus Pregunta  11:  En  el  hospitalizado están  mejorando,  ¿se  deben  obtener  
Juicio  Clínico  Solo  Ser Entorno,  ¿Deben  los  adultos  con  NAC  y   imágenes  de  tórax  de  seguimiento?
Utilizado  para  determinar  el  paciente  hospitalizado factores  de  riesgo  para  MRSA  o
Medicina  general  versus  superior P.  aeruginosa  ser  tratada  con Conclusiones

Descripción  general formación  de  imágenes  El  documento  no  aborda   definir  la  NAC,  dada  la  inexactitud  conocida  de  los  

ni  los  criterios  de  diagnóstico  clínico  inicial  ni  la   signos  y  síntomas  clínicos  solos  para  el  diagnóstico  
En  los  más  de  10  años  transcurridos  desde  la   prevención  de  la  neumonía. de  la  NAC  (3).  Esta  guía  se  enfoca  en  pacientes  
última  guía  sobre  neumonía  adquirida  en  la   La  NAC  es  una  enfermedad   en  los  Estados  Unidos  que  no  han  completado  
comunidad  (CAP)  de  la  American  Thoracic   extraordinariamente  heterogénea,  tanto  en  el   recientemente  un  viaje  al  extranjero,  
Society  (ATS)/Infectious  Diseases  Society  of   rango  de  patógenos  responsables  como  en  la   especialmente  a  regiones  con  patógenos  
America  (IDSA)  (1),  ha  habido  cambios  en  el   respuesta  del  huésped.  Por  lo  tanto,  las   respiratorios  emergentes.  Esta  guía  también  se  
proceso  de  desarrollo  de  la  guía,  así  como   preguntas  PICO  que  identificamos  para  esta  guía  no   enfoca  en  adultos  que  no  tienen  una  condición  
generación  de  nuevos  datos  clínicos.  ATS  e  IDSA   representan  la  gama  completa  de  preguntas   inmunocomprometida,  como  inmunodeficiencia  
acordaron  pasar  del  estilo  narrativo  de   relevantes  sobre  el  manejo  de  la  PAC,  sino  que   hereditaria  o  adquirida  o  neutropenia  inducida  por  
documentos  anteriores  al  formato  Grading  of   abarcan  un  conjunto  de  preguntas  centrales   medicamentos,  incluidos  pacientes  que  
Recommendations  Assessment,  Development,  and   identificadas  como  de  alta  prioridad  por  el   reciben  quimioterapia  contra  el  cáncer,  
Evaluation  (GRADE).  Por  lo  tanto,  desarrollamos   panel.  Además,  aunque  cada  pregunta  se  abordó   pacientes  infectados  con  VIH  con  recuentos  de  
esta  guía  CAP  actualizada  como  una  serie  de   utilizando  revisiones  sistemáticas  de  estudios  de   CD4  suprimidos  y  trasplante  de  médula  ósea  o  
preguntas  respondidas  a  partir  de  la  evidencia   alta  calidad  disponibles,  la  base  de  evidencia  a   de  órganos  sólidos.  destinatarios
disponible  en  un  formato  de  "¿es  la  opción  A  mejor   menudo  fue  insuficiente,  lo  que  enfatiza  la  
que  la  opción  B?"  utilizando  el  marco  Paciente   importancia  continua  del  juicio  clínico  y  la  experiencia   Recomendaciones  de  antibióticos  para  el
o  Población,  Intervención,  Comparación,   en  el  tratamiento  de  pacientes  con  esta  enfermedad   El  tratamiento  empírico  de  la  NAC  se  basa  en  la  
Resultado  (PICO)  (2). y  la  necesidad  de  continuar  con  la  investigación. selección  de  agentes  efectivos  contra  las  principales  
causas  bacterianas  tratables  de  la  NAC.
Dada  la  expansión  de  la  información   Tradicionalmente,  estos  patógenos  bacterianos  
relacionada  con  las  decisiones  diagnósticas,   Introducción incluyen  Streptococcus  pneumoniae,  
terapéuticas  y  de  manejo  para  el  cuidado  de   Haemophilus  influenzae,  Mycoplasma  
pacientes  con  NAC,  hemos  reducido   Esta  guía  aborda  la  entidad  clínica  de  neumonía  que   pneumoniae,  Staphylococcus  aureus,  
deliberadamente  el  alcance  de  esta  guía  para   se  adquiere  fuera  del  ámbito  hospitalario.  Aunque   especies  de  Legionella,  Chlamydia  pneumoniae  y  
abordar  las  decisiones  desde  el  momento  del   reconocemos  que  la  NAC  se  diagnostica  con   Moraxella  catarrhalis.  La  etiología  microbiana  de  
diagnóstico  clínico  de  neumonía  (es  decir,   frecuencia  sin  el  uso  de  una  radiografía  de  tórax,   la  NAC  está  cambiando,  en  particular  con  la  
signos  y  síntomas  de  neumonía  con  confirmación   especialmente  en  el  entorno  ambulatorio,  nos   introducción  generalizada  de  la  vacuna  
radiográfica)  hasta  completar  la  terapia   hemos  centrado  en  estudios  que  utilizaron   antineumocócica  conjugada,  y  cada  vez  se  reconoce  
antimicrobiana  y  el  tórax  de  seguimiento criterios  radiográficos  para más  el  papel  de  las  vacunas  virales.

e46 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

patógenos  El  suplemento  en  línea  contiene  una   recomendaciones  para  maximizar  la  legibilidad  y  la   b.  estaban  previamente  infectados  con  MRSA  o  

discusión  más  detallada  de  la  microbiología   usabilidad.  Se  siguieron  los  estándares  GRADE   P.  aeruginosa,  especialmente  aquellos  
CAP.  Como  los  patógenos  bacterianos  a  menudo   para  evaluar  la  evidencia  de  cada  PICO  y  se   con  infección  previa  del  tracto  respiratorio  
coexisten  con  los  virus  y  no  existe  una  prueba  de   asignó  una  calificación  de  calidad  de  la   (recomendación  condicional,  muy  baja  
diagnóstico  actual  lo  suficientemente  precisa  o   evidencia  de  alta,  moderada,  baja  o  muy  baja.  Sobre   calidad  de  evidencia);  o  c.  fueron  
rápida  para  determinar  que  la  NAC  se  debe   la  base  de  la  calidad  de  la  evidencia,  las   hospitalizados  y  recibidos
únicamente  a  un  virus  en  el  momento  de  la   recomendaciones  se  asignaron  como  fuertes  o   antibióticos  parenterales,  ya  sea  durante  el  
presentación  (ver  más  abajo),  nuestras   condicionales.  En  algunos  casos,  se  hicieron   evento  de  hospitalización  o  no,  en  los  últimos  
recomendaciones  son  tratar  inicialmente   recomendaciones  sólidas  en  el  contexto  de  evidencia   90  días  (recomendación  condicional,  muy  
empíricamente  para  detectar  una  posible   de  calidad  baja  o  muy  baja  de  acuerdo  con  las  reglas   baja  calidad  de  evidencia).
infección  bacteriana.  o  coinfección.  Además,   GRADE  para  cuando  tales  recomendaciones  están   Resumen  de  la  evidencia.  Los  argumentos  
la  aparición  de  patógenos  resistentes  a  múltiples   permitidas  (por  ejemplo,  cuando  las  consecuencias   para  tratar  de  determinar  la  etiología  de  la  NAC  son  
fármacos,  incluidos  S.  aureus  resistente   de  la  recomendación  fueron  altas,  como   que  1)  se  puede  identificar  un  patógeno  resistente;  
a  la  meticilina  (MRSA)  y  Pseudomonas  aeruginosa,   prevenir  daños  o  salvar  vidas). ).  En  todos   2)  la  terapia  puede  reducirse;  3)  algunos  patógenos,  
requiere  recomendaciones  separadas  cuando  el  riesgo  delos  demás  casos,  las  recomendaciones  que  se   como  Legionella,  tienen  implicaciones  para  la  salud  
cada  uno  de  estos  patógenos  está  elevado.   basaron  en  evidencia  de  calidad  baja  o  muy  baja  y   pública;  4)  la  terapia  puede  ajustarse  cuando  los  
Reconocemos  que  otras  Enterobacteriaceae   que  no  se  creía  que  representaran  los  estándares  de   pacientes  fracasan  con  la  terapia  inicial;  y  5)  
multirresistentes  pueden  causar  NAC,   atención  se  etiquetaron  como  recomendaciones   la  epidemiología  constantemente  cambiante  de  la  
incluidos  los  organismos  que  producen  b­lactamasa   condicionales. PAC  requiere  una  evaluación  continua.
de  espectro  extendido,  pero  no  las  discutimos   Las  declaraciones  a  favor  de  
por  separado  porque  son  mucho  menos  comunes   recomendaciones  firmes  comienzan  con  las   Estos  argumentos  contrastan  con  la  falta  de  
y  están  efectivamente  cubiertas  por  las   palabras  “Recomendamos . . .”;  las  declaraciones  a   evidencia  de  alta  calidad  que  demuestre  
estrategias  presentadas  para  P.  aeruginosa.   favor  de  las  recomendaciones  condicionales   que  las  pruebas  de  diagnóstico  de  rutina  
Por  lo  tanto,  a  lo  largo  de  este  documento  cuando   comienzan  con  las  palabras  “Sugerimos . . . .” mejoran  los  resultados  de  los  pacientes  
se  habla  de  P.  aeruginosa  también  nos  referimos   Aunque  especificamos  preguntas  PICO  por   individuales.  Los  estudios  que  evaluaron  
a  otras  bacterias  gramnegativas   pares  para  todas  las  opciones  de  antibióticos  en   específicamente  el  uso  de  tinción  de  Gram  y  cultivo  
multirresistentes  similares. entornos  de  pacientes  ambulatorios  y   de  esputo  solos  (4–7),  o  en  combinación  con  otras  
Hemos  mantenido  la  convención hospitalizados,  resumimos  las  recomendaciones   pruebas  microbiológicas  (8–11),  tampoco  demostraron  
de  recomendaciones  separadas  sobre  la  base   utilizando  listas  de  opciones  de  tratamiento,  sin  orden   mejores  resultados  para  los  pacientes.
de  la  gravedad  de  la  enfermedad.  Aunque   preferido,  en  lugar  de  conservar  el  formato  PICO  para   El  bajo  rendimiento  general  de  la  
históricamente  el  sitio  de  atención   esta  sección. evaluación  del  esputo  para  detectar  organismos  que  
(ambulatorio,  sala  general  para  pacientes   causan  NAC  limita  su  impacto  en  el  manejo  y  los  
hospitalizados  o  UCI)  ha  servido  como  sustituto  de  la   resultados  de  los  pacientes.  La  obtención  de  una  
gravedad,  las  decisiones  sobre  el  sitio  de  atención   muestra  de  esputo  válida  puede  ser  un  desafío  
Recomendaciones
pueden  basarse  en  consideraciones  distintas  a  la   debido  a  las  características  relacionadas  con  el  paciente  (12–17
gravedad  y  pueden  variar  ampliamente  entre  hospitales  y  sitios  de  práctica. Las  características  de  rendimiento  de  las  pruebas  
Por  lo  tanto,  hemos  optado  por  utilizar  los  
Pregunta  1:  En  adultos  con  NAC,  
¿debe  obtenerse  tinción  de  Gram  y   también  varían  según  el  organismo,  la  
criterios  de  gravedad  IDSA/ATS  CAP  que  han  sido   administración  previa  de  antibióticos  y  el  entorno.  
validados  y  definir  CAP  grave  como
cultivo  de  secreciones  respiratorias  
Por  ejemplo,  en  pacientes  con  neumonía  
inferiores  en  el  momento  del  diagnóstico?
presente  en  pacientes  con  un  criterio  mayor  o  tres  o   neumocócica  bacteriémica  que  no  han  
más  criterios  menores. recibido  antibióticos,  el  examen  microscópico  y  el  
Recomendación.  Recomendamos  no  realizar  
(Tabla  1) cultivo  de  una  muestra  de  esputo  de  buena  calidad  
tinción  de  Gram  y  cultivo  de  esputo  de  forma  
Esta  directriz  reafirma  muchas detectan  neumococos  en  el  86%  de  los  casos  (18).
recomendaciones  de  la  declaración  de  2007. rutinaria  en  adultos  con  NAC  manejados  en  el  ámbito  
Justificación  de  la  recomendación.  Al  equilibrar  
ambulatorio  (recomendación  fuerte,  calidad  de  
Sin  embargo,  nueva  evidencia  y  un  nuevo  proceso   la  falta  de  evidencia  que  respalde  el  cultivo  de  
evidencia  muy  baja).
han  llevado  a  cambios  significativos,  que  se  resumen   esputo  de  rutina  con  el  deseo  de  mejorar  la  
en  la  Tabla  2. Recomendamos  obtener  pretratamiento
administración  antimicrobiana,  el  comité  votó  para  
Tinción  de  Gram  y  cultivo  de  secreciones   continuar  con  la  postura  de  las  guías  anteriores  al  
respiratorias  en  adultos  con  NAC  manejados  en  el  
recomendar  ni  a  favor  ni  en  contra  de  la  
ámbito  hospitalario  que:
Métodos obtención  rutinaria  de  tinción  de  Gram  y  cultivo  de  
1.  se  clasifican  como  NAC  grave  (ver  Tabla  1),   esputo  en  todos  los  adultos  con  NAC  manejados  en  
La  metodología  de  desarrollo  de  la  guía  y  cómo  se   especialmente  si  están  intubados   el  hospital.  configuración.
manejó  el  conflicto  de  intereses  se  presentan  en  el   (recomendación  fuerte,  calidad  de  evidencia   El  cultivo  de  pacientes  o  no  debe  ser  determinado  
suplemento  en  línea.  En  resumen,  la  lista  de   muy  baja);  o por  médicos  individuales  sobre  la  base  de  la  
preguntas  PICO  se  finalizó  sobre  la  base  de  una   2. presentación  clínica,  las  consideraciones  
priorización  de  las  decisiones  de  gestión  más   a.  están  siendo  tratados  empíricamente  por   etiológicas  locales  y  los  procesos  locales  de  
importantes  en  equilibrio  con  la  decisión  de  reducir  la   MRSA  o  P.  aeruginosa  (recomendación   administración  de  antimicrobianos.
longitud  total  del  documento  y  el  número  total  de   fuerte,  evidencia  de  muy  baja  calidad);  o El  comité  identificó  dos
preguntas. situaciones  en  las  que  recomendamos  esputo

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e47
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

Cuadro  1.  Enfermedades  Infecciosas  2007 El  factor  de  riesgo  fuerte  más  consistente  a  considerar  es   C.  fueron  hospitalizados  y  recibidos

Sociedad  de  América/Torácica  Americana una  infección  previa  con  MRSA  o  P.  aeruginosa.   antibióticos  parenterales,  ya  sea  durante  el  evento  

Criterios  de  la  sociedad  para  definir  grave Además,  la  hospitalización  y  el  tratamiento  con   de  hospitalización  o  no,  en  los  últimos  90  

La  comunidad  adquirió  neumonía antibióticos  parenterales  en  los  últimos  90  días   días  (recomendación  condicional,  muy  

se  asocia  con  un  mayor  riesgo  de  estos  patógenos,  por  lo   baja  calidad  de  evidencia).
que  recomendamos  el  cultivo  de  esputo  en  esta  situación.  
La  definición  validada  incluye  un  criterio  mayor  o  tres  o  
Estas  recomendaciones  no  se  basan  en   Resumen  de  la  evidencia.  No  existen
más  criterios  menores
evidencia  de  alto  grado,  sino  que  reflejan  el  deseo  del   estudios  de  alta  calidad  que  compararon  
comité  de  mejorar  el  uso  de  antibióticos,  así  como   específicamente  los  resultados  de  los  pacientes  con  
Criterios  menores
mejorar  la  comprensión  de  los  médicos  de  sus  patrones   y  sin  hemocultivos.  Un  gran  estudio  observacional  
Frecuencia  respiratoria  >  30  respiraciones/min
de  resistencia  y  prevalencia  de  patógenos  locales,  que   encontró  una  mortalidad  más  baja  para  los  pacientes  
Relación  PaO2/FIO2  <  250
Infiltrados  multilobulares creemos  que  son  clave  para  seleccionar  la  terapia   hospitalizados  asociada  con  la  obtención  de  
Confusión/desorientación antibiótica  empírica  adecuada. hemocultivos  en  el  momento  de  la  admisión  (20).  Tres  
Uremia  (nivel  de  nitrógeno  ureico  en   estudios  observacionales  posteriores  (más  pequeños)  
sangre  >  20  mg/dl) encontraron  resultados  similares
Leucopenia*  (recuento  de  glóbulos  
asociaciones  entre  la  mortalidad  hospitalaria  y  la  realización  
blancos,  4000  células/ml)
Trombocitopenia  (recuento  de   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Rápido, de  hemocultivos  dentro  de  las  24  horas  posteriores  al  
plaquetas,  100.000/ml) Las  pruebas  de  diagnóstico  rentables,  sensibles   ingreso,  pero  los  resultados  no  fueron  estadísticamente  
Hipotermia  (temperatura  central,  368C) y  específicas  para  identificar  los  organismos  que   significativos  (8,  21,  22).
Hipotensión  que  requiere  fluidos  agresivos
causan  la  NAC  tienen  el  potencial  de  mejorar  la   El  rendimiento  de  los  hemocultivos  en  la  mayoría  
resucitación
atención  de  rutina  al  respaldar  el  uso  de  la  terapia   de  las  series  de  adultos  con  NAC  no  grave  es  bajo,  

Criterios  principales dirigida,  especialmente  cuando  existen  factores  de   oscilando  entre  el  2  %  (pacientes  ambulatorios)  y  

Shock  séptico  con  necesidad  de   riesgo  de  patógenos  resistentes  a  los  antibióticos.   el  9  %  (pacientes  hospitalizados)  (14,  21,  23,  24);  
vasopresores Todas  las  nuevas  pruebas  de  diagnóstico  deben  evaluarse   además,  los  cultivos  de  sangre  rara  vez  
Insuficiencia  respiratoria  que  requiere  ventilación  
mecánica en  estudios  de  investigación  de  alta  calidad  que  aborden  el   resultan  en  un  cambio  apropiado  en  la  terapia  empírica  
impacto  de  las  estrategias  de  prueba  en  las  decisiones  de   (25),  y  las  muestras  de  sangre  que  incluyen  
*Debido  a  infección  sola  (es  decir,  no  inducida  por   tratamiento  y  los  resultados  de  los  pacientes. contaminantes  de  la  piel  pueden  generar  resultados  
quimioterapia). falsos  positivos.  El  crecimiento  de  organismos  como  los  
estafilococos  coagulasa  negativos,  que  no  se  reconocen  
como  patógenos  de  la  NAC  (26),  puede  dar  lugar  a  un  uso  
Pregunta  2:  En  Adultos  con  NAC,
Tinción  de  Gram  y  cultivo:  en  pacientes  hospitalizados   inapropiado  de  antimicrobianos  que  aumenta  el  riesgo  de  
¿Deben  obtenerse  hemocultivos  en
con  NAC  grave  y  cuando  se  identifiquen  factores  de  riesgo   efectos  adversos  de  los  medicamentos.
el  momento  del  diagnóstico?
fuertes  para  MRSA  y  P.  aeruginosa,  a  menos  que  los  datos   Un  estudio  de  adultos  hospitalizados  con  NAC  encontró  
etiológicos  locales  ya  hayan  demostrado  que  estos   que  los  cultivos  de  sangre  se  asociaron  con  un  aumento  
Recomendación.  Recomendamos  no  obtener  
patógenos  se  identifican  con  poca  frecuencia  en   significativo  en  la  duración  de  la  estadía  y  la  duración  
hemocultivos  en  adultos  con  NAC  manejados  
pacientes  con  NAC. de  la  terapia  con  antibióticos  (27).  Dada  la  naturaleza  
ambulatoriamente  (recomendación  fuerte,  calidad  de  
Los  pacientes  que  tienen  NAC  grave  que  requiere   observacional  de  estos  estudios,  se  desconoce  si  las  
evidencia  muy  baja).
intubación  deben  tener  muestras  de  las  vías  respiratorias   asociaciones  encontradas  con

inferiores,  como  aspirados  endotraqueales,  enviadas  para   los  hemocultivos  y  los  resultados  de  los  pacientes  
Sugerimos  no  realizar  hemocultivos  de  forma  rutinaria  
tinción  de  Gram  y  cultivo  inmediatamente  después  de  la   fueron  causales  o  se  debieron  a  factores  de  confusión  
en  adultos  con  NAC  manejados  en  el  ámbito  hospitalario  
intubación,  especialmente  porque  estos  pacientes  pueden   no  medidos,  incluida  la  gravedad  de  la  enfermedad.
(recomendación  condicional,  muy  baja  calidad  de  evidencia).
tener  más  probabilidades  de  tener  neumonía  debido  a   Justificación  de  la  recomendación.
MRSA  o  P.  aeruginosa,  y  endotraqueal.  los  aspirados   Aunque  la  información  diagnóstica  adicional  podría  
Recomendamos  obtener  hemocultivos  
tienen  un  mejor  rendimiento  de  organismos  microbiológicos   mejorar  la  calidad  de  las  decisiones  de  tratamiento,  
previos  al  tratamiento  en  adultos  con  NAC  manejados  en  
que  el  cultivo  de  esputo  (19). el  respaldo  para  la  recolección  rutinaria  de  hemocultivos  
el  ámbito  hospitalario  que:  1.  estén  clasificados  como  NAC  
Recomendamos  obtener  esputo  para  tinción  de  Gram   se  ve  reducido  por  la  baja  calidad  de  los  estudios  que  
y  cultivo  en  situaciones  en  las  que  estén  presentes  factores   grave  (ver  Tabla  1)  (recomendación  fuerte,  calidad  de   demuestran  el  beneficio  clínico.  La  obtención  rutinaria  de  
de  riesgo  para  MRSA  o  P.  aeruginosa,  tanto  cuando  la   evidencia  muy  baja);  o hemocultivos  puede  generar  resultados  falsos  positivos  
terapia  empírica  inicial  se  expande  para  cubrir  estos   que  conducen  al  uso  innecesario  de  antibióticos  y  
patógenos  como  cuando  no  se  expande.  En  el  primer   2. al  aumento  de  la  estancia  hospitalaria.
caso,  los  resultados  negativos  de  las  pruebas  microbiológicas   a.  están  siendo  tratados  empíricamente  por   En  NAC  grave,  demora  en  cubrir  menos
pueden  usarse  para  reducir  la  terapia  y,  en  el  último  caso,   MRSA  o  P.  aeruginosa  (recomendación   los  patógenos  comunes  pueden  tener  
los  resultados  positivos  de  las  pruebas  microbiológicas   fuerte,  evidencia  de  muy  baja  calidad);  o  b.  estaban   consecuencias  graves.  Por  lo  tanto,  el  beneficio  potencial  
pueden  usarse  para  ajustar  la  terapia.  Como  se  analiza   previamente   de  los  hemocultivos  es  mucho  mayor  cuando  los  resultados  
más  adelante,  aunque  existen  numerosos  estudios  que   infectados  con  MRSA  o  P.  aeruginosa,  especialmente   pueden  obtenerse  en  un  plazo  de  24  a  48  horas.

identifican  factores  de  riesgo  individuales  para  MRSA  y  P.   aquellos  con  infección  previa  del  tracto   La  justificación  de  la  recomendación.

aeruginosa,  muchas  de  estas  asociaciones  son  débiles  y   respiratorio  (recomendación  condicional,  muy  baja   para  hemocultivos  en  el  contexto  de  factores  de  riesgo  
varían  según  los  sitios. calidad  de  evidencia);  o para  MRSA  y  P.  aeruginosa  es  el  mismo  que  para  el  cultivo  
de  esputo.

e48 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

Tabla  2.  Diferencias  entre  las  Directrices  sobre  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  de  la  American  Thoracic  Society/Infectious  Diseases  
Society  of  America  de  2019  y  2007

Recomendación Directrices  ATS/IDSA  de  2007 Directrices  ATS/IDSA  2019

cultivo  de  esputo Principalmente  recomendado  en  pacientes  con   Ahora  se  recomienda  en  pacientes  con  enfermedad  

enfermedad  grave. grave,  así  como  en  todos  los  pacientes  
hospitalizados  tratados  empíricamente  por  MRSA  o
Pseudomonas  aeruginosa

Cultura  de  sangre Principalmente  recomendado  en  pacientes  con   Ahora  recomendado  en  pacientes  con  enfermedad  grave,  

enfermedad  grave. así  como  en  todos  los  pacientes  hospitalizados  
tratados  empíricamente  por  MRSA  o  P.  
aeruginosa

Monoterapia  con  macrólidos Fuerte  recomendación  para  pacientes  ambulatorios Recomendación  condicional  para  pacientes  ambulatorios  

basada  en  los  niveles  de  resistencia

Uso  de  procalcitonina Descubierto No  se  recomienda  para  determinar  la  necesidad  de  una  

terapia  antibacteriana  inicial

Uso  de  corticoides Descubierto Recomendado  no  usar.  Puede  considerarse  en  pacientes  

con  shock  séptico  refractario

Uso  de  la  categoría  de  neumonía  asociada  a  la   Aceptado  como  introducido  en  el  2005 Se  recomienda  abandonar  esta  categorización.

asistencia  sanitaria Directrices  para  la  neumonía  adquirida  en  el   Énfasis  en  la  epidemiología  local  y  los  factores  
hospital  y  asociada  a  la  ventilación  mecánica   de  riesgo  validados  para  determinar  la  necesidad  de  
de  la  ATS/IDSA cobertura  de  MRSA  o  P.  aeruginosa.
Mayor  énfasis  en  la  desescalada  del  tratamiento  si  
los  cultivos  son  negativos

Terapia  empírica  estándar  para  NAC  severa  b­Lactámicos/macrólidos  y Ambos  aceptaron  pero  evidencia  más  sólida  a  favor  de  la  
Combinaciones  de  b­lactámicos/fluoroquinolonas   combinación  de  b­lactámicos/macrólidos
con  igual  ponderación

Uso  rutinario  de  imágenes  de  tórax  de  seguimiento no  abordado Recomendado  no  obtener.  Los  pacientes  pueden  ser  

elegibles  para  la  detección  del  cáncer  de  pulmón,  que  
debe  realizarse  según  lo  indicado  clínicamente

Definición  de  abreviaturas:  ATS  =  American  Thoracic  Society;  NAC  =  neumonía  adquirida  en  la  comunidad;  IDSA  =  Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América;  
MRSA  =  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina.

Pregunta  3:  En  adultos  con  NAC,   2.  en  adultos  con  NAC  severa  (ver  Tabla  1)   duración  del  tratamiento  con  antibióticos  

¿deberían  realizarse  pruebas  de  legionela  y   (recomendación  condicional,  baja  calidad   (28).  Un  segundo  ensayo  de  262  pacientes  
antígeno  urinario  neumocócico  en  el  momento   de  evidencia). incluyó  una  gama  más  amplia  de  pruebas  
del  diagnóstico? microbiológicas  (cultivos  de  esputo  y  sangre)  
Sugerimos  la  prueba  del  antígeno  
y  solo  pruebas  de  antígeno  urinario  de  
urinario  de  Legionella  y  la  recolección  de  
Recomendación.  Sugerimos  no  realizar   Legionella,  pero  los  pacientes  que  recibieron  
secreciones  del  tracto  respiratorio  inferior  para  el  
pruebas  rutinarias  de  antígeno  neumocócico  en   terapia  dirigida  por  patógenos  tuvieron  resultados  
cultivo  de  Legionella  en  medios  selectivos  o  la  
orina  en  adultos  con  NAC  (recomendación   clínicos  similares  a  los  pacientes  que  
prueba  de  amplificación  de  ácido  nucleico  
condicional,  evidencia  de  baja  calidad),   recibieron  terapia  empírica  dirigida  por  las  pautas,  
de  Legionella  en  adultos  con  NAC  grave  
excepto  en  adultos  con  NAC  grave  
(recomendación  condicional,  evidencia  de  baja  calidad).incluida  la  mortalidad,  las  tasas  de  
(recomendación  condicional,  evidencia  de  baja   fracaso  clínico  y  duración  de  la  hospitalización  (10).
Resumen  de  la  evidencia.  Falguera  et  al.  
calidad). Un  estudio  observacional  evaluó  el  costo  y  la  
(28)  asignaron  al  azar  a  177  pacientes  al  
Sugerimos  no  realizar  pruebas  rutinarias  de   selección  de  antibióticos  en  pacientes  durante  dos  
tratamiento  dirigido  por  patógenos  
antígeno  de  Legionella  en  orina  en  adultos  con   períodos  de  tiempo,  con  y  sin  prueba  de  
(tratamiento  dirigido)  sobre  la  base  de  los  
NAC  (recomendación  condicional,  baja  calidad   antígeno  urinario  neumocócico,  pero  no  encontró  
resultados  de  las  pruebas  de  antígeno  
de  la  evidencia),  
urinario  para  S.  pneumoniae  y  Legionella   diferencias  durante  los  dos  períodos  de  
excepto  1.  en  los  casos  en  que  lo  indique frente  al  tratamiento  dirigido  por  las  guías   tiempo  (29).  Por  el  contrario,  otros  estudios  
observacionales  que  han  evaluado  el  impacto  de  
factores  epidemiológicos,  como  la   empíricas.  De  los  88  pacientes  en  el  grupo  de  
asociación  con  un  brote  de  Legionella  o  un   tratamiento  dirigido,  el  25  %  tuvo  una  prueba   la  
concordancia  previa  de  las  guías  CAP  
viaje  reciente  (recomendación   de  antígeno  urinario  positiva  y  recibió  terapia   (incluidas  las  pruebas  diagnósticas  iniciales  con  
condicional,  baja  calidad  de  la   dirigida  a  patógenos.  No  hubo  diferencias   pruebas  de  antígeno  urinario  y  hemocultivos,  
evidencia);  o estadísticas  en  muerte,  recaída  clínica,  ingreso  en  la  UCI,  
cd
junto   uración  
el  sitio  dde  
on   e  laa  
hospitalización  o
tención)

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e49
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

Tabla  3.  Estrategias  de  tratamiento  inicial  para  pacientes  ambulatorios  con  neumonía  adquirida  en   recomendar  la  prueba  de  influenza  con  un  ensayo  
la  comunidad molecular  rápido  de  influenza  (es  decir,  
prueba  de  amplificación  de  ácido  nucleico  de  influenza),  
que  es  preferible  a  una  prueba  de  diagnóstico  
Régimen  estándar
rápido  de  influenza  (es  decir,  prueba  de  antígeno)  

Sin  comorbilidades  o  factores  de  riesgo  para   Amoxicilina  o   (recomendación  fuerte,  evidencia  de  calidad  moderada).

MRSA  o  Pseudomonas  aeruginosa* doxiciclina  o  
macrólido  (si  la  resistencia   Resumen  de  la  evidencia.  Las  pruebas  
neumocócica  local  es  <25%)† rápidas  de  influenza  están  cada  vez  más  disponibles,  
pasando  de  las  pruebas  anteriores  de  detección  basadas  
Con  comorbilidades‡ Terapia  combinada  con  
en  antígenos  a  las  pruebas  de  amplificación  de  ácido  
amoxicilina/clavulánico  o  cefalosporina
Y nucleico.  No  fue  posible  identificar  ningún  estudio  que  
macrólido  o  doxiciclinex evaluara  el  impacto  de  las  pruebas  de  influenza  en  
O los  resultados  en  adultos  con  NAC.
monoterapia  con   En  contraste,  una  literatura  sustancial  ha  evaluado  
fluoroquinolonas  respiratoriasjj la  importancia  de  las  pruebas  de  influenza  en  la  
población  general,  específicamente  entre  pacientes  con  
Definición  de  abreviaturas:  ER  =  liberación  prolongada;  MRSA  =  Staphylococcus  resistente  a  la  meticilina
aureo enfermedades  similares  a  la  influenza  (32).  Nuestras  
*Los  factores  de  riesgo  incluyen  aislamiento  respiratorio  previo  de  MRSA  o  P.  aeruginosa  o  hospitalización   recomendaciones  para  la  prueba  de  influenza  en  adultos  
reciente  Y  recepción  de  antibióticos  parenterales  (en  los   con  NAC  son  consistentes  con  las  recomendaciones  de  
últimos  90  días).  †  Amoxicilina  1  g  tres  veces  al  día,  doxiciclina  100  mg  dos  veces  al  día,  azitromicina  500  mg   prueba  para  la  población  más  amplia  de  adultos  con  
el  primer  día  y  luego  250  mg  al  día,  claritromicina  500  mg  dos  veces  al  día  o  claritromicina  ER  1000  
sospecha  de  influenza,  como  se  resume  en  la  reciente  
mg  al  día.  ‡  Las  comorbilidades  incluyen  enfermedades  cardíacas,  pulmonares,  hepáticas  o  renales  
Guía  de  práctica  clínica  de  influenza  de  IDSA  (33).
crónicas;  diabetes  mellitus;  
alcoholismo;  malignidad;  o  asplenia.  x  Amoxicilina/clavulanato  500  mg/125  mg  tres  veces  al  día,  amoxicilina/
clavulanato  875  mg/125  mg  dos  veces  al  día,  2000  mg/125  mg  dos  veces  al  día,  cefpodoxima  200  mg  dos  
veces  al  día  o  cefuroxima  500  mg  dos  veces  al  día;  Y  azitromicina  500  mg  el  primer  día,  luego  250  mg  al  día,   Justificación  de  la  recomendación.  Los  beneficios  de  
claritromicina  500  mg  dos  veces  al  día,  claritromicina  ER  1000  mg  al  día  o  doxiciclina  
la  terapia  antiviral  respaldan  las  pruebas  de  los  pacientes  
100  mg  dos  veces  al  día.  jjLevofloxacina  750  mg  al  día,  moxifloxacina  400  mg  al  día  o  gemifloxacina  320  mg  al  día.
durante  los  períodos  de  alta  actividad  de  la  influenza.  
Durante  los  períodos  de  baja  actividad  de  la  influenza,  
estratificación  y  terapia  concordante  con  las  pautas)   enfermedad.  Un  aumento  en  las  infecciones  por  Legionella   se  pueden  considerar  las  pruebas,  pero  es  posible  
han  informado  una  reducción  de  la  mortalidad  para  los   en  los  Estados  Unidos  en  la  última  década  destaca   que  no  se  realicen  de  manera  rutinaria.  Cabe  destacar  
pacientes  que  recibieron  atención  anterior  concordante   la  importancia  de  este  diagnóstico,  especialmente  entre   que  esta  recomendación  de  prueba  tiene  
con  las  pautas  del  CAP,  incluidas  las  pruebas  de   pacientes  gravemente  enfermos,  particularmente   implicaciones  tanto  terapéuticas  como  de  
diagnóstico.  Costantini  y  sus  colegas  informaron  una   en  el  contexto  de  posibles  brotes  debido  a  una   control  de  infecciones  en  el  entorno  hospitalario.  Las  
reducción  estadísticamente  significativa  del  57  %  de  las   fuente  común,  aunque  la  mayoría  de  los  casos  no  están   recomendaciones  actualizadas  para  las  pruebas  de  
asociados  con  un  brote  conocido  y  permanecen  esporádico   influenza  también  están  disponibles  en  el  sitio  
probabilidades  de  mortalidad  hospitalaria  para  
los  pacientes  que  recibieron  pruebas  de  antígeno   (30,  31). web  de  los  CDC  (https://www.cdc.gov/flu/professionals/
Investigación  necesaria  en  esta  área.  Más  nuevo
urinario  de  neumococo  y  Legionella  en  comparación   diagnostic/index.htm ).
con  los  pacientes  a  los  que  no  se  les  hizo  la  prueba,   Los  sistemas  de  amplificación  de  ácido  nucleico  

ajustando  las  diferencias  demográficas  y  clínicas  iniciales  (27). para  esputo,  orina  y  sangre  se  están  desarrollando  y   Pregunta  5:  En  adultos  con  NAC,  ¿debe  

Uematsu  y  sus  colegas  informaron  una  reducción   requieren  pruebas  rigurosas  para  evaluar  el  impacto   usarse  la  procalcitonina  sérica  más  el  juicio  
del  25  %  en  las  probabilidades  de  mortalidad  a  los  30  días   en  las  decisiones  de  tratamiento  y  los  resultados  clínicos   clínico  versus  el  juicio  clínico  solo  para  
en  pacientes  que  recibieron  pruebas  de  antígenos  urinarios,   para  pacientes  con  NAC,  así  como  el  beneficio  para  la   suspender  el  inicio  del  tratamiento  con  antibióticos?
pero  sin  impacto  en  la  duración  de  las  hospitalizaciones   salud  pública  en  términos  de  prevención  de  casos  

(7).  Sin  embargo,  ningún  estudio  distinguió  si  los   adicionales  e  información  primaria.  estrategias  de  

beneficios  de  mortalidad  atribuidos  a  las  pruebas  fueron   prevención.  En  particular,  reconocemos  la  aparición  de   Recomendación.  Recomendamos  que  se  inicie  la  

una  consecuencia  directa  de  los  resultados  de  las   ensayos  de  detección  de  secuencias  genómicas  rápidos   terapia  antibiótica  empírica  en  adultos  con  NAC  

y  de  bajo  costo  que  tienen  el  potencial  de  mejorar  en  gran  
pruebas  o  un  marcador  de  otros  procesos  de  atención  mejorados. clínicamente  sospechada  y  radiográficamente  confirmada,  
Justificación  de  la  recomendación. medida  la  terapia  dirigida  por  patógenos  y,  por  lo   independientemente  del  nivel  inicial  de  
Los  ensayos  aleatorios  no  lograron  identificar  un   tanto,  mejorar  la  administración  antimicrobiana. procalcitonina  sérica  (recomendación  fuerte,  calidad  
beneficio  para  la  prueba  de  antígeno  urinario  para  S.   de  evidencia  moderada).
pneumoniae  y  Legionella.  También  se  ha  planteado  la  
preocupación  de  que  la  reducción  de  la  terapia  en   Pregunta  4:  En  adultos  con  NAC,  ¿se   Resumen  de  la  evidencia.  Varios
respuesta  a  pruebas  de  antígeno  urinario  positivas   debe  analizar  una  muestra  respiratoria  para   estudios  han  evaluado  la  capacidad  de  la  
podría  conducir  a  un  mayor  riesgo  de  recaída  clínica   detectar  el  virus  de  la  influenza  en  el  momento   procalcitonina  para  distinguir  infecciones  
(28).  En  grandes  estudios  observacionales,  estas  pruebas   del  diagnóstico? respiratorias  agudas  por  neumonía  (que  son  de  etiología  
diagnósticas  se  han  asociado  con  una  reducción  de  la   viral  o  bacteriana)  de  bronquitis  aguda  o  infecciones  
mortalidad;  por  lo  tanto,  recomendamos  realizar  pruebas   Recomendación.  Cuando  los  virus  de  influenza  están   del  tracto  respiratorio  superior  (que  son  casi
en  pacientes  con circulando  en  la  comunidad,

e50 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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e51
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

de  etiología  exclusivamente  viral).  Sin  embargo,  para   evidencia)  sobre  el  CURB­65  (herramienta  basada   aumento  en  el  uso  de  tratamiento  ambulatorio  para  

los  propósitos  de  esta  guía,  la  pregunta  es  si,  entre  los   en  confusión,  nivel  de  urea,  frecuencia  respiratoria,   adultos  con  NAC  (51).  Un  ensayo  aleatorizado  
pacientes  con  NAC  clínicamente  confirmada,  la   presión  arterial  y  edad  >  65  años)  (recomendación   comparó  la  seguridad  del  tratamiento  hospitalario  versus  
medición  de  procalcitonina  puede  distinguir   condicional,  calidad  de  evidencia  baja),  para  determinar   ambulatorio  de  49  pacientes  con  puntajes  CURB­65  
a  los  pacientes  con  etiologías  virales  versus  bacterianas   la  necesidad  de  hospitalización  en  adultos  diagnosticados   de  menos  de  2  (52),  pero  tuvo  un  poder  estadístico  
y  guiar  la  necesidad  de  una  terapia  antibiótica  inicial.   de  NAC. limitado  para  detectar  diferencias  en  los  resultados  
Algunos  investigadores  han  sugerido  que  los  niveles   Resumen  de  la  evidencia.  Tanto  el  PSI  como  el   de  los  pacientes;  además,  el  tratamiento  ambulatorio  
de  procalcitonina  <0,1  mg/L  indican  una   CURB­65  se  desarrollaron  como  modelos  de  pronóstico   incluía  visitas  diarias  de  enfermería  y  terapia  antibiótica  
alta  probabilidad  de  infección  viral,  mientras  que  los   en  pacientes  inmunocompetentes  con  neumonía,   parenteral  que  normalmente  se  restringe  a  la  
niveles  >0,25  mg/L  indican  una  alta  probabilidad  de   utilizando  variables  demográficas  y  clínicas  del  paciente   atención  hospitalaria.
neumonía  bacteriana  (34–36).  Sin  embargo,  un  estudio   desde  el  momento  del  diagnóstico  para  predecir  la   Justificación  de  la  recomendación.  Nuestro
reciente  en  pacientes  hospitalizados  con  NAC  no  logró   mortalidad  a  los  30  días  (39,  40).  En  comparación  con   La  recomendación  de  usar  el  PSI  como  

identificar  un  umbral  de  procalcitonina  que  discriminara   CURB­65,  PSI  identifica  una  mayor  proporción  de   complemento  del  juicio  clínico  para  guiar  el  sitio  inicial  

entre  virus pacientes  como  de  bajo  riesgo  y  tiene  un  mayor  poder   de  tratamiento  se  basa  en

de  discriminación  para  predecir  la  mortalidad  (41). evidencia  consistente  de  la  efectividad  y
y  patógenos  bacterianos,  aunque  una  mayor   seguridad  de  este  enfoque.  El  uso  de  una  ayuda  en  
procalcitonina  se  correlacionó  fuertemente  con   Dos  ensayos  multicéntricos  aleatorizados  por   la  toma  de  decisiones  segura  y  eficaz  para  aumentar  el  
una  mayor  probabilidad  de  una  infección  bacteriana  (37).   conglomerados  demostraron  que  el  uso  del  PSI  aumenta   tratamiento  ambulatorio  de  pacientes  con  NAC  tiene  el  
La  sensibilidad  informada  de  la   de  forma  segura  la  proporción  de  pacientes  que  pueden   potencial  de  disminuir  la  variabilidad  innecesaria  
procalcitonina  para  detectar  infecciones  bacterianas   ser  tratados  en  el  ámbito  ambulatorio  (42,  43). en  las  tasas  de  admisión,  el  alto  costo  del  tratamiento  
oscila  entre  el  38  %  y  el  91  %,  lo  que  subraya  que  esta   Estos  ensayos  y  un  ensayo  controlado  aleatorizado   de  la  neumonía  en  pacientes  hospitalizados  (53,  
prueba  por  sí  sola  no  puede  usarse  para  justificar  la   (RCT)  adicional  respaldan  la  seguridad  del  uso  del  PSI   54)  y  el  riesgo  de  complicaciones  adquiridas  en  el  hospital.
suspensión  de  antibióticos  en  pacientes  con  NAC  (38). para  guiar  el  sitio  inicial  de  tratamiento  de  los   Proporcionar  una  recomendación  condicional  para  
pacientes  sin  empeorar  la  mortalidad  u  otros   usar  CURB­65  considera  su  mayor  simplicidad  
Justificación  de  la  recomendación. resultados  clínicamente  relevantes  (42–44).  La   de  uso  en  relación  con  el  PSI  a  pesar  de  la  escasez  de  
La  procalcitonina  se  ha  utilizado  para  guiar  el   evidencia  consistente  de  tres  estudios  previos  y   evidencia  con  respecto  a  su  efectividad  o  
inicio  de  antibióticos  en  pacientes  con  infecciones   posteriores  a  la  intervención  y  un  estudio   seguridad.
de  las  vías  respiratorias  inferiores,  pero  muchos  de   observacional  controlado  prospectivo  respaldan  la   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Es  
estos  estudios  no  se  limitan  a  pacientes  con  neumonía   efectividad  y  la  seguridad  del  uso  del  PSI   importante  estudiar  la  efectividad  y  la  seguridad  del  
confirmada  por  radiografía.  Algunos   para  guiar  el  sitio  inicial  del  tratamiento  (45–48). uso  de  puntajes  CURB  o  nuevas  reglas  de  
pacientes  con  niveles  bajos  de  procalcitonina   predicción  para  el  pronóstico  como  ayuda  para  tomar  
tienen  NAC  y  han  sido  tratados  de  manera  segura   La  gravedad  clínica  no  es  la  única   decisiones  para  guiar  el  sitio  inicial  de  tratamiento  para  
sin  antibióticos  (35),  pero  estos  representan  pequeños   consideración  para  determinar  la  necesidad  de  ingreso   pacientes  con  NAC  en  comparación  con  el  PSI.
subgrupos,  lo  que  plantea  preocupaciones  sobre  la   hospitalario  (49,  50).  Algunos  pacientes  tienen   Los  estudios  futuros  de  las  reglas  de  predicción  
seguridad  del  uso  generalizado  de  dicha  estrategia. contraindicaciones  médicas  y/o  psicosociales   también  deberían  probar  las  versiones  electrónicas  
para  la  terapia  ambulatoria,  como  incapacidad  para   generadas  en  tiempo  real  a  partir  de  los  datos  
Investigación  necesaria  en  esta  área.  Dada  la   mantener  la  ingesta  oral,  antecedentes  de  abuso  de   registrados  de  forma  rutinaria  en  la  historia  clínica  

evidencia  epidemiológica  de  que  los  virus  son  una  causa   sustancias,  deterioro  cognitivo,  enfermedades   electrónica  y  evaluar  su  desempeño  en  

importante  de  NAC,  existe  una  necesidad  crítica  de   comórbidas  graves  y  deterioro  del  estado  funcional. poblaciones  de  pacientes  excluidas  del  desarrollo  de  las  
validar  el  uso  de  las  pruebas  rápidas  de  laboratorio   reglas  de  predicción  existentes  (55,  56).
actuales,  incluidas  las  pruebas  en  el  punto  de   El  PSI  puede  subestimar  la  enfermedad
atención,  para  identificar  con  precisión  las  situaciones   gravedad  entre  los  pacientes  más  jóvenes  y   Pregunta  7:  ¿Debería  usarse  una  
en  las  que  la  terapia  antibacteriana  puede  suspenderse   simplificar  en  exceso  la  forma  en  que  los   regla  de  predicción  clínica  para  el  
de  forma  segura  en  adultos.  con  gorra. médicos  interpretan  las  variables  continuas  (p.  ej.,  todas   pronóstico  más  el  juicio  clínico  versus  
las  presiones  arteriales  sistólicas  <90  mm  Hg  se   el  juicio  clínico  solo  para  
Pregunta  6:  ¿Debería  usarse  una   consideran  anormales,  independientemente  de   determinar  los  niveles  más  altos  de  
regla  de  predicción  clínica  para  el   la  medición  real  y  de  referencia  del  paciente). intensidad  del  tratamiento  médico  para  
pronóstico  más  el  juicio  clínico  versus   Por  lo  tanto,  cuando  se  usa  como  ayuda  para  la  toma   pacientes  hospitalizados  (UCI,  
el  juicio  clínico  solo  para   de  decisiones,  el  PSI  debe  usarse  junto  con  el  juicio   reducción  o  unidad  de  telemetría)  
determinar  la  ubicación  del   clínico. para  pacientes  hospitalizados  con  NAC?
tratamiento  para  pacientes  hospitalizados   En  comparación  con  el  PSI,  hay  menos
versus  ambulatorios  para  adultos  con  NAC? evidencia  de  que  CURB­65  es  eficaz  como  ayuda   Recomendación.  Recomendamos  ingreso  directo  a  

para  la  toma  de  decisiones  en  la  orientación  del  sitio   UCI  para  pacientes  con  hipotensión  que  requiera  
Recomendación.  Además  del  juicio  clínico,   inicial  de  tratamiento.  Un  estudio  de  intervención   vasopresores  o  insuficiencia  respiratoria  que  
recomendamos  que  los  médicos  utilicen  una  regla  de   controlado  antes  y  después  que  utilizó  una  versión   requiera  ventilación  mecánica  (recomendación  
predicción  clínica  validada  para  el  pronóstico,   calculada  electrónicamente  de  CURB­65,   fuerte,  calidad  de  evidencia  baja).
preferentemente  el  Índice  de  Severidad   PaO2/FIO2 ,  300,  ausencia  de  derrame  pleural  
de  Neumonía  (PSI)  (recomendación  fuerte,  calidad   y  menos  de  tres  criterios  menores  de  gravedad  de  ATS   Para  pacientes  que  no  requieren  vasopresores  o  
moderada  de no  observó  resultados  significativos. soporte  de  ventilación  mecánica,  sugerimos

e52 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

usando  los  criterios  de  gravedad  menor  de  IDSA/ PaO2  y  pH,  que  no  están  universalmente   claritromicina  liberación  prolongada  

ATS  2007  (Tabla  1)  junto  con  el  juicio  clínico   disponibles  para  la  toma  de  decisiones  clínicas   1.000  mg  diarios)  solo  en  áreas  con  
para  guiar  la  necesidad  de  niveles  más  altos  de   en  tiempo  real  (60).  Para  predecir  el  ingreso  en  la   resistencia  neumocócica  a  
intensidad  de  tratamiento  (recomendación   UCI,  una  comparación  informó  la  equivalencia  de   macrólidos  <25%  (recomendación  
condicional,  evidencia  de  baja  calidad). los  criterios  menores  IDSA/ATS  y  SMART   condicional,  calidad  de  evidencia  moderada).
Resumen  de  la  evidencia.  El  PSI  y  CURB­65  no   COP  (63)  y  otra  informó  un  rendimiento  
fueron  diseñados  para  ayudar  a  seleccionar  el  nivel   significativamente  mayor  de  los  criterios  menores   2.  Para  pacientes  adultos  ambulatorios  con  
de  atención  que  necesita  un  paciente  hospitalizado   IDSA/ATS  (61).  Ningún  estudio   comorbilidades  como  enfermedades  
por  NAC.  Se  han  diseñado  varios  modelos  de   aleatorizado  ha  evaluado  la  eficacia  o  la   crónicas  del  corazón,  los  pulmones,  
pronóstico  para  predecir  la  necesidad  de  niveles   seguridad  de  una  herramienta  de  gravedad  de  la   el  hígado  o  los  riñones;  diabetes  mellitus;  
más  altos  de  intensidad  de  tratamiento  para  pacientes   enfermedad  como  ayuda  para  tomar  decisiones   alcoholismo;  malignidad;  o  asplenia  
hospitalizados  utilizando  parámetros  de   para  guiar  la  intensidad  del  tratamiento   recomendamos  (sin  
gravedad  de  la  enfermedad  basados  en  los  resultados   hospitalario  para  pacientes  hospitalizados  con  NAC. ningún  orden  particular  de  
del  paciente  (ATS  2001,  IDSA/ATS  2007,  SMART­ Justificación  de  la  recomendación. preferencia)  (Tabla  3):  d  Terapia  combinada:  
COP  y  puntuación  SCAP).  Los  estudios  de  modelos   Los  pacientes  trasladados  a  una  UCI  después  de B  amoxicilina/clavulanato  500  mg/125  mg  
de  pronóstico  han  utilizado  diferentes  criterios  de   los  ingresados  en  una  sala  de  hospital   tres  veces  al  día,  o  amoxicilina/
valoración,  incluida  la  mortalidad  de  los  pacientes   experimentan  una  mayor  mortalidad  que   clavulanato  875  mg/125  mg  dos  veces  
hospitalizados  (57,  58),  el  ingreso  en  la  UCI  (57–59),   los  ingresados  directamente  en  la  UCI  desde  un   al  día,  o  2,000  mg/  125  mg  
la  recepción  de  soporte  respiratorio  intensivo   servicio  de  urgencias  (64–67).  Esta  mayor   dos  veces  al  día,  o  una  cefalosporina  
o  vasopresor  (59,  60)  o  el  ingreso  en  la  UCI  más  la   mortalidad  puede  atribuirse  en  parte  a  la  neumonía   (cefpodoxima  200  mg  dos  veces  al  día  o  cefuroxima  5
recepción  de  una  terapia  crítica  ( 61).  En   progresiva,  pero  la  "clasificación  errónea"  de   Y
estudios  comparativos,  estos  modelos  de   pacientes  con  neumonía  grave  no  reconocida   macrólido  B  (azitromicina  500  mg  el  primer  
pronóstico  arrojan  una  mayor  precisión  general  que   puede  ser  un  factor  contribuyente  (64).  Parece   día,  luego  250  mg  al  día,  claritromicina  
el  PSI  o  el  CURB­65  cuando  se  utilizan  resultados  de   poco  probable  que  el  juicio  médico  por  sí  solo   [500  mg  dos  veces  al  día  o  liberación  
enfermedad  distintos  de  la  mortalidad  (58,  59,  61). sea  equivalente  al  juicio  médico  junto  con  una   prolongada  1000  mg  una  vez  al  día])  
Las  guías  IDSA/ATS  CAP  de  2007   herramienta  de  gravedad  para  guiar  la  decisión   (recomendación  fuerte,  evidencia  de  
recomendaron  un  conjunto  de  dos  criterios  mayores   del  lugar  de  atención.  Recomendamos  los  criterios   calidad  moderada  para  la  terapia  
y  nueve  menores  para  definir  la  neumonía  grave   de  CAP  grave  de  IDSA/ATS  de  2007  sobre  otras   combinada),  o  doxiciclina  100  mg  dos  
que  requiere  ingreso  en  la  UCI  (Tabla  1).  Estos   puntuaciones  publicadas,  porque  se  componen   veces  al  día  (condicional  
criterios  se  basaron  en  evidencia  empírica  de   de  parámetros  de  gravedad  fácilmente   recomendación,  baja  calidad  de  la  
estudios  publicados  y  consenso  de   disponibles  y  son  más  precisos  que  las  otras   evidencia  para  la  terapia  de  combinación);  
expertos.  Todos  los  elementos  están   puntuaciones  descritas  anteriormente. O  d  
disponibles  de  forma  rutinaria  en  los  servicios  de   Investigación  necesaria  en  esta  área. Monoterapia:  B  
urgencias  y  se  pueden  calcular  electrónicamente  (51,  61).
Se  necesitan  estudios  controlados  para  estudiar  la   fluoroquinolona  respiratoria  
Varios  grupos  han  validado  estos  criterios  en   efectividad  y  la  seguridad  del  uso  de  herramientas   (levofloxacina  750  mg  al  día,  
cohortes  de  neumonía  de  diferentes  países   de  gravedad  de  la  enfermedad  como  ayuda  para  tomar   moxifloxacina  400  mg  al  día  o  
(57–59,  61),  con  un  metanálisis  que  informa  que   decisiones  para  guiar  la  intensidad  del  tratamiento  en   gemifloxacina  320  mg  al  día)  
uno  de  los  criterios  mayores  o  tres  menores  tuvo   adultos  hospitalizados  por  neumonía. (recomendación  fuerte,  evidencia  de  
una  sensibilidad  combinada  del  84  %  y  una   calidad  moderada).
especificidad  del  78  %  para  predecir  el  ingreso   Resumen  de  la  evidencia.  Los  ECA  de  
en  la  UCI  ( 62).  Sin  los  criterios  mayores,  un  umbral   Pregunta  8:  En  el  ámbito  ambulatorio, los  regímenes  de  tratamiento  con  antibióticos  
de  tres  o  más  criterios  menores  (recomendado  en   ¿Qué  antibióticos  se  recomiendan? para  adultos  con  NAC  proporcionan  pocas  pruebas  
la  guía  IDSA/ATS  de  2007)  tuvo  una   para  el  tratamiento  empírico  de  la  NAC  en   de  la  superioridad  o  la  equivalencia  de  un  régimen  
sensibilidad  combinada  del  56  %  y  una  especificidad   adultos? de  antibióticos  sobre  otro,  debido  al  pequeño  
del  91  %  para  predecir  el  ingreso  en  la  UCI  (63). número  y  la  rara  aparición  de  resultados  
Recomendación. importantes  como  la  mortalidad  o  el  fracaso  
SMART­COP  es  una  regla  de   1.  Para  pacientes  ambulatorios  adultos  sanos  sin del  tratamiento  que  resulta  en  
predicción  validada  y  alternativa  para  identificar   comorbilidades  enumeradas  a  continuación  o   hospitalización.  Varios  ensayos  publicados  
pacientes  con  neumonía  que  necesitan   factores  de  riesgo  de  patógenos  resistentes  a   incluyeron  comparadores  que  ya  no  están  
soporte  vasopresor  y/o  ventilación  mecánica.   los  antibióticos,   disponibles  (p.  ej.,  cetólidos).  Esta  escasez  de  
Los  ocho  criterios  SMART­COP  y  los  nueve  criterios   recomendamos  (Tabla  3):  d  amoxicilina  1  g  tres  veces  datos  
al  día se  observó  en  una  revisión  Cochrane  de  2014  
menores  IDSA/ATS  de  2007  tienen  cinco  elementos   (recomendación  fuerte,  evidencia  de   (68).
superpuestos:  hipoxia,  confusión,  frecuencia   calidad  moderada),  o  d   Identificamos  16  ECA  relevantes  que  
respiratoria,  opacidades  radiográficas   doxiciclina  100  mg  dos  veces  al  día compararon  dos  regímenes  de  antibióticos  para  el  
multilobulares  y  presión  arterial  sistólica  baja.   (recomendación  condicional,  evidencia   tratamiento  de  la  NAC  ambulatoria  (69–84).  Los  
SMART­COP  tuvo  una  sensibilidad  combinada  del   de  baja  calidad),  o  d  un   metanálisis  de  cada  uno  de  estos  grupos  de  
79  %  y  una  especificidad  del  64  %  para  predecir  el   macrólido  (azitromicina  500  mg  el  primer  día,   estudios  no  revelaron  diferencias  en  los  
ingreso  en  la  UCI  usando  un  umbral  de  tres  o  más   luego  250  mg  al  día  o  claritromicina   resultados  relevantes  entre  ninguno  de  los  
criterios,  pero  usa  albúmina, 500  mg  dos  veces  al  día  o regímenes  comparados.  Hallazgos  similares  han  sido

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e53
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

informado  en  un  metanálisis  de  2008  del   evaluar  si  dicho  enfoque  se  asocia  con  mejores   alergia,  arritmia  cardíaca  (macrólidos),  enfermedad  

tratamiento  con  antibióticos  para  la  NAC  ambulatoria  (85). resultados. vascular  (fluoroquinolonas)  y  antecedentes  
El  comité  también  consideró  si  aceptar   En  una  desviación  de  las  pautas  anteriores  de   de  infección  por  Clostridium  difficile.  En  particular,  
datos  sobre  antibióticos  orales  administrados  a   CAP,  el  panel  no  dio  una  recomendación  fuerte  para  el   a  pesar  de  la  preocupación  con  respecto  a  los  
pacientes  hospitalizados  con  NAC.  Creíamos  que  esta   uso  rutinario  de  un  antibiótico  macrólido  como   eventos  adversos  asociados  con  las  
evidencia,  aunque  indirecta,  podría  extenderse   monoterapia  para  pacientes  ambulatorios  con  CAP,   fluoroquinolonas,  el  panel  consideró  que  la  terapia  
razonablemente  a  los  pacientes  ambulatorios,  porque  los   incluso  en  pacientes  sin  comorbilidades.  Esto  se  basó   con  fluoroquinolonas  estaba  justificada  para  adultos  
pacientes  hospitalizados  generalmente  tienen  un  mayor   en  estudios  de  fallas  de  macrólidos  en  pacientes  con   con  comorbilidades  y  NAC  manejados  en  un  

riesgo  y  están  más  gravemente  enfermos.  Dado  que  los   S.  pneumoniae  resistente  a  macrólidos  (93,  94),   entorno  ambulatorio.

datos  de  observación  sugieren  que  la  NAC  en  pacientes   en  combinación  con  una  tasa  de  resistencia  a  macrólidos   Las  razones  incluyeron  el  rendimiento  de  las  
hospitalizados  y  ambulatorios  se  debe  a  los  mismos   de  0,30  %  entre  aislados  de  S.  pneumoniae  en  los   fluoroquinolonas  en  numerosos  estudios  de  NAC  
patógenos  (69,  71–73,  82),  excepto  Legionella  y  bacilos   Estados  Unidos,  la  mayoría  de  los  cuales  son  de  alto   para  pacientes  ambulatorios  (70,  72,  75,  77,  80,  
gramnegativos,  que  rara  vez  se  documentan  en   nivel.  resistencia  (95).  Sin  embargo,  en  entornos  donde   83)  y  NAC  para  pacientes  hospitalizados  
entornos  ambulatorios,  parece  razonable  que  un   se  documenta  la  resistencia  a  los  macrólidos (consulte  la  sección  NAC  para  pacientes  
régimen  antibiótico  que  fue  eficaz  para  los  pacientes   hospitalizados),  las  tasas  de  resistencia  muy  
hospitalizados  sería  eficaz  para  los  pacientes  ambulatorios. ser  baja  y  hay  contraindicaciones bajas  en  las  causas  bacterianas  comunes  
Los  estudios  de  dosis  altas  de  amoxicilina  oral   a  las  terapias  alternativas,  un  macrólido  como   de  NAC,  su  cobertura  de  organismos  típicos  y  atípicos,  
han  demostrado  eficacia  para  pacientes  hospitalizados   monoterapia  es  una  opción  de  tratamiento. su  biodisponibilidad  oral,  la  conveniencia  de  la  
con  NAC  (86–88).  Del  mismo  modo,  existe   Los  pacientes  con  comorbilidades  deben   monoterapia  y  la  relativa  rareza  de  eventos  adversos  
evidencia  que  respalda  la  amoxicilina­ácido  clavulánico   recibir  un  tratamiento  de  espectro  más  amplio  por  dos   graves  relacionados  con  su  uso.  Sin  embargo,  
en  NAC  de  pacientes  ambulatorios  (71,  73)  y   razones.  En  primer  lugar,  es  probable  que  estos  pacientes   ha  habido  cada  vez  más  informes  de  eventos  adversos  
NAC  de  pacientes  hospitalizados  (89,  90). sean  más  vulnerables  a  malos  resultados  si  el  régimen   relacionados  con  el  uso  de  fluoroquinolonas,  como  se  
Hay  datos  limitados  sobre  la  doxiciclina  oral  para   antibiótico  empírico  inicial  es  inadecuado. resume  en  el  sitio  web  de  la  Administración  
la  neumonía,  que  en  su  mayoría  involucran  a  un  pequeño   En  segundo  lugar,  muchos  de  estos  pacientes  tienen   de  Drogas  y  Alimentos  de  los  EE.  UU.  (96).
número  de  pacientes  (81).  La  doxiciclina  intravenosa  100   factores  de  riesgo  de  resistencia  a  los  antibióticos  en   Cabe  destacar  que  adoptamos  la  convención  de  
mg  dos  veces  al  día  se  comparó  favorablemente  con   virtud  del  contacto  previo  con  el  sistema  de   las  guías  anteriores  para  recomendar  que  los  pacientes  
la  levofloxacina  500  mg  diarios  por  vía  intravenosa  en  65   atención  médica  y/o  la  exposición  previa  a  los   con  exposición  reciente  a  una  clase  de  antibióticos  
pacientes  con  NAC  (91).  En  un  ensayo  aleatorizado   antibióticos  (consulte  la  Recomendación  10)  y,  por   recomendados  anteriormente  reciban  tratamiento  con  

abierto  de  doxiciclina  intravenosa  100  mg  dos  veces  al   lo  tanto,  se  recomienda  que  reciban  una  terapia  de   antibióticos  de  una  clase  diferente,  dado  el  mayor  

día  en  comparación  con  los  antibióticos  estándar,  la   espectro  más  amplio  para  garantizar  una  cobertura   riesgo  de  resistencia  bacteriana  al  régimen  de  

doxiciclina  se  asoció  con  una  respuesta  más  rápida  y   adecuada.  Además  de  H.  influenzae  y  M.  catarrhalis   tratamiento  inicial.  También  destacamos  que  aunque  

menos  cambios  en  los  antibióticos  (92). (ambos  producen  con  frecuencia  b­lactamasa),   los  pacientes  con  factores  de  riesgo  significativos  de  
S.  aureus  y  los  bacilos  gramnegativos  son  causas  más   NAC  debido  a  MRSA  o  P.  aeruginosa  (consulte  la  
Justificación  de  la  recomendación.  Dada  la  escasez   comunes  de  NAC  en  pacientes  con  comorbilidades,  como   Recomendación  11)  rara  vez  se  tratan  en  el  ámbito  
de  datos  de  ECA  en  el  ámbito  ambulatorio,  el  comité   la  EPOC. ambulatorio,  estos  pacientes  pueden  requerir  
consideró  toda  la  evidencia  disponible.  Los  datos   Los  regímenes  recomendados  para  pacientes   antibióticos  que  incluyan  cobertura  para  estos  patógenos.
incluyeron  los  pocos  ECA  de  NAC  para  pacientes   con  comorbilidades  incluyen  un  betalactámico  o  una  
ambulatorios,  estudios  observacionales,  ECA  de   cefalosporina  en  combinación  con  un  macrólido  o   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Hay
tratamiento  de  NAC  para  pacientes  hospitalizados,  datos   doxiciclina.  Estas  combinaciones  deberían   una  necesidad  de  ECA  prospectivos  directos  del  
de  resistencia  antimicrobiana  de atacar  de  manera  efectiva  a  S.  pneumoniae   tratamiento  ambulatorio  de  la  NAC,  que  comparen  los  
programas  de  vigilancia  y  datos  sobre  eventos  adversos   resistente  a  macrólidos  y  doxiciclina  (ya  que  la   resultados  clínicos,  incluido  el  fracaso  del  
relacionados  con  los  antibióticos. resistencia  a  betalactámicos  en  S.  pneumoniae  sigue   tratamiento,  la  necesidad  de  visitas  
Para  pacientes  sin  comorbilidades  que siendo  menos  común),  además  de  las  cepas  de  H.   posteriores,  la  hospitalización,  el  tiempo  para  
aumentar  el  riesgo  de  malos  resultados,  el  panel   influenzae  productoras  de  b­lactamasa,  muchos  bacilos   regresar  a  las  actividades  habituales  y  los  eventos  
recomendó  amoxicilina  1  g  cada  8  horas  o  doxiciclina   gram  negativos  entéricos,  la  mayoría  S.  aureus   adversos.  Además,  se  debe  monitorear  la  prevalencia  
100  mg  dos  veces  al  día. sensible  a  la  meticilina  y  M.  pneumoniae  y   de  patógenos  específicos  y  sus  patrones  de  susceptibilidad  
La  recomendación  de  amoxicilina  se  basó  en  varios   C.  pneumoniae.  Las  monoterapias  enumeradas  también   a  los  antimicrobianos  en  pacientes  ambulatorios  
estudios  que  demostraron  la  eficacia  de  este  régimen   son  efectivas  contra  los  patógenos  bacterianos  más   con  neumonía.  Los  agentes  más  nuevos,  
para  la  NAC  en  pacientes  hospitalizados  a  pesar  de  la   comunes. incluidas  la  lefamulina  y  la  omadaciclina,  necesitan  una  
supuesta  falta  de  cobertura  de  este  antibiótico  para   mayor  validación  en  el  ámbito  ambulatorio.
organismos  atípicos.  Este  tratamiento  también  tiene  un   Ambos  conjuntos  de  recomendaciones  de  tratamiento

largo  historial  de  seguridad.  La  recomendación   contienen  múltiples  opciones  de  antibióticos   Pregunta  9:  En  el  entorno  de  pacientes  

para  la  doxiciclina  se  basó  en  datos  limitados  de  ensayos   sin  especificar  un  orden  de  preferencia. hospitalizados,  ¿qué  regímenes  de  
clínicos,  pero  en  un  amplio  espectro  de  acción,   La  elección  entre  estas  opciones  requiere  una  evaluación   antibióticos  se  recomiendan  para  el  
incluidos  los  organismos  relevantes  más  comunes.   de  riesgo­beneficio  para  cada  paciente  individual,   tratamiento  empírico  de  la  NAC  en  adultos  
Algunos  expertos  recomiendan  que  la  primera  dosis  de   comparando  los  datos  epidemiológicos  locales   sin  factores  de  riesgo  para  MRSA  y  P.  aeruginosa?
doxiciclina  oral  sea  de  200  mg,  para  lograr  niveles   con  los  factores  de  riesgo  específicos  que  
séricos  adecuados  más  rápidamente.  no  hay  datos aumentan  el  riesgo  de  las  opciones  individuales,   Recomendación  9.1.  En  pacientes  adultos  
como  b­lactámicos  o  macrólidos  documentados. hospitalizados  con  NAC  no  grave  sin  factores  de  riesgo  de

e54 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

MRSA  o  P.  aeruginosa  (ver  Recomendación  11),   macrólido  (azitromicina  o  claritromicina)  o  monoterapia   causando  NAC.  Hay  una  escasez  de  ECA  que  

recomendamos  las  siguientes  pautas  de  tratamiento   con  una  fluoroquinolona  respiratoria   favorezcan  la  recomendación  de  la  combinación  de  
empírico  (sin  orden  de  preferencia)  (Tabla  4):   (levofloxacina,  moxifloxacina)  para  el   betalactámicos  más  macrólidos  versus  
d  terapia  combinada  con  un   tratamiento  de  pacientes  hospitalizados  con   monoterapia  con  una  fluoroquinolona  
NAC  no  grave.  (Cabe  señalar  que  la  azitromicina,   respiratoria  versus  terapia  combinada  con  
betalactámico  (ampicilina  1  sulbactam  1,5­3  g  cada  
pero  no  la  claritromicina,  está  disponible  en   betalactámicos  más  doxiciclina.
6  h,  cefotaxima  1­2  g  cada  8  h,  ceftriaxona  1­2   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Hay
formulación  parenteral).  Al  elegir  entre  estas  dos  
g  al  día  o  ceftarolina  600  mg  cada  12  h)  
opciones,  los  médicos  deben  sopesar  los   la  necesidad  de  pruebas  de  mayor  calidad  que  
y  un  macrólido  (azitromicina  500  mg  al  día  o  
riesgos  y  beneficios  de  los  medicamentos,   apoyen  el  uso  del  tratamiento  combinado  con  un  
claritromicina  500  mg  dos  veces  al  día)  
particularmente  a  la  luz  de  los  factores  de  riesgo   betalactámico  y  doxiciclina.  Dadas  las  
(recomendación  fuerte,  alta  calidad  de  
individuales,  como  antecedentes  de  infección  por  C.   preocupaciones  sobre  el  aumento  de  la  resistencia  
evidencia),  o  d  monoterapia  con  un  
difficile  o  factores  de  riesgo  relacionados  con  las   a  los  medicamentos  (macrólidos)  y  los  problemas  de  
respiratorio
advertencias  de  la  Administración  de  Drogas   seguridad  (macrólidos,  fluoroquinolonas),  existe  
y  Alimentos  de  los  EE.  UU.  (96).  El  panel   la  necesidad  de  investigar  nuevos  agentes  
recomienda  el  uso  de  doxiciclina  como   terapéuticos  para  adultos  con  NAC,  incluida  la  
fluoroquinolona  (levofloxacino  750  mg  diarios,  
alternativa  a  un  macrólido  en  combinación  con   omadaciclina  (ver  arriba)  y  la  lefamulina,  
moxifloxacino  400  mg  diarios)  (recomendación  
ab  lactámicos  como  tercera  opción  en  presencia  de   un  nuevo  antibiótico  de  pleuromutilina  que  
fuerte,  evidencia  de  alta  calidad). recientemente  se  demostró  que  ser  no  
alergias  documentadas  o  contraindicaciones  a  
macrólidos  o  fluoroquinolonas  o  fracaso  clínico   inferior  a  la  moxifloxacina  en  pacientes  adultos  
Una  tercera  opción  para  adultos  con  NAC  que   con  uno  de  esos  agentes.  Cabe  destacar  que   hospitalizados  con  NAC  (110).
tienen  contraindicaciones  tanto  para  los  macrólidos   recientemente  se  informó  que  un  miembro  más   Recomendación  9.2.  En  pacientes  adultos  
como  para  las  fluoroquinolonas  es: nuevo  de  la  clase  de  las  tetraciclinas,  la  omadaciclina,   hospitalizados  con  NAC  grave  (ver  Tabla  1)  
es  equivalente  a  la  moxifloxacina  como   sin  factores  de  riesgo  de  MRSA  o  P.  
d  terapia  combinada  con  un  betalactámico  
monoterapia  para  adultos  con  NAC  no  grave  y  es   aeruginosa,  recomendamos  (Tabla  4)  (nota,  los  
(ampicilina  1  sulbactam,  cefotaxima,  ceftarolina  
eficaz  en  el  contexto  de  la  resistencia  a  la   agentes  específicos  y  las  dosis  son  las  mismas  que  
o  ceftriaxona,  dosis  como  las  anteriores)  y  
tetraciclina  (106).  Sin  embargo,  como  se  trata  de  un   en  9.1):
doxiciclina  100  mg  dos  veces  al  día  
único  informe  publicado  y  la  información  de  
(recomendación  condicional,  evidencia  de  baja   d  a  b­lactámico  más  un  macrólido  (fuerte
seguridad  no  está  tan  bien  establecida,  el  comité  
calidad). decidió  no  incluir  este  nuevo  agente  como  alternativa   recomendación,  calidad  de  evidencia  moderada);  
Resumen  de  la  evidencia.  Mayoría o  d  un  b­
Los  estudios  controlados  aleatorizados  de   a  las  opciones  de  tratamiento  actualmente  
lactámico  más  una  fluoroquinolona  
recomendadas.
adultos  hospitalizados  con  NAC  que  compararon  la   respiratoria  (recomendación  
El  panel  también  consideró  la  monoterapia  
terapia  con  betalactámicos/macrólidos   fuerte,  calidad  de  evidencia  baja).
con  b­lactámicos  como  una  opción  para  pacientes  
versus  la  monoterapia  con  fluoroquinolonas   hospitalizados  con  NAC  no  grave.  Un  RCT  en  
se  diseñaron  como  ensayos  de  no  inferioridad  y   Resumen  de  la  evidencia.  A  falta  de  ECA  
580  pacientes  con  NAC  no  pudo  descartar  la  
tenían  tamaños  de  muestra  limitados  (97–103).  Estos   que  evalúen  alternativas  terapéuticas  en  NAC  
posibilidad  de  que  la  monoterapia  con  betalactámicos  
datos  sugirieron  que  los  pacientes  tratados   grave,  la  evidencia  proviene  de  estudios  
fuera  inferior  a  la  terapia  con  betalactámicos/macrólidos  
con  b­lactámicos/macrólidos  tienen  resultados   observacionales  que  utilizaron
para  pacientes  hospitalizados  con  NAC  (107).  
clínicos  similares  en  comparación  con  los  tratados   diferentes  definiciones  de  la  gravedad  de  la  
Nie  y  sus  colegas  identificaron  varios  estudios  de  
con  monoterapia  con  fluoroquinolonas. enfermedad  para  abordar  esta  cuestión.  Sligl  y  sus  
cohortes  (n  =  4)  y  observacionales  retrospectivos  
Una  revisión  sistemática  de  16  ECA  en  4809   colegas  encontraron  en  un  metanálisis  de  estudios  
(n  =  12)  que  abordaron  esta  pregunta  y  encontraron  
pacientes  encontró  que  la  monoterapia   observacionales  con  casi  10  000  pacientes  en  
que  la  terapia  con  betalactámicos/macrólidos  redujo  
con  fluoroquinolonas  resultó  en  una  incidencia   estado  crítico  con  NAC  que  las  terapias  
la  mortalidad  en  pacientes  con  NAC  en  comparación  
significativamente  menor  de  fracaso  clínico,   que  contenían  macrólidos  (a  menudo  en  combinación  
con  los  pacientes  tratados  con  monoterapia  
interrupción  del  tratamiento  y  diarrea  que  la   con  un  betalactámico)  se  asociaron  con  una  
con  betalactámicos  (108). .  De  manera  similar,  
combinación  de  b­lactámicos/macrólidos  (104). Horita  y  sus  colegas  demostraron  que  las   reducción  significativa  de  la  mortalidad  (18  %  de  
Sin  embargo,  las  tasas  de  mortalidad  fueron  bajas  en   combinaciones  de  b­lactámicos/macrólidos   riesgo  relativo,  3  %  de  riesgo  absoluto).  riesgo)  en  
general  y  no  hubo  diferencias  significativas  en  la   pueden  disminuir  la  muerte  por  todas  las  causas,   comparación  con  tratamientos  que  no  contienen  
mortalidad  entre  los  grupos.  Otra  revisión   pero  principalmente  en  pacientes  con  NAC  grave   macrólidos  (111).  Se  ha  observado  un  beneficio  de  los  
sistemática  de  20  estudios  experimentales  y   (109).  Por  lo  tanto,  sugerimos  que  la  monoterapia   macrólidos  en  la  mortalidad  principalmente  en  
observacionales  en  adultos  hospitalizados  con  NAC   con  b­lactámicos  no  debe  usarse  de  forma  rutinaria   cohortes  con  un  gran  número  de  pacientes  con  
confirmada  radiográficamente,  la  terapia   para  pacientes  hospitalizados  con  NAC   NAC  grave.  En  una  revisión  sistemática,  
combinada  con  betalactámicos  más  macrólidos   en  lugar  de  la  monoterapia  con  fluoroquinolonas   Vardakas  y  colegas  compararon  una  
o  la  monoterapia  con  fluoroquinolonas  se  asociaron   o  la  terapia  de  combinación  de  b­lactámicos/macrólidos. combinación  de  b­lactámicos/fluoroquinolonas  
generalmente  con  una  mortalidad  más  baja   Justificación  de  la  recomendación.  Como versus  una  combinación  de  b­lactámicos/macrólidos  
que  la  monoterapia  con  betalactámicos  (105).   resumidas  en  la  Tabla  4,  las  recomendaciones   para  el  tratamiento  de  pacientes  con  NAC  (112).  Los  
Por  lo  tanto,  el  panel  recomienda  un  b­lactámico   empíricas  de  cobertura  antibiótica  para  pacientes   autores  encontraron  17  estudios  observacionales  y  
(ampicilina  más  sulbactam,  cefotaxima,  ceftarolina   hospitalizados  con  NAC  permanecen  alineadas   ningún  ECA  que  abordara  esta  comparación.  La  
o  ceftriaxona)  más para  cubrir  los  patógenos  más  probables combinación  de  b­lactámicos/fluoroquinolonas

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e55
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

la  terapia  se  asoció  con  una  mortalidad  más   las  hospitalizaciones  están  asociadas  con  la   infección  del  tracto  respiratorio  de  aquellos  que  no  

alta  que  la  terapia  de  combinación  de  b­ aspiración  (114).  Las  tasas  son  más  altas  en   resultan  en  infección.

lactámicos/macrólidos,  pero  la  calidad  general  de  los   las  poblaciones  admitidas  de  hogares  de  ancianos  o  
estudios  se  consideró  baja,  lo  que  impidió  una   centros  de  cuidados  prolongados  (115). Pregunta  11:  En  el  entorno  de  pacientes  
recomendación  definitiva  (112). Se  considera  que  los  pacientes  que  aspiran   hospitalizados,  ¿deberían  tratarse  los  
contenido  gástrico  tienen  neumonitis  por   adultos  con  NAC  y  factores  de  riesgo  de  
Justificación  de  la  recomendación.  En aspiración.  Muchos  de  estos  pacientes  tienen  resolución   MRSA  o  P.  aeruginosa  con  terapia  con  
Debido  a  la  ausencia  de  datos  de  ensayos  clínicos   de  los  síntomas  dentro  de  las  24  a  48  horas  y   antibióticos  de  espectro  extendido  
que  demuestren  la  superioridad  de  cualquier   solo  requieren  tratamiento  de  apoyo,  sin  antibióticos   en  lugar  de  regímenes  estándar  de  NAC?
régimen  específico  para  pacientes  con  NAC  grave,  el   (116).
comité  consideró  datos  epidemiológicos   Los  estudios  que  evaluaron  la  microbiología  de   Recomendación.  Recomendamos  abandonar  

para  patógenos  de  NAC  grave  y  estudios   pacientes  con  neumonía  por  aspiración  en  la  década   el  uso  de  la  categorización  previa  de  neumonía  asociada  

observacionales  que  compararon  diferentes   de  1970  mostraron  altas  tasas  de  aislamiento  de   a  la  atención  médica  (HCAP)  para  guiar  la  selección  de  
regímenes.  Como  resultado,  recomendamos  que  la   organismos  anaerobios  (117,  118);  sin  embargo,  estos   cobertura  antibiótica  extendida  en  adultos  con  NAC  
terapia  combinada  con  un  betalactámico  más  un   estudios  a  menudo  utilizaron  transtraqueal (recomendación  fuerte,  calidad  de  evidencia  moderada).
macrólido  o  un  betalactámico  más  una  fluoroquinolona   tomar  muestras  y  evaluar  a  los  pacientes  en  etapas  
respiratoria  sea  el  tratamiento  de  elección  para  los   avanzadas  de  su  enfermedad,  dos  factores  que   Recomendamos  que  los  médicos  solo  cubran  
pacientes  con  NAC  grave.  Tanto  la  monoterapia   pueden  haber  contribuido  a  una  mayor  probabilidad  de   empíricamente  MRSA  o  P.  aeruginosa  en  adultos  con  
con  fluoroquinolonas  como  la  combinación   identificar  organismos  anaerobios  (114). NAC  si  existen  factores  de  riesgo  validados  
de  betalactámicos  más  doxiciclina  no  han  sido  bien   Varios  estudios  de  eventos  de  aspiración  aguda  en   localmente  para  cualquiera  de  los  patógenos  
estudiadas  en  NAC  grave  y  no  se   pacientes  hospitalizados  han  sugerido  que  las   (recomendación  fuerte,  evidencia  de  calidad  moderada).  
recomiendan  como  terapia  empírica  para  adultos  con   bacterias  anaerobias  no  juegan  un  papel  importante  en   Las  opciones  de  tratamiento  empírico  para  MRSA  
NAC  grave. la  etiología  (119­121). incluyen  vancomicina  (15  mg/kg  cada  12  h,  ajustar  
Con  el  aumento  de  las  tasas  de  infecciones   según  los  niveles)  o  linezolid  (600  mg  cada  12  
por  C.  difficile  (frecuentemente  asociadas  con  el  uso   h).  Las  opciones  de  tratamiento  empírico  para  P.  
Investigación  necesaria  en  esta  área.  Futuro de  clindamicina),  la  cuestión  de  agregar  cobertura   aeruginosa  incluyen  piperacilina­tazobactam  (4,5  g  cada  
Los  ECA  bien  diseñados  deben  centrarse  en   anaeróbica  empírica  (clindamicina  o  b­lactámicos/ 6  h),  cefepima  (2  g  cada  8  h),  ceftazidima  (2  g  cada  8  
los  tratamientos  para  los  pacientes  con  mayor   inhibidores  de  b­lactamasa)  además  del  tratamiento   h),  aztreonam  (2  g  cada  8  h),  meropenem  (1  g  cada  8  
riesgo  de  muerte  por  neumonía  grave,  ya  que   de  NAC  de  rutina  en  pacientes  con  sospecha  de   h),  o  imipenem  (500  mg  cada  6  h).
estos  son  necesarios  para  evaluar  los  beneficios   aspiración  es  un  tema  importante.  uno.  Sin  
y  los  riesgos  del  tratamiento  combinado  con   embargo,  no  existen  ensayos  clínicos  que  
betalactámicos  y  macrólidos  en  comparación   comparen  regímenes  de  tratamiento  con  y   Si  los  médicos  actualmente  cubren  
con  el  tratamiento  con  betalactámicos  y   sin  cobertura  anaeróbica  para  pacientes   empíricamente  MRSA  o  P.  aeruginosa  en  adultos  con  
fluoroquinolonas  respiratorias.  También  se   hospitalizados  con  sospecha  de  aspiración.  Los   NAC  en  función  de  los  factores  de  riesgo  publicados  
necesitan  estudios  de  monoterapia  con  fluoroquinolonas  en  lestudios  
más  recientes  son  pequeños,  retrospectivos  
a  NAC  grave. pero  no  tienen  datos  etiológicos  locales,  recomendamos  
y  solo  proporcionan  datos  observacionales  sobre   continuar  con  la  cobertura  empírica  mientras  se  
patrones  microbiológicos  y  regímenes  de   obtienen  datos  de  cultivo  para  establecer  si  estos  
Pregunta  10:  En  el  entorno  de  pacientes   tratamiento  para  pacientes  hospitalizados  con   patógenos  están  presentes  para  justificar  la  
hospitalizados,  ¿los  pacientes  con   sospecha  de  neumonía  por  aspiración. continuación.  tratamiento  para  estos  patógenos  
sospecha  de  neumonía  por  aspiración   después  de  los  primeros  días  de  tratamiento  empírico  
deben  recibir  cobertura  anaeróbica   Justificación  de  la  recomendación. (recomendación  fuerte,  calidad  de  evidencia  baja).
adicional  más  allá  del  tratamiento  empírico   Aunque  estudios  más  antiguos  de  pacientes  con  
estándar  para  NAC? neumonía  por  aspiración  mostraron  altas  tasas   Resumen  de  la  evidencia.  HCAP,  como  una  
de  aislamiento  de  organismos  anaerobios,  estudios   entidad  clínica  distinta  que  justifica  un  tratamiento  
Recomendación.  Sugerimos  no  agregar  rutinariamente   más  recientes  han  demostrado  que  los  anaerobios   antibiótico  único,  se  incorporó  a  las  pautas  ATS/IDSA  
cobertura  anaeróbica  para  sospecha  de  neumonía   son  poco  comunes  en  pacientes  hospitalizados   de  2005  para  el  manejo  de  la  neumonía  
por  aspiración  a  menos  que  se  sospeche  absceso   con  sospecha  de  aspiración  (119,  120).  El  aumento   adquirida  en  el  hospital  y  asociada  al  ventilador  
pulmonar  o  empiema  (recomendación   de  la  prevalencia  de  patógenos  resistentes  a  los   (122).
condicional,  evidencia  de  muy  baja  calidad). antibióticos  y  las  complicaciones  del  uso  de   HCAP  se  definió  para  aquellos  pacientes  que  tenían  
antibióticos  resaltan  la  necesidad  de  un   cualquiera  de  varios  factores  de  riesgo  potenciales  para  
Resumen  de  la  evidencia.  La  aspiración  es  un   enfoque  de  tratamiento  que  evite  el  uso   patógenos  resistentes  a  los  antibióticos,  incluida  la  
evento  común,  y  hasta  la  mitad  de  todos  los  adultos   innecesario  de  antibióticos. residencia  en  un  hogar  de  ancianos  y  otros  centros  
aspiran  durante  el  sueño  (113).  Como  resultado,   de  atención  a  largo  plazo,  hospitalización  durante>  2  
la  verdadera  tasa  de  neumonía  por  aspiración   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Se   días  en  los  últimos  90  días,  recepción  de  infusión  en  el  
es  difícil  de  cuantificar  y  no  existe  una  definición   necesitan  ensayos  clínicos  que  evalúen  las  estrategias   hogar  terapia,  diálisis  crónica,  cuidado  de  heridas  
que  separe  a  los  pacientes  con  neumonía  por  aspiración   de  diagnóstico  y  tratamiento  en  pacientes  con   en  el  hogar  o  un  miembro  de  la  familia  con  un  
de  todos  los  demás  diagnosticados  con  neumonía.   sospecha  de  aspiración,  especialmente  en  términos  de   patógeno  conocido  resistente  a  los  antibióticos.  La  
Algunos  han  estimado  que  del  5%  al  15%  de  las   la  capacidad  de  distinguir  eventos  de  microaspiración   introducción  de  HCAP  se  basó  en  estudios  que  
neumonías y  macroaspiración  que  conducen  a  una  menor identificaron  una  mayor  prevalencia  de

e56 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

patógenos  que  no  son  susceptibles  a  la  terapia   reduce  la  duración  del  tratamiento  con  antibióticos,   P.  aeruginosa  hace  que  la  generalización  de  cualquier  

antibiótica  estándar  de  primera  línea,  en  particular   la  duración  de  la  hospitalización  y  las  complicaciones  de   hallazgo  sea  extremadamente  difícil.  Esperamos  que  
MRSA  y  P.  aeruginosa,  en  algunos  subgrupos  de   la  terapia  de  amplio  espectro.  Estos  resultados  se  ven   la  investigación  futura  mejore  nuestra  comprensión  de  
pacientes  con  NAC  (123). reforzados  por  estudios  retrospectivos  (162)  y   este  desafiante  problema  clínico.
Desde  entonces,  muchos  estudios  han   prospectivos  y  aleatorizados  pero  no  ciegos  (163)  de   Nuestro  primer  principio  fue  mantener  la
demostrado  que  los  factores  utilizados  para  definir   pacientes  con  sepsis  grave,  la  mayoría  con  neumonía,   distinción  entre  neumonía  grave  y  no  grave  según  las  

HCAP  no  predicen  una  alta  prevalencia  de   así  como  por  un  metaanálisis  reciente  de  desescalada   guías  anteriores,  porque  el  riesgo  de  una  terapia  

patógenos  resistentes  a  los  antibióticos  en  la  mayoría  de   en  adultos  con  sepsis  (164 ). antibiótica  empírica  inadecuada  es  mucho  mayor  en  
los  entornos.  Además,  se  ha  producido  un  aumento   la  NAC  grave.  Como  se  señaló  anteriormente,  la  gravedad  
significativo  del  uso  de  antibióticos  de   Proponemos  que  los  médicos  necesiten   se  define  por  el  grado  de  deterioro  fisiológico,  según  la  
amplio  espectro  (especialmente  vancomicina  y   obtener  datos  locales  sobre  si  MRSA  o  P.  aeruginosa   clasificación  de  los  criterios  IDSA/ATS  2007.
betalactámicos  antipseudomonas),  sin  una  mejora   es  prevalente  en  pacientes  con  NAC  y  cuáles  son  los  
aparente  en  los  resultados  de  los  pacientes  (124– factores  de  riesgo  de  infección  a  nivel  local  (es  decir,   El  segundo  principio  fue  que  existe  evidencia  
133). hospital  o  área  de  captación).  Nos  referimos  a  este   suficiente  de  que  la  identificación  previa  de  MRSA  o  P.  
Los  estudios  han  identificado  factores  de  riesgo  para proceso  como  "validación  local".  Esta  recomendación  se   aeruginosa  en  el  tracto  respiratorio  durante  el  año  anterior  
patógenos  resistentes  a  los  antibióticos  y,  en  algunos   basa predice  un  riesgo  muy  alto  de  que  estos  patógenos  se  
casos,  los  factores  de  riesgo  son  distintos  para  MRSA en  la  ausencia  de  estudios  de  resultados  de  alta   identifiquen  en  pacientes  que  presentan  NAC  
versus  P.  aeruginosa  (134–154).  Sin  embargo,  la   calidad,  la  muy  baja  prevalencia  de  MRSA  o  P.   (139,  141,  143,  150,  155,  165),  por  lo  que  son  
mayoría  de  estos  factores  de  riesgo  individuales   aeruginosa  en  la  mayoría  de  los  centros,  y  un   indicaciones  suficientes  para  recomendar  hemocultivos  y  
están  débilmente  asociados  con  estos  patógenos. aumento  significativo  del  uso  de  antibióticos  anti­MRSA  y   esputo  y  tratamiento  empírico  para  estos  

Los  factores  de  riesgo  individuales  más  consistentemente   antipseudomonas  para  el  tratamiento  de  la  NAC  (142,   patógenos  en  pacientes  con  NAC  además  de  cobertura  

fuertes  para  la  infección  respiratoria  con  MRSA  o  P.   155,  165).  Aunque  reconocemos  que  es  posible   para  NAC  estándar,  con  desescalada  a  las  48  horas  
aeruginosa  son  el  aislamiento  previo  de  estos  organismos,   que  los  centros  no  tengan  actualmente  datos  de   si  los  cultivos  son  negativos.  Respaldamos  las  
especialmente  de  las  vías  respiratorias  y/o  la   prevalencia  local,  la  adopción  de  las  recomendaciones   recomendaciones  de  tratamiento  empírico  
hospitalización  reciente  y  la  exposición  a  antibióticos   para  el  cultivo  de  esputo  y  sangre  cuando  los  factores   para  MRSA  y  P.  aeruginosa  proporcionadas  por  la  

parenterales  (134,  155,  156).  Por  lo  tanto,  hemos   de  riesgo  de  MRSA  o  P.  aeruginosa  están  presentes   Guía  de  práctica  clínica  de  2016  de  IDSA  y  ATS  para  el  

resaltado  estos  factores  de  riesgo  individuales  para   permitirá  a  los  médicos  generar  estos  datos  locales  con   manejo  de  adultos  con  neumonía  hospitalaria  y  

ayudar  a  guiar  las  pruebas  microbiológicas  iniciales  y  la   el  tiempo.  Recomendamos  analizar  la  frecuencia  de   asociada  a  ventilación  mecánica  (166).

cobertura  empírica  de  estos  patógenos. MRSA  o  P.  aeruginosa  como  patógeno  de  NAC  en  
relación  con  el  número  de  todos  los  casos  de  NAC,  no  
Desafortunadamente,  no  existen  sistemas  de   solo  aquellos  para  los  que  se  envían  cultivos.
puntuación  validados  para  identificar  a  los  pacientes  con  
MRSA  o  P.  aeruginosa  con  un  valor  predictivo   Finalmente,  los  cultivos  de  rutina  en  pacientes   Los  principales  factores  de  riesgo  adicionales  
positivo  suficientemente  alto  para  determinar  la   tratados  empíricamente  para  MRSA  o  P.   para  MRSA  y  P.  aeruginosa  identificados  en  la  literatura  
necesidad  de  un  tratamiento  empírico  con   aeruginosa  permiten  la  reducción  de  la  escala  a  la   son  la  hospitalización  y  la  exposición  parenteral  a  
antibióticos  de  espectro  extendido.  El  desarrollo   terapia  estándar  de  NAC  si  los  cultivos  no  revelan   antibióticos  en  los  últimos  90  días  (136–138,  140,  
y  la  validación  del  sistema  de  puntuación  se  complican   un  patógeno  resistente  a  los  medicamentos  y  el  paciente   142–151,  153).  En  pacientes  con  hospitalización  
por  la  prevalencia  variable  de  MRSA  y  P.   mejora  clínicamente  a  las  48  horas. reciente  y  exposición  a  antibióticos  parenterales,  
aeruginosa  en  diferentes  poblaciones  de  estudio. Justificación  de  la  recomendación.  Nuestro  enfoque   recomendamos  pruebas  microbiológicas  sin  
Además,  no  se  ha  demostrado  que  ningún   para  el  tratamiento  de  pacientes  adultos  con  NAC  se   terapia  empírica  de  espectro  extendido  para  el  
sistema  de  puntuación  mejore  los  resultados  de  los   resume  en  la  Tabla  4.  Nuestro tratamiento  de  NAC  no  grave  y  pruebas  microbiológicas  
pacientes  o  reduzca  el  uso  excesivo  de   La  recomendación  contra  el  uso  de  la  categoría  anterior   con  terapia  empírica  de  espectro  extendido  además  de  
antibióticos  de  amplio  espectro. de  HCAP  como  base  para  seleccionar  la  terapia  de   cobertura  para  patógenos  de  NAC  estándar  para  el  
Aunque  hay  pruebas  limitadas  para espectro  extendido  se  basa  en  estudios  de  alta   tratamiento  de  NAC  grave,  con  desescalada  a  las  
respaldan  el  uso  de  un  conjunto  específico  de   calidad  de  los  resultados  de  los  pacientes. 48  horas  si  los  cultivos  son  negativos  y  el  paciente  mejora.
factores  de  riesgo  para  identificar  a  los  pacientes  con  un   Aunque  entendemos  que  los  médicos  preferirían  una  
riesgo  lo  suficientemente  alto  de  MRSA  o  P.   regla  simple  que  no  requiera  la  incorporación  de  datos  
aeruginosa  para  justificar  una  terapia  de  espectro   específicos  del  sitio,  la  evidencia  actual  no  permite   Los  datos  que  respaldan  las  pruebas  nasales  
extendido,  una  base  de  evidencia  más   respaldar  una  regla  simple  y  precisa  para   rápidas  de  MRSA  son  sólidos  (167,  168),  y  el  tratamiento  
sólida  guía  la  reducción  de  la  terapia  después  de   determinar  qué  pacientes  con  NAC  deben  estar  cubiertos   para  la  neumonía  por  MRSA  generalmente  se  puede  
que  se  prescribe  inicialmente  la  terapia  de  espectro  extendido.por  MRSA  y/o  P.  aeruginosa. .  Sin  embargo,  el   suspender  cuando  el  frotis  nasal  es  negativo,  
Aunque  no  se  han  informado  estudios  prospectivos   enfoque  alternativo  a  MRSA  y  P.  aeruginosa  que   especialmente  en  NAC  no  grave.  Sin  embargo,  el  valor  
aleatorizados,  estudios  observacionales   proponemos  como  reemplazo  no  se  basa  en   predictivo  positivo  no  es  tan  alto;  por  lo  tanto,  cuando  
recientes  (157)  y  retrospectivos  (158­161)  en   estudios  de  alta  calidad,  porque  dichos  estudios  no   el  frotis  nasal  es  positivo,  generalmente  se  debe  iniciar  
pacientes  con  NAC  brindan  una  fuerte  evidencia  de   existen.  La  falta  de  datos  de  resultados  adecuados  y  la   la  cobertura  para  la  neumonía  por  MRSA,  pero  se  
que  la  reducción  de  la  terapia  con  antibióticos  a  las  48   marcada  variación  entre  sitios  en  la  prevalencia   deben  enviar  cultivos  de  sangre  y  esputo  y  
horas  de  acuerdo  con  los  resultados  microbiológicos   de  MRSA  y reducir  la  terapia  si  los  cultivos  son  negativos.
que  no  arrojan  MRSA  o  P.  aeruginosa  es  segura  y
Sin  embargo,  esta  última  estrategia  de  desescalada

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e57
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

ante  un  hisopado  nasal  positivo  variará  según  la  gravedad   estudios  retrospectivos  sugieren  que  la  mortalidad  puede   positivo  para  influenza  en  el  entorno  de  pacientes  

de  la  NAC  y  la  prevalencia  local  de  MRSA  como  patógeno. aumentar  en  pacientes  que  reciben  corticosteroides.   hospitalizados,  independientemente  de  la  duración  de  
Este  hallazgo  podría  reflejar  la  importancia  de  la   la  enfermedad  antes  del  diagnóstico  (recomendación  
inmunidad  innata  en  la  defensa  contra  la  influenza   fuerte,  evidencia  de  calidad  moderada).
Pregunta  12:  En  el  entorno  de  pacientes   en  oposición  a  la  neumonía  bacteriana. Sugerimos  que  el  tratamiento  
hospitalizados,  ¿deberían  tratarse  con   antiinfluenza  se  prescriba  para  adultos  con  NAC  que  den  
corticosteroides  los  adultos  con  NAC? Justificación  de  la  recomendación. positivo  para  influenza  en  el  ámbito  ambulatorio,  
No  hay  datos  que  sugieran  el  beneficio  de  los   independientemente  de  la  duración  de  la  enfermedad  
Recomendación.  Recomendamos  no  usar   corticosteroides  en  pacientes  con  NAC  no  grave  con   antes  del  diagnóstico  (recomendación  condicional,  
corticosteroides  de  forma  rutinaria  en   respecto  a  la  mortalidad  o  insuficiencia  orgánica  y   evidencia  de  baja  calidad).
adultos  con  NAC  no  grave  (recomendación   solo  datos  limitados  en  pacientes  con  NAC  grave.  El   Resumen  de  la  evidencia.  Ningún  ensayo  clínico  
fuerte,  calidad  de  evidencia  alta). riesgo  de  los  corticosteroides  en  el  rango  de  dosis  de   ha  evaluado  el  efecto  del  tratamiento  con  agentes  

Sugerimos  no  usar  corticosteroides  de   hasta  240  mg  de  equivalente  de   antiinfluenza  en  adultos  con  neumonía  por  influenza,  

forma  rutinaria  en  adultos  con  NAC  grave hidrocortisona  por  día  durante  un  máximo  de  7   y  faltan  datos  sobre  los  beneficios  del  uso  de  agentes  
(recomendación  condicional,  calidad  de  evidencia   días  es  predominantemente  hiperglucemia,  aunque   antiinfluenza  en  el  ámbito  ambulatorio  para  pacientes  con  
moderada). las  tasas  de  rehospitalización  también  pueden  ser  más   NAC  que  dan  positivo  para  el  virus  de  la  influenza.
Sugerimos  no  usar  corticosteroides  de   altas  (176),  y  las  preocupaciones  más  generales  
forma  rutinaria  en  adultos  con  neumonía  gripal   sobre  mayores  complicaciones  en  los  siguientes   Varios  estudios  observacionales  sugieren  que  el  
grave  (recomendación  condicional,  baja   30  a  Se  han  planteado  90  días  (179).  Se  completó   tratamiento  con  oseltamivir  está  asociado  con  un  

calidad  de  la  evidencia). al  menos  un  ensayo  grande  (clinicaltrials.gov   riesgo  reducido  de  muerte  en  pacientes  

Respaldamos  las  recomendaciones  de  la   NCT01283009)  pero  no  se  informó  y  puede  informar  aún   hospitalizados  por  NAC  que  dan  positivo  para  el  virus  
Surviving  Sepsis  Campaign  sobre  el  uso  de  corticoides   más  qué  subgrupos  de  pacientes  se  benefician  de  los   de  la  influenza  (181,  182).  El  tratamiento  dentro  
en  pacientes  con  NAC  y  shock  séptico  refractario  (169). esteroides.  También  respaldamos  las  recomendaciones   de  los  2  días  posteriores  al  inicio  de  los  
de  la  Campaña  Sobrevivir  a  la  Sepsis  sobre  el  uso   síntomas  o  la  hospitalización  puede  generar  los  
Resumen  de  la  evidencia.  Dos de  esteroides  en  pacientes  con  shock  séptico   mejores  resultados  (183,  184),  aunque  puede  haber  
Los  estudios  controlados  aleatorizados  de   refractario  a  la  reanimación  adecuada  con  líquidos  y   beneficios  hasta  4  o  5  días  después  del  inicio  de  los  
los  corticosteroides  utilizados  para  el  tratamiento  de  la   soporte  vasopresor  (169). síntomas  (181,  185).
NAC  han  mostrado  reducciones  significativas  en   El  uso  de  agentes  antiinfluenza  en  el
la  mortalidad,  la  duración  de  la  estancia  hospitalaria   el  entorno  ambulatorio  reduce  la  duración  de  los  
y/o  la  insuficiencia  orgánica.  El  primer  estudio   Cabe  señalar  que  no  existe  la  intención  de  que   síntomas  y  la  probabilidad  de  complicaciones  del  
encontró  una  gran  magnitud  de  beneficio  en  la  mortalidad   nuestras  recomendaciones  anulen  el  uso  clínicamente   tracto  respiratorio  inferior  entre  los  pacientes  con  
que  no  se  ha  replicado  en  otros  estudios,  lo  que   apropiado  de  esteroides  para  enfermedades   influenza  (186),  con  mayor  beneficio  si  la  terapia  se  
plantea  preocupaciones  de  que  los  resultados   comórbidas,  como  la  enfermedad  pulmonar   recibe  dentro  de  las  48  horas  posteriores  al  
sobreestimaron  el  efecto  real  (170).  En  el  segundo   obstructiva  crónica,  el  asma  y  las   inicio  de  los  síntomas  (187).
estudio,  hubo  diferencias  iniciales  en  la  función  renal   enfermedades  autoinmunes,  en  las  que  los  corticosteroides   Justificación  de  la  recomendación.
entre  los  grupos  (171).  Otros  ECA  de  corticosteroides   se  respaldan  como  un  componente  del  tratamiento. Para  los  pacientes  hospitalizados,  un  cuerpo  
en  el  tratamiento  de  la  NAC  no  han  mostrado   Investigación  necesaria  en  esta  área.  Grandes   sustancial  de  evidencia  observacional  sugiere  
diferencias  significativas  en  los  criterios  de  valoración   ensayos  aleatorios  multicéntricos  con  criterios  de   que  administrar  agentes  antiinfluenza  reduce  
clínicamente  importantes.  Se  han  observado  diferencias   inclusión  y  exclusión  bien  definidos  y el  riesgo  de  mortalidad  en  adultos  con  infección  
en  el  tiempo  de Se  necesita  la  medición  de  múltiples  resultados  clínicos   por  influenza.  Aunque  los  beneficios  son  más  fuertes  
resolución  de  la  fiebre  y  otras  características  de relevantes  para  definir  los  subconjuntos  de cuando  la  terapia  se  inicia  dentro  de  las  48  horas  
estabilidad  clínica,  pero  esto  no  se  ha  traducido   pacientes  (si  los  hay)  que  se  benefician  o  se   posteriores  al  inicio  de  los  síntomas,  los  estudios  también  
en  diferencias  en  la  mortalidad,  la  duración  de  la   ven  potencialmente  perjudicados  por  la  terapia  con   respaldan  el  inicio  más  tarde  (185).  Estos  datos  
estancia  hospitalaria  o  la  insuficiencia  orgánica  (172,  173). corticosteroides.  El  ensayo  también  debe  hacer   sustentan  nuestra  fuerte  recomendación  de  usar  
Algunos  (174,  175),  pero  no  todos  (176,  177), grandes  esfuerzos  para  definir  los  patógenos   agentes  antiinfluenza  para  pacientes  con  NAC  e  influenza  
Los  metanálisis  de  los  estudios  de  corticosteroides   causales,  para  definir  si  existen  indicaciones  o   en  el  entorno  de  pacientes  hospitalizados,  de  
publicados  han  mostrado  un  beneficio  en  la  mortalidad   contraindicaciones  específicas  de  patógenos   acuerdo  con  la  Guía  de  práctica  clínica  de  influenza  
en  pacientes  con  NAC  grave,  aunque  no  se  utilizó   claras  para  la  terapia  con  corticosteroides  (especialmente   IDSA  recientemente  publicada  (33).
una  definición  consistente  de  la  gravedad  de  la   la  enfermedad  debida  a  S.  pneumoniae  e  influenza). Aunque  no  identificamos  estudios
enfermedad.  Los  efectos  secundarios  de  los   que  evaluó  específicamente  los  agentes  antiinfluenza  
corticosteroides  (del  orden  de  240  mg  de   para  el  tratamiento  de  pacientes  ambulatorios  con  
hidrocortisona  por  día)  incluyen  aumentos   Pregunta  13:  ¿En  adultos  con  NAC  que  dieron   NAC  que  dieron  positivo  para  la  influenza,  hacemos  la  
significativos  en  la  hiperglucemia  que  requiere   positivo  para  influenza,  el  régimen  de   misma  recomendación  que  para  los  pacientes  
terapia  y  posibles  tasas  más  altas  de  infección   tratamiento  debe  incluir  terapia  antiviral? hospitalizados,  sobre  la  base  de  los  datos  de  
secundaria  (178,  179).  Ningún  estudio  informado  ha   pacientes  hospitalizados  y  de  los  datos  de  pacientes  
mostrado  un  exceso  de  mortalidad  en  el  grupo   ambulatorios  que  muestran  un  mejor  tiempo  para  la  
tratado  con  corticosteroides. Recomendación.  Recomendamos  que  se  prescriba   resolución  de  los  síntomas  y  la  prevención  de  la  
En  la  neumonía  por  influenza,  un  meta un  tratamiento  antigripal,  como  oseltamivir,  para  adultos   hospitalización  entre  aquellos  con  gripe  pero  sin  
análisis  (180)  de  predominantemente  pequeños con  NAC  que  prueban neumonía.  Nuestras  recomendaciones  son  consistentes  con  las

e58 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

Pautas  de  influenza  IDSA,  que  se  publicaron   las  coinfecciones  bacterianas  son  una  complicación   amoxicilina  (194),  o  entre  2  días  de  cefuroxima  

recientemente  (33). común  y  grave  de  la  influenza,  así  como  la  imposibilidad   intravenosa  seguidos  de  5  días  versus  8  días  de  
Investigación  necesaria  en  esta  área. de  excluir  la  presencia  de  coinfección  bacteriana  en   cefuroxima  oral  (195).
Se  necesitan  estudios  controlados  aleatorios  para   un  paciente  con  NAC  que  tiene  una  prueba  positiva   Se  obtuvieron  resultados  similares  con  5  días  de  
respaldar  la  recomendación  del  uso  de  agentes   para  el  virus  de  la  influenza. levofloxacino  750  mg  diarios  en  comparación  con  10  
antiinfluenza  para  tratar  la  neumonía  por  influenza   Aunque  los  niveles  bajos  de  biomarcadores  como  la   días  de  levofloxacino  500  mg  diarios  (196)  y  5  días  de  
en  el  ámbito  ambulatorio.  En  particular,  saber  si  la   procalcitonina  disminuyen  la  probabilidad  de  que  los   ceftriaxona  intravenosa  en  comparación  con  10  días  
terapia  es  valiosa  cuando  se  inicia  más  de  48   pacientes  tengan  infecciones  bacterianas,  estos   (197).  Varios  metanálisis  recientes  demuestran  de  
horas  después  del  inicio  de  los  síntomas  ayudaría  a  guiar   biomarcadores  no  descartan  por  completo  la   manera  similar  la  eficacia  de  ciclos  más  cortos  de  terapia  
la  toma  de  decisiones  clínicas. neumonía  bacteriana  en  un  paciente  individual  con   con  antibióticos  de  5  a  7  días  (198–200).
precisión  suficiente  para  justificar  la  suspensión  
inicial  de  la  terapia  con  antibióticos,  especialmente   Varios  estudios  han  demostrado  que
Pregunta  14:  En  adultos  con  NAC  que  dan  positivo  a   entre  los  pacientes  con  NAC  grave  (37,  38). ,  193). la  duración  de  la  terapia  con  antibióticos  se  puede  
influenza,  ¿el  régimen  de  tratamiento  debe  incluir   Hemos  proporcionado  una  recomendación  fuerte  debido   reducir  en  pacientes  con  NAC  con  el  uso  de  una  vía  
terapia  antibacteriana? al  riesgo  significativo  de  fracaso  del  tratamiento  al   guiada  por  procalcitonina  y  la  medición  seriada  de  
retrasar  la  terapia  antibacteriana  adecuada  en  pacientes   procalcitonina  en  comparación  con  la  atención  
con  NAC.  Sin  embargo,  en  pacientes  con  NAC,  una   convencional,  pero  en  la  mayoría  de  los  casos,  la  
Recomendación.  Recomendamos  que  el  tratamiento   prueba  de  influenza  positiva,  sin  evidencia  de  un   duración  promedio  del  tratamiento  superó  con  creces  los  
antibacteriano  estándar  se  prescriba  inicialmente  para   patógeno  bacteriano  (incluido  un  nivel  bajo   estándares  actuales  de  práctica  de  los  EE.  UU.  así  como  
adultos  con  evidencia  clínica  y  radiográfica  de  NAC   de  procalcitonina)  y  estabilidad  clínica  temprana,  se   las  recomendaciones  de  estas  guías  actuales.  También  

que  den  positivo  para  influenza  en  entornos  de   podría  considerar  la  interrupción  más  temprana  del   se  ha  planteado  la  preocupación  de  que  los  niveles  de  

pacientes  hospitalizados  y  ambulatorios   tratamiento  con  antibióticos  a  las  48  a  72  horas. procalcitonina  pueden  no  estar  elevados  cuando  existe  
(recomendación  fuerte,  evidencia  de  baja   una  infección  viral  y  bacteriana  concurrente  (201,  202)  o  

calidad). Investigación  necesaria  en  esta  área.  Aleatorizado con  patógenos  importantes  como  Legionella  y  

Resumen  de  la  evidencia.  La  neumonía   se  necesitan  estudios  controlados  para  establecer  si  la   Mycoplasma  spp  (37,  201,  203).  Por  lo  tanto,  es  probable  
bacteriana  puede  ocurrir  simultáneamente  con  la   terapia  antibacteriana  se  puede  suspender  a  las   que  la  medición  seriada  de  procalcitonina  sea  útil  
infección  por  el  virus  de  la  influenza  o  presentarse   48  horas  para  los  pacientes  con  NAC  que  dan   principalmente  en  entornos  donde  la  duración  
más  tarde  como  un  empeoramiento  de  los  síntomas  en   positivo  para  influenza  y  no  tienen  biomarcador  (p.  ej.,   promedio  de  la  estadía  de  los  pacientes  con  NAC  
pacientes  que  se  estaban  recuperando  de  su  infección   procalcitonina)  o  evidencia  microbiológica  de  una   excede  la  práctica  normal  (p.  ej.,  5  a  7  días).
primaria  por  el  virus  de  la  influenza.  Hasta  el   infección  bacteriana  concurrente.
10%  de  los  pacientes  hospitalizados  por  
influenza  y  neumonía  bacteriana  mueren  como   Se  reconoce  que  algunos  pacientes  no
resultado  de  su  infección  (188).  Una  serie  de  autopsias   Pregunta  15:  En  pacientes  adultos   no  responde  a  una  duración  estándar  de  la  terapia.  
de  la  pandemia  de  influenza  H1N1  de  2009  encontró   ambulatorios  y  hospitalizados  con  NAC  que  están   Se  han  desarrollado  una  variedad  de  criterios  para  
evidencia  de  coinfección  bacteriana  en  aproximadamente  el  30  
%  de  las  m¿uertes  
mejorando,   cuál  e(s  
189).
la  duración  adecuada  del   determinar  la  mejoría  clínica  para  pacientes  con  NAC  y  
S.  aureus  es  una  de  las  infecciones  bacterianas   tratamiento  con  antibióticos? se  han  validado  en  ensayos  clínicos,  incluida  la  
más  comunes  asociadas  con  la  neumonía  por  influenza,   resolución  de  anomalías  de  los  signos  vitales  (frecuencia  
seguida  por  S.  pneumoniae,  H.  influenzae  y   Recomendación.  Recomendamos  que  el cardíaca,  frecuencia  respiratoria,  presión  arterial,  
Streptococcus  del  grupo  A;  también  se  han  implicado   la  duración  de  la  terapia  con  antibióticos  debe  guiarse   saturación  de  oxígeno  y  temperatura),  capacidad  para  
otras  bacterias  (188,  190–192).  Dado  este  espectro   por  una  medida  validada  de  estabilidad  clínica   comer  y  normalidad.  mención  (204).  El  hecho  de  no  
de  patógenos,  los  agentes  apropiados  para  la  terapia   (resolución  de  las  anomalías  de  los  signos   lograr  la  estabilidad  clínica  dentro  de  los  5  días  se  asocia  
inicial  incluyen  los  mismos  agentes  generalmente   vitales  [frecuencia  cardíaca,  frecuencia  respiratoria,   con  una  mayor  mortalidad  y  peores  resultados  clínicos  
recomendados  para  la  NAC.  Los  factores  de  riesgo  y  la   presión  arterial,  saturación  de  oxígeno  y   (205­207).  Tal  falla  debería  impulsar  la  
necesidad  de  cobertura  empírica  para  MRSA   temperatura],  capacidad  para  comer  y  estado  mental   evaluación  de  un  patógeno  resistente  a  la  terapia  
seguirían  las  pautas  incluidas  anteriormente  en   normal),  y  la  terapia  con  antibióticos  debe  continuar  hasta   actual  y/o  complicaciones  de  la  neumonía  (p.  ej.,  empiema  
este  documento. que  el  paciente  logre  la  estabilidad  y  por  no  menos  de  un   o  absceso  pulmonar)  o  una  fuente  alternativa  de  infección  
Se  ha  descrito  neumonía  grave  rápidamente  progresiva   total  de  5  días  (recomendación  fuerte,  calidad  de  evidencia   y/o  respuesta  inflamatoria  (208,  209).  Cuando  la  
con  MRSA  en  pacientes  jóvenes  previamente   moderada). evaluación  de  la  estabilidad  clínica  se  ha  introducido  
sanos,  particularmente  en  el  contexto  de  una  influenza   en  la  práctica  clínica,  los  pacientes  tienen  duraciones  
anterior;  sin  embargo,  por  lo  general  se  identifica   Resumen  de  la  evidencia.  Una  pequeña   más  cortas  de  la  terapia  con  antibióticos  sin  un  
fácilmente  en  las  fosas  nasales  o  el  esputo  y  debe   cantidad  de  ensayos  aleatorios  abordan  la  duración   impacto  adverso  en  el  resultado  (210).  Por  lo  tanto,  
identificarse  siguiendo  las  recomendaciones  de  las   adecuada  de  la  terapia  con  antibióticos  en  la  NAC,  y  los   todos  los  médicos  deben  utilizar  una  evaluación  de  la  
recomendaciones  anteriores  de  esta   ensayos  aleatorios  controlados  con  placebo  de  alta   estabilidad  clínica  como  parte  de  la  atención  de  rutina  
guía. calidad  se  limitan  principalmente  al  ámbito  de  los   de  los  pacientes  con  NAC.
Justificación  de  la  recomendación.  El pacientes  hospitalizados.  En  estos  ensayos,  no  se  
La  recomendación  de  prescribir  rutinariamente   observaron  diferencias  entre  5  días  adicionales  

agentes  antibacterianos  en  pacientes  con   de  amoxicilina  oral  en  comparación  con  
infección  por  el  virus  de  la  influenza  y  neumonía  se   placebo  en  pacientes  que  habían  mejorado  clínicamente   Cursos  más  largos  de  terapia  con  antibióticos.
basó  en  evidencia  que  sugiere  que con  3  días  de  tratamiento  intravenoso. se  recomiendan  para  1)  neumonía

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e59
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

complicada  por  meningitis,  endocarditis  y  otras   Se  incluye  la  patología  no  maligna,  la  tasa  de   Desafortunadamente,  las  pruebas  microbiológicas

infecciones  profundas;  o  2)  infección  con  otros   hallazgos  anormales  puede  llegar  al  5%. aún  tiene  que  ofrecer  pruebas  rápidas,  precisas  
patógenos  menos  comunes  no  incluidos  en   Casi  todos  los  pacientes  con  malignidad  en  las   y  asequibles  que  resulten  en  un  beneficio  comprobado  
estas  pautas  (p.  ej.,  Burkholderia  pseudomallei,   series  reportadas  eran  fumadores  o  ex  fumadores. para  los  pacientes  con  NAC  en  términos  de  una  
Mycobacterium  tuberculosis  u  hongos   Un  estudio  a  más  largo  plazo  encontró  que  el  9,2  %  de   administración  más  rápida  de  la  terapia  dirigida  o  una  
endémicos). los  sobrevivientes  de  NAC  en  el  sistema  de  Asuntos   reducción  segura  de  la  terapia  innecesaria.
de  Veteranos  (con  una  población  predominantemente   Las  excepciones  incluyen  pruebas  rápidas  para  MRSA  e  

Justificación  de  la  recomendación. masculina  y  una  alta  prevalencia  de  tabaquismo)   influenza.  Hasta  que  tengamos  tales  pruebas  

Dado  que  los  datos  recientes  que  respaldan  la   tenían  un  nuevo  diagnóstico  de  cáncer,  con  un  tiempo   ampliamente  disponibles  (y  asequibles),  la  terapia  para  
administración  de  antibióticos  durante  menos  de  5   medio  hasta  el  diagnóstico  de  297  días.  Sin  embargo,   muchos  o  la  mayoría  de  los  pacientes  con  NAC  
días  son  escasos,  en  base  al  riesgo­beneficio   solo  el  27  %  fue  diagnosticado  dentro  de  los  90  días   seguirá  siendo  empírica.  Por  lo  tanto,  los  médicos  deben  
recomendamos  tratar  durante  un  mínimo  de  5  días,   posteriores  al  alta  hospitalaria,  lo  que  sugiere  que  el   conocer  el  espectro  de  patógenos  locales,  
incluso  si  el  paciente  ha  alcanzado  la  estabilidad  clínica  antes  
de  los  5  días.
rendimiento   del  seguimiento  de  rutina  posterior  al   especialmente  si  atienden  pacientes  en  un  centro  
Como  la  mayoría  de  los  pacientes  lograrán  la   alta  sería  bajo  (215). donde  la  infección  por  patógenos  resistentes  a  los  
estabilidad  clínica  dentro  de  las  primeras  48  a  72   Justificación  de  la  recomendación. antibióticos  como  MRSA  y  P.  aeruginosa  son  más  
horas,  una  duración  total  de  la  terapia  de  5  días  será   Los  datos  disponibles  sugieren  que  el  rendimiento   frecuentes.
apropiada  para  la  mayoría  de  los  pacientes.  Al  cambiar   positivo  de  la  repetición  de  imágenes  oscila  entre  el  0,2   común.

de  antibióticos  parenterales  a  orales,  se  debe  usar  el   %  y  el  5,0  %;  sin  embargo,  muchos  pacientes  con   Una  diferencia  entre  esta  guía  y  las  anteriores  es  

mismo  agente  o  la  misma  clase  de  fármaco. nuevas  anomalías  en  estos  estudios  cumplen  los  criterios   que  hemos  aumentado  significativamente  la  proporción  
para  la  detección  del  cáncer  de  pulmón  entre  los   de  pacientes  en  los  que  recomendamos  obtener  
Reconocemos  que  la  mayoría  de  los  estudios  en fumadores  actuales  o  pasados  (216). muestras  de  las  vías  respiratorias  de  forma  rutinaria  
apoyo  de  5  días  de  terapia  con  antibióticos  incluyen   Investigación  necesaria  en  esta  área.  La   para  estudios  microbiológicos.  Esta  decisión  se  basa  en  
pacientes  sin  NAC  grave,  pero  creemos  que  estos   investigación  adicional  puede  aclarar  los  subgrupos  de   gran  medida  en  el  deseo  de  corregir  el  uso  excesivo  
resultados  se  aplican  a  pacientes  con  NAC  grave  y  sin   pacientes  que  pueden  beneficiarse  de  una  evaluación   de  la  terapia  anti­MRSA  y  antipseudomonas  que  ha  
complicaciones  infecciosas.  Creemos  que  la   radiológica  adicional  después  de  la  terapia   ocurrido  desde  la  introducción  de  la  clasificación  
duración  de  la  terapia  para  NAC  debido  a  MRSA  o  P.   inicial  para  la  neumonía. HCAP  (que  recomendamos  abandonar)  en  lugar  

aeruginosa  sospechada  o  comprobada  debe  ser  de   de  evidencia  de  alta  calidad.  Esperamos  que  este  cambio  
7  días,  de  acuerdo  con  las  recientes  pautas  de  neumonía   genere  una  investigación  significativa  para  probar  
adquirida  en  el  hospital  y  neumonía  asociada  al   Conclusiones o  refutar  el  valor  de  este  enfoque.  Como  no  es  
ventilador  (166). posible  crear  un  esquema  de  "talla  única"  para  la  
Las  recomendaciones  para  ayudar  a  los  médicos   terapia  empírica  para  la  NAC,  los  médicos  deben  
Investigación  necesaria  en  esta  área.  Revisado a  optimizar  la  terapia  para  sus  pacientes  con  NAC  se   validar  cualquier  enfoque  teniendo  en  cuenta  su  
se  necesitan  estudios  para  establecer  la   revisaron  a  la  luz  de  los  nuevos  datos. espectro  local  y  la  frecuencia  de  patógenos  resistentes,  
duración  de  la  terapia  con  antibióticos  para  adultos   Los  métodos  de  mejora  de  la  calidad  son  fundamentales   que  es  otro  motivo  para  recomendar  más  
con  complicaciones  de  NAC,  incluido  el  empiema,   para  la  implementación  de  las  recomendaciones   pruebas.  De  manera  similar,  esperamos  que  nuestro  
y  adultos  con  tiempo  prolongado  para  lograr  la  estabilidad   de  las  guías.  Sigue  siendo  decepcionante  la  cantidad  de   movimiento  en  contra  de  respaldar  la  monoterapia  
clínica. preguntas  clínicas  clave  que  se  han  estudiado  lo   con  macrólidos,  que  se  basa  en  datos  de  resistencia  
suficientemente  adecuadamente  como  para  permitir   de  la  población  en  lugar  de  estudios  clínicos  de  alta  
Pregunta  16:  En  adultos  con  NAC  que   recomendaciones  sólidas  con  respecto  al  estándar   calidad,  genere  estudios  de  resultados  futuros  
están  mejorando,  ¿se  deben  obtener   de  atención.  Esperamos  que  las  prioridades  de   que  comparen  diferentes  estrategias  de  tratamiento.
imágenes  de  tórax  de  seguimiento? investigación  descritas  en  este  documento  impulsen  
nuevas  investigaciones  que  aborden  las  principales  
Recomendación.  En  adultos  con  NAC  cuyos   brechas  de  conocimiento.
síntomas  se  han  resuelto  dentro  de  los  5  a  7  días,   A  pesar  de  la  gran  preocupación  por  la
sugerimos  no  obtener  de  forma  rutinaria  imágenes  de   aumento  de  patógenos  resistentes  a  los  antibióticos,  
tórax  de  seguimiento  (recomendación  condicional,   la  mayoría  de  los  pacientes  con  NAC  pueden  tratarse   Esperamos  que  los  médicos  y  los  investigadores
evidencia  de  baja  calidad). adecuadamente  con  regímenes  que  se  han  utilizado   encontrarán  útil  esta  guía,  pero  las  recomendaciones  
Resumen  de  la  evidencia.  Hay  datos  limitados   durante  varias  décadas.  También  es  cierto  que  el   incluidas  aquí  no  obvian  la  necesidad  de  evaluación  
sobre  la  utilidad  clínica  de  la  reevaluación  de  pacientes   subgrupo  de  pacientes  con  NAC  que  tienen  comorbilidades   clínica  y  conocimiento  para  garantizar  que  cada  paciente  
con  neumonía.  La  mayoría  de  los  datos  disponibles  han   significativas  y  contacto  frecuente  con  entornos   individual  reciba  la  atención  adecuada  y  oportuna.
evaluado  si  la  nueva  imagen  de  los  pacientes   de  atención  médica  y  antibióticos  está  
detecta  una  neoplasia  pulmonar  no  reconocida  en  el   aumentando  y,  en  algunos  entornos,  las  tasas  de   Sin  embargo,  esta  guía  delinea  los  estándares  
momento  del  tratamiento  de  la  neumonía.  Las  tasas   infección  con  MRSA  o  P.  aeruginosa  son  lo   clínicos  mínimos  que  se  pueden  lograr  y  

informadas  de  malignidad  en  pacientes  que  se  recuperan   suficientemente  altas  como  para  justificar  un   ayudarán  a  impulsar  los  mejores  resultados  para  

de  NAC  oscilan  entre  el  1,3  %  y  el  4  %  (211–214).   tratamiento  empírico. los  pacientes  sobre  la  base  de  los  datos  disponibles  
cuando  no  se  sospecha actualmente.  norte

e60 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

Esta  guía  de  práctica  clínica  fue  preparada  por  un  comité  ad  hoc  de  ATS/IDSA  sobre  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  adultos.

Los  miembros  del  comité  son  los  siguientes: y  la  Universidad  de  Australia  Occidental,  Perth, comité  asesor  de  AstraZeneca,  Forest  y  Novartis;  

Australia; 4 Atención  médica  para  veteranos  del  sur  de  Texas sirvió  en  una  junta  de  monitoreo  y  seguridad  de  
5
Sistema,  San  Antonio,  Texas; Universidad  de datos  para  Bayer;  y  recibió  apoyo  para  la  
JOSHUA  P.  METLAY,  MD,  PH.D. Salud  de  Texas  San  Antonio,  San  Antonio,
1,2
investigación  de  GlaxoSmithKline.
6
(Copresidente) Texas; Universidad  McMaster,  Hamilton, NCD  se  desempeñó  como  consultor  para  Cerexa;  
7
GRANT  W.  WATERER,  MBBS,  PH.D. Ontario,  Canadá; VA  Puget  Sound  Salud sirvió  en  una  junta  de  monitoreo  y  seguridad  de  datos  
(Copresidente)
3 Sistema  de  Atención,  Seattle,  Washington; 8 Universidad   para  Contrafect  y  Theravance;  y  formó  parte  de  un  
de  Washington,  Seattle,  Washington;
ANTONIO  ANZUETO,  MD4,5   9
comité  asesor  de  Cempra  y  Paratek.  SAF  
Subdivisión  de  Enfermedades  Respiratorias,   recibió  apoyo  para  la  investigación  de  Blue  Cross  Blue  
JAN  BROZEK,  MD,  PH.D.6  *   Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  
Shield  de  Michigan;  recibió  honorarios  
KRISTINA  CROTHERS,   Enfermedades,  Atlanta,  Georgia;  10Centro  Médico  
personales  por  el  testimonio  de  expertos  
MD7,8  LAURA  A.  COOLEY,   Intermountain,  Salt  Lake  City,  Utah;  11Universidad  de  
relacionados  con  la  práctica  de  la  medicina  
MD9  NATHAN  C.  DEAN,   Utah,  Salt  Lake  City,  Utah;  12VA  Centro  Médico  de  
hospitalaria;  y  recibió  regalías  de  Wiley  Publishing.
12,13 Pittsburgh,  Pittsburgh,  Pensilvania;  13Universidad  
MD10,11  MICHAEL  J.  FINE,  MD,  
M.SC. ACL  tiene  participación  de  propiedad  o  inversión  
de  Pittsburgh,  Pittsburgh,  Pensilvania;  
SCOTT  A.  FLANDERS,  MD14  MARIE   con  Aurora  Cannabis,  Canopy  Growth  y  Cronos  
14Universidad  de  Michigan,  Ann  Arbor,  Michigan;  
R.  GRIFFIN,  MD,  MPH15  ANN  C.  LONG,  MD,   15Universidad  de  Vanderbilt,  Nashville,  Tennessee;  16   Group.  MLM  recibió  apoyo  para  investigación  
Facultad  de  Medicina  de  la  Universidad  de   de  Gilead,  Insmed,  Multiclonal  Therapeutics  y  
MS8  *  MARK  L.  METERSKY,  MD16  
Connecticut,  Farmington,  Connecticut;  17Centro  Médico   Pharmaxis;  se  desempeñó  como  consultor  para  
DANIEL  M.  MUSHER,  MD17,18  
Michael  E.  DeBakey  VA,  Houston,  Texas;  y   Aradigm,  Arsanis,  Bayer,  Insmed,  International  
MARCOS  I.  RESTREPO,  MD,  M.SC.,   Biophysics,  Savara,  Shionogi  y  varios  bufetes  
18Baylor  College  of  Medicine,  Houston,  Texas
PH .D.4,5  CYNTHIA  G.  WHITNEY,  MD,  MPH9 de  abogados;  se  desempeñó  como  consultor  de  
EBSCO  como  revisor  de  DynaMed,  una  
herramienta  de  apoyo  a  la  toma  de  decisiones;  y  
*Metodologo. Divulgaciones  del  autor:  AA  se  desempeñó   formó  parte  de  un  comité  asesor  y  como  consultor  de  
1 Grifols.  JPM,  GW,  JB,  KC,  LAC,  MJF,  MRG,  DMM,  
Hospital  General  de  Massachusetts,  Boston, como  consultor  de  AstraZeneca,  Bayer,  
2 MIR  y  CGW  no  reportaron  relaciones  comerciales  
Massachusetts; Escuela  Médica  de  Harvard, Boehringer  Ingelheim,  GlaxoSmithKline,  
3
Boston,  Massachusetts; Hospital  Real  de  Perth Novartis,  Pfizer  y  Sunovion;  servido  en  un relevantes.

Referencias 11.  Ewig  S,  Torres  A,  Angeles  Marcos  M,  Angrill  J,  Rañ´o  A,  de  Roux  A,  et  al.
Factores  asociados  a  etiología  desconocida  en  pacientes  con  neumonía  
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americana.  Directrices  de  consenso  de  la  Sociedad  de  Enfermedades   12.  Ewig  S,  Schlochtermeier  M,  G¨oke  N,  Niederman  MS.  Aplicación  de  esputo  como  
Infecciosas  de  América/Sociedad  Torácica  Americana  sobre  el  manejo  de  la   herramienta  de  diagnóstico  en  neumonía:  rendimiento  limitado,  impacto  mínimo  
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2.  Guyatt  GH,  Oxman  AD,  Kunz  R,  Atkins  D,  Brozek  J,  Vist  G,  et  al.  Directrices  GRADE:  
Evaluación  de  la  utilidad  del  cultivo  de  esputo  para  el  diagnóstico  de  neumonía  
2.  Enmarcar  la  pregunta  y  decidir  sobre  los  resultados  importantes.  J  Clin  
adquirida  en  la  comunidad  mediante  el  sistema  de  puntuación  predictiva  
Epidemiol  2011;64:395–400.
PORT.  Arch  Intern  Med  2004;  164:  1807–1811.
3.  Metlay  JP,  Kapoor  WN,  Fine  MJ.  ¿Este  paciente  tiene  comunidad?
14.  L  ́evy  M,  Dromer  F,  Brion  N,  Leturdu  F,  Carbon  C.  Neumonía  adquirida  en  la  
neumonía  adquirida?  Diagnóstico  de  neumonía  por  la  historia  y  el  examen  físico.  
comunidad:  importancia  de  las  investigaciones  radiográficas  y  bacteriológicas  
JAMA  1997;278:1440–1445.
no  invasivas  iniciales.  Cofre  1988;93:43–48.
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15.  Miyashita  N,  Shimizu  H,  Ouchi  K,  Kawasaki  K,  Kawai  Y,  Obase  Y,  et  al.
Gram  del  esputo  en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  [en  japonés].  
Evaluación  de  la  utilidad  de  la  tinción  de  Gram  y  cultivo  de  esputo  para  el  
Nihon  Kokyuki  Gakkai  Zasshi  2002;40:558–563.
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6.  Signori  LG,  Ferreira  MW,  Vieira  LC,  Muller  KR,  Mattos  WL.  Examen  de  esputo  en   abordaje  inicial  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  que  requiere  
el  manejo  clínico  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  [en  portugués].   hospitalización.  Clin  Infect  Dis  2000;31:869–874.  17.  van  
J  Bras  Pneumol  2008;34:152–158. der  Eerden  MM,  Vlaspolder  F,  de  Graaff  CS,  Groot  T,  Jansen  HM,  Boersma  WG.  Valor  
7.  Uematsu  H,  Hashimoto  H,  Iwamoto  T,  Horiguchi  H,  Yasunaga  H.  Impacto  de  las   de  la  investigación  microbiológica  diagnóstica  intensiva  en  pacientes  
pruebas  microbiológicas  concordantes  con  las  pautas  en  los  resultados  de   de  bajo  y  alto  riesgo  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Eur  J  Clin  
la  neumonía.  Int  J  Qual  Health  Care  2014;26:100–107. Microbiol  Infect  Dis  2005;24:241–249.
8.  Lidman  C,  Burman  LG,  Lagergren  A,  Ortqvist  A.  Valor  limitado  de  los  diagnósticos   18.  Musher  DM,  Montoya  R,  Wanahita  A.  Diagnostic  value  of  microscopic
microbiológicos  de  rutina  en  pacientes  hospitalizados  por  neumonía  adquirida   examen  de  esputo  teñido  con  Gram  y  cultivos  de  esputo  en  pacientes  con  
en  la  comunidad.  Scand  J  Infect  Dis  2002;34:873–879. neumonía  neumocócica  bacteriémica.  Clin  Infect  Dis  2004;39:165–169.
9.  Sanyal  S,  Smith  PR,  Saha  AC,  Gupta  S,  Berkowitz  L,  Homel  P.  Los  estudios   19.  McCauley  LM,  Webb  BJ,  Sorensen  J,  Dean  NC.  uso  de  traqueal
microbiológicos  iniciales  no  afectaron  el  resultado  en  adultos  hospitalizados  con   cultivo  de  aspirado  en  pacientes  recién  intubados  con  neumonía  de  inicio  en  la  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  1999;160:346– comunidad.  Ann  Am  Thorac  Soc  2016;13:376–381.
348.  10.  van  der   20.  Meehan  TP,  Fine  MJ,  Krumholz  HM,  Scinto  JD,  Galusha  DH,  Mockalis  JT,  et  al.  
Eerden  MM,  Vlaspolder  F,  de  Graaff  CS,  Groot  T,  Bronsveld  W,  Jansen  HM,  et  al.   Calidad  de  atención,  proceso  y  resultados  en  pacientes  ancianos  con  neumonía.  
Comparación  entre  el  tratamiento  antibiótico  dirigido  por  patógenos  y  el  tratamiento   JAMA  1997;278:2080–2084.
antibiótico  empírico  de  amplio  espectro  en  pacientes  con  neumonía   21.  Benenson  RS,  Kepner  AM,  Pyle  DN  II,  Cavanaugh  S.  Selective  use  of  hemocultivos  
adquirida  en  la  comunidad:  un  estudio  prospectivo  aleatorizado.  Tórax   en  pacientes  con  neumonía  en  el  departamento  de  emergencias.  J  Emerg  
2005;60:672–678. Med  2007;33:1–8.

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e61
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

22.  Dedier  J,  Singer  DE,  Chang  Y,  Moore  M,  Atlas  SJ.  Procesos  de  atención,  gravedad  de   42.  Marrie  TJ,  Lau  CY,  Wheeler  SL,  Wong  CJ,  Vandervoort  MK,  Feagan  BG;  Investigadores  
la  enfermedad  y  resultados  en  el  manejo  de  la  neumonía  adquirida  en  la   del  Estudio  CAPITAL.  Un  ensayo  controlado  de  una  vía  crítica  para  el  
comunidad  en  hospitales  académicos.  Arch  Intern  Med  2001;  161:2099–2104. tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  JAMA  2000;283:749–755.

23.  Campbell  SG,  Marrie  TJ,  Anstey  R,  Dickinson  G,  Ackroyd­Stolarz  S. 43.  Yealy  DM,  Auble  TE,  Stone  RA,  Lave  JR,  Meehan  TP,  Graff  LG,  et  al.
La  contribución  de  los  hemocultivos  al  manejo  clínico  de  pacientes  adultos   Efecto  de  aumentar  la  intensidad  de  la  implementación  de  las  pautas  de  neumonía:  
ingresados  en  el  hospital  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  un  estudio   un  ensayo  aleatorizado  y  controlado.  Ann  Intern  Med  2005;  143:  881–894.
observacional  prospectivo.  Pecho  2003;  123:  1142–1150. 44.  Carratal  ̀a  J,  Fern´andez­Sab´e  N,  Ortega  L,  Castellsagu´e  X,  Ros´on  B,  Dorca  J,  et  
24.  Waterer  GW,  Wunderink  RG.  La  influencia  de  la  severidad  de al.  Atención  ambulatoria  en  comparación  con  la  hospitalización  por  neumonía  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad  sobre  la  utilidad  de  los  hemocultivos. adquirida  en  la  comunidad:  un  ensayo  aleatorio  en  pacientes  de  bajo  riesgo.  
Respir  Med  2001;95:78–82. Ann  Intern  Med  2005;  142:  165–172.
25.  Waterer  GW,  Jennings  SG,  Wunderink  RG.  El  impacto  de  la  sangre 45.  Atlas  SJ,  Benzer  TI,  Borowsky  LH,  Chang  Y,  Burnham  DC,  Metlay  JP,  et  al.  Aumentar  
cultivos  en  terapia  antibiótica  en  neumonía  neumocócica.  Pecho  1999;  116:  1278– de  forma  segura  la  proporción  de  pacientes  con  neumonía  adquirida  en  la  
1281. comunidad  tratados  como  pacientes  ambulatorios:  un  ensayo  de  intervención.
26.  Metersky  ML,  Ma  A,  Bratzler  DW,  Houck  PM.  Predicción  de  bacteriemia  en  pacientes   Arch  Intern  Med  1998;  158:  1350–1356.
con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2004;169:342– 46.  Jo  S,  Kim  K,  Jung  K,  Rhee  JE,  Cho  IS,  Lee  CC,  et  al.  Los  efectos  de
347. incorporar  un  índice  de  gravedad  de  la  neumonía  en  el  protocolo  de  ingreso  por  
27.  Costantini  E,  Allara  E,  Patrucco  F,  Faggiano  F,  Hamid  F,  Balbo  PE. neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  J  Emerg  Med  2012;42:133–138.
Adherencia  a  las  pautas  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad   47.  Juli  ́an­Jim  ́enez  A,  Palomo  de  los  Reyes  MJ,  Parejo  Miguez  R,  La´ın
hospitalizada  a  lo  largo  del  tiempo  y  su  impacto  en  los  resultados  de  salud  y   Ter  ́es  N,  Cuena­Boy  R,  Lozano­Anc´ın  A.  Mejora  del  manejo  de  la  neumonía  
la  mortalidad.  Intern  Emerg  Med  2016;11:929–940. adquirida  en  la  comunidad  en  el  servicio  de  urgencias.  Arch  Bronconeumol  
28.  Falguera  M,  Ruiz­Gonz´alez  A,  Schoenenberger  JA,  Touz´on  C,  G´azquez  I,  Galindo  C,   2013;49:230–240.
et  al.  Estudio  prospectivo,  aleatorizado  para  comparar  el  tratamiento  empírico   48.  Renaud  B,  Coma  E,  Labarere  J,  Hayon  J,  Roy  PM,  Boureaux  H,  et  al.;  Investigadores  
versus  el  tratamiento  dirigido  sobre  la  base  de  los  resultados  del  antígeno  en   del  estudio  de  Pneumocom.  Uso  rutinario  del  índice  de  gravedad  de  la  neumonía  
orina  en  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.   para  orientar  la  decisión  sobre  el  sitio  de  tratamiento  de  los  pacientes  con  neumonía  
Tórax  2010;65:101–106. en  el  servicio  de  urgencias:  un  estudio  de  cohorte  controlado,  observacional,  
29.  Piso  RJ,  Iven­Koller  D,  Koller  MT,  Bassetti  S.  El  uso  rutinario  de  la  prueba  de  antígeno   prospectivo  y  multicéntrico.  Clin  Infect  Dis  2007;44:41–49.
neumocócico  en  orina  en  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  
comunidad  tiene  un  impacto  limitado  para  el  ajuste  del  tratamiento  con  antibióticos.   49.  Labarere  J,  Stone  RA,  Scott  Obrosky  D,  Yealy  DM,  Meehan  TP,  Auble  TE,  et  al.  Factores  
Swiss  Med  Wkly  2012;142:w13679. asociados  con  la  hospitalización  de  pacientes  de  bajo  riesgo  con  neumonía  
30.  Garrison  LE,  Kunz  JM,  Cooley  LA,  Moore  MR,  Lucas  C,  Schrag  S,  et  al. adquirida  en  la  comunidad  en  un  ensayo  aleatorizado  por  conglomerados.  
Signos  vitales:  deficiencias  en  el  control  ambiental  identificadas  en  brotes   J  Gen  Intern  Med  2006;21:745–752.
de  legionelosis.  América  del  Norte,  2000­2014. 50.  Marrie  TJ,  Huang  JQ.  Pacientes  de  bajo  riesgo  ingresados  con  neumonía  adquirida  
MMWR  Morb  Mortal  Wkly  Rep  2016;65:576–584. en  la  comunidad.  Am  J  Med  2005;118:1357–1363.
31.  Dooling  KL,  Toews  KA,  Hicks  LA,  Garrison  LE,  Bachaus  B,  Zansky  S,  et  al.  Vigilancia   51.  Dean  NC,  Jones  BE,  Jones  JP,  Ferraro  JP,  Post  HB,  Aronsky  D,  et  al.
activa  del  núcleo  bacteriano  para  la  legionelosis:  Estados  Unidos,  2011­2013.   Impacto  de  una  herramienta  electrónica  de  apoyo  a  la  decisión  clínica  para  pacientes  
MMWR  Morb  Mortal  Wkly  Rep  2015;64:1190–1193. con  neumonía  en  el  servicio  de  urgencias.  Ann  Emerg  Med  2015;66:  511–520.
32.  Uyeki  TM.  Prevención  y  control  de  la  influenza  con  los  recursos  disponibles
intervenciones.  N  Engl  J  Med  2014;370:789–791. 52.  Richards  DA,  Toop  LJ,  Epton  MJ,  McGeoch  GR,  Town  GI,  Wynn­Thomas  SM,  et  al.  
33.  Uyeki  TM,  Bernstein  HH,  Bradley  JS,  Englund  JA,  File  TM  Jr,  Fry  AM,  et  al.  Pautas  de   Manejo  domiciliario  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  de  leve  a  
práctica  clínica  de  la  Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América:   moderadamente  grave:  un  ensayo  controlado  aleatorio.
actualización  de  2018  sobre  diagnóstico,  tratamiento,  quimioprofilaxis  y   Med  J,  agosto  de  2005;  183:  235–238.
manejo  institucional  de  brotes  de  influenza  estacionala.  Clin  Infect  Dis   53.  Colice  GL,  Morley  MA,  Asche  C,  Birnbaum  HG.  Costos  de  tratamiento  de
2018;68:e1–e47. neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  una  población  ocupada.  Cofre  
34.  Musher  DM,  Thorner  AR.  La  comunidad  adquirió  neumonía.  N  Engl  J  Med   2004;125:2140–2145.
2014;371:1619–1628. 54.  Yu  H,  Rubin  J,  Dunning  S,  Li  S,  Sato  R.  Carga  clínica  y  económica  de  la  neumonía  
35.  Christ­Crain  M,  Stolz  D,  Bingisser  R,  M¨uller  C,  Miedinger  D,  Huber  PR,  et  al.  Guía  de   adquirida  en  la  comunidad  en  la  población  de  pago  por  servicio  de  Medicare.  J  Am  
procalcitonina  de  la  terapia  con  antibióticos  en  la  neumonía  adquirida  en  la   Geriatr  Soc  2012;60:2137–2143.
comunidad:  un  ensayo  aleatorizado.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2006;174:84–93. 55.  MDCalc.  Puntuación  PSI/PORT:  índice  de  gravedad  de  la  neumonía  por  NAC
[consultado  el  8  de  septiembre  de  2019].  Disponible  en:  https://www.mdcalc.com/
36.  Schuetz  P,  M¨uller  B,  Christ­Crain  M,  Stolz  D,  Tamm  M,  Bouadma  L,  et  al.  Procalcitonina   psi­port­score­pneumonia­severity­index­cap .
para  iniciar  o  suspender  antibióticos  en  infecciones  agudas  del  tracto   56.  Jones  BE,  Jones  J,  Bewick  T,  Lim  WS,  Aronsky  D,  Brown  SM,  et  al.
respiratorio.  Base  de  datos  Cochrane  Syst  Rev  2012;(9):  CD007498. Evaluación  de  la  gravedad  de  la  neumonía  CURB­65  adaptada  para  el  soporte  
electrónico  de  decisiones.  Cofre  2011;140:156–163.
37.  Self  WH,  Balk  RA,  Grijalva  CG,  Williams  DJ,  Zhu  Y,  Anderson  EJ,  et  al.   57.  Liapikou  A,  Ferrer  M,  Polverino  E,  Balasso  V,  Esperatti  M,  Piñer  R,  et  al.
Procalcitonina  como  marcador  de  etiología  en  adultos  hospitalizados  con   Neumonía  adquirida  en  la  comunidad  grave:  validación  de  las  directrices  de  la  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Clin  Infect  Dis  2017;65:183–190. Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América/Sociedad  Torácica  Americana  
38.  Kamat  IS,  Ramachandran  V,  Eswaran  H,  Abers  MS,  Musher  DM.  Procalcitonina  baja,   para  predecir  un  ingreso  en  la  unidad  de  cuidados  intensivos.  Clin  Infect  Dis  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad  y  terapia  con  antibióticos.  Lancet  Infect   2009;48:  377–385.
Dis  2018;18:496–497. 58.  Phua  J,  Ver  KC,  Chan  YH,  Widjaja  LS,  Aung  NW,  Ngerng  WJ,  et  al.
39.  Fine  MJ,  Auble  TE,  Yealy  DM,  Hanusa  BH,  Weissfeld  LA,  Singer  DE,  et  al.  Una  regla   Validación  e  implicaciones  clínicas  de  los  criterios  menores  IDSA/ATS  para  
de  predicción  para  identificar  pacientes  de  bajo  riesgo  con  neumonía  adquirida  en   neumonía  grave  adquirida  en  la  comunidad.  Tórax  2009;64:598–603.
la  comunidad.  N  Engl  J  Med  1997;336:243–250. 59.  Chalmers  JD,  Taylor  JK,  Mandal  P,  Choudhury  G,  Singanayagam  A,  Akram  AR,  et  al.  
40.  Lim  WS,  van  der  Eerden  MM,  Laing  R,  Boersma  WG,  Karalus  N,  Town  GI,  et  al.   Validación  de  los  criterios  menores  de  la  Infectious  Diseases  Society  of  America/
Definición  de  la  gravedad  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  al   American  Thoracic  Society  para  el  ingreso  en  la  unidad  de  cuidados  intensivos  en  
presentarse  en  el  hospital:  un  estudio  internacional  de  derivación  y  validación.   pacientes  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  sin  criterios  mayores  o  
Tórax  2003;58:377–382. contraindicaciones  para  la  unidad  de  cuidados  intensivos.  Clin  Infect  Dis  
41.  Aujesky  D,  Auble  TE,  Yealy  DM,  Stone  RA,  Obrosky  DS,  Meehan  TP,  et  al.  Comparación   2011;53:503–511.
prospectiva  de  tres  reglas  de  predicción  validadas  para  el  pronóstico  de  la  neumonía   60.  Charles  PG,  Wolfe  R,  Whitby  M,  Fine  MJ,  Fuller  AJ,  Stirling  R,  et  al.;  Colaboración  
adquirida  en  la  comunidad.  Am  J  Med  2005;118:  384–392. australiana  para  el  estudio  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.
SMART­COP:  una  herramienta  para  predecir  la  necesidad  de  respiración  intensiva

e62 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

o  apoyo  vasopresor  en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Clin  Infect  Dis   78.  Salvarezza  CR,  Mingrone  H,  Fachinelli  H,  Kijanczuk  S.  Comparación  de
2008;47:375–384. roxitromicina  con  cefixima  en  el  tratamiento  de  adultos  con  neumonía  
61.  Brown  SM,  Jones  BE,  Jephson  AR,  Dean  NC;  Enfermedad  infecciosa adquirida  en  la  comunidad.  J  Antimicrob  Chemother  1998;41:
Sociedad  de  América/Sociedad  Torácica  Americana  2007.  Validación  de  las  directrices   75–80.
de  la  Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América/Sociedad  Torácica   79.  Tellier  G,  Niederman  MS,  Nusrat  R,  Patel  M,  Lavin  B.  Eficacia  clínica  y  bacteriológica  
Americana  2007  para  neumonía  grave  adquirida  en  la  comunidad. y  seguridad  de  regímenes  de  5  y  7  días  de  telitromicina  una  vez  al  día  en  
Crit  Care  Med  2009;37:3010–3016. comparación  con  un  régimen  de  10  días  de  claritromicina  dos  veces  al  día  en  
62.  Marti  C,  Garin  N,  Grosgurin  O,  Poncet  A,  Combescure  C,  Carballo  S,  et  al.  Predicción  de   pacientes  con  enfermedad  leve  a  moderada  en  la  comunidad.  ­neumonía  
neumonía  grave  adquirida  en  la  comunidad:  una  revisión  sistemática  y  un   adquirida.  J  Antimicrob  Chemother  2004;54:  515–523.
metanálisis.  Cuidado  crítico  2012;16:R141.
63.  Chalmers  JD,  Mandal  P,  Singanayagam  A,  Akram  AR,  Choudhury  G,  Short  PM,  et  al.   80.  van  Rensburg  DJ,  Perng  RP,  Mitha  IH,  Bester  AJ,  Kasumba  J,  Wu  RG,  et  al.  Eficacia  y  
Herramientas  de  evaluación  de  la  gravedad  para  guiar  el  ingreso  en  la  UCI  en  neumonía   seguridad  de  nemonoxacina  versus  levofloxacina  para  la  neumonía  adquirida  en  la  
adquirida  en  la  comunidad:  revisión  sistemática  y  metanálisis. comunidad.  Agentes  antimicrobianos  Chemother  2010;54:4098–4106.
Cuidados  Intensivos  Med  2011;37:1409–1420.
64.  Brown  SM,  Jones  JP,  Aronsky  D,  Jones  BE,  Lanspa  MJ,  Dean  NC. 81.  Wiesner  B,  Wilen­Rosenqvist  G,  Lehtonen  L.  Dosis  dos  veces  al  día  de  acitrato  de  
Relaciones  entre  el  triaje  hospitalario  inicial,  la  progresión  de  la  enfermedad  y  la   eritromicina  en  el  tratamiento  de  bronquitis  aguda  y  neumonía.  Arzneimittelforschung  
mortalidad  en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Respirología  2012;17:1207–1213. 1993;43:1014–1017.
65.  Phua  J,  Ngerng  WJ,  Lim  TK.  El  impacto  de  un  retraso  en  el  ingreso  a  la  unidad  de  cuidados   82.  Mathers  Dunbar  L,  Hassman  J,  Tellier  G.  Eficacia  y  tolerabilidad  de  la  telitromicina  oral  
intensivos  por  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Eur  Respir  J  2010;  36:826–833. una  vez  al  día  en  comparación  con  la  claritromicina  para  el  tratamiento  de  la  neumonía  
adquirida  en  la  comunidad  en  adultos.  Clin  Ther  2004;  26:48–62.
66.  Renaud  B,  Brun­Buisson  C,  Santin  A,  Coma  E,  Noyez  C,  Fine  MJ,  et  al.
Resultados  de  la  admisión  temprana,  tardía  y  no  admisión  a  la  unidad  de  cuidados   83.  Oldach  D,  Clark  K,  Schranz  J,  Das  A,  Craft  JC,  Scott  D,  et  al.
intensivos  para  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Acad   Estudio  aleatorizado,  doble  ciego,  multicéntrico  de  fase  2  que  compara  la  eficacia  y  
Emerg  Med  2012;19:294–303. seguridad  de  la  solitromicina  oral  (CEM­101)  con  las  de  la  levofloxacina  oral  en  el  
67.  Restrepo  MI,  Mortensen  EM,  Rello  J,  Brody  J,  Anzueto  A.  La  admisión  tardía  a  la  UCI  en   tratamiento  de  pacientes  con  neumonía  bacteriana  adquirida  en  la  comunidad.  
pacientes  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  se  asocia  con  una  mayor   Agentes  antimicrobianos  Chemother  2013;57:2526–2534.
mortalidad.  Cofre  2010;137:552–557. 84.  Rovira  E,  Martinez­Moragon  E,  Belda  A,  Gonzalvo  F,  Ripolles  F,  Pascual  JM.  
68.  Pakhale  S,  Mulpuru  S,  Verheij  T,  Kochen  M,  Rohde  G,  Bjerre  L. Tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  pacientes  
Antibióticos  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  pacientes  ambulatorios   ambulatorios:  estudio  aleatorizado  de  claritromicina  sola  versus  
adolescentes  y  adultos.  2014  [consultado  el  19  de  noviembre  de  2017].  Disponible   claritromicina  y  cefuroxima.  Respiración  1999;66:  413–418.
en:  http://www.cochrane.org/CD002109/ARI_antibiotics­for  community­
acquired­pneumonia­in­adolescent­and­adult  outpatients. 85.  Maimon  N,  Nopmaneejumruslers  C,  Marras  TK.  La  clase  antibacteriana  no  es  obviamente  
importante  en  la  neumonía  ambulatoria:  un  metanálisis.
69.  English  ML,  Fredericks  CE,  Milanesio  NA,  Rohowsky  N,  Xu  ZQ,  Jenta  TR,  et  al.  Cetromicina   Eur  Respir  J  2008;31:1068–1076.
versus  claritromicina  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  eficacia  comparativa   86.  Petitpretz  P,  Arvis  P,  Marel  M,  Moita  J,  Urueta  J;  Grupo  de  Estudio  CAP5  Moxifloxacino.  
y  resultados  de  seguridad  de  dos  estudios  de  no  inferioridad  multinacionales,   Moxifloxacina  oral  versus  amoxicilina  en  dosis  altas  en  el  tratamiento  de  neumonía  
multicéntricos,  aleatorizados,  de  grupos  paralelos,  doble  ciego.  Agentes   neumocócica  leve  a  moderada  adquirida  en  la  comunidad  en  adultos.  Pecho  2001;  
antimicrobianos  Chemother  2012;56:2037–2047. 119:  185–195.
87.  Aubier  M,  Verster  R,  Regamey  C,  Geslin  P,  Vercken  JB;  Grupo  de  estudio  europeo  de  
70.  Fogarty  C,  Grossman  C,  Williams  J,  Haverstock  M,  Church  D.  Eficacia  y  seguridad  de  la   esparfloxacina.  Esparfloxacina  una  vez  al  día  versus  amoxicilina  en  dosis  altas  en  el  
moxifloxacina  frente  a  la  claritromicina  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.   tratamiento  de  la  sospecha  de  neumonía  neumocócica  adquirida  en  la  comunidad  
Infect  Med  1999;16:748–763. en  adultos.  Clin  Infect  Dis  1998;26:  1312–1320.
71.  Fogarty  CM,  Cyganowski  M,  Palo  WA,  Hom  RC,  Craig  WA.  A
comparación  de  cefditoren  pivoxil  y  amoxicilina/clavulanato  en  el  tratamiento  de  la   88.  Hagberg  L,  Torres  A,  van  Rensburg  D,  Leroy  B,  Rangaraju  M,  Ruuth  E.
neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  un  estudio  multicéntrico,  prospectivo,   Eficacia  y  tolerabilidad  de  la  telitromicina  una  vez  al  día  en  comparación  con  la  
aleatorizado,  ciego  para  el  investigador,  de  grupos  paralelos. amoxicilina  en  dosis  altas  para  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  
Clin  Ther  2002;  24:  1854–1870. la  comunidad.  Infección  2002;30:378–386.
72.  Gotfried  MH,  Dattani  D,  Riffer  E,  Devcich  KJ,  Busman  TA,  Notario  GF,  et  al. 89.  Siquier  B,  S  ́anchez­Alvarez  J,  Garc´ıa­Mendez  E,  Sabri  ́a  M,  Santos  J,  Pallar  ́es  R,  et  
Un  estudio  controlado,  doble  ciego,  multicéntrico  que  comparó  tabletas  de  liberación   al.;  620  Grupo  de  Estudio  Clínico.  Eficacia  y  seguridad  de  amoxicilina/clavulánico  
prolongada  de  claritromicina  y  tabletas  de  levofloxacina  en  el  tratamiento  de mejorado  farmacocinéticamente  dos  veces  al  día  (2000/125  mg)  en  el  tratamiento  de  
la  comunidad  adquirió  neumonía.  Clin  Ther  2002;  24:736–751. adultos  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  un  país  con  una  alta  prevalencia  
73.  Higuera  F,  Hidalgo  H,  Feris  J,  Giguere  G,  Collins  JJ.  Comparación  de  cefuroxima  axetilo   de  Streptococcus  pneumoniae  resistente  a  la  penicilina.  J  Antimicrob  Chemother  
oral  y  amoxicilina/clavulanato  oral  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la   2006;57:536–545.
comunidad.  J  Antimicrob  Chemother  1996;37: 90.  Paris  R,  Confalonieri  M,  Dal  Negro  R,  Ligia  GP,  Mos  L,  Todisco  T,  et  al.
555–564. Eficacia  y  seguridad  de  azitromicina  1  g  una  vez  al  día  durante  3  días  en  el  tratamiento  
74.  Kohno  S,  Watanabe  A,  Aoki  N,  Niki  Y.  Evaluación  clínica  de de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  una  comparación  aleatoria  de  
telitromicina  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  estudio  comparativo  doble   etiqueta  abierta  con  amoxicilina­clavulánico  875/125  mg  dos  veces  al  día  durante  7  
ciego  de  fase  III  de  telitromicina  versus  levofloxacino. días.  J  Chemother  2008;20:77–86.
Revista  Japonesa  de  Quimioterapia  2003;51:255–278. 91.  Mokabberi  R,  Haftbaradaran  A,  Ravakhah  K.  Doxycycline  vs.
75.  Liu  Y,  Zhang  Y,  Wu  J,  Zhu  D,  Sun  S,  Zhao  L,  et  al.  Un  aleatorio, levofloxacina  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  J  Clin  
Estudio  de  fase  II  multicéntrico,  doble  ciego,  que  compara  la  eficacia  y  la  seguridad  de   Pharm  Ther  2010;35:195–200.
la  nemonoxacina  oral  con  la  levofloxacina  oral  en  el  tratamiento  de  la  neumonía   92.  Ailani  RK,  Agastya  G,  Ailani  RK,  Mukunda  BN,  Shekar  R.  La  doxiciclina  es  una  terapia  
adquirida  en  la  comunidad.  J  Microbiol  Immunol  Infect  2017;50:811–820. rentable  para  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  
76.  Bonvehi  P,  Weber  K,  Busman  T,  Shortridge  D,  Notario  G.  Comparación  de  claritromicina  y   Arch  Intern  Med  1999;  159:  266–270.
amoxicilina/ácido  clavulánico  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  una   93.  Lonks  JR,  Garau  J,  Gomez  L,  Xercavins  M,  Ochoa  de  Echag¨uen  A,
era  de  Streptococcus  pneumoniae  resistente  a  los  medicamentos.  Clin  Drug   Gareen  IF,  et  al.  Fracaso  del  tratamiento  con  antibióticos  macrólidos  en  pacientes  con  
Investig  2003;23:491–501. bacteriemia  por  Streptococcus  pneumoniae  resistente  a  la  eritromicina.  Clin  
77.  D'Ignazio  J,  Camere  MA,  Lewis  DE,  Jorgensen  D,  Breen  JD.  Nueva  formulación  de   Infect  Dis  2002;35:556–564.
microesferas  de  dosis  única  de  azitromicina  versus  terapia  de  levofloxacino  de  7  días   94.  Daneman  N,  McGeer  A,  Green  K,  bajo  DE;  Red  de  enfermedades  bacterianas  invasivas  de  
para  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  de  leve  a  moderada  en   Toronto.  Resistencia  a  los  macrólidos  en  la  enfermedad  neumocócica  
adultos.  Agentes  antimicrobianos  Chemother  2005;  49:4035–4041. bacteriémica:  implicaciones  para  el  manejo  del  paciente.  Clin  Infect  Dis  2006;43:432–
438.

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e63
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

95.  Centros  para  el  Control  y  la  Prevención  de  Enfermedades.  Núcleo  bacteriano  activo 112.  Vardakas  KZ,  Trigkidis  KK,  Falagas  ME.  Fluoroquinolonas  o  macrólidos  en  
Informe  de  vigilancia  (ABC),  Emerging  Infections  Program  Network,   combinación  con  b­lactámicos  en  pacientes  adultos  hospitalizados  con  
Streptococcus  pneumoniae,  2016  [consultado  el  8  de  septiembre  de  2019].   neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  una  revisión  sistemática  
Disponible  en:  https://www.cdc.gov/abcs/reports­findings/survreports/spneu16.pdf. y  metanálisis.  Clin  Microbiol  Infect  2017;23:234–241.
96.  Administración  de  Drogas  y  Alimentos  de  los  Estados  Unidos.  Información  sobre  
medicamentos  antimicrobianos  de  fluoroquinolonas.  2019  [consultado  el  8  de   113.  Gleeson  K,  Eggli  DF,  Maxwell  SL.  Aspiración  cuantitativa  durante  el  sueño  en  sujetos  
marzo  de  2019].  Disponible  en:  https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ normales.  Pecho  1997;  111:  1266–1272.
InformationbyDrugClass/ucm346750.htm . 114.  Marik  PE.  Neumonitis  por  aspiración  y  neumonía  por  aspiración.  N  Engl  J  Med  
97.  Fogarty  C,  Siami  G,  Kohler  R,  File  TM,  Tennenberg  AM,  Olson  WH,  et  al.  Estudio   2001;344:665–671.
aleatorizado,  abierto  y  multicéntrico  para  comparar  la  seguridad  y  eficacia  de   115.  Marrie  TJ,  Durant  H,  Kwan  C.  Neumonía  adquirida  en  hogares  de  ancianos:  un  estudio  
levofloxacino  frente  a  ceftriaxona  sódica  y  eritromicina  seguida  de  claritromicina  y   de  casos  y  controles.  J  Am  Geriatr  Soc  1986;34:697–702.
amoxicilina­clavulánico  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad   116.  Jaoude  P,  Badlam  J,  Anandam  A,  El­Solh  AA.  Una  comparación  entre  el  tiempo  hasta  la  
grave  en  adultos. estabilidad  clínica  en  la  neumonía  por  aspiración  adquirida  en  la  
Clin  Infect  Dis  2004;38:S16–S23. comunidad  y  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Intern  Emerg  Med  
98.  Frank  E,  Liu  J,  Kinasewitz  G,  Moran  GJ,  Oross  MP,  Olson  WH,  et  al.  Una  comparación   2014;9:143–150.
multicéntrica,  abierta  y  aleatoria  de  levofloxacina  y  azitromicina  más  ceftriaxona   117.  Bartlett  JG,  Gorbach  SL.  Tratamiento  de  neumonía  aspirativa  y  absceso  pulmonar  
en  adultos  hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  de   primario:  penicilina  G  vs  clindamicina.  JAMA  1975;234:  935–937.
moderada  a  grave.  Clin  Ther  2002;
24:1292–1308. 118.  César  L,  González  C,  Calia  FM.  Flora  bacteriológica  de  las  infecciones  pulmonares  
99.  Lee  JH,  Kim  SW,  Kim  JH,  Ryu  YJ,  Chang  JH.  Levofloxacino  en  dosis  altas  en  neumonía   inducidas  por  aspiración.  Arch  Intern  Med  1975;  135:  711–714.
adquirida  en  la  comunidad:  un  estudio  aleatorizado  y  abierto.
Clin  Drug  Investig  2012;32:569–576. 119.  El­Solh  AA,  Pietrantoni  C,  Bhat  A,  Aquilina  AT,  Okada  M,  Grover  V,  et  al.  Microbiología  
100.  Lin  TY,  Lin  SM,  Chen  HC,  Wang  CJ,  Wang  YM,  Chang  ML,  et  al. de  la  neumonía  grave  por  aspiración  en  ancianos  institucionalizados.  Am  J  Respir  
Una  comparación  aleatoria  y  abierta  de  levofloxacina  y  amoxicilina/ Crit  Care  Med  2003;167:1650–1654.
120.  Marik  PE,  Careau  P.  El  papel  de  los  anaerobios  en  pacientes  con  neumonía  asociada  al  
clavulanato  más  claritromicina  para  el  tratamiento  de  pacientes  hospitalizados  
ventilador  y  neumonía  por  aspiración:  un  estudio  prospectivo.  Cofre  1999;  115:  
con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Chang  Gung  Med  J  2007;30:321–332.
178–183.
121.  Mier  L,  Dreyfuss  D,  Darchy  B,  Lanore  JJ,  Djeda¨ıni  K,  Weber  P,  et  al.  ¿Es  la  penicilina  G  
101.  Portier  H,  Brambilla  C,  Garre  M,  Paganin  F,  Poubeau  P,  Zuck  P.
un  tratamiento  inicial  adecuado  para  la  neumonía  por  aspiración?
Monoterapia  con  moxifloxacino  en  comparación  con  amoxicilina­clavulanato  más  
Una  evaluación  prospectiva  utilizando  un  cepillo  para  muestras  protegido  y  cultivos  
roxitromicina  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  no  grave  en  adultos  con  
cuantitativos.  Cuidados  Intensivos  Med  1993;19:279–284.
factores  de  riesgo.  Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis  2005;24:  367–376.
122.  Sociedad  Torácica  Americana;  Sociedad  de  Enfermedades  Infecciosas  de  América.
Directrices  para  el  tratamiento  de  adultos  con  neumonía  adquirida  en  el  hospital,  
102.  Postma  DF,  van  Werkhoven  CH,  van  Elden  LJ,  Thijsen  SF,  Hoepelman  AI,  Kluytmans  JA,  
asociada  al  ventilador  y  asociada  a  la  atención  médica.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  
et  al.;  Grupo  de  Estudio  CAP­START.  Estrategias  de  tratamiento  con  antibióticos  
2005;171:388–416.
para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  adultos.
123.  Kollef  MH,  Shorr  A,  Tabak  YP,  Gupta  V,  Liu  LZ,  Johannes  RS.
N  Engl  J  Med  2015;372:1312–1323.
Epidemiología  y  resultados  de  la  neumonía  asociada  a  la  atención  de  la  salud:  
103.  Xu  S,  Xiong  S,  Xu  Y,  Liu  J,  Liu  H,  Zhao  J,  et  al.  Eficacia  y  seguridad  de  moxifloxacino  
resultados  de  una  gran  base  de  datos  de  EE.  UU.  de  neumonía  con  cultivo  positivo.
intravenoso  versus  cefoperazona  con  azitromicina  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  
Cofre  2005;128:3854–3862.
adquirida  en  la  comunidad.  J  Huazhong  Univ  Sci  Technolog  Med  Sci  2006;26:421–
124.  Attridge  RT,  Frei  CR,  Pugh  MJ,  Lawson  KA,  Ryan  L,  Anzueto  A,  et  al.
424.
Neumonía  asociada  a  la  atención  de  la  salud  en  la  unidad  de  cuidados  
104.  Raz­Pasteur  A,  Shasha  D,  Paul  M.  Fluoroquinolonas  o  macrólidos  solos  versus  
intensivos:  antibióticos  y  resultados  concordantes  con  las  guías.  J  Crit  Care  2016;
combinados  con  betalactámicos  para  adultos  con  neumonía  adquirida  en  la   36:265–271.
comunidad:  revisión  sistemática  y  metanálisis.  Int  J  Antimicrob  Agents  2015;46:242–
125.  Attridge  RT,  Frei  CR,  Restrepo  MI,  Lawson  KA,  Ryan  L,  Pugh  MJ,  et  al.
248.
Terapia  y  resultados  concordantes  con  las  pautas  en  la  neumonía  asociada  
105.  Lee  JS,  Giesler  DL,  Gellad  WF,  Fine  MJ.  Terapia  con  antibióticos  para  adultos  
a  la  atención  médica.  Eur  Respir  J  2011;38:878–887.
hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  una  revisión  sistemática.  
126.  Chalmers  JD,  Rother  C,  Salih  W,  Ewig  S.  La  neumonía  asociada  a  la  atención  
JAMA  2016;315:593–602.
médica  no  identifica  con  precisión  los  patógenos  potencialmente  resistentes:  
106.  Stets  R,  Popescu  M,  Gonong  JR,  Mitha  I,  Nseir  W,  Madej  A,  et  al. una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis.  Clin  Infect  Dis  2014;58:330–339.
Omadaciclina  para  la  neumonía  bacteriana  adquirida  en  la  comunidad.  N  Engl  J  
Med  2019;380:517–527. 127.  Chen  JI,  Slater  LN,  Kurdgelashvili  G,  Husain  KO,  Gentry  CA.
107.  Garin  N,  Genn´e  D,  Carballo  S,  Chuard  C,  Eich  G,  Hugli  O,  et  al.  Monoterapia  con  b­ Resultados  de  la  neumonía  asociada  a  la  atención  de  la  salud  tratada  empíricamente  
lactámicos  versus  tratamiento  combinado  con  b­lactámicos  y  macrólidos  en   con  regímenes  concordantes  con  las  pautas  versus  regímenes  concordantes  con  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad  moderadamente  grave:  un  ensayo   las  pautas  de  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  para  pacientes  ingresados  en  
aleatorizado  de  no  inferioridad.  JAMA  Intern  Med  2014;174:1894–1901. salas  de  cuidados  agudos  desde  el  hogar.  Ann  Pharmacother  2013;47:9–19.
108.  Nie  W,  Li  B,  Xiu  Q.  Terapia  dual  con  b­lactámicos/macrólidos  versus  monoterapia  con  b­ 128.  Dobler  CC,  Waterer  G.  Healthcare­associated  pneumonia:  a  US
lactámicos  para  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  adultos:   enfermedad  o  relevante  para  Asia  Pacífico,  también?  Respirología  2013;18:  923–
una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  J  Antimicrob  Chemother  2014;69:1441– 932.
1446. 129.  Ewig  S,  Welte  T.  ¿Agregar  combustible  a  las  llamas?  Es  hora  de  dejar  HCAP.
109.  Horita  N,  Otsuka  T,  Haranaga  S,  Namkoong  H,  Miki  M,  Miyashita  N,  et  al.  Beta­lactámicos   Respir  Med  2012;106:1309–1310.
más  macrólidos  o  beta­lactámicos  solos  para  la  neumonía  adquirida  en  la   130.  Grenier  C,  P´epin  J,  Nault  V,  Howson  J,  Fournier  X,  Poirier  MS,  et  al.
comunidad:  una  revisión  sistemática  y  un  metanálisis.  Respirología  2016;21:1193– Impacto  de  la  terapia  consistente  con  la  guía  en  el  resultado  de  los  pacientes  con  
1200. neumonía  adquirida  en  la  comunidad  y  asociada  a  la  atención  médica.  J  
110.  File  TM  Jr,  Goldberg  L,  Das  A,  Sweeney  C,  Saviski  J,  Gelone  SP,  et  al. Antimicrob  Chemother  2011;66:1617–1624.
Eficacia  y  seguridad  de  la  lefamulina  iv  a  oral,  un  antibiótico  de  pleuromutilina,  para   131.  Jones  BE,  Jones  MM,  Huttner  B,  Stoddard  G,  Brown  KA,  Stevens  VW,  et  al.  Tendencias  
el  tratamiento  de  la  neumonía  bacteriana  adquirida  en  la  comunidad:  el  ensayo   en  el  uso  de  antibióticos  y  patógenos  nosocomiales  en  veteranos  
de  fase  3  LEAP  1.  Clin  Infect  Dis  [en  línea  antes  de  la  impresión]  4  de  febrero  de   hospitalizados  con  neumonía  en  128  centros  médicos,  2006­2010.  Clin  Infect  
2019;  DOI:  10.1093/cid/ciz090. Dis  2015;61:1403–1410.
111.  Sligl  WI,  Asadi  L,  Eurich  DT,  Tjosvold  L,  Marrie  TJ,  Majumdar  SR. 132.  Kamata  K,  Suzuki  H,  Kanemoto  K,  Tokuda  Y,  Shiotani  S,  Hirose  Y,  et  al.  Evaluación  
Macrólidos  y  mortalidad  en  pacientes  críticos  con  neumonía  adquirida  en  la   clínica  de  la  necesidad  de  carbapenémicos  para  el  tratamiento  de  la  neumonía  
comunidad:  una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  Crit  Care  Med  2014;42:420–432. adquirida  en  la  comunidad  y  asociada  a  la  asistencia  sanitaria.  J  Infect  
Chemother  2015;21:596–603.

e64 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

133.  Rothberg  MB,  Zilberberg  MD,  Pekow  PS,  Priya  A,  Haessler  S,  Belforti  R,  et  al.  Asociación   152.  Wang  PH,  Wang  HC,  Cheng  SL,  Chang  HT,  Laio  CH.  Selección  de  antibióticos  
de  terapia  antimicrobiana  basada  en  guías  y  resultados  en  neumonía  asociada  a   empíricos  para  la  neumonía  asociada  a  la  atención  de  la  salud  a  través  de  la  
la  atención  médica.  J  Antimicrob  Chemother  2015;70:1573–1579. integración  del  índice  de  gravedad  de  la  neumonía  y  los  factores  de  riesgo  de  los  
patógenos  resistentes  a  los  medicamentos.  J  Formos  Med  Assoc  2016;115:356–363.
134.  Webb  BJ,  Dascomb  K,  Stenehjem  E,  Dean  N.  Predicción  del  riesgo  de  organismos   153.  Wooten  DA,  Winston  LG.  Factores  de  riesgo  de  resistencia  a  la  meticilina
resistentes  a  los  medicamentos  en  la  neumonía:  más  allá  del  modelo  HCAP.   Staphylococcus  aureus  en  pacientes  con  neumonía  de  inicio  comunitario  y  
Respir  Med  2015;109:1–10. hospitalario.  Respir  Med  2013;107:1266–1270.
135.  Webb  BJ,  Dascomb  K,  Stenehjem  E,  Vikram  HR,  Agrwal  N,  Sakata  K,  et  al.  Derivación   154.  Wu  HP,  Chu  CM,  Lin  CY,  Yu  CC,  Hua  CC,  Yu  TJ,  et  al.  La  cirrosis  hepática  y  la  diabetes  
y  validación  multicéntrica  de  la  puntuación  de  predicción  clínica  de  la  resistencia  a   mellitus  son  factores  de  riesgo  para  la  infección  por  Staphylococcus  aureus  en  
los  medicamentos  en  la  neumonía.  Agentes  antimicrobianos  Chemother   pacientes  con  neumonía  nosocomial  u  hospitalaria.  Pulm  Med  
2016;60:2652–2663. 2016;2016:4706150.
136.  Arancibia  F,  Bauer  TT,  Ewig  S,  Mensa  J,  Gonzalez  J,  Niederman  MS,  et  al.  Neumonía   155.  Aliberti  S,  Reyes  LF,  Faverio  P,  Sotgiu  G,  Dore  S,  Rodriguez  AH,  et  al.;  Investigadores  
adquirida  en  la  comunidad  por  bacterias  gramnegativas  y  pseudomonas   GLIMP.  Iniciativa  global  para  la  neumonía  por  Staphylococcus  aureus  
aeruginosa:  incidencia,  riesgo  y  pronóstico.  Arch  Intern  Med  2002;  162:   resistente  a  la  meticilina  (GLIMP):  un  estudio  de  cohorte  observacional  
1849–1858. internacional.  Lancet  Infect  Dis  2016;16:1364–1376.
137.  Cill  ́oniz  C,  Gabarr  ́us  A,  Ferrer  M,  Puig  de  la  Bellacasa  J,  Rinaudo  M,  Mensa  J,  et  al.   156.  Restrepo  MI,  Babu  BL,  Reyes  LF,  Chalmers  JD,  Soni  NJ,  Sibila  O,
Neumonía  adquirida  en  la  comunidad  por  Pseudomonas  aeruginosa  multirresistente   et  al.;  VISUALIZAR.  Carga  y  factores  de  riesgo  para  la  neumonía  adquirida  en  la  
y  no  multirresistente.  Cofre  2016;150:415–425. comunidad  por  Pseudomonas  aeruginosa:  un  estudio  multinacional  de  prevalencia  
puntual  de  pacientes  hospitalizados.  Eur  Respir  J  2018;52:1701190.
138.  Falcone  M,  Russo  A,  Giannella  M,  Cangemi  R,  Scarpellini  MG,  Bertazzoni  G,  et   157.  Carugati  M,  Franzetti  F,  Wiemken  T,  Kelley  RR,  Peyrani  P,  Blasi  F,  et  al.  Terapia  de  
al.  Individualización  del  riesgo  de  patógenos  resistentes  a  múltiples  fármacos   desescalada  entre  pacientes  bacteriémicos  con  neumonía  adquirida  en  la  
en  la  neumonía  de  inicio  comunitario.  PLoS  One  2015;10:  e0119528. comunidad.  Clin  Microbiol  Infect  2015;21:936,  e11­8.

139.  Gross  AE,  Van  Schooneveld  TC,  Olsen  KM,  Rupp  ME,  Bui  TH, 158.  Viasus  D,  Simonetti  AF,  Garcia­Vidal  C,  Niubo  J,  Dorca  J,  Carratala  J.
Forsung  E,  et  al.  Epidemiología  y  predictores  de  neumonía  multirresistente  adquirida   Impacto  de  la  desescalada  de  antibióticos  en  los  resultados  clínicos  en  
en  la  comunidad  y  asociada  a  la  atención  de  la  salud. la  neumonía  neumocócica  adquirida  en  la  comunidad.  J  Antimicrob  Chemother  
Agentes  antimicrobianos  Chemother  2014;58:5262–5268. 2017;72:547–553.
140.  Jung  JY,  Park  MS,  Kim  YS,  Park  BH,  Kim  SK,  Chang  J,  et  al. 159.  Cremers  AJ,  Sprong  T,  Schouten  JA,  Walraven  G,  Hermans  PW,  Meis  JF,  et  al.  Efecto  
Neumonía  asociada  a  la  atención  médica  entre  pacientes  hospitalizados  en  un   de  la  racionalización  de  antibióticos  en  el  resultado  del  paciente  en  bacteriemia  
hospital  terciario  de  Corea.  BMC  Infect  Dis  2011;11:61. neumocócica.  J  Antimicrob  Chemother  2014;69:  2258–2264.
141.  Jung  WJ,  Kang  YA,  Park  MS,  Park  SC,  Leem  AY,  Kim  EY,  et  al.
Predicción  de  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  en  pacientes  con   160.  Yamana  H,  Matsui  H,  Tagami  T,  Hirashima  J,  Fushimi  K,  Yasunaga  H.
neumonía  no  nosocomial.  BMC  Infect  Dis  2013;13:370. Desescalada  versus  continuación  de  la  terapia  antimicrobiana  empírica  en  la  
142.  Metersky  ML,  Frei  CR,  Mortensen  EM.  Predictores  de  Pseudomonas neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  J  Infect  2016;73:314–325.
y  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  en  pacientes  hospitalizados  con   161.  Buckel  WR,  Stenehjem  E,  Sorensen  J,  Dean  N,  Webb  B.  Broad
neumonía  asociada  a  la  atención  médica.  Respirología  2016;21:157–163. frente  a  la  transición  de  antibióticos  orales  de  espectro  reducido  y  los  resultados  en  
143.  Minejima  E,  Lou  M,  Nieberg  P,  Wong­Beringer  A.  Pacientes  que  presentan la  neumonía  asociada  a  la  atención  de  la  salud.  Ann  Am  Thorac  Soc  2017;14:  200–
al  hospital  con  neumonía  por  SARM:  características  diferenciales  y   205.
resultados  con  tratamiento  empírico.  BMC  Infect  Dis  2014;14:252. 162.  Morel  J,  Casoetto  J,  Josp´e  R,  Aubert  G,  Terrana  R,  Dumont  A,  et  al.
La  desescalada  como  parte  de  una  estrategia  global  de  manejo  empírico  de  
144.  Pifarre  R,  Falguera  M,  Vicente­de­Vera  C,  Nogues  A.  Características  de  la  neumonía   antibioterapia:  un  estudio  retrospectivo  en  una  unidad  de  cuidados  intensivos  
adquirida  en  la  comunidad  en  pacientes  con  enfermedad  pulmonar   médico­quirúrgicos.  Cuidado  crítico  2010;14:R225.
obstructiva  crónica.  Respir  Med  2007;101:2139–2144. 163.  Leone  M,  Bechis  C,  Baumstarck  K,  Lefrant  JY,  Alban  ̀ese  J,  Jaber  S,  et  al.;  Investigadores  
145.  Polverino  E,  Cilloniz  C,  Menendez  R,  Gabarrus  A,  Rosales­Mayor  E,  Alcaraz  V,  et  al.   de  la  Red  AZUREA.  Desescalada  versus  continuación  del  tratamiento  
Microbiología  y  resultados  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  en  pacientes   antimicrobiano  empírico  en  sepsis  grave:  un  ensayo  multicéntrico  aleatorizado  no  
con  bronquiectasias  sin  fibrosis  quística.  J  Infect  2015;71:28–36. ciego  de  no  inferioridad.  Cuidados  Intensivos  Med  2014;40:1399–1408.

146.  Prina  E,  Ranzani  OT,  Polverino  E,  Cill  ́oniz  C,  Ferrer  M,  Fernandez  L,  et  al.  Factores   164.  Guti  ́errez­Pizarraya  A,  Leone  M,  Garnacho­Montero  J,  Martin  C,
de  riesgo  asociados  con  patógenos  potencialmente  resistentes  a  los  antibióticos   Martin­Loeches  I.  Enfoque  colaborativo  de  datos  de  participantes  individuales  de  
en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad.  Ann  Am  Thorac  Soc  2015;12:153–160. estudios  prospectivos  de  desescalada  en  pacientes  críticos  no  inmunodeprimidos  
con  sepsis.  Experto  Rev  Clin  Pharmacol  2017;10:
147.  Rodrigo­Troyano  A,  Sibila  O.  La  amenaza  respiratoria  que  plantean  los 457–465.
Bacterias  Gram  negativas  multirresistentes.  Respirología  2017;22:  1288–1299. 165.  Jones  BE,  Brown  KA,  Jones  MM,  Huttner  BD,  Greene  T,  Sauer  BC,  et  al.  Variación  en  
la  cobertura  empírica  frente  a  la  detección  de  Staphylococcus  aureus  resistente  a  
148.  Shindo  Y,  Ito  R,  Kobayashi  D,  Ando  M,  Ichikawa  M,  Shiraki  A,  et  al. la  meticilina  y  Pseudomonas  aeruginosa  en  hospitalizaciones  por  neumonía  de  
Factores  de  riesgo  para  patógenos  resistentes  a  los  medicamentos  en  la  neumonía   inicio  comunitario  en  128  Centros  Médicos  de  Asuntos  de  Veteranos  de  EE.  UU.  
adquirida  en  la  comunidad  y  asociada  a  la  atención  médica.  Am  J  Respir  Crit  Care   Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2017;38:937–944.
Med  2013;188:985–995.
149.  Shorr  AF,  Myers  DE,  Huang  DB,  Nathanson  BH,  Emons  MF,  Kollef  MH.  Una  puntuación   166.  Kalil  AC,  Metersky  ML,  Klompas  M,  Muscedere  J,  Sweeney  DA,
de  riesgo  para  identificar  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  en   Palmer  LB,  et  al.  Manejo  de  adultos  con  neumonía  adquirida  en  el  hospital  y  
pacientes  que  acuden  al  hospital  con  neumonía.  BMC  Infect  Dis  2013;13:268. asociada  al  ventilador:  pautas  de  práctica  clínica  de  2016  de  la  Sociedad  de  
Enfermedades  Infecciosas  de  América  y  la  Sociedad  Torácica  Estadounidense.  
150.  Torre­Cisneros  J,  Natera  C,  Mesa  F,  Trikic  M,  Rodriguez­Bano  J. Clin  Infect  Dis  2016;63:e61–e111.
Predictores  clínicos  de  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  en  neumonía   167.  Dangerfield  B,  Chung  A,  Webb  B,  Sevilla  MT.  Valor  predictivo  del  ensayo  de  PCR  
nosocomial  y  asociada  a  la  atención  médica:  un  estudio  multicéntrico  de  casos  y   con  hisopo  nasal  de  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  (MRSA)  
controles.  Eur  J  Clin  Microbiol  Infect  Dis  2018;  37:51–56.  151.  von  Baum  H,  Welte   para  la  neumonía  por  MRSA.  Agentes  antimicrobianos  Chemother  2014;58:859–
T,  Marre  R,   864.
Suttorp  N,  Ewig  S;  grupo  de  estudio  CAPNETZ.  Neumonía  adquirida  en  la  comunidad   168.  Parente  DM,  Cunha  CB,  Mylonakis  E,  Timbrook  TT.  La  utilidad  clínica  de  la  detección  
por  Enterobacteriaceae  y  Pseudomonas  aeruginosa:  diagnóstico,   nasal  de  Staphylococcus  aureus  resistente  a  la  meticilina  (MRSA)  para  
incidencia  y  predictores.  Eur  Respir  J  2010;35:598–605. descartar  neumonía  por  MRSA:  un  metanálisis  de  diagnóstico  con  implicaciones  de  
administración  antimicrobiana.  Clin  Infect  Dis  2018;67:1–7.

Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e65
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

169.  Rhodes  A,  Evans  LE,  Alhazzani  W,  Levy  MM,  Antonelli  M,  Ferrer  R,  et  al.  Surviving   riesgo  de  hospitalización:  un  metanálisis  de  datos  de  participantes  individuales.
sepsis  Campaign:  directrices  internacionales  para  el  manejo  de  la  sepsis   Clin  Infect  Dis  2017;64:1328–1334.
y  el  shock  séptico:  2016.  Intensive  Care  Med  2017;43:304–377. 188.  Metersky  ML,  Masterton  RG,  Lode  H,  File  TM,  Jr.,  Babinchak  T.
Epidemiología,  microbiología  y  consideraciones  de  tratamiento  para  la  
170.  Confalonieri  M,  Urbino  R,  Potena  A,  Piattella  M,  Parigi  P,  Puccio  G,  et  al.  Infusión   neumonía  bacteriana  que  complica  la  influenza.  Int  J  Infect  Dis  2012;  16:  e321–
de  hidrocortisona  para  neumonía  grave  adquirida  en  la  comunidad:  un   e331.
estudio  preliminar  aleatorizado.  Am  J  Respir  Crit  Care  Med  2005;171:242–248. 189.  Shieh  WJ,  Blau  DM,  Denison  AM,  Deleon­Carnes  M,  Adem  P,
Bhatnagar  J,  et  al.  Influenza  pandémica  A  (H1N1)  de  2009:  patología  y  
171.  Nafae  RM,  Ragab  MI,  Amany  FM,  Rashed  SB.  Papel  adyuvante  de patogénesis  de  100  casos  fatales  en  los  Estados  Unidos.  Am  J  Pathol  
corticosteroides  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad. 2010;177:166–175.
Egipto  J  Chest  Dis  Tuberc  2013;62:439–445. 190.  Hageman  JC,  Uyeki  TM,  Francis  JS,  Jernigan  DB,  Wheeler  JG,
172.  Blum  CA,  Nigro  N,  Briel  M,  Schuetz  P,  Ullmer  E,  Suter­Widmer  I,  et  al. Puentes  CB,  et  al.  Neumonía  grave  adquirida  en  la  comunidad  por  
Terapia  adjunta  con  prednisona  para  pacientes  con  neumonía  adquirida  en  la   Staphylococcus  aureus,  temporada  de  influenza  2003­04.  Emerg  Infect  Dis  
comunidad:  un  ensayo  multicéntrico,  doble  ciego,  aleatorizado  y  controlado   2006;12:894–899.
con  placebo.  Lancet  2015;385:1511–1518. 191.  Jean  C,  Louie  JK,  Glaser  CA,  Harriman  K,  Hacker  JK,  Aranki  F,  et  al.
173.  Torres  A,  Sibila  O,  Ferrer  M,  Polverino  E,  Menendez  R,  Mensa  J,  et  al. Infección  estreptocócica  invasiva  del  grupo  A  concurrente  con  influenza  
Efecto  de  los  corticosteroides  sobre  el  fracaso  del  tratamiento  en  pacientes   H1N1  2009.  Clin  Infect  Dis  2010;50:e59–e62.
hospitalizados  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  grave  y  alta   192.  Paddock  CD,  Liu  L,  Denison  AM,  Bartlett  JH,  Holman  RC,  Deleon  Carnes  M,  et  
respuesta  inflamatoria:  un  ensayo  clínico  aleatorizado.  JAMA  2015;313:  677– al.  La  lesión  miocárdica  y  la  neumonía  bacteriana  contribuyen  a  la  
686. patogenia  de  la  infección  letal  por  el  virus  de  la  influenza  B.  J  Infect  Dis  
2012;205:895–905.
174.  Horita  N,  Otsuka  T,  Haranaga  S,  Namkoong  H,  Miki  M,  Miyashita  N,  et  al.  
193.  Rodr´ıguez  AH,  Avil´es­Jurado  FX,  D´ıaz  E,  Schuetz  P,  Trefler  SI,  Sol´e  Viol´an  J,  
Corticosteroides  sistémicos  adyuvantes  para  la  neumonía  adquirida  
et  al.;  Grupo  de  Trabajo  SEMICYUC/GETGAG.  Niveles  de  procalcitonina  
en  la  comunidad  hospitalizada:  revisión  sistemática  y  metanálisis,  
(PCT)  para  descartar  la  coinfección  bacteriana  en  pacientes  con  influenza  
actualización  de  2015.  Representante  científico  2015;5:14061.
en  la  UCI:  un  análisis  de  árbol  de  decisión  CHAID.  J  Infect  2016;72:143–151.  
175.  Siemieniuk  RA,  Meade  MO,  Alonso­Coello  P,  Briel  M,  Evaniew  N,  Prasad  M,  et  
194.  el  Moussaoui  R,  de  Borgie  CA,  van  den  Broek  P,  Hustinx  WN,  Bresser  P,  van  den  
al.  Terapia  con  corticosteroides  para  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  
Berk  GE,  et  al.  Efectividad  de  interrumpir  el  tratamiento  con  antibióticos  después  
adquirida  en  la  comunidad:  una  revisión  sistemática  y  metanálisis.  Ann  
de  tres  días  versus  ocho  días  en  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  leve  a  
Intern  Med  2015;163:519–528.
moderada  grave:  estudio  aleatorizado,  doble  ciego.  BMJ  2006;332:1355.
176.  Briel  M,  Spoorenberg  SMC,  Snijders  D,  Torres  A,  Fernandez­Serrano  S,  Meduri  GU,  
et  al.;  Grupo  de  Estudio  de  Ovidio;  Grupo  de  Estudio  de  Capisce;  Grupo  de  
195.  Siegel  RE,  Alicea  M,  Lee  A,  Blaiklock  R.  Comparación  de  7  versus  10  días  de  
estudio  STEP.  Corticosteroides  en  pacientes  hospitalizados  con  
terapia  con  antibióticos  para  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  
neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  revisión  sistemática  y  metanálisis  
adquirida  en  la  comunidad  sin  complicaciones:  un  estudio  prospectivo,  
de  datos  de  pacientes  individuales.  Clin  Infect  Dis  2018;66:
346–354. aleatorizado,  doble  ciego.  Am  J  Ther  1999;6:217–222.
196.  Dunbar  LM,  Wunderink  RG,  Habib  MP,  Smith  LG,  Tennenberg  AM,  Khashab  MM,  
177.  Chen  LP,  Chen  JH,  Chen  Y,  Wu  C,  Yang  XH.  Eficacia  y  seguridad  de  los  
et  al.  Levofloxacino  en  dosis  altas  y  de  corta  duración  para  la  neumonía  
glucocorticoides  en  el  tratamiento  de  la  neumonía  adquirida  en  la  
adquirida  en  la  comunidad:  un  nuevo  paradigma  de  tratamiento.  Clin  Infect  Dis  
comunidad:  un  metanálisis  de  ensayos  controlados  aleatorios.  Mundo  J  Emerg  
2003;37:752–760.
Med  2015;6:172–178.
197.  Leophonte  P,  Choutet  P,  Gaillat  J,  Petitpretz  P,  Portier  H,  Montestruc  F,  et  al.  
178.  Keh  D,  Trips  E,  Marx  G,  Wirtz  SP,  Abduljawwad  E,  Bercker  S,  et  al.;  SepNet–Grupo  
Efficacit  ́e  compar  ́ee  de  la  ceftriaxone  dans  un  traitement  de  dix  jours  versus  
de  Ensayos  de  Cuidados  Críticos.  Efecto  de  la  hidrocortisona  en  el  desarrollo  
un  traitement  raccourci  de  cinq  jours  des  pneumonies  aigues  
de  shock  entre  pacientes  con  sepsis  grave:  el  ensayo  clínico  aleatorizado  
communinautaires  de  l'adulte  hospitalis  ́e  avec  facteur  de  risque  [en  francés].  
HYPRESS.  JAMA  2016;316:1775–1785.
Med  Mal  Infect  2992;32:360–381.
179.  Waljee  AK,  Rogers  MA,  Lin  P,  Singal  AG,  Stein  JD,  Marks  RM,  et  al.
198.  Dimopoulos  G,  Matthaiou  DK,  Karageorgopoulos  DE,  Grammatikos  AP,  Athanassa  
Uso  a  corto  plazo  de  corticosteroides  orales  y  daños  relacionados  entre  
Z,  Falagas  ME.  Terapia  antibacteriana  de  ciclo  corto  versus  largo  
adultos  en  los  Estados  Unidos:  estudio  de  cohorte  basado  en  la  población.   para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  un  metanálisis.  Drogas  
BMJ  2017;357:j1415.
2008;68:1841–1854.
180.  Rodrigo  C,  Leonardi­Bee  J,  Nguyen­Van­Tam  J,  Lim  WS. 199.  Li  JZ,  Winston  LG,  Moore  DH,  Bent  S.  Eficacy  of  short­course
Los  corticosteroides  como  terapia  adyuvante  en  el  tratamiento  de  la  influenza. regímenes  de  antibióticos  para  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  un  
Base  de  datos  Cochrane  Syst  Rev  2016;3:CD010406. metanálisis.  Am  J  Med  2007;120:783–790.
181.  Lee  N,  Choi  KW,  Chan  PK,  Hui  DS,  Lui  GC,  Wong  BC,  et  al.  Resultados  de  adultos   200.  Tansarli  GS,  Mylonakis  E.  Revisión  sistemática  y  metanálisis  de  la  eficacia  de  los  
hospitalizados  con  influenza  grave.  Tórax  2010;65:510–515. tratamientos  antibióticos  de  corta  duración  para  la  neumonía  adquirida  
182.  McGeer  A,  Green  KA,  Plevneshi  A,  Shigayeva  A,  Siddiqi  N,  Raboud  J,  et  al.;  Red  de   en  la  comunidad  en  adultos.  Agentes  antimicrobianos  Chemother  2018;  
enfermedades  bacterianas  invasivas  de  Toronto.  Terapia  antiviral  y   62:e00635­18.
resultados  de  la  influenza  que  requiere  hospitalización  en  Ontario,  Canadá.   201.  Kr¨uger  S,  Ewig  S,  Papassotiriou  J,  Kunde  J,  Marre  R,  von  Baum  H,  et  al.;  Grupo  
Clin  Infect  Dis  2007;45:1568–1575. de  estudio  CAPNETZ.  Los  parámetros  inflamatorios  predicen  los  patrones  
183.  Lee  EH,  Wu  C,  Lee  EU,  Stoute  A,  Hanson  H,  Cook  HA,  et  al.  Muertes  asociadas   etiológicos  pero  no  permiten  la  predicción  individual  de  la  etiología  en  
con  el  virus  de  la  influenza  A  H1N1  2009  en  la  ciudad  de  Nueva  York. pacientes  con  NAC:  resultados  de  la  red  de  competencia  alemana  CAPNETZ.  
Clin  Infect  Dis  2010;50:1498–1504. Respir  Res  2009;10:65.
184.  Siston  AM,  Rasmussen  SA,  Honein  MA,  Fry  AM,  Seib  K,  Callaghan  WM,  et  al.;   202.  Pfister  R,  Kochanek  M,  Leygeber  T,  Brun­Buisson  C,  Cuquemelle  E,  Machado  MB,  
Grupo  de  trabajo  sobre  la  influenza  pandémica  H1N1  en  el  embarazo. et  al.  Procalcitonina  para  el  diagnóstico  de  neumonía  bacteriana  en  
Enfermedad  por  el  virus  de  la  influenza  A(H1N1)  pandémica  2009  entre   pacientes  en  estado  crítico  durante  la  pandemia  de  influenza  
mujeres  embarazadas  en  los  Estados  Unidos.  JAMA  2010;303:1517–1525. H1N1  2009:  un  estudio  de  cohorte  prospectivo,  revisión  sistemática  y  
185.  Louie  JK,  Yang  S,  Acosta  M,  Yen  C,  Samuel  MC,  Schechter  R,  et  al. metanálisis  de  datos  de  pacientes  individuales.  Cuidado  crítico  2014;  18:R44.
Tratamiento  con  inhibidores  de  la  neuraminidasa  para  pacientes  críticos  con  
influenza  A  (H1N1)pdm09.  Clin  Infect  Dis  2012;55:1198–1204. 203.  Musher  DM,  Bebko  SP,  Roig  IL.  Nivel  de  procalcitonina  sérica,  análisis  de  
186.  Dobson  J,  Whitley  RJ,  Pocock  S,  Monto  AS.  Tratamiento  con  oseltamivir  para  la   reacción  en  cadena  de  la  polimerasa  viral  e  infección  del  tracto  respiratorio  
influenza  en  adultos:  un  metanálisis  de  ensayos  controlados  aleatorios. inferior.  J  Infect  Dis  2014;209:631–633.
Lancet  2015;385:1729–1737. 204.  Halm  EA,  Fine  MJ,  Marrie  TJ,  Coley  CM,  Kapoor  WN,  Obrosky  DS,  et  al.  Tiempo  
187.  Venkatesan  S,  Myles  PR,  Leonardi­Bee  J,  Muthuri  SG,  Al  Masri  M,  Andrews  N,  et   hasta  la  estabilidad  clínica  en  pacientes  hospitalizados  con  neumonía  
al.  Impacto  del  tratamiento  ambulatorio  con  inhibidores  de  la  neuraminidasa   adquirida  en  la  comunidad:  implicaciones  para  las  guías  de  práctica.  
en  pacientes  infectados  con  influenza  A(H1N1)pdm09  a  niveles  altos JAMA  1998;279:1452–1457.

e66 American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care  Medicine  Volumen  200  Número  7  |  1  de  octubre  de  2019
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DOCUMENTOS  DE  LA  SOCIEDAD  TORÁCICA  AMERICANA

205.  Zasowski  E,  Butterfield  JM,  McNutt  LA,  Cohen  J,  Cosler  L,  Pai  MP, 210.  Uranga  A,  España  PP,  Bilbao  A,  Quintana  JM,  Arriaga  I,  Intxausti  M,  et  al.  Duración  del  
et  al.  Relación  entre  el  tiempo  hasta  la  respuesta  clínica  y  los  resultados  entre  los   tratamiento  con  antibióticos  en  la  neumonía  adquirida  en  la  comunidad:  un  
pacientes  hospitalizados  de  clase  de  riesgo  III  y  IV  del  Equipo  de  Investigación  de   ensayo  clínico  aleatorizado  multicéntrico.  JAMA  Intern  Med  2016;176:1257–
Resultados  de  la  Neumonía  (PORT)  con  neumonía  adquirida  en  la  comunidad  que   1265.
recibieron  ceftriaxona  y  azitromicina.  Agentes  antimicrobianos  Chemother   211.  Macdonald  C,  Jayathissa  S,  Leadbetter  M.  ¿Es  útil  la  radiografía  de  tórax  posneumonía  
2014;58:3804–3813. para  el  cáncer  de  pulmón?  Resultados  de  una  auditoría  de  la  práctica  actual.  
206.  Garin  N,  Felix  G,  Chuard  C,  Genn´e  D,  Carballo  S,  Hugli  O,  et  al. Intern  Med  J  2015;45:329–334.
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Documentos  de  la  Sociedad  Torácica  Americana e67