Tesis
Tesis
Tesis
Autor:
Leandro Reina Alcaina
Directores:
Dr. D. Bernardino Miñana López
Autor:
Leandro Reina Alcaina.
Directores:
Dr. D. Bernardino Miñana López.
A mi Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer, con mención especial a Tomás
Fernández, Antonio Romero, Gregorio Hita, Antonio Rosino, Emilio Izquierdo, Bogdan
Pietricica y Raúl Montoya. Gracias por vuestra dedicación en mi formación como
especialista, pero, sobre todo, gracias por enseñarme a ser Médico.
Al Hospital La Inmaculada (Huércal Overa) por ser una parte muy activa en mi formación
como especialista.
I. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 43
1.1. El cáncer. ........................................................................................... 43
1.1.1. Definición. ..................................................................................... 43
1.1.2. Origen del cáncer.......................................................................... 43
1.1.3. Tipos de cáncer. ............................................................................ 46
1.1.3.1. Tumores epiteliales (carcinoma). .......................................... 47
1.1.3.2. Tumores mesenquimales. ...................................................... 48
1.1.3.3. Leucemia. ................................................................................ 48
1.1.3.4. Linfoma. .................................................................................. 48
1.1.3.5. Mieloma múltiple. .................................................................. 49
1.1.3.6. Melanoma. .............................................................................. 49
1.1.3.7. Neoplasias del sistema nervioso central y periférico. .......... 49
1.1.3.8. Tumores germinales. .............................................................. 50
1.1.3.9. Tumores neuroendocrinos. .................................................... 50
1.1.3.10. Tumores carcinoides. .............................................................. 50
1.1.4. Epidemiología del cáncer............................................................. 50
1.1.4.1. Situación global. ..................................................................... 50
1.1.4.2. Situación nacional................................................................... 52
1.2. CÁNCER DE PRÓSTATA. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS. ... 54
1.2.1. Incidencia y mortalidad mundial. ............................................... 54
1.2.2. Incidencia y mortalidad en España. ............................................ 57
1.3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL CÁNCER. ............................... 59
1.3.1. ¿Cómo afecta la enfermedad a diversos aspectos de la vida del
paciente?....................................................................................................................59
1.3.2. “¿Por qué me sucede esto a mí?” ................................................ 60
1.4. HISTORIA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA. .................................. 62
1.4.1. Recorrido histórico. ...................................................................... 63
1.5. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA. .................................................. 72
1.5.1. Generalidades. .............................................................................. 72
1.5.2. Embriología de la próstata y las vesículas seminales. ............... 75
1.5.3. División topográfica. .................................................................... 77
1.5.4. Uretra posterior. ........................................................................... 79
1.5.5. Fascias pélvicas. ............................................................................ 81
1.5.6. Vascularización y drenaje linfático. ............................................ 83
1.5.7. Bandeletas neurovasculares......................................................... 85
1.6. CÁNCER DE PRÓSTATA. GENERALIDADES. ........................... 87
1.6.1. Datos epidemiológicos. ................................................................ 87
1.6.2. Etiología y factores de riesgo. ...................................................... 88
1.6.2.1. Factores genéticos. .................................................................. 89
1.6.2.2. Factores raciales ...................................................................... 90
1.6.2.3. Factores relacionados con la edad. ........................................ 90
1.6.2.4. Vasectomía. ............................................................................. 90
1.6.2.5. Dieta. ....................................................................................... 91
1.6.2.6. Grasas. ..................................................................................... 91
1.6.2.7. Selenio. .................................................................................... 91
1.6.2.8. Vitamina E............................................................................... 92
1.6.2.9. Vitamina C. ............................................................................. 92
1.6.2.10. Té verde. ................................................................................ 92
1.6.2.11. Carotenoides (licopeno). ...................................................... 93
1.6.2.12. Quimioprevención................................................................ 93
1.6.3. Histopatología. ............................................................................. 93
1.6.3.1. Adenocarcinoma de próstata. ................................................ 97
1.6.4. Evolución natural y progresión. .................................................. 97
1.6.5. Estadificación tumoral del cáncer de próstata. ........................ 101
1.7. SEGUIMIENTO ACTIVO Y TERAPIA FOCAL. .......................... 105
1.7.1. Sobrediagnóstico y sobretratamiento........................................ 105
1.7.2. Vigilancia activa (VA). ............................................................... 110
1.7.2.1. Criterios de selección ........................................................... 111
1.7.2.2. Seguimiento. ......................................................................... 113
1.7.2.3. RMNmp y VA. ...................................................................... 115
1.7.2.4. Resultados. ............................................................................ 117
1.7.2.5. Limitaciones. ......................................................................... 122
1.7.2.6. Vigilancia activa y biomarcadores de agresividad
tumoral………………………………………………………………………….123
1.7.2.7. Futuro de la vigilancia activa. ............................................. 124
1.7.3. Terapia Focal. .............................................................................. 126
1.7.3.1. Resultados. ............................................................................ 129
1.7.3.2. Selección de pacientes para terapia focal. ........................... 135
1.7.3.3. Técnicas ablativas. ................................................................ 144
1.7.3.4. Limitaciones. ......................................................................... 150
1.7.3.5. Seguimiento. ......................................................................... 151
1.8. EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS. ............... 151
1.8.1. Historia de la biopsia de próstata.............................................. 151
1.8.2. Limitaciones de la biopsia convencional. ................................. 155
1.8.3. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) multiparamétrica (mp)
de próstata………………………………………………………………………...162
1.8.3.1. Secuencias T1 y T2. ............................................................... 163
1.8.3.2. Secuencia de difusión. .......................................................... 164
1.8.3.3. Estudio dinámico con contraste. ......................................... 166
1.8.3.4. PIRAD. .................................................................................. 166
1.8.3.5. Papel en el diagnóstico......................................................... 168
1.8.3.6. Papel en la estadificación. .................................................... 176
1.8.3.7. Papel en la vigilancia activa (VA). ...................................... 182
1.8.4. Biopsia prostática por fusión dirigida....................................... 184
II - JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 195
2.1. Justificación e hipótesis. ................................................................. 195
2.1.1. Aporte original que supondría en el campo correspondiente.196
III - OBJETIVOS ............................................................................................... 199
3.1. Objetivos ......................................................................................... 199
3.1.1. Objetivo primario. ...................................................................... 199
3.1.2. Objetivo secundario. .................................................................. 199
IV - MATERIAL Y MÉTODO ......................................................................... 203
4.1. Características del estudio. ............................................................ 203
4.1.1. Tipo de estudio. .......................................................................... 203
4.1.2. Período analizado. ...................................................................... 204
4.1.3. Población y muestras del estudio. ............................................. 204
4.1.4. Fuente de información. .............................................................. 205
4.1.5. Variables del estudio. ................................................................. 206
4.1.6. Análisis estadístico de los datos. ............................................... 207
4.1.7. Nivel de significación. ................................................................ 210
4.1.8. Programa informático. ............................................................... 211
4.1.9. Cumplimiento normas éticas y legales. .................................... 211
4.1.10. Limitaciones del estudio. .......................................................... 211
4.2. Explicación del protocolo de biopsias de próstata....................... 211
4.2.1. Fuentes de información. ............................................................. 214
4.2.1.1. Informe urológico de biopsia de próstata. .......................... 214
4.2.1.2. Informe patológico de las biopsias de próstata. ................. 214
V - RESULTADOS ........................................................................................... 219
5.1. Objetivo primero. ........................................................................... 219
5.1.1. Descripción de la muestra.......................................................... 219
5.1.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos. .. 219
5.1.1.2. Análisis descriptivo de datos correspondientes a
Antecedente Familiares de cáncer de próstata. ........................................... 220
5.1.1.3. Análisis descriptivo de datos correspondientes a Grupo de
Edad…………………………………………………………………………….221
5.1.1.4. Análisis descriptivo de datos correspondientes a
Sintomatología Asociado a tumor. ............................................................... 222
5.1.1.5. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Comorbilidad Asociada a cáncer de próstata. ............................................. 223
5.1.1.6. Análisis descriptivo de variable clínica correspondiente a
Tacto Rectal Sospechoso de malignidad. ..................................................... 224
5.1.1.7. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
PSA y Volumen Prostático medido con ecografía transrectal. ................... 224
5.1.1.8. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Gleason al diagnóstico y estadificación clínica TNM. ................................ 225
5.1.2. Determinación de factores clínico-patológicos predictores de
tumor patológicamente órgano-confinado y apropiado para terapia focal
(pT2a) de entre los candidatos a priori. ........................................................... 227
5.1.2.1. La pieza cumple criterios de terapia focal. ......................... 228
5.1.2.2. Estadío. .................................................................................. 228
5.1.2.3. Gleason. ................................................................................. 230
5.1.2.4. Número de Cilindros Afectos. ............................................. 232
5.1.2.5. PSA. ....................................................................................... 233
5.1.2.6. Modelo multivariante. ......................................................... 234
5.2. Objetivo secundario. ...................................................................... 234
5.2.1. Descripción de la muestra.......................................................... 235
5.2.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos y
exploración física. .......................................................................................... 235
5.2.1.2. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Exploración Física, PSA y Volumen Prostático medido con ecografía
transrectal………………………………………………………………………238
5.2.1.3. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes biopsia de próstata. ......................................................... 242
5.2.1.4. Análisis descriptivo de las variables clínico-patológicas
correspondientes a la localización topográfica de cáncer en la biopsia de
próstata…………………………………………………………………………246
5.2.1.5. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes a pieza tras prostatectomía radical. ................................ 256
5.2.1.6. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. ...................................................................... 261
5.2.1.7. Análisis de concordancia de variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. ...................................................................... 272
5.2.2. Análisis de las variables clínico-patológicas correspondientes a
la biopsia de próstata predictoras de Unilateralidad en la pieza quirúrgica
final………………………………………………………………………………...280
5.2.2.1. PSA total. ............................................................................... 280
5.2.2.2. Tacto Rectal Sospechoso. ..................................................... 281
5.2.2.3. Número de Cilindros Positivos. .......................................... 283
5.2.2.4. Grupo Gleason. ..................................................................... 284
5.2.2.5. Estadío Clínico. ..................................................................... 285
5.2.2.6. Unilateralidad (biopsia de próstata). .................................. 286
5.2.2.7. Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto. .............................. 287
5.2.2.8. Multifocalidad. ..................................................................... 289
5.2.2.9. Análisis multivariante. ......................................................... 290
VI - DISCUSIÓN.............................................................................................. 293
6.1. Discusión acerca de aspectos sociodemográficos y clínico-
patológicos…………………………………………………………………………...293
6.1.1. Objetivo primario. ...................................................................... 293
6.1.2. Objetivo secundario. .................................................................. 296
6.2. Discusión acerca de la determinación de factores clínico-
patológicos predictores de tumor patológicamente órgano-confinado y
apropiado para terapia focal (pT2a) de entre los candidatos a priori (objetivo
primario)……………………………………………………………………………..300
6.3. Discusión acerca del grado de precisión diagnóstica de la biopsia
de próstata y de factores clínico-patológicos en el momento del diagnóstico
predictores de localización tumoral unilateral de la pieza final (glándula
prostática) obtenida en el tratamiento mediante prostatectomía radical (objetivo
secundario)…………………………………………………………………………..302
6.4. Estudios de futuro. ......................................................................... 306
VII CONCLUSIONES ..................................................................................... 311
VIII – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................... 315
SIGLAS Y ABREVIATURAS
ÍNDICE DE DE FIGURAS
1.1. EL CÁNCER.
1.1.1. Definición.
Figura 1. Gráfico que refleja la pérdida de control del crecimiento normal de una célula. Fuente: INC,
2015.
1.1.3.3. Leucemia.
La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos. Los glóbulos blancos
ayudan a su organismo a combatir las infecciones. Las células sanguíneas se
forman en la médula ósea. Sin embargo, en la leucemia la médula ósea produce
glóbulos blancos anormales. Por lo que un gran número de glóbulos blancos
anormales (células leucémicas y blastocitos leucémicos) se acumulan en la sangre
y en la médula ósea desplazando a los glóbulos normales de la sangre, y por tanto
dificultan que la sangre cumpla su función 4.
1.1.3.4. Linfoma.
El linfoma es el tumor derivado del tejido linfoide, es un cáncer que
comienza en los linfocitos (células T o B). Se originan en los ganglios linfáticos de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 49
1.1.3.6. Melanoma.
El melanoma es cáncer que empieza en las células que se convierten en
melanocitos, los cuales son células especializadas en producir melanina. La
mayoría de los melanomas se forman en la piel, pero pueden formarse también en
otros tejidos pigmentados, como en los ojos 4.
Figura 2. Incidencia estimada de tumores en la población mundial para el año 2012, en ambos sexos
(excluidos tumores cutáneos no melanoma). Fuente: Globocan 2012.
Figura 3. 10 cánceres más frecuentes por género. Fuente: Spanish Network of Cancer Registries
(REDECAN).
millones de casos nuevos en todo el mundo, lo que supuso el 15% de todos los
cánceres diagnosticados en aquel momento. El 70%, 759.000 casos, fueron
diagnosticados en los países más desarrollados que, en conjunto, representan
menos del 20% de la población mundial 11,12. La incidencia analizada de cáncer de
próstata ha mostrado una amplia variabilidad (hasta 25 veces) entre los diferentes
países del mundo, siendo esta diferencia más alta en Australia/ Nueva Zelanda y
Norteamérica (encontrando en estos una tasa de incidencia estandarizada por
edad de 111,6 y 97,2 casos por cada 100.000 varones, respectivamente) y en
Europa Occidental y del Norte (Figura 5). Esto puede deberse, en parte, al uso
sistemático de métodos de diagnóstico precoz como la prueba del antígeno
prostático específico (PSA) y a la mejora y extensión del uso de métodos de
diagnóstico por imagen. España ocuparía una posición intermedia en la
incidencia anual 11. El cáncer de próstata es la quinta causa de muerte en varones
a nivel mundial. Se ha estimado el número de muertes en 307.000 en 2012
(supondría un 6,6% de todas las muertes ocurridas varones). Debido a que la
medición sistémica de PSA tiene un efecto mucho mayor sobre la incidencia que
sobre la mortalidad, las variaciones entre los distintos países por lo que respecta a
mortalidad son menos acusadas (de hasta 10 veces), con una tasa anual de
mortalidad analizada de 3–30 por cada 100.000 varones. El número de muertes
anuales debido a cáncer de próstata es mayor en países menos desarrollados, con
165.000 en 2012 frente a 142.000 muertes sucedidas en países desarrollados. En la
Figura 6 podemos observar la tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por
edad del cáncer de próstata a nivel mundial (por 100.000). Se ha visto que
poblaciones de raza negra tienen superiores tasas de mortalidad, y se han visto
tasas muy bajas en Asia. España ocupa una posición intermedia en cuanto a la
mortalidad 11.
56 LEANDRO REINA ALCAINA
Figura 5. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del cáncer de próstata a nivel
mundial (por 100.000). Fuente: Globocan 2012
Figura 6. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del cáncer de próstata a nivel
mundial (por 100.000). Fuente Globcan 2012.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 57
Figura 7. Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (por 100.000 varones-año) en España (1991-
2005). Fuente Globcan 2012.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 59
Tabla 1. Incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años de los 3 tipos de cáncer más frecuentes en
hombres en España. Fuente: Globocan 2012
una visión del futuro negativa 26. El grado de malestar también depende de la
personalidad del paciente y de quienes le rodean.
Millon, en sus reflexiones para la elaboración de un modelo integrado,
compara los aspectos psicológicos con las posibles alteraciones físicas resultantes.
Así, realiza una analogía en la que los rasgos de personalidad serían los agentes
infecciosos y los síndromes clínicos la enfermedad resultante. Los rasgos de
personalidad pueden ser determinantes para la aparición de unos síndromes
clínicos u otros ante situaciones de estrés provocados por la enfermedad 27. A su
vez, determinados síndromes clínicos (como ansiedad o depresión) pueden influir
en el desarrollo de la personalidad y por ende en la evolución de la enfermedad
física 28.
La calidad de vida se puede ver afectada de manera importante por el
cáncer. Esta puede definirse dentro del contexto oncológico como “la valoración
que hace el paciente respecto a en qué medida cree que el estado de su salud ha
afectado a su vida cotidiana en un período concreto de tiempo´´ 29 . Uno de los
síntomas clínicos más comunes es el dolor, seguido por el insomnio, trastornos
del sueño, deterioro de las habilidades sociales, alteraciones en el estado de ánimo
y reducción en el nivel de actividad funcional . Otra característica muy
30,31,32
Sir Terence Millin urólogo nacido en 1903 en Heln´s Bay, Irlanda del Norte,
afincado en Londres, introdujo en 1947 la prostatectomía radical retropúbica. En
esa época la cirugía de la hiperplasia benigna de próstata se realizaba mediante el
procedimiento descrito por Freyer. Millin se dió cuenta de que esta cirugía tenía
una serie de problemas, como la mala calidad de las lentes y material
excesivamente grande de la época. La incontinencia urinaria y la estenosis de
uretra eran muy prevalentes. Así en 1946 publicó una primera serie de 20
pacientes en The Lancet donde además de describir el procedimiento, presentaba
una aguja en boomerang que permitía un rápido cierre de la cápsula prostática.
La intervención de Millin se hizo rápidamente famosa no sólo en Londres sino en
varios centros de fuera de Inglaterra. Más adelante en 1953 publica el libro
``Retropubic Urinary Surgery´´, en el que describe ya 345 prostatectomías
realizadas según su método, además de una de las primeras series de
prostatectomías realizadas en tumores de próstata órgano-confinados 50. En 1983
el Dr. Patric Walsh modificó la técnica. Añadió la ligadura del complejo venoso
dorsal y la identificación y preservación de los paquetes neurovasculares
periprostáticos que permitirían conservar la función eréctil 51. (Figura 11).
De los estudios del Dr. John Hunter se deriva la génesis del concepto de la
supresión de la testosterona para controlar el progreso de la enfermedad
prostática. Esto último se derivó de sus estudios comparativos anatómicos acerca
de pájaros y otros animales. El Dr. John Hunter nació en Long Calderwood,
Escocia, en 1728. Anatomista que trabajó en Londres, durante su carrera
profesional trató de encontrar fundamento a la patología quirúrgica en la
investigación biológica 52. En 1771, John Hunter produjo efectos masculinizantes
en la gallina por trasplante de testículo de gallo 53 . Estudiando los efectos de la
castración pudo extender sus observaciones para demostrar una conexión directa
de los testículos y los órganos sexuales secundarios (Figura 12).
1.5.1. Generalidades.
A finales del siglo XIX existía una cierta confusión entre los anatomistas de
todo el mundo acerca de la terminología anatómica, ya que existían unos 50.000
términos para describir las diversas partes del cuerpo y a menudo las mismas
estructuras eran denominadas de distinto modo. Estos diferentes modos de
utilizar los nombres dependían, entre otras cosas, de la escuela y del país donde
se había formado cada anatomista. Las traducciones de las palabras latinas y
griegas a la lengua de cada parlante, así como el uso de diversos términos
epónimos, no facilitaban un marco adecuado para una comunicación eficaz a
nivel internacional. La Nómina Anatómica es la nomenclatura sobre términos
anatómicos que fue redactada por el International Anatomical Nomenclature
Committee, grupo formado en el 5º Congreso Internacional de Anatomistas,
reunido en Oxford en 1950. Esta nomenclatura fue ratificada en posteriores
congresos (París, 1955; Nueva York, 1960; Wiesbaden, 1965). Muchos estudios
comenzaron a nombrar las estructuras periprostáticas de manera diferente debido
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 73
próstata fue por primera vez descrita por un médico griego de la escuela de
Alejandría, en el siglo IV AC. Próstata es un término derivado del griego
παραστάτης (parastátēs, que signific ``anexos glandulares masculinos”) 68.
Se trata de un órgano de localización pélvica, único. Aparece de manera
exclusiva en el varón y forma parte de la anatomía de la mayoría de los
mamíferos. En concreto, se ubica bajo la vejiga, en una localización
extraperitoneal (en concreto infraperitoneal). Es de consistencia natural
fibroelástica. Es una glándula, en su mayor parte, con función exocrina, vierte su
secreción durante el segundo tercio de la eyaculación. Es la principal glándula
accesoria sexual del varón. Es un órgano glandular en sus dos terceras partes y
fibromuscular en el tercio restante, de aproximadamente 3 cm de largo, 4 cm de
ancho y 2 cm de espesor y pesa aproximadamente 20 g 69. Está formada por unas
40-50 glándulas tubuloalveolares, unidas por fibras musculares lisas y tejido
conectivo (estroma). La pared de las glándulas está revestida por un epitelio
pseudoestratificado con células cúbicas o cilíndricas precursoras de las primeras,
separadas del estroma por la lámina propia. Las glándulas secretan fluidos a
través de sus conductos en la uretra prostática, a nivel del veru montanun 70.
La secreción prostática aporta el 15-30% de la cantidad del líquido del
semen. El fluido producido por la próstata se añade al semen y proporciona
alimento y protección a los espermatozoides. De características ácida (PH 6,4),
fluida, con alto contenido en zinc (contribuye al metabolismo de la testosterona en
la próstata) y PSA (prostatic specific antigen, antígneo específico prostático), el
cual es una glucoproteína dede 34 kD de producción exclusiva prostática que
contribuye a impedir la solidificación del esperma y permitir un medio para que
los espermatozoides se movilicen libremente, también se cree que es útil para
disolver la capa mucosa cervical, permitiendo la entrada a los espermatozoides.
Bioquímicamente, el PSA es una enzima serín proteasa cuyo gen se localiza en el
cromosoma 19 (19q13). También contiene otras sustancias químicas esenciales
para la reproducción como espermina 70.
El crecimiento celular y la función de la próstata dependen de la hormona
sexual masculina, testosterona, la cual somete a la glándula a dos fases de
74 LEANDRO REINA ALCAINA
Figura 19. Dibujo esquemático axial a nivel de la sínfisis púbica. Se aprecian los ligamentos
puboprostáticos (PV/PPL), cubiertos por la fascia endopélvica visceral (VEF), quedando el complejo
venoso dorsal (DVC) bajo la misma. El rabdoesfinter (SS) cubre la uretra (U) y los fascículos
musculares lisos (SMS, L y C) y se une posteriormente al tendón central del periné (MDR).
Figura 20. Dibujo esquemático que muestra la vascularización prostática. Se objetivan los dos
grupos principales arteriales que surgen de la arteria vesical inferior: las arterias uretrales y las
capsulares.
84 LEANDRO REINA ALCAINA
La vena dorsal del pene discurre a nivel entre el arco pubiano inferior y el
esfínter urinario estriado, alcanza la pelvis y, una vez que cruza a través de los
ligamentos puboprostáticos, se divide en una rama superficial central y dos ramas
laterales sobre la cara anterior del ápex prostático. Este complejo venoso (aunque
existen ramas arteriales acompañándolo) se le conoce como plexo de Santorini.
Este plexo drena las venas capsulares prostáticas, uretrales y pélvicas laterales
además de recoger sangre del territorio peneano. La rama superficial del plexo de
Santorini, también llamada vena dorsal profunda, se introduce a través de la
fascia endopélvica visceral (entre los ligamentos puboprostáticos) drenando
sangre proveniente de la superficie anterior vesical, prostática y sangre
proveniente de la grasa retropúbica. Está cubierta por el delantal detrusoriano.
Los plexos laterales del complejo de Santorini drenan las caras lateral y posterior
de la glándula prostática descendiendo por su costado. También drenan sangre
del territorio rectal anterior, para más tarde comunicarse con los plexos vesicales
inferiores. Estos últimos están formados por 3 a 5 venas vesicales inferiores que
drenan en la vena hipogástrica, descienden por los costados prostáticos drenando
las caras laterales y posterior de la misma además del territorio anterior rectal,
hasta comunicarse con los plexos vesicales inferiores. Estos plexos forman de tres
a cinco venas vesicales inferiores que drenan en la vena ilíaca interna o vena
hipogástrica. Esta recibirá a la vena iliaca externa por detrás y formarán la vena
iliaca común que a su vez drena en la vena cava inferior. La vena iliaca externa se
una a la interna por detrás de la arteria iliaca interna, formando la vena iliaca
primitiva que drena en la vena cava inferior 86. Debido al origen pudendo de este
complejo venoso y su drenaje final en los vasos vesicales se le ha denominado
plexo venoso pudendovesical 85. (Figura 21).
El drenaje linfático viene a parar principalmente a los ganglios obturadores
e iliacos internos, aunque existe una proporción pequeña del mismo que puede
drenar en los grupos presacros o cadenas iliacas externas 86.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 85
Figura 21. Dibujo esquemático anterior y lateral que muestra el drenaje venoso se la próstata.
Se aprecia como la mayoría del drenaje venoso termina en la rama vesical inferior que se drenará a
su vez en la vena hipogástrica
Figura 22. Dibujo esquemático que muestra el haz neurovascular en posición predominante
posterolateral envuelta por la fascia de Denonvilliers y la fascia lateral pelviana.
Los factores que determinan el desarrollo del cáncer de próstata no son bien
conocidos. Aunque existen tres factores de riesgo fuertemente establecidos (edad,
origen racial y herencia) 98.
La testosterona y su metabolito final más potente, dihidrotestosterona
(DHT), son esenciales para el crecimiento de la próstata y tienen un papel
fundamental en la génesis del cáncer de próstata. Este estímulo androgénico
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 89
transcripcional del gen RA. Se piensa que las repeticiones CAG cortas
determinarían aumento de la actividad androgénica mediada por RA e
incremento de la susceptibilidad a HBP y cáncer de próstata 105,106.
En algunos estudios epidemiológicos se ha sugerido que los niveles
plasmáticos reducidos de vitamina D (calcitriol) podrían asociarse con un riesgo
aumentado de padecer cáncer de próstata. El hecho de que los países nórdicos
tengan una mayor incidencia puede estar en relación con un nivel más bajo de
vitamina D por la menor exposición a la radiación ultravioleta 107.
1.6.2.4. Vasectomía.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 91
1.6.2.5. Dieta.
El riesgo de cáncer de próstata está determinado por factores ambientales.
La evidencia más fuerte de la que disponemos procede de los estudios realizados
sobre la primera generación de inmigrantes de Japón y China 110,111 . Tras estos
estudios se comenzó a plantear el factor ambiente como un aspecto determinante
en el riesgo aumentado. La incidencia de cáncer de próstata histológico (latente)
es similar en todo el mundo, pero la incidencia de la enfermedad clínicamente
relevante varía de unas áreas geográficas a otras 98. Aunque no debemos perder
de vista que existen deficiencias en los estudios epidemiológicos que disponemos
sobre la asociación entre dieta y cáncer tales como la dudosa fiabilidad de las
encuestas dietéticas, la amplia variabilidad en el diseño y calidad de los estudios,
determinar con precisión otros factores de riesgo constitucionales y ambientales
relacionados con el cáncer de próstata, la probabilidad de que los factores de
riesgo dietéticos influyan de forma diferente en cada fase de la carcinogénesis
prostática (iniciación, promoción, conversión y progresión) etc.
1.6.2.6. Grasas.
Existen muchos estudios epidemiológicos y biológicos que apoyan la
hipótesis de que dietas de alto contenido graso componen un factor de riesgo. Se
ha demostrado que los alimentos con una asociación más positiva son las carnes
rojas, y que el único ácido graso que confiere riesgo de cáncer de próstata es el
ácido poliinsaturado linoleico 112.
1.6.2.7. Selenio.
92 LEANDRO REINA ALCAINA
1.6.2.8. Vitamina E.
Las verduras, aceites vegetales, cereales, zanahorias y tomates entre otros
son ricos en vit E. Se ha visto una reducción de incidencia de cáncer de próstata
tras la administración prolongada de suplementes de Vit E (Alfa tocoferol) en
varones fumadores. La dosis utilizada en el ensayo clínico fue 50 UI. La Vit E
también ha demostrado reducir el crecimiento in vitro de células neoplásicas
malignas . En el estudio de prevención del cáncer con selenio y vitamina E
116
(SELECT), que incluyó a más de 35,000 hombres, los investigadores hallaron que
tomar suplementos de selenio y vitamina E, ya sea de forma individual o
combinada, durante un promedio de cinco años, no previene el cáncer de próstata
.
117
1.6.2.9. Vitamina C.
Las verduras, cítricos, tomates, fresas, patatas y melones entre otros son
ricos en vit C. Los estudios epidemiológicos disponibles hasta el momento actual
no son concluyentes 118.
1.6.2.10. Té verde.
1.6.2.12. Quimioprevención.
Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (finasterida y dutasterida) puede reducir
el riesgo de que un hombre desarrolle cáncer de próstata. En estudios clínicos,
ambos fármacos disminuyeron el riesgo de cáncer de próstata (solo en Gleason 6).
Sin embargo las investigaciones también han demostrado que algunos hombres
que recibieron estos fármacos presentaron mayor riesgo de desarrollar un tipo de
cáncer de próstata más agresivo que aquellos que no los recibieron. Por tanto no
existe recomendación para este propósito 121,122,123.
1.6.3. Histopatología.
pacientes con Gleason 3+4 de 4,2-6,5%, Gleason 4+3 de 6,6-11% y pacientes con
Gleason igual o mayor de 8 de 26-37% 127.
Existe un problema con el sistema de asignación del grado de Gleason que
consiste en que la puntuación de Gleason se divide solo en tres grupos, siendo
estos 6, 7, y del 8 al 10. Esto hace que la información se vuelva imprecisa debido a
que la puntuación de Gleason 7 se compone de dos grados (3+4=7 y 4+3=7),
teniendo este último grado n pronóstico mucho peor. De la misma manera las
puntuaciones 9 o 10 tienen un pronóstico peor que la puntuación de Gleason 8.
En 2013, el doctor Jonathan I. Epstein de Johns Hopkins University lideró en
EE. UU. una nueva propuesta referente al sistema de clasificación que describiría
grados de grupos pronósticos, siendo estos de Grupo Gleason (GG) 1 a Grupo
Gleason 5. Estaban basados en los datos de recidiva bioquímica obtenidos a
partir de un estudio de 7869 pacientes con cáncer de próstata tratados entre 1982
y 2011 mediante prostatectomía radical en el Johns Hopkins Hospital de
Baltimore, con un seguimiento medio de 2 años. Los datos de recidiva bioquímica
a los 5 años fueron de 95 %, 83 %, 65 %, 63 % y 34 % en hombres con un GG1 a
GG5, respectivamente en biopsia prostática realizada previamente, y de 97 %, 88
%, 70 %, 64 % y 34 % para los GG1 a GG5 en pacientes sometidos a prostatectomía
radical 152.
En 2014, la ISUP organizó una nueva conferencia de consenso en Chicago
para debatir este mismo asunto poniendo como referencia el estudio antes citado.
Contó con la participación de 67 patólogos expertos en cáncer de próstata de 17
países, y 17 clínicos, incluyendo urólogos, oncólogos radioterápicos y oncólogos
médicos. Se aprobó por consenso la nueva clasificación de grados de grupos
pronósticos 153.
96 LEANDRO REINA ALCAINA
Tabla 6. Gradación ISUP. Imagen cedida por Asociación Española Contra el Cáncer (AECC).
prostática (PIN) está compuesta por acinos con estructura benigna tapizados por
células con atipia nuclear con mantenimiento íntegro de la capa de células
basales. La mayoría de los expertos usan la clasificación PIN de bajo grado para
referirse a cambios discretos (caracterizada por una complejidad arquitectural
mayor que la hiperplasia) y PIN de alto grado para referirse a cambios
prominentes (las glándulas muestran proyecciones papilares intraluminales, los
núcleos celulares muestran aumento de tamaño, pleomorfismo e
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 97
niveles de p27 estaba vivo a los ocho años, sólo el 38% de los que tenían
bajo el p27 había conseguido sobrevivir 137.
c-MYC: Los genes Myc son una familia de protooncogenes, de las más
ampliamente estudiadas en el ámbito de la biología molecular, compuesta
por varios subtipos como n-myc, c-Myc y l-Myc. Forman parte del genoma
de las células normales y codifican proteínas del núcleo celular que se
unen al ADN y facilitan su transcripción regulando la actividad de otros
genes. La proteína c-Myc es una fosfoproteína nuclear de 439 aminoácidos
que juega un papel muy importante en la regulación de la expresión
génica. El protooncogén c-Myc, gen cuya baja expresión se asocia con el
aumento de la proliferación celular y su sobreexpresión con el aumento de
la apoptosis y senescencia. Outi Saramäki, publicó en el 2001 que la
ganancia del brazo largo del cromosoma 8 (8q) es común en el cáncer de
próstata avanzado por hibridación genómica comparativa. Además,
evaluó su efectividad pronóstica. Los análisis se realizaron con la
hibridación fluorescente in situ y la tecnología de microarrays de tejidos
Cuando se produce una ganancia del brazo largo del cromosoma 8q se
relaciona con una sobreexpresión de c-Myc, y este a su vez se ha
correlacionado con estadios Gleason elevados, fases avanzadas de la
enferemedad y por ende con un peor pronóstico 138,139,140.
Figura 23. Áreas de diseminación con más frecuencia del cáncer de próstata metastásico.
atendiendo al sistema TNM (uno de los sistemas de mayor uso aceptado por el
American Joint Committe on Cancer y la International Union Against Cancer) 147
derivado a ese aumento de diagnóstico era superior al beneficio y que por tanto
no se debía recomendar el screening poblacional, a partir de los resultados del
estudio americano de cribado de cáncer PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian) 160,161 . Tras esta recomendación, descendieron un 20-30 % el número de
biopsias prostáticas realizadas y aumentaron el número de pacientes con
enfermedad avanzada al diagnóstico 162 . El estudio Randomizado Europeo de
Screening para el Cáncer de Próstata (ERSPC) impulsado desde Rotterdam por
Fritz Schröder, ha sido el más grande realizado a nivel Europeo, con resultado de
una reducción del 21% de mortalidad cáncer específica en aquellos pacientes
sometidos a screening poblacional. En el grupo sometido a cribado del estudio
ERSPC se encontró un 10,1 % de casos con cáncer de próstata, de los cuales el 59,9
% fueron de bajo riesgo, el 21,9 % de riesgo intermedio y el 7,0 % de alto riesgo;
además hubo un 3,4 % en estadio M1 o con PSA > 100 ng/ml (en el 7,7 % restante
no se obtuvieron datos). En el grupo control del mismo estudio se encontró un 6,8
% de casos con cáncer de próstata, de los cuales el 41,6 % fueron de bajo riesgo, el
28,0 % de riesgo intermedio, el 10,9 % de riesgo alto; hubo un 9,6 % en estadio M1
o con PSA > 100 ng/ml (en el 9,8 % restante no se obtuvieron datos). Después de
13 años de seguimiento, la mortalidad por cáncer de próstata fue
significativamente menor en el grupo con cribado (21 %) que en el grupo control
(27 %). No obstante, el número de pacientes que es necesario tratar para conseguir
este beneficio permanece elevado . Recientemente, en Mayo de 2016, se explicó
158
gran mayoría de los cánceres de próstata de bajo riesgo tienen un curso indolente,
un índice de crecimiento lento y por tanto una progresión lento, esto nos permite
realizar un seguimiento cercano y nos da margen para poder detectar a aquellos
tumores que se van a convertir en especímenes más agresivos, dentro de un
período de tiempo en el que se puede intervenir aplicando por ende un
tratamiento curativo 169,170 . La causa más frecuente de muerte en los pacientes
incluidos en programa de VA es la enfermedad cardiovascular. La muerte cáncer
específica debido a neoplasia prostática es infrecuente 171.
Estadio T1c-T2a
Tabla 7. Criterios de inclusión en programa de Seguimiento Activo. Imagen proporcionada por NCCN.
1.7.2.2. Seguimiento.
Antes de comenzar un programa de VA, se debe considerar la realización
de una RMNmp para una mayor definición en el estadiaje local de la enfermedad
y una biopsia de próstata para confirmatoria de reevaluación en caso de un
hallazgo sospechoso de enfermedad clínicamente significativa, de esta manera se
conseguiría complementar la idoneidad de selección de pacientes candidatos a
VA 177.
Actualmente no contamos con un criterio uniforme sobre cómo seguir a
estos pacientes. Nuestro objetivo en pacientes inmersos en protocolo de VA es
detectar precozmente la progresión de la enfermedad para proponer en tal caso
un tratamiento local con intención curativa. Existe cierta heterogeneidad en los
criterios utilizados por los diferentes grupos para definir progresión, pero
conceptualmente correspondería con un incremento de PSA en el tiempo, la
detección de un mayor volumen o grado tumoral en la biopsia de próstata
114 LEANDRO REINA ALCAINA
del tumor como la biopsia transperineal, la RMNmp, los softwares de fusión y los
nuevos biomarcadores, están claramente infrautilizadas. Antes de la realización
de la biopsia de próstata protocolizada en el seguimiento, en 13 centros siempre
se usaba la RMNmp (39,4%), mientras que el resto nunca la realizaba (60,6%) 179.
Existe una dificultad intrínseca a la hora de informar el estudio RMNmp
prostático. Recientemente se han publicados las recomendaciones derivadas del
protocolo PRECISE, en el cual se aborda el modo de informar los resultados del
estudio RMNmp durante el seguimiento de pacientes sometidos a programa de
vigilancia activa. Este protocolo está diseñado sobre una robusta evidencia que
respalda los diferentes cambios en la próstata objetivados en el estudio RMNmp
durante el tiempo en el que un paciente se somete a este programa de vigilancia
activa.
Se han publicado recientemente las recomendaciones del protocolo
PRECISE para el modo de informar la RMNmp durante el seguimiento en VA.
Este panel de recomendaciones debería ser recogido como una manera
estandarizada en la que se pueden producir variaciones en la apariencia y
medición del cáncer a través del tiempo de manera que puedan ser diferenciados
de cambios que indiquen progresión a tumor clínicamente significativo 180.
Actualmente seguimos todavía sin conocer si el uso de RMNmp en los
programas de VA es una medida costo-efectiva en nuestro país, aunque ya
existen trabajos realizados en otros sistemas sanitarios que apuntan a una buena
relación de costo-efectividad en este programa 181.
1.7.2.4. Resultados.
vigilancia activa, con un total de 2.494, pero con un tiempo de seguimiento corto,
de 1,3 años de mediana. Los resultados hasta el momento muestran que un 21,1 %
acabó recibiendo tratamiento curativo, con una mediana de tiempo de 1,2 años, y
una tasa global de supervivencia del 86,5 %, sin ningún caso de muerte causada
por cáncer de próstata. La última actualización del estudio PRIAS, es actualmente
la que incluye una mayor cantidad de pacientes, alrededor de 2.494, a un
seguimiento medio de 1,6 años. Esta muestra un porcentaje de reclasificación de
pacientes incluidos, es decir, de incorporación al paciente de criterios de
tratamiento del 28%, con un 21% de pacientes tratados. El 77,3% de los pacientes
quedó libre de tratamiento activo a los 2 años y el 67,7% a los 4 años 186.
Para confirmar y validar verdaderamente la vigilancia activa como un plan
de manejo para el cáncer de próstata clínicamente localizado, debemos esperar los
resultados de los grandes ensayos aleatorios que comparan la vigilancia activa
con el tratamiento activo. Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 119
(62%) aceptaron ser randomizados (545 para vigilancia activa, 545 para
radioterapia y 553 para prostatectomía radical). El objetivo principal del estudio
es la mortalidad cáncer específica con un seguimiento de 10 años 189.
Hubo un total de 17 muertes específicas por cáncer de próstata: 8 en el
grupo de VA (1,5 muertes por 1000 personas-año; intervalo de confianza [IC] del
95%, 0,7 a 3,0), 5 en el grupo de cirugía (0,9 por 1000 personas - años; IC del 95%,
0,4 a 2,2), y 4 en el grupo de radioterapia (0,7 por 1000 personas-años; IC del 95%,
0,3 a 2,0); la diferencia entre los grupos no fue significativa (p = 0,48 para la
comparación global). Además, no se observaron diferencias significativas entre
los grupos en el número de muertes por cualquier causa (169 muertes en general;
p = 0,87 para la comparación entre los tres grupos). Las metástasis se
desarrollaron en más hombres en el grupo de VA (33 hombres; 6.3 eventos por
1000 personas-año; IC del 95%, 4.5 a 8.8) que en el grupo de cirugía (13 hombres;
2.4 por 1000 personas-año; IC del 95% , 1.4 a 4.2) o al grupo de radioterapia (16
hombres; 3.0 por 1000 personas-año; IC del 95%, 1.9 a 4.9) (P = 0.004 para la
comparación general). Se observaron tasas más altas de progresión de la
enfermedad en el grupo de VA (112 hombres; 22.9 eventos por 1000 personas-año;
IC del 95%, 19.0 a 27.5) que en el grupo de cirugía (46 hombres; 8.9 eventos por
1000 personas-año; IC del 95%, 6.7 a 11.9) o al grupo de radioterapia (46 hombres;
9.0 eventos por 1000 personas-años; IC del 95%, 6.7 a 12.0) (P <0.001 para la
comparación general) 190.
Datos recientes del ensayo ProtecT no mostraron diferencias en la
supervivencia cáncer específica a los 10 años entre la VA, la prostatectomía
radical y la radioterapia de haz externo en hombres con cáncer de próstata de
riesgo principalmente bajo e intermedio, pero si se encontraron diferencias
considerables en los resultados funcionales tras la realización del procedimiento
.
190
El grupo de Toronto (una de las series más grandes que existen) publicó los
hallazgos de 3 pacientes que murieron de cáncer de próstata en su experiencia con
450 hombres sometidos a programa de VA . Los 450 hombres fueron seguidos
191
1.7.2.5. Limitaciones.
En última instancia, la VA se fundamenta en la incertidumbre y la
imposibilidad de predecir la progresión en un paciente en el que a priori
asumimos que cumple los criterios establecidos para asumir una VA, es decir se
deja sin tratar inicialmente confiando en que nunca se llegará tarde si hiciera falta
aplicar en un futuro un tratamiento con intención curativa. Se trata de una
incertidumbre de fondo que determina sus limitaciones.
Uno de los elementos más criticados es la carencia de métodos diagnósticos
disponibles en la actualidad para clasificar con suficiente determinación y
precisión a un paciente en grupos de riesgo. Se estima que en alrededor de un
30% los pacientes considerados de bajo riesgo (PSA < 10 y Gleason ≤ 6) están
infragraduados, es decir son portadores realmente de tumores de mayor grado y,
por tanto, de mayor agresividad. De los pacientes que se clasifican como de bajo
riesgo según la clasificación de D’Amico, alrededor del 40% tienen un Gleason
score mayor de 6 (32% ≥ 7 y 3% > 8). Cuando se consideran los criterios de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 123
1.7.3.1. Resultados.
Dentro de la variedad de técnicas de terapia focal, HIFU (High Intensity
Focus Ultrasound) y crioterapia son las más estudiadas. HIFU tiene además la
ventaja de tener más número de ensayos prospectivos.
El único estudio aleatorizado para evaluar la efectividad de terapia focal fue
el CLIN1001 PCM301, el cual reclutó pacientes con enfermedad de cáncer de
próstata de bajo riesgo comparando los resultados obtenidos derivados de
pacientes sometidos a terapia fotodinámica vascular sobre aquellos sometidos a
VA. Es un ensayo clínico aleatorizado fase 3 multicéntrico que incluyó a 47
centros hospitalarios europeos. Los hombres diagnosticados de cáncer de próstata
130 LEANDRO REINA ALCAINA
12,7 ng/ml. El rango de edad promedio de los pacientes fue de 64,1 a 72 años. El
seguimiento medio osciló entre 6,4 y 76,8 meses. Las biopsias de seguimiento
generalmente se tomaron 3 y 6 meses después de la terapia con HIFU. Las tasas
de biopsia negativas oscilaron entre 35 y 95%. Los niveles de PSA oscilaron entre
0,04 y 1,8 ng/ml. Las tasas de supervivencia sin enfermedad a los 5 años oscilaron
entre 61,2 y 95%; Las tasas de supervivencia sin enfermedad de 7 y 8 años
oscilaron entre 69 y 84%. Las complicaciones más comunes asociadas con el
procedimiento HIFU como tratamiento primario incluyeron: retención urinaria (<
1-20%); infecciones del tracto urinario (1.8-47.9%); estrés o incontinencia urinaria
(< 1-34,3%); y disfunción eréctil (20-81.6%). La fístula rectouretral se informó en <
2% de los pacientes 219.
La supervivencia libre de enfermedad se informó en 20 estudios, mientras
que no se definió bien o no se informó en 11 series. La definición más común
incluyó una biopsia positiva o tres aumentos consecutivos de PSA después del
nadir de PSA. Algunas definiciones eran estrictamente bioquímicas, mientras que
otras también incluían el inicio del tratamiento de rescate. Las tasas de
supervivencia libre de enfermedad a 5 años oscilaron entre 61,2 y 95%. Tres series
también informaron tasas de supervivencia sin enfermedad de 7 y 8 años que
variaron de 69 a 84%. Muchas series informaron sus resultados al estratificar sus
series en grupos de riesgo; En general, entre esas series, hubo tasas de biopsia
negativas más altas y tasas de supervivencia libre de enfermedad entre los
pacientes con características de bajo riesgo en comparación con los pacientes con
características de mayor riesgo 219.
Recientes revisiones sistemáticas han demostrado que la terapia focal tiene
un impacto mínimo en la calidad de vida, y aunque la efectividad oncológica aún
no se ha establecido, la función genitourinaria está bien preservada . Si bien se
220
Tabla 9. International Task Force on Prostate Cancer criteria (Eggener et al. 2007).
Tabla 10. International Workshop on Focal Therapy and Imaging in Prostate & Kidney
Cancer Consensus Panel [de la Rosette, 2010].
Figura 25. Mapa demográfico de expertos que compusieron el comité (Tay JK. 2017)
140 LEANDRO REINA ALCAINA
Figura 26. SBRT – Stereotactic Body Radiation; IRE – irreversible electroporation; RFA –
radiofrequency ablation; TULSA – transurethral ultrasound ablation. (Tay JK. 2017).
panel acordó que una lesión que comprende < 20% del volumen de la próstata es
adecuada para terapia focal (91-93%). En las rondas 2 y 3 (81% y 79%,
respectivamente), el panel acordó que la terapia focal de un tumor que ocupaba
hasta el 25% de la próstata localizada en un lóbulo era razonable y que fue
adoptada por consenso por el grupo central 234.
El panel acordó que la terapia focal es una estrategia aceptable para tumores
de hasta Gleason 4 + 3 (80%). Sin embargo, no hubo un acuerdo claro sobre los
umbrales de volumen: > 80% de los expertos trataría una lesión 3 + 3 hasta 2 ml,
67% trataría 3 + 3 hasta 5 ml, > 80% trataría 3 + 4 hasta 2 ml. El 52% trataría 3 + 4
hasta 5 ml y el 80% trataría 4 + 3 hasta 0,5 ml. No se alcanzó consenso sobre
tumores de ningún tamaño con una puntuación de Gleason ≥ 4 + 4 234.
En la zona no tratada fuera de donde se planeó la terapia focal, el panel
acordó que el cáncer Gleason 3 + 3 no tratado es aceptable, aunque no hubo un
acuerdo claro sobre los umbrales de carga de la enfermedad: el 46% de los
expertos aceptaría hasta 3 núcleos de cáncer, mientras que el 96% lo haría. acepta
hasta 1 núcleo de 1mm de cáncer. El panel acordó que el cáncer de Gleason 4 + 3
no tratado no es aceptable en ninguna carga de enfermedad (87%) 234.
El panel acordó que el potencial para la preservación de la función eréctil es
una razón importante para elegir terapia focal sobre el tratamiento radical (93%).
Sin embargo, no hubo acuerdo sobre un umbral internacional significativo para el
142 LEANDRO REINA ALCAINA
Índice de Función Eréctil (IIEF), por debajo del cual no valdría la pena seguir con
la terapia focal Además, el consenso del panel indica que la falta de función eréctil
en la línea de base no debería excluir a un paciente de terapia focal: el 83% de los
expertos no elegiría la ablación de la glándula entera en lugar de la terapia focal y
el 72% no elegiría la prostatectomía / radiación sobre la terapia focal en un ataque,
joven que es impotente, pero tiene una lesión susceptible a terapia focal 234.
A continuación, en la tabla 11, exponemos el sumario original de los puntos
consensuados.
ablation)
group)
lesion prior to FT
Factors cancer
FT (core group)
FT
Tabla 11. Sumario original de los puntos consensuados. (FT International Delphi Consensus
Project. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2017).
Figura 27. Demostración de daño vascular y cavitación mediante alta intensidad y ultra alta
intensidad respectivamente con HIFU.
146 LEANDRO REINA ALCAINA
cm.
La razón detrás de la crioterapia como alternativa terapéutica se deriva de
los experimentos de Thomson y Joule 240 . La naturaleza ``pegajosa´´ o
``repelente´´ de los gases puede usarse para disminuir y aumentar la temperatura.
Un gas ``pegajoso´´ en un volumen pequeño tiene energía interna relativamente
baja. Una vez liberada en un volumen mayor a través de una válvula de orificio,
la energía interna aumenta debido a una menor interacción entre las moléculas.
Esta energía se consume del medio ambiente, provocando una caída de la
temperatura. Lo contrario se aplica para repeler gases. Este concepto se utiliza
para el ciclo de congelación y descongelación, con una congelación rápida y una
descongelación lenta que generan un proceso de ablación más eficiente . El
240
Figura 28. La crioterapia causa daño tisular y vascular alrededor del área de tratamiento por
congelación y descongelación.
las fibras ópticas de tamaños predeterminados que emiten luz con una longitud
de onda específica. La penetración tisular desde la fibra es de menos de 5 mm 246.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general en posición supina; Se
aconseja la relajación muscular completa. Los catéteres de inserción de fibra se
colocan por vía transperineal bajo guía con ayuda de ecografía transrectal. Para
evitar la fototoxicidad, los pacientes deben estar protegidos de la luz. Antes del
procedimiento se realiza sondaje vesical y se mantiene la sonda tras este durante
una semana aproximadamente para evitar episodios de retención aguda de orina.
Una vez que se colocan los catéteres de inserción de fibra, con un margen de
seguridad de 5 mm desde la uretra, la pared rectal, el esfínter y la cápsula, las
fibras ópticas se calibran para ajustar la energía suministrada y se insertan en los
catéteres de inserción de fibra (figura 29) 239.
Figura 29. Los radicales de oxígeno causan oculsión vascular sobre la iluminación creada
alrededor de las fibras ópticas.
Figura 30. La electroporación irreversible causa la muerte celular del tejido celular presente
entre las agujas.
onda continua proporciona una respuesta térmica considerable con menos control
sobre el área de tratamiento, mientras que un láser pulsado proporciona una
respuesta térmica controlada con posible inducción de daño mecánico por ondas
de choque (figura 31) 239.
Figura 31. La termonterapia intersticial con láser causa daño termal y estrés cavitacional,
ambos resultantes en un daño celular.
1.7.3.4. Limitaciones.
Las principales limitaciones a las que nos enfrentamos asociadas a la terapia
focal vienen de la mano de la precisión diagnóstico-terapéutica, la
infraestadificación de la enfermedad y la habitual multifocalidad del cáncer de
próstata. Esta modalidad se encuentra actualmente en fase de desarrollo
conceptual y operativo, por lo que es considerada como expermental en las Guías
de Práctica Clínica de la Asociación Europea de Urología 249.
Si bien existe evidencia de que existe una lesión índice que dicta el potencial
metastásico y, por lo tanto, la lesión focalizada en la terapia focal, aún no existe
una prueba definitiva de este supuesto. Podría ser útil si los estudios también
informaran sobre resultados oncológicos fuera del área tratada de la próstata.
Aunque a corto plazo ya se disponen de estudios confirmatorios, es
necesario disponer de más ensayos randomizados aleatorizados y resultados
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 151
1.7.3.5. Seguimiento.
En lo referente al seguimiento tras realización de terapia focal, el Grupo de
Consenso Europeo para terapias focales en cáncer de próstata determinó que la
mejor forma para evaluar la eficacia oncológica es la realización de una biopsia
prostática transperineal en template a los 6 y 12 meses del tratamiento,
aceptándose como alternativa válida la biopsia prostática guiada por ecografía
transrectal ambulatoria con el fin de disminuir costes y morbilidad. Por lo que se
refiere al seguimiento, el mismo grupo de expertos recomienda el uso del PSA
con mediciones cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses. La
dificultad del uso de la cinética de PSA para el seguimiento de próstatas
parcialmente tratadas hace pensar que en un futuro próximo las técnicas de
imagen, como la RMN multiparamétrica o la ecografía con contraste y los nuevos
biomarcadores, puedan ser una mejor alternativa para el seguimiento de estos
pacientes 234.
próstata es el hallazgo de PSA alterado. En la era del PSA, las muertes por cáncer
de próstata han descendido más del 40% hasta las 29.740 muertes en 2014 252 . Los
nuevos casos de cáncer de próstata metastásico también han descendido
drásticamente 253.
En la actualidad continua la controversia en lo referente al diagnóstico
precoz de cáncer de próstata a través de la medición de PSA y realización de tacto
rectal. Los principales argumentos en contra son la ausencia de resultados de
ensayo que hayan demostrado su eficacia en la reducción de mortalidad y la
existencia de datos que apoyan al sobrediagnóstico del mismo que a su vez va
asociado a comorbilidades derivadas de la realización de biopsia de próstata.
Es importante diferenciar cribado poblacional y cribado oportunista. En el
primero implica la exploración a todos los hombres en edad de riesgo y en el
segundo es aquel que el médico realiza de forma indivualizada en su consulta en
aquellos pacientes que cumplen unas determinadas características.
En el gran estudio de cribado sistemático de cáncer, el Prostate, Lung,
Colorrectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) realizado en EEUU y
publicado en 2012 por el grupo Andriole, tras 13 años de seguimiento no se
observó a que el cribado sistemático produjera una mayor reducción de la
mortalidad que el oportunista. Este estudio recibió muchas críticas, algunas de
ellas fueron que el 50% de los varones del grupo control se hizo alguna
determinación de PSA (cribado oportunista) y que el 40% de los pacientes que
entraron dentro del estudio ya tenían una determinación de PSA previo a iniciar
el estudio 254.
El gran estudio de cribado sistemático realizado en Europa por el grupo del
Dr. Schroder fue el estudio ERSPC (European Randomised Study of Screening for
Prostate Cancer). Se realizó a principios de los años noventa evaluando el efecto
del criado mediante la utilización del PSA en la tasa de mortalidad por cáncer de
próstata en 182.000 hombres pertenecientes a más de 8 países. En la primera
publicación del estudio realizada en 2009 con un seguimiento medio de 9 años se
observó una reducción absoluta del riesgo de muerte de 0,71 por cada 1.000
hombres, ello significaba la necesidad de hacer el cribado en 1.410 varones y
tratar a 48 para prevenir una muerte. La disminución del riesgo relativo de
muerte fue del 20% . Una actualización publicada en 2012 de este mismo
255
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 153
Figura 32. Técnica de biopsia sextante. En color azul la técnica parasagital de Hodge. En
color rojo la técnica de biopsia sextante periférica propuesta por Stamey. Imagen obtenida del
articulo Evolución de la técnica de biopsia transrectal ecodirigida de la próstata. Arch. Esp. Urol., 59,
4 (385-396), 2006.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 155
los pacientes con niveles de PSA entre 4,1 y 10 ng/ml y en 50-60% en pacientes con
PSA superior a 10 ng/ml 274,275 . Esta tendencia de la biopsia sistemática aleatoria a
no identificar cáncer con una sospecha clínica previa, da lugar a una situación
clínica frecuente de observar una tendencia ascendente de PSA, con una biopsia
previa negativa. A menudo, esta situación se aborda realizando una nueva
biopsia sistemática aleatorizada, o incluso aumentando el número de cores
obtenidos (biopsia prostática de saturación). Se ha observado en estudios de
biopsias sistemáticas aleatorias de repetición ante la sospecha de cáncer de
próstata, que el rendimiento diagnóstico desciende con cada nueva biopsia . En
276
un número adecuado (de 8 a 12). Otro dato aportado en dicho registro sirvió para
demostrar la heterogeneicidad existente entre los clínicos en cuanto a la
optimización del rendimiento diagnóstico, ya que el 49,97 % de los especialistas
tomaron entre 8-10 cilindros en la primera biopsia de próstata, el 44,07 %
mantuvo la misma cifra en la segunda biopsia y el 36,99 % en la tercera. Aunque
las guías clínicas no hagan referencia, en biopisas repetidas existe una tendencia
en cuanto a aumentar el número de cilindros obtenidos para aumentar el
rendimiento diagnóstico (biopsias extendidas o de saturación) 15.
En la Guía Clínica sobre el Cáncer de Próstata de la Asociación Europea de
Urología (EAU guidelines), se establece la recomendación de obtener de 10 a 12
cilindros en la realización de la primera biopsia de próstata. Si la próstata es
inferior a 30 cc pueden ser suficientes 8 cilindros. Ya no se considera adecuada la
biopsia por sextante dada la alta tasa de falsos negativos asociados. Se
recomienda en la primera biopsia optimizar la zona de periférica de la glándula,
lateralizando ampliamente el transductor. En caso de áreas sospechosas en la
realización del tacto rectal o ecográficas se obtendrán cilindros adicionales al
margen de la aleatorización. En cuanto a las indicaciones establecidas para
repetirá la biopsia, establecen realizarla en caso de que el PSA siga manteniendo
un patrón creciente o se mantenga persistentemente elevado, el tacto rectal siga
siendo sospechoso, exista proliferación de acinos pequeños aípicos (atypical small
acinar proliferation, ASAP) o existan varios varios focos de neoplasia
intraepitelial prostática (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN) de alto grado
(PINAG). Las alternativas para realizar una rebiopsia son la realización de una
biopsia extendida o por saturación, transperineal guiada mediante plantilla
(template) extendida o por saturación o por RMNmp 148.
Sin embargo, este escenario está cambiando progresivamente. La técnica de
la biopsia de próstata es un campo potencial para la investigación intensiva y la
improvisación. Lo principal es diseñar una estrategia en la que obtengamos
imágenes precisas del cáncer de próstata seguido de una toma de muestra exacta
de la lesión usando para ello el mínimo número de cores posibles. Referente a lo
anterior, gracias a la utilización de la RMN y a la utilización de biopsias por
fusión en la detección del cáncer de próstata, logramos un diagnóstico por imagen
fiable y preciso, ya que este tipo de técnicas permiten que centremos nuestra
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 161
Figura 33. A) Secuencia T1, donde no puede discriminar anatomía zonal. B) Secuencia T2
donde se observa zona periférica, hiperintensa (flecha 1), zona transicional de señal heterogénea
(flecha 2), zona fibromuscular anterior (flecha 3), plexo neurovascular (flecha 4), seudocápsula
(flecha 5), cápsula (flecha 6). C) Secuencia de difusión ADC. D) Secuencia dinámica tras la
administración de gadolinio. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
Figura 34. Secuencia T2 (A): se observa extensa hipointensidad que ocupa la zona periférica
del lóbulo izquierdo y parte del derecho, así como gran parte de la zona transicional adyacente.
Secuencia de difusión DWI (B) y secuencia ADCD (C) quemuestran una severa restricción a la
difusión del agua. Puede observarse compromiso del plexo neurovascular izquierdo (flecha). (D)
Secuencia dinámica tras la administración de gadolinio, donde se observa una captación precoz
respecto al resto de la glándula. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
166 LEANDRO REINA ALCAINA
1.8.3.4. PIRAD.
La valoración de los estudios de RMNmp prostática, hasta hace algunos
años, se realizaban con el modelo subjetivo de Likert. Se realizaba una valoración
de manera «intuitiva», en una escala del 1 al 5 la probabilidad de cáncer
clínicamente significativo 295.
En 2012 se propone un modelo de lectura denominado Prostate Imaging
Reporting and Data System (PI-RADS) por parte de un panel de expertos de la
Sociedad Europea de Radiología Urogenital (European Society of Urogenital
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 167
Radiology. ESUR). Los criterios evaluados estaban formados por imagen en T2,
DCE y DWI permitieron clasificar las lesiones según el sistema PI-RADS. Este
sistema estratifica a los pacientes según categorías de riesgo 298. El sistema
PIRADS permite establecer una clasificación y homogeneización en la descripción
de las lesiones vistas en la RMN, pero la complejidad y los hallazgos, en ocasiones
contradictorios entre las diferentes técnicas, puede llevar a resultados
heterogéneos entre los diferentes evaluadores 299 debido a esto un factor
determinante para un adecuado diagnóstico, una adecuada interpretación y una
adecuada clasificación de la lesión es la experiencia del radiólogo. Se ha
demostrado un aumento significativo del rendimiento diagnóstico en relación con
la curva de aprendizaje del radiólogo. De manera reciente, la ESUR, el American
College of Radiology y la AdMeTech Foundation han revisado y modificado
alguno de los parámetros propuestos en la versión PI-RADS 1. Este consenso de
actualización se ha denominado PI-RADS versión 2. En las tablas 13 y 14 se
detallan los criterios utilizados para la puntuación PI-RADS versión 2.
Tabla 13. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona periférica, según la
puntuación en las secuencias de difusión, T2 y dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp.
2016;40(6):339---352. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
168 LEANDRO REINA ALCAINA
Tabla 14. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona transicional, según
la puntuación en las secuencias de difusión, T2 y dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp.
2016;40(6):339---352. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
Figura 35. Esquema de localización topográfica de biopsias de próstata guiadas por imagen
de RMNmp. Imagen cedida por University Collegue Hospital London.
biopsia estándar. Los varones del grupo de la biopsia guiada por RMN tuvieron
menos diagnóstico de cáncer de próstata no significante, 23 varones, 9%, en
comparación con los varones del grupo de la biopsia tradicional 55 varones, 22%
(IC 95%, p < 0,001). Un mayor porcentaje de cores obtenidos por biopsia guiada
por RMNmp fueron positivos (422 de 967 cores, 44%) en comparación con el
número de cores obtenidos por biopsia tradicional (515 de 2788 cores, 18%) 314.
La biopsia cognitiva guiada por RMN y la biopsia por fusión a tiempo real
continuarán mejorando la precisión en la detección global del cáncer de próstata,
por lo que tienen un recorrido prometedor, aunque todavía existe mucho espacio
para la mejora y validación de resultados. La idea de realizar una biopsia
únicamente en aquellos pacientes con imagen sospechosa en RMN de forma
guiada es muy atractiva y las series proporcionadas por centros especializados
nos orientan a que es una alternativa razonable. Este cambio de paradigma
supondría un método de reducción del sobrediagnóstico y por ende del
sobretratamiento en cáncer de próstata. No obstante a día de hoy no se disponen
de datos suficientes para respaldar este cambio de paradigma. A pesar de los
excelentes resultados obtenidos en manos experimentadas, el uso de esta técnica
no se ha extendido debido a su coste, tiempo de realización y la necesidad de un
equipo de radiólogos experimentados en la lectura de RMNmp.
pensar que aportando datos surgidos por el estudio RMN a los datos clínicos de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 177
Figura 36. Imagen por fusión 3D. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(5):295---302
Figura 37. Biopsia prostática con acceso transperineal. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(5):295-302.
II - JUSTIFICACIÓN
III - OBJETIVOS
3.1. OBJETIVOS
IV - MATERIAL Y MÉTODO
criterios de realización de terapia focal. La variable PSA fue tratada como variable
continua, tras la realización del test paramétrico Kolmogorow-Smirnov no
alcanzó la normalidad, por lo que para la realización del análisis univariante se
utilizó el test no paramétrico de comparación de medias Test de Mann-Whitney
de los pacientes que si cumplieron criterios para terapia focal en la pieza final y
aquellos que no. También utilizó un modelo multivariante realizado empleando
la técnica de regresión logística para analizar la contribución de las variables
Gleason al diagnóstico, PSA (transformado mediante logaritmo), Estadio Clínico
y Número de Cilindros Afectos a la variable pieza final tras prostatectomía
radical cumple criterios de realización de terapia focal.
Para nuestro objetivo secundario se ha realizado un estudio analítico
descriptivo (media, desviación estándar, mediana, frecuencia porcentual) de
variables sociodemográficos, exploración física, de variables clínicas
correspondientes a Exploración Física, PSA y Volumen Prostático medido con
ecografía transrectal, variables clínico-patológicas correspondientes biopsia de
próstata, variables clínico-patológicas correspondientes a la localización
topográfica de cáncer en la biopsia de próstata, variables clínico-patológicas
correspondientes a pieza tras prostatectomía radical, variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. Se realizaron análisis de concordancia mediante el
uso del test estadístico Coeficiente de Kappa entre las variables clínico-
patológicas Unilateralidad en biopsia y Unilateralidad de la pieza quirúrgica, las
variables clínico-patológicas Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza
quirúrgica, las variables clínico-patológicas Neoplasia Lateral Izquierda en
biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-patológicas Neoplasia Base
Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-patológicas
Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-
patológicas Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica, las variables
clínico-patológicas Neoplasia Lateral Derecho en biopsia y pieza quirúrgica, las
variables clínico-patológcas Neoplasia Base Derecha en biopsia y pieza
quirúrgica.
Para la realización del análisis de variables clínico-patológicas
correspondientes a la biopsia de próstata predictoras de Unilateralidad en la pieza
210 LEANDRO REINA ALCAINA
Los datos recogidos en los CRD se tabularon en una base de datos específica
para el estudio, creada utilizando el software estadístico SPSS 20.0.
El protocolo del estudio para nuestro objetivo primario fue aprobado por el
Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Virgen de las Nieves de
Granada, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado (anexo 1).
Figura 38. Criterios de indicación de biopsias de próstata del HMM. TR: tacto rectal; EV:
esperanza de vida; PSA L/T: PSA libre/total.
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 213
Tabla 15. Protocolo volumen dependiente del hospital Morales Meseguer. Los cilindros de
cada región se refieren a un lóbulo, por lo que debe multiplicarse por 2 para obtener el total de
cilindros.
V - RESULTADOS
Tabla 16. Análisis descriptivo (media, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo) de
Edad, Peso, Talla e IMC.
Figura 43. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de variable clínica relacionada con
Sintomatología Asociada a tumor.
Figura 44. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de la variable clínica relacionada con
los tipos de Síntomas Asociados a tumor.
Tabla 17. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia absoluta y frecuencia porcentual
de la variable clínica Comorbilidad Asociada.
224 LEANDRO REINA ALCAINA
Figura 45. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia porcentual de pacientes que
presentó tacto rectal sospechoso de malignidad a la exploración física durante el diagnóstico.
Tabla 18. Exponemos el análisis descriptivo (media, mediana, desviación típica, máximo,
minimo, percentil 25 y 75) de variables clínicas correspondientes a PSA y volumen prostático.
Del conjunto de pacientes a los que se les realizó una prostatectomía radical
como tratamiento con intención curativa ante el diagnóstico de cáncer de próstata,
1319 pacientes, se seleccionaron aquellos candidatos a tratamiento con terapia
focal que cumplían los siguientes cinco criterios clínico-patológicos al diagnóstico
mediante biopsia de próstata:
1. Gleason ≤ 6.
2. Estadio clínico ≤ T2a.
3. PSA previo a prostatectomía radical ≤ 10.
4. ≤ 2 cilindros afectos, con longitud cilindro afecto ≤ 5 mm y/o < 50%
del cilindro afecto.
5. Afectación unilateral.
Hubo un total de 1.129 pacientes con realización de prostatectomía radical,
evaluables para este análisis, que tuvieron registrados todos los datos que
cumplían esos criterios, al resto les faltó al menos uno de esos datos.
228 LEANDRO REINA ALCAINA
5.1.2.2. Estadío.
En la tabla 23 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondiente al Estadío Clínico obtenido en la biopsia de próstata al diagnóstico
de los 291 pacientes incluidos.
Tabla 25. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre estadío patológico de la pieza
(filas) y el estadío patológico del diagnóstico (columnas).
230 LEANDRO REINA ALCAINA
Tabla 26. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre Estadío diagnóstico (filas) y la
frecuencia y porcentajes de pacientes que cumplen criterios para terapia focal (columnas).
5.1.2.3. Gleason.
En la tabla 27 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondiente al Gleason obtenido en la biopsia de próstata de los 291 pacientes
incluidos.
Tabla 29. Análisis de regresión logística Chi cuadrado y cociente de correlación de Spearman
entre Gleason máximo patológico (filas) y Gleason clínico (columnas).
232 LEANDRO REINA ALCAINA
Tabla 30. análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el Gleason al diagnóstico (filas) y
la frecuencia y porcentajes de pacientes (columnas) cuya pieza final cumple criterios de realización
de terapia focal.
Tabla 32. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el Número de Cilindros Afectos
al diagnóstico (filas) y la frecuencia y porcentajes de pacientes (columnas) cuya pieza final tras
cumple criterios de realización de terapia focal.
5.1.2.5. PSA.
En la tabla 33 se muestra la media, mediana, desviación estándar, mínimo-
máximo, cuartil 1 y cuartil 3 de los pacientes que si cumplen criterios para terapia
focal en la pieza final y aquellos que no. También se ha realizado el test no
paramétrico de comparación de medias Test de Mann-Whitney.
Tabla 33. Media, mediana, desviación estándar, mínimo-máximo, cuartil 1 y cuartil 3 de los
pacientes que si cumplen criterios para terapia focal en la pieza final y aquellos que no. Test de
Mann-Whitney.
234 LEANDRO REINA ALCAINA
Estadísticos
Edad
N Válido 100
Perdidos 59
Media 64,78
Mediana 65,00
Desviación estándar 7,377
Mínimo 44
Máximo 78
Edad
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 44 2 1,3 2,0 2,0
47 1 ,6 1,0 3,0
49 2 1,3 2,0 5,0
51 1 ,6 1,0 6,0
54 3 1,9 3,0 9,0
55 2 1,3 2,0 11,0
56 2 1,3 2,0 13,0
57 4 2,5 4,0 17,0
58 1 ,6 1,0 18,0
59 4 2,5 4,0 22,0
61 10 6,3 10,0 32,0
62 3 1,9 3,0 35,0
63 2 1,3 2,0 37,0
64 8 5,0 8,0 45,0
65 6 3,8 6,0 51,0
66 3 1,9 3,0 54,0
67 9 5,7 9,0 63,0
68 4 2,5 4,0 67,0
69 4 2,5 4,0 71,0
70 3 1,9 3,0 74,0
71 7 4,4 7,0 81,0
72 4 2,5 4,0 85,0
73 4 2,5 4,0 89,0
Tabla 37. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de datos correspondientes a Grupo de Edad.
Estadísticos
Nº de biopsia
N Válido 100
Perdidos
0
Media 1,26
Mediana 1,00
Tabla 38. Análisis descriptivo (media y mediana) correspondiente a la variable clínica Número de
Biopsia realizadas.
238 LEANDRO REINA ALCAINA
Nº de biopsia
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 1 80 80,0 80,0 80,0
2 14 14,0 14,0 94,0
3 6 6,0 6,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Tabla 40. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Grado de Tacto Rectal.
TR Sospechoso
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 82 82,0 82,0 82,0
si 18 18,0 18,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Tabla 41. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Tacto Rectal Sospechoso.
Estadísticos
Perdidos 59 64
Media 7,4249 11,33
Mediana 7,5000 12,00
Desviación estándar 1,99923 4,473
Mínimo 3,50 0
Máximo 10,00 21
Tabla 42. Análisis descriptivo (media y mediana) de las variables PSA total y PSA Libre/Total.
Estadísticos
DensidadPSA
N Válido 97
Perdidos 62
Media ,1833
Mediana ,1615
Mínimo ,05
Máximo ,77
Estadísticos
Tamaño ETR
N Válido 97
Perdidos 3
Media 47,778
Mediana 42,000
Tabla 44. análisis descriptivo (media y mediana) de la variable clínica volumen prostático medido
mediante ecografía transrectal.
Gleason total
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 6 81 81,0 81,0 81,0
Patrón 1 Gleason
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 3 91 91,0 91,0 91,0
Patrón 2 Gleason
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 3 88 88,0 88,0 88,0
Grupo Gleason
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido <6 81 81,0 81,0 81,0
3+4 10 10,0 10,0 91,0
4+3 7 7,0 7,0 98,0
>7 2 2,0 2,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
244 LEANDRO REINA ALCAINA
Estadío clínico.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido T1c 82 82,0 82,0 82,0
cT2a 12 12,0 12,0 94,0
cT2b 6 6,0 6,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
cN
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido No 13 13,0 13,0 13,0
cM
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido No 13 13,0 13,0 13,0
x 87 87,0 87,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Estadísticos
Porcentaje
Nº Cilindros Nº de cilindros máximo de
prostáticos con cáncer cilindro afecto Longitud mm.
N Válido 98 100 92 92
Perdidos 2 0 8 8
Media 14,59 1,63 28,1087 4,8098
Mediana 16,00 1,00 25,0000 4,0000
Microcarcinoma
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 74 74,0 75,5 75,5
si 24 24,0 24,5 100,0
Total 98 98,0 100,0
Perdidos Sistema 2 2,0
Total 100 100,0
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 47 47,0 47,0 47,0
Unilateralidad.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 4 4,0 4,0 4,0
si 96 96,0 96,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 62 62,0 62,0 62,0
Tipo intervención
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido abierta 23 23,0 23,0 23,0
Realización de linfadenectomia
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 89 89,0 89,0 89,0
Gleason total
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 5 2 2,0 2,0 2,0
6 57 57,0 57,0 59,0
7 30 30,0 30,0 89,0
8 11 11,0 11,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Tabla 70. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Primario Pieza Quirúrgica.
Tabla 71. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Secundario Pieza Quirúrgica.
Grupo Gleason
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido <6 58 58,0 58,0 58,0
3+4 17 17,0 17,0 75,0
4+3 14 14,0 14,0 89,0
>7 11 11,0 11,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Tabla 72. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Grupo Gleason de la pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 259
Estadio patologico
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido pT2a 26 26,0 26,0 26,0
pT2b 7 7,0 7,0 33,0
pT2c 53 53,0 53,0 86,0
pT3a 13 13,0 13,0 99,0
pT3b 1 1,0 1,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
pN
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido No 1 1,0 1,0 1,0
Si 10 10,0 10,0 11,0
x 89 89,0 89,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
Tabla 75. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Derecho (pieza).
Figura 61. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Derecho (pieza).
262 LEANDRO REINA ALCAINA
Tabla 76. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Izquierdo
(pieza).
Figura 62. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Izquierdo (pieza).
CAPÍTULO V: RESULTADOS 263
En las tablas 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 y 84 se exponen el análisis descriptivo
(frecuencia y porcentaje) correspondiente a las variables clínico-patológicas
Neoplasia Ápex Izquierdo (pieza), Neoplasia Lateral Izquierdo (pieza), Neoplasia Base
Izquierda (pieza), Neoplasia Medial Izquierda (pieza), Neoplasia Ápex Derecho (pieza),
Neoplasia Lateral Derecho (pieza), Neoplasia Base Derecho (pieza) y Neoplasia Medial
Derecho (pieza) respectivamente.
Tabla 80. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Medial Izquierdo (pieza).
Tabla 81. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Ápex Derecho (pieza).
CAPÍTULO V: RESULTADOS 265
Tabla 82. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lateral Derecho (pieza).
Tabla 83. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Base Derecho (pieza).
Tabla 84. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Medial Derecho (pieza).
266 LEANDRO REINA ALCAINA
Supragradacion.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 70 44,0 70,0 70,0
si 30 18,9 30,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0
Infragradacion
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 96 60,4 96,0 96,0
si 4 2,5 4,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0
Coincidencia graduación
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 35 22,0 35,0 35,0
si 65 40,9 65,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0
Coincidencia topográfica
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 83 52,2 84,7 84,7
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,044 ,022 1,498 ,134
N de casos válidos 100
Tabla 93. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,612 ,099 5,633 ,000
N de casos válidos 72
Tabla 94. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 95. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,332 ,078 3,785 ,000
N de casos válidos 72
a. No se presupone la hipótesis nula.
b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.
Tabla 96. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 97. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,127 ,093 1,392 ,164
N de casos válidos 72
Tabla 98. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Base Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 99. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,183 ,112 1,770 ,077
N de casos válidos 68
Tabla 100. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 101. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,419 ,111 3,626 ,000
N de casos válidos 73
Tabla 102. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 103. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,459 ,086 4,634 ,000
N de casos válidos 72
Tabla 104. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 105. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,462 ,100 4,652 ,000
N de casos válidos 72
Tabla 106. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
no si Total
Neoplasia Medial Dcho. no Recuento 41 20 61
si Recuento 0 7 7
Total Recuento 41 27 68
Tabla 107. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,297 ,094 3,442 ,001
N de casos válidos 68
a. No se presupone la hipótesis nula.
b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.
Tabla 108. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
Tabla 110. Análisis descriptivo (frecuencias) de Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad en la pieza
quirúrgica.
Pruebas de chi-cuadrado
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 6,30.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
CAPÍTULO V: RESULTADOS 283
Tabla 111. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad de la
pieza quirúrgica.
no si Total
Nº de cilindros con cáncer 1 35 23 58
2 18 10 28
3 7 2 9
4 4 0 4
6 1 0 1
Total 65 35 100
Tabla 113. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Número de Cilindros Positivos y Unilateralidad
de la pieza quirúrgica.
Pruebas de chi-cuadra
do
Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5,679a 3 ,128
Razón de verosimilitud 8,577 3 ,035
Asociación lineal por lineal 5,208 1 ,022
N de casos válidos 100
a. 5 casillas (62,5%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es ,70.
Tabla 115. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Grupo Gleason y Unilateralidad de la pieza
quirúrgica.
Pruebas de chi-cuadrado
Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5,995a 2 ,050
Razón de verosimilitud 8,142 2 ,017
Asociación lineal por lineal 5,894 1 ,015
N de casos válidos 100
a. 3 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 2,10.
Tabla 117. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Estadío Clínico y Unilateralidad de la pieza
quirúrgica.
Recuento
no si Total
Unilateralidad. no 4 0 4
si 61 35 96
Total 65 35 100
CAPÍTULO V: RESULTADOS 287
Pruebas de chi-cuadrado
a. 2 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es
1,40.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
Tabla 120. Análisis descriptivo (frecuencia, media y desviación estándar) de Porcentaje Máximo de
cilindro afecto y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
5.2.2.8. Multifocalidad.
En la tabla 122 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de
Multifocalidad en la biopsia de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
Tabla cruzada Multifocalidad en biopsia *Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
Multifocalidad en biopsia no 37 25 62
si 28 10 38
Total 65 35 100
Pruebas de chi-cuadrado
Significa
ción
Significación Significación exacta
asintótica exacta (unilatera
Valor gl (bilateral) (bilateral) l)
Chi-cuadrado de Pearson 2,032a 1 ,154
b
Corrección de continuidad 1,463 1 ,226
Razón de verosimilitud 2,075 1 ,150
290 LEANDRO REINA ALCAINA
Variables en la ecuación
B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)
a
Paso 1 PSA_total ,205 ,113 3,257 1 ,071 1,227
TR_sospechoso -20,909 16280,924 ,000 1 ,999 ,000
cT ,000 1 ,999
cT(2) 19,951 16280,924 ,000 1 ,999 462183689,674
Constante -1,960 ,907 4,667 1 ,031 ,141
a. Variables especificadas en el paso 1: PSA_total, TR_sospechoso, cT.
Tabla 124. Análisis estadístico multivariante de las PSA total, cT y Tacto Rectal Sospechoso
VI - DISCUSIÓN
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 293
VI - DISCUSIÓN
población europea, 70,75 casos por 100.000 varones, es menor que las observadas
en otras series basadas en registros poblacionales europeos (86,6 por 100.000
varones y año en 2004 y 77,2 en 2006) 358, 14.
La edad media (desviación estándar) de la muestra estudiada fue de 69
(8,15) años, la mediana de edad fue 69 años, el 14,6% de los participantes eran
menores de 60 años, el 41,3% estaba entre 60 y 70 años, el 20,3% estaba entre los
70 y los 75, y el 23,1% era mayor de 75 años. El 71% de los pacientes en el
momento del diagnóstico tuvo más de 65 años, siendo bajo el porcentaje de
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 295
pacientes diagnosticados por debajo de los 60 años (14,6%). Esto coincide con lo
descrito en estudios previos . Dado que la esperanza de vida en España a los 70
109
VII - CONCLUSIONES
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