CARTA DE AUTORIZACIÓN Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA

ADULTO MAYOR

Por medio del presente documento hago constar que yo

, identificado con la cédula de
Ciudadanía número DNI de d i s t r i t o de
, con domicilio en la dirección
Del municipio de
, con teléfono de contacto número
y correo electrónico ,
como representante legal de la adutlo mayor
de años de edad, con número de identidad , del distritode ,
autorizo su ingreso y/o salida de la de cerro azul a la ciudad de lima, sin el
acompañamiento de su respectivo acudiente o de un mayor de edad previamente
autorizado por mí.

En el marco de lo anterior, señalo que yo soy la única responsable de su salud,

seguridad e integridad física. Libero de toda responsabilidad civil, penal, fiscal,
contractual y extracontractual por cualquier accidente, diferencia, alteración, lesión e
incluso la muerte). Los exonero de cualquier tipo de responsabilidad, así mismo a sus
funcionarios y delegados. Renuncio a cualquier derecho y/o demanda, indemnización
y/o cualquier acción legal en contra de cualquiera como resultado del
acompañamiento del adulto mayor, a la entrada o a la salida hacia el hospital
En caso de sufrir cualquier accidente, eventualidad y/o enfermedad, autorizo al)
para darme aviso.

Manifiesto que los datos diligenciados en el presente documento son ciertos y

cualquier omisión en los mismos, así como la responsabilidad derivada de ello, es
única y exclusivamente de quien lo suscribe.

El presente documento se suscribe para los efectos legales a que haya lugar

FIRMA REPRESENTANTE

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