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ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO

Programa de Doctorado Ciencias de la Salud

Factores predictores de candidatos a terapia focal de


cáncer de próstata.

Autor:
Leandro Reina Alcaina

Directores:
Dr. D. Bernardino Miñana López

Murcia, Octubre de 2019


ESCUELA INTERNACIONAL DE DOCTORADO
Programa de Doctorado Ciencias de la Salud

Factores predictores de candidatos a terapia focal de


cáncer de próstata.

Autor:
Leandro Reina Alcaina.

Directores:
Dr. D. Bernardino Miñana López.

Murcia, Octubre de 2019


AUTORIZACIÓN DE LO/S DIRECTOR/ES DE LA TESIS
PARA SU PRESENTACIÓN

El Dr. D. Bernardino Miñana López como Director (1) de la Tesis Doctoral


titulada “Factores predictores de candidatos a Terapia Focal de cáncer de
próstata” realizada por D. Leandro Reina Alcaina en el Departamento de Ciencias
de la Salud, autoriza su presentación a trámite dado que reúne las condiciones
necesarias para su defensa.
Lo que firmo, para dar cumplimiento a los Reales Decretos 99/2011,
1393/2007, 56/2005 y 778/98, en Murcia a 25 de octubre de 2019.

Bernardino Miñana López


AGRADECIMIENTOS

A Juana, mi mujer y mi vida. Por su incansable comprensión y su ayuda activa en la


realización de este trabajo. Sin ella no hubiera sido posible.
A MºEsperanza (mi madre) y Leandro (mi padre) porque todo lo que fui, soy y seré se lo
debo a ellos.
A Carlos (mi hermano), Inés (mi cuñada), Eulogio (mi abuelo) y Gumersinda (mi suegra).
Por ser mi núcleo familiar, junto con mis padres y mi mujer, por lo que lucho diariamente.
A mi director, Bernardino Miñana, por ser un referente para mi en mi vida laboral y
personal.

A mi Servicio de Urología del Hospital Morales Meseguer, con mención especial a Tomás
Fernández, Antonio Romero, Gregorio Hita, Antonio Rosino, Emilio Izquierdo, Bogdan
Pietricica y Raúl Montoya. Gracias por vuestra dedicación en mi formación como
especialista, pero, sobre todo, gracias por enseñarme a ser Médico.
Al Hospital La Inmaculada (Huércal Overa) por ser una parte muy activa en mi formación
como especialista.

A Guillermo Hidalgo, Beatriz La Iglesia y Harold Almonte, por enseñarme la importancia


de contar con equipo técnico y humano valioso a mi alrededor.
Al Hospital Universitario Rafael Méndez y en concreto al Servicio de Urología, con
mención especial a Ramón La Iglesia, Andrei Bitsunov, José Carlos Ruiz, Manolo Segura y
Harold Martinez. Por hacer que día tras día mantenga la ilusión por seguir aprendiendo.
A Alberto y Yolanda, por una amistad no perecedera, y por ayudarme activamente con
este trabajo.
A José Abellán (padre) y Pedro Luis, por haber sido cruciales en el tramo final del
desarrollo de este trabajo.
A mis amigos, Juan Pablo, Carlos, Pepe, Tayo, Diego, Tati, Pascui y Javi. Perdón, me
referia a mis hermanos.
A Vicente y a Javier. Porque siempre los llevo en mi mente.
"Original es aquello que vuelve a la simplicidad de las
primeras soluciones". Antoni Gaudi (1852-1926).
ÍNDICE GENERAL

I. INTRODUCCIÓN .......................................................................................... 43
1.1. El cáncer. ........................................................................................... 43
1.1.1. Definición. ..................................................................................... 43
1.1.2. Origen del cáncer.......................................................................... 43
1.1.3. Tipos de cáncer. ............................................................................ 46
1.1.3.1. Tumores epiteliales (carcinoma). .......................................... 47
1.1.3.2. Tumores mesenquimales. ...................................................... 48
1.1.3.3. Leucemia. ................................................................................ 48
1.1.3.4. Linfoma. .................................................................................. 48
1.1.3.5. Mieloma múltiple. .................................................................. 49
1.1.3.6. Melanoma. .............................................................................. 49
1.1.3.7. Neoplasias del sistema nervioso central y periférico. .......... 49
1.1.3.8. Tumores germinales. .............................................................. 50
1.1.3.9. Tumores neuroendocrinos. .................................................... 50
1.1.3.10. Tumores carcinoides. .............................................................. 50
1.1.4. Epidemiología del cáncer............................................................. 50
1.1.4.1. Situación global. ..................................................................... 50
1.1.4.2. Situación nacional................................................................... 52
1.2. CÁNCER DE PRÓSTATA. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS. ... 54
1.2.1. Incidencia y mortalidad mundial. ............................................... 54
1.2.2. Incidencia y mortalidad en España. ............................................ 57
1.3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL CÁNCER. ............................... 59
1.3.1. ¿Cómo afecta la enfermedad a diversos aspectos de la vida del
paciente?....................................................................................................................59
1.3.2. “¿Por qué me sucede esto a mí?” ................................................ 60
1.4. HISTORIA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA. .................................. 62
1.4.1. Recorrido histórico. ...................................................................... 63
1.5. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA. .................................................. 72
1.5.1. Generalidades. .............................................................................. 72
1.5.2. Embriología de la próstata y las vesículas seminales. ............... 75
1.5.3. División topográfica. .................................................................... 77
1.5.4. Uretra posterior. ........................................................................... 79
1.5.5. Fascias pélvicas. ............................................................................ 81
1.5.6. Vascularización y drenaje linfático. ............................................ 83
1.5.7. Bandeletas neurovasculares......................................................... 85
1.6. CÁNCER DE PRÓSTATA. GENERALIDADES. ........................... 87
1.6.1. Datos epidemiológicos. ................................................................ 87
1.6.2. Etiología y factores de riesgo. ...................................................... 88
1.6.2.1. Factores genéticos. .................................................................. 89
1.6.2.2. Factores raciales ...................................................................... 90
1.6.2.3. Factores relacionados con la edad. ........................................ 90
1.6.2.4. Vasectomía. ............................................................................. 90
1.6.2.5. Dieta. ....................................................................................... 91
1.6.2.6. Grasas. ..................................................................................... 91
1.6.2.7. Selenio. .................................................................................... 91
1.6.2.8. Vitamina E............................................................................... 92
1.6.2.9. Vitamina C. ............................................................................. 92
1.6.2.10. Té verde. ................................................................................ 92
1.6.2.11. Carotenoides (licopeno). ...................................................... 93
1.6.2.12. Quimioprevención................................................................ 93
1.6.3. Histopatología. ............................................................................. 93
1.6.3.1. Adenocarcinoma de próstata. ................................................ 97
1.6.4. Evolución natural y progresión. .................................................. 97
1.6.5. Estadificación tumoral del cáncer de próstata. ........................ 101
1.7. SEGUIMIENTO ACTIVO Y TERAPIA FOCAL. .......................... 105
1.7.1. Sobrediagnóstico y sobretratamiento........................................ 105
1.7.2. Vigilancia activa (VA). ............................................................... 110
1.7.2.1. Criterios de selección ........................................................... 111
1.7.2.2. Seguimiento. ......................................................................... 113
1.7.2.3. RMNmp y VA. ...................................................................... 115
1.7.2.4. Resultados. ............................................................................ 117
1.7.2.5. Limitaciones. ......................................................................... 122
1.7.2.6. Vigilancia activa y biomarcadores de agresividad
tumoral………………………………………………………………………….123
1.7.2.7. Futuro de la vigilancia activa. ............................................. 124
1.7.3. Terapia Focal. .............................................................................. 126
1.7.3.1. Resultados. ............................................................................ 129
1.7.3.2. Selección de pacientes para terapia focal. ........................... 135
1.7.3.3. Técnicas ablativas. ................................................................ 144
1.7.3.4. Limitaciones. ......................................................................... 150
1.7.3.5. Seguimiento. ......................................................................... 151
1.8. EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS. ............... 151
1.8.1. Historia de la biopsia de próstata.............................................. 151
1.8.2. Limitaciones de la biopsia convencional. ................................. 155
1.8.3. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) multiparamétrica (mp)
de próstata………………………………………………………………………...162
1.8.3.1. Secuencias T1 y T2. ............................................................... 163
1.8.3.2. Secuencia de difusión. .......................................................... 164
1.8.3.3. Estudio dinámico con contraste. ......................................... 166
1.8.3.4. PIRAD. .................................................................................. 166
1.8.3.5. Papel en el diagnóstico......................................................... 168
1.8.3.6. Papel en la estadificación. .................................................... 176
1.8.3.7. Papel en la vigilancia activa (VA). ...................................... 182
1.8.4. Biopsia prostática por fusión dirigida....................................... 184
II - JUSTIFICACIÓN ....................................................................................... 195
2.1. Justificación e hipótesis. ................................................................. 195
2.1.1. Aporte original que supondría en el campo correspondiente.196
III - OBJETIVOS ............................................................................................... 199
3.1. Objetivos ......................................................................................... 199
3.1.1. Objetivo primario. ...................................................................... 199
3.1.2. Objetivo secundario. .................................................................. 199
IV - MATERIAL Y MÉTODO ......................................................................... 203
4.1. Características del estudio. ............................................................ 203
4.1.1. Tipo de estudio. .......................................................................... 203
4.1.2. Período analizado. ...................................................................... 204
4.1.3. Población y muestras del estudio. ............................................. 204
4.1.4. Fuente de información. .............................................................. 205
4.1.5. Variables del estudio. ................................................................. 206
4.1.6. Análisis estadístico de los datos. ............................................... 207
4.1.7. Nivel de significación. ................................................................ 210
4.1.8. Programa informático. ............................................................... 211
4.1.9. Cumplimiento normas éticas y legales. .................................... 211
4.1.10. Limitaciones del estudio. .......................................................... 211
4.2. Explicación del protocolo de biopsias de próstata....................... 211
4.2.1. Fuentes de información. ............................................................. 214
4.2.1.1. Informe urológico de biopsia de próstata. .......................... 214
4.2.1.2. Informe patológico de las biopsias de próstata. ................. 214
V - RESULTADOS ........................................................................................... 219
5.1. Objetivo primero. ........................................................................... 219
5.1.1. Descripción de la muestra.......................................................... 219
5.1.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos. .. 219
5.1.1.2. Análisis descriptivo de datos correspondientes a
Antecedente Familiares de cáncer de próstata. ........................................... 220
5.1.1.3. Análisis descriptivo de datos correspondientes a Grupo de
Edad…………………………………………………………………………….221
5.1.1.4. Análisis descriptivo de datos correspondientes a
Sintomatología Asociado a tumor. ............................................................... 222
5.1.1.5. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Comorbilidad Asociada a cáncer de próstata. ............................................. 223
5.1.1.6. Análisis descriptivo de variable clínica correspondiente a
Tacto Rectal Sospechoso de malignidad. ..................................................... 224
5.1.1.7. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
PSA y Volumen Prostático medido con ecografía transrectal. ................... 224
5.1.1.8. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Gleason al diagnóstico y estadificación clínica TNM. ................................ 225
5.1.2. Determinación de factores clínico-patológicos predictores de
tumor patológicamente órgano-confinado y apropiado para terapia focal
(pT2a) de entre los candidatos a priori. ........................................................... 227
5.1.2.1. La pieza cumple criterios de terapia focal. ......................... 228
5.1.2.2. Estadío. .................................................................................. 228
5.1.2.3. Gleason. ................................................................................. 230
5.1.2.4. Número de Cilindros Afectos. ............................................. 232
5.1.2.5. PSA. ....................................................................................... 233
5.1.2.6. Modelo multivariante. ......................................................... 234
5.2. Objetivo secundario. ...................................................................... 234
5.2.1. Descripción de la muestra.......................................................... 235
5.2.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos y
exploración física. .......................................................................................... 235
5.2.1.2. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a
Exploración Física, PSA y Volumen Prostático medido con ecografía
transrectal………………………………………………………………………238
5.2.1.3. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes biopsia de próstata. ......................................................... 242
5.2.1.4. Análisis descriptivo de las variables clínico-patológicas
correspondientes a la localización topográfica de cáncer en la biopsia de
próstata…………………………………………………………………………246
5.2.1.5. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes a pieza tras prostatectomía radical. ................................ 256
5.2.1.6. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. ...................................................................... 261
5.2.1.7. Análisis de concordancia de variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. ...................................................................... 272
5.2.2. Análisis de las variables clínico-patológicas correspondientes a
la biopsia de próstata predictoras de Unilateralidad en la pieza quirúrgica
final………………………………………………………………………………...280
5.2.2.1. PSA total. ............................................................................... 280
5.2.2.2. Tacto Rectal Sospechoso. ..................................................... 281
5.2.2.3. Número de Cilindros Positivos. .......................................... 283
5.2.2.4. Grupo Gleason. ..................................................................... 284
5.2.2.5. Estadío Clínico. ..................................................................... 285
5.2.2.6. Unilateralidad (biopsia de próstata). .................................. 286
5.2.2.7. Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto. .............................. 287
5.2.2.8. Multifocalidad. ..................................................................... 289
5.2.2.9. Análisis multivariante. ......................................................... 290
VI - DISCUSIÓN.............................................................................................. 293
6.1. Discusión acerca de aspectos sociodemográficos y clínico-
patológicos…………………………………………………………………………...293
6.1.1. Objetivo primario. ...................................................................... 293
6.1.2. Objetivo secundario. .................................................................. 296
6.2. Discusión acerca de la determinación de factores clínico-
patológicos predictores de tumor patológicamente órgano-confinado y
apropiado para terapia focal (pT2a) de entre los candidatos a priori (objetivo
primario)……………………………………………………………………………..300
6.3. Discusión acerca del grado de precisión diagnóstica de la biopsia
de próstata y de factores clínico-patológicos en el momento del diagnóstico
predictores de localización tumoral unilateral de la pieza final (glándula
prostática) obtenida en el tratamiento mediante prostatectomía radical (objetivo
secundario)…………………………………………………………………………..302
6.4. Estudios de futuro. ......................................................................... 306
VII CONCLUSIONES ..................................................................................... 311
VIII – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................... 315
SIGLAS Y ABREVIATURAS

 Fc: factor de crecimiento.


 rFc: receptor de factor de crecimiento.
 Linfomas MALT: Mucosa-associated lymphoid, acrónimo de tejido linfoide
asociado a mucosas
 PSA: Prostatic specific antigen (antígeno específico prostático).
 TNM: Tumor, node metastases (tumor, ganglio, metástasis).
 DHT: Dihidrotestosterona.
 SRD5A2: 3 beta- hidroxiesteroide-deshidrogenasa tipo 2.
 RA: Receptor de andrógenos.
 HBP: Hipertrofia benigna de próstata.
 PIN: prostatic intraepithelial neoplasia (neoplasia intraepitelial prostática).
 ASAP: atypical small acinar proliferation (proliferación acinar atípica).
 MSKCC: Memorial Sloan Kettering Cancer Center.
 IGF- 1: insulin-like growth factor-1 (factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1).
 EGCG: epigalocatequin-3-galato.
 GG: Grupo Gleason.
 ISUP: International Society of Urological Pathology.
 ERSPC: European Randomized Screening Prostate Cancer.
 PLCO: Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian.
 EE.UU.: United States. Estados Unidos de América.
 UE: Unión Europea.
 VA: Vigilancia activa.
 NCCN: National Comprehensive Cancer Network.
 RMN mp: Resonancia Magnética Nuclear multiparamétrica.
 NICE: National Institute for Health and Care Excellence.
 PRIAS: Prostate Cancer Research International: Active Surveillance.
 SPCGa4: Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4
 PASS: Canary Prostate Active Surveillance Study.
 NCIC CTG: National of Cancer Institute of Canada Trials Group.
 HIFU: High Intensity Focus Ultrasound.
 STUI: Sintomatologia del tracto urinario inferior.
 IARC-WHO: Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer-
Organización Mundial de la Salud.
 PIN: prostatic intraepithelial neoplasia (neoplasia intraepitelial prostática).
 DWI: diffusion weighted imaging (secuencia de difusión).
 ADC: Apparent diffusion coefficient (coeficiente de difusión aparente).
 ESUR: European Society of Urogenital Radiology (asociación europea de
radiología urogenital).
 PI-RADS: Prostate Imaging Reporting and Data System.
 SLPB: Supervivencia libre de progresión biológica.
 T: Tesla.
 DCE: Dynamic Contrast Enhanced.
 GESCAP: Grupo Español de Cáncer de Próstata.
 PET/TC: Positron Emission Tomography / Tomography Computerized
(tomografía por emisión de positrones / tomografía computada).
 Rx: radiografía simple.
 AEU: Asociación Española de Urología.
 RR: riesgo relativo.
 cT: estadío clínico tumoral.
 pT: estadío patológico tumoral.
 cN: estadio clínico ganglionar.
 pN: estadío patológico ganglionar.
 cN: estadío clínico mestastásico.
 cM: estadío clínico mestastásico.
 pM: estadío patológico mestastásico.
 IMC: índice de masa corporal.
 PSA L/T: cociente PSA libre/total.
 DPSA: densidad PSA.
 PSADT: PSA doubling time (tiempo de duplicación de PSA).
 SEER: Surveillance, Epidemiology, End Results.
 AETSA: Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria de Andalucía.
 FSE : Secuencia fast SE.
ÍNDICE DE FIGURAS, DE TABLAS Y DE ANEXOS

ÍNDICE DE DE FIGURAS

 Figura 1. Gráfico que refleja la pérdida de control del crecimiento normal


de una célula. Fuente: INC, 2015.
 Figura 2. Incidencia estimada de tumores en la población mundial para el
año 2012, en ambos sexos (excluidos tumores cutáneos no melanoma).
Fuente: Globocan 2012.
 Figura 3. 10 cánceres más frecuentes por género. Fuente: Spanish Network
of Cancer Registries (REDECAN).
 Figura 4. Probabilidad de desarrollar un tumor en función de la edad y
género de desarrollar cáncer en España entre los años 2003-2007. No
incluidos tumores cutáneos no melanoma. Fuente: Spanish Network of
Cancer Registries (REDECAN).
 Figura 5. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del
cáncer de próstata a nivel mundial (por 100.000). Fuente: Globocan 2012.
 Figura 6. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del
cáncer de próstata a nivel mundial (por 100.000). Fuente Globcan 2012.
 Figura 7. Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (por 100.000 varones-
año) en España (1991-2005). Fuente Globcan 2012.
 Figura 8. Joaquín Albarrán. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 9. Sir Peter Freyer. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 10. Hugh Hampton Young. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 11. Sir Terence Millin. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 12. John Hunter. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 13. Charles B.Huggins. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 14. Alan W.Partin. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 15. Donald F. Gleason. Fuente: Epónimos en Urología.
 Figura 16. Generalidad del aparato genital reproductor masculino.
 Figura 17. Dibujos esquemáticos de la organogénesis prostática. Los
cordones epiteliales invaden el mesénquima y se distribuyen
arborescentemente por todo su volumen respetando la uretra prostática, el
veru montanum y el utrículo prostático.
 Figura 18. Zonas de la próstata.
 Figura 19. Dibujo esquemático axial a nivel de la sínfisis púbica. Se
aprecian los ligamentos puboprostáticos (PV/PPL), cubiertos por la fascia
endopélvica visceral (VEF), quedando el complejo venoso dorsal (DVC)
bajo la misma. El rabdoesfinter (SS) cubre la uretra (U) y los fascículos
musculares lisos (SMS, L y C) y se une posteriormente al tendón central
del periné(MDR).
 Figura 20. Dibujo esquemático que muestra la vascularización prostática.
Se objetivan los dos grupos principales arteriales que surgen de la arteria
vesical inferior: las arterias uretrales y las capsulares.
 Figura 21. Dibujo esquemático anterior y lateral que muestra el drenaje
venoso se la próstata. Se aprecia como la mayoría del drenaje venoso
termina en la rama vesical inferior que se drenará a su vez en la vena
hipogástrica.
 Figura 22. Dibujo esquemático que muestra el haz neurovascular en
posición predominante posterolateral envuelta por la fascia de
Denonvilliers y la fascia lateral pelviana
 Figura 23. Áreas de diseminación con más frecuencia del cáncer de
próstata metastásico.
 Figura 24. Aproximacion terapéutica según riesgo de cáncer de próstata.
 Figura 25. Mapa demográfico de expertos que compusieron el comité (Tay
JK. 2017).
 Figura 26. SBRT – Stereotactic Body Radiation; IRE – irreversible
electroporation; RFA – radiofrequency ablation; TULSA – transurethral
ultrasound ablation. (Tay JK. 2017).
 Figura 27. Demostración de daño vascular y cavitación mediante alta
intensidad y ultra alta intensidad respectivamente con HIFU.
 Figura 28. La crioterapia causa daño tisular y vascular alrededor del área
de tratamiento por congelación y descongelación.
 Figura 29. Los radicales de oxígeno causan oclusión vascular sobre la
iluminación creada alrededor de las fibras ópticas.
 Figura 30. La electroporación irreversible causa la muerte celular del tejido
celular presente entre las agujas.
 Figura 31. La termonterapia intersticial con láser causa daño termal y
estrés cavitacional, ambos resultantes en un daño celular.
 Figura 32. Técnica de biopsia sextante. En color azul la técnica parasagital
de Hodge. En color rojo la técnica de biopsia sextante periférica propuesta
por Stamey. Imagen obtenida del articulo Evolución de la técnica de
biopsia transrectal ecodirigida de la próstata. Arch. Esp. Urol., 59, 4 (385-
396), 2006.
 Figura 33. A) Secuencia T1, donde no puede discriminar anatomía zonal.
B) Secuencia T2 donde se observa zona periférica, hiperintensa (flecha 1),
zona transicional de señal heterogénea (flecha 2), zona fibromuscular
anterior (flecha 3), plexo neurovascular (flecha 4), seudocápsula (flecha 5),
cápsula (flecha 6). C) Secuencia de difusión ADC. D) Secuencia dinámica
tras la administración de gadolinio. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339-
--352.
 Figura 34. Secuencia T2 (A): se observa extensa hipointensidad que ocupa
la zona periférica del lóbulo izquierdo y parte del derecho, así como gran
parte de la zona transicional adyacente. Secuencia de difusión DWI (B) y
secuencia ADCD (C) quemuestran una severa restricción a la difusión del
agua. Puede observarse compromiso del plexo neurovascular izquierdo
(flecha). (D) Secuencia dinámica tras la administración de gadolinio,
donde se observa una captación precoz respecto al resto de la glándula.
Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
 Figura 35. Esquema de localización topográfica de biopsias de próstata
guiadas por imagen de RMNmp. Fuente: University Collegue Hospital
London.
 Figura 36. Imagen por fusión 3D. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(5):295---
302.
 Figura 37. Biopsia prostática con acceso transperineal. Fuente: Actas Urol
Esp. 2016;40(5):295---302.
 Figura 38. Criterios de indicación de biopsias de próstata del HMM. TR:
tacto rectal; EV: esperanza de vida; PSA L/T: PSA libre/total.
 Figura 39. Informe patológico de las biopsias de próstata.
 Figura 40. Análisis descriptivo (porcentaje) de etnia.
 Figura 41. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de antecedentes
famliares.
 Figura 42. Análisis descriptivo de frecuencia de casos dividido por grupos
de edad.
 Figura 43. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de variable clínica
relacionada con sintomatología asociada a tumor.
 Figura 44. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de la variable
clínica relacionada con los tipos de síntomas asociados a tumor.
 Figura 45. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia porcentual de
pacientes que presentó tacto rectal sospechoso de malignidad a la
exploración física durante el diagnóstico.
 Figura 46. Exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de
variable clínica correspondiente al Gleason al diagnóstico.
 Figura 47. Análisis descriptivo (frecuencia) de la variable Número de
Biopsia.
 Figura 48. Análisis descriptivo (frecuencia) de la variable Grado de Tacto
Rectal.
 Figura 49. Análisis descriptivo (porcentaje) de la variable Tacto Rectal
Sospechoso.
 Figura 50. Análisis descriptivo (porcentaje) de Grupo Gleason.
 Figura 51. Análisis descriptivo (porcentaje) de Estadío Clínico.
 Figura 52. Análisis descriptivo (frecuencia) de Nº de Sectores Afectados.
 Figura 53. Ánálisis descriptivo (porcentaje) de Microcarcinoma asociado.
 Figura 54. Análisis descriptivo (porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo
Izquierdo.
 Figura 55. Análisis descriptivo (porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo
Derecho.
 Figura 56. Análisis descriptivo (porcentaje) de Unilateralidad.
 Figura 57. Análisis descriptivo (porcentaje) de Multifocalidad en Biopsia.
 Figura 58. Análisis descriptivo (porcentaje) de Tipo Intervención.
 Figura 59. Análisis descriptivo (frecuencia) de Grupo Gleason de la pieza
quirúrgica.
 Figura 60. Análisis descriptivo (frecuencia) de Estadio Patológico.
 Figura 61. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral
Derecho (pieza).
 Figura 62. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral
Izquierdo (pieza).
 Figura 63. Análisis descriptivo (porcentaje) de Unilateralidad (pieza).
 Figura 64. Análisis descriptivo (porcentaje) de Multifocalidad sectorial
(pieza).
 Figura 65. Análisis descriptivo (porcentaje) de Supragradación (pieza).
 Figura 66. Análisis descriptivo (porcentaje) de Infragradación (pieza).
 Figura 67. Análisis descriptivo (porcentaje) de Coincidencia Graduación.
 Figura 68. Análisis descriptivo (porcentaje) de Coincidencia Topográfica.
ÍNDICE DE TABLAS

 Tabla 1. Incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años de los 3 tipos de


cáncer más frecuentes en hombres en España. Fuente: Globocan 2012.
 Tabla 2. Escala histopatológica modificada de Gleason.
 Tabla 3. Clasificación clínica o cTNM.
 Tabla 4. Grupos pronósticos de cáncer de próstata.
 Tabla 5. Grupos de riesgo D’Amico.
 Tabla 6. Gradación ISUP. Imagen cedida por Asociación Española Contra
el Cáncer (AECC).
 Tabla 7. Criterios de inclusión en programa de Seguimiento Activo.
Imagen proporcionada por NCCN.
 Tabla 8. Criterios de progresión y tratamiento en pacientes incluidos en
programas de seguimiento activo. Imagen cedida por NCCN.
 Tabla 9. International Task Force on Prostate Cancer criteria (Eggener et al.
2007).
 Tabla 10. International Workshop on Focal Therapy and Imaging in
Prostate & Kidney Cancer Consensus Panel [de la Rosette, 2010].
 Tabla 11. Sumario original de los puntos consensuados. (FT International
Delphi Consensus Project. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2017).
 Tabla 12. Nomograma de Viena.
 Tabla 13. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona
periférica, según la puntuación en las secuencias de difusión, T2 y
dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
 Tabla 14. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona
transicional, según la puntuación en las secuencias de difusión, T2 y
dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
 Tabla 15. Protocolo volumen dependiente del hospital Morales Meseguer.
Los cilindros de cada región se refieren a un lóbulo, por lo que debe
multiplicarse por 2 para obtener el total de cilindros.
 Tabla 16. Análisis descriptivo (media, desviación estándar, mediana,
mínimo y máximo) de edad, peso, talla e IMC.
 Tabla 17. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia absoluta y
frecuencia porcentual de pacientes que presentaron alguna comorbilidad
al diagnóstico.
 Tabla 18. Exponemos el análisis descriptivo (media y mediana) de
variables clínicas correspondientes a PSA y volumen prostático.
 Tabla 19. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos
cT de la clasificación TNM al diagnóstico.
 Tabla 20. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos
N de la clasificación TNM al diagnóstico.
 Tabla 21. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos
M de la clasificación TNM al diagnóstico.
 Tabla 22. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente a
la pieza final cuando cumple criterios para terapia focal.
 Tabla 23. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al
estadio clínico.
 Tabla 24. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al
estadio patológico de la pieza final.
 Tabla 25. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre estadío
patológico de la pieza (filas) y el estadío patológico del diagnóstico
(columnas).
 Tabla 26. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre Estadío
diagnóstico (filas) y la frecuencia y porcentajes de pacientes que cumplen
criterios para terapia focal (columnas).
 Tabla 27. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al
Gleason clínico.
 Tabla 28. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al
Gleason máximo patológico de la pieza final.
 Tabla 29. Análisis de regresión logística Chi cuadrado y cociente de
correlación de Spearman entre Gleason máximo patológico (filas) y
Gleason clínico (columnas).
 Tabla 30. análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el Gleason al
diagnóstico (filas) y la frecuencia y porcentajes de pacientes (columnas)
cuya pieza final cumple criterios de realización de terapia focal.
 Tabla 31. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al
número de cilindros afectos obtenido en la biopsia de próstata de los 291
pacientes incluidos.
 Tabla 32. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el número de
cilindros afectos al diagnóstico (filas) y la frecuencia y porcentajes de
pacientes (columnas) cuya pieza final tras cumple criterios de realización
de terapia focal.
 Tabla 33. Media, mediana, desviación estándar, mínimo-máximo, cuartil 1
y cuartil 3 de los pacientes que si cumplen criterios para terapia focal en la
pieza final y aquellos que no. Test de Mann-Whitney.
 Tabla 34. Modelo multivariante analizando la contribución de las variables
Gleason al diagnóstico, PSA (transformado mediante logaritmo), Estadio
al diagnóstico y Número de Cilindros Afectos a la variable pieza final tras
prostatectomía radical cumple criterios de realización de terapia focal.
 Tabla 35. Análisis descriptivo (media y mediana) de datos
correspondientes a Edad.
 Tabla 36. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de datos
correspondientes a Edad.
 Tabla 37. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de datos
correspondientes a Grupo de Edad.
 Tabla 38. Análisis descriptivo (media y mediana) correspondiente a la
variable clínica Número de Biopsia realizadas.
 Tabla 39. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable
Número de Biopsia.
 Tabla 40. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable
Grado de Tacto Rectal.
 Tabla 41. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Tacto
Rectal Sospechoso.
 Tabla 42. Análisis descriptivo (media y mediana) de las variables PSA total
y PSA Libre/Total.
 Tabla 43. Análisis descriptivo (media y mediana) de la variable densidad
de PSA.
 Tabla 44. análisis descriptivo (media y mediana) de la variable clínica
volumen prostático medido mediante ecografía transrectal.
 Tabla 45. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Total.
 Tabla 46. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Patrón Primario
Gleason.
 Tabla 47. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de patrón
secundario Gleason.
 Tabla 48. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Grupo Gleason.
 Tabla 49. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Estadío Clínico.
 Tabla 50. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de cN.
 Tabla 51. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de cM.
 Tabla 52. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Nº de Cilindros
Prostáticos, Nº de Cilindros con Cáncer, Porcentaje Máximo de Cilindro
Afecto y Longitud mm.
 Tabla 53. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Nº de Sectores
Afectados.
 Tabla 54. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Microcarcinoma
asociado.
 Tabla 55. Ánálisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia de
Lóbulo Izquierdo.
 Tabla 56. Ánálisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia de
Lóbulo Derecho.
 Tabla 57. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Unilateralidad.
 Tabla 58. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Multifocalidad
en Biopsia.
 Tabla 59. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Ápex
Izquierdo.
 Tabla 60. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia
lateral Izquierdo.
 Tabla 61. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Base
Izquierdo.
 Tabla 62. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia
Medial Izquierdo.
 Tabla 63. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Ápex
Derecho.
 Tabla 64. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia
lateral Derecho.
 Tabla 65. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Base
Derecha.
 Tabla 66. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia
Medial Derecho.
 Tabla 67. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Tipo
Intervención.
 Tabla 68. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Realizacion de
Linfadenectomía.
 Tabla 69. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Total.
 Tabla 70. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason
Primario Pieza Quirúrgica.
 Tabla 71. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason
Secundario Pieza Quirúrgica.
 Tabla 72. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Grupo Gleason
de la pieza quirúrgica.
 Tabla 73. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Estadío
Patológico.
 Tabla 74. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente a
la variable pN.
 Tabla 75. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Lóbulo Lateral Derecho (pieza).
 Tabla 76. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Lóbulo Lateral Izquierdo (pieza).
 Tabla 77. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Ápex
Izquierdo(pieza).
 Tabla 78. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Lateral Izquierdo(pieza).
 Tabla 79. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Base
Izquierdo(pieza).
 Tabla 80. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Medial Izquierdo (pieza).
 Tabla 81. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Ápex
Derecho (pieza).
 Tabla 82. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Lateral Derecho (pieza).
 Tabla 83. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Base
Derecho (pieza).
 Tabla 84. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia
Medial Derecho (pieza).
 Tabla 85. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Unilateralidad
(pieza).
 Tabla 86. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Multifocalidad
Sectorial (pieza).
 Tabla 87. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Supragradación
(pieza).
 Tabla 88. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Infragradación
(pieza).
 Tabla 89. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Coincidencia
Graduación.
 Tabla 90. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Coincidencia
Topográfica.
 Tabla 91. Análisis de concordancia de Unilateralidad en biopsia y pieza
quirúrgica.
 Tabla 92. Coeficiente de Kappa de Unilateralidad en biopsia y pieza
quirúrgica.
 Tabla 93. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Izquierdo en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 94. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 95. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Izquierda en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 96. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 97. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Izquierda en biopsia
y pieza quirúrgica.
 Tabla 98. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Base Izquierda en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 99. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Izquierda en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 100. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Izquierda en biopsia
y pieza quirúrgica.
 Tabla 101. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Derecho en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 102. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 103. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Derecha en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 104. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 105. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Derecha en biopsia
y pieza quirúrgica.
 Tabla 106. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 107. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Derecha en
biopsia y pieza quirúrgica.
 Tabla 108. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Derecha en biopsia y
pieza quirúrgica.
 Tabla 109. Prueba de Levene de igualdad de varianzas y el Test T de
Student de comparación de medias de los pacientes que cumplen criterio
de Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.
 Tabla 110. Análisis descriptivo (frecuencias) de Tacto Rectal Sospechoso y
Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 111. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Tacto Rectal Sospechoso
y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 112. Análisis descriptivo (frecuencias) de Número de Cilindros
Positivos y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 113. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Número de Cilindros
Positivos y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 114. Análisis descriptivo (frecuencias) de número de Grupo Gleason
y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 115. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Grupo Gleason y
Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 116. Análisis descriptivo (frecuencias) de Estadío Clínico y
Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 117. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Estadío Clínico y
Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 118. Análisis descriptivo (frecuencias) de Unilateralidad en biopsia
de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 119. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Unilateralidad en
biopsia de próstata y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 120. Análisis descriptivo (frecuencia, media y desviación estándar)
de Porcentaje Máximo de cilindro afecto y Unilateralidad en la pieza
quirúrgica.
 Tabla 121. Prueba de Levene de igualdad de varianzas y el Test T de
Student de comparación de medias de Porcentaje Máximo de Cilindro
Afecto en biopsia de próstata entre los pacientes que cumplen criterio de
Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.
 Tabla 122. Análisis descriptivo (frecuencias) de Multifocalidad en la
biopsia de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
 Tabla 123. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Multifocalidad en
biopsia de próstata y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
 Tabla 124. Análisis estadístico multivariante de las PSA total, cT y Tacto
Rectal Sospechoso.
ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1. Consentimiento informado de Registro Nacional de Cáncer de


Próstata en España. Grupo GESCAP.
Anexo 2. Modelo informe de biopsia de próstata ecodirigida. Hospital
Universitario Morales Meseguer.
I - INTRODUCCIÓN
I. INTRODUCCIÓN

1.1. EL CÁNCER.

1.1.1. Definición.

La palabra neoplasia está formada por raíces griegas y significa


``crecimiento anormal de un tejido u órgano”. Sus componentes léxicos son neo
(que significa “nuevo”) y plassis (que significa “formación”). Es sinónimo de
tumor 1. El Dr. Willis, patólogo inglés, dio la definición de neoplasia más aceptada
de la literatura: ``masa anormal de tejido que crece desordenadamente de forma
excesiva, de una manera autónoma, persistiendo el crecimiento aun cuando haya
cesado el estímulo que lo provocó ” 2.
De forma habitual las células mantienen un crecimiento y división continua
a medida que el cuerpo las requiere. En el momento en que las células normales
se dañan o envejecen, mueren, y son reemplazadas por células nuevas. Con el fin
de reemplazar a las células envejecidas o muertas, estas se dividirán de forma
regular. De esta forma se puede mantener la integridad y el funcionamiento de
los diversos órganos. El proceso de división de las células está regulado por
mecanismos de control que indican a la célula cuándo permanecer estática o
comenzar a dividirse. Un daño celular que no puede ser reparado provocará una
autodestrucción celular que impedirá que el daño sea heredado por las células
descendientes. En el cáncer, este proceso regulado y ordenado sufre un
importante descontrol. A medida que las células se hacen más anormales, las
células sobreviven cuando deberían morir, y se forman células nuevas cuando no
son necesarias. Estas células adicionales pueden dividirse sin ningún tipo de
interrupción y de esta manera pueden formar masas que son conocidos con el
nombre de tumores 3.

1.1.2. Origen del cáncer.


44 LEANDRO REINA ALCAINA

Los cánceres comienzan a partir de una célula en casi la totalidad de los


casos, por lo que, tienen un origen monoclonal. La división celular es controlada
por dos sistemas: uno estimulador y otro inhibidor, la normalidad de los tejidos y
los órganos depende del equilibrio entre estos dos sistemas. Para que una célula
normal se transforme en tumoral, es necesario una modificación en su ADN, y de
esta manera se produce un cambio en su fenotipo 3.
Los trastornos del crecimiento y la diferenciación celular son la respuesta de
la célula a diferentes estímulos, que van desde la adaptación en forma de
hipertrofia o hiperplasia, hasta la proliferación desordenada y descoordinada,
continuando en forma de neoplasia benigna o maligna. El crecimiento celular
puede ser controlado o incontrolado. Recordando el ciclo celular, las células
pueden estar en diferentes fases, aquellas que están continuamente dividiéndose
son denominadas células lábiles, aquellas que están en fase G0 se las denomina
células estables, las cuales ante determinados estímulos pueden entrar
nuevamente en el ciclo celular. Aquellas que han perdido su capacidad de
dividirse y están fuera del ciclo celular se las denomina células permanentes. El
ciclo celular es controlado por una serie de factores activadores, supresores o
inhibidores que regulan la respuesta celular a los distintos estímulos, estos están
codificados genéticamente. Las alteraciones del crecimiento celular en caso de
que el mecanismo regulador funciona correctamente podrían ser 4:

 Anomalías que implican la ausencia o disminución del desarrollo:


hipoplasia (reducción del número de células de un órgano o tejido),
atrofia, aplasia (total pérdida de una población celular determinada en un
tejido u órgano), agenesia (falta de desarrollo en la formación de un
órgano), heterotopia (tejido morfológicamente normal en un sitio en el que
normalmente no está presente) y hamartoma (crecimiento malformativo
en donde ocurre una mezcla anormal de los componentes normales de un
órgano o territorio).

 Anomalías que implican aumento tisular: hipertrofia (aumento de tamaño


de un órgano o tejido por aumento de tamaño de sus células, que a su vez
es debido al incremento de sus organelas) e hiperplasia (incremento de
tamaño de un tejido u órgano por el incremento del número de sus
células).
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 45

 Anomalías que implican remodelación morfológica y arquitectural:


metaplasia

El cáncer es causado por cambios genéticos que interfieren y controlan el


modo en que funcionan las células, especialmente la forma como crecen y se
dividen, por lo que debemos considerarlo como una enfermedad genética. En la
figura 1 podemos observar una representación gráfica de la pérdida del control
del crecimiento normal. Estos cambios genéticos tienden a afectar tres tipos
principales de genes, protooncogenes, genes supresores de tumores y genes
reparadores del ADN 5. El proceso por el cual una célula en estado de reposo
entra en estado de mitosis es un mecanismo complejo mediado por proteínas, que
ocurre en diferentes fases sucesivas. El evento inicial se trata de un acoplamiento
de un factor de crecimiento (Fc) a un receptor situado en el exterior de una
membrana celular (rFc). Los Fc son de naturaleza peptídica y son segregados de
forma autocrina (por la propia célula) o paracrina (células adyacentes) tras el
estímulo proliferativo. Los principales Fc son el factor de crecimiento derivado de
plaquetas, el factor de crecimiento fibroblástico, y el factor de crecimiento
epidérmico 6.
Para que en una célula normal se produzca un cambio en su fenotipo y por
tanto se convierta en una célula neoplásica se requieren varias mutaciones en
varios genes y eso ocurre a través de mucho tiempo de estar expuesto a un agente
carcinogenético. El mecanismo por el cuál una célula normal adquiere la
capacidad de invasión de otros tejidos se denomina carcinogénesis y puede durar
años, presentando unas fases bien definidas:

 Primera fase o fase de iniciación: comienza cuando las entidades


responsables de producir las transformaciones (agentes causales
cancerígenos) actúan sobre el genoma de la célula modificando su material
genético (produciendo una mutación en el ADN), se inicia así un periodo
de multiplicación a un ritmo superior al normal. La célula normal se
transforma, por ende, en una célula “anárquica”, por lo que producirá una
situación irreversible pero insuficiente para desarrollar el cáncer 4.

 Fase de promoción: las células ya transformadas con anterioridad


comenzarán con nuevas mutaciones superando los mecanismos
46 LEANDRO REINA ALCAINA

moleculares existentes de defensa, los cuales favorecen una replicación


normal: muerte celular programada (apoptosis), proteínas del complejo
NER, acortamiento de telómeros, proteínas anticiclinas 4.

 Fase de progresión: las células promocionadas anteriormente descritas


adquieren la capacidad de poder invadir a nivel local a modo de
infiltración de tejidos vecinos como metastatizando a distancia. En este
proceso están implicados factores favorecedores de producción de vasos
sanguíneos capaces de aportar oxígeno como respuesta al incremento
metabólico existente (neoangiogénesis) 4.

Figura 1. Gráfico que refleja la pérdida de control del crecimiento normal de una célula. Fuente: INC,
2015.

1.1.3. Tipos de cáncer.

En lo que concierne al cáncer existen dos formas fundamentales de


clasificarlo, atendiendo a su comportamiento biológico (dentro del cual
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 47

distinguiremos entre benignos, malignidad intermedia y malignos) y atendiendo


a su estirpe celular, clasificación histogenética. Según esta última podremos
encontrarnos con los siguientes 4.

1.1.3.1. Tumores epiteliales (carcinoma).


Los carcinomas conforman el tipo más común de cáncer. Se forman en las
células epiteliales, las cuales son las células que cubren las superficies internas y
externas del cuerpo. Son neoplasias que crecen formando nidos sólidos, placas,
cordones o trabéculas de células que muestran algún grado de cohesión entre las
mismas. Al carecer de estroma, las neoplasias epiteliales poseen la capacidad de
inducir mediante la activación de factores angiogénicos y de proliferación
fibroblástica, una respuesta en el estroma que acompañe al crecimiento tumoral y
le proporcione nutrientes para su desarrollo, a esta respuesta se le denomina
reacción desmoplásica 4.
Los carcinomas adquieren nombres específicos según el tipo de célula
epitelial del que provienen.
El adenocarcinoma es un cáncer que se forma en las células epiteliales que
producen fluidos o mucosidad. Los tejidos con este tipo de células epiteliales se
llaman en ocasiones tejidos glandulares 4.
El carcinoma de células basales es un cáncer que empieza en la capa más
baja o basal (en la base) de la epidermis, la cual es la capa exterior de la piel de
una persona 4.
El carcinoma de células escamosas es un cáncer que se forma a partir de
células escamosas. Las células escamosas adquieren su nombre debido a su
morfología plana simulando escamas de peces. Revisten la superficie exterior de
la piel y también otros órganos como pulmones 4.
El carcinoma de células de transición proviene de las células epiteliales
correspondientes al urotelio. Es en realidad un epitelio estratificado formado por
un número variable de capas de células (entre 2 y 6) dispuestas de un modo un
tanto irregular. Reviste los tractos urinarios, desde los cálices renales (con dos
capas celulares) hasta la uretra superior (con 4 a 5 capas), pasando por la vejiga
urinaria (hasta 6 capas celulares) y los uréteres 4.
48 LEANDRO REINA ALCAINA

1.1.3.2. Tumores mesenquimales.


Se corresponden con aquellos tumores provenientes de células derivadas
embriológicamente del mesodermo (células musculares lisas y estriadas, células
adiposas, fibroblastos etc.). Suele usarse en la práctica clínica diaria el término
tumores de partes blandas para referirse a ellos. Clásicamente se define a los
tejidos blandos como aquel tejido extraesquelético no epitelial del sistema
reticuloendotelial, glía, y tejidos de soporte de los órganos 4.
Se clasifican histogenéticamente según la semejanza de tejidos adultos
normales 4.

 Tumores del tejido fibroso: fibroma, fibromatosis, fibrosarcoma.

 Tumores fibrohistiocitarios: histiocitoma fibroso, fibroxantoma atípico de


Helwig, dermatofibrosarcoma protuberans, histiocitoma fibroso maligno.

 Tumores de células musculares lisas: leiomioma, tumores musculares de


células claras, leiomiosarcoma.

 Tumores de células musculares estriadas: rabdomioma,


rabdomiosarcoma.

 Tumores de tejido adiposo: lipoma, lipoblastoma, hibernoma,


liposarcoma.

1.1.3.3. Leucemia.
La leucemia es un cáncer de los glóbulos blancos. Los glóbulos blancos
ayudan a su organismo a combatir las infecciones. Las células sanguíneas se
forman en la médula ósea. Sin embargo, en la leucemia la médula ósea produce
glóbulos blancos anormales. Por lo que un gran número de glóbulos blancos
anormales (células leucémicas y blastocitos leucémicos) se acumulan en la sangre
y en la médula ósea desplazando a los glóbulos normales de la sangre, y por tanto
dificultan que la sangre cumpla su función 4.

1.1.3.4. Linfoma.
El linfoma es el tumor derivado del tejido linfoide, es un cáncer que
comienza en los linfocitos (células T o B). Se originan en los ganglios linfáticos de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 49

manera más frecuente, en el tejido linfoide extraganglionar (amígdalas,


adenoides, timo y bazo) e incluso en órganos sin tejido linfoide. Pueden
originarse en órganos como el tubo digestivo y las glándulas salivares donde se
denominan linfomas MALT (Mucosa-associated lymphoid, acrónimo de tejido
linfoide asociado a mucosas) 4.
La clasificación y tipificación de los linfomas es absolutamente
imprescindible. Existen unos 30 tipos diferentes de linfomas, variando de manera
considerable el tratamiento de unos a otros. Para su clasificación y tipificación
correcta y precisa, actualmente se utilizan 4 técnicas: morfológicas,
inmunohistoquímicas, moleculares y genéticas. Los linfomas se clasifican
esencialmente en 2 grupos: linfomas de Hodking y linfomas no-Hodking 4.

1.1.3.5. Mieloma múltiple.


El mieloma múltiple es un cáncer que empieza en las células plasmáticas,
otro tipo de células inmunitarias. Las células plasmáticas anormales, llamadas
células de mieloma, se acumulan en la médula ósea y forman tumores en
localizaciones óseas de todo el cuerpo 4.

1.1.3.6. Melanoma.
El melanoma es cáncer que empieza en las células que se convierten en
melanocitos, los cuales son células especializadas en producir melanina. La
mayoría de los melanomas se forman en la piel, pero pueden formarse también en
otros tejidos pigmentados, como en los ojos 4.

1.1.3.7. Neoplasias del sistema nervioso central y periférico.


Los tumores del sistema nervioso central y periférico reciben su nombre
atendiendo a una doble clasificación: histogenética y topográfica. Biológicamente
la mayoría de ellos son benignos, y su malignidad se debe a algunas
localizaciones que los hacen prácticamente inoperables o con graves secuelas
postratamiento. Según clasificación histogenética podemos encontrar 4:

 Tumores de neuronas: meduloblastoma, neuroblastoma y


ganglioneuroma.
50 LEANDRO REINA ALCAINA

 Tumores de cubiertas meníngeas: meningioma.

 Tumores radiculares: schwannoma y neurofibroma.

 Tumores de restos embrionarios: craniofaringioma y cordoma.

 Tumores de la glándula pineal: pinealoma y pineoblastoma.

1.1.3.8. Tumores germinales.

Los tumores germinales son aquellos que provienen de células


germinativas. Son un tipo de tumores que empiezan en las células que forman los
espermatozoides o los óvulos. Estos tumores pueden ocurrir casi en cualquier
parte del cuerpo y pueden ser benignos o malignos 4.

1.1.3.9. Tumores neuroendocrinos.

Los tumores neuroendocrinos se forman de células que secretan hormonas


en la sangre como respuesta a una señal derivada del sistema nervioso. Estos
tumores, los cuales pueden producir hormonas en cantidades mayores de lo
normal, pueden causar muchos síntomas diferentes 4.

1.1.3.10. Tumores carcinoides.


Los tumores carcinoides son un tipo de tumores provenientes de células
neuroendocrinas. Son tumores de crecimiento lento que se encuentran
generalmente en el aparato gastrointestinal (con más frecuencia en el recto y en el
intestino delgado). Los tumores carcinoides pueden secretar sustancias como
serotonina o prostaglandinas y causar síndrome carcinoide 4.

1.1.4. Epidemiología del cáncer.

1.1.4.1. Situación global.


El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el
mundo. Se han registrado en el año 2012 alrededor de 14 millones de nuevos
casos de patología cancerígena. Actualmente se prevé que el número de nuevos
casos de cáncer aumente aproximadamente en un 70% en los próximos 20 años.
La incidencia y mortalidad estimadas ajustadas por edad corresponden a 182 y
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 51

102 por 100000 habitantes, respectivamente. En la figura 2 podemos valorar la


incidencia estimada de tumores en la población mundial para el año 2012, en
ambos sexos (excluyendo tumores cutáneos no melanoma) 11.
El tabaquismo actualmente supone el principal factor de riesgo y provoca
aproximadamente el 22% de las muertes por cáncer . Las infecciones con
149

componente oncogénicas, entre ellas destaca el virus de las hepatitis o por


papilomavirus humanos, ocasionan el 25% de los casos de cáncer en los países de
ingresos medios y bajos 150.
La detección de cáncer en una fase avanzada y la falta de diagnóstico
adecuado suponen problemas frecuentes. En 2015 fue causa de 8,8 millones de
defunciones. Casi una de cada seis defunciones ocurridas en el mundo se debe a
esta enfermedad. Aproximadamente el 70% de las muertes por cáncer se registran
en países con ingresos asociados medios y bajos. Cerca de un tercio de las muertes
atribuibles a cáncer se deben a los cinco principales factores de riesgo
conductuales y dietéticos: consumo de tabaco y consumo de alcohol, índice de
masa corporal elevado, ingesta reducida de frutas y verduras, falta de actividad
física. En 2015, solo el 35% de los países de ingresos bajos informaron de que la
sanidad pública contaba con servicios de Anatomía Patológica para atender a la
población en general. En estos países, menos de un 30% ofrecen tratamiento a
enfermos oncológicos. Muy distinto a lo que ocurre en países con ingresos altos,
donde esta cifra sube a más del 90%. El cáncer provoca un impacto económico
sustancial y en aumento progresivo. Según las estimaciones, el total del coste
atribuible a la enfermedad en 2010 ascendió a 1,16 billones de dólares americanos
.
151
52 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 2. Incidencia estimada de tumores en la población mundial para el año 2012, en ambos sexos
(excluidos tumores cutáneos no melanoma). Fuente: Globocan 2012.

1.1.4.2. Situación nacional.


REDECAN recientemente ha publicado datos en España correspondientes
las ratios de incidencia/mortalidad a las estimaciones nacionales de mortalidad.
En 2015 el número total de casos nuevos relacionados con cáncer en España fue
de 247.771 (148.827 en varones y 98.944 en mujeres). Los tipos de cáncer más
frecuentemente diagnosticados fueron colo-rectal (41.441 casos nuevos), próstata
(33.370 casos nuevos), pulmón (28.347 casos nuevos), mama (27.747 casos nuevos)
y vejiga (21.093 casos nuevos) 7.
Correspondiente a varones, los cinco tumores más frecuentemente
diagnosticados fueron próstata (33.370 casos nuevos), colo-recto (24.764 casos
nuevos), pulmón (22.430 casos nuevos), vejiga (17.439 casos nuevos) y estómago
(5.150 casos casos). Correspondiente a mujeres, los cinco tumores más
frecuentemente diagnosticados fueron el cáncer de mama (27.747 casos nuevos),
colo-recto (16.677 casos nuevos), cuerpo uterino (6.160 casos nuevos), pulmón
(5.917 casos nuevos) y vejiga (3.654 casos nuevos). Podemos observar en la figura
3 los 10 cánceres más frecuentes tipificados por género 7.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 53

Figura 3. 10 cánceres más frecuentes por género. Fuente: Spanish Network of Cancer Registries
(REDECAN).

España ha experimentado un crecimiento constante en los últimos 20 años


correspondiente al número de tumores diagnosticados. Esto no solo se ha debido
al aumento poblacional, sino también al aumento de esperanza de vida en la
población y a las técnicas de detección cancerosa precoz. En la figura 4 se refleja el
aumento en el riesgo probabilístico de desarrollar un tumor en función de la edad
y género de desarrollar cáncer en España entre los años 2003-2007 7.

Figura 4. Probabilidad de desarrollar un tumor en función de la edad y género de desarrollar cáncer en


España entre los años 2003-2007. No incluidos tumores cutáneos no melanoma. Fuente: Spanish Network of
Cancer Registries (REDECAN).
54 LEANDRO REINA ALCAINA

En cuanto al informe de GLOBOCAN publicado en 2012 (organismo


perteneciente a la OMS especializado para el cáncer), las cifras epidemiológicas de
cáncer en España contaron con una incidencia en 2012 de 215.534 diagnosticados
en ese año, con una tasa estandarizada por edad de 215,5 casos por 100.000
habitantes-año, y un riesgo de presentar cáncer antes de los 75 años de 25,1%. El
número de muertes fue de 102.762 casos, con una tasa estandarizada por edad de
98,1 casos por 100.000 habitantes-año, y un riesgo de fallecer por cáncer antes de
los 75 años de 10,2% 8.
Casi 600.000 personas padecieron la enfermedad en los últimos cinco años,
según los datos presentados por la Sociedad Española de Oncología Médica
(SEOM). En las próximas décadas podría crecer la incidencia. Se estima que ha
aumentado un 70 por ciento y que una de cada dos personas podría sufrir esta
enfermedad. Actualmente, el cáncer constituye una de las principales causas de
morbi-mortalidad del mundo. En España provocó un total de 111.381 muertes en
2015, siendo la enfermedad con mayor mortalidad en hombres y la segunda en
mujeres, por detrás de las enfermedades cardiovasculares 7.
El coste total del cáncer ascendió en 2015 a 7.168 millones de euros, lo que
supuso un 10,93 por ciento del gasto sanitario global y un 0,66 por ciento del PIB.
Es una de las estimaciones que aparece en el estudio ``La Carga del Cáncer en
España´´, que han elaborado la compañía farmacéutica Bristol-Myers Squibb y la
consultora Omakase Consulting 9. Un estudio realizado por la Universidad de
Granada (UGR) por encargo del sindicato UGT ha cifrado en 158 millones de
euros el coste directo para prestar atención sanitaria a enfermos de cáncer laboral
en España, una cuantía que pretende dar visibilidad a esta enfermedad originada
en el ámbito del trabajo y poco reconocida. El estudio ha estimado la carga de
atención sanitaria por cáncer asociado al trabajo en España empleando las
fracciones atribuibles publicadas en 2012 para el Reino Unido, que estima que las
exposiciones laborales provocan el 5,3% de todos los cánceres 10.

1.2. CÁNCER DE PRÓSTATA. FACTORES EPIDEMIOLÓGICOS.

1.2.1. Incidencia y mortalidad mundial.


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 55

El cáncer de próstata corresponde al segundo más frecuente en varones a


nivel de población mundial . En 2012 fueron diagnosticados cerca de 1,1
11

millones de casos nuevos en todo el mundo, lo que supuso el 15% de todos los
cánceres diagnosticados en aquel momento. El 70%, 759.000 casos, fueron
diagnosticados en los países más desarrollados que, en conjunto, representan
menos del 20% de la población mundial 11,12. La incidencia analizada de cáncer de
próstata ha mostrado una amplia variabilidad (hasta 25 veces) entre los diferentes
países del mundo, siendo esta diferencia más alta en Australia/ Nueva Zelanda y
Norteamérica (encontrando en estos una tasa de incidencia estandarizada por
edad de 111,6 y 97,2 casos por cada 100.000 varones, respectivamente) y en
Europa Occidental y del Norte (Figura 5). Esto puede deberse, en parte, al uso
sistemático de métodos de diagnóstico precoz como la prueba del antígeno
prostático específico (PSA) y a la mejora y extensión del uso de métodos de
diagnóstico por imagen. España ocuparía una posición intermedia en la
incidencia anual 11. El cáncer de próstata es la quinta causa de muerte en varones
a nivel mundial. Se ha estimado el número de muertes en 307.000 en 2012
(supondría un 6,6% de todas las muertes ocurridas varones). Debido a que la
medición sistémica de PSA tiene un efecto mucho mayor sobre la incidencia que
sobre la mortalidad, las variaciones entre los distintos países por lo que respecta a
mortalidad son menos acusadas (de hasta 10 veces), con una tasa anual de
mortalidad analizada de 3–30 por cada 100.000 varones. El número de muertes
anuales debido a cáncer de próstata es mayor en países menos desarrollados, con
165.000 en 2012 frente a 142.000 muertes sucedidas en países desarrollados. En la
Figura 6 podemos observar la tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por
edad del cáncer de próstata a nivel mundial (por 100.000). Se ha visto que
poblaciones de raza negra tienen superiores tasas de mortalidad, y se han visto
tasas muy bajas en Asia. España ocupa una posición intermedia en cuanto a la
mortalidad 11.
56 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 5. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del cáncer de próstata a nivel
mundial (por 100.000). Fuente: Globocan 2012

Figura 6. Tasa de incidencia y mortalidad estandarizada por edad del cáncer de próstata a nivel
mundial (por 100.000). Fuente Globcan 2012.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 57

1.2.2. Incidencia y mortalidad en España.

En nuestro país, es el cáncer más frecuente en varones, por delante del


cáncer de pulmón y el colorrectal, y el segundo más frecuente a nivel global
(ambos sexos), por lo que forma parte de un importante problema de salud
pública 13. Según datos de un estudio de base poblacional que agrupó 13 registros
de cáncer realizados en nuestro país, la tasa de incidencia estandarizada por edad
se ha incrementado desde 31,5 hasta 86,6 por 100.000 varones-año (valores
durante el periodo 1975–2004), con un incremento del 1,3% anual hasta 1990, y del
7,3% a partir de entonces 14. Además de las mejoras en el diagnóstico comentadas
anteriormente, este incremento podría en parte deberse también a cambios
ocurridos con el aumento de prevalencia de los factores de riesgo . Por el
14

contrario, la incidencia en varones de 65 años o más se redujo de un 87% en el


periodo 1990–1994 hasta un 79% en el periodo 2000–2004 . Los datos más
14

recientes acerca de la incidencia de cáncer de próstata en nuestro país provienen


de un registro realizado en 2010 entre 4.087 varones que acudieron a consultas de
urología. Este registro ha revelado una tasa de incidencia de 82,3 por 100.000
varones-año, con cerca de 21.000 nuevos casos de cáncer de próstata anuales. La
distribución de casos por grupos de edad se muestra en la figura 5 y 6. El 90% de
los nuevos casos diagnosticados se consideró potencialmente curable mediante
técnicas terapéuticas vigentes en la actualidad. El 65% de los tumores prostáticos
primarios se clasificaron como T1 en la clasificación tumor-ganglio-metástasis
(TNM). El 95,5% de estos representaban un estadío clínico T1c, y el 4% fueron
metastásicos. Sólo el 11,6% de los nuevos casos diagnosticados presentó
sintomatología asociada al tumor en el momento del diagnóstico. La hematuria
(31,2%), el síndrome constitucional (20,8%) y el dolor óseo (20,6%) fueron los más
frecuentes. El episodio clínico relacionado con compresión medular se constató en
apenas el 1,5% de los casos. El 39,5% de los varones manifestaba sintomatología
del tracto urinario inferior. El 78% de los pacientes presentó al diagnóstico un
volumen prostático ≤ 50 cc, y se detectó malignidad en uno de cada tres tactos
rectales, considerando anormal un tacto pétreo o nodular. El 91% de los casos no
tenía antecedentes familiares 15. Un estudio realizado acerca de la evolución de la
tasa de mortalidad por cáncer de próstata realizado en nuestro país mostró que,
durante el período comprendido entre 1991 y 2005, la tasa bruta de mortalidad se
58 LEANDRO REINA ALCAINA

incrementó en un 0,7% anual pasando de 23,1 defunciones por cada 100.000


varones-año en 1991 a 25,9 en 2005 por cada 100.000 varones-año. Sin embargo,
una vez controlado el efecto del incremento y envejecimiento de la población, se
observó que la tasa de mortalidad por esta causa experimentó un considerable
descenso que, a partir de 1996, fue del 2,7% anual (Figura 7). Se cree que el
incremento del diagnóstico precoz y del tratamiento en estadíos poco avanzados
de la enfermedad tendrían un importante impacto en este descenso 16.
Por otro lado, el estudio realizado a partir de los 13 registros de cáncer
comentado anteriormente mostró un incremento anual de la mortalidad del 0,7%
desde 1980 hasta 1998, reduciéndose luego un 3,6% hasta 2007 14. De forma
global, aunque el cáncer de próstata es el que presenta la incidencia más elevada
en varones (21,7%), la mortalidad es superior para el cáncer de pulmón (27,4%)
(Tabla 1) 17,11.

Figura 7. Tasas de mortalidad por cáncer de próstata (por 100.000 varones-año) en España (1991-
2005). Fuente Globcan 2012.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 59

Tabla 1. Incidencia, mortalidad y prevalencia a 5 años de los 3 tipos de cáncer más frecuentes en
hombres en España. Fuente: Globocan 2012

1.3. ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL CÁNCER.

1.3.1. ¿Cómo afecta la enfermedad a diversos aspectos de la vida del paciente?

En el momento del diagnóstico de cáncer es muy importante tener en


cuenta los recursos psicológicos y sociales con que cuentan el sujeto y su entorno
más cercano para afrontar la enfermedad y el tratamiento.
Los dominios del funcionamiento psicológico, instrumental y social de la
identidad del paciente y su familia son afectados de manera importante por el
cáncer. Los miembros familiares cercanos al paciente se hacen parte integral en la
trayectoria de la enfermedad; les afecta emocionalmente, cognitivamente y en su
conducta en la rutina diaria, en planificación del futuro, les afecta en el ejercicio
de la búsqueda sobre uno mismo y sobre los demás e incluso al sentido que le dan
a la vida. Por tanto, es importante la respuesta de la familia para el desarrollo del
paciente 17.
Las familias pasan por diferentes ciclos emocionales durante la trayectoria
de la enfermedad, tales como enfado, frustración, falta de control, desamparo,
esperanza, ambigüedad, falta de ajuste y readaptación. Ante el diagnóstico de
cáncer y/o su reaparición, se crea en el ámbito familiar un nuevo sistema de
60 LEANDRO REINA ALCAINA

demandas y constricciones en el comportamiento de cada individuo con la


necesidad de crear nuevas habilidades y capacidades a nuevos problemas no
aprendidos y no conocidos hasta ahora 18.
La alianza terapéutica que se establece con las familias es un pilar
fundamental para afrontar la enfermedad con una actitud positiva. Se necesita
potenciar la autonomía de cada miembro de la familia (incluyendo el paciente), y
aprender a comunicarse teniendo en cuenta las culpas, constricciones y
mecanismos de defensa/protección 19. Es necesario instruir tanto al paciente como
a cada miembro de la familia en la comunicación abierta ya que fomenta aspectos
como hablar sin confusiones, reducir ambigüedades, hablar uno con el otro
pudiendo compartir emociones o la soledad interna en momentos concretos 20.

1.3.2. “¿Por qué me sucede esto a mí?”

La vivencia del cáncer es altamente estresante ya que fuerza al individuo a


enfrentarse con temas como el sufrimiento, el deterioro, la muerte o la
trascendencia 21. El proceso de estrés comienza cuando la persona se da cuenta de
que padecer cáncer es un hecho altamente probable o bien ya es una certeza. En
este instante el individuo toma conciencia de un cambio, o una amenaza de
cambio, en el estado de sus metas y preocupaciones. Pero, ¿cómo afrontar la
noticia de padecer una enfermedad crónica como el cáncer? Según National
Cancer Institute (2003), una persona para adaptarse al cáncer puede recurrir a tres
estrategias de afrontamiento: estrategias centradas en las emociones (ayuda a los
pacientes a regular su grado de sufrimiento emocional, p.ej., evitación, escape,
búsqueda de soporte social, distanciamiento), estrategias centradas en los
problemas (ayudan a manejar problemas específicos tratando de modificar
directamente las situaciones problemáticas que causan dicho sufrimiento, p.ej., a
través de búsqueda de información, resolución de problemas pendientes) y
estrategias centradas en el significado (ayudan a comprender el porqué de la
enfermedad y el impacto que tendrá en sus vidas).
Según Meyerowitz 22, las variables psicológicas se pueden agrupar a su vez
en tres grandes áreas: preocupaciones/miedos, cambios en el estilo de vida y
malestar psicológico. Las preocupaciones y miedos, durante el diagnóstico y
tratamiento del cáncer, varían según las circunstancias. Al inicio, los miedos
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 61

pueden estar más relacionados con la intervención quirúrgica o con la alteración


de la imagen corporal. Más tarde, presentan miedo a que la enfermedad pueda
recurrir. El miedo a la muerte puede estar presente durante todas las etapas de la
enfermedad. Los pacientes sufren cambios en su estilo de vida como consecuencia
de la adaptación a nuevas rutinas y horarios, como por ejemplo los impuestos por
las visitas al hospital para revisión o para tratamiento. Además, en muchas
ocasiones se suma que el paciente tiene que adaptarse a un reducido nivel
funcional y por ende a una menor capacidad para realizar las tareas habituales.
La enfermedad puede conllevar alteraciones en las relaciones conyugales y
sexuales. De hecho, el malestar psicológico de pacientes oncológicos está
inversamente asociado al grado de satisfacción conyugal 23.
En muchas ocasiones, enfermos de cáncer presentan un sentimiento de
culpabilidad por adquirir la enfermedad. Cuando asocian que ciertos aspectos
como su forma de ser o su respuesta ante situaciones estresantes han ayudado a
adquirir la enfermedad les puede generar cierto desasosiego que a su vez influye
negativamente a su adaptación. De igual modo pueden responsabilizarse en
exceso de la evolución que toma la enfermedad. Es necesario y positivo que el
enfermo colabore en su recuperación y se sienta implicado en el tratamiento,
aunque en ocasiones puedan sentirse muy presionados por los familiares y/o
sanitarios debido a tener que mostrar una actitud optimista y su proceso
patológico ocasiona otro tipo de respuesta. Por tanto hay que respetar las propias
estrategias de adaptación del paciente, siendo estas últimas coherentes a su estilo
de personalidad y sin reprimir las emociones que pueda sentir.
La mayor parte de los pacientes con cáncer refieren tener un cierto nivel de
malestar. El malestar en el cáncer se define como “una experiencia emocional
desagradable, de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual, emocional), social
y/o espiritual que puede interferir con la capacidad de afrontamiento del cáncer,
de sus síntomas físicos y de su tratamiento´´ 24 . El malestar asociado al cáncer
puede presentarse como depresión, ansiedad o crisis de angustia, pasando por
sentimientos normales de vulnerabilidad, tristeza o miedo 25. La depresión en el
cáncer suele asociarse a pensamientos negativos intrusivos relacionados con
temas de enfermedad y muerte, estrategias de afrontamiento poco adaptativas y
62 LEANDRO REINA ALCAINA

una visión del futuro negativa 26. El grado de malestar también depende de la
personalidad del paciente y de quienes le rodean.
Millon, en sus reflexiones para la elaboración de un modelo integrado,
compara los aspectos psicológicos con las posibles alteraciones físicas resultantes.
Así, realiza una analogía en la que los rasgos de personalidad serían los agentes
infecciosos y los síndromes clínicos la enfermedad resultante. Los rasgos de
personalidad pueden ser determinantes para la aparición de unos síndromes
clínicos u otros ante situaciones de estrés provocados por la enfermedad 27. A su
vez, determinados síndromes clínicos (como ansiedad o depresión) pueden influir
en el desarrollo de la personalidad y por ende en la evolución de la enfermedad
física 28.
La calidad de vida se puede ver afectada de manera importante por el
cáncer. Esta puede definirse dentro del contexto oncológico como “la valoración
que hace el paciente respecto a en qué medida cree que el estado de su salud ha
afectado a su vida cotidiana en un período concreto de tiempo´´ 29 . Uno de los
síntomas clínicos más comunes es el dolor, seguido por el insomnio, trastornos
del sueño, deterioro de las habilidades sociales, alteraciones en el estado de ánimo
y reducción en el nivel de actividad funcional . Otra característica muy
30,31,32

común en estos pacientes es la fatiga, la cual no mejora tras un descanso nocturno


adecuado 33.
Actualmente la calidad de vida en estos pacientes es analizada desde una
perspectiva multidimensional, en el que se pretende poner de manifiesto el nivel
psicológico, de bienestar físico y social relacionado con el tratamiento y la
enfermedad 34, esto implica tener en cuenta diversos aspectos como la percepción
subjetiva del enfermo, su cultura, y cuestiones como la evolución y el pronóstico
de la enfermedad 35.
Se puede concluir a día de hoy que las intervenciones psicológicas no deben
usarse como sustitución a las acciones biomédicas, sino como tratamiento
complementario. Siempre el objetivo será mejorar la calidad de vida. Es necesario
asumir la relación directa existente (directa o indirectamente) entre el curso
biológico de la enfermedad y los factores psicológicos del paciente 36.

1.4. HISTORIA DEL CÁNCER DE PRÓSTATA.


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 63

1.4.1. Recorrido histórico.

Cuando realizamos una mirada hacia atrás, la historia del cáncer de


próstata se remonta a 1817 cuando George Langstaff (1780-1846), cirujano general
inglés, explicó los tumores ``fungantes´´, que con frecuencia suponían metástasis.
El Dr. Langstaff encontró un crecimiento a modo encefaloide tan grande como
una mandarina, principalmente del lóbulo medio; esto había ocasionado una
infiltración importante de la capa mucosa de la vejiga como para permitir que la
masa sobresaliera en la cavidad de este órgano y se había extendido lateralmente
hasta afectar a los orificios de ambos uréteres. En este caso la muerte fue causada
por la ruptura del uréter derecho y la extravasación de sangre y orina a modo
extraperitoneal 37.
En aquella época, el examen histológico no tenía un uso clínico; el
diagnóstico por lo tanto se realizaba por la apariencia macroscópica visualizada
durante el momento de la autopsia. Un médico alemán, el Dr. O. Beling, explicó
un caso de un cáncer de próstata con el mayor detalle posible en un paciente de
oficio militar de 52 años el cual falleció por un proceso de pionefrosis bilateral a
consecuencia de una obstrucción ureteral provocada por una masa pélvica
infiltrante que provenía de la glándula prostática. En 1822 el Dr. O. Beiling
publicó en Berlín un tratado dedicado por completo al aparato urogenital
masculino 38. Este caso sirvió más adelante al Dr. Walshe en su obra ``nature and
treatment of cancer´´ a relacionar el cáncer de próstata con la posibilidad de
obstrucción ureteral 39.
El Dr. Brodie, cirujano general inglés ex-presidente del Colegio Real de
Cirujanos de Londres, en 1849 describió dos casos de cáncer de próstata. En uno
de estos pacientes se presentó clínicamente como un dolor de tipo ciático y en
otro paciente como un dolor lumbar y paraplejía asociada. Ambos pacientes
presentaron una próstata pétrea a la palpación en el momento del examen rectal
pero sin una biopsia no se pudo tener diagnóstico 40.
Una de las primeras referencias importantes recogidas es la del Dr. Walter
Hayle Walshe, patólogo inglés en el University College Hospital de Londres, el
cual publicó un libro en 1846 llamado ``nature and treatment of cáncer´´. En este
se expuso que era una enfermedad rara, mencionando hasta ocho casos que se
habían expuesto en la literatura. Refiere que en todos los casos descritos, la
64 LEANDRO REINA ALCAINA

enfermedad muestra características encefaloides. Walshe remarca en su libro la


importancia del tacto rectal para la descripción de esta patología, también define
que el tratamiento debe ser paliativo 41.
A principios del siglo XIX el examen histológico no era una opción clínica,
por lo que el diagnóstico se hacía por la apariencia macroscópica durante la
intervención quirúrgica o la autopsia. El primer caso de cáncer de próstata
diagnosticado mediante examen histológico fue publicado en 1853 por el Dr. John
Adams, un cirujano del University College Hospital London. Se trataba de un
paciente de 59 años que presentaba tumor ``escirroso´´ de la glándula prostática
con afectación de los ganglios pélvicos. Este paciente falleció a los tres años desde
el inicio de presentación de sus síntomas. Durante la autopsia, un patólogo
experto lo confirmó mediante examen histológico. A partir de entonces se
sucedieron estudios e investigaciones que llevaron al cáncer de próstata de ser
considerado muy raro a significativamente frecuente 42.
En los próximos cuarenta años se publicaron sólo casos ocasionales de
cáncer de próstata. Hasta el comienzo del siglo pasado esta enfermedad
permaneció sin ser reconocida, entonces la prostatectomía radical era practicada
para solucionar problemas de uropatía obstructiva provocada por crecimiento
prostático se hizo un procedimiento de rutina y se examinaron las piezas
obtenidas mediante estudios histológicos. Antes de esto, no se podía diferenciar
entre hiperplasia benigna y cáncer de la próstata como causas que provocaban
obstrucción prostática. En 1898, los doctores Joaquin Albarrán y Halle hicieron un
estudio histológico de 100 próstatas grandes e identificaron cambios malignos en
14 43. El Dr. Joaquín Albarrán (cubano de nacimiento, en 1860, aunque emigró a
España a los 9 años) creó algunos de los tratados de Urología más importantes de
aquella época, como por ejemplo ``Médicine opératoire des voies urinaires´´
(Medicina de las operaciones de las vías urinarias, París 1909). Fue el primer
cirujano en Francia, que se tenga noticia, que llevara a cabo una prostatectomía
perineal para cáncer de la próstata 44. Igualmente, fue el primero en diagnosticar,
en 1903, el carcinoma de células en transición de la pelvis renal al detectar las
células malignas en la orina aspirada desde la pelvis renal 45. (Figura 8).
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 65

Figura 8. Joaquín Albarrán. Fuente: Epónimos en Urología.

Peter Freyer (1851-1921) fue un cirujano urológico nacido en Galway,


Irlanda. Trabajó e St Peter’ Hospital de Londres. En este centro llevó por primera
vez a cabo en 1900 una extirpación de la próstata utilizando un abordaje
transvesical. No fue el primero en utilizar este método, sí fue el primero en
popularizarlo 46. Realizó una publicación de un hallazgo de cáncer de próstata en
1 de 10 piezas de prostatectomía obtenidas 47. (Figura 9).

Figura 9. Sir Peter Freyer. Fuente: Epónimos en Urología.


66 LEANDRO REINA ALCAINA

El Dr. Hugh Hampton Young fue un urólogo americano nacido en San


Antonio, Texas en 1870. Se le considera (según algunos autores) el primer cirujano
en realizar un prostatectomía radical, utilizando el periné como vía de abordaje
(prostatectomía radical perineal). Desarrolló inicialmente esta cirugía para el
tratamiento de la obstrucción del vaciado vesical, sin embargo, posteriormente
planteó el tratamiento con intención de curar el cáncer de próstata. De este modo
realizó la primera prostatectomía radical por vía perineal en el Hospital Johns
Hopkins el 7 de Abril de 1904 48. En 1905 publicó sus primeros 4 casos 49 . La
cirugía prostatectomía radical al principio se realizó con fines paliativos. Más
tarde, debido al diagnóstico más precoz y el avance de los métodos de estadiaje se
convirtió en el tratamiento de referencia. (Figura 10).

Figura 10. Hugh Hampton Young. Fuente: Epónimos en Urología.


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 67

Sir Terence Millin urólogo nacido en 1903 en Heln´s Bay, Irlanda del Norte,
afincado en Londres, introdujo en 1947 la prostatectomía radical retropúbica. En
esa época la cirugía de la hiperplasia benigna de próstata se realizaba mediante el
procedimiento descrito por Freyer. Millin se dió cuenta de que esta cirugía tenía
una serie de problemas, como la mala calidad de las lentes y material
excesivamente grande de la época. La incontinencia urinaria y la estenosis de
uretra eran muy prevalentes. Así en 1946 publicó una primera serie de 20
pacientes en The Lancet donde además de describir el procedimiento, presentaba
una aguja en boomerang que permitía un rápido cierre de la cápsula prostática.
La intervención de Millin se hizo rápidamente famosa no sólo en Londres sino en
varios centros de fuera de Inglaterra. Más adelante en 1953 publica el libro
``Retropubic Urinary Surgery´´, en el que describe ya 345 prostatectomías
realizadas según su método, además de una de las primeras series de
prostatectomías realizadas en tumores de próstata órgano-confinados 50. En 1983
el Dr. Patric Walsh modificó la técnica. Añadió la ligadura del complejo venoso
dorsal y la identificación y preservación de los paquetes neurovasculares
periprostáticos que permitirían conservar la función eréctil 51. (Figura 11).

Figura 11. Sir Terence Millin. Fuente: Epónimos en Urología.


68 LEANDRO REINA ALCAINA

De los estudios del Dr. John Hunter se deriva la génesis del concepto de la
supresión de la testosterona para controlar el progreso de la enfermedad
prostática. Esto último se derivó de sus estudios comparativos anatómicos acerca
de pájaros y otros animales. El Dr. John Hunter nació en Long Calderwood,
Escocia, en 1728. Anatomista que trabajó en Londres, durante su carrera
profesional trató de encontrar fundamento a la patología quirúrgica en la
investigación biológica 52. En 1771, John Hunter produjo efectos masculinizantes
en la gallina por trasplante de testículo de gallo 53 . Estudiando los efectos de la
castración pudo extender sus observaciones para demostrar una conexión directa
de los testículos y los órganos sexuales secundarios (Figura 12).

Figura 12. John Hunter. Fuente: Epónimos en Urología.

En 1847 el Dr. W. Gruber describió la atrofia de la próstata en un hombre de


65 años al que se le había hecho una castración en su juventud 54, y en 1859 el Dr.
A. Bilharz describió el proceso atrófico de los órganos genitales en dos eunucos de
Etiopía . En 1889 el Dr. E. Griffiths de la Universidad de Cambridge estudió
55

detalladamente la glándula prostática en humanos y en los animales y los efectos


de la castración sobre ella, confirmando las observaciones de Hunter 56.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 69

En 1893 el Dr. W. White (cirujano de Filadelfia) basó tu tesis doctoral acerca


de la próstata en los cambios tamaño en la glándula prostática en perros después
de la castración. Se preguntaba si la extirpación de los testículos afectaría el
sobrecrecimiento de la próstata en la misma manera que la extirpación de los
ovarios producía una disminución en el tamaño de los fibromas uterinos. Se
realizó la castración quirúrgica a perros y tras esto se les sacrificó para
posteriormente realizarles la autopsia. Se encontró una atrofia de los elementos
glandulares y una disminución considerable del tamaño de la próstata 57 . Tras
esto numerosos informes sobre la eficacia de la terapia de castración con
resultados mixtos que pudieran ser debido a la falta de distinción entre el cáncer y
la hiperplasia prostática benigna 58.
La relación entre la glándula pituitaria y los testículos, así como sus efectos
sobre la próstata se conocerían a comienzos del siglo 20 mediante la realización de
experimentos en animales. En 1935, el grupo del Dr. Glyde Dening de la
Universidad de Yale publicaría la consecuente disminución hasta de cuatro veces
del volumen prostático en monos tras la extirpación de testículos afirmó que esto
no tenía efectos sobre la hiperplasia benigna en humano 59. En 1938, los doctores
Moore y McClellan, comprobaron a través de las inyecciones de estrógenos en la
glándula prostática que producía una atrofia de su epitelio glandular 60.
El Dr. Charles B. Huggins (Halifax, Canadá, 1901-Chicago, EEUU, 1997)
realizó el mayor descubrimiento de los efectos dramáticos de la castración y por
ende de la inhibición de testosterona, y de la administración de estrógenos sobre
las células del cáncer de próstata. Este hallazgo hizo que ganara el Premio Nobel
de Medicina en 1966. Charles B. Huggins se centró especialmente en el estudio del
cáncer de próstata, realizando su investigación sobre perros. Estableció un
método para medir el efecto de distintas manipulaciones hormonales en la
función prostática 61. Este autor encontró que la castración o la administración de
estrógenos dió lugar a una atrofia prostática glandular, que más tarde podría
revertirse por la administración de andrógenos. Estudios en perros con aumento
de la glándula prostática demostraron que la extirpación de testículos o la
administración de estrógenos producía una reducción del tamaño de la glándula.
Él también demostró, en perros, que la producción fosfatasa ácida disminuido
tras ablación de andrógenos 62. Más tarde investigó el efecto de la castración en
70 LEANDRO REINA ALCAINA

hombres con hiperplasia prostática benigna y encontraron una disminución en los


niveles de replicación de células epiteliales prostáticas 63. El efecto beneficioso de
la castración androgénica en cáncer de próstata metastásico no fue descrito hasta
1941, cuando Huggins y Hodges efectuaron sus clásicos estudios en 8 pacientes
con cáncer de próstata y metástasis óseas, los cuales fueron tratados mediante
castración o administración de estrógenos. Para monitorizar los efectos sobre el
tamaño prostático y la eficacia terapéutica se midieron los niveles en suero de
fosfatasa ácida . Determinaron que la castración llevaba a una rápida
64

disminución de la fosfatasa ácida. Sus investigaciones concluyeron que el cáncer


de próstata está influenciado por la actividad androgénica de nuestro cuerpo.
(Figura 13).

Figura 13. Charles B. Huggins. Fuente: Epónimos en Urología.

A finales de los años noventa, el actual catedrático de Urología en el


Hospital Johns Hopkins, el Dr. Alan W.Partin, basándose en los resultados
analíticos y patológicos de las prostatectomías realizadas entre 1982 y 1992 en el
Instituto Urológico James Buchanan Brady del Hospital Johns Hopkins, diseñó las
tablas que llevan su nombre, por las que mediante la valoración del PSA y la
puntación Gleason y el estadío clínico de la biopsia prostática, se realizó una
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 71

estimación de la probabilidad de que el tumor de próstata se encuentre órgano-


confinado 65. (Figura 14).

Figura 14. Alan W.Partin. Fuente: Epónimos en Urología.

El sistema que ideó el Dr. Donald F. Gleason, patólogo americano nacido en


Spencer, Iowa, es un sistema de puntuación utilizado para medir el grado de
agresividad de un cáncer de próstata, basándose en las características
histopatológicas del mismo. La técnica de Gleason fue publicada por primera vez
en 1966 en el Cancer Chemotherapy Reports. Se centraba en dos zonas de la
arquitectura celular del tumor y le asignaba una puntuación que iba de 1 a 5. Así
el patólogo asignó una puntuación al patrón más común del tumor, además de
otra puntuación para el segundo patrón más común. A mayor puntuación
asignada, supondría una mayor agresividad tumoral. Gleason relacionó
directamente esta puntuación con las tasas de supervivencia en un grupo de 270
pacientes, que fueron la base de su trabajo. Esta relación fue confirmada
nuevamente por sucesivos trabajos 66. (Figura 15).
72 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 15. Donald F. Gleason. Fuente: Epónimos en Urología.

1.5. ANATOMÍA DE LA PRÓSTATA.

1.5.1. Generalidades.

A finales del siglo XIX existía una cierta confusión entre los anatomistas de
todo el mundo acerca de la terminología anatómica, ya que existían unos 50.000
términos para describir las diversas partes del cuerpo y a menudo las mismas
estructuras eran denominadas de distinto modo. Estos diferentes modos de
utilizar los nombres dependían, entre otras cosas, de la escuela y del país donde
se había formado cada anatomista. Las traducciones de las palabras latinas y
griegas a la lengua de cada parlante, así como el uso de diversos términos
epónimos, no facilitaban un marco adecuado para una comunicación eficaz a
nivel internacional. La Nómina Anatómica es la nomenclatura sobre términos
anatómicos que fue redactada por el International Anatomical Nomenclature
Committee, grupo formado en el 5º Congreso Internacional de Anatomistas,
reunido en Oxford en 1950. Esta nomenclatura fue ratificada en posteriores
congresos (París, 1955; Nueva York, 1960; Wiesbaden, 1965). Muchos estudios
comenzaron a nombrar las estructuras periprostáticas de manera diferente debido
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 73

a la falta de definición entre la anatomía de la próstata y las estructuras


adyacentes, creando por tanto confusión entre anatomistas y clínicos . La
67

próstata fue por primera vez descrita por un médico griego de la escuela de
Alejandría, en el siglo IV AC. Próstata es un término derivado del griego
παραστάτης (parastátēs, que signific ``anexos glandulares masculinos”) 68.
Se trata de un órgano de localización pélvica, único. Aparece de manera
exclusiva en el varón y forma parte de la anatomía de la mayoría de los
mamíferos. En concreto, se ubica bajo la vejiga, en una localización
extraperitoneal (en concreto infraperitoneal). Es de consistencia natural
fibroelástica. Es una glándula, en su mayor parte, con función exocrina, vierte su
secreción durante el segundo tercio de la eyaculación. Es la principal glándula
accesoria sexual del varón. Es un órgano glandular en sus dos terceras partes y
fibromuscular en el tercio restante, de aproximadamente 3 cm de largo, 4 cm de
ancho y 2 cm de espesor y pesa aproximadamente 20 g 69. Está formada por unas
40-50 glándulas tubuloalveolares, unidas por fibras musculares lisas y tejido
conectivo (estroma). La pared de las glándulas está revestida por un epitelio
pseudoestratificado con células cúbicas o cilíndricas precursoras de las primeras,
separadas del estroma por la lámina propia. Las glándulas secretan fluidos a
través de sus conductos en la uretra prostática, a nivel del veru montanun 70.
La secreción prostática aporta el 15-30% de la cantidad del líquido del
semen. El fluido producido por la próstata se añade al semen y proporciona
alimento y protección a los espermatozoides. De características ácida (PH 6,4),
fluida, con alto contenido en zinc (contribuye al metabolismo de la testosterona en
la próstata) y PSA (prostatic specific antigen, antígneo específico prostático), el
cual es una glucoproteína dede 34 kD de producción exclusiva prostática que
contribuye a impedir la solidificación del esperma y permitir un medio para que
los espermatozoides se movilicen libremente, también se cree que es útil para
disolver la capa mucosa cervical, permitiendo la entrada a los espermatozoides.
Bioquímicamente, el PSA es una enzima serín proteasa cuyo gen se localiza en el
cromosoma 19 (19q13). También contiene otras sustancias químicas esenciales
para la reproducción como espermina 70.
El crecimiento celular y la función de la próstata dependen de la hormona
sexual masculina, testosterona, la cual somete a la glándula a dos fases de
74 LEANDRO REINA ALCAINA

crecimiento importantes a medida que madura el hombre. Los primeros cambios


relacionados con la edad se producen en la pubertad, momento en que la próstata
duplica su tamaño por la influencia de los andrógenos. Hacia los 20 años, la
próstata media pesa aproximadamente 20 gr y mide aproximadamente 3 cm de
largo por 4 cm de ancho, y presenta un grosor de 2 cm. El segundo período de
crecimiento natural comienza en torno a los 25 años 70.
La glándula prostática se sitúa por detrás de la sínfisis púbica. Está
sostenida anteriormente por los ligamentos puboprostáticos y por abajo por el
diafragma urogenital. Está perforada en su parte posterior por los conductos
eyaculadores que pasan en sentido oblicuo para descargar, a través del veru
montanum, en el piso de la uretra prostática, exactamente junto al esfínter
urinario externo estriado. Localizado cerca de la superficie posterosuperior se
encuentran los conductos deferentes y las glándulas seminales. Posteriormente se
encuentra separada del recto por dos capas de la fascia de Denonvilliers,
rudimento seroso del Saco de Douglas (figura 16) 71.

Figura 16. Generalidad del aparato genital reproductor masculino.


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 75

1.5.2. Embriología de la próstata y las vesículas seminales.

El desarrollo de la próstata y las vesículas seminales supone el resultado de


acciones hormonales, actividades moleculares y transformaciones de estructuras
embrionarias. Ocurre entre la 5º y la 20º semana de gestación. La cloaca, formada
por tejido endodérmico, a la 5º semana de gestación se divide por el septo
urorrectal en 2 cavidades. Estas dos cavidades van a formar parte del desarrollo
del tracto digestivo y urinario. El seno urogenital forma el compartimento ventral,
es una estructura primordial en el desarrollo de las vías urinarias bajas desde la 6º
semana de gestación. A ambos lados de las gónadas (estas últimas terminando de
formarse) dos cordones de origen mesodérmicos: los conductos paramesonéfricos
o de Muller y los conductos mesonéfricos o de Wolff. Los conductos de Muller
son laterales a los conductos de Wolf en la zona craneal, cercana a las gónadas,
lugar donde se abre a la cavidad celómica en la 6º semana. Caudalmente se
fusionarán en la línea media para desembocar como un único conducto en el seno
urogenital 72.
Las yemas ureterales surgirán de la parte más distal a los conductos
mesonéfricos al final de la 5º semana de gestación. Se unirán a los blastomas
mesonéfricos para crear los riñones primitivos una semana después
aproximadamente. Cada riñón ascenderá durante la 6º y la 7º semana, y la yema
ureteral se separará del conducto mesonéfrico para desembocar en el seno
urogenital (en una porción craneal) . Por acción hormonal los conductos de
73

Wolff se transformarán en estructuras genitales masculinas. A partir de la 8º


semana la acción de la testosterona y la androstendiona (ambas producidas por
las células de Leydig, localizadas en los testículos) serán las encargadas evitando
la apoptosis de dichos elementos y fomentando su desarrollo. Los conductos de
Wolff dan lugar a conductos deferentes, vesículas seminales y epidídimos 74. Las
vesículas seminales surgen como yemas de apariencia desde la parte más inferior
y lateral de cada conducto mesonéfrico, antes de entrar en el seno urogenital. Se
dirigen hacia el mesénquima prostático, el cual se está desarrollando de manera
simultánea. Las vesículas seminales se desarrollarán tras adquirir su ubicación
final como un conducto alargado. Sobre la 15º y 20º semanas comienzan a
adquirir morfología de gancho, hasta que finalmente toman su morfología
76 LEANDRO REINA ALCAINA

definitiva. En estas semanas el extremo más proximal de los conductos deferentes


adquiere su morfología ampular, denominada ampolla deferencial 75.
Debido a la acción de la hormona antimulleriana secretada por las células
de Sertoli, localizada en los testículos a partir de la 9º semana de gestación, los
conductos de Muller se atrofian en todo su conjunto. Permanecerán en el varón
formando parte de vestigios embrionarios, como por ejemplo los apéndices
testiculares y el veru montanum localizado en la uretra prostática 76.
Los estrógenos maternos a comienzos de la 10º - 11º semana causarán el
crecimiento del estroma prostático a partir del tejido mesenquimatoso que rodea
al seno urogenital. Esto ocurrirá a nivel de la futura uretra prostática. Los
receptores androgénicos situados en el mesénquima periférico, una semana más
tarde, mandarán las señales de proliferación al epitelio subyacente surgiendo
evaginaciones endodérmicas. Posteriormente estas constituirán cordones sólidos
que protruyen sobre el mesénquima que le rodea hasta ramificarse, formando el
sistema de glándulas prostáticas definitivo (figura 17) 77,78.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 77

Figura 17. Dibujos esquemáticos de la organogénesis prostática. Los cordones epiteliales


invaden el mesénquima y se distribuyen arborescentemente por todo su volumen respetando la
uretra prostática, el veru montanum y el utrículo prostático

1.5.3. División topográfica.

La próstata humana está constituida por varias regiones glandulares las


cuales están encerradas dentro de una cápsula fibrosa. El componente no
glandular de la próstata se sitúa anteromedialmente concentrado y es responsable
de gran parte de la convexidad anterior del órgano. El componente glandular es
como un disco con alas laterales que rodean parcialmente la región no glandular
de localización anterior. El término próstata fue utilizado por primera vez por
78 LEANDRO REINA ALCAINA

Herófilo de Alejandría en 335 B. C. para referirse al órgano situado delante de la


vejiga 79.
De acuerdo con la clasificación de Lowsley, consta de 5 lóbulos (anterior,
posterior, medio, lateral derecho y lateral izquierdo). Más tarde, McNeal, en 1972
dividió la próstata en 4 zonas bien diferenciadas 80 . La zona periférica, la cual
contiene aproximadamente el 80% del tejido glandular prostático, corresponde al
70 % del volumen de la próstata adulta joven. Es más grande que la zona central y
se encuentra en la parte posterior de la glándula, correspondiendo a la parte más
cercana al recto. En esta zona se producen aproximadamente el 70% de los
cánceres de próstata. Está compuesta por las superficies laterales, apicales y
posteriores. Se continúa anteriormente con el estroma fibromuscular anterior. La
zona anterior se encuentra en la parte frontal de la próstata, y está compuesta
principalmente por tejido muscular no glandular. La zona central es una región
en forma de cono que rodea a la zona transicional y el conducto eyaculador. En
varones jóvenes abarca el 25% del volumen total. En torno al 5% de los cánceres
de próstata se originan en la zona de transición (la cual corresponde al 5% del
volumen total). La zona transicional es la parte más interna de la próstata y
envuelve a la uretra en su paso por la glándula. Esta zona supone entre el 5 y el 10
% del tejido glandular total de la próstata del adulto joven, y es el lugar donde se
generan aproximadamente el 20% de los cánceres de próstata (figura 18) 81,82,71.

Figura 18. Zonas de la próstata.


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 79

En todas las zonas de la próstata los acinos se distribuyen uniformemente


con células secretoras columnares cubriendo los acinis. Las células basales se
encuentran entre las células secretoras y la membrana basal. En la zona central,
los acinos son más grandes y con morfología más poligonales que en zona
periférica y transicional. En estos últimos los acinos fueron comparables de
morfología más redondeada, mientras que en zona periuretral los acinos no están
desarrollados. El número de acinos va disminuyendo en zona periférica, zona
central y zona transicional. La altura de las células epiteliales es superior en zona
central que en zona periférica y zona central. El estroma fibromuscular adquiere
forma más compacta en zona central y transicional que en zona periuretral 83.

1.5.4. Uretra posterior.

La uretra posterior es una estructura que se divide en uretra prostática y


uretra membranosa, carente de pared verdadera, sino que se encuentra incluida
en las estructuras por las que cruza hasta alcanzar el bulbo peneano . En el
84

adulto, la longitud de la uretra prostática es de unos 3 cm, pero en los niños es


más corta. Discurre por el interior de la glándula prostática, cerca de la superficie
anterior. Está revestida de urotelio. La cresta uretral aparece en la línea media
posterior, proyectándose como un engrosamiento epitelial, dirigiéndose desde el
trígono vesical y desapareciendo a nivel del esfínter estriado por el interior de la
glándula prostática. En el punto medio de la cresta uretral, la uretra mantiene una
angulación hacia ventral de unos 35º que dividirá la uretra prostática en 2
segmentos anatómicos funcionales, el proximal y el distal 84.
El segmento proximal se presenta como un engrosamiento de los haces
musculares a modo circular proveniente de la vejiga. Esto forma el esfínter
urinario interno, el cual es involuntario, inervado por el sistema nervioso
simpático, a través del nervio hipogástrico. Al comienzo de la zona distal de la
uretra prostática se produce un engrosamiento de la cresta uretral conocido como
colículo seminal o veru montanum. En su vértice puede diferenciarse una
estructura a modo de hendidura conocida como utrículo prostático. Este último es
un remanente mulleriano. mide aproximadamente 3-6 mm y tiene forma de
pequeño saco. A ambos lados del mismo se abren 2 pequeños orificios, estos
corresponden a los conductos eyaculadores, a través de estos se accede a la
80 LEANDRO REINA ALCAINA

próstata a través de un trayecto de 2 cm en sentido oblicuo y accediendo a la base


prostática. A ambos lados de estos orificios existen multitud de orificios de menor
tamaño llamados conductillos prostáticos, donde drenan los elementos
glandulares 84.
La uretra membranosa es de aproximadamente 1,5 cm de longitud y se
encuentra dentro del diafragma urogenital. Está en relación anatómica con el
esfínter urinario externo. La uretra membranosa forma la parte intermedia de la
uretra, estando delimitada superiormente por el veru montanum e inferiormente
por el bulbo peneano. Discurre a traves del esfínter urinario externo (esfínter
voluntario o rabdoesfínter) 85.
El esfínter urinario externo presenta dos capas musculares, denominadas
interna y externa. La capa muscular interna está compuesta por fibras musculares
lisas y fibras elásticas, con disposición circular y longitudinal a modo de
manguito rodeando completamente la uretra. La capa muscular externa se
compone de fibras musculares estriadas de activación lenta tiene forma de
herradura 85. La capa muscular externa se inserta en la superficie anterior de la
próstata y en el ápex prostático, mientras que la parte media de la circunferencia
posterior se une al tendón central del periné. El rabdoesfínter es inervado por
ramas del nervio pudendo, perteneciente al sistema nervioso somático, y por
fibras nerviosas que provienen de las bandeletas neurovasculares (figura 19). La
capa muscular externa del esfínter urinario externo forma una unidad funcional
junto con el músculo puboperineal (que se inserta entre la unión ano-rectal y el
pubis y se compone de musculatura estriada de activación rápida). Esta unidad
funcional crea un movimiento a modo de cizalla hacia arriba de la uretra
membranosa, que junto a la disminución de luz creada por las contracciones
concéntricas de la capa interna cierran la luz uretral 86.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 81

Figura 19. Dibujo esquemático axial a nivel de la sínfisis púbica. Se aprecian los ligamentos
puboprostáticos (PV/PPL), cubiertos por la fascia endopélvica visceral (VEF), quedando el complejo
venoso dorsal (DVC) bajo la misma. El rabdoesfinter (SS) cubre la uretra (U) y los fascículos
musculares lisos (SMS, L y C) y se une posteriormente al tendón central del periné (MDR).

1.5.5. Fascias pélvicas.

Las fascias adyacentes a la próstata suponen uno de los puntos definitorios


menos unánimes en lo relacionado a anatomía prostática, por lo tanto genera una
gran confusión. Existe una gran variabilidad interindividual debido a la
terminología diferente utilizada. Podemos optar por utilizar una división
simplificada que distingue entre fascias pélvicas y fascias periprostáticas 87.
Las fascias pélvicas podemos dividirlas en dos capas, la capa parietal y la
visceral. La fascia pélvica parietal consiste en una extensión de la fascia
transversalis, esta cubre la musculatura pélvica incluyendo dentro de la misma el
músculo coccígeo, el músculo obturador interno y la parte medial del músculo
elevador del ano. Se adhiere íntimamente al periostio de los huesos de la pelvis.
Comúnmente se le conoce como fascia endopélvica (aunque también se la ha
denominada fascia del elevador del ano, fascia pélvica lateral, capa externa de
fascia periprostática o incluso fascia parapélvica). La fascia pélvica visceral
82 LEANDRO REINA ALCAINA

también es conocida como fascia endopélvica visceral. Se trata de un


engrosamiento de fibras colágenas de tejido conectivo que nace desde el arco
tendinoso de la pelvis de la fascia endopélvica. Puede apreciarse entre la espina
ciática y los ligamentos puboprostáticos. Esta fascia cubre la próstata, el recto y la
vejiga (órganos pélvicos) así como las capas perineurales y periprostáticas. A
nivel de la próstata se la conoce como fascia prostática 88,86.
Las fascias periprostáticas, suponen un conjunto de capas ubicadas dentro
de la fascia endopélvica viceral y fuera de la cápsula prostática. Están compuestas
por un número variable de capas de fibras colágenas, fibras musculares lisas y
tejido adiposo. Se puede dividir en fascia periprostática anterior, lateral y
posterior, esta última también conocida como fascia de Denonvilliers 86.
La fascia periprostática anterior cubre el delantal del detrusor (esta última
es una extensión anterior y periprostática de músculo liso longitudinal del
detrusor) y el complejo venoso de Santorini, fusionándose con el estroma
fibromuscular prostático. Lateralmente se fusionará con las fibras anteriores del
arco tendinoso pélvico 86.
La fascia periprostática lateral cubrirá a modo de mútliples capas la
superficie lateroposterior prostática, cubriendo por tanto las bandeletas
neurovasculares de Walsh. Va desde la parte posterior del arco tendinoso de la
pelvis hasta la fascia de Denonvilliers 86.
La fascia periprostática posterior es conocida como fascia de Denonvilliers o
tabique recto vesical 85. Corresponde a una fascia con múltiples capas, las cuales
no pueden distinguirse quirúrgicamente, que separan las estructuras pélvicas del
recto. Está fusionada la mayor parte de las veces con la superficie posterior de la
cápsula prostática. En la zona lateroposterior está separada por tejido adiposo 89.
En el punto más caudal del fondo de saco rectovesical se encuentra el origen
craneal de esta fascia. Aquí es donde presenta una mayor condensación fibrilar y
se extenderá caudalmente hasta cubrir la cara posterior de las vesículas seminales
hasta el ápex prostático (en su unión con la uretra membranosa). Aquí es donde
se fusiona con el tendón central del periné 86 . La embriología de la fascia de
Denonvilliers es controvertida. Algunos estudios apuntan a un origen
mesenquimatoso y otros apuntan a una obliteración del receso rectovesical
peritoneal 88,87.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 83

1.5.6. Vascularización y drenaje linfático.

La arteria prostática nace en la mayoría de las ocasiones de la arteria vesical


inferior, esta última se origina del tronco anterior de la arteria ilíaca interna. A
medida que se aproxima a la glándula prostática se divide en dos ramas,
formando las arterias uretrales y las arterias capsulares. Las arterias uretrales se
introducen a nivel de la unión vesicoprostática en la glándula, coincidiendo con
las posiciones horarias 1-5 y 7-11. Una vez dentro, discurren en dirección hacia
dentro perpendiculares a la uretra, posteriormente girar en sentido caudal
paralelas a la misma y provocando la irrigación de esta, de las glándulas
periuretrales y también de la zona transicional prostática. El segundo ramo
arterial lo forman las arterias capsulares. Estas originan múltiples ramas de
pequeño tamaño sobre la cápsula. Estas irán perforándola en ángulos rectos. La
mayor parte de estas se sitúan en posición postero-lateral, junto a las fibras
nerviosas prostáticas formando parte de la bandeletas neurovasculares de Walsh
. (Figura 20).
86,85

Figura 20. Dibujo esquemático que muestra la vascularización prostática. Se objetivan los dos
grupos principales arteriales que surgen de la arteria vesical inferior: las arterias uretrales y las
capsulares.
84 LEANDRO REINA ALCAINA

La vena dorsal del pene discurre a nivel entre el arco pubiano inferior y el
esfínter urinario estriado, alcanza la pelvis y, una vez que cruza a través de los
ligamentos puboprostáticos, se divide en una rama superficial central y dos ramas
laterales sobre la cara anterior del ápex prostático. Este complejo venoso (aunque
existen ramas arteriales acompañándolo) se le conoce como plexo de Santorini.
Este plexo drena las venas capsulares prostáticas, uretrales y pélvicas laterales
además de recoger sangre del territorio peneano. La rama superficial del plexo de
Santorini, también llamada vena dorsal profunda, se introduce a través de la
fascia endopélvica visceral (entre los ligamentos puboprostáticos) drenando
sangre proveniente de la superficie anterior vesical, prostática y sangre
proveniente de la grasa retropúbica. Está cubierta por el delantal detrusoriano.
Los plexos laterales del complejo de Santorini drenan las caras lateral y posterior
de la glándula prostática descendiendo por su costado. También drenan sangre
del territorio rectal anterior, para más tarde comunicarse con los plexos vesicales
inferiores. Estos últimos están formados por 3 a 5 venas vesicales inferiores que
drenan en la vena hipogástrica, descienden por los costados prostáticos drenando
las caras laterales y posterior de la misma además del territorio anterior rectal,
hasta comunicarse con los plexos vesicales inferiores. Estos plexos forman de tres
a cinco venas vesicales inferiores que drenan en la vena ilíaca interna o vena
hipogástrica. Esta recibirá a la vena iliaca externa por detrás y formarán la vena
iliaca común que a su vez drena en la vena cava inferior. La vena iliaca externa se
una a la interna por detrás de la arteria iliaca interna, formando la vena iliaca
primitiva que drena en la vena cava inferior 86. Debido al origen pudendo de este
complejo venoso y su drenaje final en los vasos vesicales se le ha denominado
plexo venoso pudendovesical 85. (Figura 21).
El drenaje linfático viene a parar principalmente a los ganglios obturadores
e iliacos internos, aunque existe una proporción pequeña del mismo que puede
drenar en los grupos presacros o cadenas iliacas externas 86.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 85

Figura 21. Dibujo esquemático anterior y lateral que muestra el drenaje venoso se la próstata.
Se aprecia como la mayoría del drenaje venoso termina en la rama vesical inferior que se drenará a
su vez en la vena hipogástrica

1.5.7. Bandeletas neurovasculares.

Las bandeletas neurovasculares que transcurren adyacentes a la próstata se


componen de elementos vasculares y nerviosos encargados de la función eréctil
del varón. Los elementos nerviosos lo conforman tanto fibras nerviosas
simpáticas como parasimpáticas, provenientes del plexo hipogástrico inferior.
Este último se sitúa en el interior del tejido fibroadiposo a ambos laterales sobre la
superficie del recto. Se extiende ventralmente desde el sacro hasta el fondo de
saco rectovesical 90. La descripción anatómica de los nervios responsables de la
función eréctil se remonta al siglo XIX 91. Walsh y sus colaboradores fueron los
primeros autores en introducir el término bandeleta como referencia anatómica
intraoperatoria macroscópica para poder respetar los nervios cavernosos 92. En la
actualidad numerosos autores defienden la necesidad de no utilizar de manera
indistinta nervios cavernosos y bandeletas neurovasculares, puesto que estas
últimas no solo contienen nervios cavernosos sino también parte del aporte
neurovascular al recto, elevador del ano, uretra próstata y vesículas seminales 93.
86 LEANDRO REINA ALCAINA

Las fibras localizadas en el plano más anterior del plexo hipogástrico


inferior están a una distancia de sólo milímetros de la superficie lateral de las
vesículas seminales, el cuello vesical y la base prostática. Las fibras
parasimpáticas (responsables dela función eréctil) se unen a la bandeleta
neurovascular dos a tres centímetros por debajo del cuello vesical en forma de
ramillete 94. Los nervios convergen a nivel medio de la próstata y luego se vuelven
a separar cuando se acercan al ápex prostático . Numerosos estudios han
93

demostrado una gran variación interpersonal en la distribución de las fibras


nerviosas que rodean la próstata, aunque el grueso de las estructuras
neurovasculares tiende a localizarse posterolateralmente en la mayoría de los
pacientes.
La inervación simpática favorecerá la contracción del músculo liso estromal
mientras que la parasimpática promueve la secreción acinar. Desde este plexo
surgen importantes nervios que rodean la próstata y terminarán inervando
estructuras eréctiles como los cuerpos cavernosos y el bulbo peneano (nervios
erectores o cavernosos), pero también llevan ramas nerviosas al elevador del ano,
a la próstata (nervios prostáticos), al recto, a las vesículas seminales y a la uretra
95 .
Estas fibras nerviosas se encuentran dentro del tejido adiposo que a su vez
se encuentra entre las hojas de la fascia de Denonvilliers y la fascia pelviana
lateral. Discurren por el borde posterolateral de la próstata, por fuera de las
arterias y venas de la cápsula prostática y sobre la superficie del recto, formando
bandeletas o fascículos neurovasculares. En la práctica clínica son conocidos como
bandeleta neurovascular de Walsh, en honor al primer autor que las describió.
Estudios actuales proponen que esta distribución de fibras concentradas tan solo
aparece en el 48% de los casos, estando distribuidas por todo el lateral prostático
de forma dispersa en el resto de los individuos estudiados (Figura 22 ) 89,95.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 87

Figura 22. Dibujo esquemático que muestra el haz neurovascular en posición predominante
posterolateral envuelta por la fascia de Denonvilliers y la fascia lateral pelviana.

1.6. CÁNCER DE PRÓSTATA. GENERALIDADES.

1.6.1. Datos epidemiológicos.

El cáncer de próstata es en la actualidad la neoplasia maligna más frecuente


y la tercera neoplasia en mortalidad entre los varones de EE.UU. y Europa 96.
Representa, aproximadamente, el 12% de los casos de cáncer de nuevo
diagnóstico en Europa . Ocupa el 4º lugar en ambos sexos. 1,1 millones de
97

varones en todo el mundo fueron diagnosticados de cáncer de próstata en 2012,


representando el 15% de todos los cánceres diagnosticados en hombres, casi el
70% de los casos (759.000) ocurrieron en las regiones más desarrolladas. La
incidencia de cáncer de próstata varía en todo el mundo; las tasas de incidencia
más altas las encontramos en Australia, Nueva Zelanda y América del Norte
(111.6, 111.6 y 97.2 por 100.000 varones respectivamente). Les siguen en incidencia
Europa occidental y Europa del norte. Las tasas de incidencia son también
relativamente altas en ciertas regiones menos desarrolladas como el Caribe (79,8),
88 LEANDRO REINA ALCAINA

Sudáfrica (61,8) y Sudamérica (60.1), pero siguen siendo bajas en poblaciones


asiáticas como Asia central (10,5) y oriental (4,5) 8.
Con una estimación de 307,000 fallecimientos en 2012 a causa de cáncer de
próstata, se convierte en la 5º causa de muerte por cáncer en el hombre (6,6% del
total de muertes en hombres) 8. En el mundo se produjeron más de 250.000
muertes debido a este cáncer en 2008, más de 70.000 concretamente en Europa.
En 2010 se realizó en España un registro nacional de cáncer de próstata cuyo
objetivo principal fue estimar la incidencia del cáncer de próstata; también tuvo el
objetivo de identificar el perfil clínico de los nuevos casos diagnosticados. Para
ello se hizo uso de un registro de base hospitalaria y con un ámbito nacional.
Dentro de este registro se incluyeron 25 hospitales públicos con un área de
población con perfil de referencia según el Sistema Nacional de Salud. Se cubrió
el 21,8 % de la población masculina española. Se diagnosticaron 4.087 nuevos
casos de cáncer de próstata, por ende la tasa de incidencia estimada estandarizada
a población española fue de 82,27 por 100.000 varones. En Andalucía, Cataluña y
la Comunidad de Madrid se diagnosticaron 2.147 pacientes, un 52,5% de los
pacientes incluidos en el estudio. La tasa de incidencia estimada en Andalucía fue
de 70,38 (IC 95%: 65,33-75,36), en Cataluña de 85,70 (IC 95%: 78,95-92,88) y en la
Comunidad de Madrid fue de 92,29 (IC 95%: 85,72-99,24). Por otro lado, la tasa de
incidencia estimada ajustada a población estándar europea fue de 70,75 casos por
100.000 varones (IC 95%: 68,71-73,17). La mediana de PSA fue de 8 ng/ml. El
56,5% de los pacientes presentaron un Gleason total 6, el 26,7% igual a 7 y el
16,8% mayor de 7. Según la clasificación D’Amico el 90% presentaban
enfermedad localizada 15.

1.6.2. Etiología y factores de riesgo.

Los factores que determinan el desarrollo del cáncer de próstata no son bien
conocidos. Aunque existen tres factores de riesgo fuertemente establecidos (edad,
origen racial y herencia) 98.
La testosterona y su metabolito final más potente, dihidrotestosterona
(DHT), son esenciales para el crecimiento de la próstata y tienen un papel
fundamental en la génesis del cáncer de próstata. Este estímulo androgénico
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 89

permite que la célula glandular prostática lleve a cabo su función secretora y


estimula la división celular.

1.6.2.1. Factores genéticos.


Se estima que el 10% de los cánceres de próstata son de origen hereditario,
transmitidos por genes raros de alta penetrancia 99 y se define como aquel cáncer
que ocurre en pacientes con 3 o más familiares afectados por esta enfermedad, o
al menos 2 familiares con inicio temprano de la misma (antes de 55 años). Si un
familiar de primer grado tiene cáncer de próstata, el riesgo se incrementa el doble.
Cuando más de dos familiares de primer grado presentan la enfermedad, el
riesgo se incrementa entre 5 y 11 veces 100.
Una pequeña minoría de afectados, en torno al 9%, presenta un cáncer de
próstata realmente hereditario, el cual normalmente se presenta entre 6 y 7 años
antes que los casos esporádicos. Los genes más destacados que producen cáncer
de próstata familiar son EPAC2, RANSEL, MSR1, CHEK2 y CAPZB . Debemos
101

destacar varones con genes de susceptibilidad para el cáncer de mama (BRCA 1 y


BRCA 2, genes que producen proteínas que ayudan a la reparación de ADN
dañado) tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer de próstata 102 . El gen
correspondiente con la 5 alfa-reductasa tipo 2 y la (SRD5A2) convierte la
testosterona en DHT, la cual es más potente. Los polimorfismos SRD5A2 que
conducen a un grado mayor de actividad enzimática podrían asociarse con un
riesgo aumentado de cáncer de próstata . El citocromo P450 3A4 (CYP3A4)
103

participa en la degradación oxidativa de la testosterona. Se ha identificado un


polimorfismo correspondiente con el mismo el cual se asocia a un mayor riesgo
de cáncer de próstata. El factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 (IGF-1)
ejerce efectos mitogénicos y antiapoptóticos sobre las células epiteliales
prostáticas normales y transformadas. En numerosos estudios se ha relacionado el
nivel de IGF-1 con el riesgo de cáncer de próstata 104.
El receptor de andrógenos (RA) media la actividad de la testosterona y de la
DHT. El gen de RA presenta dos polimorfismos que desempeñarían un papel en
la iniciación y la progresión del cáncer de próstata. El exón 1 contiene una
repetición trinucleótida polimorfa (CAG) que codifica la poliglutamina. La
longitud de la repetición polimorfa es inversamente proporcional a la actividad
90 LEANDRO REINA ALCAINA

transcripcional del gen RA. Se piensa que las repeticiones CAG cortas
determinarían aumento de la actividad androgénica mediada por RA e
incremento de la susceptibilidad a HBP y cáncer de próstata 105,106.
En algunos estudios epidemiológicos se ha sugerido que los niveles
plasmáticos reducidos de vitamina D (calcitriol) podrían asociarse con un riesgo
aumentado de padecer cáncer de próstata. El hecho de que los países nórdicos
tengan una mayor incidencia puede estar en relación con un nivel más bajo de
vitamina D por la menor exposición a la radiación ultravioleta 107.

1.6.2.2. Factores raciales


EI riesgo de presentar cáncer de próstata y morir por esta causa es
significativamente mayor entre los varones de raza negra, entre los varones de
raza blanca, este riesgo es intermedio y los varones de raza asiática (en especial
los japoneses nativos) tienen el riesgo más bajo.
Existen diferencias raciales en la expresión del RA que favorecen el
crecimiento de las células prostáticas. Se ha visto que la relación DHT:
testosterona es más alta en afroamericanos y más baja en asiáticos
(permaneciendo los varones caucásicos en una situación intermedia), esto
corresponde de manera indirecta a diferencias entre grupos raciales en la
actividad de 5 alfa-reductasa 108.

1.6.2.3. Factores relacionados con la edad.


Constituye uno de los factores de riesgo más importantes. Existe una
relación directamente proporcional entre el incremento de edad y el mayor riesgo
de desarrollar cáncer de próstata. Antes de los 45 años se diagnostican menos del
0,6% de todos los casos, y a partir de los 65 años, entre el 62-85%. Con la edad
aparecen proliferaciones acinares atípicas y neoplasia intraepitelial prostática
(PIN). El desarrollo de PIN de bajo grado precisa de un período de latencia
mínimo de 20 años. Su transformación a PIN de alto grado necesita más de 10
años adicionales, y para convertirse en un carcinoma clínicamente detectable
precisa además de un período evolutivo entre 3 y 15 años 109.

1.6.2.4. Vasectomía.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 91

La relación entre vasectomía y riesgo de cáncer de próstata continúa siendo


objeto de controversias. Se desconoce el mecanismo por el cual aumentaría el
riesgo, aunque se han propuesto una serie de hipótesis (disminución de
concentración de andrógenos en el líquido seminal, la disminución de la actividad
secretoria prostática y la producción de anticuerpos antiesperma 98.
En general no se ha logrado establecer ninguna relación consistente entre
estos factores y el aumento de riesgo 98.

1.6.2.5. Dieta.
El riesgo de cáncer de próstata está determinado por factores ambientales.
La evidencia más fuerte de la que disponemos procede de los estudios realizados
sobre la primera generación de inmigrantes de Japón y China 110,111 . Tras estos
estudios se comenzó a plantear el factor ambiente como un aspecto determinante
en el riesgo aumentado. La incidencia de cáncer de próstata histológico (latente)
es similar en todo el mundo, pero la incidencia de la enfermedad clínicamente
relevante varía de unas áreas geográficas a otras 98. Aunque no debemos perder
de vista que existen deficiencias en los estudios epidemiológicos que disponemos
sobre la asociación entre dieta y cáncer tales como la dudosa fiabilidad de las
encuestas dietéticas, la amplia variabilidad en el diseño y calidad de los estudios,
determinar con precisión otros factores de riesgo constitucionales y ambientales
relacionados con el cáncer de próstata, la probabilidad de que los factores de
riesgo dietéticos influyan de forma diferente en cada fase de la carcinogénesis
prostática (iniciación, promoción, conversión y progresión) etc.

1.6.2.6. Grasas.
Existen muchos estudios epidemiológicos y biológicos que apoyan la
hipótesis de que dietas de alto contenido graso componen un factor de riesgo. Se
ha demostrado que los alimentos con una asociación más positiva son las carnes
rojas, y que el único ácido graso que confiere riesgo de cáncer de próstata es el
ácido poliinsaturado linoleico 112.

1.6.2.7. Selenio.
92 LEANDRO REINA ALCAINA

Su contenido más alto alimentario se acumula en cereales, legumbres,


tubérculos, huevos, carne, pescado y marisco. Se le confieren propiedades
antioxidantes, antiinflamatorias, reguladoras del crecimiento prostático normal y
del metabolismo androgénico 113 . Niveles más bajos de selenio se han asociado
con un riesgo más elevado de cáncer de próstata 114 . Un metaanálisis compuesto
de 16 estudios epidemiológicos en los que se comparó alto con bajo consumo,
documentó una reducción del 28% en estudios de cohortes (n=16) y una reducción
del 16 % en estudios de casos-controles (n=5) 115.

1.6.2.8. Vitamina E.
Las verduras, aceites vegetales, cereales, zanahorias y tomates entre otros
son ricos en vit E. Se ha visto una reducción de incidencia de cáncer de próstata
tras la administración prolongada de suplementes de Vit E (Alfa tocoferol) en
varones fumadores. La dosis utilizada en el ensayo clínico fue 50 UI. La Vit E
también ha demostrado reducir el crecimiento in vitro de células neoplásicas
malignas . En el estudio de prevención del cáncer con selenio y vitamina E
116

(SELECT), que incluyó a más de 35,000 hombres, los investigadores hallaron que
tomar suplementos de selenio y vitamina E, ya sea de forma individual o
combinada, durante un promedio de cinco años, no previene el cáncer de próstata
.
117

1.6.2.9. Vitamina C.
Las verduras, cítricos, tomates, fresas, patatas y melones entre otros son
ricos en vit C. Los estudios epidemiológicos disponibles hasta el momento actual
no son concluyentes 118.

1.6.2.10. Té verde.

Este alimento contiene polifenoles (en especial epigalocatequin-3-galato,


EGCG) con un importante papel antioxidante. Es conocido que EGCG induce
apoptosis in vitro en líneas celulares de cáncer de próstata 119 . El té verde
constituye una diferencia alimentaria entre la dieta asiática y la occidental. Esto
sugiere que pueda jugar un papel importante en la prevención.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 93

1.6.2.11. Carotenoides (licopeno).


El tomate, pomelo, sandía y papaya entre otros, son ricos en licopeno. El
licopeno es el carotenoide dietético más abundante. Es el que tiene mayor efecto
antioxidante y su concentración predomina en tejidos hormonodependientes (en
especial la próstata) . Un metaanálisis constituido por 8 ensayos clínicos
118

randomizados en los que se comparó el consumo de licopeno con placebo, no


halló diferencia significativa en la disminución de incidencia de cáncer de
próstata 120.

1.6.2.12. Quimioprevención.
Inhibidores de la 5 alfa-reductasa (finasterida y dutasterida) puede reducir
el riesgo de que un hombre desarrolle cáncer de próstata. En estudios clínicos,
ambos fármacos disminuyeron el riesgo de cáncer de próstata (solo en Gleason 6).
Sin embargo las investigaciones también han demostrado que algunos hombres
que recibieron estos fármacos presentaron mayor riesgo de desarrollar un tipo de
cáncer de próstata más agresivo que aquellos que no los recibieron. Por tanto no
existe recomendación para este propósito 121,122,123.

1.6.3. Histopatología.

El diagnóstico de cáncer de próstata se establece mediante el estudio


histopatológico microscópico obtenido mediante la biopsia de próstata u otras
técnicas de extracción, bien mediante resección transuretral, cistoprostatectomía o
adenomectomía.
El grado histológico es determinado según características tisulares. Aunque
existen numerosos sistemas de estadificación para evaluar el adenocarcinoma
prostático, el propugnado por Donald Gleason en 1966 es el más utilizado. El
sistema de Gleason se basa en la diferenciación glandular del tumor. Y se
establece desde 1 (diferenciado) a 5 (indiferenciado). En 2005 se produjo un gran
cambio en el sistema de Gleason tras un consenso auspiciado por la International
Society of Urological Pathology (ISUP) . El grado 1 muestra glándulas bien
124

diferenciadas y uniformes, pequeñas, muy similares entre sí, sin estroma


interpuesto, formando lóbulos, con células de grandes nucléolos. El grado 2 está
94 LEANDRO REINA ALCAINA

compuesto por glándulas con formas variables, no infiltrativas. En el grado 3


existe un crecimiento microglandular infiltrante. El grado 4 implica fusión
glandular y ausencia de estroma. El grado 5 es el más indiferenciado, presenta
una escasa o nula diferenciación glandular 125. (Tabla 2.)

Tabla 2. Escala histopatológica modificada de Gleason.

Cuando se observa una pieza microscópica de cáncer de próstata lo normal


es encontrar diferentes patrones histológicos, lo que hace difícil definirse por un
grado u otro de diferenciación. La clasificación o grado de Gleason simplifica este
problema sumando el patrón predominante y el patrón más agresivo en la
muestra por lo que oscila de 2 a 10 126. Actualmente, el patrón de Gleason mínimo
que puede diagnosticarse en el cáncer de próstata es 3, por lo que el sumatorio de
Gleason actual más bajo es 3+3=6.
El grado de Gleason es el parámetro clínico predictor más importante del
pronóstico del cáncer de próstata. Gleason mayor o igual de 7 asocia mayor riesgo
de extensión extraprostática, riesgo de recurrencia tras tratamiento curativo y
mayor mortalidad cáncer específica. Estos datos se presentaron en 2011 tras 15
años de seguimiento de casi 12000 pacientes tras prostatectomía radical. Pacientes
con Gleason 6 presentaron una mortalidad cáncer específica de 0,2-1,2%, los
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 95

pacientes con Gleason 3+4 de 4,2-6,5%, Gleason 4+3 de 6,6-11% y pacientes con
Gleason igual o mayor de 8 de 26-37% 127.
Existe un problema con el sistema de asignación del grado de Gleason que
consiste en que la puntuación de Gleason se divide solo en tres grupos, siendo
estos 6, 7, y del 8 al 10. Esto hace que la información se vuelva imprecisa debido a
que la puntuación de Gleason 7 se compone de dos grados (3+4=7 y 4+3=7),
teniendo este último grado n pronóstico mucho peor. De la misma manera las
puntuaciones 9 o 10 tienen un pronóstico peor que la puntuación de Gleason 8.
En 2013, el doctor Jonathan I. Epstein de Johns Hopkins University lideró en
EE. UU. una nueva propuesta referente al sistema de clasificación que describiría
grados de grupos pronósticos, siendo estos de Grupo Gleason (GG) 1 a Grupo
Gleason 5. Estaban basados en los datos de recidiva bioquímica obtenidos a
partir de un estudio de 7869 pacientes con cáncer de próstata tratados entre 1982
y 2011 mediante prostatectomía radical en el Johns Hopkins Hospital de
Baltimore, con un seguimiento medio de 2 años. Los datos de recidiva bioquímica
a los 5 años fueron de 95 %, 83 %, 65 %, 63 % y 34 % en hombres con un GG1 a
GG5, respectivamente en biopsia prostática realizada previamente, y de 97 %, 88
%, 70 %, 64 % y 34 % para los GG1 a GG5 en pacientes sometidos a prostatectomía
radical 152.
En 2014, la ISUP organizó una nueva conferencia de consenso en Chicago
para debatir este mismo asunto poniendo como referencia el estudio antes citado.
Contó con la participación de 67 patólogos expertos en cáncer de próstata de 17
países, y 17 clínicos, incluyendo urólogos, oncólogos radioterápicos y oncólogos
médicos. Se aprobó por consenso la nueva clasificación de grados de grupos
pronósticos 153.
96 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla 6. Gradación ISUP. Imagen cedida por Asociación Española Contra el Cáncer (AECC).

En esta conferencia también se aprobaron distintas propuestas de


actualización de la escala de Gleason, entre las cuales destacan la asignación de
un patrón de Gleason 4 a todas las glándulas cribiformes y las estructuras
glomeruloides, la gradación del carcinoma mucinoso basándose en el patrón de
crecimiento subyacente, la no gradación del carcinoma intraductal, la
recomendación de informar del porcentaje de patrón 4 en el puntaje de Gleason 7
y la no comunicación del patrón terciario en la biopsia de próstata.
El daño tisular seguido de la reparación celular (debido a factores
ambientales, tóxicos, inflamación etc.) promueve la liberación de radicales libres
de oxígeno. Se cree que estos últimos puedan estar implicados en la
carcinogénesis prostática (bien por una lesión genómica o por crear un ambiente
rico en citocinas y factores de crecimiento) . La neoplasia intraepitelial
128

prostática (PIN) está compuesta por acinos con estructura benigna tapizados por
células con atipia nuclear con mantenimiento íntegro de la capa de células
basales. La mayoría de los expertos usan la clasificación PIN de bajo grado para
referirse a cambios discretos (caracterizada por una complejidad arquitectural
mayor que la hiperplasia) y PIN de alto grado para referirse a cambios
prominentes (las glándulas muestran proyecciones papilares intraluminales, los
núcleos celulares muestran aumento de tamaño, pleomorfismo e
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 97

hipercromatismo y presentan nucléolos prominentes. El PIN de bajo grado no se


debe informar como diagnóstico 98.
Se ha identificado por tanto como una lesión precursora de cáncer de
próstata. El 80% de los cánceres de próstata presentan PIN asociado. Un extenso
PIN (mayor o igual a 3) se ha relacionado con un incremento del 30% de cáncer de
próstata 129,130. Por otro lado PIN puede presentarse sola o asociada a glándulas
atípicas sugestivas de adenocarcinoma, entidad conocida como proliferación
acinar atípica (ASAP), la cual corresponde a glándulas atípicas sospechosas de
cáncer. Se relacionan con un incremento del 40 % de cáncer de próstata 129.

1.6.3.1. Adenocarcinoma de próstata.


La mayor parte de los cánceres prostáticos se originan en las células
prostáticas, carcinomas, y de estos el adenocarcinoma corresponde al 95% de los
tumores malignos del órgano. Son tumores epiteliales que se desarrollan la mayor
parte de ellos en los acinos de los conductos prostáticos, muy pocos, no más del
3%, lo harán de los conductos glandulares. Los cánceres prostáticos no
adenocarcinomas son raros y se producen solo en el 5% de los pacientes, incluyen
carcinomas uroteliales, neoplasias escamosas, carcinomas de células basales y
tumores neuroendocrinos 131.
El adenocarcinoma prostático es una lesión multifocal en el 85% de los casos
. Las células malignas muestran un nucleolo eosinófilo prominente y existe
132

ausencia de células basales en los acinos. El 60-70 % del cáncer de próstata se


originan en zona periférica, el 10-20% en zona transicional y el 5-10% en zona
central. El diagnóstico realizado sobre la biopsia de próstata se basa en unos
criterios histológicos obtenidos tras la preparación con hematoxilina-eosina. El
patólogo trata de identificar las diferencias entre las glándulas benignas y las
glándulas atípicas considerando rasgos nucleares, citoplasmáticos y ciertos
contenidos intraluminales. La tinción inmunohistoquímica para queratinas de alto
peso molecular tales como la 34ßE12 y el CK 5/6 o el p63, puede ayudar a
identificar células basales correspondientes a glándulas benignas 133,134,135.

1.6.4. Evolución natural y progresión.


98 LEANDRO REINA ALCAINA

La evolución natural del cáncer de próstata varía según el estadío del


tumor, pero en general, sigue una evolución indolente que progresa en un
proceso continuo desde tumor localizado hasta enfermedad metastásica. Los
estudios postmortem revelan que hasta un 80% de los hombres presenta cáncer
de próstata a los 80 años, el cual permanece clínicamente asintomático en vida.
Es importante también conocer aquellos factores que condicionan la
agresividad tumoral, es decir que transforman un proceso inicial poco agresivo en
otro más agresivo con capacidad de diseminarse a otros territorios del cuerpo.
Son muchos los factores que se han estudiado, pero a continuación describimos
brevemente algunos de los más conocidos.

 p27 (kip1): El Dr. Joan Massagué, director del programa de Biología


Celular del Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York y
asesor del Parque Científico de Barcelona, junto con su equipo
descubrieron la p27, a la que siguieron la p15 y la p21. Junto con la p53,
constituyen los principales 'bloqueadores profesionales' de la división. La
p27 (kip1) es una proteína inhibidora de las ciclinas dependientes de
kinasas. Es una potente reguladora negativa del ciclo celular. Su expresión
reducida también se ha encontrado asociada significativamente con
cánceres vesicales papilares superficiales con un curso más agresivo 136 . Se
ha encontrado relación entre la pérdida de expresión de p27 y el riesgo de
recurrencia bioquímica tras la relación de prostatectomía radical. No se
conocen adecuadamente los motivos de la pérdida de expresión del
mismo. Se ha encontrado una relación entre los cánceres de próstata que
pierden la expresión de p27 por mecanismos no bien conocidos y el riesgo
de recurrencia bioquímica post-prostatectomía radical. En algunos trabajos
realizados por un grupo de investigadores del Memorial Sloan Kettering
Cancer Center (MSKCC) se ha identificado de manera semi-cuantitativa la
expresión de p27 en la biopsia de próstata asociándose a un aumento de
probabilidad de tumor indolente, y por ende variar el pronóstico. El grupo
del Dr. Cordón-Cardó estudió el comportamiento del p27 de 130
carcinomas de próstata y relacionó los datos de la historia clínica de los
enfermos con los niveles de proteína expresada en las muestras tumorales
por el mencionado gen. Mientras que el 80% de los pacientes con buenos
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 99

niveles de p27 estaba vivo a los ocho años, sólo el 38% de los que tenían
bajo el p27 había conseguido sobrevivir 137.

 c-MYC: Los genes Myc son una familia de protooncogenes, de las más
ampliamente estudiadas en el ámbito de la biología molecular, compuesta
por varios subtipos como n-myc, c-Myc y l-Myc. Forman parte del genoma
de las células normales y codifican proteínas del núcleo celular que se
unen al ADN y facilitan su transcripción regulando la actividad de otros
genes. La proteína c-Myc es una fosfoproteína nuclear de 439 aminoácidos
que juega un papel muy importante en la regulación de la expresión
génica. El protooncogén c-Myc, gen cuya baja expresión se asocia con el
aumento de la proliferación celular y su sobreexpresión con el aumento de
la apoptosis y senescencia. Outi Saramäki, publicó en el 2001 que la
ganancia del brazo largo del cromosoma 8 (8q) es común en el cáncer de
próstata avanzado por hibridación genómica comparativa. Además,
evaluó su efectividad pronóstica. Los análisis se realizaron con la
hibridación fluorescente in situ y la tecnología de microarrays de tejidos
Cuando se produce una ganancia del brazo largo del cromosoma 8q se
relaciona con una sobreexpresión de c-Myc, y este a su vez se ha
correlacionado con estadios Gleason elevados, fases avanzadas de la
enferemedad y por ende con un peor pronóstico 138,139,140.

Receptores androgénicos: El receptor androgénico es absolutamente


necesario para la proliferación y diferenciación celular del epitelio
prostático normal. Actuando como un clásico receptor de hormonas, se
une a la dihidrotestosterona causando su translocación al núcleo, donde se
asocia con una multitud de cofactores antes de unirse al ADN para activar
la transcripción genética. Se han observado más de 660 mutaciones
diferentes del gen que codifica el receptor androgénico. Muchas de ellas se
han relacionado con fases de cáncer de próstata avanzado. Un fenómeno
bien documentado es la amplificación genómica del gen AR que se
observa hasta en 30% del cáncer de próstata avanzado . Fenómenos
141

relacionados con la hipersensibilidad del receptor androgénico, tanto la


amplificación del mismo como mutación, se han relacionado con la fase
avanzada de cáncer de próstata resistente a la castración. El bloqueo
100 LEANDRO REINA ALCAINA

terapéutico del receptor hormonal o la depleción de los andrógenos


circulantes dan como resultado la reducción del tumor y la muerte celular
en las primeras etapas, pero a medida que la enfermedad avanza, esta se
vuelve refractaria al tratamiento hormonal y la deprivación ya no es capaz
para detener el crecimiento y la metástasis. Simultáneamente, con la
pérdida de sensibilidad para los andrógenos se detectan con mayor
frecuencia mutaciones en el gen RA. El tipo de alteración que se encuentra
más frecuente son cambios de bases en el dominio de unión al ligando
(49% de las mutaciones del receptor androgénico en cáncer de próstata
avanzado), mutaciones del dominio de translocación nuclear (37%) y
mutaciones del dominio de unión al ADN (7%) . Actualmente los
142

receptores androgénicos y sus genes codificantes son un objetivo


importante para comprender el cáncer de próstata resistente a la
castración, y también un importante objetivo para estudiar nuevas
moléculas que puedan interferir en este proceso 143,144.

 Otras moléculas implicadas en el pronóstico y la progresión del cáncer de


próstata: bcl2, p53, factor de crecimiento endotelial, metaloproteinasa, E-
cadherina 145. Se ha detectado una hipermetilación en la progresión del
cáncer de próstata en los genes de adhesión celular como E-cadherina,
permitiendo una rápida transición en la morfología y comportamiento de
epitelio a mesénquima 146.

La expansión del cáncer de próstata suele ser en primera instancia local,


invadiendo la superficie capsular de la glándula y tras esto puede llegar a invadir
las vesículas seminales y el tejido periprostático, pudiendo con esto último
alcanzar el cuello de la vejiga. Posteriormente puede invadir los espacios entre los
nervios, el sistema linfático y los vasos sanguíneos. Los lugares de metástasis más
comunes son huesos (90%), hígado (25%), pleura (21%) y glándulas suprarrenales
(34%). (Figura 23).
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 101

Figura 23. Áreas de diseminación con más frecuencia del cáncer de próstata metastásico.

1.6.5. Estadificación tumoral del cáncer de próstata.

Podemos clasificar el tipo de cáncer de próstata una vez obtenido el


diagnóstico histopatológico de adenocarcinoma prostático y una vez que hemos
realizado el estudio de extensión en caso de ser indicado. Según lo anterior y
102 LEANDRO REINA ALCAINA

atendiendo al sistema TNM (uno de los sistemas de mayor uso aceptado por el
American Joint Committe on Cancer y la International Union Against Cancer) 147

basaremos la clasificación en tres grandes parámetros, la extensión del tumor o T,


el grado de diseminación hacia ganglios linfáticos regionales o N y la presencia de
diseminación a distancia en forma de metástasis a otros órganos diferentes a los
ganglios regionales o M.
La clasificación clínica o cTNM se basa en datos obtenidos mediante
exploración física, biopsia prostática, imagen u otras exploraciones relevantes. La
clasificación patológica o pTNM estadifica el cáncer de próstata una vez obtenida
la pieza postcirugía. (Tabla 3).
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 103

Tabla 3. Clasificación clínica o cTNM.

Los condicionantes específicos del cáncer asignarán un número específico a


cada parámetro con el fin de indicar la extensión o tamaño del tumor y el grado
104 LEANDRO REINA ALCAINA

de diseminación. Las condiciones del cáncer adjudican un número específico a


cada parámetro para indicar el tamaño o extensión del tumor y el grado de
diseminación del cáncer. Se establecerán 4 grupos añadiendo al TNM los valores
séricos del PSA total y el grado de Gleason de la pieza sobre la que se realiza el
diagnóstico histológico (tabla 4) 148.

Tabla 4. Grupos pronósticos de cáncer de próstata.

Por último, existe una clasificación que contempla el estadío T de la


clasificación TNM, EL grado Gleason y el nivel PSA donde se establecerá una
diferenciación de diferentes situaciones que determinarán el riesgo global de
recurrencia después de recibir un tratamiento con intención curativa. Es una
clasificación de suma importancia en la toma de decisiones en la práctica clínica
diaria.
El primer autor en describirlos fue D’Amico fue el primera autor en
describirlos. Diferenció 3 grupos denominados bajo, intermedio y alto riesgo.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 105

Actualmente las guías europeas contemplan un cuarto grupo, el de muy alto


riesgo (tabla 5) 148. La National Comprehensive Cancer Network (NCCN) propone
un quinto grupo, denominado de muy bajo riesgo. Este último incluye pacientes
solo T1c (con <2 cilindros positivos y ≤ 50% de afectación en cada cilindro) con el
resto de características de los de bajo riesgo asociado a una densidad de PSA
menor de 0,15 ng·cc/mg.

Tabla 5. Grupos de riesgo D’Amico.

1.7. SEGUIMIENTO ACTIVO Y TERAPIA FOCAL.

1.7.1. Sobrediagnóstico y sobretratamiento.

El cáncer de próstata de bajo riesgo tiene una baja probabilidad de afectar la


calidad o la esperanza de vida dado su bajo potencial maligno. El
sobretratamiento en esta situación es un hecho real por lo que existe una
preocupación al respecto dado el impacto negativo de los tratamientos radicales
en la calidad de vida de estos pacientes. Esta preocupación nos lleva a adoptar
diferentes estrategias de manejo que limitan el impacto negativo de estos efectos
secundarios, como pueden ser la disfunción eréctil o la incontinencia urinaria. En
el cáncer de próstata de riesgo intermedio existe cierta incertidumbre en lo que
respecta a su comportamiento biológico 154.
106 LEANDRO REINA ALCAINA

El cáncer de próstata es una enfermedad con una incidencia edad-


dependiente, donde el fenómeno de sobrediagnóstico ocurre condicionado al
screening. El incremento del cribaje oportunista realizado tanto en las consultas
de Urología como en las de Atención Primaria, y el incremente de la esperanza de
vida hace que su incidencia vaya en aumento conviertiéndose en el tumor más
diagnosticado en varones 155.
Casi 9 de cada 10 casos son diagnosticados en estadios localizados,
suponiendo el 46% de los casos cáncer de próstata de bajo riesgo y el 26% de
riesgo intermedio 156 . Un paciente diagnosticado de cáncer de próstata de bajo
riesgo o intermedio tendrá una baja probabilidad de morir por esta causa,
especialmente si está bien diferenciado, Gleason 6, situación resultante ser la más
frecuente . Teniendo en consideración factores epidemiológicos de relevancia
157

como la edad al diagnóstico, la cual es alrededor de los 70 años, una característica


historia natural de la enfermedad larga y que a partir de esta edad existen otras
comorbilidades que puedan llevar al fallecimiento del paciente por encima del
citado cáncer de próstata, si consideramos una perspectiva poblacional un
número de pacientes podrían no haber sido diagnosticados ni tratados.
El estudio de cribaje poblacional europeo (European Randomized Screening
Prostate Cancer, ERSPC) demostró que necesitábamos realizar un cribaje de 1.410
varones y diagnosticar y tratar a 48 para evitar una muerte por cáncer de próstata
en un intervalo de 9 años . El sobretratamiento relacionado con el diagnóstico
158

no supondría un problema si fuese coste-efectivo y tuviera una baja tasa de


efectos secundarios. Actualmente las alternativas terapéuticas de curación radical
suponen un 30-90% de disfunción eréctil, 5-20% de incontinencia y un 5-20% de
toxicidad rectal como efectos secundarios 159.
Otro tema diferente es el que concierne a la justificación del screening
poblacional. Antes del año 2012 se solicitaba una evaluación analítica de PSA y se
realizaba un tacto rectal de manera sistemática a varones por encima de los 50
años y de manera anual, esto también se hacía a varones a los 45 años o incluso
antes si estos eran afroamericanos o tenían antecedentes familiares con cáncer de
próstata, en tal situación se consideraban pacientes de alto riesgo. Este screening
poblacional determinó un incremento en el diagnóstico. El U.S Preventive
Services Task Force contradijo estas recomendaciones añadiendo que el daño
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 107

derivado a ese aumento de diagnóstico era superior al beneficio y que por tanto
no se debía recomendar el screening poblacional, a partir de los resultados del
estudio americano de cribado de cáncer PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and
Ovarian) 160,161 . Tras esta recomendación, descendieron un 20-30 % el número de
biopsias prostáticas realizadas y aumentaron el número de pacientes con
enfermedad avanzada al diagnóstico 162 . El estudio Randomizado Europeo de
Screening para el Cáncer de Próstata (ERSPC) impulsado desde Rotterdam por
Fritz Schröder, ha sido el más grande realizado a nivel Europeo, con resultado de
una reducción del 21% de mortalidad cáncer específica en aquellos pacientes
sometidos a screening poblacional. En el grupo sometido a cribado del estudio
ERSPC se encontró un 10,1 % de casos con cáncer de próstata, de los cuales el 59,9
% fueron de bajo riesgo, el 21,9 % de riesgo intermedio y el 7,0 % de alto riesgo;
además hubo un 3,4 % en estadio M1 o con PSA > 100 ng/ml (en el 7,7 % restante
no se obtuvieron datos). En el grupo control del mismo estudio se encontró un 6,8
% de casos con cáncer de próstata, de los cuales el 41,6 % fueron de bajo riesgo, el
28,0 % de riesgo intermedio, el 10,9 % de riesgo alto; hubo un 9,6 % en estadio M1
o con PSA > 100 ng/ml (en el 9,8 % restante no se obtuvieron datos). Después de
13 años de seguimiento, la mortalidad por cáncer de próstata fue
significativamente menor en el grupo con cribado (21 %) que en el grupo control
(27 %). No obstante, el número de pacientes que es necesario tratar para conseguir
este beneficio permanece elevado . Recientemente, en Mayo de 2016, se explicó
158

en un artículo publicado en la revista New England Journal Medicine porqué en el


estudio PLCO inicial no habían diferencias en cuanto a mortalidad e incluso
obtuvieron mejores resultados el grupo control.
Existen diferencias entre el estudio PLCO y ERSPC muy importantes.
Existen diferencias entre los intervalos de screening poblacional, pruebas
empleadas y los niveles de PSA utilizados para decidir si el paciente requiere
biopsia de próstata o no, entre otros. También las características en los
participantes entre uno y otro estudio son diferentes. Al tratarse de pacientes de
EE.UU., están expuestos a una elevada probabilidad de realización de
determinación de PSA antes y durante el estudio. Esto es debido a las
particularidades de la medicina estadounidense como el control de la práctica
médica por organizaciones profesionales, atención médica de reembolso,
judialización de actos médicos etc. Estas particularidades impiden que un ensayo
108 LEANDRO REINA ALCAINA

clínico de esta índole sea viable. Como resultado de todo lo anterior, y


considerando que un 44% de los individuos aleatorizados ya habían recibido una
determinación de PSA previo (lo cual eliminó a pacientes con sospecha de
tumores más agresivos) y que aproximadamente el 50% de los pacientes del
grupo control había recibido una determinación de PSA durante el estudio no es
de extrañar que el resultado de la reducción de mortalidad del estudio PLCO
fuera inferior al del estudio ERSPC. Esta gran contaminación del grupo control de
PLCO anuló las diferencias entre las ramas de un estudio aleatorizado,
eliminando virtualmente las posibilidades de identificar algún efecto .
163

El problema esencial radica es que los médicos no tratamos a poblaciones


sino a pacientes concretos y es muy difícil de predecir con la certeza suficiente
tanto su esperanza de vida como la agresividad real del tumor. El reto en la
actualidad sigue siendo la falta de herramientas para identificar solo aquellos
tumores de alto riesgo que suponen una amenaza de vida para los pacientes. Por
ello, se hace imprescindible distinguir entre sobrediagnóstico y sobretratamiento,
que no deben ir asociados necesariamente. Si pudiésemos evitar el tratamiento en
aquellos pacientes en los que el tumor nunca comprometerá su esperanza de vida
(ni la calidad de vida por el desarrollo de síntomas locales o a distancia)
limitaríamos el sobretratamiento. Este es el fundamento de la vigilancia activa. Un
paso más adelante supone poder tratar focalmente, de forma conservadora, con
una morbilidad mínima y a un coste asumible, aquellos tumores de bajo riesgo e
intermedio que puedan ser identificados y localizados de forma fiable evitando
así la morbilidad asociada a los tratamientos radicales en aquellos pacientes en los
que el tumor merece la pena ser tratado. En esto consiste la terapia focal que
ocuparía, por tanto, un lugar entre el seguimiento activo y los tratamiento
radicales 164,165.
Concretamente en el cáncer de próstata, la consecuencia del
sobrediagnóstico es el sobretratamiento. Estudios observacionales demuestran
que esta ha sido la tendencia en los últimos años 166,167,168 . Según los datos del
programa Surveillance, Epidemiology, End Results (SEER) más del 75 % de los
pacientes diagnosticados de cáncer de próstata y con un valor de PSA inferior a 4
ng/ml fueron tratados mediante prostatectomía radical o radioterapia externa 166.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 109

Pero la pregunta que nos hacemos actualmente es si ha llegado el momento


de reconsiderar el screening poblacional de PSA para el cáncer de próstata.
Actualmente solo el cribado de cáncer de mama, cáncer de cérvix y cancer de
pulmón son apoyados por la Unión Europea (UE). El cáncer de próstata cuenta
con un rendimiento y costes similares a los anteriore, pero cuenta con dos puntos
clave antes mencionados que juegan en contra, el sobretratamiento y el
sobrediagnóstico. Existen razónes para llevarlo a cabo como evitar el
sobrediagnóstico realizando un mejor uso de nuestros parámetros bioquímicos
convencionales (PSA, densidad de PSA, PSA-edad, velocidad de PSA), utilizando
nuevos biomarcadores moleculares y utilizando la RMN mp previo a la biopsia
de próstata (con la intención de disminuir el número de biopsias o aumentar la
detección de cáncer de próstata clínicamente significante). También en la última
década hemos evitado en cierta manera el sobretratamiento aumentando el
número de pacientes sometidos a vigilancia activa.
En el reciente Congreso Nacional de Urología (2019) celebrado en la ciudad
de Bilbao (España) se ha publicado la reciente contestación de la comisión
europea de Salud y Seguridad Alimentaria, a manos del Sr. Andriukaitis a la
petición por parte de las instituciones europeas Urológicas solicitando el
Screening poblacional para esta enfermedad : `` La comisión es consciente de que el
cáncer es la segunda causa principal de mortalidad en los Estados miembros de la UE,
después de las enfermedades cardiovasculares, y representa el 26% de todas las muertes en
2013. De acuerdo con el informe ``Health at a Glance: Europa 2016. El estado de salud en
el ciclo de la UE´´ las tasas de mortalidad son más altas para los hombres que para las
mujeres. Esta diferencia puede explicarse en parte por la mayor prevalencia de los factores
de riesgo entre hombres, así como por la menor disponibilidad o uso de los programas de
cribado de los cánceres que afectan a los hombres, lo que lleva a una menor tasa de
supervivencia después del diagnóstico. Cabe recordar que la responsabilidad de la gestión
de la prevención y el control del cáncer recae en los Estados miembros. Sin embargo,
durante décadas, la Comisión ha trabajado en estrecha colaboración con los Estados
miembros, las organizaciones de pacientes, la sociedad civil, las asociaciones no
gubernamentales y los organismo internacionales para apoyar iniciativas destinadas a
promover un estilo de vida saludable, políticas antitabaco y proporcionar las mejores
prácticas y directrices de la UE que deben aplicarse en ámbitos de cribado del cáncer, la
garantía de calidad, el control integrado del cáncer, la asistencia postoperatoria a nivel
110 LEANDRO REINA ALCAINA

comunitario, y la supervivencia y rehabilitación. La Comisión apoyará, en el marco de su


Programa de Salud, una Acción Común que comenzará en Marzo de 2018 con el fin de
recoger pruebas adicionales para una posible inclusión de programas de cribado del cáncer
de próstata en los planes nacionales de lucha contra el cáncer´´.

1.7.2. Vigilancia activa (VA).

Antes de la década de 1980 la mayor parte de los cánceres de próstata eran


diagnosticados en una fase avanzada de la enfermedad, y en la mayor parte de las
ocasiones en una situación incurable. Con la incorporación del cribado mediante
la determinación de PSA (a mediados de los años 80 en Estados Unidos y en la
década de los 90 en España) se produjo un aumento de la detección de los
tumores indolentes. Esto ha llevado consigo un diagnóstico precoz y por tanto
que un número mayor de pacientes sean diagnosticados en una fase en la que la
curación de la enfermedad es posible.
Esta modalidad consiste en identificar y ofrecer a aquellos pacientes
diagnosticados de cáncer de próstata con un pronóstico favorable (es decir,
pacientes con una probabilidad de progresión de la enfermedad baja si no se les
trata) un abordaje conservador (usado este término en un sentido relativo) y
realizando un seguimiento cercano en lo referente a parámetros clínicos,
psicológicos, analíticos y anatomopatológicos, procediendo a posteriori a tratar a
aquellos pacientes en los cuales se produzca una reclasificación a tumores
prostáticos de mayor riesgo . El razonamiento en el que se basa la VA es que la
154

gran mayoría de los cánceres de próstata de bajo riesgo tienen un curso indolente,
un índice de crecimiento lento y por tanto una progresión lento, esto nos permite
realizar un seguimiento cercano y nos da margen para poder detectar a aquellos
tumores que se van a convertir en especímenes más agresivos, dentro de un
período de tiempo en el que se puede intervenir aplicando por ende un
tratamiento curativo 169,170 . La causa más frecuente de muerte en los pacientes
incluidos en programa de VA es la enfermedad cardiovascular. La muerte cáncer
específica debido a neoplasia prostática es infrecuente 171.

La VA es cada vez más una opción más deseable debido al sobretratamiento


del cáncer de próstata, por tanto los resultados de un programa orientado a la
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 111

realización de vigilancia activa deben medirse teniendo en cuenta dos objetivos,


por un lado evitar el sobretratamiento y por otro ofrecer los mismos resultados
que la utilización de tratamiento inmediato. Para obtener una adecuada
seguridad y efectividad a largo plazo es imprescindible una adecuada selección
de pacientes, aplicando tratamiento cuando sea necesario y evitándolo cuando no
lo sea.

1.7.2.1. Criterios de selección


Por definición, los hombres en programa de VA presentan cáncer de
próstata de riesgo bajo o intermedio, por lo que durante su periodo de control y
seguimiento se realizan pruebas diagnósticas adicionales para buscar datos que
induzcan a un cambio en el manejo de la enfermedad, como es demostración de
una enfermedad clínicamente significativa. Actualmente no existe una definición
universalmente aceptada para definir cáncer de próstata clínicamente
insignificante, algunos autores usan una combinación de ausencia del patrón de
Gleason 4, enfermedad extracapsular y un tamaño de lesión de > 0,5 cm3 en la
prostatectomía radical, mientras que otros utilizan los criterios de Prostate Cancer
Research International Active Surveillance (PRIAS) o los criterios de Epstein.
Epstein y sus colegas introdujeron criterios clínicos para predecir
patológicamente el cáncer de próstata "insignificante". El cáncer de próstata
insignificante se identifica por estadio clínico T1c, resultado de biopsia grado I
(Gleason ≤ 6, ≤ 3 + 3), presencia de enfermedad en menos de 3 cores obtenidos en
la biopsia, y ≤ 50% de compromiso de cáncer de próstata en cualquier core o no
más de 3 mm, y una densidad de PSA < 0,15 ng/ ml/gr obtenido en analítica 172,173.
A pesar de la utilidad de estos criterios, se advierte en todo momento contra el
uso de estos como el único arma de toma de decisiones. Los estudios han
demostrado que hasta el 8% de los cánceres de próstata que habían sido
calificados previamente como insignificantes con los criterios de Epstein, no lo
fueron según los hallazgos postoperatorios 174.
Algunos autores asumen que los pacientes con Gleason 7, sobre todo en el
que el patrón 4 es minoritario (< 10%), y PSA < 15 en mayores de 70 años podrían
ser candidatos apropiados 171.
112 LEANDRO REINA ALCAINA

En este momento, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)


recomienda VA para todos los hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo
y con una expectativa de vida < 20 años y considera que debería considerarse para
hombres con cáncer de próstata de muy bajo riesgo y esperanza de vida ≥ 20 años.
El panel recomienda VA para todos los hombres con cáncer de próstata de riesgo
intermedio bajo y favorable y con una esperanza de vida < 10 años y considera
que debe considerarse para hombres con riesgo intermedio y esperanza de vida
favorables y bajos de ≥ 10 años 178.
Pacientes con cáncer de próstata diagnosticados con las siguientes
características clinicopatológicas se clasifican en el grupo de muy bajo riesgo:
estadio clínico T1c, biopsia, grupo de grado 1 (Gleason ≤ 6, ≤ 3 + 3), PSA < 10 ng /
ml, presencia de enfermedad en menos de 3 núcleos de biopsia, ≤ 50% de
compromiso de cáncer de próstata en cualquier núcleo, y densidad de APE < 0,15
ng/ml /g 178.
Las directrices NCCN definen al grupo de bajo riesgo como pacientes con
estadio clínico T1 a T2a, grupo de grado 1 (Gleason ≤ 6, ≤ 3 + 3) y nivel de PSA
sérico < 10 ng/ml 178.
Las directrices NCCN definen el grupo de riesgo intermedio como pacientes
sin características de alto o muy alto riesgo y ≥ 1 IRF (T2b-T2c, grupo de grado 2 o
3, PSA 10–20 ng/ml). Los pacientes con riesgo intermedio pertenecen al grupo de
riesgo intermedio favorable si no tienen más de 1 IRF, grupo de grado ≤ 2 y < 50%
de los núcleos de biopsia positivos. El grupo de grado 2 corresponde a Gleason 7
(3 + 4) y el grupo de grado 3 corresponde a Gleason 7 (4 + 3) 178.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 113

Criterios de Inclusión en Programa de Seguimiento Activo

Bioquímicos PSA < 10 (PSA < 15)


Densidad PSA < 0,15

Histopatológicos Gleason 6. Gleason 7 (3+4)


≤ 2 cilindros afectos
Ningún cilindro afecto en > 50%
Ningún cilindro afecto en > de 3 mm

Estadio T1c-T2a

Tabla 7. Criterios de inclusión en programa de Seguimiento Activo. Imagen proporcionada por NCCN.

Muy probablemente, los protocolos en el futuro incluyan la evaluación


comparativa de la Resonancia Magnética Nuclear multiparamétrica (RMNmp)
complementada con marcadores séricos (isoformas de PSA) o urinarios (PCA3)
como criterio de selección y evaluación durante el seguimiento 176.

1.7.2.2. Seguimiento.
Antes de comenzar un programa de VA, se debe considerar la realización
de una RMNmp para una mayor definición en el estadiaje local de la enfermedad
y una biopsia de próstata para confirmatoria de reevaluación en caso de un
hallazgo sospechoso de enfermedad clínicamente significativa, de esta manera se
conseguiría complementar la idoneidad de selección de pacientes candidatos a
VA 177.
Actualmente no contamos con un criterio uniforme sobre cómo seguir a
estos pacientes. Nuestro objetivo en pacientes inmersos en protocolo de VA es
detectar precozmente la progresión de la enfermedad para proponer en tal caso
un tratamiento local con intención curativa. Existe cierta heterogeneidad en los
criterios utilizados por los diferentes grupos para definir progresión, pero
conceptualmente correspondería con un incremento de PSA en el tiempo, la
detección de un mayor volumen o grado tumoral en la biopsia de próstata
114 LEANDRO REINA ALCAINA

realizada en el seguimiento o cambios en la exploración física, como la evolución


a tumor palpable 154.
La mayor parte de los grupos repiten el PSA cada 3-6 meses, recomendando
tratamiento cuando el tiempo de duplicación de PSA (PSA doubling time,
PSADT)) es < 2-3 años o la velocidad de PSA es > 1-2 ng/ml/año 175 . No obstante,
en algunas series se ha observado una falta de correlación entre la cinética de PSA
y los resultados histopatológicos de las biopsias de seguimiento. Ello hace que
habitualmente los cambios en el PSA por si mismos conduzcan a adelantar la
biopsia de seguimiento. Una progresión de PSA sin progresión de grado puede
ser causa de tratamiento y viceversa. El tacto rectal se repite, en la mayor parte de
los casos, cada 3-6 meses acompañando a la evaluación del PSA 176. Por lo general,
se suelen llevar a cabo biopsias de seguimiento anualmente los primeros dos años
para, posteriormente, espaciarlas cada 2-3 años si el PSA no sugiere un adelanto
.
177

Las recomendaciones actuales de la NCCN para el programa de VA


incluyen PSA con una frecuencia no mayor a cada 6 meses a menos que esté
clínicamente indicado; la exploración prostática digitorectal con una perioricidad
no superior a 12 meses a menos que esté clínicamente indicado; repetir la biopsia
de próstata con una frecuencia inferior a 12 meses, a menos que esté clínicamente
indicado; y repetir la RMNmp con una frecuencia inferior a 12 meses a menos que
esté clínicamente indicado 178.
En la tabla 8 se presentan los criterios de progresión y por ende de inicio de
tratamiento en pacientes sometidos a VA según NCCN 175.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 115

Criterios de progresión y tratamiento en programas en Seguimiento Activo

Bioquímicos Tiempo de duplicación de PSA (TDPSA) < 2-3 años


Velocidad de PSA (VPSA) > 1-2 ng/ml/año

Histopatológicos Presencia de patrón de Gleason 4 significativo


> 2 cilindros afectos
Afectación de cilindro en > 50%
Afectación de cilindro en > de 3 mm

Estadio Paso de tumor no palpable a palpable

Tabla 8. Criterios de progresión y tratamiento en pacientes incluidos en programas de seguimiento


activo. Imagen cedida por NCCN.

1.7.2.3. RMNmp y VA.

Existe un interés creciente en el uso de imágenes obtenidas del estudio de


RMNmp en la vigilancia activa del cáncer de próstata para determinar la
elegibilidad inicial y evaluar los cambios a lo largo del tiempo. La guía del
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que se
realice una RMNmp tras la decisión de inclusión del paciente en el programa de
vigilancia activa, para detectar una posible enfermedad más agresiva no
detectada mediante biopsia. Además, recomienda realizar una segunda biopsia a
los 12 meses y, después, evaluar mediante RMNmp o biopsia los cambios
encontrados en el tacto rectal o en la cinética del PSA 177.
En una revisión sistemática sobre el uso de RMNmp en pacientes
candidatos a VA para evaluar la evidencia disponible quisieron dar respuesta a
dos preguntas realizadas. ¿Puede la RMNmp detectar lesiones cancerosas
clínicamente significativas en pacientes sometidos a VA? ¿Puede reemplazar el
estudio RMNmp a la biopsia de próstata estandarizada para evaluar progresión
de la enfermedad? En dos tercios de los pacientes candidatos a programa de VA
116 LEANDRO REINA ALCAINA

se observó una lesión en la RMNmp sospechosa de cáncer de próstata. Una


RMNmp positiva hace que la identificación de una enfermedad clínicamente
significativa en la repetición de la biopsia sea más probable, especialmente
cuando las biopsias están dirigidas a lesiones sospechosas obtenidas por la
prueba de imagen. Los datos de prostatectomía radical muestran que la RMNmp
positiva es más probable que se asocie con una mejoría (puntuación de Gleason >
3 + 3) que una RMNmp negativa (43% frente a 27%). Una RMNmp positiva no es
significativamente más probable que se asocie con un aumento de la
estadificación en la prostatectomía radical (> T2) que una RMNmp negativa (10%
frente a 8%). Aunque la RMNmp es de interés en la monitorización de hombres
sometidos a programa de VA, faltan datos sólidos sobre el uso de la RMNmp en
repetición en la VA. Se necesitan estudios prospectivos con definiciones claras de
significación radiológica y progresión antes de poder adoptar este enfoque 178.
Se realizó un estudio multicéntrico de ámbito nacional en nuestro país, que
cubrió todos los territorios españoles, con 33 hospitales de ámbito comarcal y
universitarios participantes e incluyendo un total de 1.151 pacientes, en el que se
pretendía describir la utilización actual de la vigilancia activa por parte del
Urólogo identificando áreas de mejora. Como herramienta se utilizó un
cuestionario con respuestas electivas dividido en 7 dominios con relación a
distintos aspectos de la vigilancia activa; el primero de ellos estaba compuesto de
preguntas en relación con los especialistas a cargo de la VA. El segundo incluyó
11 preguntas acerca de los criterios de inclusión. El tercer dominio se centró en la
caracterización inicial del cáncer de próstata incluido, con 5 preguntas acerca de
la RMNmp y de los nuevos biomarcadores. El cuarto dominio realizaba
preguntas sobre el periodo de confirmación. El quinto dominio se orientó al
análisis del tiempo de seguimiento, con 7 preguntas sobre tiempos y herramientas
usados en la estrategia de seguimiento. El sexto dominio contemplaba la
indicación de biopsias de próstata no protocolizadas o por eventos sucedidos
durante el seguimiento. Y, por último, el séptimo dominio estudió los diferentes
criterios y razones para abandonar la vigilancia activa mediante 10 preguntas, con
una última focalizada en la edad de conversión a una estrategia de observación.
Este estudio fue auspiciado por la Asociación Española de Urología (AEU) y
realizado al amparo de la AEU/PIEM/2014/0001. Esta encuesta demuestra
claramente cómo herramientas planteadas para mejorar la caracterización inicial
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 117

del tumor como la biopsia transperineal, la RMNmp, los softwares de fusión y los
nuevos biomarcadores, están claramente infrautilizadas. Antes de la realización
de la biopsia de próstata protocolizada en el seguimiento, en 13 centros siempre
se usaba la RMNmp (39,4%), mientras que el resto nunca la realizaba (60,6%) 179.
Existe una dificultad intrínseca a la hora de informar el estudio RMNmp
prostático. Recientemente se han publicados las recomendaciones derivadas del
protocolo PRECISE, en el cual se aborda el modo de informar los resultados del
estudio RMNmp durante el seguimiento de pacientes sometidos a programa de
vigilancia activa. Este protocolo está diseñado sobre una robusta evidencia que
respalda los diferentes cambios en la próstata objetivados en el estudio RMNmp
durante el tiempo en el que un paciente se somete a este programa de vigilancia
activa.
Se han publicado recientemente las recomendaciones del protocolo
PRECISE para el modo de informar la RMNmp durante el seguimiento en VA.
Este panel de recomendaciones debería ser recogido como una manera
estandarizada en la que se pueden producir variaciones en la apariencia y
medición del cáncer a través del tiempo de manera que puedan ser diferenciados
de cambios que indiquen progresión a tumor clínicamente significativo 180.
Actualmente seguimos todavía sin conocer si el uso de RMNmp en los
programas de VA es una medida costo-efectiva en nuestro país, aunque ya
existen trabajos realizados en otros sistemas sanitarios que apuntan a una buena
relación de costo-efectividad en este programa 181.

1.7.2.4. Resultados.

Los programas de VA no están unificados por lo que existe gran


variabilidad en cuanto a criterios de inclusión, seguimiento y detención del
programa para iniciar tratamiento activo a lo largo de la evolución de la
enfermedad. Los resultados de la primera biopsia confirmadora de seguimiento
muestran progresión de grado en el 2,5-28% e incremento del número de cilindros
afectos en el 1,5-22%. Esta circunstancia añadida a un incremento de la cinética
del PSA o a la voluntad expresada del paciente hace que alrededor de uno de
cada tres pacientes reciban tratamiento radical con un seguimiento medio de 2,5
118 LEANDRO REINA ALCAINA

años. El principal factor que determina el tratamiento en los pacientes sometidos


a VA en la mayor parte de las series es el factor histopatológico 182.
El subanálisis de un subgrupo de pacientes del ERSPC (European
Randomized Study of Screening for Prostate Cancer) es una de las series más
grandes de pacientes, con 988, que cumplían criterios de seguimiento activo y por
tanto fueron manejados de manera conservadora con una mediana de
seguimiento de 3,91 años. Este subanálisis puso de manifiesto una supervivencia
cáncer específica a los 10 años del 100% y una supervivencia global del 77%. A
los 10 años, la probabilidad de continuar con plan seguimiento activo fue del 43%
.
183

El único que aplica un programa robusto de VA es el estudio Prostate


Cancer Research International: Active Surveillance (PRIAS) de todos los estudios
observacionales llevados a cabo hasta el momento. El PRIAS es un estudio
prospectivo observacional de ámbito internacional, iniciado en 2006, que aplica
un protocolo de VA bien definido, que incluye criterios de inclusión y
seguimiento de pacientes con cáncer de próstata de bajo riesgo. Los registros de
los datos obtenidos del estudio se realizan a través de una página web
(www.priasaproject.org). Los primeros resultados fueron publicados en 2009 184 y
2011 . En la actualidad supone el estudio con mayor número de pacientes en
185

vigilancia activa, con un total de 2.494, pero con un tiempo de seguimiento corto,
de 1,3 años de mediana. Los resultados hasta el momento muestran que un 21,1 %
acabó recibiendo tratamiento curativo, con una mediana de tiempo de 1,2 años, y
una tasa global de supervivencia del 86,5 %, sin ningún caso de muerte causada
por cáncer de próstata. La última actualización del estudio PRIAS, es actualmente
la que incluye una mayor cantidad de pacientes, alrededor de 2.494, a un
seguimiento medio de 1,6 años. Esta muestra un porcentaje de reclasificación de
pacientes incluidos, es decir, de incorporación al paciente de criterios de
tratamiento del 28%, con un 21% de pacientes tratados. El 77,3% de los pacientes
quedó libre de tratamiento activo a los 2 años y el 67,7% a los 4 años 186.
Para confirmar y validar verdaderamente la vigilancia activa como un plan
de manejo para el cáncer de próstata clínicamente localizado, debemos esperar los
resultados de los grandes ensayos aleatorios que comparan la vigilancia activa
con el tratamiento activo. Se han realizado dos ensayos clínicos aleatorizados
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 119

comparando el manejo conservador frente a la prostatectomía radical, el


Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCGa4) y el Prostate
Cancer Intervention versus Observation Trial (PIVOT). En ambos estudios se ha
evaluado la efectividad de la espera vigilada (watchful waiting), estrategia que
consiste en intervenir solo en caso de que aparezcan síntomas. Esta es una
maniobra existente antes del uso del cribado con PSA, que consiste en mantener
una actitud conservadora hasta que se produce extensión local de la enfermedad
o aparecen metástasis a distancia y por tanto se aplica en ese momento
tratamiento paliativo 171.
En el estudio SPCGa4, realizado entre 1989 y 1999, fueron reclutados 695
pacientes en 14 centros sanitarios de Finlandia, Islandia y Suecia. Este estudio se
inició antes de la utilización sistemática del cribado de PSA. Asignó al azar a 695
hombres con enfermedad localizada entre prostatectomía radical y espera
vigilante. Es importante enfatizar que este ensayo utilizó la espera vigilante en
lugar de vigilancia activa. Los criterios de inclusión consistieron en tener una
esperanza de vida superior a 10 años, edad inferior a 75 años, no presentar otro
tipo de tumor y un cáncer de próstata localizado en estadio T0d (después llamado
T1b), T1 o T2. A partir de 1994 también se incluyeron tumores T1c. Según la
clasificación de la Organización Mundial de la Salud los tumores prostáticos
diagnosticados tenían que ser bien o moderadamente diferenciados en las
muestras procedentes de la biopsia, y el PSA sérico tenía que ser inferior a 50
ng/ml y la gammagrafía ósea negativa. Con una mediana de seguimiento de 10,8
y 12 años, la asignación aleatoria a la prostatectomía radical se asoció con un
beneficio tanto en términos de mortalidad específica de la enfermedad como de
supervivencia general. La mortalidad específica por enfermedad a los 12 años fue
del 12,5% para el grupo de cirugía y del 17,9% para el grupo de espera vigilante
(índice de riesgo [HR] 0,65, intervalo de confianza del 95% [IC] = 0,45 a 0,94, p =
0,03). Sin embargo, los datos de resultados de este ensayo se basaron en gran
medida en la enfermedad detectada clínicamente y no se pueden aplicar al cáncer
de próstata detectado mediante screening. Por ejemplo, solo el 5% de los cánceres
de próstata se detectaron mediante pruebas de PSA, y tres cuartas partes de los
afiliados tenían tumores cT2 con extensión extracapsular observada en
aproximadamente el 50% . A posteriori del objetivo principal del estudio, se
187

observó que durante un periodo de seguimiento de 18 años, la supervivencia era


120 LEANDRO REINA ALCAINA

mayor en el grupo con prostatectomía radical que en el grupo en observación.


Pero una gran proporción de los pacientes del grupo en observación que
sobrevivieron a largo plazo no necesitó tratamiento 187.
El estudio PIVOT, realizado en Canadá entre los años 1994 y 2002, se puso
en marcha al comienzo del uso de la prueba del PSA para el cribado del cáncer de
próstata, lo que supuso un cambio importante en al ámbito clínico de esta
patología. Se aleatorizaron 731 pacientes étnicamente diversos con cánceres de
próstata localizados detectados a través de la detección de PSA, un grupo para
realización de prostatectomía radical como alternativa terapéutica radical y otro
grupo para observación. La mediana de seguimiento fue de 10 años. La edad
media de los pacientes fue 67 años y la mediana del PSA 7,8 ng/ml. No hubo
diferencia significativa en la mortalidad durante los 10 años de seguimiento: 47 %
en el grupo con prostatectomía total y 49,9 % en el grupo en observación (HR:
0,88; IC 95 %: 0,77a1,08; p=0,2; reducción del riesgo absoluto: 2,9 %). Tampoco
hubo una diferencia significativa en la mortalidad por cáncer de próstata o por el
tratamiento: 5,8 % en el grupo con prostatectomía radical y 8,4 % en el grupo en
observación (HR: 0,63; IC 95 %: 0,36a1,09; p=0,09; reducción del riesgo absoluto:
2,6 %). La prostatectomía radical redujo la mortalidad por cualquier causa en los
hombres con valores de PSA superiores a 10 ng/ml (p=0,04) y tal vez en los que
tenían tumores de riesgo intermedio o alto (p=0,07) 188
Se considera que el estudio PIVOT es el primer ensayo bien controlado de
evaluación de la prostatectomía radical frente a la actitud de observación y,
considerando los resultados del mismo, la idea de que el cáncer de próstata
localizado debería ser “observado” más que tratado es ampliamente apoyada.
El ProtecT es un ensayo clínico aleatorizado fase 3 con pacientes
diagnosticados de cáncer de próstata localizado. Varones con edades
comprendidas entre 50 y 69 años, pertenecientes a 337 centros de atención
primaria (228,966 varones) de Reino Unido fueron invitados a realizarse la prueba
serológica de determinación de PSA. Se realizó una biopsia de próstata con
intención diagnóstica a aquellos pacientes con un nivel de PSA de 3 μg/L o
superior. 2896 varones fueron diagnosticados de cáncer de próstata, de los que
2417 (83%) correspondieron a enfermedad clínica localizada (mayormente T1c,
Gleason score 6). 2.664 hombres fueron elegidos para el ensayo, y de estos 1.643
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 121

(62%) aceptaron ser randomizados (545 para vigilancia activa, 545 para
radioterapia y 553 para prostatectomía radical). El objetivo principal del estudio
es la mortalidad cáncer específica con un seguimiento de 10 años 189.
Hubo un total de 17 muertes específicas por cáncer de próstata: 8 en el
grupo de VA (1,5 muertes por 1000 personas-año; intervalo de confianza [IC] del
95%, 0,7 a 3,0), 5 en el grupo de cirugía (0,9 por 1000 personas - años; IC del 95%,
0,4 a 2,2), y 4 en el grupo de radioterapia (0,7 por 1000 personas-años; IC del 95%,
0,3 a 2,0); la diferencia entre los grupos no fue significativa (p = 0,48 para la
comparación global). Además, no se observaron diferencias significativas entre
los grupos en el número de muertes por cualquier causa (169 muertes en general;
p = 0,87 para la comparación entre los tres grupos). Las metástasis se
desarrollaron en más hombres en el grupo de VA (33 hombres; 6.3 eventos por
1000 personas-año; IC del 95%, 4.5 a 8.8) que en el grupo de cirugía (13 hombres;
2.4 por 1000 personas-año; IC del 95% , 1.4 a 4.2) o al grupo de radioterapia (16
hombres; 3.0 por 1000 personas-año; IC del 95%, 1.9 a 4.9) (P = 0.004 para la
comparación general). Se observaron tasas más altas de progresión de la
enfermedad en el grupo de VA (112 hombres; 22.9 eventos por 1000 personas-año;
IC del 95%, 19.0 a 27.5) que en el grupo de cirugía (46 hombres; 8.9 eventos por
1000 personas-año; IC del 95%, 6.7 a 11.9) o al grupo de radioterapia (46 hombres;
9.0 eventos por 1000 personas-años; IC del 95%, 6.7 a 12.0) (P <0.001 para la
comparación general) 190.
Datos recientes del ensayo ProtecT no mostraron diferencias en la
supervivencia cáncer específica a los 10 años entre la VA, la prostatectomía
radical y la radioterapia de haz externo en hombres con cáncer de próstata de
riesgo principalmente bajo e intermedio, pero si se encontraron diferencias
considerables en los resultados funcionales tras la realización del procedimiento
.
190

El grupo de Toronto (una de las series más grandes que existen) publicó los
hallazgos de 3 pacientes que murieron de cáncer de próstata en su experiencia con
450 hombres sometidos a programa de VA . Los 450 hombres fueron seguidos
191

durante una mediana de 6.8 años; La supervivencia global fue de 78.6% y la


supervivencia cáncer específica fue de 97.2% . El 30% (n = 145) de los hombres que
progresaron, el 8% tuvo un aumento en el grado de Gleason, el 14% tuvo un
122 LEANDRO REINA ALCAINA

PSADT < 3 años, el 1% desarrolló un nódulo de próstata, y el 3% fue tratado


debido a la ansiedad que le ocasionaba saber que tenía un cáncer de próstata. 135
de estos 145 hombres fueron tratados: 35 por prostatectomía radical, 90 por
radioterapia externa con o sin terapia de deprivación androgénica, y 10 con
terapia de deprivación androgénica como único tratamiento. El seguimiento
completo estuvo disponible para 110 de estos pacientes, y la supervivencia libre
de progresión bioquímica a 5 años fue del 62% para los sometidos a
prostatectomía radical y del 43% para los sometidos a radiación. El seguimiento a
largo plazo de esta cohorte se informó en 2015. Las tasas de supervivencia cáncer
específica a los 10 y 15 años para toda la cohorte fueron de 98.1% y 94.3%,
respectivamente. Solo 15 de 993 pacientes (1,5%) habían muerto por cáncer de
próstata, 13 hombres adicionales (1,3%) habían desarrollado enfermedad
metastásica y solo el 36,5% de la cohorte había recibido tratamiento a los 10 años.
En un análisis de 592 pacientes inscritos en esta cohorte que tuvieron ≥ 1 biopsia
de próstata repetida, el 31,3% de los casos fueron reclasificados. El 15 % de los
casos reclasificados se actualizó a Gleason ≥8, y el 62% del total de los casos
actualizados pasó al tratamiento activo 192.

1.7.2.5. Limitaciones.
En última instancia, la VA se fundamenta en la incertidumbre y la
imposibilidad de predecir la progresión en un paciente en el que a priori
asumimos que cumple los criterios establecidos para asumir una VA, es decir se
deja sin tratar inicialmente confiando en que nunca se llegará tarde si hiciera falta
aplicar en un futuro un tratamiento con intención curativa. Se trata de una
incertidumbre de fondo que determina sus limitaciones.
Uno de los elementos más criticados es la carencia de métodos diagnósticos
disponibles en la actualidad para clasificar con suficiente determinación y
precisión a un paciente en grupos de riesgo. Se estima que en alrededor de un
30% los pacientes considerados de bajo riesgo (PSA < 10 y Gleason ≤ 6) están
infragraduados, es decir son portadores realmente de tumores de mayor grado y,
por tanto, de mayor agresividad. De los pacientes que se clasifican como de bajo
riesgo según la clasificación de D’Amico, alrededor del 40% tienen un Gleason
score mayor de 6 (32% ≥ 7 y 3% > 8). Cuando se consideran los criterios de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 123

Epstein, la infragraduación es del 34% (29% Gleason ≥ 7, 2% ≥ 8) 193 . En estudios


con análisis multivariante realizados, no se ha visualizado ninguna variable
clínica ni anatomopatológica que pueda predecir cuales de estos pacientes
puedan estar infragraduados. Es probable que una proporción significativa de los
varones que progresan a los 5 años lo hagan debido a una baja precisión de las
biopsias guiadas por ecografía transrectales sistematizadas y no a una verdadera
progresión, debido a una determinación errónea de la carga tumoral basal
(número de cilindros afectos y longitud afectada de los mismos) y al grado
tumoral Gleason 194.
Por ello, con los datos que disponemos actualmente, la información
procedente de una biopsia sistematizada guiada por ecografía transrectal aislada
podría ser insuficiente para incluir a un paciente en un programa de VA. Es
posible que en un futuro próximo se establezca la necesidad de manera
sistematizada de obtener la clasificación de pacientes en grupos de riesgo a partir
de la información proporcionada por la RMNmp junto a biopsias de mayor
calidad, bien por ser dirigidas a las áreas sospechosas en la RMNmp o bien por
ser obtenidas con un mejor muestreo utilizando una plantilla transperineal de
braquiterapia. Esto podría mejorar significativamente la fiabilidad de la
información y, con ello, de la clasificación de los pacientes 195.
Otra posible limitación se relacionaría con la información proporcionada al
paciente, la cual pueda incrementar el nivel de ansiedad del paciente durante el
periodo de seguimiento, y por ende afectar en la toma de decisiones del mismo.
Esta dependerá del Urólogo responsable del paciente y de factores psicosociales
dependientes del paciente.

1.7.2.6. Vigilancia activa y biomarcadores de agresividad tumoral.


La VA brinda la oportunidad, si se recopilan muestras biológicas, de
evaluar los biomarcadores candidatos que podrían usarse para orientar el
tratamiento a los hombres que podrían beneficiarse de la terapia, y evitar la
intervención en aquellos para quienes no es necesario. Por ejemplo, los productos
de fusión del gen TMPRSS2 regulado por andrógenos y los genes del factor de
transcripción ETS, que se han identificado como una translocación común en la
mayoría de los cánceres de próstata, se han asociado con características de
124 LEANDRO REINA ALCAINA

enfermedad de mayor riesgo en cohortes pequeñas. Sin embargo, la fusión del


gen TMPRSS2-ERG no siempre está asociada con el resultado, y son necesarios
más estudios en el tejido de la próstata u orina de cohortes controladas para
determinar el valor pronóstico de los productos de fusión 196 . De los estudios de
VA que se están llevando a cabo actualmente, conocemos solo dos que recolectan
sangre, orina y tejido que pueden utilizarse para estudios de biomarcadores: el
estudio en el Royal Marsden Hospital (RMH) en el Reino Unido 197 y el El Canary
Prostate Active Surveillance Study (PASS), que se describe a continuación 198.

1.7.2.7. Futuro de la vigilancia activa.


El Canary Prostate Active Surveillance Study (PASS) es un estudio
multicéntrico prospectivo de vigilancia activa que actualmente está inscribiendo
participantes en la Universidad de Stanford, la Universidad de California en San
Francisco, la Universidad de Columbia Británica, la Universidad de Washington y
el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Texas en San Antonio. El
objetivo principal es descubrir y confirmar los biomarcadores que predicen la
enfermedad agresiva según lo definido por los criterios histológicos, de PSA y
clínicos preespecificados o resultados basados en esas variables. Los objetivos
secundarios son determinar la proporción de pacientes en vigilancia activa que
progresan según criterios definidos y determinar los factores clínicos predictivos
de la progresión de la enfermedad. El estudio está reclutando pacientes con
cáncer de próstata en etapa temprana no tratado previamente,
independientemente de la fecha de diagnóstico, que han elegido la vigilancia
activa como un plan de manejo preferido para el cáncer de próstata. Los criterios
de elegibilidad se dan en la tabla 9. Un objetivo primordial de PASS es la
formación de un depósito de bioespecímenes con datos clínicos asociados que
servirán como un recurso rico para biomarcadores y estudios de predicción. La
intención de PASS es inscribir al menos a 400 participantes 198.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 125

Tabla 9. Criterios de elegibilidad de PASS para inclusión en programa de VA.

Otro estudio en marcha es el estudio PREFERE. Estudio prospectivo


iniciado en Alemania en 2013 que pretende reclutar a 7.600 pacientes con cáncer
de próstata de riesgo bajo-intermedio. Su objetivo principal es confirmar la no-
inferioridad de supervivencia cáncer específica en pacientes tratados mediante
radioterapia externa, braquiterapia o pacientes en programa de seguimiento con
vigilancia activa en comparación con aquellos sometidos a prostatectomía radical
.
199

El ensayo PR.11 es un ensayo fase 3 de terapia de vigilancia activa contra el


tratamiento radical en pacientes diagnosticados con cáncer de próstata de riesgo
favorable (ensayo fase 3 START) comparará la supervivencia específica de la
enfermedad de pacientes con cáncer de próstata de riesgo favorable asignados al
azar en el momento del diagnóstico inicial con el tratamiento radical o la
vigilancia activa. Este ensayo, que se inició en 2007, es el único aleatorizado con
un protocolo de vigilancia activa en el que se ofrecerá a los participantes un
tratamiento basado en criterios bioquímicos, histológicos o clínicos
preespecificados. Aquellos que reciben tratamiento, ya sea inmediatamente o
126 LEANDRO REINA ALCAINA

después de la progresión de la enfermedad, podrán elegir entre prostatectomía o


radioterapia. Los resultados de este estudio deben proporcionar información
valiosa sobre si la vigilancia activa es superior, igual o inferior al tratamiento
activo para el tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado selecto.
El ensayo PR.11 es un estudio de Intergroup liderado por el National of Cancer
Institute of Canada Trials Group (NCIC CTG) que compara la vigilancia activa
con la terapia radical (prostatectomía o radioterapia según la elección del médico
y el paciente) en el momento del diagnóstico en una fase aleatoria III ajuste. Los
pacientes elegibles son aquellos con una esperanza de vida de más de 10 años y
un cáncer de próstata de riesgo favorable (definido como estadio clínico T1b, T1c,
T2a o T2b en el momento del diagnóstico; score Gleason clínico obtenido en la
biopsia de diagnóstico de 6 o menos; PSA 10.0 ng/ml o inferior). Los pacientes
asignados al azar al grupo de vigilancia activa se someterán a una intervención
radical (nuevamente, la prostatectomía o la radioterapia según la elección del
médico y el paciente) en el momento en que se me presente uno o más de los
siguientes criterios preespecificados 200.

1.7.3. Terapia Focal.

Hasta la fecha las estrategias terapéuticas que se han utilizado para el


tratamiento del cáncer de próstata localizado consisten en tratamientos activos
como la radioterapia o la cirugía radical, estos han demostrado ser eficaces
logrando altas tasas de curación completa, aunque han conllevado una alta carga
de morbilidad y deterioro de calidad de vida de manera secundaria. La terapia
focal consiste en una estrategia terapéutica en la cual realizaríamos una ablación
selectiva del cáncer significativo, el mayor foco tumoral (lesión index) a la vez que
evitamos la iatrogenia causada por los tratamientos radicales actuales, y tras el
mismo se realizaría una estrecha vigilancia del tejido benigno o del cáncer
insignificante no tratado. La terapia focal por ende surge como una técnica que
respeta al máximo el principio de órgano-preservación.
La terapia focal, al tratar las áreas conocidas de cáncer con un margen, tiene
como objetivo preservar el tejido de la próstata y minimizar el daño a los haces
neurovasculares, el cuello de la vejiga, el esfínter uretral externo y el recto. El
objetivo de la terapia focal es reducir los efectos secundarios y mantener el control
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 127

del cáncer apuntando a áreas de cáncer conocido en un enfoque similar al de


otros cánceres de órganos sólidos.
La mayor parte de los carcinomas prostáticos se encuentran en la zona
periférica, área posterior preferentemente hacia ápex 201 y solamente un 2%
aproximadamente se localizan en la zona de transición 202 .
El cáncer de próstata es multifocal en un alto porcentaje de casos. La
multifocalidad ha sido esgrimida como un potente argumento frente a la terapia
focal. La mayoría de especímenes de prostatectomía radical contienen 2 o más
tumores independientes, habitualmente suele existir una lesión dominante
denominada lesión index, la cual supone alrededor del 80% del volumen tumoral.
La mayor parte de los focos tumorales acompañantes a la lesión index son de bajo
grado y se adaptan a la definición de cáncer de próstata clínicamente
insignificantes. Se ha visto que los focos de cáncer secundarios tenían de media
un volumen acumulativo menor de 0,3 cc 203,204,205 . La mayor parte de estudios
apuntan a que los focos secundarios a la lesión index corresponden a tumores
clínicamente insignificantes por lo que se considera que la evolución del
carcinoma viene marcada por el tumor principal 206,207. La lesión index relacionada
con el cáncer de próstata es la condicionante del volumen tumoral de la próstata,
del score Gleason tumoral así como de su agresividad biológica y por ende de sus
consecuencias pronósticas. Acorde a esta definición y a estudios previos, aquellos
pacientes con diagnóstico de enfermedad organoconfinada en espécimenes
obtenidos tras realización de prostatectomía radical, un volumen tumoral inferior
a 0,5 cc y un patrón Gleason igual o inferior a 3 tenía muy poca probabilidad de
progresión futura, y por tanto pueden considerarse clínicamente insignificantes.
El 90% de los casos de extensión extracapsular vienen de la lesión índex 208,209.
Por tanto existe una pregunta de investigación importante, si todos los focos
de cáncer identificados requieren tratamiento o solo si con tratar el foco mayor
bastaría (lesión índice), monitorizando aquellas lesiones insignificantes que no
reciban tratamiento. Para ello, la biopsia transperineal guiada por rejilla, sola o
sectorizada en diferentes variantes (asociada a RMN y/o fusión de imágenes con
ecografía) parece el método de selección más adecuado para definir pacientes
candidatos a terapia focal y realizar posteriormente un seguimiento adecuado del
resto del parénquima prostático.
128 LEANDRO REINA ALCAINA

El cáncer de próstata clínicamente insignificante puede ser definido como


aquel que no afectará al paciente de manera clínica durante su curso natural a lo
largo de su vida. Sin embargo, actualmente no existe un claro consenso acerca de
la definición de enfermedad clínicamente significante. Existen muchas
definiciones basadas en el examen anatomopatológico de especímenes obtenidos
tras prostatectomía radical y el análisis de la tasa de recurrencia de estos, la
mayoría de estas se han formulado respondiendo a la propuesta realizada por
Epstein . Epstein y sus colegas introdujeron criterios clínicos para predecir
172

patológicamente el cáncer de próstata "insignificante". El cáncer de próstata


insignificante se identifica por: estadio clínico T1c, biopsia, grado I (Gleason ≤ 6, ≤
3 + 3), presencia de enfermedad en menos de 3 núcleos de biopsia, ≤ 50% de
compromiso de cáncer de próstata en cualquier núcleo o no más de 3 mm, y
densidad de PSA < 0,15 ng/ml/gr Algunos autores utilizan una combinación de
ausencia del patrón de Gleason 4, enfermedad extracapsular y un tamaño de la
lesión de > 0,5 cm3 en la prostatectomía radical, mientras que otros utilizan los
criterios PRIAS de biopsia para elegibilidad de pacientes candidatos a VA o los
criterios de Epstein 172,173.
A pesar de la utilidad de estos criterios, se advierte a los médicos contra el
uso de estos como el único que toma las decisiones. Los estudios han demostrado
que hasta el 8% de los cánceres que calificaron como insignificantes con los
criterios de Epstein no se limitaron a los órganos según los hallazgos
postoperatorios 174.
Algunos autores asumen que los pacientes con Gleason 7, sobre todo en el
que el patrón 4 es minoritario (< 10%), y PSA < 15 en mayores de 70 años podrían
ser candidatos apropiados . Según Stamey et al (1993) identificaron como
171

tumores organoconfinados con un volumen tumoral inferior a 0,5 cc y patrón


Gleason igual o inferior a 3 como tumores insignificantes . Wolters et al (2011)
210

analizaron los datos obtenidos del estudio European Randomised Study of


screening for PC (ERSPC) 158 para redefinir el significado de tumor insignificante
como localización organoconfinado, patrón Gleason igual o inferior a 3, el
volumen del tumor más grande localizado de 1,3 cc siendo el volumen tumoral
total de 2,5 cc 211.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 129

La definición aceptada de carcinoma mínimo en tejido obtenido tras


realización de biopsia prostática consiste en un tumor con tamaño de 1 mm en su
dimensión mayor de longitud. Otra definición de carcinoma mínimo es aquel que
afecta al 5% del tejido obtenido en la aguja de biopsia 212.
Pueden distinguirse dos posicionamientos en lo referente al lugar teórico de
la terapia focal: la terapia focal como alternativa a la VA en pacientes de bajo
riesgo y la terapia focal como alternativa a los tratamientos radicales en pacientes
de riesgo intermedio (figura 24) 154.

Figura 24. Aproximacion terapéutica según riesgo de cáncer de próstata.

1.7.3.1. Resultados.
Dentro de la variedad de técnicas de terapia focal, HIFU (High Intensity
Focus Ultrasound) y crioterapia son las más estudiadas. HIFU tiene además la
ventaja de tener más número de ensayos prospectivos.
El único estudio aleatorizado para evaluar la efectividad de terapia focal fue
el CLIN1001 PCM301, el cual reclutó pacientes con enfermedad de cáncer de
próstata de bajo riesgo comparando los resultados obtenidos derivados de
pacientes sometidos a terapia fotodinámica vascular sobre aquellos sometidos a
VA. Es un ensayo clínico aleatorizado fase 3 multicéntrico que incluyó a 47
centros hospitalarios europeos. Los hombres diagnosticados de cáncer de próstata
130 LEANDRO REINA ALCAINA

localizado de bajo riesgo (patrón de Gleason 3) que no habían recibido


tratamiento previo fueron asignados aleatoriamente en proporción 1:1 a terapia
fotodinámica dirigida vascular (4 mg / kg de padeliporfin por vía intravenosa
durante 10 min junto con la inserción de fibras ópticas en el Practique para cubrir
la zona de tratamiento deseada y la posterior activación con luz láser de 753 nm
con una potencia fija de 150 mW / cm durante 22 min 15 s) o VA. Para el
seguimiento de pacientes incluidos en el grupo de VA se realizaron biopsia a
intervalos de 12 meses y medición de antígeno prostático específico y examen
rectal digital a intervalos de 3 meses. Los endpoints principales fueron el fracaso
del tratamiento, considerando esto progresión histológica de cáncer de riesgo bajo
a moderado o alto o muerte durante los 24 meses de seguimiento, y la ausencia de
resultados histológicos positivos para cáncer en el mes 24. En la fecha
comprendida entre el 8 de marzo de 2011 y el 30 de abril de 2013, se asignaron al
azar 206 pacientes a terapia fotodinámica dirigida vascular y 207 pacientes a VA.
La mediana de seguimiento fue de 24 meses, la proporción de participantes que
tuvieron progresión de la enfermedad en el mes 24 fue 58 (28%) de 206 en el
grupo de terapia fotodinámica dirigida vascular, en comparación con 120 (58%)
de 207 en el grupo de vigilancia activa. 101 (49%) hombres en el grupo de terapia
fotodinámica dirigida vascular tuvieron un resultado negativo para cáncer en la
biopsia de próstata realizada a los 24 meses posteriores al tratamiento en
comparación con 28 (14%) hombres en el grupo de VA. La terapia fotodinámica
dirigida vascular fue bien tolerada. Los eventos adversos grado 3-4 más comunes
fueron la prostatitis (tres pacientes, 2%, en el grupo de terapia fotodinámica
dirigida vascular versus un paciente, <1%, en el grupo de VA), la retención
urinaria aguda (tres pacientes, 2%, versus uno, <1%) y disfunción eréctil (dos
pacientes, 1%, versus tres pacientes, 1%). El evento adverso grave más común en
el grupo de terapia fotodinámica dirigida vascular fue la retención aguda de orina
(15 pacientes en total siendo grave en tres de ellos). Este evento se resolvió en 2
meses en todos los pacientes. El evento adverso grave más frecuente en el grupo
de VA fue el infarto de miocardio (tres pacientes). Los autores concluyen que la
terapia fotodinámica dirigida es un tratamiento seguro y eficaz para el cáncer de
próstata localizado de bajo riesgo. Los autores concluyen con que este tratamiento
podría permitir que más hombres consideren un enfoque de preservación de
tejidos y aplacen o eviten la terapia radical 213.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 131

Un estudio prospectivo, multiinstitucional, utilizó HIFU para la


hemiablación como tratamiento primario en 111 pacientes con cáncer de próstata
localizado unilateral. El objetivo principal fue la ausencia de cáncer clínicamente
significativo en la biopsia de control a 1 año, considerando este como una
puntuación de Gleason ≥ 7 o longitud del núcleo del cáncer > 3 mm
independientemente del grado o > 2 núcleos positivos. Se incluyeron en el estudio
un total de 111 pacientes con una edad media de 64,8 años; PSA medio 6.2 ng /
ml. El 68% de los pacientes presentaban cáncer de próstata de riesgo bajo, y el
32% riesgo intermedio. De los 101 pacientes con biopsia de control al año, 96
(95%) y 94 (93%) no tenían cáncer de próstata clínicamente significativo en los
lóbulos tratados y contralaterales, respectivamente. La media de PSA a los 2 años
fue de 2,3 ng / ml. La tasa de supervivencia libre de tratamiento radical a los 2
años fue del 89% (tratamientos radicales: seis prostatectomías radicales, tres
radioterapias y dos HIFU). Los eventos adversos fueron de grado 3 en el 13%. A
los 12 meses, la continencia y la función eréctil se conservaron en el 97% y 78% de
los tratados respectivamente. La morbilidad fue aceptable, con una tasa de
complicaciones de grado III del 13%. La resonancia magnética multiparamétrica y
la biopsia se utilizaron para el diagnóstico y control de cáncer unilateral. Una
limitación de este estudio es la cantidad de pacientes de bajo riesgo incluidos en
este estudio 214.
En otro estudio prospectivo a 5 años multiinstitucional, se incluyeron 625
hombres con cáncer de próstata localizado clínicamente significativo para
tratamiento con HIFU (Sonoblate) en el período comprendido entre el 1 de Enero
de 2006 y el 31 de Diciembre de 2015. Se realizó un mínimo de 6 meses de
seguimiento para 599 pacientes. 505 pacientes (84%) presentaron cáncer de
próstata de riesgo intermedio o alto. El tratamiento con HIFU focal se ofreció a
pacientes diagnosticados con cáncer de próstata no metastásico de Gleason 6–9 y
estadio T1c–3bN0M0 y PSA hasta 30 ng/ml. La enfermedad Gleason 6 requería un
mínimo de 4 mm de cáncer. Los pacientes se clasificaron en el grupo de riesgo
bajo, intermedio y alto de D’Amico. La enfermedad se localizó mediante
imágenes obtenidas con RMNmp combinadas con biopsias de próstata dirigidas y
sistemáticas, o biopsias de mapeo transperineal. El mapeo sistematizado de las
biopsias se realizó mediante la toma de cores de biopsia cada 5 mm. Se trataron
mediante HIFU las áreas correspondientes a enfermedad significativa. El
132 LEANDRO REINA ALCAINA

seguimiento de los pacientes incluyó la medición de PSA, RMNmp y biopsias de


próstata sistematizadas y dirigidas por imagen. El endpoint principal, la
supervivencia libre de fallo terapéutico, se definió como la ausencia de terapia
radical o sistémica, metástasis y mortalidad específica por cáncer. Se permitieron
hasta dos retratamientos con HIFU focal. Se recomendó a todos los pacientes que
se sometieran a una prueba de PSA de 3 a 6 meses, y RMNmp se realizó de forma
rutinaria a 1 año y cada 1 o 2 años. Dos aumentos consecutivos en el PSA después
del nadir, sin predefinir la magnitud del aumento, se investigaron mediante
biopsia de próstata o RMN mp seguida de biopsia de próstata si la imagen
obtenida previamente era sospechosa. La mediana de seguimiento fue de 56
meses. La mediana de edad fue de 65 años y la mediana del PSA preoperatorio
fue de 7,2 ng/ml. Supervivencia libre de fallo terapéutico fue del 99% (IC 95% 98–
100%) a 1 año, 92% (IC del 95% 90 a 95%) a los 3 años y 88% (95% a 85–91%) a los
5 años. Para toda la cohorte de pacientes, libre de metástasis, cáncer específico y
supervivencia general a los 5 años fue del 98% (IC 95% 97-99%), 100% y 99% (IC
95% 97-100%) respectivamente. En ambos análisis realizados, univariante y
multivariante, los factores pretratamiento relacionados con el fallo terapéutico
fueron los niveles de PSA y el estadío clínico T3, con hazard ratios de 1.04 (95% CI
1.01–1.07; p = 0.004) y 3.06 (95% CI 1.11–8.44; p = 0.03) 215.
No hubo pacientes que presentaran episodios de sangrado urinario ni rectal
tras el procedimiento que requirieran posteriormente intervención o transfusión.
En los 6 primeros meses tras el tratamiento, episodios de infección urinaria y
orquiepididimitis ocurrieron en el 8,5% y el 1,9% respectivamente de los pacientes
tras la intervención. El 9,6% de los pacientes requirieron intervenciones
endoscópicas para solventar sintomatología del tracto urinario inferior (STUI)
postoperatorio. Hubo 2 casos de fístulas recto-uretrales postoperatorias. Al año y
a los 2 años tras realización de terapia focal, el 97% y el 98% de los pacientes
presentaron continencia urinaria total 215.
Los autores concluyen con que la terapia focal utilizando HIFU puede ser
ofrecida con seguridad a pacientes seleccionados con cáncer de próstata
clínicamente significativo no metastásico como una técnica efectiva de
tratamiento con bajo riesgo de efectos secundarios urinarios y rectales. Los
autores también validan el rol de RMNmp como técnica para el seguimiento tras
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 133

realización de HIFU en comparación con la biopsia prostática sistematizada. Las


limitaciones incluyen la falta de seguimiento a largo plazo 215.
Se han informado también resultados a medio plazo tras realización de
HIFU de glándula prostática entera para pacientes con cáncer de próstata
localizado no metastásico. 569 pacientes de ocho centros hospitalarios diferentes
fueron incluidos en el estudio. El procedimeinto se realizó con el aparato
Sonablate 500. Pacientes que recibieron retratamientos con HIFU fueron también
incluidos en el estudio. La edad media fue de 65 años. La mediana de PSA fue de
7.0 ng/ml. La enfermedad de riesgo alto, intermedio y alto según criterios de
National Comprehensive Cancer Network fue de 161 (28%), 321 (56%) y 81 (14%),
respectivamente. 163 pacientes de 569 (29%) requirieron un total de 185
procedimientos re-HIFU. La mediana de seguimiento fue de 46 meses. La
supervivencia libre de fallo terapéutico a los 5 años después del primer HIFU fue
del 70% (IC del 95%: 64–74). Fue del 87% (IC del 95%: 78-93), 63% (IC del 95%: 56-
70) y 58% (IC del 95%: 32-77) para grupos de riesgo bajo, intermedio y de alto
riesgo, respectivamente. En lo referente a efectos secundarios tras el
procedimeinto, un 7,7% de los pacientes tuvo un episodio de infección del tracto
urinario, un 3% tuvo un episodio de orquiepididimtis, un 30% de los pacientes
precisarion intervenciones endoscópicas para solucionar STUI tras el
procedimeinto, 1 paciente presentó fístula recto-uretral, y 1 paciente presentó
osteitis del pubis. De 206 pacientes pre-HIFU que presentaban continencia
urinaria total, el 88% de los pacientes post-HIFU mantuvieron continencia
urinaria total. De 263 pacientes sin disfunción eréctil asociada pre-HIFU, el 39%
no presentó deterioro en la funcionalidad eréctil 216.
HIFU también se ha estudiado para el tratamiento de rescate tras la
recurrencia tras haber recibido tratamiento local con intención curativa con
radioterapia externa. El análisis de un registro retrospective de 150 hombres
tratados con HIFU (Sonoblate 500) para la recurrencia de la radiación entre
Noviembre de 2006 y Agosto de 2015. Fueron excluidos pacientes con
enfermedad mestastásica. El objetivo primaro fue ``fallo compuesto’’ incluyendo
fallo bioquímico y/o imagen positiva de enfermedad local o a distancia y /o
biopsia prostática de control positiva y/o necesidad de terapia de deprivación
androgénica y/o mortalidad cáncer específica. El objetivo sencudario fue la
134 LEANDRO REINA ALCAINA

presencia de fallo bioquímico usando la definición de Phoenix‐ASTRO (PSA nadir


+ 2 ng/ml). La media de edad de pacientes sometidos a HIFU de rescate fue 69,8
años. La mediana de PSA pre-HIFU fue 5,5. La mediana de seguimiento fueron 35
meses. Según los grupos de riesgo D’Amico el 2,7% de los pacientes eran de bajo
riesgo, el 39,3% de riesgo intermedio y el 41,3% de alto riesgo. Fallo compuesto
ocurrió en el 61% de los pacientes. El fallo bioquímico ocurrió en el 51,3%. La
curva de supervivencia de Kaplan Meier libre de fallo compuesto reveló un 40% a
los 3 años para todo el grupo (IC 95%, 31-50). A los 3 años fue del 100%, 49% y del
24% para grupos de riesgo bajo, intermedio y alto respectivamente. La curva de
supervivencia de Kaplan Meier para fallo bioquímico reveló un 48% a los 3 años
para el grupo completo (IC 95%, 39-59). A los 3 años fue del 100%, 61% y 32% en
grupos de riesgo bajo, intermedio y alto respectivamente. La morbilidad fue
aceptable, con una tasa de complicaciones grado III / IV del 3,6% 217. El análisis de
otro registro prospectivo diferente mostró que el 48% de los hombres que
recibieron HIFU después del fracaso de la radioterapia pudieron evitar el
tratamiento de terapia de deprivación androgénica con una mediana de
seguimiento de 64 meses 218.
Para proporcionar una revisión actualizada de la literatura disponible sobre
HIFU como tratamiento definitivo del cáncer de próstata, se realizó una búsqueda
sistemática de la literatura. Fueron aceptados solo manuscritos completos en
inglés y basados en pacientes humanos con series de casos con más de 50
participantes. No se identificaron ensayos controlados aleatorios. Se identificaron
31 estudios no controlados que examinaron la eficacia de HIFU como tratamiento
primario (17 con Ablatherm y 14 con los dispositivos Sonablate) y dos estudios
que examinaron la eficacia de HIFU como tratamiento de rescate. Los principales
resultados informados en la serie fueron tasas de biopsia negativas
postprocedimiento, niveles de PSA (nadir, porcentaje de pacientes con un nivel de
PSA de 0,5 ng/ml) y tasas de supervivencia libre de enfermedad. Entre 0-66% de
los hombres recibieron terapia neoadyuvante de deprivación de androgénica, y
13-100% de los pacientes se sometieron a RTU antes o en combinación con HIFU.
Los pacientes recibieron entre uno y tres tratamientos HIFU; la mayoría de los
pacientes se sometieron a una sola modalidad de tratamiento. La mayoría de los
pacientes tratados tenían cáncer de próstata localizado (estadio T1-T2); Las
puntuaciones de Gleason de 2 a 10 y los valores medios de PSA fueron de 4,6 a
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 135

12,7 ng/ml. El rango de edad promedio de los pacientes fue de 64,1 a 72 años. El
seguimiento medio osciló entre 6,4 y 76,8 meses. Las biopsias de seguimiento
generalmente se tomaron 3 y 6 meses después de la terapia con HIFU. Las tasas
de biopsia negativas oscilaron entre 35 y 95%. Los niveles de PSA oscilaron entre
0,04 y 1,8 ng/ml. Las tasas de supervivencia sin enfermedad a los 5 años oscilaron
entre 61,2 y 95%; Las tasas de supervivencia sin enfermedad de 7 y 8 años
oscilaron entre 69 y 84%. Las complicaciones más comunes asociadas con el
procedimiento HIFU como tratamiento primario incluyeron: retención urinaria (<
1-20%); infecciones del tracto urinario (1.8-47.9%); estrés o incontinencia urinaria
(< 1-34,3%); y disfunción eréctil (20-81.6%). La fístula rectouretral se informó en <
2% de los pacientes 219.
La supervivencia libre de enfermedad se informó en 20 estudios, mientras
que no se definió bien o no se informó en 11 series. La definición más común
incluyó una biopsia positiva o tres aumentos consecutivos de PSA después del
nadir de PSA. Algunas definiciones eran estrictamente bioquímicas, mientras que
otras también incluían el inicio del tratamiento de rescate. Las tasas de
supervivencia libre de enfermedad a 5 años oscilaron entre 61,2 y 95%. Tres series
también informaron tasas de supervivencia sin enfermedad de 7 y 8 años que
variaron de 69 a 84%. Muchas series informaron sus resultados al estratificar sus
series en grupos de riesgo; En general, entre esas series, hubo tasas de biopsia
negativas más altas y tasas de supervivencia libre de enfermedad entre los
pacientes con características de bajo riesgo en comparación con los pacientes con
características de mayor riesgo 219.
Recientes revisiones sistemáticas han demostrado que la terapia focal tiene
un impacto mínimo en la calidad de vida, y aunque la efectividad oncológica aún
no se ha establecido, la función genitourinaria está bien preservada . Si bien se
220

esperan datos a largo plazo, actualmente se están probando estudios


comparativos aleatorios entre pacientes con cánceres de riesgo intermedio 221.

1.7.3.2. Selección de pacientes para terapia focal.


En la terapia focal la determinación precisa topográfica de la lesión es
fundamental para una adecuada selección del paciente. La función de la biopsia
de próstata es llegar a un diagnóstico de cáncer de próstata y ayudar en la toma
136 LEANDRO REINA ALCAINA

de decisiones terapéuticas. En la actualidad podemos definir mejor las lesiones


neoplásicas prostáticas con el apoyo combinado de técnicas de imagen,
fundamentalmente el estudio por RMNmp. Esto nos lleva a una mejor
caracterización topográfica e histopatológica de la próstata y a una mayor
definición de las lesiones index 222.
La biopsia sistemática guiada por ecografía transrectal resulta ineficiente
para seleccionar de manera adecuada a pacientes candidatos a terapia focal. El
cáncer de próstata es visto generalmente como una enfermedad multifocal. Sin
embargo, varios estudios, basándose en las piezas de prostatectomía radical, han
encontrado una proporción significativa de hombres que tienen enfermedad
unifocal o unilateral. Se ha comunicado que el cáncer de próstata es unilateral del
16% al 63% 223,224,225 y unifocal entre el 13% y el 26% 226,227. Este argumento conduce
a la proposición de que en un número sustancial de hombres podría hacerse un
abordaje de hemiablación de su enfermedad. Es interesante que un estudio
reciente haya encontrado que los cánceres unifocales tienen un comportamiento
más agresivo que la enfermedad multifocal.
Pero ¿cómo de fiable es la unilateralidad del tumor establecida con la
biopsia? Solo un 35% de los pacientes considerados unilaterales con la biopsia
sextante. y un 40,4% con la biopsia extendida a 12 cilindros son realmente
unilaterales 228, por lo que aún se ha de determinar cuál es el mejor esquema de
biopsias, a la vez que posiblemente también deben tenerse en cuenta otras
variables. Con los datos que disponemos, la biopsia de próstata convencional por
sí sola no es una herramienta útil para determinar la unilateralidad del tumor, y
por tanto realizar una adecuada caracterización topográfica del cáncer de próstata
. En cambio, la biopsia transperineal utilizando una plantilla de braquiterapia
229

permite un muestreo tridimensional fiable y es capaz de descartar la presencia de


tumores significativos de más de 0,5 cc con un 95% de seguridad 222,230. Por ende la
localización del tumor y una adecuada caracterización histopatológica de la
glándula prostática debe basarse en la combinación de técnicas de imágenes
morfológicas y biopsias más precisas. La RMNmp es la técnica actualmente
considerada de elección por todos los grupos que están llevando a cabo estos
programas 231.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 137

En 2007, se formó un panel internacional (International Task Force on


Prostate Cancer Criteria) dedicado al cáncer de próstata y sus controversias
actuales, formado por oncólogos urólogos, radioterapeutas, oncólogos médicos,
epidemiólogos y patólogos, Se abordaron los criterios de selección para pacientes
candidatos a terapia focal en cáncer de próstata 232 . La declaración resultante,
presentada en la tabla 9, definió al candidato apropiado como aquel que cumple
los "criterios de paciente de bajo riesgo".

Tabla 9. International Task Force on Prostate Cancer criteria (Eggener et al. 2007).

En 2009, se celebró una segunda reunión constituyendo un panel de


expertos de consenso con una organización multidisciplinar e internacional
similar (International Workshop on Focal Therapy and Imaging in Prostate &
Kidney Cancer Consensus Panel). (Tabla 10.) El objetivo de la terapia focal
cambió ligeramente en este último panel ampliando los criterios de selección de
candidatos. Reconocieron que el primer panel limitó los criterios de selección de
pacientes a aquellos que también podía haber tenido una adecuada evolución en
programas sin tratamiento como la vigilancia activa. El segundo panel consideró
la presencia de la enfermedad del patrón de Gleason 4 no excluyente 233.
138 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla 10. International Workshop on Focal Therapy and Imaging in Prostate & Kidney
Cancer Consensus Panel [de la Rosette, 2010].

Para desarrollar una declaración de consenso contemporáneo sobre la


selección de pacientes para la realización de terapia focal en pacientes con cáncer
de próstata en la era de la VA, se sintetizaron los conocimientos actuales sobre la
selección de pacientes con una revisión de la literatura y se logró el consenso
entre expertos internacionales en terapia focal utilizando el método Delphi con
cuatro rondas iterativas de Retroalimentación y Discusión. El 30 de febrero de
2016, se realizó una búsqueda sistemática en la literatura de la base de datos
PubMed para revisar la evidencia actual para la selección de pacientes en terapia
focal 234.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 139

En la figura 25 se puede observar el gráfico demográfico de la composición


de expertos que formaron el comité. En la figura 26 se puede observar el tipo de
energía utilizado por ellos.

Figura 25. Mapa demográfico de expertos que compusieron el comité (Tay JK. 2017)
140 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 26. SBRT – Stereotactic Body Radiation; IRE – irreversible electroporation; RFA –
radiofrequency ablation; TULSA – transurethral ultrasound ablation. (Tay JK. 2017).

El panel acordó que se puede recomendar terapia focal para el cáncer de


próstata de riesgo intermedio e intermedio D’Amico (84% y 87% respectivamente)
sin consenso sobre el cáncer de próstata de alto riesgo. Dada una situación de
enfermedad clínicamente localizada, buena esperanza de vida, lesión única con
ubicación / tamaño favorable para terapia focal, el 80% del panel estuvo de
acuerdo en que la terapia focal sería la estrategia más adecuada para una lesión
de Gleason 3 + 4. La interpretación del grupo central a esta respuesta fue que una
lesión única de Gleason 3 + 4, localizada clínicamente en una ubicación / tamaño
favorable para terapia focal en un paciente con buena esperanza de vida,
representa el "punto óptimo" 234.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 141

En presencia de enfermedad clínicamente localizada probada por RMNmp,


el panel acordó que la terapia focal es razonable para PSA dentro de 10 ng/ml
(93%) pero no hubo consenso sobre los umbrales de PSA entre 10 y 20 ng/ml ni los
umbrales de densidad de PSA 234.
El panel acordó que los focos de cáncer de menos de 1,5 ml se consideran
adecuados para terapia focal (89 - 96%). El nivel de acuerdo en el panel sobre el
tratamiento de los focos tumorales confinados en una hemi-glándula de hasta 3
ml de tamaño cambió de 51% a 90% y luego a 72% en las rondas 1, 2 y 3,
respectivamente. El grupo central estuvo de acuerdo en que los focos de cáncer de
hasta 3 ml localizados en un lóbulo pueden ser adecuados para terapia focal,
dependiendo del tamaño de la próstata y la capacidad de la fuente de energía
para extirparlo completamente con un margen negativo. No se llegó a un
consenso sobre las lesiones más grandes o las que cruzan la línea media . El
234

panel acordó que una lesión que comprende < 20% del volumen de la próstata es
adecuada para terapia focal (91-93%). En las rondas 2 y 3 (81% y 79%,
respectivamente), el panel acordó que la terapia focal de un tumor que ocupaba
hasta el 25% de la próstata localizada en un lóbulo era razonable y que fue
adoptada por consenso por el grupo central 234.
El panel acordó que la terapia focal es una estrategia aceptable para tumores
de hasta Gleason 4 + 3 (80%). Sin embargo, no hubo un acuerdo claro sobre los
umbrales de volumen: > 80% de los expertos trataría una lesión 3 + 3 hasta 2 ml,
67% trataría 3 + 3 hasta 5 ml, > 80% trataría 3 + 4 hasta 2 ml. El 52% trataría 3 + 4
hasta 5 ml y el 80% trataría 4 + 3 hasta 0,5 ml. No se alcanzó consenso sobre
tumores de ningún tamaño con una puntuación de Gleason ≥ 4 + 4 234.
En la zona no tratada fuera de donde se planeó la terapia focal, el panel
acordó que el cáncer Gleason 3 + 3 no tratado es aceptable, aunque no hubo un
acuerdo claro sobre los umbrales de carga de la enfermedad: el 46% de los
expertos aceptaría hasta 3 núcleos de cáncer, mientras que el 96% lo haría. acepta
hasta 1 núcleo de 1mm de cáncer. El panel acordó que el cáncer de Gleason 4 + 3
no tratado no es aceptable en ninguna carga de enfermedad (87%) 234.
El panel acordó que el potencial para la preservación de la función eréctil es
una razón importante para elegir terapia focal sobre el tratamiento radical (93%).
Sin embargo, no hubo acuerdo sobre un umbral internacional significativo para el
142 LEANDRO REINA ALCAINA

Índice de Función Eréctil (IIEF), por debajo del cual no valdría la pena seguir con
la terapia focal Además, el consenso del panel indica que la falta de función eréctil
en la línea de base no debería excluir a un paciente de terapia focal: el 83% de los
expertos no elegiría la ablación de la glándula entera en lugar de la terapia focal y
el 72% no elegiría la prostatectomía / radiación sobre la terapia focal en un ataque,
joven que es impotente, pero tiene una lesión susceptible a terapia focal 234.
A continuación, en la tabla 11, exponemos el sumario original de los puntos
consensuados.

Definition FT can be defined as treatment of a specific focus (targeted

ablation), or limited defined region (quadrant-ablation or hemi-

ablation)

Role of mpMRI is a standard imaging tool to select patients for FT

Biopsy/  mpMRI is essential particularly in the setting of targeted/

Imaging lesional ablation

 mpMRI is preferred whenever possible when FT is planned (core

group)

In the presence of an mpMRI-suspicious lesion (PIRADSv2 4/5),

histological confirmation is necessary prior to treatment with FT

MRI-TRUS fusion biopsy is adequate in assessing an mpMRI

lesion prior to FT

 VET/ cognitive fusion biopsy can be considered adequate in

expert hands (core group)

Systematic biopsies remain necessary to assess mpMRI negative

areas prior to treating a histologically confirmed mpMRI lesion


CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 143
Where mpMRI is unavailable or contraindicated, 12 core TRUS

biopsy alone is insufficient for patient selection for FT

Disease FT can be recommended in D’Amico low and intermediate risk

Factors cancer

In clinically localized cancer, with good life expectancy and a

single favorable lesion/size, FT is an appropriate strategy for


Gleason 3+4 cancer

 Gleason 3+4 cancer represents the “sweet spot” for FT in this

scenario (core group)

Men with PSA ≤ 10ng/ml are suitable for FT

Cancer foci < 1.5 ml are suitable for FT


 Foci < 3ml but localized to one hemi-gland are suitable for FT

depending on gland volume and the ability of energy source to

ablate with a good margin (core group)

Cancer foci occupying 20% of the prostate are suitable for FT


 Foci up to 25% but localized to one hemi-gland are suitable for

FT (core group)

FT is an acceptable strategy up to and including Gleason 4+3

Gleason 3+3 at 1 core, 1mm, is acceptable in the untreated area

Patient Life expectancy considerations are similar to those stated in major

Factors guidelines (core group)

 There is no upper or lower boundary beyond which FT is contra-

indicated (core group)

The potential for preservation of sexual function is an important

reason for choosing FT over other whole gland treatments.


144 LEANDRO REINA ALCAINA

 Lack of erectile function should not exclude a patient from

FT

Mild to moderate LUTS is not a contraindication to FT

Men with prostate volumes <50ml are suitable for FT

 For those with prostate volumes >50 ml, candidacy

depends on location, amount of tissue requiring ablation

and type of ablative energy used

Tabla 11. Sumario original de los puntos consensuados. (FT International Delphi Consensus
Project. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2017).

La terapia focal, por tanto, tendría las mismas indicaciones que el


seguimiento activo y podría extenderse a aquellos de riesgo intermedio con PSA <
15 y Gleason 7 (3+4) en los que las pruebas de localización (RMNmp) pudiesen
delimitar el tumor a tratar, preferentemente unilateral 154.

1.7.3.3. Técnicas ablativas.


La terapia focal se compone de distintas modalidades que producen
ablación en el tejido a tratar que incluyen HIFU, crioterapia, terapia fotodinámica,
braquiterapia, radiofrecuencia, láseres térmicos, electroporación irreversible u
otras . Aunque no se hayan podido llevar a cabo estudios comparativos entre
235

las distintas técnicas de ablación dada la heterogeneidad de las series actualmente


disponibles, es altamente probable que el método de ablación no sea lo
importante. Por tanto, el papel principal recaería en el método de visualización o
localización de las lesiones sobre el que aplicar el método ablativo del que se
disponga de más experiencia personal o el que provoque menos lesiones en tejido
normal circundante al área a tratar.
A principios de la década de 1900, Paul Langevin y sus colegas utilizaron
las propiedades piezoeléctricas del cristal de cuarzo para construir el primer
transductor de EE. UU. como sónar submarino. Varios años después, Wood y
Loomis informaron de los efectos biológicos de los ultrasonidos de alta
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 145

intensidad, lo que llevó a la exploración de su uso terapéutico. Se propusieron por


tanto las aplicaciones iniciales de HIFU en tejidos biológicos 236.
No fue hasta la década de los 90 cuando esta tecnología tuvo una aplicación
clínica en la glándula próstatica . HIFU es un método de ablación tisular que
237

consiste en aplicar ondas de ultrasonido de alta intensidad ocasionado la muerte


celular. Los ultrasonidos se originan a partir de vibraciones de alta frecuencia
generadas en un transductor. La muerte celular tiene lugar a temperaturas entre
80-100 ◦C producidas en el punto de enfoque, mediante procesos de necrosis
coagulativa y cavitación . Al enfocar las ondas de ultrasonido con un
238

transductor esférico de alta potencia, se crea un rayo de alta intensidad que


ablaciona de manera no específica el tejido mediante hipertermia y cavitación.
Para causar necrosis coagulativa, se deben alcanzar temperaturas focales entre 60
y 90 ° C. Este proceso se combina con la cavitación, cuando las microburbujas se
forman en el tejido e implosionan, causando daños mecánicos por la ruptura de la
membrana celular (figura 27). A 3–4 MHz, las lesiones HIFU son visibles en el
ultrasonido como áreas hipo-ecoicas, aunque el ultrasonido no siempre muestra
con precisión su tamaño real. La RM ha mejorado la visualización del objetivo.
Se dispone de 2 sistemas HIFU actualmente comercializados: Ablatherm®
(Edap-Technomed, Francia) y Sonablate® 500 (Focus Surgery, EEUU) 239.

Figura 27. Demostración de daño vascular y cavitación mediante alta intensidad y ultra alta
intensidad respectivamente con HIFU.
146 LEANDRO REINA ALCAINA

Los dispositivos HIFU modernos se usan de manera transrectal o


transuretral y están guiados por RMN o ecografía trasnsrectal. El tratamiento es
en posición supina o lateral, según el dispositivo. Durante el procedimiento la
mucosa rectal se enfría activamente para evitar el daño térmico y tras la
realización del procedimiento se coloca una sonda vesical durante 1 a 2 semanas
para evitar la retención de orina debido a la inflamación de la próstata. El
procedimiento se lleva a cabo bajo anestesia general o espinal y dura de 1 a 3 h,
según el tamaño de la próstata. No todos los tamaños prostáticos permiten que se
trate toda la glándula prostática en un tiempo por completo, por lo que la próstata
se divide en zonas, pero una próstata de 40 cc se puede tratar por completo en
una sesión . La distancia a tratar máxima desde el sitio de emisión suele ser 4
239

cm.
La razón detrás de la crioterapia como alternativa terapéutica se deriva de
los experimentos de Thomson y Joule 240 . La naturaleza ``pegajosa´´ o
``repelente´´ de los gases puede usarse para disminuir y aumentar la temperatura.
Un gas ``pegajoso´´ en un volumen pequeño tiene energía interna relativamente
baja. Una vez liberada en un volumen mayor a través de una válvula de orificio,
la energía interna aumenta debido a una menor interacción entre las moléculas.
Esta energía se consume del medio ambiente, provocando una caída de la
temperatura. Lo contrario se aplica para repeler gases. Este concepto se utiliza
para el ciclo de congelación y descongelación, con una congelación rápida y una
descongelación lenta que generan un proceso de ablación más eficiente . El
240

daño celular resultante es inmediato, pero el daño vascular tardío se considera el


mecanismo principal de la muerte celular. La muerte celular se produce a -40 °C.
La congelación inicial del tejido provoca estasis en los vasos sanguíneos,
vasoconstricción e hipoxia. La posterior descongelación restaura el flujo
sanguíneo. Sin embargo, el daño que ocurre en la capa endotelial continúa por
distensión y desgarro. La vascularización disminuye progresivamente a través de
la permeabilidad de las paredes capilares, el edema, la agregación plaquetaria y la
formación de microtromos . La crioterapia como técnica terapéutica consiste en
241

la congelación y calentamiento de la célula, condicionando por ende un proceso


de citolisis, tanto por la creación de cristales intracelulares como por la
deshidratación intracelular, también produce cambios en el pH y alteraciones
endoteliales a nivel microvascular. Las técnicas de tratamiento mediante
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 147

congelación comienzan ya en el siglo XIX, pero es fundamentalmente a partir de


la década de los 90 cuando se comprueba que la tecnología es suficientemente
segura para su expansión en el tratamiento del cáncer de próstata órgano-
confinado. Con este desarrollo tecnológico el urólogo, utilizando 2 ciclos de
congelación y 2 de calentamiento, consigue conservar, sin lesionarlos, los tejidos
adyacentes. Con estos principios, y basados en la posibilidad de tratar únicamente
las áreas prostáticas donde se demuestra la existencia de tumor, en 2006 se
publican los primeros resultados de crioterapia focal 242. (Figura 28.)

Figura 28. La crioterapia causa daño tisular y vascular alrededor del área de tratamiento por
congelación y descongelación.

La terapia vascular fotodinámica de manera inicial fue utilizada para el


tratamiento de lesiones cutáneas hace más de 100 años. La dificultad técnica que
había entonces de hacer llegar la luz a órganos más profundos limitó esta
alternativa terapéutica al tratamiento de lesiones cutáneas. La evolución de la
técnica y el desarrollo de fibras ópticas hicieron posible uso para órganos más
profundos como tumores de cabeza, páncreas o cuello. También se hizo posible
su uso para patología relacionada con la retina. Para la terapia vascular
fotodinámica se necesita la reacción conjunta de 3 componentes el fármaco
fotosensible, la luz con una longitud de onda específica para cada fármaco y el
oxígeno tisular o vascular. El fármaco, en su forma inactiva, se administra al
paciente por vía endovenosa u oral (hay que tomar precauciones para evitar el
contacto con la luz) 243 . Mediante la estimulación lumínica el fármaco cambia sus
propiedades bioquímicas pasando por ende a una forma activa, este proceso
148 LEANDRO REINA ALCAINA

genera la aparición de radicales superóxido e hidróxido. Los radicales libres


provocan daño tisular y endotelial con trombosis y oclusión vascular rápida y
posterior necrosis de la lesión a tratar 244 . En la necrosis tisular creada también
existe una participación de la propia inmunidad del paciente. La técnica actual
utiliza para la punción agujas transparentes a través del periné, pudiéndose
utilizar una rejilla de braquiterapia . En el interior de las agujas se introducen
245

las fibras ópticas de tamaños predeterminados que emiten luz con una longitud
de onda específica. La penetración tisular desde la fibra es de menos de 5 mm 246.
El procedimiento se realiza bajo anestesia general en posición supina; Se
aconseja la relajación muscular completa. Los catéteres de inserción de fibra se
colocan por vía transperineal bajo guía con ayuda de ecografía transrectal. Para
evitar la fototoxicidad, los pacientes deben estar protegidos de la luz. Antes del
procedimiento se realiza sondaje vesical y se mantiene la sonda tras este durante
una semana aproximadamente para evitar episodios de retención aguda de orina.
Una vez que se colocan los catéteres de inserción de fibra, con un margen de
seguridad de 5 mm desde la uretra, la pared rectal, el esfínter y la cápsula, las
fibras ópticas se calibran para ajustar la energía suministrada y se insertan en los
catéteres de inserción de fibra (figura 29) 239.

Figura 29. Los radicales de oxígeno causan oculsión vascular sobre la iluminación creada
alrededor de las fibras ópticas.

La electroporación irreversible utiliza pulsos eléctricos de bajo voltaje y alta


tensión que causan la muerte celular. Estos pulsos viajan entre dos o más
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 149

electrodos, causando una fuga en la membrana celular, formada por la creación


de nanoporos 247. Dependiendo de la amplitud de campo, la duración y el número
de impulsos eléctricos, este proceso puede ser temporal (electroporación
reversible) o permanente. En el caso de cambios permanentes en la membrana, la
célula se volverá incapaz de aferrarse a su homeostasis y se producirá apoptosis
.
248

El dispositivo de electroporación irreversible consiste en un generador de


corriente continua de baja energía y sondas de electrodos con forma de aguja.
Bajo la guía del ecógrafo transrectal, hasta seis de estas sondas se pueden colocar
paralelas a una distancia fija utilizando una rejilla colocada en el perineo. La
distancia entre sonda y sonda debe estar entre 10 y 20 mm. Hay una aguja que
activa las otras, cuyo tamaño de punta varía de 5 a 20 mm, dependiendo de la
cantidad de retracción de la tapa protectora. Esto se debe tener en cuenta al
decidir el área de ablación objetivo. Las sondas deben colocarse al menos a 5 mm
de la uretra, el recto y el esfínter para evitar daños. El procedimiento se realiza
bajo anestesia general en posición supina (figura 30) 239.

Figura 30. La electroporación irreversible causa la muerte celular del tejido celular presente
entre las agujas.

La termoterapia intersticial con láser elimina el tejido mediante daño


térmico. Hay dos modos principales de operación: onda continua y pulsada. La
150 LEANDRO REINA ALCAINA

onda continua proporciona una respuesta térmica considerable con menos control
sobre el área de tratamiento, mientras que un láser pulsado proporciona una
respuesta térmica controlada con posible inducción de daño mecánico por ondas
de choque (figura 31) 239.

Figura 31. La termonterapia intersticial con láser causa daño termal y estrés cavitacional,
ambos resultantes en un daño celular.

1.7.3.4. Limitaciones.
Las principales limitaciones a las que nos enfrentamos asociadas a la terapia
focal vienen de la mano de la precisión diagnóstico-terapéutica, la
infraestadificación de la enfermedad y la habitual multifocalidad del cáncer de
próstata. Esta modalidad se encuentra actualmente en fase de desarrollo
conceptual y operativo, por lo que es considerada como expermental en las Guías
de Práctica Clínica de la Asociación Europea de Urología 249.
Si bien existe evidencia de que existe una lesión índice que dicta el potencial
metastásico y, por lo tanto, la lesión focalizada en la terapia focal, aún no existe
una prueba definitiva de este supuesto. Podría ser útil si los estudios también
informaran sobre resultados oncológicos fuera del área tratada de la próstata.
Aunque a corto plazo ya se disponen de estudios confirmatorios, es
necesario disponer de más ensayos randomizados aleatorizados y resultados
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 151

oncológicos y funcionales comparativos con el seguimiento activo y


prostatectomía radical a medio o largo plazo servirán como prueba para validar
esta aproximación terapéutica 250,251.
La heterogeneidad en los ensayos ha sido una limitación importante para
comparar diferentes modalidades ablativas. Estas limitaciones incluyen, por
ejemplo, la heterogeneidad en la selección de pacientes, el método de biopsias
antes y después del procedimiento, los cuestionarios sobre resultados funcionales
y la obtención de imágenes.

1.7.3.5. Seguimiento.
En lo referente al seguimiento tras realización de terapia focal, el Grupo de
Consenso Europeo para terapias focales en cáncer de próstata determinó que la
mejor forma para evaluar la eficacia oncológica es la realización de una biopsia
prostática transperineal en template a los 6 y 12 meses del tratamiento,
aceptándose como alternativa válida la biopsia prostática guiada por ecografía
transrectal ambulatoria con el fin de disminuir costes y morbilidad. Por lo que se
refiere al seguimiento, el mismo grupo de expertos recomienda el uso del PSA
con mediciones cada 3 meses durante el primer año y luego cada 6 meses. La
dificultad del uso de la cinética de PSA para el seguimiento de próstatas
parcialmente tratadas hace pensar que en un futuro próximo las técnicas de
imagen, como la RMN multiparamétrica o la ecografía con contraste y los nuevos
biomarcadores, puedan ser una mejor alternativa para el seguimiento de estos
pacientes 234.

1.8. EVOLUCIÓN DE LAS TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS.

1.8.1. Historia de la biopsia de próstata.

El cáncer de próstata ha sido diagnosticado durante más de 50 años


mediante biopsia de próstata realizada con aguja y dirigida mediante ecografía
transrectal. Hasta la introducción de la prueba de PSA a finales de los años 80, las
indicaciones de la mayoría de las biopsias se realizaban por la detección de
anomalías en la exploración de la glándula prostática a la hora de realizar un tacto
rectal. Desde entonces, la razón más común por la que se realiza una biopsia de
152 LEANDRO REINA ALCAINA

próstata es el hallazgo de PSA alterado. En la era del PSA, las muertes por cáncer
de próstata han descendido más del 40% hasta las 29.740 muertes en 2014 252 . Los
nuevos casos de cáncer de próstata metastásico también han descendido
drásticamente 253.
En la actualidad continua la controversia en lo referente al diagnóstico
precoz de cáncer de próstata a través de la medición de PSA y realización de tacto
rectal. Los principales argumentos en contra son la ausencia de resultados de
ensayo que hayan demostrado su eficacia en la reducción de mortalidad y la
existencia de datos que apoyan al sobrediagnóstico del mismo que a su vez va
asociado a comorbilidades derivadas de la realización de biopsia de próstata.
Es importante diferenciar cribado poblacional y cribado oportunista. En el
primero implica la exploración a todos los hombres en edad de riesgo y en el
segundo es aquel que el médico realiza de forma indivualizada en su consulta en
aquellos pacientes que cumplen unas determinadas características.
En el gran estudio de cribado sistemático de cáncer, el Prostate, Lung,
Colorrectal and Ovarian Cancer Screening Trial (PLCO) realizado en EEUU y
publicado en 2012 por el grupo Andriole, tras 13 años de seguimiento no se
observó a que el cribado sistemático produjera una mayor reducción de la
mortalidad que el oportunista. Este estudio recibió muchas críticas, algunas de
ellas fueron que el 50% de los varones del grupo control se hizo alguna
determinación de PSA (cribado oportunista) y que el 40% de los pacientes que
entraron dentro del estudio ya tenían una determinación de PSA previo a iniciar
el estudio 254.
El gran estudio de cribado sistemático realizado en Europa por el grupo del
Dr. Schroder fue el estudio ERSPC (European Randomised Study of Screening for
Prostate Cancer). Se realizó a principios de los años noventa evaluando el efecto
del criado mediante la utilización del PSA en la tasa de mortalidad por cáncer de
próstata en 182.000 hombres pertenecientes a más de 8 países. En la primera
publicación del estudio realizada en 2009 con un seguimiento medio de 9 años se
observó una reducción absoluta del riesgo de muerte de 0,71 por cada 1.000
hombres, ello significaba la necesidad de hacer el cribado en 1.410 varones y
tratar a 48 para prevenir una muerte. La disminución del riesgo relativo de
muerte fue del 20% . Una actualización publicada en 2012 de este mismo
255
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 153

estudio, tras 11 años de seguimiento, la reducción del riesgo relativo de muerte


por cáncer de próstata fue del 21%. El número de varones necesarios que
requerían ser sometidos a cribado para evitar una muerte fue de 979 256 . En 2014
se publicó un nuevo análisis del estudio ERSPC, con un periodo de seguimiento
de 13 años. La reducción del riesgo relativo de muerte fue del 21%, siendo
necesario un número de cribado de 781 varones para evitar una muerte 257 . Es
importante destacar que los autores del estudio concluyeron que a pesar de los
beneficios claros que tenía el cribado en cuanto a la reducción de mortalidad,
antes de recomendar un cribado sistemático era necesario encontrar otras
estrategias para evitar el sobretratamiento y el sobrediagnóstico.
Un estudio realizado por el grupo del Dr. Bochardy, publicado en 2008,
analizó la mortalidad por cáncer de próstata en 38 países utilizando la base de
datos de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer-Organización
Mundial de la Salud (IARC-WHO). Los autores llegaron a la conclusión de que en
Estados Unidos y en menor medida Francia, Alemania, Canadá, Italia, España, y
Suiza la mortalidad específica por cáncer disminuyó respecto a antes de la
introducción del cribado mediante PSA. Sin embargo, en Dinamarca, Irlanda,
Bélgica, Bulgaria, República Checa, Ucrania y Bielorrusia la mortalidad cáncer
específica iba en aumento 258.
Los beneficios de la prueba del PSA se han visto contrarrestados debido a
daños colaterales considerables, señalados en las recomendaciones del Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de EEUU (United States Preventive Services
Task Force) contra el PSA. A partir de los resultados del estudio americano de
cribado de cáncer PLCO (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian), este grupo se
definió en su informe absolutamente en contra del cribado sistemático con un
grado de recomendación D, postura que también reiteró en la actualización del
documento en Mayo de 2012. Este informe afirma que muchos pacientes
experimentarán los efectos adversos del diagnóstico y del tratamiento de una
enfermedad que no les habría causado repercusión clínica a lo largo de sus vidas,
en relación al sobrediagnóstico y sobretratamiento del cáncer de próstata y
centrándonos en el cáncer de próstata de bajo riesgo. Esta crítica impulsaría un
nuevo enfoque diagnóstico y terapéutico, orientándonos a darle únicamente
importancia al cáncer de próstata clínicamente significativo 259,260.
154 LEANDRO REINA ALCAINA

El Dr. Astraldi propuso la realización de biopsia de próstata por vía


transrectal en 1937. La biopsia prostática ecodirigida usando la vía transperineal
se describió en 1981 261. En 1981 se describiría la utilización de la vía ecográfica
transrectal para la realización de la biopsia y fue en 1989 cuando el Dr. Torp-
Pedersen comunicó sus resultados atendiendo a esta última vía de actuación. En
la actualidad es la vía de acceso a la próstata más utilizada 262.
Hodge et al. publicaron en 1989 su técnica de toma de biopsia prostática
mediante ecografía transrectal basada en biopsia por sextante (figura 32) en una
serie de 136 pacientes con tacto rectal anormal, obteniendo un aumento del
rendimiento en el diagnóstico de cáncer de próstata, al compararlo con lo
estándar hasta entonces, que consistía en la biospia dirigida a imágenes
prostáticas compatibles con nodulaciones hipoecoicas. Estos autores consideraron
como medida longitudinal de la próstata 4 cm, por tanto sugirieron la toma de 3
cilindros en cada lóbulo con 1 cm de separación, por lo que contaba con
diagnosticar tumores de 1cc de volumen o superiores . Más tarde, en 1995,
263

Stamey propuso un desplazamiento lateral en las punciones (figura 32) con el


objetivo de incluir más zona periférica y zona anterior 264 . En un estudio posterior
se comprobó el aumento de rendimiento en un 14,6% lateralizando las tomas 265.

Figura 32. Técnica de biopsia sextante. En color azul la técnica parasagital de Hodge. En
color rojo la técnica de biopsia sextante periférica propuesta por Stamey. Imagen obtenida del
articulo Evolución de la técnica de biopsia transrectal ecodirigida de la próstata. Arch. Esp. Urol., 59,
4 (385-396), 2006.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 155

Bott et al. demostraron un diagnóstico de hasta un 73% de tumores de


tumores > de 0,5 cc, pero solo un 18% de tumores con un volumen inferior. Con
esto justificarían la realización de tomas adicionales (biopsia extensa) 266.
La biopsia de próstata ha sido un procedimiento utilizado para detectar
anomalías advertidas en el tacto rectal con anterioridad a 1950, se realizaba
mediante técnica abierta. En los años 60 se introdujo la ecografía transrectal, lo
cual permitió el desarrollo de biopsia guiada por esta última. En este contexto, la
ecografía transrectal cuenta con una especifidad baja para la detección de
nodulaciones hipoecoicas, Las imágenes típicas de cáncer de próstata son zonas
hipoecoicas, generalmente en la zona periférica con bordes irregulares y
anfractuosos. Estas imágenes clásicas tan solo se observan en cerca del 50% de los
cánceres de próstata no palpables al tacto rectal y en el 70% de los palpables. Esta
inespecificidad deriva de la posibilidad tanto el tejido prostático sano como otras
lesiones prostáticas benignas pueden aparecer como hipoecoicas (atrofia
glandular, inflamación, hiperplasia benigna de próstata).
El cáncer de próstata puede presentarse ecográficamente como nódulos
isoecoicos en un 30-50% en zona periférica y en un 80% en zona transicional.
Menos del 2% de los cánceres de próstata detectados mediante ecografía
transrectal han sido descritos como hiperecoicos, por este motivo diferentes
autores han sugerido la necesidad de biopsiar no solo nódulos, sino también un
sistema sextante aleatorizado . Hodge et.al. a finales de los 80, fueron los
263,267,268

primeros en realizar la descripción de biopsia sitemática, obteniendo 6 cilindros


guiados por ecografía transrectal. Los resultados de sus estudios concluyeron con
una identificación de un 9% más de cánceres que con la biopsia dirigida a
imágenes ecográficas sospechosas 263 . Tras esto existieron dudas acerca de un
muestreo insuficiente con el modelo de 6 cilindros, por lo que Presti et al.
comunicaron un aumento de rentabilidad en el diagnóstico de cáncer de próstata
incluyendo un modelo ampliado consistente en la toma de 10 a 12 cilindros e
incluyendo tejido del área lateral prostática 269.

1.8.2. Limitaciones de la biopsia convencional.

Se realizan más de un millón de biopsias al año guiadas por ecografía


transrectal (contando con la población de Medicare) 270. En la actualidad contamos
156 LEANDRO REINA ALCAINA

en nuestra práctica clínica tradicional con los instrumentos diagnósticos para


obtener indicios del cáncer de próstata son examen físico digitorectal, la
concentración sérica del antígeno prostático específico (PSA) y sus derivados
como densidad de PSA y fracción de PSA libre/total, y la ecografía transrectal. No
obstante, el diagnóstico definitivo se basa en la presencia de datos compatibles
con degeneración cancerosa en la biopsia prostática. A pesar del uso generalizado
de la misma, su técnica está limitada por una infradetección de cánceres con
significación clínica importante, detección excesiva de cánceres de bajo riesgo y
complicaciones infecciosas. El análisis de los datos del SEER y Medicare reveló un
aumento de probabilidad 2,26 veces mayor de hospitalización por infección en los
30 días posteriores en comparación al grupo control. También advirtió que ha
aumentado el número de infecciones postbiopsia, probablemente esto debido a
una mayor resistencia bacteriana a los antibióticos profilácticos utilizados en la
práctica clínica habitual) . Un estudio sueco reciente que se realizó de ámbito
270

nacional en 2014 se basó en un registro de 51.321 varones que habían sido


sometidos a biopsia de próstata ecodirigida transrectal en el período
comprendido entre 2006 y 2011. En los primeros 30 días tras la realización de la
biopsia de próstata el 6% de los pacientes necesitaron tratamiento antibiótico por
sospecha clínica de ITU tras procedimiento y el 1% requirió ingreso hospitalario
por cuadro séptico. Se observó un incremento del riesgo de ingreso hospitalario
multiplicándose por dos en 5 años, a este efecto tiene que ver que exista una
creciente resistencia bacteriana a quinolonas. Los factores de riesgo de infección
tras biopsia de próstata detectados fueron ITU previa, múltiples enfermedades de
base concomitantes y diabetes 271.
La realización de biopsias de próstata sistemáticas dirigidas por ecografía
transrectal, de acuerdo a los protocolos tradicionales, se extraen de 6 a 12
muestras, asumiendo por tanto de una manera generalizada que se trata de un
muestreo ``a ciegas´´ para la detección de cáncer. Actualmente la elección de
dichas áreas sistematizadas para la realización de la punción supone en la
mayoría de las ocasiones un procedimiento Urólogo-dependiente. La evidencia
disponible actualmente apunta a una asociación significativa de falsos negativos
. La tasa falsos negativos varía entre estudios diferentes, pudiendo llegar en
272,273

ocasiones al 50%. Según los datos que disponemos, la biopsia de próstata


sistematizada por sextantes ha demostrado la existencia de cáncer en 20-30% de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 157

los pacientes con niveles de PSA entre 4,1 y 10 ng/ml y en 50-60% en pacientes con
PSA superior a 10 ng/ml 274,275 . Esta tendencia de la biopsia sistemática aleatoria a
no identificar cáncer con una sospecha clínica previa, da lugar a una situación
clínica frecuente de observar una tendencia ascendente de PSA, con una biopsia
previa negativa. A menudo, esta situación se aborda realizando una nueva
biopsia sistemática aleatorizada, o incluso aumentando el número de cores
obtenidos (biopsia prostática de saturación). Se ha observado en estudios de
biopsias sistemáticas aleatorias de repetición ante la sospecha de cáncer de
próstata, que el rendimiento diagnóstico desciende con cada nueva biopsia . En
276

un estudio realizado a pacientes, sometidos previamente a una biopsia


sistemática aleatorizada por sextantes por elevación de PSA o tacto rectal
sospechoso y resultado posterior negativo, fueron sometidos de nuevo a una
biopsia transperineal de mapeo guiado por plantilla, obteniendo un promedio de
54 cores. La tasa de detección de cáncer de próstata fue del 55%. Un 43 % de los
mismos tuvo un score Gleason 7 y el 17% tuvo un score Gleason 8-10. Por ende, la
utilidad clínica de la biopsia sistemática aleatoria por sextante tiene una utilidad
clínica comprometida por un valor predictivo positivo insatisfactorio 277.
Otro de los elementos más criticados en la biopsia de próstata convencional
es la carencia para clasificar con suficiente determinación y precisión a un
paciente en grupos de riesgo. Se estima que en alrededor de un 30% los pacientes
considerados de bajo riesgo (PSA < 10 y Gleason ≤ 6) están infragraduados, es
decir son portadores realmente de tumores de mayor grado y, por tanto, de
mayor agresividad. De los pacientes que se clasifican como de bajo riesgo según
la clasificación de D’Amico, alrededor del 40% tienen un Gleason score mayor de
6 (32% ≥ 7 y 3% > 8). Cuando se consideran los criterios de Epstein, la
infragraduación es del 34% (29% Gleason ≥ 7, 2% ≥ 8) . Es probable que una
193

proporción significativa de los varones que progresan a los 5 años lo hagan


debido a una baja precisión de las biopsias guiadas por ecografía transrectales
sistematizadas y no a una verdadera progresión, debido a una determinación
errónea de la carga tumoral basal (número de cilindros afectos y longitud
afectada de los mismos) y al grado tumoral Gleason 194.
Epstein y col. realizaron un estudio donde un total de 7.643 pacientes
sometidos a prostatectomía radical por cáncer de próstata fueron incluidos, las
158 LEANDRO REINA ALCAINA

biopsias de próstata guiadas por ecografía transrectal realizadas al diagnóstico


correspondientes a los años 2004-2010 fueron analizadas. En el 36.3% de los casos
con score Gleason en la biopsia previa de 5-6 se produjo una supragradación a un
score Gleason superior tras el análisis de la pieza final. En el análisis
multivariable, el aumento de la edad (p<0.0001), el aumento del nivel de antígeno
específico de la próstata sérica (p<0.0001) y el aumento del porcentaje máximo de
cáncer/núcleo (p<0.0001) predijeron la supragradación de la biopsia Gleason 5-6 a
un score Gleason superior en el análisis de la pieza final 320.
Las áreas hipoecoicas prostáticas visualizadas en ecografía transrectal
presentan una probabilidad aumentada de ser debido a cáncer de próstata, pero si
solo biopsiamos áreas ecográficas hipoecoicas sospechosas, dejaríamos sin
diagnosticar hasta el 50% de los cánceres de próstata de manera aproximada. Por
ello actualmente realizamos biopsias sistematizadas atendiendo a diferentes
protocolos. Los protocolos ampliados toman de 10 a 18 cilindros, técnica realizada
en régimen ambulatorio y mediante anestesia local. Los protocolos de saturación
toman más de 20 cilindros prostáticos, técnica que suele necesitar anestesia
raquídea o sedación. El número de cilindros a obtener no está claramente
definido. El British Prostate Testing for Cancer Study recomienda la toma de 10
cilindros, mientras que el nomograma de Viena (tabla 12) atiende a la edad del
paciente y el volumen prostático a la hora de contabilizar la obtención de
cilindros, tomando por tanto de 6 a 18 cilindros 278.

Tabla 12. Nomograma de Viena.

Otra de las limitaciones actuales de la biopsia de próstata convencional


consiste en que, según estudios realizados sobre piezas de prostatectomía radical,
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 159

el 25-33% de los cánceres prostáticos se distribuyen a lo largo de la zona anterior


prostática, una zona de difícil acceso mediante la sistematización de la biopsia de
próstata convencional 280.
Es difícil encontrar una metodología ideal mejorar la rentabilidad de este
procedimiento. Sin embargo, se han ideado varios regímenes para aumentar el
rendimiento diagnóstico de las biopsias de próstata, que van tratando de
aumentar el número de muestras hasta llegar a las biopsias por saturación con
obtención desde 21 a 45 cores 281. Las biopsias por saturación son una alternativa a
la repetición de biopsia convencional cuando tenemos delante un paciente con
sospecha bioquímica de cáncer de próstata. Algunos estudios han demostrado
aumentar la tasa de detección de cáncer de próstata 282,283 . En contra también se ha
observado en diferentes estudios que las técnicas de biopsia extendida aumentan
la tasa de morbilidad del procedimiento, aumentando de manera específica las
tasas de sangrado postprocedimiento, dolor durante el procedimiento e infección
urinaria . Algunos autores han preconizado la combinación de métodos
284

aleatorizados por sextantes y biopsias dirigidas a áreas ecográficamente


sospechosas, maximizando la sensibilidad de la biopsia 285,286 . Otros grupos de
trabajo se han apoyado en avanzadas técnicas como la utilización de doppler y
power dopler para aumentar la rentabilidad en la identificación de imágenes
ecográficas sospechosas candidatas a dirigir la biopsia.
Estas estrategias diagnósticas comentadas anteriormente están destinadas a
errores en la detección, estadificación y también a errores en la caracterización
topográfica de la enfermedad. El más importante de las limitaciones, en lo que a
pronóstico clínico atañe, es la detección de cáncer clínicamente significativo
atendiendo a los criterios de Epstein. El cáncer de próstata de alto riesgo puede
ser impropiamente clasificado como bajo riesgo, provocando también un error en
estadificación. Esta incertidumbre en el diagnóstico puede conducir a retraso en la
detección de enfermedad clínicamente significativa, sobretratamiento de la
enfermedad o llevarnos a realizar repetidas biopsias 279.
Según los datos aportados por el Registro Nacional de Cáncer de Próstata
realizado en nuestro país, en el 17,99% de los casos recogidos el número de
cilinidros que se tomaron de la biopsia de próstata fue insuficiente, siendo en
número menos de 8 cilindros. Únicamente en el 60,49 % de los casos se biopsiaron
160 LEANDRO REINA ALCAINA

un número adecuado (de 8 a 12). Otro dato aportado en dicho registro sirvió para
demostrar la heterogeneicidad existente entre los clínicos en cuanto a la
optimización del rendimiento diagnóstico, ya que el 49,97 % de los especialistas
tomaron entre 8-10 cilindros en la primera biopsia de próstata, el 44,07 %
mantuvo la misma cifra en la segunda biopsia y el 36,99 % en la tercera. Aunque
las guías clínicas no hagan referencia, en biopisas repetidas existe una tendencia
en cuanto a aumentar el número de cilindros obtenidos para aumentar el
rendimiento diagnóstico (biopsias extendidas o de saturación) 15.
En la Guía Clínica sobre el Cáncer de Próstata de la Asociación Europea de
Urología (EAU guidelines), se establece la recomendación de obtener de 10 a 12
cilindros en la realización de la primera biopsia de próstata. Si la próstata es
inferior a 30 cc pueden ser suficientes 8 cilindros. Ya no se considera adecuada la
biopsia por sextante dada la alta tasa de falsos negativos asociados. Se
recomienda en la primera biopsia optimizar la zona de periférica de la glándula,
lateralizando ampliamente el transductor. En caso de áreas sospechosas en la
realización del tacto rectal o ecográficas se obtendrán cilindros adicionales al
margen de la aleatorización. En cuanto a las indicaciones establecidas para
repetirá la biopsia, establecen realizarla en caso de que el PSA siga manteniendo
un patrón creciente o se mantenga persistentemente elevado, el tacto rectal siga
siendo sospechoso, exista proliferación de acinos pequeños aípicos (atypical small
acinar proliferation, ASAP) o existan varios varios focos de neoplasia
intraepitelial prostática (prostatic intraepithelial neoplasia, PIN) de alto grado
(PINAG). Las alternativas para realizar una rebiopsia son la realización de una
biopsia extendida o por saturación, transperineal guiada mediante plantilla
(template) extendida o por saturación o por RMNmp 148.
Sin embargo, este escenario está cambiando progresivamente. La técnica de
la biopsia de próstata es un campo potencial para la investigación intensiva y la
improvisación. Lo principal es diseñar una estrategia en la que obtengamos
imágenes precisas del cáncer de próstata seguido de una toma de muestra exacta
de la lesión usando para ello el mínimo número de cores posibles. Referente a lo
anterior, gracias a la utilización de la RMN y a la utilización de biopsias por
fusión en la detección del cáncer de próstata, logramos un diagnóstico por imagen
fiable y preciso, ya que este tipo de técnicas permiten que centremos nuestra
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 161

atención en áreas sospechosas. Estas técnicas diagnósticas implican grandes


ventajas en este campo, tanto para pacientes como desde el punto de vista
economicista para entidades sanitarias, ya que una de estas ventajas supone
reducir el número de biopsias innecesarias.
En vista a las limitaciones de la biopsia convencional, también se han
introducido en los últimos tiempos distintos biomarcadores que intentan mejorar
el rendimiento en la toma de decisiones. Estos incluyen los medidos en sangre
(índice de salud prostática 4K), orina (PCA3, Select MDx) y tejido (confirm MDx).
Para evitar innecesarias biopsias de próstata repetidas, la asociación europea de
Urología en su Guideline recomienda utilizar herramientas adicionales en
pacientes con examen físico prostático dentro de la normalidad y PSA entre 2 y 10
ng/ml 287.
El PCA 3 (prostate carcinoma gen 3) corresponde a un gen expresado
únicamente en el tejido prostático humano. Manifiesta una alta sobreexpresión en
casos relacionados con cáncer de próstata, por lo que es muy útil como marcador
tumoral. Su detección consiste en un análisis genético en orina que detectar la
presencia de células cancerígenas en orina. El método diagnóstico está basado en
la reacción en cadena de la polimerasa. Su determinación es independiente del
volumen prostático y por ende adquiere una especificidad superior a la del PSA
. Un estudio de cohorte prospectivo publicado en JAMA Oncology, McKiernan
288

et al. demostraron la potencial utilidad de la detección de la expresión del


exosoma del gen 3 (ExoDx Prostate IntelliScore [EPI], Exosome Diagnostics) para
discriminar pacientes con cáncer de próstata en biopsia inicial igual o superior a
Gleason 2 en hombres con PSA entre 2 y 10 ng/ml. Ellos publicaron que EPI
añadía una discriminicación mejorada al diagnóstico comparado con los métodos
estándar (edad, PSA. Raza, historia familiar) con un área bajo la curva (AUC) DE
0.73 en comparación con 0.63 289 . La Agencia de Evaluación de Tecnología
Sanitaria de Andalucía (AETSA) realizó un metaanálisis y revisión sistemática en
2010. Se eligieron como criterio de inclusión aquellos estudios con población
formada por pacientes que se iban a someter a prueba de cribado de detección de
cáncer de próstata. Se realizaría la detección cuantitativa del gen PCA3 a partir de
muestras de orina mediante métodos de biología molecular. A todos los pacientes
se realizó biopsia de próstata como prueba de referencia para realizar la
162 LEANDRO REINA ALCAINA

comparación. Los estudios recogieron 3400 pacientes con edad media


comprendida entre 62 y 65 años. Presentaron niveles medios de PSA
comprendidos entre 2,5 y 8,7 ng/ml. La especificidad estuvo comprendida entre
56,3-89%. La sensibilidad osciló entre 46,9 y 82,3%; el valor predictivo negativo
estuvo entre 87,8-98% y el valor predictivo positivo entre 59,4 y 97,4%. Los
resultados de este trabajo demostraron validez diagnostica para poder utilizar
esta herramienta en el diagnóstico precoz de cáncer de próstata . Sin embargo,
290

su relación con la agresividad del tumor y el pronóstico sigue siendo


controvertida 291.
El Test Select MDx se realiza en la orina tras obtener una muestra de la
misma tras un tacto rectal realizado al paciente. Se determinará en orina dos m-
ARN correspondientes a genes biomarcadores tumorales como son el HOXC6 y el
DLX19. Estos han demostrado tener un valor independiente adicional para
predecir el diagnóstico de carcinoma de próstata de alto grado en la biopsia . El
292

resultado de estos biomarcadores se combinará con parámetros clínicos como


PSA total, edad, tacto rectal, volumen prostático y antecedentes familiares
relacionados con el cáncer de próstata. Este modelo ha demostrado que permite
identificar con una adecuada fiabilidad a varones con riesgo de padecer cáncer de
próstata de alto riesgo, los cuales pueden finalmente beneficiarse de una biopsia
de próstata o un estudio multiparamétrico con resonancia magnética. Ha
demostrado tener un valor predictivo negativo del 99,6% en diagnóstico de
carcinoma de próstata Gleason igual o mayor a 8 y un valor predictivo negativo
del 98% para Gleason igual o mayor a 7 293.
Está claro que nuestro enorme esfuerzo sigue siendo focalizado a la
detección temprana de la enfermedad y a una correcta caracterización de la
misma, y a evitar en la medida de lo posible, un número de biopsias de próstata
innecesarias.

1.8.3. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) multiparamétrica (mp) de


próstata.

A mediados de la década de 1980 se inició la utilización de la RMN para


captar imágenes de la próstata. Se basaba fundamentalmente en imágenes
potenciadas en T2. A partir de entonces ha mantenido una evolución constante
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 163

más allá de las imágenes T1 y T2. En la actualidad, la RMNmp utiliza las


secuencias anatómicas (T1 y T2), funcionales de difusión formadas por secuencia
de difusión (DWI) y coeficiente de disfusión aparente (ADC) y secuencias
dinámicas a través de la administración de gadolineo como contraste 294.

1.8.3.1. Secuencias T1 y T2.


Las secuencias T1 y T2 forman parte de las secuencias anatómicas y son
útiles para valoración de la morfología prostática, la estadificación local,
infiltración regional o del paquete neurovascular y detección de hemorragias
secundarias a biopsia prostática 295.

 Secuencia T1. Consiste en una secuencia fast SE (FSE) o secuencias con


doble pulso de inversión ponderada en T1 desde la bifurcación aórtica
hasta la sínfisis púbica, valorada en plano axial (figura 33.A). Esta
secuencia se utiliza para valorar pelvis ósea en busca de metástasis,
posibles adenopatías pelvianas y descartar sangrado postbiopsia
prostática que pudiera condicionar errores de lectura en las otras
secuencias. No permite una discriminación zonal de la glándula 295.

 Secuencia T2. Consiste en una secuencia fast SE (FSE) o secuencias con


doble pulso de inversión ponderada en T2. Engloba próstata y vesículas
seminales (figuras 33 B y 34 A), los cuales serán valorados en los 3 planos
espaciales. Esta secuencia nos da una visión anatómica detallada de la
glándula prostática, pudiendo distinguir anatómicamente la zona
periférica, la glándula central (zona transicional y central), la zona
fibromuscular anterior, el plexo neurovascular, la seudocápsula quirúrgica
y la cápsula prostática (figura 33 B). La zona periférica podemos apreciarla
como una imagen hiperintensa. El cáncer de próstata se traducirá como
una imagen nodular o un área hipointenso respecto al resto de la zona de
morfología lenticular (figura 34 A). La glándula central en el adulto es de
señal heterogénea, con presencia de múltiples nódulos hiperplásicos de
aspecto variable, lo que suele dificultar el diagnóstico en esta zona, sin
embargo, los cánceres de próstata con imágenes nodulares tienen
márgenes peor definidos que los nódulos hiperplásicos 295.
164 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 33. A) Secuencia T1, donde no puede discriminar anatomía zonal. B) Secuencia T2
donde se observa zona periférica, hiperintensa (flecha 1), zona transicional de señal heterogénea
(flecha 2), zona fibromuscular anterior (flecha 3), plexo neurovascular (flecha 4), seudocápsula
(flecha 5), cápsula (flecha 6). C) Secuencia de difusión ADC. D) Secuencia dinámica tras la
administración de gadolinio. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.

1.8.3.2. Secuencia de difusión.


Las secuencias de difusión (DWI) valoran el movimiento libre de las
moléculas de agua a través de la membrana celular en el espacio intersticial. Es un
complemente decisivo de datos estructurales de la imagen potenciada en T2.
Aporta información sobre la integridad de membranas celulares, el grado de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 165

organización glandular y la densidad celular. Este es menor en el tejido prostático


afecto por neoplasia que en el tejido prostático normal. La secuencia de difusión
engloba a próstata y vesículas seminales, y se realiza en el plano axial. (figuras 33
C y 34 B y C). En general, el tejido neoplásico tiene más restricción a la difusión
que el tejido normal. A mayor grado de agresividad tumoral, los cambios
arquitecturales anteriormente comentados son más pronunciados y la densidad
celular aumenta. Esto último conlleva una mayor restricción a la difusión 295.

Figura 34. Secuencia T2 (A): se observa extensa hipointensidad que ocupa la zona periférica
del lóbulo izquierdo y parte del derecho, así como gran parte de la zona transicional adyacente.
Secuencia de difusión DWI (B) y secuencia ADCD (C) quemuestran una severa restricción a la
difusión del agua. Puede observarse compromiso del plexo neurovascular izquierdo (flecha). (D)
Secuencia dinámica tras la administración de gadolinio, donde se observa una captación precoz
respecto al resto de la glándula. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
166 LEANDRO REINA ALCAINA

1.8.3.3. Estudio dinámico con contraste.


El estudio dinámico con contraste o perfusión (DCE) se realiza tras la
inyección de gadolinio intravenoso, y en el cual se valora el lavado y la captación
de contraste mediante un software específico. Utiliza la información de cambios
de fase en los protones en movimiento causados por la aplicación de gradientes
de codificación de movimiento para el medio ambiente molecular de los tejidos
biológicos, y la facilidad con la que los protones se pueden difundir se expresa
como coeficiente de difusión aparente. La arquitectura glandular normal presenta
una amplia difusión lo cual supone un mayor coeficiente de difusión; en tejidos
con cáncer existe una destrucción de la arquitectura glandular y una mayor
densidad celular, por lo que supone una disminución de volumen intersticial lo
que conlleva a un volumen de difusión aparente menor. Los tumores prostáticos
llevan asociado un aumento de vascularización, el cual provoca un mayor grado
de captación de contraste durante el primer minuto y un lavado más precoz del
mismo, existiendo al mismo tiempo una correlación entre la agresividad del
tumor y el grado de perfusión. La RMN con contraste dinámico ha mostrado una
alta precisión para la detección del cáncer, aunque situaciones clínicas como la
prostatitis y nódulos de HBP con importante vascularización pueden inducir a
falsos negativos 296.
La espectroscopia es una técnica empleada en RMN que aporta
información sobre la concentración relativa sobre diferentes metabolitos como
colina, creatina y citrato. Ratios más altos de colina + creatina/citrato son
indicativos de tejido canceroso y existe una relación directa con la agresividad
tumoral 297.

1.8.3.4. PIRAD.
La valoración de los estudios de RMNmp prostática, hasta hace algunos
años, se realizaban con el modelo subjetivo de Likert. Se realizaba una valoración
de manera «intuitiva», en una escala del 1 al 5 la probabilidad de cáncer
clínicamente significativo 295.
En 2012 se propone un modelo de lectura denominado Prostate Imaging
Reporting and Data System (PI-RADS) por parte de un panel de expertos de la
Sociedad Europea de Radiología Urogenital (European Society of Urogenital
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 167

Radiology. ESUR). Los criterios evaluados estaban formados por imagen en T2,
DCE y DWI permitieron clasificar las lesiones según el sistema PI-RADS. Este
sistema estratifica a los pacientes según categorías de riesgo 298. El sistema
PIRADS permite establecer una clasificación y homogeneización en la descripción
de las lesiones vistas en la RMN, pero la complejidad y los hallazgos, en ocasiones
contradictorios entre las diferentes técnicas, puede llevar a resultados
heterogéneos entre los diferentes evaluadores 299 debido a esto un factor
determinante para un adecuado diagnóstico, una adecuada interpretación y una
adecuada clasificación de la lesión es la experiencia del radiólogo. Se ha
demostrado un aumento significativo del rendimiento diagnóstico en relación con
la curva de aprendizaje del radiólogo. De manera reciente, la ESUR, el American
College of Radiology y la AdMeTech Foundation han revisado y modificado
alguno de los parámetros propuestos en la versión PI-RADS 1. Este consenso de
actualización se ha denominado PI-RADS versión 2. En las tablas 13 y 14 se
detallan los criterios utilizados para la puntuación PI-RADS versión 2.

Tabla 13. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona periférica, según la
puntuación en las secuencias de difusión, T2 y dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp.
2016;40(6):339---352. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
168 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla 14. Resume los criterios para la clasificación PI-RADS V2 en la zona transicional, según
la puntuación en las secuencias de difusión, T2 y dinámicas contrastadas. Fuente: Actas Urol Esp.
2016;40(6):339---352. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.

1.8.3.5. Papel en el diagnóstico.


Como hemos mencionado anteriormente, la RMN permite una
caracterización morfológica prostática de alta resolución (secuencia T2). Esto nos
permite dirigir la aguja de punción de la biopsia con mayor precisión mediante
ecografía transrectal o trasnperineal. Con esto conseguimos aumentar
significativamente el rendimiento diagnóstico y reducir por ende el número de
biopsias innecesarias y el de los cilindros. Además, puede aportar también
información funcional mediante estudio multiparamétrico, aumentando por ende
la identificación de áreas sospechosas. Esto ha permitido demostrar a través de
numerosos estudios realizados que la biopsia de próstata guiada por imagen
RMmp o la biopsia de próstata por fusión permiten detectar con más precisión
tumores de próstata significativos, por tanto, aumenta el rendimiento diagnóstico
en cáncer de próstata clínicamente significativo 300.
En la actualidad la técnica de elección para establecer el diagnóstico
continúa siendo la biopsia prostática sistemática mediada con ecografía
transrectal, en base a valores como ofrecidos por los niveles de PSA o tacto rectal.
Esta técnica tiene limitaciones en relación con la localización, zonas como ápex y
cara anterior son mal valoradas por lo que en ocasiones quedan sin diagnóstico
tumores localizados en estas áreas, los tumores de pequeño tamaño y
clínicamente significativos pueden no ser diagnosticados. Existe una discrepancia
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 169

importante en el Gleason según la pieza de prostatectomía en aproximadamente


el 30% de los casos 301. En la mayor parte de las ocasiones, el cáncer de próstata no
puede ser visualizado mediante la ecografía transrectal convencional, así la
biopsia de próstata transrectal sistematizada conlleva a un sobrediagnóstico de
enfermedad insignificante hasta en un 50% de los varones 302, y una pérdida de
diagnóstico de la enfermedad significativa en un 18% de los varones,
especialmente si el cáncer está localizado en la región anterior y apical de la
próstata 303 . La estrategia ideal para identificar pacientes con cáncer de próstata
consistiría únicamente en la detección de lesiones significativas y minimizar la
detección de lesiones insignificantes, y por ende evitar el sobretratamiento y
sobrediagnóstico consecuente. La RMNmp de la próstata y la biopsia de próstata
guiada por imagen pueden ofrecer esta estrategia y por tanto puede mejorar la
precisión en el diagnóstico del cáncer en comparación con la biopsia guiada por
ecografía transrectal sistémica tradicional.
Han existido numerosas definiciones sobre cáncer de próstata insignificante
realizadas en base a exámenes anatomopatológicos de los especímenes prostáticos
obtenidos tras realización de prostatectomía radical, y análisis de recurrencia de
dichos tumores. Trabajos como los de Stamey et al (1993) 210 identificaron tumores
organoconfinados de 0,5 cc Gleason 3+3 como insignificantes. Posteriormente,
Wolters et al (2011) 211 tras un análisis de los datos aportados por el estudio
European Randomised Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC),
redefinieron tumores prostáticos insignificantes como aquellos Gleason 3+3,
teniendo el tumor más grande un volumen de 1,3 cc y un volumen total tumoral
≤ 2,5cc 255 . Mientras otros usan los criterios de Prostate Cancer Research
International Active Surveillance (PRIAS) o criterios de Epstein 304.
El cáncer de próstata clínicamente significativo ha sido definido en estudios
más recientes mediante el modelo de biopsia transperineal con mapeo mediante
plantilla y la correlación con el análisis anatomopatológico obtenido de la pieza
prostática tras la realización de prostatectomía, de modo que es posible
diferenciar entre tumores significantes e insignificantes con la realización de la
biopsia prostática, previo al tratamiento definitivo. Es una clasificación
anatomopatológica definida por la longitud del cilindro afecto y la estadificación
mediante score Gleason, esto a su vez tiene implicaciones pronósticas. Se define
170 LEANDRO REINA ALCAINA

cáncer de próstata significativo a una carga de ≥ a 0,5 ml, correspondiente a un


patrón Gleason ≥ a 4+3 y/o una longitud de cilindro afecto de ≥ 6 mm. También se
define cáncer de próstata significativo a una carga tumoral de ≥ 0,2 ml
correspondiente a un patrón Gleason ≥ a 3+4 y/o una longitud de cilindro afecto
de 4 mm 305 . Existe una importante correlación entre la imagen sospechosa de
cáncer de próstata obtenida en RMNmp junto con el diagnóstico
anatomopatológico de cáncer de próstata clínicamente significativo 306 .
La biopsia directa guiada por imágenes previas de RMN hacia lesiones
sospechosas se describió por primera vez en el año 2000. Y posteriormente
numerosas series con tasas de éxito en la identificación de lesiones sospechosas 307.
La mejora obtenida de imágenes por la RMN permite realización de biopsia
guiada por imagen. Esta biopsia puede ser realizada por un Urólogo o por un
Radiólogo. Esta biopsia puede realizarse utilizando las imágenes obtenidas por
RMN y apoyándose en la ecografía transrectal o de manera transperineal
apollándose del uso de plantilla (template) llamándose biopsias de tipo cognitivo,
o utilizando un software de fusión que integre ambos sistemas de imagen, RMN y
ecografía. Pueden también realizarse de manera sistemática, siendo estas
extendidas o por saturación, además de obtener muestras de las áreas
sospechosas. Esta modalidad de biopsia cognitiva, sin la utilización de ningún
software de integración, dependerá de la capacidad del Urólogo para
conceptualizar la ubicación la lesión indicada previamente en una RMN en la
imagen tridimensional de la próstata. Existen diferentes esquemas creados para
realizar una correlación entre las imágenes obtenidas en la RMNmp y las
obtenidas por la ecografía transrectal para localizar aquellas lesiones sospechosas,
uno de los más extendidos es el creado por el grupo del University Collegue
Hospital London (figura 35).
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 171

Figura 35. Esquema de localización topográfica de biopsias de próstata guiadas por imagen
de RMNmp. Imagen cedida por University Collegue Hospital London.

En una revisión sistemática y metaanálisis publicado en 2015 se evaluó


como objetivo primario el rendimiento diagnóstico de cáncer de próstata de la
biopsia prostática transrectal asistida por imagen de RMNmp en comparación a la
biopsia de próstata sistemática (8-12 cores) guiada por ecografía transrectal. Como
objetivo secundario se evaluó el rendimiento diagnóstico de cáncer de próstata
significativo y no significativo entre ambas. Se analizaron finalmente 16 estudios
que incluían pacientes con estudio RMNmp positivo para sospecha de lesión
cancerosa (PIRAD ≥ 3) y esos mismos pacientes se realizaban ambas técnicas
diagnósticas para realizar la comparación. En se incluyeron 1926 varones. Hubo
172 LEANDRO REINA ALCAINA

una prevalencia total de cáncer de próstata del 59%. No hubo diferencia


significativa en cuanto a las tasas de detección total de cáncer entre una técnica y
otra (sensibilidad 0.85, IC 95% 0.80–0.89, y 0.81, 95% IC 0.70–0.88,
respectivamente). La biopsia guiada por RMNmp tuvo una tasa de detección
mñas alta de cáncer de próstata significativo comparada con la biopsia estándar
(sensibilidad 0.91, IC 95% 0.87–0.94 vs 0.76, IC 95% 0.64– 0.84) y una tasa mas baja
de detección de cáncer de próstata insignificante (sensibilidad 0.44, 95% IC 0.26–
0.64 vs 0.83, IC 95% 0.77–0.87). Los autores concluyen en la gran heterogeneidad
de los estudios incluidos, sobre todo a la hora de definir cáncer de próstata
significativo, por lo que supone una limitación importante a la hora de sacar
conclusiones. Debemos destacar también en este metaanálisis un rendimiento
diagnóstico global en la detección de cáncer de próstata con la utilización de la
biopsia de próstata tradicional superiores a las series tradicionales realizadas sin
estudio de RMNmp previo 308.
El estudio PROMIS es un estudio multicéntrico publicado en 2017. El
objetivo primario del estudio fue establecer la proporción de varones que podrían
evitar la realización de una biopsia de próstata con seguridad y la proporción de
hombres correctamente diagnosticados de cáncer de próstata significante
mediante RMNmp. También se llevó una comparación head to head en términos
de precisión diagnóstica entre la biopsia de próstata guiada por imagen RMNmp
y la biopsia de próstata tradicional sistémica guiada por ecografía transrectal,
usando la biopsia de próstata transperineal con uso de plantilla (template) como
referencia, dado que esta última puedo realizar un mapeo más completo de toda
la glándula. Se incluyeron varones sin biopsia previa, con PSA alterado hasta un
valor de 15 ng/ml o tacto rectal alterado. En total 576 varones completaron el
estudio, realizándose en ellos RMNmp (imágenes sospechosas según escala
Likert, con una puntuación ≥ 3) y posteriormente los 3 test diagnósticos. El test de
referencia (biopsia de próstata transperineal mediante uso de plantilla) se realizó
tomando muestras de próstata según esquema creado en University Collegue
London Hospital, cada 5 mm. La biopsia de próstata tradicional se realizó
obteniendo 10-12 cores. Cáncer de próstata significante se definió como un score
Gleason primario 4 o superior y/o una longitud de cilindro afecto predicitivo para
la presencia de un volumen tumoral de 0,5 l o superior (6 mm o más). En biopsia
de próstata transperineal, 408 pacientes (71%) tuvieron cáncer, 230 pacientes
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 173

(40%) tuvieron cáncer de próstata clínicamente signifcante. La prevalencia para


cáncer de próstata significante según la definición fue 230 (40%). La prevalencia
de Gleason score ≥ 4+3 fue 56 (10%) y la de Gleason socre ≥ 3+4 fue 220 (38%). La
biopsia de próstata guiada por RMNmp fue más sensible que la biopsia
tradicional para el diagnóstico del cáncer de próstata significante (93 % vs 48%,
p<0,0001) pero menos específico que la biopsia de próstata tradicional (41 % vs
96%, p<0,0001). Realizando un estudio RMNmp como primera prueba diagnóstica
(a modo de triage) permitiría evitar un 27% de primeras biopsias innecesarias, y
se realizaría un diagnóstico de un 5% menos de cáncer de próstata clínicamente
insignificante. Si tras la realización de RMNmp se realiza una biopsia de próstata
sistemática guiada por ecografía transrectal, se realizaría un diagnóstico hasta del
18% más de casos de cáncer de próstata clínicamente significativos comparado
con la biopsia de prósatata tradicional sin la realización previa de RMNmp 309.
Existen argumentos convincentes de que los hombres de < 70 años de edad
con biopsias negativas previas para los que persisten las sospechas respecto a la
presencia de enfermedad clínicamente significativa, existe beneficio apoyándose
en el enfoque proporcionado por la RMNmp. Un metanálisis sugirió que la
RMNmp incrementó en gran medida las tasas de detección de cánceres
significativos (+ 54%) y redujo la detección de cáncer insignificante (18%) en el
subgrupo de pacientes con biopsia negativa previa. Por lo tanto, tanto las
directrices de la Asociación Europea de Urología, ya en 2015, como las directrices
obtenidas en 2014 del Instituto Nacional de Excelencia Clínica y Atención del
Reino Unido (NICE) recomendaron el uso de RMNmp antes de la realización de
una biopsia repetida 310.
En un estudio realizado sobre 755 varones sometidos a biopsia transperineal
y transrectal por sistema ecográfico y RMNmp de fusión, se seleccionaron 120
pacientes sometidos a prostatectomía radical para realización de estudio
retrospectivo. Todos recibieron biopsia por saturación además de la biopsia
realizada por fusión sobre las imágenes sospechosas aportadas en RMNmp según
el sistema de clasificación PI-RAD. La combinación de la biopsia por saturación y
la biopsia por fusión detectó en el 97% de los casos todas las lesiones existentes de
cáncer de próstata, fue superior a la detección por imagen de RMNmp (85%) y la
biopsia por fusión (79%) y la biopsia por saturación (88%) solas 311.
174 LEANDRO REINA ALCAINA

La mayoría de los estudios han basado sus análisis en la lesión index en la


RMNmp y la lesión index en el análisis anatomopatológico de la pieza prostática
obtenida tras la realización de prostatectomía radical, sin embargo dada la
multifocalidad y la heterogeneicidad tumoral asociada al cáncer de próstata la
RMNmp puede ser imprecisa a la hora de realizar una adecuada medición del
volumen tumoral de cara a realizar un tratamiento mediante terapia focal. En un
análisis de 84 pacientes con cáncer de próstata y análisis del espécimen de la
próstata obtenido tras prostatectomía, se observó que la secuencia de difusión
provocó una subestimación del volumen tumoral en el 49% de los casos con una
media de 0,56 cm3. El estudio multiparamétrico sobreestimó el volumen tumoral
en el espécimen en el 16% y lo subestimó en el 32 % de los casos. Finalmente, el
área más grande sospechosa localizada en ambas secuencias de imagen
anteriormente mencionadas se usó para calcular el volumen tumoral atendiendo
al volumen tumoral del cilindro obtenido mediante biopsia, esto último provocó
una sobreestimación en el 44% de los casos y una subestimación de volumen en
en 17% de los casos. Este inconveniente puede influir en la planificación de la
terapia . La detección de tumores en la zona de transición continúa siendo un
312

problema. En dos estudios, la RMNmp no mejoró el rendimiento diagnóstico ni la


localización de cánceres localizados en la zona de transición comparados con
imagen axial potenciada en T2, debido a la alta tasa de falsos positivos
ocasionados por la dificultad de diferenciar entre nódulos benignos y cáncer de
próstata 313.
Jan P. et al correlacionaron la precisión diagnóstica de la imagen obtenida
por RMNmp y la biopsia por fusión de imagen de ecografía transrectal y RMNmp
con la pieza obtenida tras prostatectomía radical. El primer objetivo consistió en
la evaluación de la detección de la lesión index y cáncer de próstata significativo
correlacionándolo con el estudio de la glándula completa tras la exéresis. El
segundo objetivo fue realizar la caracterización de los focos tumorales no
diagnosticados. Una cohorte de 755 varones fueron sometidos a fueron sometidos
a biopsia transperineal por fusión de lesiones sospechosas por estudio previo con
RMmp (PIRAD ≥ 2), se tomaron una mediana de 2 cores por lesión. Tras esto se
realizó biopsia transperineal por saturación, tomando 24 cores de la próstata. De
manera retrospectiva se analizaron 120 pacientes que habían sido sometidos
posteriormente a realización de prostatectomía radical, y de los cuales existía un
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 175

espécimen para realizar un análisis completo. La lesión index en la pieza tras


prostatecomía radical fue definida como aquella lesión tumoral con extensión
extraprostática, Gleason score más alto, o el volumen tumoral mayor en caso de
tener varias lesiones con el mismo Gleason, en orden de prioridad. Gleason 3 + 3 y
volumen tumoral > 1.3 ml o Gleason ≥ 4+3 y volumen tumoral > 0,55 ml fueron
considerados como lesiones cancerosas clínicamente significativas. De manera
global, fueron detectadas 120 lesiones index tumorales y 71 lesiones no index, 107
(89%) lesiones index y 51 (72%) lesiones no index albergaban cánceres de próstata
no significativos. Las imágenes obtenidas por RMNmp detectaron 110 de 120
(92%) lesiones index, la biopsia guiada por fusión de imagen diagnóstico 96 de
120 (80%) lesiones index y la biopsia por saturación sola diagnosticó 110 de 120
(92%) lesiones index. La técnica combinada de biopsia por saturación y biopsias
por fusión diagnosticaron 115 de 120 (96%) lesiones index. La combinación de
biopsia por fusión y biopsia transperineal por saturación detectaron el 97% de
todos los cánceres de próstata significativos, siendo superior al diagnóstico por
imagen RMNmp (85%), biopsia por fusión (79%) y biopsia por saturación (88%)
solos (p < 0,001). El coeficiente de correlación de concordancia entre la RMNmp y
la pieza final tras prostatectomia radical fue r = 87 (p < 0.001) y r = 0.78 (p < 0.001)
para la detección de la lesión index usando PI-RADS ≥ 2 y PI-RADS ≥ 3
respectivamente. Para todas las lesiones significativas, el coeficiente de
correlación fue r = 0.89 (p < 0.001) usando PI-RADS ≥ 2 311.
El reciente estudio realizado por V. Kasivisvanathan et al (PRECISION) es
un ensayo clínico randomizado multicéntrico 314 ha demostrado con rotundidad la
superioridad diagnóstica en la detección de cáncer de próstata significante y la
reducción de las tasas de detección de cáncer de próstata insignificante en
comparación con la biopsia sistematizada guiada por ecografía transectal. Un
total de 500 varones fueron randomizados en proporción 1:1. Los pacientes con
lesiones sospechosas en RMNmp (PI-RAD ≥ 3) fueron sometidos a biopsia guiada
por imagen (n=181). N=248 pacientes fueron sometidos a biopsia tradicional. Se
detectó cáncer de próstata significante en 95 varones (38%) del grupo de pacientes
sometidos a biopsia guiada por imagen RMNmp. En el grupo de pacientes de
biopsia tradicional se detectaron 64 casos de 248 (26%) casos de cáncer
clínicamente significativo (IC 95%, p=0,005). El diagnóstico derivado del estudio
con RMNmp (con o sin biopsia añadida) fue no inferior al proporcionado por la
176 LEANDRO REINA ALCAINA

biopsia estándar. Los varones del grupo de la biopsia guiada por RMN tuvieron
menos diagnóstico de cáncer de próstata no significante, 23 varones, 9%, en
comparación con los varones del grupo de la biopsia tradicional 55 varones, 22%
(IC 95%, p < 0,001). Un mayor porcentaje de cores obtenidos por biopsia guiada
por RMNmp fueron positivos (422 de 967 cores, 44%) en comparación con el
número de cores obtenidos por biopsia tradicional (515 de 2788 cores, 18%) 314.
La biopsia cognitiva guiada por RMN y la biopsia por fusión a tiempo real
continuarán mejorando la precisión en la detección global del cáncer de próstata,
por lo que tienen un recorrido prometedor, aunque todavía existe mucho espacio
para la mejora y validación de resultados. La idea de realizar una biopsia
únicamente en aquellos pacientes con imagen sospechosa en RMN de forma
guiada es muy atractiva y las series proporcionadas por centros especializados
nos orientan a que es una alternativa razonable. Este cambio de paradigma
supondría un método de reducción del sobrediagnóstico y por ende del
sobretratamiento en cáncer de próstata. No obstante a día de hoy no se disponen
de datos suficientes para respaldar este cambio de paradigma. A pesar de los
excelentes resultados obtenidos en manos experimentadas, el uso de esta técnica
no se ha extendido debido a su coste, tiempo de realización y la necesidad de un
equipo de radiólogos experimentados en la lectura de RMNmp.

1.8.3.6. Papel en la estadificación.


En la estadificación local la determinación de la extensión del cáncer
prostático es de utilidad para definir la modalidad terapéutica. El uso de RMN
convencional y de TC como métodos de evaluación de extensión tumoral conlleva
baja sensibilidad y elevado coste desaconsejando su uso rutinario. Sin embargo, el
empleo de distintas secuencias asociadas a RMN con antena endorrectal han
mostrado resultados prometedores. Actualmente la estadificación clínica del
cáncer de próstata utilizando para ello RMN con bobina endorrectal es el método
más preciso que disponemos para poder discernir enfermedad órgano confinada
o no 315 . Su indicación sistemática continúa siendo controvertida a pesar de la
información clínica que aporta. Todavía contamos en estudios realizados con una
tasa de falsos positivos del 21% de tumor organoconfinado . Es razonable
316

pensar que aportando datos surgidos por el estudio RMN a los datos clínicos de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 177

la clasificación D´Amico podamos mejorar la previsión pronóstica. Todavía son


necesarios más trabajos que evalúen el factor pronóstico de esta técnica de
imagen.
D´Amico evidenció que los datos aportados en la RMN fueron un factor
independiente en la previsión de afectación capsular y vesículas seminales, así
como de progresión bioquímica 317 . En 2004 Poulakis et al. describen un modelo
de optimización utilizando los datos aportados por la RMN y el modelo de
D´Amico, capaz de predecir mejor y de manera significativa la supervivencia libre
de progresión biológica (SLPB). Para ello usaron valores como PSA preoperatorio,
Gleason de biopsia y estadificación con RMN y estadificiación clínica TNM, estos
fueron factores predictores pronósticos independientes en su modelo
multivariante.
El estudio por imagen mediante RMNmp prostática cobra relevancia dada
la discrepancia existente entre el resultado de la puntuación Gleason y la
correlación topográfica obtenida tras la realización de la biopsia de próstata
diagnóstica y la obtenida tras realización de estudio anatomopatológico de la
pieza obtenida de prostatectomía radical. Para evaluar los aumentos la
graduacion Gleason debido al sesgo de la muestra después de la re-biopsia
inmediata o la prostatectomía en pacientes considerados candidatos de VA por
protocolo institucional, se realizó una búsqueda de literatura médica
contemporánea utilizando PubMed. Las series que se incluyeron debía reunir que
los pacientes no tuvieran un score Gleason más elevado a 6 en la biopsia inicial y
que se sometieron a una prostatectomía o rebiopsia dentro de los 6 meses. Se
excluyeron los grupos de pacientes que utilizaron terapia hormonal
neoadyuvante o tratamiento focal de la próstata. En los pacientes que habrían
caído en el grupo de cáncer de próstata de bajo riesgo D’Amico con la biopsia
inicial, se encontró que el 42% tenía un aumento en la puntuación de Gleason:
32% que resultó en enfermedad de grado 7 y 3% grado grado 8. Para las series
que limitaron a los pacientes a los criterios de Epstein, las actualizaciones de
Gleason fueron del 34%, 29% y 2%, respectivamente. De los 139 pacientes cuya
segunda muestra de tejido procedía de una rebiopsia, se encontró que el 17%
tenía enfermedad de grado 7, mientras que solo 1 paciente tenía grado 8. No hubo
variables de análisis multivariable consistentes entre las series para predecir un
178 LEANDRO REINA ALCAINA

aumento en la puntuación de Gleason. Los autores concluyeron que más de un


tercio de los pacientes se habían graduado en base a su biopsia de próstata inicial.
Por lo tanto, los autores concluyeron con que una biopsia sola puede no ser
suficiente para ofrecer una VA como única opción 319.
Hambrock et al. reportaron una mejora estratificación de riesgo con la
biopsia cognitiva guiada por RMN, obteniendo un 88% de concordancia tanto en
estadificación patológica como topográfica con los resultados del estudio
anatomopatológico obtenido tras la cirugía de exéresis prostática (prostatectomía
radical) 321.
En un estudio de serie de casos para determinar si las características de la
biopsia se pueden usar para identificar a los hombres con cáncer de próstata
unilateral en muestras patológicas de prostatectomía radical, se seleccionan
candidatos para terapia focal hemi-ablativa de 1.458 hombres a los que se les
había realizado prostatectomía radical de enero de 2000 a junio de 2007, se
identificaron 590 de 880 pacientes evaluables con enfermedad unilateral en su
biopsia preoperatoria. De 590 hombres con enfermedad unilateral en la biopsia,
163 (27,3%) tenían enfermedad unilateral en la muestra de prostatectomía radical.
Los autores concluyeron que el cáncer de próstata unilateral en la biopsia predice
una enfermedad unilateral en la patología de prostatectomía radical en solo el
27,6% de los casos. La capacidad predictiva no mejora con la adición de biopsia y
características clínicas . Mouraviev et al. previamente evaluaron a 1.184
322

hombres sometidos a prostatectomía radical retropúbica por cáncer de próstata y


encontraron que el 21% tenía enfermedad unilateral. En el análisis univariado, la
probabilidad de cáncer de próstata unilateral disminuyó con el aumento de la
puntuación Gleason, y con la presencia de un margen quirúrgico positivo. Sin
embargo, los autores no intentaron correlacionar la enfermedad unilateral en la
muestra final con ninguna de las características de la biopsia 323 . Connolly et al.
intentó utilizar los datos de la biopsia de próstata para predecir la idoneidad de la
prostatectomía con preservación nerviosa. En su serie, el 85% de los hombres con
enfermedad unilateral en la biopsia tenían cáncer de próstata bilateral, en ambos
lóbulos prostáticos 324 . Un grupo multiinstitucional utilizó la base de datos
SEARCH para evaluar si las características de la biopsia podrían predecir una
enfermedad unilateral. Evaluaron a 261 hombres con enfermedad unilateral en
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 179

uno o dos núcleos de biopsia. Al evaluar las muestras obtenidas tras


prostatectomía radical de estos hombres, encontraron que el 35% tenía una
enfermedad patológica unilateral y no se encontró ninguna característica clínica
que predijera significativamente la enfermedad unilateral 325.
Cabe destacar el posicionamiento del nódulo principal hasta en un 15% de
los casos en la mitad anterior de la próstata, motivo por el cual puede explicar en
determinadas situaciones una discordancia tanto hispotaptológica como
topográfica entre lo hallado en la biopsia de próstata y lo que podemos encontrar
en el especímen de la pieza de prostatectomía 326.
En la consideración de una posible extensión extra prostática, el tacto rectal
muestra una discrepancia en el 40% de los casos aproximadamente respecto a la
valoración anatomopatológica de la pieza final . En los pacientes con
327

enfermedad localmente avanzada es de suma importancia conocer la enfermedad


local, dado que contribuye a la toma de decisión en cuanto a la modalidad
terapéutica que tomar.
La infraestimación del score Gleason obtenido en la biopsia prostática
convencional puede derivar en una clasificación errónea del grupo de riesgo y a
su vez, esto puede provocar una mala evaluación de la consideración de una
posible extensión extracapsular con invasión de vesículas seminales, afectación de
adenopatías y aumento de la probabilidad de existencia de posibles márgenes
quirúrgicos tras realización de cirugía radical. El estudio de RMNmp actualmente
es la mejor técnica disponible para la estadificación local de la enfermedad. La
sensibilidad y especificidad para detección de extensión extraprostática es del 50
% y del 82,6% respectivamente, y del 75% y 92% respectivamente para la
detección de afectación de vesículas seminales 328.
El protocolo para la estadificación del cáncer de próstata mediante RMNmp
conlleva el estudio de toda la próstata. Se emplean fármacos de efecto
antiperistáltico durante la realización de la prueba, y de esta manera se mejora la
calidad de las imágenes obtenidas. Según las recomendaciones de la European
Society of Urogenital Radiology dicho protocolo incluye en las secuencias T2WI,
DWI y DCE (Dynamic Contrast Enhanced) en cortes axial y sagital, 3 mm a 1,5 T
(Tesla) y 3 T, con resolución de 0,3 × 0,3 mm a 0,7 × 0,7 mm en 1,5 T y de 0,3 × 0,3
mm a 0,5 × 0, 5 mm en 3 T. Estas recomendaciones no incluyen la realización de
180 LEANDRO REINA ALCAINA

estudio espectroscópico en dicho protocolo, dados los escasos resultados


concluyentes obtenidos por dicha prueba 329 . Las imágenes obtenidas mediante
secuencias T2WI aportan la mejor descripción de las diferentes zonas topográficas
prostáticas, lo que permite la detección, localización y estadificación del cáncer.
Su empleo conjunto al de otras secuencias disponibles proporciona un aumento
de la sensibilidad y especificidad de la prueba, así definida como RMNmp. En
secuencias T2WI el cáncer de próstata se muestra típicamente como focos de
contorno más o menos definido, con una baja intensidad de señal asociada. La
extensión extracapsular se sospecha cuando existen irregularidades, realce de la
próstata y áreas de engrosamiento neurovascular. La invasión de vesículas
seminales se define mediante una señal de baja intensidad en T2, realce periférico
y obliteración del ángulo vesicoprostático. Las secuencias balanceadas con
difusión (DWI) han mostrado resultados prometedores respecto a la evaluación
de la extensión extracapsular prostática (pT3a) y de la afectación seminal (pT3b)
.
330

En nuestra práctica clínica habitual, las indicaciones principales para la


realización de un estudio prostático por imagen mediante RMNmp son la
evaluación de extensión extraprostática en pacientes con tumor prostático de alto
riesgo según los criterios D`Amico, la evaluación preoperatoria de la proximidad
tumoral a las bandeletas neurovasculares de aquellos pacientes que van a ser
sometidos a prostatectomía radical con preservación nerviosa y en la
confirmación diagnóstica de pacientes diagnosticados de cáncer de próstata que
van a ser sometidos a VA 331.
La RMN es la técnica por imagen que proporcionan una mayor sensibilidad
para la detección de metástasis óseas a distancia, aunque el PET/TC (tomografía
por emisión de positrones / tomografía computada) proporciona mayor
especificidad. En un metaanálisis referente a la estadificación a distancia para la
detección de metástasis óseas se comparó la RMN, el PET/TC colina y la
gammagrafía ósea para la detección de metástasis óseas en pacientes con cáncer
de próstata. La sensibilidad obtenida fue del 97 91, y el 79%, respectivamente,
mientras que la especificidad fue del 95, 99, y el 82%, siendo las diferencias entre
estos estadísticamente significativas 332.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 181

El grupo de Lecouvet et al. realizaron un estudio incluyendo a 101 pacientes


con cáncer de próstata con alto riesgo de metástasis ósea y ganglionares a
distancia, realizando una comparación del rendimiento diagnóstico de la RMN de
cuerpo entero con técnica de difusión versus TC y gammagrafía ósea con tecnecio
99/radiología simple (Rx) para la detección de metástasis ganglionares y óseas. La
sensibilidad de la gammagrafía ósea/Rx y la RM de cuerpo entero para detectar
metástasis óseas fue del 86 y el 98-100% (p < 0,05), y la especificidad del 98 y el 98-
100%, respectivamente (p > 0,05). La sensibilidad de la TC y la RM de cuerpo
entero para detectar ganglios linfáticos patológicos no mostró diferencias
estadísticamente significativas (77-82% para ambas) y la especificidad fue similar
(el 95-96 y el 96-98%, respectivamente). La combinación de gammagrafía/Rx más
TC versus la RM de cuerpo entero para detectar metástasis óseas y/o ganglios
linfáticos aumentados de tamaño tuvo una sensibilidad del 84 y el 91-94%,
respectivamente, (p < 0,05), siendo la especificidad del 94-97 y el 91-96%,
respectivamente (p > 0,05). Los autores concluyen que la RM de cuerpo entero
puede ser una herramienta de utilidad para valoración en un solo paso la
existencia de metástasis óseas y ganglionares 333.
La RMN está aceptada por la ESUR (European Society of Urogenital
Radiology) para la detección de metástasis óseas y ganglionares. La mayor
limitación de la RMN en este sentido es el coste. Por este motivo, la mayor parte
de las instituciones utiliza la gammagrafía ósea con tecnecio 99 como técnica de
primera elección para valorar posibles metástasis óseas y la TC para valorar
posibles metástasis ganglionares en pacientes de alto riesgo, dejando la RMN de
reserva para casos seleccionados, fundamentalmente cuando existen
discrepancias entre la gammagrafía ósea y la TC y/o parámetros clínicos-
analíticos.
El coste es otro factor a tener en cuenta que influye en el uso de la RMN y la
biopsia guiada. Actualmente contamos con pocos estudios acerca de los costes a
corto y largo plazo derivados de la transición de la biopsia convencional a la
biopsia por fusión o guiada por RMN. Por un lado tenemos los altos costes de las
técnicas avanzadas mencionadas con anterioridad y por otro la posible reducción
del sobrediagnóstico y el sobretratamiento y por ende el ahorro consecuente de
costes asociados. En un estudio publicado en acerca de la costoefectividad se
182 LEANDRO REINA ALCAINA

compararon la biopsia de próstata tradicional guiada con ecografía y la biopsia de


próstata guiada por imagen de RMN en el diagnóstico de cáncer de próstata. Fue
un estudio de modelado europeo en donde concluyeron que los costes de ambas
estrategias fueron similares y que la reducción de sobrediagnóstico y
sobretratamiento condujo a una mejora de la calidad de vida de los pacientes 334 .
Sin embargo, son necesarios más estudios que puedan definir la implicación a
largo plazo, y la utilización de esta como primera prueba diagnóstica.

1.8.3.7. Papel en la vigilancia activa (VA).

La VA es una estrategia segura en el cáncer de próstata de bajo riesgo pero


continua siendo una continua preocupación el déficit de diagnóstico de cáncer de
alto grado en pacientes incluidos en un régimen de VA. Sabemos que un 40% de
los pacientes sometidos a vigilancia activa presentan tumores de mayor riesgo sin
diagnosticar 191,335 y que hasta un 60% de los pacientes incluidos en este régimen
necesitarán finalmente tratamiento 336,337.
La resonancia magnética de próstata con estudio multiparamétrico
(RMNmp) ya se ha adoptado en muchos protocolos de VA para seleccionar de
manera adecuada a los pacientes y para controlar su evolución. Su uso de manera
sistematizada en pacientes que van a ser sometidos a VA, apoyaría al clínico de
manera más fiable a introducir al paciente en programa de VA y por ende evitaría
el fenómento de sobretratamiento de aquellos tumores de próstata que no
tendrían repercusión en un futuro en la supervivencia del paciente.
Actualmente la UK National Institute for Health and Care Excellence
(NICE) recomienda la realización de estudio de RMNmp en aquellos pacientes
sometidos a programa de vigilancia activa. De esta manera se puede descartar
patrón de enfermedad más agresivo no diagnosticado previamente mediante
biopsia de próstata con muestreo convencional 331.
Se realizó un estudio multicéntrico de ámbito nacional en nuestro país, que
cubrió todos los territorios españoles, con 33 hospitales de ámbito comarcal y
universitarios particpantes e incluyendo un total de 1.151 pacientes, en el que se
pretendía describir la utilización actual de la vigilancia activa por parte del
Urólogo identificando áreas de mejora. Como herramienta se utilizó un
cuestionario con respuestas electivas dividido en 7 dominios con relación a
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 183

distintos aspectos de la vigilancia activa; el primero fue preguntas en relación con


los especialistas a cargo de la VA. El segundo incluyó 11 preguntas acerca de los
criterios de inclusión. El tercer dominio se centró en la caracterización inicial del
cáncer de próstata incluido, con 5 preguntas acerca de la RMNmp y de los nuevos
biomarcadores. El cuarto dominio realizaba preguntas sobre el periodo de
confirmación. El quinto dominio se orientó al análisis del tiempo de seguimiento,
con 7 preguntas sobre tiempos y herramientas usados en la estratategia de
seguimiento. El sexto dominio contemplaba la indicación de biopsias de próstata
no protocolizadas o por eventos sucedidos durante el seguimiento. Y, por último,
el séptimo dominio estudió los diferentes criterios y razones para abandonar la
VA mediante 10 preguntas, con una última focalizada en la edad de conversión a
una estrategia de observación. Este estudio fue auspiciado por la AEU
(Asociación Española de Urología) y realizado al amparo de la
AEU/PIEM/2014/0001. Esta encuesta demuestra claramente cómo herramientas
planteadas para mejorar la caracterización inicial del tumor como la biopsia
transperineal, la RMNmp, los software de fusión y los nuevos biomarcadores,
están claramente infrautilizadas. Antes de la realización de la biopsia de próstata
protocolizada en el seguimiento, en 13 centros siempre se usaba la RMNmp
(39,4%), mientras que el resto nunca la realizaba (60,6%) 338.
En una revisión sistemática sobre el uso de RMNmp en pacientes
candidatos a VA para evaluar la evidencia disponible quisieron dar respuesta a
dos preguntas realizadas: ¿Puede la RMNmp detectar lesiones cancerosas
clínicamente significativas en pacientes sometidos a VA? ¿Puede reemplazar el
estudio RMNmp a la biopsia de próstata estandarizada para evaluar progresión
de la enfermedad? Se observó una lesión en la RMN sospechosa de cáncer de
próstata (RMN positiva) en dos tercios de los pacientes candidatos a entrar en un
programa de VA. Una RMN positiva hace que la identificación de una
enfermedad clínicamente significativa en la repetición de la biopsia sea más
probable, especialmente cuando las biopsias están dirigidas a lesiones
sospechosas. Los datos de prostatectomía radical muestran que la RMN positiva
es más probable que se asocie con una supragraduación (puntuación de Gleason>
3 + 3) que una RMN negativa (43% frente a 27%). Una RMN positiva no es
significativamente más probable que se asocie con un aumento de la
estadificación en la prostatectomía radical (> T2) que una RMN negativa (10%
184 LEANDRO REINA ALCAINA

frente a 8%). Aunque la RMN es de interés en la monitorización de hombres en


VA, faltan datos sólidos sobre el uso de la RMN en repetición en la VA. Se
necesitan estudios prospectivos con definiciones claras de significación
radiológica y progresión antes de poder adoptar este enfoque 178.
Existe una dificultad intrínseca a la hora de informar el estudio RMNmp
prostático. Recientemente se han publicados las recomendaciones derivadas del
protocolo PRECISE, en el cual se aborda el modo de informar los resultados del
estudio RMNmp durante el seguimeinto de pacientes sometidos a programa de
vigilancia activa. Este protocolo está diseñado sobre una robusta evidencia que
respalda los diferentes cambios enla próstata objetivados en el estudio RMNmp
durante el tiempo en el que un paciente se somete a este programa de vigilancia
activa.
Se han publicado recientemente las recomendaciones del protocolo
PRECISE para el modo de informar la RMNmp durante el seguimiento en VA.
Este panel de recomendaciones debería ser recogido como una manera
estandarizada en la que se pueden producir variaciones en la apariencia y
medición del cancer a través del tiempo de manera que puedan ser diferenciados
de cambios que indiquen progrseión a tumor clínicamente significativo 180.
Actualmente seguimos todavía sin conocer si el uso de RMNmp en los
programas de vigilancia activa es una medida costo-efectiva en nuestro país,
aunque ya existen trabajos realizados en otros sistemas sanitarios que apuntan a
una buena relación de costo-efectividad en este programa 181.

1.8.4. Biopsia prostática por fusión dirigida.

Los avances en técnicas de imagen nos han dado la posibilidad de realizar a


tiempo real y superponer imágenes de RMN e imágenes de ecografía transrectal.
Se le realiza al paciente un estudio RMNmp de próstata localizando con esto áreas
sospechosas. Tras esto se realiza un barrido ecográfico transrectal, con el que se
obtiene una imagen 3D de la próstata con un software apropiado, uniendo la
imagen obtenida por RMN y ecografía transrectal (figura 36) . Esta aplicación
339

de fusión de imágenes ha demostrado aumentar el rendimiento diagnóstico de la


biopsia de próstata respecto a la biopsia d próstata transrectal convencional 340.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 185

Figura 36. Imagen por fusión 3D. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(5):295---302

La biopsia basada en software de fusión, a diferencia de la biopsia de fusión


cognitiva, su software automatiza el complejo proceso de alineación de la imagen
obtenida en RMN con la imagen obtenida en ecografía, y permite que los
resultados obtenidos en manos expertas puedan ser alcanzados por otros
urólogos. Con el software de fusión, un dispositivo mecánico superpone las
imágenes obtenidas de ambas pruebas de imagen en tiempo real, reconstruyendo
imágenes bidimensionales de la ecografía y la RMN para crear modelos
tridimensionales.
La alineación de RMN y ecografía se conoce como registro. Este en
ocasiones resulta complicado por los cambios de la forma de la próstata debido a
la introducción de la sonda transrectal o debido al movimiento de la misma o del
paciente. Realizar un registro excelente es fundamental para centrarse con
precisión en las lesiones observadas en la RMN. Este puede ser rígido o elástico.
El registro rígido realiza la superposición de imágenes en tiempo real por medio
de una rotación simple o la amplicación, pero no realiza una compensación de los
186 LEANDRO REINA ALCAINA

cambios de forma de la próstata antes descritos 341 . Por lo contrario, en el registro


elástico se intenta ajustar los cambios de forma identificados en la próstata 342.
En el momento de la biopsia, se introduce una sonda del ecógrafo a través
del recto. Con ecografía captamos las imágenes de la próstata en tiempo real. El
ecógrafo debe de disponer un sistema informático (software de fusión
anteriormente comentado) que permita superponer las imágenes obtenidas con la
RMN y las obtenidas por la ecografía. Esta fusión de imágenes nos ofrece una
imagen en 3D de la próstata muy precisa y permite dirigir la aguja para
puncionar las zonas sospechosas de presentar cáncer de próstata. Es decir, con la
fusión de imágenes (RMN-Ecografía) se ofrece la posibilidad de tomar con mucha
precisión muestra de aquellas zonas sospechosas. El procedimiento se realiza con
sedación, la aguja de punción se introduce por periné y los cilindros obtenidos se
remiten al patólogo para poder determinar si en las zonas sospechosas biopsiadas
existe cáncer y el grado de malignidad. Además de muestrear las zonas
sospechosas por imagen, se suele realizar un mapeo dirigido por toda la zona, en
ocasiones utilizando una plantilla (template). Los sistemas de software
actualmente aceptados para la fusión de imágenes para RMN con imágees
ecográficas son los siguientes: BiopSee (MedCom), Artemis (Eigen), UroNav (In
Vivo), Urostation (Koelis), Real-Time Virtual Sonography (Hitachi) y Virtual
Navigator (Esaote).
El acceso transperineal (figura 37) de la biopsia aporta ventajas frente al
clásico acceso transrectal. Evita tanto el posicionamiento manual inexacto de la
guía de la aguja, como la deformación de la próstata por el movimiento coronal y
sagital de la sonda ecográfica transrectal, permite la mantener la integridad de la
fascia de Denonvilliers (aspecto importante teniendo en cuenta posibles
intervenciones futuras) y disminuye la tasa de infecciones. Además es importante
resalzar que permite un acceso a todas las zonas de la próstata, incluyendo la cara
anterior de la misma de difícil acceso por vía transrectal en próstatas sobre todo
voluminosas, aumentando de este modo el rendimiento diagnóstico de la técnica
en tumores anteriores . Existen diversos protocolos estandarizados para
343

pontenciar la rentabilidad diagnóstica en la realización de biopsias


transperineales estandarizadas, como es el protocolo de Ginsburg 344.
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 187

Figura 37. Biopsia prostática con acceso transperineal. Fuente: Actas Urol Esp. 2016;40(5):295-302.

La biopsia de próstata sistemática guiada por ecografía transrectal puede


perder un 20-30% de diagnósticos de cáncer de próstata clínicamente
significantes. En un estudio realizado en 180 pacientes diagnosticados de cáncer
de próstata bajo riesgo sometidos a manejor conservador (VA) mediante biopsia
sistematica guiada por ecografía trasnsrectal se evaluó el impacto significativo de
una reestadificación mediante biopsia transperineal con mapeo prostático
tridimiensional y utilizando rejilla usada en branquiterapia. En la biopsia de
reevaluación se observó que el 61,1% de los pacientes presentó enfermedad
bilateral en ambos lóbulos (no diagnosticada previamente) y el 22,7% tuvo una
supragraduación Gleason ≥ 7 con respecto al Gleason Score obtenido en la biopsia
inicial 345 . En un estudio retrospectivo realizado a 373 pacientes, se evaluó la
realización de biopsia de próstata transperineal sistemática guiada por plantilla
(template) a 294 pacientes con ≥ 1 biopsia transrectal sistemática guiada por
ecografía previa negativa y 79 pacientes como biopsia previa. Para pacientes con
1,2 y ≥ 3 biopsias previas negativas la tasa de detección de cáncer de próstata fue
55.5%, 41.7%, y 34.4% respectivamente. El 55,5 % de los cánceres identificados
fueron Gleason ≥ 7. La mayor parte de los pacientes diagnosticados por cáncer
tenían una localización multifocal. Ápex y cara anterior fueron localizaciones
frecuentes en cuanto a localización 346.
188 LEANDRO REINA ALCAINA

En un trabajo reciente realizado en pacientes con PSA elevado y sin biopsia


previa, Mozer et al. hallaron que la biopsia prostática por fusión dirigida detectó
mayor número de cáncer de próstata clínicamente significativo y menor de cáncer
de próstata clínicamente no significativo cuando se la compara con la biopsia
transrectal dirigida por ecografía sistemática de 12 cilindros 347.
Un estudio prospectivo realizado en Estados Unidos tuvo como objetivo
comparar el rendimiento diagnóstico de la RMNmp-biopsia dirigida por fusion
frente a la biopsia prostática sistemática guiada con ecografía transrectal. Entre
2007 y 2014 se reclutaron varones que tenían alteraciones en los niveles de PSA o
tacto rectal y por ende eran candidatos para realización de una biopsia de
próstata. Todos ellos fueron sometidos primero a RMNmp de prostata. A todos
los que presentaron alteraciones por imagen, 1.003 varones, se les realizó en una
misma sesión una biopsia clásica y una biopsia dirigida a la lesión sospechosa por
imagen por fusión. El objetivo principal fue comparar la detección de cáncer de
próstata de alto riesgo (Gleason score ≥ 4 + 3); el objetivo secundario se centró en
la comparación de la detección de cáncer de próstata de bajo riesgo (Gleason score
3 + 3 o baja carga 3 + 4) y la correlación en la estadificación del riesgo en
comparación con el análisis anatomopatológico de la pieza prostática tras
realización de prostatectomía radical. La biopsia estándar ampliada compuesta
por la obtención de 12 cilindros diagnosticó un 17% más de tumores de bajo
riesgo (213 vs 258 casos, p < 0,001) que la biopsia dirigida por fusión de imagen.
Esta última diagnosticó un 30% más de tumores de alto riesgo (173 vs 122 casos, p
< 0,001). En el 69% de los casos se produjo la coincidencia exacta de ambas
técnicas de biopsia. La combinación de ambas técnicas permitido el diagnóstico
de 103 casos más (22%), aunque el 83% de ellos fueron tumores de próstata de
bajo riesgo. La biopsia dirigida por fusión presentó una mayor capacidad de
diferenciar tumores de alto/intermedio de los de bajo riesgo frente a la biopsia
clásica y frente a ambas técnicas combinadas, con un área bajo la curva de 0,73,
0,59 y 0,67 respectivamente, p< 0,05 en todas las comparaciones. En 170 pacientes
se analizó toda la glándula prostática mediante estudio anatomopatológico
detallado tras realización de prostatectomía radical, la capacidad predictive de la
biopsia por fusion para diferenciar de pacientes de bajo riesgo de los de
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 189

alto/intermedio fue superior a la biopsia estándar . Los resultados señalan una


348

frecuencia de diagnóstico de cáncer de próstata del 69%, muy superior a la


frecuencia de detección del 33% (en los casos de mayor tasa diagnóstica) descrita
para la biopsia transrectal convencional en la literatura existente 349 y por tanto un
aumento en la rentabilidad diagnóstica. La conclusión de una revisión
sistemática de 15 estudios publicada por M. Valerio et al en 2015 donde incluían a
2.293 pacientes donde se comparaba el rendimiento diagnóstico de ambas
modalidades diagnósticas (biopsia estándar amplicada y RMNmp biopsia
dirigida por fusión). Los autores concluyen que la biopsia por fusión diagnostica
más tumores clínicamente significativos que la biopsia estándard usando un
menor número de cores. Aunque estos mismos también afirman que hubo una
heterogenceidad significativa de los estudios debido a diferentes criterios de
inclusión de paciente y definición de cáncer significante 350.
El beneficio del rendimiento diagnóstico de la biopsia guiada utilizando
cualquiera de los métodos, fusión o cognitiva, ha sido evidente en numerosas
series. Delongchamps et al. publicaron una serie de 391 pacientes sometidos a
RMN y biopsia sistemática de 10 a 12 cilindros, los pacientes con lesiones
sospechosas visualizadas en RMN también se sometieron a biopsia de próstata
guiada por software de fusión y registro rígido y software de fusión y registro
elástico. No hubo diferencia en la detección de biopsia de próstata. Tampoco
hubo diferencia estadísticamente significativa entre fusión rígida elástica 351 .
Puech et al describieron una serie de 95 pacientes sometidos a biopsia de próstata
sistemática de 12 cilindros combinada con biopsia guiada de 4 cilindros, dos
cilindros se realizaron de forma cognitiva guiada con imagen previa de RMN y
otros dos se realizaron utilizando el software de fusión. La biopsia guiada por
imagen obtuvo un mayor índice de detección que fue clínicamente significativo
(67% para biopsia guiada frente a 52 % de biopsia sistemática) En cuanto al
rendimiento diagnóstico, la diferencia entre la fusión cognitiva (47%) y el
software de fusión (53%) no fue estadísticamente significativa . En el estudio
303

PROFUS se incluyeron de manera prospectiva 125 pacientes con imágenes en


estudio RMNmp sospechosas para cáncer de próstata. De estos 67 no se habían
sometido previamente a biopsia con anterioridad, 34 se habían sometido a una
biopsia prostática previa con resultado posterior negativo, y 24 pacientes ya
estaban diagnosticados de cáncer de próstata y estaban en programa de vigilancia
190 LEANDRO REINA ALCAINA

activa. Un urólogo mediante sistema de biopsia por fusión realizó la biopsia de


las lesiones aparentes. Un segundo urólogo, que desconocía lo que había hecho el
anterior realizó biopsia sistemática de 12 cilindros y biopsia cognitiva guiada por
imagen de RMN de lesiones aparentemente sospechosas. En total se detectó
cáncer de próstata con un score Gleason mayor o igual a 7 en el 23% de los
pacientes sometidos a biopsia por fusión y en el 19% de los pacientes sometidos a
biopsia guiada de manera cognitiva, no siendo esta diferencia significativa. La
toma de muestras sistemática diagnosticó más cánceres con puntuación de
Gleason 6 . Olivier Wegelin et al realizaron una revisión sistemática y
352

metaanálisis para evaluar si la utilización de biopsia de próstata guiada por RMN


ha aumentado la tasa de detección de cáncer de próstata en comparación a la
biopsia de próstata transrectal y cual de las técnicas por imagen existentes
actualmente que utilizan imagen guiada de RMN tiene una mayor tasa de
detección de cáncer de próstata clínicamente significativo y por tanto un mayor
rendimiento diagnóstico. Se realiza una comparación entre la biopsia guiada por
imagen de RMN in bore (utilizando bobina endorectal y guía para obtener biopsia
prostática), biopsia cognitiva guiada por imagen previa de RMN y biopsia por
fusión de imagen de ecografía transrectal y RMN. Entre los estudios incluidos 11
usaron biopsia guiada por RMN in bore, 17 usaron biopsia por fusión y 11 biopsia
cognitiva guiada por imagen de RMN, 4 estudios incluyeron la combinación de
varias técnicas diagnósticas, en 34 estudios se realizaron de manera concurrente
biopsia sistematizada guiada por ecografía transrectal. No hubo diferencia entre
las técnicas que incorporaron imagen por RMNmp y la biopsia de próstata
tradicional en cuanto a la detección global de cáncer de próstatan (riesgo relativo
[RR] 0.97 [0.90–1.07]). Las técnicas diagnósticas que combinarion imagen con
RMN tuvieron una tasa superior de detección de cáncer de próstata significativo
en comparación con la biopsia tradicional (RR 1.16 [1.02–1.32]), y una menor tasa
de detección de cáncer de próstata insignificante (RR 0.47 [0.35–0.63]). Hubo una
ventaja significativa para la detección global de cáncer de próstata para la biopsia
guiada por RMN in bore en comparación con la biopsa cognitiva, esta ventaja no
se observó en comparación con la biopsia por fusión, ni tampoco comparanado la
biopsia por fusión con la biopsia cognitiva. La heterogeneicidad de los estudios,
sobre todo para definicr cáncer de próstata significativo fue la mayor
CAPÍTULO I: INTRODUCCIÓN 191

preocupación de los investigadores en cuanto a la robustez de los datos aportados


.
353

Existe un debate acerca si la biopsia por fusión debe realizarse sola o en


combinación con biopsia sistemática de toda la próstata. Aunque Siddigui et al. 354
y Rastinehad et al. 355 describieran que el uso de biopsia por fusión de imagen solo
perdería un 5% de diagnóstico de cáncer de próstata clínicamente significativos,
Le et al. 356 describieron una pérdida del 17%, sugiriendo que la biopsia por fusión
combinada con biopsia sistematizada de próstata obteniendo 12 cores aumentaba
el rendimiento diagnóstico mejorando su precisión. En el estudio realizado por
Radtke et al, tomando como referencia mapeo completo con biopsia de saturación
transperineal usando plantilla (template), la biopsia por fusión como único
método diagnóstico perdía un 15 % de tumores Gleason 3+4, por ello concluyen
que la biopsia por fusión junto con la biopsia por saturación transperineal
consiguen el máximo rendimiento diagnóstico, aunque también afirman que dada
la variabilidad metodológica que existe actualmente en los estudios existentes, el
verdadero valor de la tasa de tumores de próstata significantes omitidos al
diagnóstico lo deben aportar aquellos estudios que realicen un análisis correlativo
entre los datos aportados por la RMNmp, la biopsia por fusión y el estudio de la
glándula prostática tras la realización de prostatectomía radical 357.
II - JUSTIFICACIÓN
CAPÍTULO II: JUSTIFICACIÓN 195

II - JUSTIFICACIÓN

2.1. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS.

En la introducción hemos hecho referencia a que el riesgo de


sobretratamiento en pacientes diagnosticados de cáncer de próstata clínicamente
localizado es real y, por tanto, dado el impacto negativo potencial de los
tratamientos radicales en aspectos como la calidad de vida, suscita la
preocupación por adoptar estrategias de manejo que limiten al máximo el riesgo
de secuelas irreversibles, fundamentalmente las relacionadas con la disfunción
eréctil y la continencia urinaria.
Si pudiésemos evitar el tratamiento en aquellos pacientes en los que el
tumor nunca comprometerá su esperanza de vida (ni la calidad de vida por el
desarrollo de síntomas locales o a distancia) limitaríamos el sobretratamiento,
esto estaría en relación con el seguimiento activo. Un paso más adelante supone
poder tratar focalmente, con una morbilidad mínima y a un coste asumible,
aquellos tumores de bajo riesgo e intermedio que puedan ser identificados y
localizados de forma fiable y reproducible evitando así la morbilidad asociada a
los tratamientos radicales. En esto consiste la terapia focal del cáncer de próstata
que ocuparía, por tanto, un lugar entre el seguimiento activo y los tratamientos
radicales.
Hoy día, la principal limitación que encuentra el urólogo para indicar la
terapia focal en el cáncer de próstata clínicamente localizado de riesgo bajo o
intermedio está en la falta de precisión diagnóstica topográfica e histopatológica
del cáncer de próstata con las herramientas diagnósticas de la práctica clínica
habitual. Por ello es inevitable y mandatorio realizar una adecuada
caracterización tumoral (tanto en grado patológico como en localización
topográfica) de la glándula prostática para realizar una correcta selección de
aquellos pacientes que puedan ser candidatos a tratamiento con terapia focal.
Por todo ello creemos conveniente y justificado realizar un estudio que nos
aporte información y evidencia al respecto, y valorar si existen características
196 LEANDRO REINA ALCAINA

clínico-patológicas en el momento del diagnóstico válidas para la identificación


de pacientes subsidiarios a tratamiento con terapia focal y la capacidad de nuestro
modelo de biopsias de próstata guiadas por ecografía transrectal para una
adecuada caracterización tumoral, tanto topográfica como histopatológica, de la
glándula prostática en el momento del diagnostica. De esta forma nos podremos
preguntar si es posible predecir con los medios convencionales la localización
unilateral del tumor y no hallar errores de discordancia en el grado histológico y
por tanto en la estadificación patológica.

2.1.1. Aporte original que supondría en el campo correspondiente.

El médico que ofrece terapia focal, debido a su necesidad de definir la


topografía de la enfermedad, necesita establecer la ubicación, extensión y riesgo
(en virtud del grado y la longitud máxima del núcleo de cáncer) por adelantado,
ya que estos tres parámetros informan para la realización del tratamiento. No
hemos encontrado trabajos que definan predictores clínico-patológicos al
diagnóstico de pacientes para reconocer tumores apropiados a realizar
tratamiento con terapia focal.
Con este trabajo determinaríamos los factores clínico-patológicos
predictores de tumor patológicamente órgano-confinado y apropiado para terapia
focal de entre los candidatos a priori.
III - OBJETIVOS
CAPÍTULO III: OBJETIVOS 199

III - OBJETIVOS

3.1. OBJETIVOS

3.1.1. Objetivo primario.

Nuestro objetivo primario es hallar la proporción de varones con cáncer de


próstata estadío patológico pT2a (obtenido a partir del estudio
anatomopatológico de la glándula prostática obtenida tras tratamiento mediante
prostatectomía radical) de aquellos cuya biopsia prostática guiada por ecografía
transrectal diagnóstica previa reflejaba cáncer de próstata unilateral, Gleason ≤ 7
(3+4), T1c-T2a, 2 o menos cilindros afectos con longitud cilindro afecto < 5 mm
y/o < 50% del cilindro afecto; PSA < 15. (según el National Comprehensive Cancer
Network parámetros correspondientes para el diagnóstico de cáncer de próstata
de bajo riesgo y riesgo intermedio con factores favorables) y por tanto determinar
los factores clínico-patológicos predictores de tumor patológicamente órgano-
confinado y apropiado para terapia focal (pT2a) de entre los candidatos a priori.

3.1.2. Objetivo secundario.

En el segundo objetivo valoraremos el grado de precisión de estadiaje,


graduación y de localización tumoral en pacientes con cáncer de próstata
diagnosticados mediante realización de biopsia prostática guiada por ecografía
transrectal comparando el grado de concordancia entre la biopsia prostática y el
resultado del análisis topográfico anatomopatológico de localización tumoral de
la pieza final (glándula prostática) obtenida en el tratamiento mediante
prostatectomía radical. También determinaremos la existencia de características
encontradas en la biopsia de próstata que puedan predecir la unilateralidad
tumoral en la pieza final.
IV - MATERIAL Y MÉTODO
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 203

IV - MATERIAL Y MÉTODO

4.1. CARACTERÍSTICAS DEL ESTUDIO.

4.1.1. Tipo de estudio.

Para nuestro objetivo primario se realizó un estudio epidemiológico


observacional retrospectivo multicéntrico de ámbito nacional denominado
Estudio Epidemiológico Observacional de la Progresión de la Enfermedad y el
Abordaje Terapéutico en Pacientes con Cáncer de Próstata en España (GESCAP,
Grupo Español de Cáncer de Próstata). Desde la Asociación Española de
Urología, basándose en la estructura organizativa del Sistema Nacional de Salud
español, distribuido en áreas sanitarias bien definidas, se propuso llevar a cabo
un registro de cáncer de próstata de base hospitalaria con la finalidad de conocer
no solo la incidencia de la enfermedad, sino también el perfil clínico de los
pacientes con cáncer de próstata de nuevo diagnóstico. Este fue un estudio de
ámbito nacional en el contexto del Sistema Nacional de Salud, con la finalidad de
recoger la totalidad de nuevos casos diagnosticados de cáncer de próstata
(adenocarcinoma de próstata) en el año 2010 en áreas que cubriesen en total al
menos el 20% de la población española, para a partir de los mismos estimar la
incidencia a nivel nacional. Adicionalmente, se pretendía recopilar información
de las variables clínicas en el momento del diagnóstico, describir las tasas de
incidencia en las distintas regiones participantes y cómo analizar la
heterogeneidad en los procesos diagnósticos del cáncer de próstata entre las
distintas regiones participantes. El protocolo del estudio fue aprobado por el
Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Virgen de las Nieves de
Granada, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado.
Para nuestro objetivo secundario se realizó un estudio epidemiológico
observacional retrospectivo de pacientes diagnosticados de cáncer de próstata en
el período comprendido entre 2008 y 2012 por el Servicio de Urología del Hospital
Universitario Morales Meseguer (área VI del Servicio Murciano de Salud, Murcia)
204 LEANDRO REINA ALCAINA

a través de biopsia de próstata guiada por ecografía transrectal realizada por


elevación de PSA o por tacto rectal anómalo, y tratados a posteriori mediante
prostatectomía radical como alternativa terapéutica total.

4.1.2. Período analizado.

Para nuestro objetivo primario se incluyeron, según la práctica clínica


habitual, los datos de todos los pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de
próstata mediante confirmación histopatológica, en cualquier estadio, entre el 1
de enero y el 31 de diciembre de 2010.
Para nuestro objetivo secundario se incluyeron 100 pacientes pertenecientes
al Servicio de Urología del Hospital Universitario Morales Meseguer (Área VI de
salud del Servicio Murciano de Salud) diagnosticados y tratados de cáncer de
próstata mediante prostatectomía radical en el período comprendido entre Enero
de 2008 y Enero de 2012.

4.1.3. Población y muestras del estudio.

Para esta tesis doctoral se han utilizado 2 tipos de muestras de pacientes


diagnosticados de cáncer de próstata.
Para nuestro objetivo primario participaron un total de 25 hospitales
públicos con área sanitaria conocida seleccionados: H. Gregorio Marañón, Madrid
H. Clínic i Provincial, Barcelona, H. Ramón y Cajal, Madrid, H. 12 de Octubre,
Madrid, Fundación Puigvert, Barcelona, H. Univ. de Bellvitge, Barcelona, H.
Puerta del Hierro, Madrid, H. Río Hortega, Valladolid, H. Clínico Universitario,
Valencia, H. General, Valencia, H. Virgen del Rocío, Sevilla, H. Virgen de las
Nieves, Granada, H C l H Málaga, H. General Universitario, Alicante, H. Clínico,
Zaragoza, H. Carlos Haya, Málaga H d B t Bilbao, H. Virgen de la Macarena,
Sevilla, H Universistario Sofía H. de Basurto, Bilbao, H. Univ. Central, Asturias,
H. Univ. Reina Sofía, Córdoba, H. Morales Meseguer, Murcia, H Valld’Hebrón
Complejo Hospitalario Univ. A Coruña (CHUAC), H. Univ. de Canarias, Sta.
Cruz de Tenerife, H. Vall d Hebrón, Barcelona, H. Infanta Cristina, Badajoz, H.
Virgen de la Salud, Toledo, asegurándose de que la distribución por edad de la
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 205

población de referencia de cada hospital era muy similar a la media nacional. En


cada centro se incluyeron, según la práctica clínica habitual, los datos de todos los
pacientes con nuevo diagnóstico de cáncer de próstata mediante confirmación
histopatológica, en cualquier estadio, entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
2010. Se excluyeron del estudio los casos diagnosticados en el centro, pero que no
pertenecían a la población de referencia de cada hospital. Así, la población de
estudio incluyó 4.933.940 varones pertenecientes al área de referencia de los
hospitales participantes, que representa el 21,8% de la población masculina de
España.
La población del estudio derivado del objetivo secundario incluyó 100
varones diagnosticados de cáncer de próstata en el período comprendido entre
2008 y 2012 por el Servicio de Urología del Hospital Universitario Morales
Meseguer (Murcia) a través de biopsia de próstata guiada por ecografía
transrectal realizada por elevación de PSA o por tacto rectal anómalo, y tratados a
posteriori mediante prostatectomía radical como alternativa terapéutica total. Se
realizó un estudio descriptivo retrospectivo de dicha muestra.

4.1.4. Fuente de información.

Para nuestro objetivo primario los datos se obtuvieron de la historia clínica


y de los registros de confirmación histopatológica de los Servicios de Anatomía
Patológica de sus respectivos hospitales de referencia. Para asegurar la calidad y
la homogeneidad de los datos recogidos se realizó una monitorización intensiva
por una persona externa independiente en cada uno de los centros participantes.
Para complementar mi formación clínica acerca de la terapia focal,
desarrollé una estancia en el Hospital University Collegue London Hospital,
apoyada con la tutorización del Dr. Emberton durante el mes de Junio de 2015.
Para nuestro objetivo secundario los datos referente a los pacientes
candidatos a inclusión se obtuvieron de la historia clínica, el informe urológico de
biopsia de próstata realizado por el Servicio de Urología del Hospital
Universitario Morales Meseguer (Murcia), el informe patológico de biopsia de
próstata realizado por el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital
Universitario Morales Meseguer (Murcia) y el informe final de pieza obtenida tras
206 LEANDRO REINA ALCAINA

la realización de prostatectomía radical realizado por el Servicio de Anatomía


Patológica.

4.1.5. Variables del estudio.

En nuestro objetivo primario para cada paciente se recopilaron, en un


cuaderno de recogida de datos específico del estudio, variables sociodemográficas
(edad, etnia, área geográfica), variables clínicas (peso, talla, IMC, antecedentes
familiares de cáncer de próstata, sintomatología del paciente, comorbilidades,
tacto rectal, PSA total, volumen prostático medido por ecografía transrectal) y
variables histopatológicas para la confirmación del diagnóstico de cáncer de
próstata (número de cilindros obtenidos, número de cilindros positivos, longitud
máxima de cilindro afecto, histología, unilateralidad-bilateralidad, puntuación de
Gleason y estadio clínico TNM) según práctica clínica habitual de cada centro.
Para la clasificación de estadio clínico se consideró la clasificación TNM del
2009 y para la distribución según el riesgo de progresión se consideró la
clasificación de D’Amico.
Para nuestro objetivo secundario las variables que se han analizado pueden
dividirse en tres grandes bloques según el momento en el que se han dispuesto de
ellas: pre-biopsia, post-biopsia y análisis de la pieza final tras prostatectomía
radical.
Las variables pre-biopsia fueron todas aquellas variables clínicas o analíticas
de las que se dispuso antes de la realización de las biopsias de próstata: edad,
grupo de edad, número de biopsia, tacto rectal sospechoso, grado prostático al
tacto rectal, PSA total, densidad de PSA, PSA L/T, volumen prostático ecográfico.
Las variables post-biopsia fueron todas aquellas obtenidas generalmente
tras el análisis anatomopatológico de las mismas: histología, estadío clínico,
puntuación Gleason total, patrón Gleason primario, grupo Gleason, patrón
Gleason secundario, cN (estadío clínico ganglionar), cM (estadío clínico
mestastásico), nº de cilindros prostáticos (número de cilindros obtenidos en cada
biopsia), nº de cilindros con cáncer (número de cilindros afectados por cáncer de
próstata en cada procedimiento de biopsia de próstata), porcentaje máximo de
cilindro afecto (porcentaje máximo de cilindro afecto en cada procedimiento de
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 207

biopsia de próstata), longitud mm (longitud máxima de cilindro afecto en cada


procedimiento de biopsia de próstata). localización topográfica afecta (división
topográfica de glándula prostática en 4 sectores de manera bilateral, siendo estos
lateral, medial, base y ápex, derecho e izquierdo) y número de sectores afectos,
neoplasia en lóbulo derecho (presencia de neoplasia en lóbulo derecho), neoplasia
en lóbulo izquierdo (presencia de neoplasia en lóbulo izquierdo), unilateralidad,
multifocalidad en biopsia (afectación de más de un sector en la biopsia), neoplasia
en ápex derecho, neoplasia en ápex izquierdo, neoplasia en medial derecho,
neoplasia en medial izquierdo, neoplasia en base derecha, neoplasia en base
izquierda, neoplasia en lateral derecha, neoplasia en lateral izquierda, presencia
de microcarcinoma.
Las variables de la pieza final fueron todas aquellas obtenidas tras el
estudio de la glándula tras realización de prostatectomía radical: tipo de
intervención (cirugía abierta vs cirugía laparoscópica), realización de
linfadenectomía, puntuación Gleason total, Gleason primario de la pieza
quirúrgica, Gleason secundario de la pieza quirúrgica, Grupo Gleason, estadío
patológico, pN, histología, neoplasia lóbulo lateral derecho (pieza), neoplasia
lóbulo lateral izquierdo (pieza), neoplasia ápex izquierdo (pieza), neoplasia lateral
izquierdo (pieza), neoplasia base izquierda (pieza), neoplasia medial izquierda
(pieza), neoplasia ápex derecho (pieza), neoplasia lateral derecho (pieza),
neoplasia base derecho (pieza) y neoplasia medial derecho (pieza), unilateralidad
(afectación neoplásica de la pieza de manera unilateral, afectando a lóbulo
derecho o izquierdo), multifocalidad en la pieza (afectación de más de un sector
en la pieza), supragradiación (en relación a score Gleason obtenido con la biopsia
y la pieza), infragradación (en relación a score Gleason obtenido con la biopsia y
la pieza),coincidencia gradación (coincidencia entre la gradación obtenida con la
biopsia y la pieza), coincidencia topográfica (coincidencia total en número y tipo
de sector topográfico).

4.1.6. Análisis estadístico de los datos.

Se aplicaron sobre los datos reglas de coherencia interna y rangos para


controlar las incoherencias y/o correcciones en la recogida de datos y la
208 LEANDRO REINA ALCAINA

tabulación. El análisis estadístico se llevará a cabo utilizando el paquete


estadístico SPSS 20.0 para Windows.
Para nuestro primer objetivo, se ha realizado un estudio analítico
descriptivo (media, desviación estándar, mediana, frecuencia porcentual) de las
variables sociodemográficas, de los datos correspondientes a antecedente
familiares de cáncer de próstata, de datos correspondientes a sintomatología
asociado a cáncer de próstata, de variables clínicas correspondientes a
comorbilidad asociada a cáncer de próstata, de variable clínica correspondiente a
tacto rectal sospechoso de malignidad, de variables clínicas correspondientes a
PSA y volumen prostático medido con ecografía transrectal y de variables clínicas
correspondientes a Gleason y estadificación TNM.
Para la determinación de factores clínico-patológicos predictores de tumor
patológicamente órgano-confinado y apropiado para terapia focal de entre los
candidatos a priori se realizaron análisis descriptivos (frecuencia, porcentaje) de
las variables pieza cumple criterios de terapia focal, Estadío Clínico obtenido en la
biopsia de próstata, Estadio Patológico obtenido de la pieza final tras
prostatectomía radical, Gleason obtenido en la biopsia de próstata, Gleason
obtenido en la pieza final tras prostatectomía radical, Número de Cilindros
Afectos obtenido en la biopsia de próstata y PSA. Se realizó un estudio
univariante de las siguientes variables para identificar factores predictores
independientes. La variable Estadío fue tratada como una variable nominal, se
realizó estudio de comparación de proporciones mediante el Test Chi-Cuadrado
entre Estadío Patológico de la pieza y el Estadío Clínico de la biopsia al
diagnóstico, y entre Estadío Clínico y pacientes cuya pieza final tras
prostatectomía radical cumple criterios de realización de terapia focal. La variable
Gleason fue tratada como una variable nominal, se realizó estudio de
comparación de proporciones mediante el Test Chi-Cuadrado entre Gleason de la
pieza quirúrgica y el Gleason de la biopsia al diagnóstico, y entre Gleason
diagnóstico y pacientes cuya pieza final tras prostatectomía radical cumple
criterios de realización de terapia focal. La variable Número de Cilindros Afectos
fue tratada como una variable ordinal, se realizó estudio de comparación de
proporciones mediante el Test Chi-Cuadrado entre Número de Cilindros Afectos
al diagnóstico y pacientes cuya pieza final tras prostatectomía radical cumple
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 209

criterios de realización de terapia focal. La variable PSA fue tratada como variable
continua, tras la realización del test paramétrico Kolmogorow-Smirnov no
alcanzó la normalidad, por lo que para la realización del análisis univariante se
utilizó el test no paramétrico de comparación de medias Test de Mann-Whitney
de los pacientes que si cumplieron criterios para terapia focal en la pieza final y
aquellos que no. También utilizó un modelo multivariante realizado empleando
la técnica de regresión logística para analizar la contribución de las variables
Gleason al diagnóstico, PSA (transformado mediante logaritmo), Estadio Clínico
y Número de Cilindros Afectos a la variable pieza final tras prostatectomía
radical cumple criterios de realización de terapia focal.
Para nuestro objetivo secundario se ha realizado un estudio analítico
descriptivo (media, desviación estándar, mediana, frecuencia porcentual) de
variables sociodemográficos, exploración física, de variables clínicas
correspondientes a Exploración Física, PSA y Volumen Prostático medido con
ecografía transrectal, variables clínico-patológicas correspondientes biopsia de
próstata, variables clínico-patológicas correspondientes a la localización
topográfica de cáncer en la biopsia de próstata, variables clínico-patológicas
correspondientes a pieza tras prostatectomía radical, variables clínico-patológicas
correspondientes a localización topográfica de cáncer en la pieza final tras
realización de prostatectomía. Se realizaron análisis de concordancia mediante el
uso del test estadístico Coeficiente de Kappa entre las variables clínico-
patológicas Unilateralidad en biopsia y Unilateralidad de la pieza quirúrgica, las
variables clínico-patológicas Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza
quirúrgica, las variables clínico-patológicas Neoplasia Lateral Izquierda en
biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-patológicas Neoplasia Base
Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-patológicas
Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica, las variables clínico-
patológicas Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica, las variables
clínico-patológicas Neoplasia Lateral Derecho en biopsia y pieza quirúrgica, las
variables clínico-patológcas Neoplasia Base Derecha en biopsia y pieza
quirúrgica.
Para la realización del análisis de variables clínico-patológicas
correspondientes a la biopsia de próstata predictoras de Unilateralidad en la pieza
210 LEANDRO REINA ALCAINA

se realizó la prueba de Levene de igualdad de varianzas y el Test T de Student de


comparación de medias de PSA entre los pacientes que cumplen criterio de
Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no, análisis descriptivo
(frecuencia) de Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad en la pieza quirúrgica y
análisis estadístico Chi-Cuadrado de las variables Tacto Rectal Sospechoso y
Unilateralidad de la pieza quirúrgica, análisis descriptivo (frecuencia) de Número
de Cilindros Positivos y Unilateralidad en la pieza quirúrgica y análisis
estadístico Chi-Cuadrado de las variables Número de Cilindros Positivos y
Unilateralidad de la pieza quirúrgica, análisis descriptivo (frecuencia) de Grupo
Gleason y Unilateralidad en la pieza quirúrgica y análisis estadístico Chi-
Cuadrado de Grupo Gleason y Unilateralidad de la pieza quirúrgica, análisis
descriptivo (frecuencia) de Estadío Clínico y Unilateralidad en la pieza
quirúrgica, análisis estadístico Chi-Cuadrado de las variables Estadío Clínico y
Unilateralidad de la pieza quirúrgica, análisis descriptivo (frecuencia) de
Unilateralidad en biopsia de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica y
análisis estadístico Chi-Cuadrado de las variables Unilateralidad en biopsia de
próstata y Unilateralidad de la pieza quirúrgica, análisis descriptivo (frecuencia,
media y desviación estándar) de Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto en biopsia
de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica y prueba de Levene de
igualdad de varianzas y el Test T de Student de comparación de medias de
Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto en biopsia de próstata entre los pacientes
que cumplen criterio de Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.
Para el objetivo mencionado anteriormente, también se realizó un análisis
de regresión logística multivariante donde se introdujeron las variables que
mostraron significación estadística en su asociación univariante con la variable
Unilateralidad_pieza, estas fueron PSA total, cT y Tacto Rectal Sospechoso.

4.1.7. Nivel de significación.

Se han realizado estimaciones de algunos parámetros mediante el intervalo


de confianza del 95%. Se han considerado diferencias significativas para valores
de p menores de 0,05.
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 211

4.1.8. Programa informático.

Los datos recogidos en los CRD se tabularon en una base de datos específica
para el estudio, creada utilizando el software estadístico SPSS 20.0.

4.1.9. Cumplimiento normas éticas y legales.

El protocolo del estudio para nuestro objetivo primario fue aprobado por el
Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Virgen de las Nieves de
Granada, y todos los pacientes firmaron el consentimiento informado (anexo 1).

4.1.10. Limitaciones del estudio.

Para la realización de nuestro objetivo secundario, en numerosos casos,


dado que el Servicio de Anatomía Patológica del Hospital Morales Meseguer
(Murcia) no ha realizado un detallado mapa topográfico de la afectación en la
pieza final, nos hemos tenido que limitar a categorizar en afectación de lóbulo
derecho o izquierdo (en pieza final).

4.2. EXPLICACIÓN DEL PROTOCOLO DE BIOPSIAS DE PRÓSTATA.

Los criterios de indicación para biopsias de próstata en el Hospital


Universitario Morales Meseguer (Murcia) se consensuaron tras una revisión
bibliográfica realizada en el año 2006 y se basan en 4 factores: esperanza de vida,
tacto rectal, PSA total y PSA libre/total (figura 38).
Siempre que en el tacto rectal se palpe la presencia de nódulos aumentados
de consistencia en la superficie posterior de la próstata, las biopsias de próstata
están indicadas, sea cual sea el nivel de PSA y PSA libre/total. Respecto a los
valores de PSA total, son precisas 2 o más determinaciones por encima de los
límites consensuados en nuestro protocolo, separadas entre sí al menos 1 mes y
asociadas a análisis de orina sin datos de infección urinaria. Cuando el paciente
sea menor de 60 años el punto de corte de PSA es de 2,5 ng/ml. Cuando la
esperanza de vida sea menor de 5 años el punto de corte asciende a 20 ng/ml.
Para el resto de pacientes, el punto de corte es de 4 ng/ml. Respecto a los valores
de PSA libre/total en varones menores de 60 años con PSA total entre 2,5 y 4
212 LEANDRO REINA ALCAINA

ng/ml, el punto de corte de PSA libre/total es de menos de 16%. En pacientes con


esperanza de vida mayor de 10 años y un PSA total entre 4 y 10 ng/ml, el punto
de corte de PSA libre/total asciende al valor estándar de 20%.
Para pacientes con una esperanza de vida de entre 5 y 10 años, el punto de
corte de PSA libre/total para PSA total entre 4 y 10 ng/ml vuelve a ser menor de
16% para evitar biopsias con poca capacidad diagnóstica para el cáncer de
próstata debido a los frecuentes rangos de PSA elevados en esa franja de edad
asociados a hiperplasia benigna de próstata.

Figura 38. Criterios de indicación de biopsias de próstata del HMM. TR: tacto rectal; EV:
esperanza de vida; PSA L/T: PSA libre/total.
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 213

El procedimiento se lleva a cabo en el hospital de día, sin necesidad de


ingreso, ni de protocolo de cirugía mayor ambulatoria, bajo anestesia local (2-5 ml
en cada ángulo vesículo-prostático) y cobertura antibiótica (generalmente
fluorquinolonas 5 días) con un dispositivo de biopsias de un solo uso con una
aguja de 18 G (1,2 mm) y 18 mm de longitud de penetración de tejido por cilindro.
Cada cilindro correspondiente a un sector diferente se depositó por separado a
formol y se enviaron las muestras obtenidas al Servicio de Anatomía Patológica
para estudio. La semana previa al procedimiento el paciente debe abandonar
toda medicación antiagregante y anticoagulante. Además, el día de la biopsia, el
paciente realiza, en su domicilio, un enema de limpieza, para disminuir la
cantidad de materia fecal existente en la ampolla rectal y evitar infecciones
secundarias al procedimiento.
El protocolo o esquema de biopsias de próstata es del tipo de protocolo
ampliado, que contempla la división anatómica prostática de McNeal y la
complementa haciendo una división topográfica de la próstata en lateral, medial,
basal y apical. Las muestras se toman generalmente en la zona periférica y el
número de cilindros tomados depende del volumen prostático hallado mediante
la ecografía transrectal, con el objetivo de biopsiar el tejido prostático de forma
proporcional al tamaño de la glándula, por lo que se tomarán diferente número
de cilindros según sea el volumen de la misma (tabla 15).

Tabla 15. Protocolo volumen dependiente del hospital Morales Meseguer. Los cilindros de
cada región se refieren a un lóbulo, por lo que debe multiplicarse por 2 para obtener el total de
cilindros.

Asimismo, se especifica cómo y dónde tomar las muestras prostáticas. En el


ápex las muestras deben de ser parauretrales y del cuerno anterior prostático
214 LEANDRO REINA ALCAINA

(incidiendo de forma perpendicular al recto) con objeto de tomar muestras de la


cara anterior prostática, en las zonas laterales (considerándose aquellas en donde
el corte transversal ecográfico no presenta zona transicional, sino solo zona
periférica) se toman periapicales y peribasales laterales, en las bases se toman
cilindros pararrectales en zona basal lateralizada y lateral a la inserción seminal,
mientras que las tomas mediales (zona clásica lateral) toman parte de zona
transicional en periapicales y peribasales mediales.

4.2.1. Fuentes de información.

4.2.1.1. Informe urológico de biopsia de próstata.


Este informe realizado por el urólogo que lleva a cabo las biopsias de
próstata incorpora la información clínica y analítica del paciente en el momento
previo a las biopsias de próstata. De este informe se ha obtenido los siguientes
datos: edad, PSA total, PSA libre/total, tamaño prostático al tacto rectal, sospecha
de cáncer de próstata al tacto rectal, descripción ecográfica de la próstata y
vesículas seminales, número de cilindros prostáticos tomados durante el
procedimiento y número de cilindros de vesículas seminales tomados (anexo 2).

4.2.1.2. Informe patológico de las biopsias de próstata.


Este informe es generado por el servicio de Anatomía Patológica del
Hospital Universitario Morales Meseguer (Murcia) después de analizar cada
cilindro enviado tras la realización de las biopsias de próstata. De este informe se
ha extraído la presencia de cáncer de próstata en los cilindros analizados, tanto
prostáticos como de vesículas seminales, los patrones Gleason así como su grado
sumatorio, el porcentaje de tejido afectado por el cáncer de próstata, la invasión
perineural, la invasión vascular, la invasión linfática y la invasión grasa por el
cáncer de próstata. Así mismo el informe ofrece un campo de texto aclaratorio
donde se ha podido comprobar si las biopsias de vesículas seminales contenían
muestras suficientes (figura 39).
CAPÍTULO IV: MATERIAL Y MÉTODO 215

Figura 39. Informe patológico de las biopsias de próstata.


V - RESULTADOS
CAPÍTULO V: RESULTADOS 219

V - RESULTADOS

5.1. OBJETIVO PRIMERO.

5.1.1. Descripción de la muestra.

La población de estudio incluyó 4.933.940 varones pertenecientes al área de


referencia de los hospitales participantes, que representa el 21,8% de la población
masculina de España.
Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

 Paciente varón que acude a consultas de urología y es diagnosticado de


cáncer de próstata (diagnóstico de novo de forma exclusiva).

 Paciente con cáncer de próstata con diagnóstico histológico


(adenocarcinoma de próstata) confirmado entre el 1 de enero de 2010 y el
31 de diciembre de 2010.

Los criterios de exclusión fueron los siguientes:

 Paciente con diagnóstico anterior al 1 de enero de 2010 o posterior al 31 de


diciembre de 2010.

 Paciente sin confirmación histológica de cáncer de próstata dentro del


intervalo del periodo de recogida de datos: 1 de enero - 31 de diciembre de
2010.

Se incluyeron en el análisis los datos de 4.087 casos nuevos de cáncer de


próstata de pacientes que acudieron a consulta de Urología.

5.1.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos.


En la tabla 16 y figura 40 expondremos el análisis descriptivo (media,
mediana, desviación estándar, mínimo, máximo y frecuencia porcentual)
relacionado con variables sociodemográficas tales como Edad, Peso, Talla, IMC
(índice de masa corporal) y Etnia.
220 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla 16. Análisis descriptivo (media, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo) de
Edad, Peso, Talla e IMC.

Figura 40. Análisis descriptivo (porcentaje) de Etnia.

5.1.1.2. Análisis descriptivo de datos correspondientes a Antecedente Familiares de cáncer


de próstata.

En la figura 41 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de


variables clínicas relacionado con Antecedentes Familiares de cáncer de próstata. El
92,95% de los casos con antecedentes familiares eran padres y/o hermanos.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 221

Figura 41. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de Antecedentes Famliares.

5.1.1.3. Análisis descriptivo de datos correspondientes a Grupo de Edad.


En la figura 42 exponemos el análisis descriptivo de frecuencia de casos de
la variable Grupos de Edad.

Figura 42. Análisis descriptivo de frecuencia de la variable Grupos de Edad.


222 LEANDRO REINA ALCAINA

5.1.1.4. Análisis descriptivo de datos correspondientes a Sintomatología Asociado a tumor.


En la figura 43 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de
variable clínica relacionada con Sintomatología Asociada a tumor. Únicamente el
11,62% de los pacientes presentaban síntomas asociados al tumor en el momento
del diagnóstico.

Figura 43. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de variable clínica relacionada con
Sintomatología Asociada a tumor.

En la figura 44 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de


la variable clínica relacionada con los tipos de Síntomas Asociados a tumor. Dentro
del grupo de «otros síntomas», el 82,4% de los pacientes presentaron síntomas
urinarios incluyendo «prostatismo» o «patología prostática».
CAPÍTULO V: RESULTADOS 223

Figura 44. Análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de la variable clínica relacionada con
los tipos de Síntomas Asociados a tumor.

5.1.1.5. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a Comorbilidad


Asociada a cáncer de próstata.

En la tabla 17 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia absoluta y


frecuencia porcentual) de la variable clínica Comorbilidad Asociada, incluyendo
como esta disfunción eréctil, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular y
enfermedad endocrino-metabólica.

Tabla 17. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia absoluta y frecuencia porcentual
de la variable clínica Comorbilidad Asociada.
224 LEANDRO REINA ALCAINA

5.1.1.6. Análisis descriptivo de variable clínica correspondiente a Tacto Rectal Sospechoso


de malignidad.

En la figura 45 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de


la variable clínica Tacto Rectal Sospechoso de malignidad a la exploración física
durante el diagnóstico. Solo en un tercio de los tactos rectales realizados se
detectó malignidad.

Figura 45. Análisis descriptivo relacionado con la frecuencia porcentual de pacientes que
presentó tacto rectal sospechoso de malignidad a la exploración física durante el diagnóstico.

5.1.1.7. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a PSA y Volumen


Prostático medido con ecografía transrectal.
En la tabla 18 exponemos el análisis descriptivo (media, mediana,
desviación típica, máximo, minimo, percentil 25 y 75) de variables clínicas
correspondientes a PSA y Volumen Prostático medido con ecografía transrectal.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 225

Tabla 18. Exponemos el análisis descriptivo (media, mediana, desviación típica, máximo,
minimo, percentil 25 y 75) de variables clínicas correspondientes a PSA y volumen prostático.

5.1.1.8. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a Gleason al


diagnóstico y estadificación clínica TNM.
En el Figura 46 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de
variable clínica correspondiente al Gleason al diagnóstico.

Figura 46. Exponemos el análisis descriptivo (frecuencia porcentual) de variable clínica


correspondiente al Gleason al diagnóstico.
226 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 19 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia absoluta y


porcentaje) de casos cT de la estadificación TNM al diagnóstico, en la tabla 20 los
correspondientes a casos N y en la tabla 21 los correspondientes a M.

Tabla 19. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos cT de la


clasificación TNM al diagnóstico.

Tabla 20. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos N de la clasificación


TNM al diagnóstico.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 227

Tabla 21. Análisis descriptivo (frecuencia absoluta y porcentaje) de casos M de la clasificación


TNM al diagnóstico.

5.1.2. Determinación de factores clínico-patológicos predictores de tumor


patológicamente órgano-confinado y apropiado para terapia focal (pT2a)
de entre los candidatos a priori.

Del conjunto de pacientes a los que se les realizó una prostatectomía radical
como tratamiento con intención curativa ante el diagnóstico de cáncer de próstata,
1319 pacientes, se seleccionaron aquellos candidatos a tratamiento con terapia
focal que cumplían los siguientes cinco criterios clínico-patológicos al diagnóstico
mediante biopsia de próstata:
1. Gleason ≤ 6.
2. Estadio clínico ≤ T2a.
3. PSA previo a prostatectomía radical ≤ 10.
4. ≤ 2 cilindros afectos, con longitud cilindro afecto ≤ 5 mm y/o < 50%
del cilindro afecto.
5. Afectación unilateral.
Hubo un total de 1.129 pacientes con realización de prostatectomía radical,
evaluables para este análisis, que tuvieron registrados todos los datos que
cumplían esos criterios, al resto les faltó al menos uno de esos datos.
228 LEANDRO REINA ALCAINA

Un total de 305 pacientes cumplieron esas cinco condiciones, lo que supuso


por tanto un 27% de pacientes candidatos a terapia focal (IC del 95% de 24.5 a
29.7).
De esos 305 pacientes se registraron 14 pacientes a los que les faltó la
puntuación Gleason o el estadio de la pieza final. Por tanto, para el análisis final
contamos con 291 pacientes.

5.1.2.1. La pieza cumple criterios de terapia focal.


La pieza final tras prostatectomía radical cumple criterios de terapia focal
cuando Estadio Patológico ≤ pT2a y Gleason ≤ 6. En la tabla 22 se muestra el análisis
descriptivo correspondiente a la pieza final cuando cumple criterios para terapia
focal.

Tabla 22. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente a la pieza final


cuando cumple criterios para terapia focal.

5.1.2.2. Estadío.
En la tabla 23 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondiente al Estadío Clínico obtenido en la biopsia de próstata al diagnóstico
de los 291 pacientes incluidos.

Tabla 23. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al estadio clínico.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 229

En la tabla 24 se muestra el análisis descriptivo correspondiente al Estadio


Patológico obtenido de la pieza final tras prostatectomía radical de los 291
pacientes incluidos.

Tabla 24. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al estadio patológico


de la pieza final.

En la tabla 25 se muestra un análisis de regresión logística Chi cuadrado


entre Estadío Patológico de la pieza (filas) y el Estadío Clínico de la biopsia al
diagnóstico (columnas).

Tabla 25. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre estadío patológico de la pieza
(filas) y el estadío patológico del diagnóstico (columnas).
230 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 26 se muestra un análisis de regresión logística Chi cuadrado


entre la Estadío Clinico (filas) y pacientes cuya pieza final tras prostatectomía
radical cumple criterios de realización de terapia focal (columnas).

Tabla 26. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre Estadío diagnóstico (filas) y la
frecuencia y porcentajes de pacientes que cumplen criterios para terapia focal (columnas).

5.1.2.3. Gleason.
En la tabla 27 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondiente al Gleason obtenido en la biopsia de próstata de los 291 pacientes
incluidos.

Tabla 27. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al Gleason clínico.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 231

En la tabla 28 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)


correspondiente al Gleason obtenido en la pieza final tras prostatectomía radical
de los 291 pacientes incluidos.

Tabla 28. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al Gleason máximo


patológico de la pieza final.

En la tabla 29 se muestra un análisis de regresión logística Chi cuadrado y el


coeficiente de correlación de Spearman entre Gleason máximo patológico de la
pieza (filas) y el Gleason obtenido al diagnóstico (columnas).

Tabla 29. Análisis de regresión logística Chi cuadrado y cociente de correlación de Spearman
entre Gleason máximo patológico (filas) y Gleason clínico (columnas).
232 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 30 muestra un análisis de regresión logística Chi cuadrado entre


el Gleason al diagnóstico (filas) y pacientes cuya pieza final tras prostatectomía
radical cumple criterios de realización de terapia focal (columnas).

Tabla 30. análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el Gleason al diagnóstico (filas) y
la frecuencia y porcentajes de pacientes (columnas) cuya pieza final cumple criterios de realización
de terapia focal.

5.1.2.4. Número de Cilindros Afectos.


En la tabla 31 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondiente al Número de Cilindros Afectos obtenido en la biopsia de próstata
de los 291 pacientes incluidos.

Tabla 31. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente al Número de


Cilindros Afectos obtenido en la biopsia de próstata de los 291 pacientes incluidos.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 233

En la tabla 32 se muestra un análisis de regresión logística Chi Cuadrado


entre el Número de Cilindros Afectos al diagnóstico (filas) y pacientes cuya pieza
final tras prostatectomía radical cumple criterios de realización de terapia focal
(columnas).

Tabla 32. Análisis de regresión logística Chi cuadrado entre el Número de Cilindros Afectos
al diagnóstico (filas) y la frecuencia y porcentajes de pacientes (columnas) cuya pieza final tras
cumple criterios de realización de terapia focal.

5.1.2.5. PSA.
En la tabla 33 se muestra la media, mediana, desviación estándar, mínimo-
máximo, cuartil 1 y cuartil 3 de los pacientes que si cumplen criterios para terapia
focal en la pieza final y aquellos que no. También se ha realizado el test no
paramétrico de comparación de medias Test de Mann-Whitney.

Tabla 33. Media, mediana, desviación estándar, mínimo-máximo, cuartil 1 y cuartil 3 de los
pacientes que si cumplen criterios para terapia focal en la pieza final y aquellos que no. Test de
Mann-Whitney.
234 LEANDRO REINA ALCAINA

5.1.2.6. Modelo multivariante.


A continuación, en la tabla 34, exponemos los datos del modelo
multivariante realizado empleando la técnica de regresión logística para analizar
la contribución de las variables Gleason al diagnóstico, PSA (transformado
mediante logaritmo), Estadio Clínico al diagnóstico y Número de Cilindros Afectos a
la variable pieza final tras prostatectomía radical cumple criterios de realización
de terapia focal.

Tabla 34. Modelo multivariante analizando la contribución de las variables Gleason al


diagnóstico, PSA (transformado mediante logaritmo), Estadio al diagnóstico y Número de Cilindros
Afectos a la variable pieza final tras prostatectomía radical cumple criterios de realización de terapia
focal.

5.2. OBJETIVO SECUNDARIO.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 235

5.2.1. Descripción de la muestra.

La población del estudio derivado del objetivo secundario incluyó 100


varones diagnosticados de cáncer de próstata en el período comprendido entre
2008 y 2012 por el Servicio de Urología del Hospital Universitario Morales
Meseguer (área VI del Servicio Murciano de Salud, Murcia) a través de biopsia de
próstata guiada por ecografía transrectal realizada por elevación de PSA o por
tacto rectal anómalo, y tratados a posteriori mediante prostatectomía radical
como alternativa terapéutica total. Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo
de dicha muestra.

5.2.1.1. Análisis de descriptivo de variables sociodemográficos y exploración física.


En la tabla 35 exponemos el análisis descriptivo (media, mediana,
desviación estándar, mínimo y máximo) de la variable clínica correspondiente a
Edad, en la tabla 36 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de
la misma variable. En la tabla 37 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia y
porcentaje) de la variable clínica Grupos de Edad.

Estadísticos
Edad
N Válido 100
Perdidos 59
Media 64,78
Mediana 65,00
Desviación estándar 7,377
Mínimo 44
Máximo 78

Tabla 35. Análisis descriptivo (media y mediana) de datos correspondientes a Edad.


236 LEANDRO REINA ALCAINA

Edad
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 44 2 1,3 2,0 2,0
47 1 ,6 1,0 3,0
49 2 1,3 2,0 5,0
51 1 ,6 1,0 6,0
54 3 1,9 3,0 9,0
55 2 1,3 2,0 11,0
56 2 1,3 2,0 13,0
57 4 2,5 4,0 17,0
58 1 ,6 1,0 18,0
59 4 2,5 4,0 22,0
61 10 6,3 10,0 32,0
62 3 1,9 3,0 35,0
63 2 1,3 2,0 37,0
64 8 5,0 8,0 45,0
65 6 3,8 6,0 51,0
66 3 1,9 3,0 54,0
67 9 5,7 9,0 63,0
68 4 2,5 4,0 67,0
69 4 2,5 4,0 71,0
70 3 1,9 3,0 74,0
71 7 4,4 7,0 81,0
72 4 2,5 4,0 85,0
73 4 2,5 4,0 89,0

74 5 3,1 5,0 94,0


75 2 1,3 2,0 96,0
76 1 ,6 1,0 97,0
77 2 1,3 2,0 99,0
78 1 ,6 1,0 100,0
CAPÍTULO V: RESULTADOS 237

Total 100 62,9 100,0


Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 36. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de datos correspondientes a Edad.


Grupo de edad.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido <60 22 22,0 22,0 22,0
60-70 48 48,0 48,0 70,0
70-75 30 30,0 30,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 37. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de datos correspondientes a Grupo de Edad.

En la tabla 38 exponemos el análisis descriptivo (media y mediana)


correspondiente a la variable clínica Número de Biopsia realizadas, en la tabla 39 y
figura 47 exponemos el análisis descriptivo de frecuencia y porcentaje de la
misma variable.

Estadísticos

Nº de biopsia
N Válido 100

Perdidos
0

Media 1,26

Mediana 1,00

Tabla 38. Análisis descriptivo (media y mediana) correspondiente a la variable clínica Número de
Biopsia realizadas.
238 LEANDRO REINA ALCAINA

Nº de biopsia

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 1 80 80,0 80,0 80,0
2 14 14,0 14,0 94,0
3 6 6,0 6,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 39. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Número de Biopsia.

Figura 47. Análisis descriptivo (frecuencia) de la variable Número de Biopsia.

5.2.1.2. Análisis descriptivo de variables clínicas correspondientes a Exploración Física,


PSA y Volumen Prostático medido con ecografía transrectal.
En la tabla 40 y e figura 48 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia y
porcentaje) de la variable clínica Grado de Tacto Rectal.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 239

Grado de tacto rectal


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 0 1 1,0 1,0 1,0
Grado 1 (20-30 cc) 14 14,0 14,0 15,0
Grado 2 (30-50 cc) 32 32,0 32,0 47,0
Grado 3 (50-80 cc) 28 28,0 28,0 75,0
Grado 4 (>80 cc) 15 15,0 15,0 90,0
missing 10 10,0 10,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 40. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Grado de Tacto Rectal.

Figura 48. Análisis descriptivo (frecuencia) de la variable Grado de Tacto Rectal.

En la tabla 41 y figura 49 exponemos el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) de la variable clínica correspondiente a Tacto Rectal Sospechoso.
240 LEANDRO REINA ALCAINA

TR Sospechoso
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 82 82,0 82,0 82,0
si 18 18,0 18,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 41. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de la variable Tacto Rectal Sospechoso.

Figura 49. Análisis descriptivo (porcentaje) de la variable Tacto Rectal Sospechoso.

En la tabla 42 exponemos el análisis descriptivo (media, mediana,


desviación estándar, mínimo y máximo) de la variable clínica PSA total y PSA
CAPÍTULO V: RESULTADOS 241

Libre/Total. En la tabla 43 exponemos el análisis descriptivo (media y mediana)


correspondiente a la variable clínica Densidad de PSA.

Estadísticos

PSA Total PSA Libre / Total


N Válido 100 95

Perdidos 59 64
Media 7,4249 11,33
Mediana 7,5000 12,00
Desviación estándar 1,99923 4,473
Mínimo 3,50 0
Máximo 10,00 21

Tabla 42. Análisis descriptivo (media y mediana) de las variables PSA total y PSA Libre/Total.

Estadísticos

DensidadPSA
N Válido 97

Perdidos 62

Media ,1833

Mediana ,1615

Desviación estándar ,09978

Mínimo ,05

Máximo ,77

Tabla 43. Análisis descriptivo (media y mediana) de la variable densidad de PSA.


242 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 44 exponemos el análisis descriptivo (media y mediana) de la


variable clínica correspondiente al Volumen Prostático medido mediante ecografía
transrectal.

Estadísticos

Tamaño ETR
N Válido 97

Perdidos 3

Media 47,778
Mediana 42,000

Tabla 44. análisis descriptivo (media y mediana) de la variable clínica volumen prostático medido
mediante ecografía transrectal.

5.2.1.3. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas correspondientes biopsia de


próstata.
En las tablas 45, 46 y 47 se exponen los análisis descriptivos (frecuencias y
porcentajes) de las variables clínico-patológicas de la biopsia de próstata
correspondientes a Gleason Total, Patrón Primario Gleason y Patrón Secundario
Gleason respectivamente.

Gleason total

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 6 81 81,0 81,0 81,0

7 17 17,0 17,0 98,0

8 2 2,0 2,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 45. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Total.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 243

Patrón 1 Gleason

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 3 91 91,0 91,0 91,0

4 9 9,0 9,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 46. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Patrón Primario Gleason.

Patrón 2 Gleason

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido 3 88 88,0 88,0 88,0

4 12 12,0 12,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 47. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de patrón secundario Gleason.

En la tabla 48 y la figura 50 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentajes) de la variable correspondiente a Grupo Gleason.

Grupo Gleason
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido <6 81 81,0 81,0 81,0
3+4 10 10,0 10,0 91,0
4+3 7 7,0 7,0 98,0
>7 2 2,0 2,0 100,0
Total 100 100,0 100,0
244 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla 48. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Grupo Gleason.

Figura 50. Análisis descriptivo (porcentaje) de Grupo Gleason.

En la tabla 49 y figura 51 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable Estadío Clínico.

Estadío clínico.
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido T1c 82 82,0 82,0 82,0
cT2a 12 12,0 12,0 94,0
cT2b 6 6,0 6,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 49. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Estadío Clínico.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 245

Figura 51. Análisis descriptivo (porcentaje) de Estadío Clínico.

En la tabla 50 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)


correspondiente a la variable cN.

cN

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido No 13 13,0 13,0 13,0

x 87 87,0 87,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 50. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de cN.


246 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 51 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)


correspondiente a la variable cM.

cM
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido No 13 13,0 13,0 13,0
x 87 87,0 87,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 51. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de cM.

5.2.1.4. Análisis descriptivo de las variables clínico-patológicas correspondientes a la


localización topográfica de cáncer en la biopsia de próstata.
En la tabla 52 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)
correspondientes a las variables Número de Cilindros Prostáticos, Número de
Cilindros con Cáncer, Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto y Longitud mm.

Estadísticos
Porcentaje
Nº Cilindros Nº de cilindros máximo de
prostáticos con cáncer cilindro afecto Longitud mm.
N Válido 98 100 92 92
Perdidos 2 0 8 8
Media 14,59 1,63 28,1087 4,8098
Mediana 16,00 1,00 25,0000 4,0000

Tabla 52. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Nº de Cilindros Prostáticos, Nº de


Cilindros con Cáncer, Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto y Longitud mm.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 247

En la tabla 53 y figura 52 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Número de Sectores
Afectados.
Nº de sectores afectados
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 0 1 1,0 1,0 1,0
1 62 62,0 62,0 63,0
2 27 27,0 27,0 90,0
3 8 8,0 8,0 98,0
4 2 2,0 2,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 53. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Nº de Sectores Afectados.

Figura 52. Análisis descriptivo (frecuencia) de Nº de Sectores Afectados.


248 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 54 y el figura 53 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Microcarcinoma
asociado.

Microcarcinoma
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 74 74,0 75,5 75,5
si 24 24,0 24,5 100,0
Total 98 98,0 100,0
Perdidos Sistema 2 2,0
Total 100 100,0

Tabla 54. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Microcarcinoma asociado.

Figura 53. Ánálisis descriptivo (porcentaje) de Microcarcinoma asociado.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 249

En la tabla 55 y figura 54 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Neoplasia de Lóbulo
Izquierdo.

Neoplasia Lóbulo Izdo.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 49 49,0 49,0 49,0
si 51 51,0 51,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 55. Ánálisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo Izquierdo.

Figura 54. Análisis descriptivo (porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo Izquierdo.


250 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 56 y la figura 55 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Neoplasia de Lóbulo
Izquierdo.

Neoplasia Lób Dcho.

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 47 47,0 47,0 47,0

si 53 53,0 53,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 56. Ánálisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo Derecho.

Figura 55. Análisis descriptivo (porcentaje) de Neoplasia de Lóbulo Derecho.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 251

En la tabla 57 y figura 56 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Unilateralidad.

Unilateralidad.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 4 4,0 4,0 4,0
si 96 96,0 96,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 57. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Unilateralidad.

Figura 56. Análisis descriptivo (porcentaje) de Unilateralidad.


252 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 58 y la figura 57 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Multifocalidad en
Biopsia.
Multifocalidad en biopsia

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 62 62,0 62,0 62,0

si 38 38,0 38,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 58. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Multifocalidad en Biopsia.

Figura 57. Análisis descriptivo (porcentaje) de Multifocalidad en Biopsia.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 253

En las tablas 59,60,61,62,63,64,65 y 66 se exponen el análisis descriptivo


(frecuencia y porcentaje) correspondiente a las variables clínico-patológicas
Neoplasia Ápex Izquierdo, Neoplasia Lateral Izquierdo, Neoplasia Base Izquierda,
Neoplasia Medial Izquierda, Neoplasia Ápex Derecho, Neoplasia Lateral Derecho,
Neoplasia Base Derecho y Neoplasia Medial Derecho respectivamente.

Neoplasia Ápex Izdo.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 82 82,0 82,8 82,8
si 17 17,0 17,2 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 59. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Ápex Izquierdo.

Neoplasia Lateral Izdo.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 75 75,0 75,8 75,8
si 24 24,0 24,2 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 60. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia lateral Izquierdo.


254 LEANDRO REINA ALCAINA

Neoplasia Base Izda.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 84 84,0 84,8 84,8
si 15 15,0 15,2 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 61. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Base Izquierdo.

Neoplasia Medial Izdo.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 87 87,0 87,9 87,9
si 12 12,0 12,1 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 62. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Medial Izquierdo.

Neoplasia Ápex Dcho.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 72 72,0 72,7 72,7
si 27 27,0 27,3 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 63. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Ápex Derecho.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 255

Neoplasia Lateral Dcho.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 73 73,0 73,7 73,7
si 26 26,0 26,3 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 64. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia lateral Derecho.

Neoplasia Base Dcha.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 87 87,0 87,9 87,9
si 12 12,0 12,1 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 65. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Base Derecha.

Neoplasia Medial Dcho.


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 85 85,0 85,9 85,9
si 14 14,0 14,1 100,0
Total 99 99,0 100,0
Perdidos Sistema 1 1,0
Total 100 100,0

Tabla 66. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Neoplasia Medial Derecho.


256 LEANDRO REINA ALCAINA

5.2.1.5. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas correspondientes a pieza tras


prostatectomía radical.

En la tabla 67 y la figura 58 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínica Tipo Intervención.

Tipo intervención

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido abierta 23 23,0 23,0 23,0

Laparoscopica 77 77,0 77,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 67. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Tipo Intervención.

Figura 58. Análisis descriptivo (porcentaje) de Tipo Intervención.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 257

En la tabla 68 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)


correspondiente a la variable clínica Realización de Linfadenectomía. El 100% de las
linfadenectomías realizadas fueron de tipo ampliado.

Realización de linfadenectomia

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 89 89,0 89,0 89,0

si 11 11,0 11,0 100,0

Total 100 100,0 100,0

Tabla 68. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Realizacion de Linfadenectomía.

El 100% de las piezas obtenidas tras prostatectomía radical tuvo una


histología de adenocarcinoma acinar. En las tablas 69,70 y 71 se exponen los
análisis descriptivos (frecuencias y porcentajes) de las variables clínico-
patológicas de la pieza obtenida tras prostatectomía radical correspondientes a
Gleason Total, Gleason Primario Pieza Quirúrgica y Gleason Secundario Pieza
Quirúrgica respectivamente.

Gleason total
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 5 2 2,0 2,0 2,0
6 57 57,0 57,0 59,0
7 30 30,0 30,0 89,0
8 11 11,0 11,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 69. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Total.


258 LEANDRO REINA ALCAINA

Gleason primario pieza quirúrgica


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 3 74 74,0 74,0 74,0
4 26 26,0 26,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 70. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Primario Pieza Quirúrgica.

Gleason secundario pieza quirúrgica


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido 2 2 2,0 2,0 2,0
3 72 72,0 72,0 74,0
4 26 26,0 26,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 71. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Gleason Secundario Pieza Quirúrgica.

En la tabla 72 y la figura 59 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentajes) de la variable correspondiente a Grupo Gleason de la pieza obtenida
tras prostatectomía radical.

Grupo Gleason
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido <6 58 58,0 58,0 58,0
3+4 17 17,0 17,0 75,0
4+3 14 14,0 14,0 89,0
>7 11 11,0 11,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 72. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Grupo Gleason de la pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 259

Figura 59. Análisis descriptivo (frecuencia) de Grupo Gleason de la pieza quirúrgica.

En la tabla 73 y figura 60 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable Estadío Patológico de la pieza quirúrgica.

Estadio patologico
Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido pT2a 26 26,0 26,0 26,0
pT2b 7 7,0 7,0 33,0
pT2c 53 53,0 53,0 86,0
pT3a 13 13,0 13,0 99,0
pT3b 1 1,0 1,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 73. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Estadío Patológico


260 LEANDRO REINA ALCAINA

Figura 60. Análisis descriptivo (frecuencia) de Estadio Patológico.

En la tabla 74 se expone el análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje)


correspondiente a la variable pN.

pN
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido No 1 1,0 1,0 1,0
Si 10 10,0 10,0 11,0
x 89 89,0 89,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 74. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) correspondiente a la variable pN.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 261

5.2.1.6. Análisis descriptivo de variables clínico-patológicas correspondientes a


localización topográfica de cáncer en la pieza final tras realización de
prostatectomía.

En la tabla 75 y figura 61 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica neoplasia de Lóbulo
Lateral Derecho (pieza).

Lobulo lateral derecho (pieza).


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 18 18,0 18,0 18,0
si 82 82,0 82,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 75. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Derecho (pieza).

Figura 61. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Derecho (pieza).
262 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 76 y figura 62 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica neoplasia de Lóbulo
Lateral Izquierdo (pieza).

Lóbulo lateral izquierdo (pieza).


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 17 17,0 17,0 17,0
si 83 83,0 83,0 100,0
Total 100 100,0 100,0

Tabla 76. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Izquierdo
(pieza).

Figura 62. Análisis descriptivo (porcentaje) de neoplasia Lóbulo Lateral Izquierdo (pieza).
CAPÍTULO V: RESULTADOS 263

En las tablas 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83 y 84 se exponen el análisis descriptivo
(frecuencia y porcentaje) correspondiente a las variables clínico-patológicas
Neoplasia Ápex Izquierdo (pieza), Neoplasia Lateral Izquierdo (pieza), Neoplasia Base
Izquierda (pieza), Neoplasia Medial Izquierda (pieza), Neoplasia Ápex Derecho (pieza),
Neoplasia Lateral Derecho (pieza), Neoplasia Base Derecho (pieza) y Neoplasia Medial
Derecho (pieza) respectivamente.

Neoplasia apex izquierdo pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 48 48,0 66,7 66,7
si 24 24,0 33,3 100,0
Total 72 72,0 100,0
Perdidos Sistema 28 28,0
Total 100 100,0

Tabla 77. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Ápex Izquierdo(pieza).

Neoplasia lateral izquierda pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 31 31,0 43,1 43,1
si 41 41,0 56,9 100,0
Total 72 72,0 100,0
Perdidos Sistema 28 28,0
Total 100 100,0

Tabla 78. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lateral Izquierdo(pieza).


264 LEANDRO REINA ALCAINA

Neoplasia base izquierda pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 40 40,0 55,6 55,6
si 32 32,0 44,4 100,0
Total 72 72,0 100,0
Perdidos Sistema 28 28,0
Total 100 100,0

Tabla 79. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Base Izquierdo(pieza).

Neoplasia medial izquierda pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 44 44,0 64,7 64,7
si 24 24,0 35,3 100,0
Total 68 68,0 100,0
Perdidos Sistema 32 32,0
Total 100 100,0

Tabla 80. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Medial Izquierdo (pieza).

Neoplasia apex derecho pieza


Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
Válido no 46 46,0 63,0 63,0
si 27 27,0 37,0 100,0
Total 73 73,0 100,0
Perdidos Sistema 27 27,0
Total 100 100,0

Tabla 81. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Ápex Derecho (pieza).
CAPÍTULO V: RESULTADOS 265

Neoplasia lateral derecha pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 34 34,0 47,2 47,2
si 38 38,0 52,8 100,0
Total 72 72,0 100,0
Perdidos Sistema 28 28,0
Total 100 100,0

Tabla 82. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Lateral Derecho (pieza).

Neoplasia base derecha pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 45 45,0 62,5 62,5
si 27 27,0 37,5 100,0
Total 72 72,0 100,0
Perdidos Sistema 28 28,0
Total 100 100,0

Tabla 83. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Base Derecho (pieza).

Neoplasia medial derecha pieza


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 41 41,0 60,3 60,3
si 27 27,0 39,7 100,0
Total 68 68,0 100,0
Perdidos Sistema 32 32,0
Total 100 100,0

Tabla 84. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de neoplasia Medial Derecho (pieza).
266 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 85 y figura 63 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Unilateralidad (lóbulo
derecho o izquierdo) de la pieza quirúrgica.

Unilateralidad (lóbulo izquierdo o derecho) de la pieza quirúrgica


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 65 40,9 65,0 65,0
si 35 22,0 35,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 85. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Unilateralidad (pieza).

Figura 63. Análisis descriptivo (porcentaje) de Unilateralidad (pieza).


CAPÍTULO V: RESULTADOS 267

En la tabla 86 y figura 64 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Multifocalidad Sectorial
en la pieza quirúrgica.

Multifocalidad sectorial en pieza quirúrgica


Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 17 10,7 17,0 17,0
si 83 52,2 83,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 86. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Multifocalidad Sectorial (pieza).

Figura 64. Análisis descriptivo (porcentaje) de Multifocalidad sectorial (pieza).


268 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 87 y figura 65 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Supragradación en la
pieza quirúrgica.

Supragradacion.
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 70 44,0 70,0 70,0
si 30 18,9 30,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 87. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Supragradación (pieza).

Figura 65. Análisis descriptivo (porcentaje) de Supragradación (pieza).


CAPÍTULO V: RESULTADOS 269

En la tabla 88 y la figura 66 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Infragradación en la
pieza quirúrgica.

Infragradacion
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 96 60,4 96,0 96,0
si 4 2,5 4,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 88. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Infragradación (pieza).

Figura 66. Análisis descriptivo (porcentaje) de Infragradación (pieza).


270 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 89 y figura 67 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Coincidencia
Graduación entre resultado de biopsia y pieza quirúrgica.

Coincidencia graduación
Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje válido acumulado
Válido no 35 22,0 35,0 35,0
si 65 40,9 65,0 100,0
Total 100 62,9 100,0
Perdidos Sistema 59 37,1
Total 159 100,0

Tabla 89. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Coincidencia Graduación.

Figura 67. Análisis descriptivo (porcentaje) de Coincidencia Graduación.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 271

En la tabla 90 y figura 68 se exponen el análisis descriptivo (frecuencia y


porcentaje) correspondiente a la variable clínico-patológica Coincidencia
Topográfica entre resultado de biopsia y pieza quirúrgica.

Coincidencia topográfica

Porcentaje
Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido acumulado
Válido no 83 52,2 84,7 84,7

si 15 9,4 15,3 100,0

Total 98 61,6 100,0


Perdidos Sistema 61 38,4
Total 159 100,0

Tabla 90. Análisis descriptivo (frecuencia y porcentaje) de Coincidencia Topográfica.

Figura 68. Análisis descriptivo (porcentaje) de Coincidencia Topográfica.


272 LEANDRO REINA ALCAINA

5.2.1.7. Análisis de concordancia de variables clínico-patológicas correspondientes a


localización topográfica de cáncer en la pieza final tras realización de
prostatectomía.
En la tabla 91 y 92 se exponen el análisis de concordancia mediante el
Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas
Unilateralidad en biopsia y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

Tabla cruzada Unilateralidad.*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o derecho) de la pieza


quirúrgica
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
Unilateralidad. no Recuento 4 0 4
% del total 4,0% 0,0% 4,0%
si Recuento 61 35 96
% del total 61,0% 35,0% 96,0%
Total Recuento 65 35 100
% del total 65,0% 35,0% 100,0%

Tabla 91. Análisis de concordancia de Unilateralidad en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,044 ,022 1,498 ,134
N de casos válidos 100

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 92. Coeficiente de Kappa de Unilateralidad en biopsia y pieza quirúrgica.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 273

En la tabla 93 y 94 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.

Tabla cruzada Neoplasia Ápex Izdo.*Neoplasia apex izquierdo pieza


Neoplasia apex izquierdo pieza
no si Total
Neoplasia Ápex Izdo. no Recuento 48 11 59
% del total 66,7% 15,3% 81,9%
si Recuento 0 13 13
% del total 0,0% 18,1% 18,1%
Total Recuento 48 24 72
% del total 66,7% 33,3% 100,0%

Tabla 93. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,612 ,099 5,633 ,000
N de casos válidos 72

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 94. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 95 y 96 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Lateral Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
274 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla cruzada Neoplasia Lateral Izdo.*Neoplasia lateral izquierda pieza


Neoplasia lateral izquierda pieza
no si Total
Neoplasia Lateral Izdo. no Recuento 31 26 57
% del total 43,1% 36,1% 79,2%
si Recuento 0 15 15
% del total 0,0% 20,8% 20,8%
Total Recuento 31 41 72
% del total 43,1% 56,9% 100,0%

Tabla 95. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
Valor asintóticoa T aproximadab aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,332 ,078 3,785 ,000
N de casos válidos 72
a. No se presupone la hipótesis nula.
b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 96. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Izquierdo en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 97 y 98 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Base Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 275

Tabla cruzada Neoplasia Base Izda.*Neoplasia base izquierda pieza


Neoplasia base izquierda pieza
no si Total
Neoplasia Base Izda. no Recuento 36 25 61
% del total 50,0% 34,7% 84,7%
si Recuento 4 7 11
% del total 5,6% 9,7% 15,3%
Total Recuento 40 32 72
% del total 55,6% 44,4% 100,0%

Tabla 97. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,127 ,093 1,392 ,164
N de casos válidos 72

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 98. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Base Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 99 y 100 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.
276 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla cruzada Neoplasia Medial Izdo.*Neoplasia medial izquierda pieza


Neoplasia medial izquierda pieza
no si Total
Neoplasia Medial Izdo. no Recuento 40 18 58
% del total 58,8% 26,5% 85,3%
si Recuento 4 6 10
% del total 5,9% 8,8% 14,7%
Total Recuento 44 24 68
% del total 64,7% 35,3% 100,0%

Tabla 99. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,183 ,112 1,770 ,077
N de casos válidos 68

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 100. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Izquierda en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 101 y 102 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 277

Tabla cruzada Neoplasia Ápex Dcho.*Neoplasia apex derecho pieza


Neoplasia apex derecho pieza
no si Total
Neoplasia Ápex Dcho. no Recuento 39 12 51
% del total 53,4% 16,4% 69,9%
si Recuento 7 15 22
% del total 9,6% 20,5% 30,1%
Total Recuento 46 27 73
% del total 63,0% 37,0% 100,0%

Tabla 101. Análisis de concordancia de Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,419 ,111 3,626 ,000
N de casos válidos 73

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 102. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Ápex Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 103 y 104 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Lateral Derecho en biopsia y pieza quirúrgica.
278 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla cruzada Neoplasia Lateral Dcho.*Neoplasia lateral derecha pieza


Neoplasia lateral derecha pieza
no si Total
Neoplasia Lateral Dcho. no Recuento 34 20 54
% del total 47,2% 27,8% 75,0%
si Recuento 0 18 18
% del total 0,0% 25,0% 25,0%
Total Recuento 34 38 72
% del total 47,2% 52,8% 100,0%

Tabla 103. Análisis de concordancia de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,459 ,086 4,634 ,000
N de casos válidos 72

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 104. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 105 y 106 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Base Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 279

Tabla cruzada Neoplasia Base Dcha.*Neoplasia base derecha pieza


Neoplasia base derecha pieza
no si Total
Neoplasia Base Dcha. no Recuento 45 16 61
% del total 62,5% 22,2% 84,7%
si Recuento 0 11 11
% del total 0,0% 15,3% 15,3%
Total Recuento 45 27 72
% del total 62,5% 37,5% 100,0%

Tabla 105. Análisis de concordancia de Neoplasia Base Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas

Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,462 ,100 4,652 ,000
N de casos válidos 72

a. No se presupone la hipótesis nula.


b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 106. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Lateral Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

En la tabla 107 y 108 se exponen el análisis de concordancia mediante el


Coeficiente de Kappa correspondiente a las variables clínico-patológicas Neoplasia
Medial Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.
280 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla cruzada Neoplasia Medial Dcho.*Neoplasia medial derecha pieza

Neoplasia medial derecha pieza

no si Total
Neoplasia Medial Dcho. no Recuento 41 20 61

% del total 60,3% 29,4% 89,7%

si Recuento 0 7 7

% del total 0,0% 10,3% 10,3%

Total Recuento 41 27 68

% del total 60,3% 39,7% 100,0%

Tabla 107. Análisis de concordancia de Neoplasia Medial Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

Medidas simétricas
Error
estandarizado Significación
a b
Valor asintótico T aproximada aproximada
Medida de acuerdo Kappa ,297 ,094 3,442 ,001
N de casos válidos 68
a. No se presupone la hipótesis nula.
b. Utilización del error estándar asintótico que presupone la hipótesis nula.

Tabla 108. Coeficiente de Kappa de Neoplasia Medial Derecha en biopsia y pieza quirúrgica.

5.2.2. Análisis de las variables clínico-patológicas correspondientes a la


biopsia de próstata predictoras de Unilateralidad en la pieza quirúrgica
final.

5.2.2.1. PSA total.


CAPÍTULO V: RESULTADOS 281

En la tabla 109 se exponen la Prueba de Levene de igualdad de varianzas y


el Test T de Student de comparación de medias de PSA entre los pacientes que
cumplen criterio de Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.

Prueba de muestras independientes


Prueba de
Levene de
igualdad
de
varianzas prueba t para la igualdad de medias
95% de intervalo
de confianza de
Sig. Diferenci Diferenci la diferencia
(bilateral a de a de error Superio
F Sig. t gl ) medias estándar Inferior r
PSA Se
- -
Tota asumen 2,46 ,11
1,98 98 ,050 -,82147 ,41303 1,6411 -,00182
l varianza 8 9
9 2
s iguales
No se
- -
asumen 62,79
1,91 ,060 -,82147 ,42853 1,6778 ,03493
varianza 9
7 7
s iguales

Tabla 109. Prueba de Levene de igualdad de varianzas y el Test T de Student de comparación de


medias de los pacientes que cumplen criterio de Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.

5.2.2.2. Tacto Rectal Sospechoso.


En la tabla 110 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de Tacto Rectal
Sospechoso y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
282 LEANDRO REINA ALCAINA

Tabla cruzada TR Sospechoso*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o


derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
TR Sospechoso no 49 33 82
si 16 2 18
Total 65 35 100

Tabla 110. Análisis descriptivo (frecuencias) de Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad en la pieza
quirúrgica.

En la tabla 111 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de las


variables Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

Pruebas de chi-cuadrado

Significación Significación Significación


asintótica exacta exacta
Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5,506a 1 ,019
Corrección de
4,300 1 ,038
continuidadb
Razón de verosimilitud 6,397 1 ,011
Prueba exacta de Fisher ,027 ,015
Asociación lineal por
5,451 1 ,020
lineal
N de casos válidos 100

a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es 6,30.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2
CAPÍTULO V: RESULTADOS 283

Tabla 111. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Tacto Rectal Sospechoso y Unilateralidad de la
pieza quirúrgica.

5.2.2.3. Número de Cilindros Positivos.


En la tabla 112 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de Número de
Cilindros Positivos y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
Tabla cruzada Nº de cilindros con cáncer*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica

no si Total
Nº de cilindros con cáncer 1 35 23 58
2 18 10 28

3 7 2 9

4 4 0 4

6 1 0 1
Total 65 35 100

Tabla 112. Análisis descriptivo (frecuencias) de Número de Cilindros Positivos y Unilateralidad en


la pieza quirúrgica.

En la tabla 113 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de las


variables Número de Cilindros Positivos y Unilateralidad de la pieza quirúrgica
Pruebas de chi-cuadrado
Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 3,897a 4 ,420
Razón de verosimilitud 5,552 4 ,235
Asociación lineal por lineal 3,306 1 ,069
N de casos válidos 100
284 LEANDRO REINA ALCAINA

a. 5 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento


mínimo esperado es ,35.

Tabla 113. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Número de Cilindros Positivos y Unilateralidad
de la pieza quirúrgica.

5.2.2.4. Grupo Gleason.


En la tabla 114 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de Grupo
Gleason y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

Tabla cruzada Grupo Gleason*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o


derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
Grupo Gleason <6 49 32 81
3+4 7 3 10
4+3 7 0 7
>7 2 0 2
Total 65 35 100

Tabla 114. Análisis descriptivo (frecuencias) de número de Grupo Gleason y Unilateralidad en la


pieza quirúrgica.

En la tabla 115 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de Grupo


Gleason y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.
CAPÍTULO V: RESULTADOS 285

Pruebas de chi-cuadra
do
Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5,679a 3 ,128
Razón de verosimilitud 8,577 3 ,035
Asociación lineal por lineal 5,208 1 ,022
N de casos válidos 100
a. 5 casillas (62,5%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es ,70.

Tabla 115. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Grupo Gleason y Unilateralidad de la pieza
quirúrgica.

5.2.2.5. Estadío Clínico.


En la tabla 116 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de Estadío
Clínico y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

Tabla cruzada Estadío clínico.*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o


derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
Estadío clínico. T1c 49 33 82
cT2a 10 2 12
cT2b 6 0 6
Total 65 35 100

Tabla 116. Análisis descriptivo (frecuencias) de Estadío Clínico y Unilateralidad en la pieza


quirúrgica.
286 LEANDRO REINA ALCAINA

En la tabla 117 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de las


variables Estadío Clínico y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

Pruebas de chi-cuadrado
Significación
asintótica
Valor gl (bilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 5,995a 2 ,050
Razón de verosimilitud 8,142 2 ,017
Asociación lineal por lineal 5,894 1 ,015
N de casos válidos 100
a. 3 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento
mínimo esperado es 2,10.

Tabla 117. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Estadío Clínico y Unilateralidad de la pieza
quirúrgica.

5.2.2.6. Unilateralidad (biopsia de próstata).


En la tabla 118 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de
Unilateralidad en biopsia de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

Tabla cruzada Unilateralidad.*Unilateralidad (lóbulo izquierdo o derecho)


de la pieza quirúrgica

Recuento

Unilateralidad (lóbulo izquierdo o


derecho) de la pieza quirúrgica

no si Total
Unilateralidad. no 4 0 4

si 61 35 96
Total 65 35 100
CAPÍTULO V: RESULTADOS 287

Tabla 118. Análisis descriptivo (frecuencias) de Unilateralidad en biopsia de próstata y


Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

En la tabla 119 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de las


variables Unilateralidad en biopsia de próstata y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

Pruebas de chi-cuadrado

Significación Significación Significación


asintótica exacta exacta
Valor gl (bilateral) (bilateral) (unilateral)
Chi-cuadrado de Pearson 2,244a 1 ,134
Corrección de
,927 1 ,336
continuidadb
Razón de verosimilitud 3,535 1 ,060
Prueba exacta de Fisher ,295 ,173
Asociación lineal por
2,221 1 ,136
lineal
N de casos válidos 100

a. 2 casillas (50,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es
1,40.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2

Tabla 119. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Unilateralidad en biopsia de próstata y


Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

5.2.2.7. Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto.


En la tabla 120 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia, media y
desviación estándar) de Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto en biopsia de próstata
y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
Estadísticas de grupo
Unilateralidad (lóbulo izquierdo Media de
o derecho) de la pieza Desviación error
quirúrgica N Media estándar estándar
Porcentaje máximo no 61 29,8689 21,15457 2,70857
288 LEANDRO REINA ALCAINA

de cilindro afecto si 31 24,6452 20,69227 3,71644

Tabla 120. Análisis descriptivo (frecuencia, media y desviación estándar) de Porcentaje Máximo de
cilindro afecto y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

En la tabla 121 se exponen la Prueba de Levene de igualdad de varianzas y


el Test T de Student de comparación de medias de Porcentaje Máximo de Cilindro
Afecto en biopsia de próstata entre los pacientes que cumplen criterio de
Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.

Prueba de muestras independientes


Prueba
de
Levene
de
igualdad
de
varianza
s prueba t para la igualdad de medias

Diferenci 95% de intervalo


Sig. Diferenci a de de confianza de
(bilatera a de error la diferencia
F Sig. t gl l) medias estándar Inferior Superior
Porcentaj Se
e máximo asumen -
,00 ,93 1,12 14,4266
de varianza 90 ,262 5,22369 4,63234 3,9792
8 0 8 5
cilindro s 6
afecto iguales
No se
asumen -
1,13 61,63 14,4174
varianza ,260 5,22369 4,59872 3,9701
6 8 8
s 0
iguales
CAPÍTULO V: RESULTADOS 289

Tabla 121. Prueba de Levene de igualdad de varianzas y el Test T de Student de comparación de


medias de Porcentaje Máximo de Cilindro Afecto en biopsia de próstata entre los pacientes que
cumplen criterio de Unilateralidad en la pieza quirúrgica y los que no.

5.2.2.8. Multifocalidad.
En la tabla 122 se muestra el análisis descriptivo (frecuencia) de
Multifocalidad en la biopsia de próstata y Unilateralidad en la pieza quirúrgica.
Tabla cruzada Multifocalidad en biopsia *Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
Recuento
Unilateralidad (lóbulo izquierdo o
derecho) de la pieza quirúrgica
no si Total
Multifocalidad en biopsia no 37 25 62
si 28 10 38
Total 65 35 100

Tabla 122. Análisis descriptivo (frecuencias) de Multifocalidad en la biopsia de próstata y


Unilateralidad en la pieza quirúrgica.

En la tabla 123 se muestra el análisis estadístico Chi-Cuadrado de las


variables Multifocalidad en biopsia de próstata y Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

Pruebas de chi-cuadrado
Significa
ción
Significación Significación exacta
asintótica exacta (unilatera
Valor gl (bilateral) (bilateral) l)
Chi-cuadrado de Pearson 2,032a 1 ,154
b
Corrección de continuidad 1,463 1 ,226
Razón de verosimilitud 2,075 1 ,150
290 LEANDRO REINA ALCAINA

Prueba exacta de Fisher ,197 ,113


Asociación lineal por lineal 2,011 1 ,156
N de casos válidos 100
a. 0 casillas (0,0%) han esperado un recuento menor que 5. El recuento mínimo esperado es
13,30.
b. Sólo se ha calculado para una tabla 2x2

Tabla 123. Análisis Chi-Cuadrado de las variables Multifocalidad en biopsia de próstata y


Unilateralidad de la pieza quirúrgica.

5.2.2.9. Análisis multivariante.


En la tabla 124 se muestra el análisis estadístico multivariante de las
variables que mostraron significación estadística en su asociación univariante con
la variable Unilateralidad pieza, estas fueron PSA total, cT y Tacto Rectal Sospechoso.

Variables en la ecuación
B Error estándar Wald gl Sig. Exp(B)
a
Paso 1 PSA_total ,205 ,113 3,257 1 ,071 1,227
TR_sospechoso -20,909 16280,924 ,000 1 ,999 ,000
cT ,000 1 ,999
cT(2) 19,951 16280,924 ,000 1 ,999 462183689,674
Constante -1,960 ,907 4,667 1 ,031 ,141
a. Variables especificadas en el paso 1: PSA_total, TR_sospechoso, cT.

Tabla 124. Análisis estadístico multivariante de las PSA total, cT y Tacto Rectal Sospechoso
VI - DISCUSIÓN
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 293

VI - DISCUSIÓN

El ignorante afirma, el sabio duda y reflexiona


Aristóteles

6.1. DISCUSIÓN ACERCA DE ASPECTOS SOCIODEMOGRÁFICOS Y CLÍNICO-


PATOLÓGICOS.

6.1.1. Objetivo primario.

El cáncer es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el


mundo. Se han registrado en el año 2012 alrededor de 14 millones de nuevos
casos de patología cancerígena. Actualmente se prevé que el número de nuevos
casos de cáncer aumente aproximadamente en un 70% en los próximos 20 años 11.
REDECAN recientemente ha publicado datos en España correspondientes las
ratios de incidencia/mortalidad a las estimaciones nacionales de mortalidad. En
2015 el número total de casos nuevos relacionados con cáncer en España fue de
247.771 (148.827 en varones y 98.944 en mujeres). Los tipos de cáncer más
frecuentemente diagnosticados fueron colo-rectal (41.441 casos nuevos), próstata
(33.370 casos nuevos), pulmón (28.347 casos nuevos), mama (27.747 casos nuevos)
y vejiga (21.093 casos nuevos). Correspondiente a varones, los cinco tumores más
frecuentemente diagnosticados fueron próstata (33.370 casos nuevos), colo-recto
(24.764 casos nuevos), pulmón (22.430 casos nuevos), vejiga (17.439 casos nuevos)
y estómago (5.150 casos casos). Correspondiente a mujeres, los cinco tumores más
frecuentemente diagnosticados fueron el cáncer de mama (27.747 casos nuevos),
colo-recto (16.677 casos nuevos), cuerpo uterino (6.160 casos nuevos), pulmón
(5.917 casos nuevos) y vejiga (3.654 casos nuevos). 7 España ha experimentado un
crecimiento constante en los últimos 20 años correspondiente al número de
tumores diagnosticados. Esto solo se ha debido al aumento poblacional, sino
294 LEANDRO REINA ALCAINA

también al aumento de esperanza de vida en la población y a las técnicas de


detección cancerosa precoz.
En cuanto al informe de GLOBOCAN publicado en 2012 (organismo
perteneciente a la OMS especializado para el cáncer), las cifras epidemiológicas de
cáncer en España contaron con una incidencia en 2012 de 215.534 diagnosticados
en ese año, con una tasa estandarizada por edad de 215,5 casos por 100.000
habitantes-año, y un riesgo de presentar cáncer antes de los 75 años de 25,1%. El
número de muertes fue de 102.762 casos, con una tasa estandarizada por edad de
98,1 casos por 100.000 habitantes-año, y un riesgo de fallecer por cáncer antes de
los 75 años de 10,2% 8.
En el objetivo primario de nuestro trabajo no pretendemos realizar un
estudio epidemiológico propiamente dicho, pero la finalidad del estudio original
para el que fueron recogidos estos datos fue realizar un estudio epidemiológico
con el objetivo principal de estimar la incidencia anual de cáncer de próstata en
España durante el año 2010, siendo este el primero realizado de ámbito
multiinstitucional nacional 15. La población de estudio incluyó 4.933.940 varones
pertenecientes al área de referencia de los hospitales participantes, que representa
el 21,8% de la población masculina de España. La comunidad de Madrid (n 745),
Andalucía (n 804) y Cataluña (n 598) fueros las comunidades que más pacientes
incluyeron. Los datos más recientes acerca de la incidencia de cáncer de próstata
en nuestro país provienen de este registro realizado en 2010 entre 4.087 casos
nuevos diagnosticados de cáncer de próstata de varones que acudieron a
consultas de urología. Este registro ha revelado una tasa de incidencia de 82,3 por
100.000 varones-año, con cerca de 21.000 nuevos casos de cáncer de próstata
anuales . La tasa de incidencia de cáncer de próstata estandarizada a la
15

población europea, 70,75 casos por 100.000 varones, es menor que las observadas
en otras series basadas en registros poblacionales europeos (86,6 por 100.000
varones y año en 2004 y 77,2 en 2006) 358, 14.
La edad media (desviación estándar) de la muestra estudiada fue de 69
(8,15) años, la mediana de edad fue 69 años, el 14,6% de los participantes eran
menores de 60 años, el 41,3% estaba entre 60 y 70 años, el 20,3% estaba entre los
70 y los 75, y el 23,1% era mayor de 75 años. El 71% de los pacientes en el
momento del diagnóstico tuvo más de 65 años, siendo bajo el porcentaje de
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 295

pacientes diagnosticados por debajo de los 60 años (14,6%). Esto coincide con lo
descrito en estudios previos . Dado que la esperanza de vida en España a los 70
109

años es de 14 años aproximadamente, un número considerable podría ser


candidato a algún tipo de actuación terapéutica en el momento del diagnóstico
considerando la edad media del mismo. La edad media para el diagnóstico es
similar a la registrada en EE. UU. en las bases de datos SEER y CaPSURE 359, 360.
El peso medio fue 78,8 Kg. La talla media fue 169,23 cm. El IMC medio
calculado fue 27, considerado como sobrepeso. Este dato coincide con el obtenido
por investigadores de London School of Hygiene & Tropical Medicine, los cuales
en 2005 utilizando datos poblacionales de la ONU y datos ofrecidos por el WHO
SURF2, estimaron un IMC medio de la población varón española de 26,47 362 .
Dentro del estudio REDUCE, la obesidad fue asociada con un riesgo más bajo de
padecer cáncer de próstata de bajo riesgo en el análisis multivariante, (OR: 0.79; p
= 0.01), pero se asoció con un aumento de riesgo de cáncer de próstata de alto
riesgo (OR: 1.28; p = 0.042). Consideran que este efecto principalmente puede ser
explicado por determinantes medioambientales más que por factores genéticos
que determinen un aumento de peso o IMC 363.
232 pacientes, un 5,68%, tenían antecedentes familiares de cáncer de
próstata. y en el 92,95% de estos casos los familiares eran padres y/o hermanos. El
antecedente de historia familiar de cáncer de próstata está asociado con un
aumento de incidencia de cáncer de próstata debido a una predisposición
genética. Sin embargo solo una pequeña población de pacientes con cáncer de
próstata, < 9%, presentan una verdadera enfermedad hereditaria. Esta es definida
como aquella que afecta a 3 o más familiares o a 2 familiares con un comienzo
temprano (< 55 años) 364. El 98,63 % eran de etnia caucásica, dato a esperar dado el
contexto situacional donde se ha generado el estudio. Los hombres de
descendencia africana muestran una mayor incidencia y una mayor agresividad
de cáncer de próstata 365.
Únicamente el 11,62% (475) de los pacientes presentaron síntomas asociados
al tumor en el momento de ser diagnosticados. Dentro del grupo de ``otros
síntomas´´, el 82,4% de los pacientes presentaron STUI. Un total de 2.541
pacientes (62,2%) presentaban una o más comorbilidades.
296 LEANDRO REINA ALCAINA

En sólo 1/3 de los tactos rectales se detectó malignidad, este dato va en


concordancia con series analizadas donde aproximadamente el 18% de los casos,
el cáncer de próstata es diagnosticado mediante tacto rectal únicamente, sin
considerar el valor de PSA. La mayoría de los cánceres de próstata son localizados
en la zona periférica y pueden ser detectados mediante tacto rectal cuando el
volumen de este es ≥ 0.2 ml . La media de volumen fue 44,43 cc. El 78% de los
366

pacientes tiene un volumen prostático ≤ 50 cc.


La media de PSA al diagnóstico fue 25 ng/ml (95,33). La mediana fue 8
ng/ml. el 62,9% de los casos totales tuvo un nivel de PSA ≤ 10 ng/ml. En la
Comunidad de Madrid el 61,88 % de los pacientes tuvo un nivel de PSA ≤ 10
ng/ml, en Andalucía el 59,20 % y en Cataluña el 68,19 % 15.
El 48,16% de los pacientes de nuevo diagnóstico tuvo un score Gleason 6
(3+3) como resultado anatomopatológico tras la realización de la biopsia de
próstata. El 26,7% igual a 7 y el 16,8% un índice superior a 7. El 61,90% (2.530
pacientes) presentó un estadiaje clínico tumoral (cT) T1c. El porcentaje de
pacientes con enfermedad localizada (89,8%) fue ligeramente superior al
encontrado en EE. UU. para la base de datos SEER (81%), siendo el porcentaje de
cáncer metastásico similar (cercano al 4%) 359.
El 51,7% de los pacientes de nuevo diagnóstico perteneció a los grupos de
riesgo de cáncer de próstata localizado intermedio (23,1%, n 928) y alto (28,6%, n
1.150). En estos pacientes la enfermedad comprometerá potencialmente su vida
por lo que las políticas de cribado oportunista /diagnóstico precoz puede ser
efectivas en nuestro medio, dada la disminución de mortalidad observada. Estos
porcentajes son similares a los observados en la base de datos CaPSURE (27% y
25%, respectivamente) 360.
Estos datos obtenidos relacionados con variables sociodemográficas, clínicas
e incidencia permiten realizar una estimación adecuada de consumo de recursos
asociados.

6.1.2. Objetivo secundario.

En el objetivo secundario de nuestro estudio no pretendemos realizar un


estudio epidemiológico propiamente dicho, ya que no es la finalidad del mismo.
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 297

Tratamos de valorar el grado de precisión de estadiaje tumoral, graduación y


localización tumoral en pacientes con cáncer de próstata diagnosticados mediante
realización de biopsia prostática guiada por ecografía transrectal comparando el
grado de concordancia entre la biopsia prostática y el resultado del análisis
topográfico anatomopatológico de localización tumoral de la pieza final (glándula
prostática) obtenida en el tratamiento mediante prostatectomía radical. Esto es de
suma importancia para una buena caracterización y definición tumoral y por
ende para una adecuada selección de pacientes candidatos a terapias como
terapia focal o programas de vigilancia activa.
Las variables sociodemográficas y clínico-patológicas provienen de
pacientes pertenecientes al área VI de salud provenientes del Servicio Murciano
de Salud (Comunidad Autónoma de Murcia). Esta área está compuesta por las
zonas básicas de salud adscritas Abanilla, Alguazas, Archena, Ceutí, Fortuna, Las
Torres de Cotillas, Lorquí, Molina Este, Molina Norte, Molina Sur, Murcia/Cabezo
de Torres, Murcia/Centro, Murcia/El Ranero, Murcia/Santa María de Gracia,
Murcia/Santiago y Zaraiche, Murcia/Vista Alegre, Murcia/Zarandona. Esta área
cubre una población total de 254.879 habitantes.
La edad media de los pacientes incluidos en nuestro estudio fueron 65 años,
y la mediana de 65 años. Las cifras de distribución por grupos de edad fueron
similares a las obtenidas en el registro nacional. El 22% de los pacientes
presentaron edades comprendidas < 60 años, siendo este porcentaje del 14,58 %
en el registro nacional total, y del 14,36%, 15,17% y 14,38% para los datos
pertenecientes a la Comunidad Autónoma de Madrid, Andalucía y Cataluña
respectivamente. El 48% de los pacientes presentaron edades comprendidas entre
60-70 años, siendo este porcentaje del 41,30% en el registro nacional total, y del
36,38%, 45,52% y 42,31% para los datos pertenecientes a la Comunidad Autónoma
de Madrid, Andalucía y Cataluña respectivamente. El 30% de los pacientes
presentaron edades comprendidas entre 70-75 años, siendo este porcentaje del
20,31 % en el registro nacional total, y del 21,61%, 19,16% y 19,73% para los datos
pertenecientes a la Comunidad Autónoma de Madrid, Andalucía y Cataluña
respectivamente. El 70% de los pacientes presentaron edades comprendidas < 70
años.
298 LEANDRO REINA ALCAINA

El 32% de los pacientes en la exploración física presentaron un tacto rectal


grado 2 (correspondientes a un volumen prostático entre 30 y 50 cc). El 18% de los
pacientes presentó un tacto rectal sospechoso en el momento del diagnóstico,
siendo del 34,5% en los datos obtenidos en el registro nacional de cáncer de
próstata. La media de volumen prostático transrectal fue 48 cc, estos datos
coinciden con la estimación del registro nacional, donde los resultados de la
ecografía de próstata mostraron un volumen medio de 44,43 cc 15.
La media de PSA total fue 7,42 ng/ml, la mediana fue 7,5 ng/ml,
coincidiendo con la mediana de PSA obtenida de los datos provenientes del
registro nacional 15. La media de índice PSA Libre/Total fue 11,33, la mediana fue
12. La media de Densidad de PSA fue 0,18, la mediana fue 0,16. En un análisis
realizado en el mismo ámbito, en el Hospital Universitario Morales Meseguer
(Murcia), se llevó a cabo un estudio que analizó de manera descriptiva y
retrospectiva 460 pacientes a los que se les había realizado biopsia prostática
desde Enero de 2009 a Junio de 2012. Uno de los objetivos del estudio fueron
valorar diferentes puntos de corte de densidad de PSA (DPSA) y PSA Libre/Total
(PSA L/T) para determinar la presencia de cáncer prostático en primeras biopsias,
y valorar la utilidad del PSA Total como discriminante diagnóstica de cáncer de
próstata en valores entre 4 y 10 ng/ml en primeras biopsias. Para ello se
seleccionaron únicamente pacientes de primera biopsia y con PSA total entre 4-10
ng/ml, quedando 200 pacientes a estudio. Para calcular el valor interno predictivo
de estos test diagnósticos se utilizó el análisis estadístico curva ROC. Entre 4-10
ng/ml el PSA total no se comportó como buen discriminante de diagnóstico de
cáncer de próstata (AUC 0.51, IC 95%). Con un punto de corte de 20% de PSA L/T
diagnosticamos casi el 100% de los cánceres de próstata en nuestra serie, siendo
por tanto un punto de corte recomendable (AUC 0.61, IC 95%). DPSA funcionó
como buen discriminante de diagnóstico de cáncer de próstata en nuestra serie
para primeras biopsias con un PSA Total entre 4-10 ng/ml. Para tener una
Sensibilidad >88%, el punto de corte sería una DPSA > 0’12, pero perderíamos
bastante Especificidad. Atendiendo a nuestra serie, DPSA de 0.15 fué un punto de
corte apropiado (AUC 0.68, IC 95%). No funcionó como buen discriminante en
segundas biopsias 361.
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 299

El 80% de los pacientes fueron diagnosticados en la primera biopsia, el 14%


con la segunda y el 6% con la tercera. En un estudio observacional realizado en el
mismo ámbito (Hospital Universitario Morales Meseguer, Murcia), se analizó la
rentabilidad diagnóstica de biopsias sucesivas analizando 1008 biopsias de
próstata guiadas por ecografía transrectal ampliadas (utilizando el mismo
protocolo de biopsia volumen-dependiente que el utilizado en nuestro objetivo
secundario, obteniendo de 12 a 16 cilindros) realizadas desde enero de 2007 a
diciembre de 2010. El porcentaje de cáncer detectado en la primera biopsia del
51’2%, en la segunda del 29’1% y en la tercera del 24’1%. Ambos análisis no son
comparables pues para nuestro objetivo secundario todos los pacientes incluidos
presentaron un sesgo de selección, pues todos tenían como diagnóstico cáncer de
próstata. La mediana de PSA obtenido en los pacientes pertenecientes a primeras
biopsias fue 8,01 ng/ml, coincidiendo con la mediana de PSA obtenida en el
análisis descriptivo de PSA de nuestro objetivo secundario 367.
El 81% de los pacientes tuvo un score Gleason anatomopatológico en la
biopsia de próstata de Gleason 6 (3+3), el 10% fue Gleason 7 (3+4), el 7% Gleason 7
(4+3) y el 2 % obtuvo un Score Gleason superior a 7, siendo en su totalidad
Gleason 8 (4+4). Con esto vemos como el porcentaje de pacientes diagnosticados
de cáncer de próstata Gleason 6 (3+3) es superior al obtenido en el resgistro
nacional de cáncer de próstata 15, siendo este último de 48,16% de los pacientes de
nuevo diagnóstico. Esto puede ser debido a un sesgo de selección, pues los
pacientes estudiados para nuestro objetivo secundario son aquellos seleccionados
para la realización de prostatectomía radical como terapia con intención curativa
total.
El 82% de los pacientes tuvo un estadío clínico al diagnóstico de cT1c, el
12% de cT2a y el 6% de cT2b. Esto fue un porcentaje similar para estadios
localizados al obtenido en el registro nacional 15, donde el 61,90% (2.530 pacientes)
presentó un estadiaje clínico tumoral cT1c. Las diferencias obtenidas también
pueden tratarse, ya comentado anteriormente, a un sesgo de selección de nuestro
segundo objetivo debido a la indicación de dichos pacientes de tratamiento
mediante prostatectomia radical.
La media del número de cilindros obtenidos para la realización de la
biopsia de próstata fue de 14, el modelo de biopsias de próstata realizado en el
300 LEANDRO REINA ALCAINA

Hospital Universitario Morales Meseguer es un modelo de biopsias volumen


dependiente. Este número de cilindros obtenidos pertenece a los volúmenes
prostáticos comprendidos entre 35-45 cc. La media del número de cilindros
afectados de cáncer fue de 2. En el 62 % de los casos hubo únicamente afectación
de un sector prostático en la división topográfica prostática realizada en la biopsia
de próstata. En el 27% de los casos la afectación fue de 2 sectores. En el 24% de los
casos hubo microcarcinoma asociado en la muestra anatomopatológica obtenida
en la biopsia. La presencia de microcarcinoma asociado (definido como tumor de
< de 1mm. o invasión de < 5% en un solo cilindro) varía mucho según la serie que
consultemos, siendo desde un 3% , 7.3%
368 369 al 10.9% . El hallar un foco
370

mínimo de cáncer o microcarcinoma en una biopsia no es por sí solo predictivo de


tumor clínicamente insignificante, ya que sólo un 44%-53% de estos casos
presentan un volumen menor o igual a 0,1cc 371.
El 77% de las cirugías de exéresis prostáticas realizadas para el tratamiento
con intención curativa en nuestra serie fue por vía laparoscópica. El 100% de los
mismos fue por vía extraperitoneal y en todos ellos se realizó la colocación de 5
puertos dirigidos por 3 cirujanos. El 11% de los casos fue acompañado de
linfadenectomía bilateral de tipo ampliado. El 57% de los casos presentaron
Gleason 6 (3+3) en el análisis de la pieza, el 17% Gleason 7 (3+4), el 14% Gleason 7
(4+3) y el 11% presentó un Gleason superior a 7. Estos datos patológicos coinciden
en proporción con los obtenidos en el estadio clínico del registro nacional 15. El
26% de los pacientes presentó un estadío patológico de pT2a. El 7%, el 53%, 13% y
el 1 % presentaron pT2b, pT2c, pT3a y pT3b respectivamente, observando con
esto una diferencia sustancial con el estadiaje clínico, donde solo un 6%
presentaron un estadiaje superior a T2a.

6.2. DISCUSIÓN ACERCA DE LA DETERMINACIÓN DE FACTORES CLÍNICO -PATOLÓGICOS


PREDICTORES DE TUMOR PATOLÓGICAMENTE ÓRGANO -CONFINADO Y APROPIADO
PARA TERAPIA FOCAL (PT2A) DE ENTRE LOS CANDIDATOS A PRIORI (OBJETIVO
PRIMARIO).

Nuestro objetivo primario fue hallar la proporción de varones con cáncer


de próstata estadío patológico pT2a (obtenido a partir del estudio
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 301

anatomopatológico de la glándula prostática obtenida tras tratamiento mediante


prostatectomía radical) de aquellos cuya biopsia prostática guiada por ecografía
transrectal diagnóstica previa reflejaba cáncer de próstata unilateral, Gleason ≤ 7
(3+4), T1c-T2a, 2 o menos cilindros afectos con longitud cilindro afecto < 5 mm
y/o < 50% del cilindro afecto; PSA < 15, (según el National Comprehensive Cancer
Network parámetros correspondientes para el diagnóstico de cáncer de próstata
de bajo riesgo y riesgo intermedio con factores favorables) y por tanto determinar
los factores clínico-patológicos predictores de tumor patológicamente órgano-
confinado y apropiado para terapia focal (pT2a) de entre los candidatos a priori.
Para alcanzar este objetivo nos hemos valido de los datos recogidos en
el Estudio Epidemiológico Observacional de la Progresión de la Enfermedad y el
Abordaje Terapéutico en Pacientes con Cáncer de Próstata en España. Estudio
epidemiológico en el que tanto el Dr. Miñana (Director de Tesis Doctoral) como
yo (Doctorando) hemos participado como investigadores activos durante tres
años (siendo este el último año de recogida de datos).
Del conjunto de pacientes a los que se les realizó prostatectomía radical
como tratamiento con intención curativa total de cáncer de próstata, 1319
pacientes, se han seleccionado los candidatos a terapia focal con los criterios antes
comentados. Hubo un total de 1129 pacientes evaluables para este análisis, que
tienen registrados todos los datos de esos criterios, al resto le falta al menos uno
de esos datos.
Hubo un total 305 pacientes que cumplieron con esas cinco condiciones,
lo que supone por tanto un 27% de pacientes a priori candidatos a terapia focal,
(IC del 95% de 24.5 a 29.7). De esos 305 pacientes encontramos 14 a los que les
faltaba el Gleason o el estadio de la pieza final de la cirugía. Por tanto, para el
análisis completo tenemos 291 pacientes.
Al analizar los pacientes de acuerdo con los cinco criterios antes
descritos, no se ha encontrado relación estadísticamente significativa entre los
datos de Estadio cT al diagnóstico, Gleason al diagnóstico, PSA al diagnóstico,
número de cilindros afectos al diagnóstico y el resultado final de la pieza
quirúrgica (análisis completo de la próstata tras resultado de prostatectomía
radical), ni en el análisis univariante ni en el multivariante.
302 LEANDRO REINA ALCAINA

Esto nos lleva a pensar en la necesidad de otras herramientas


diagnósticas para predecir que paciente sería candidato a terapia focal de cáncer
de próstata en el momento del diagnóstico.

6.3. DISCUSIÓN ACERCA DEL GRADO DE PRECISIÓN DIAGNÓSTICA DE LA BIOPSIA DE


PRÓSTATA Y DE FACTORES CLÍNICO -PATOLÓGICOS EN EL MOMENTO DEL
DIAGNÓSTICO PREDICTORES DE LOCALIZACIÓN TUMORAL UNILATERAL DE LA
PIEZA FINAL (GLÁNDULA PROSTÁTICA) OBTENIDA EN EL TRATAMIENTO
MEDIANTE PROSTATECTOMÍA RADICAL (OBJETIVO SECUNDARIO).

Solo en el 38% de los casos pudimos observar multifocalidad en la biopsia


de la próstata, comprendida esta como la afectación de más de un sector de la
glándula prostática atendiendo a nuestra división topográfica de la glándula en la
biopsia. En el análisis anatomopatológico de la glándula prostática de su exéresis,
el porcentaje de multifocalidad fue del 83 %. Una de las limitaciones que tuvimos
en nuestro estudio fue que en numerosos casos el Servicio de Anatomía
Patológica del Hospital Morales Meseguer (Murcia) no realizó un detallado mapa
topográfico de la afectación en la pieza final. El cáncer de próstata es multifocal en
un alto porcentaje de casos. La multifocalidad ha sido esgrimida como un potente
argumento frente a la terapia focal. La mayoría de especímenes de prostatectomía
radical contienen 2 o más tumores independientes, habitualmente suele existir
una lesión dominante denominada lesión index, la cual supone alrededor del 80%
del volumen tumoral. La mayor parte de los focos tumorales acompañantes a la
lesión index son de bajo grado y se adaptan a la definición de cáncer de próstata
clínicamente insignificantes. Se ha visto que los focos de cáncer secundarios
tenían de media un volumen acumulativo menor de 0,3 cc . La mayor parte
203,204,205

de estudios apuntan a que los focos secundarios a la lesión index corresponden a


tumores clínicamente insignificantes por lo que se considera que la evolución del
carcinoma viene marcada por el tumor principal 206,207 La lesión index relacionada
con el cáncer de próstata es la condicionante del volumen tumoral de la próstata,
del Score Gleason tumoral así como de su agresividad biológica y por ende de sus
consecuencias pronósticas. Sin embargo, varios estudios, basándose en las piezas
de prostatectomía radical, han encontrado una proporción significativa de
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 303

hombres que tienen enfermedad unifocal o unilateral. Se ha comunicado que el


cáncer de próstata es unilateral del 16% al 63% 223,224,225 y unifocal entre el 13% y el
26% 226,227.
En el 30% de los casos hubo una supragradación de score Gleason en el
análisis anatomopatológico final de la pieza quirúrgica, en un 4% hubo una
infragradación. Estos datos coinciden con los obtenidos en la serie de Epstein y
colaboradores, los cuales observaron que la clasificación de Gleason en muestras
obtenidas tras prostatectomía radical demuestra una supragradaciçon de hasta el
36% en comparación con la calificación preoperatoria con biopsia de próstata
sistematizada guiada con ecografía transrectal 320 . La infraestimación del score
Gleason obtenido en la biopsia prostática convencional puede derivar en una
clasificación errónea del grupo de riesgo y a su vez, esto puede provocar una
mala evaluación de la consideración de una posible extensión extracapsular con
invasión de vesículas seminales, afectación de adenopatías y aumento de la
probabilidad de existencia de posibles márgenes quirúrgicos tras realización de
cirugía radical. Uno de los elementos más criticados es la carencia de métodos
diagnósticos disponibles en la actualidad para clasificar con suficiente
determinación y precisión a un paciente en grupos de riesgo. Se estima que en
alrededor de un 30% los pacientes considerados de bajo riesgo mediante
diagnóstico a través de biopsia de próstata dirigida por ecografía transrectal
sistematizada (PSA < 10 y Gleason ≤ 6) están infragraduados, es decir son
portadores realmente de tumores de mayor grado y, por tanto, de mayor
agresividad. De los pacientes que se clasifican como de bajo riesgo según la
clasificación de D’Amico, alrededor del 40% tienen un Gleason score mayor de 6
(32% ≥ 7 y 3% > 8). Cuando se consideran los criterios de Epstein para la inclusión
de pacientes en programa de VA, la infragraduación es del 34% (29% Gleason ≥ 7,
2% ≥ 8) 193. En estudios con análisis multivariante realizados, no se ha visualizado
ninguna variable clínica ni anatomopatológica que pueda predecir cuales de estos
pacientes puedan estar infragraduados. Es probable que una proporción
significativa de los varones que progresan a los 5 años lo hagan debido a una baja
precisión de las biopsias guiadas por ecografía transrectales sistematizadas y no a
una verdadera progresión, debido a una determinación errónea de la carga
tumoral basal (número de cilindros afectos y longitud afectada de los mismos) y
al grado tumoral Gleason 194.
304 LEANDRO REINA ALCAINA

Solo en el 15 % de los casos hubo una coincidencia exacta topográfica de


sectores afectados en la biopsia de próstata y en la pieza quirúrgica final. El grado
de concordancia encontrado entre unilateralidad encontrada en la biopsia de
próstata y unilateralidad encontrada en la pieza quirúrgica fue muy pobre, ínfima
concordancia (índice Kappa 0,04). En el análisis de concordancia realizado
atendiendo a afectación por sectores topográficos, solo la neoplasia localizada en
ápex izquierdo presentó buena concordancia en la biopsia de próstata y en la
pieza quirúrgica. La afectación neoplásica de ápex derecho y lateral derecho
presentaron una concordancia entre ambas. El resto de sectores topográficos
presentaron una escasa concordancia.
El 96 % de los pacientes presentó afectación unilateral en la biopsia de
próstata, siendo solamente este porcentaje del 35% de la pieza final tras la
prostatectomía. Por tanto, en 61 pacientes hubo un error de diagnóstico clínico de
unilateralidad. Como hemos comprobado anteriormente, el grado de
concordancia encontrado entre unilateralidad encontrada en la biopsia de
próstata y unilateralidad encontrada en la pieza quirúrgica fue muy pobre, ínfima
concordancia (índice Kappa 0,04). En la serie de Schulte RT. y colaboradores se
determinó la correlación clínico-patológica entre el resultado obtenido en la
biopsia de próstata y el resultado obtenido en la pieza de prostatectomía radical,
solo un 35% de los pacientes considerados unilaterales con la biopsia sextante y
un 40,4% con la biopsia extendida a 12 cilindros fueron realmente unilaterales .
228

En un estudio de serie de casos para determinar si las características de la biopsia


se pueden usar para identificar a los hombres con cáncer de próstata unilateral en
muestras patológicas de prostatectomía radical, se seleccionan candidatos para
terapia focal hemi-ablativa de 1458 hombres a los que se les había realizado
prostatectomía radical de enero de 2000 a junio de 2007, se identificaron 590 de
880 pacientes evaluables con enfermedad unilateral en su biopsia preoperatoria.
De 590 hombres con enfermedad unilateral en la biopsia, 163 (27,3%) tenían
enfermedad unilateral en la muestra de prostatectomía radical. Los autores
concluyeron que el cáncer de próstata unilateral en la biopsia predice una
enfermedad unilateral en la patología de prostatectomía radical en solo el 27,6%
de los casos. La capacidad predictiva no mejora con la adición de biopsia y
características clínicas 322. Mouraviev y colaboradores analizaron 1386 muestras de
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 305

prostatectomía de pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado con


afectación unilateral observada en la biopsia de próstata entre 2002-2006. La
evaluación patológica prestó especial atención a la lateralidad y el porcentaje de
afectación tumoral junto con la puntuación patológica de Gleason. Los cánceres
completamente unilaterales se identificaron en 254 (18,3%) pacientes. La mayoría
de los tumores unilaterales (72%) eran de bajo volumen con un porcentaje de
afectación tumoral del 5 % . Connolly y colaboradores intentaron utilizar los
372

datos de la biopsia de próstata para predecir la idoneidad de la prostatectomía


radical con preservación nerviosa. En su serie, el 85% de los hombres con
enfermedad unilateral diagnosticada previamente en la biopsia tenían cáncer de
próstata bilateral, con afectación de ambos lóbulos prostáticos 324.
En el análisis univariante realizado para la detección de factores clínico-
patológicos en el momento del diagnóstico predictores de unilateralidad en la
pieza final tras la realización de cirugía radical prostática, encontramos que
existía una asociación significativa entre el PSA (p= 0.05), Tacto Rectal Sospechoso
(p=0,01) y cT, (p= 0.05) pudiendo considerar estos tres últimos según los
resultados de nuestro estudio univariante como factores predictores de
unilateralidad en la pieza quirúrgica.
En el análisis de regresión logística multivariante realizado para la
detección de factores clínico-patológicos en el momento del diagnóstico
predictores de Unilateralidad en la pieza final tras la realización de cirugía radical
prostática, donde se introdujeron las variables que mostraron significación
estadística en su asociación univariante con la variable Unilateralidad_pieza, estas
fueron PSA total, cT y Tacto Rectal Sospechoso, no se encontró una significación
estadística en ninguna de ellas.
Mouraviev y colaboradores evaluaron a 1.184 hombres sometidos a
prostatectomía radical retropúbica por cáncer de próstata y encontraron que el
21% tenía enfermedad unilateral. En el análisis univariado, la probabilidad de
cáncer de próstata unilateral disminuyó con el aumento de la puntuación
Gleason, y con la presencia de un margen quirúrgico positivo. Sin embargo, los
autores no intentaron correlacionar la enfermedad unilateral en la muestra final
con ninguna de las características de la biopsia . Stavros Sfoungaristos y
323

colaboradores realizaron un análisis retrospectivo de pacientes con enfermedad


306 LEANDRO REINA ALCAINA

unilateral en la biopsia de próstata entre enero de 2005 y enero de 2011. El


objetivo del estudio fue analizar la existencia de factores predictores clínico-
patológicos localizados en el momento del diagnóstico para predecir
unilateralidad en la pieza final tras la realización de prostatectomía radical. El
análisis incluyó la edad, PSA y su densidad, volumen de próstata, primer patrón
y segundo de Gleason, Gleason total, número de núcleos de biopsia, porcentaje
máximo de cáncer en el material de biopsia y la presencia de neoplasia
intraepitelial prostática de alto grado. Su papel como predictores potenciales fue
evaluado por análisis univariante y multivariante. Un total de 161 pacientes
tuvieron una enfermedad unilateral en la biopsia de próstata. Se encontró una
correlación significativa entre el volumen de próstata, la densidad del PSA y el
porcentaje máximo de cáncer en el material de biopsia y la presencia de
enfermedad unilateral en la muestra quirúrgica en el análisis univariante. Los
resultados del análisis multivariante demostraron que la densidad de PSA y el
porcentaje máximo de cáncer localizado en el cilindro afecto fueron factores
factores significativos predictores 373.

6.4. ESTUDIOS DE FUTURO.

En lo que respecta a la VA, actualmente no contamos con un criterio


uniforme sobre cómo seguir a estos pacientes. Nuestro objetivo en pacientes
inmersos en protocolo de VA es detectar precozmente la progresión de la
enfermedad para proponer en tal caso un tratamiento local con intención curativa.
Existe cierta heterogeneidad en los criterios utilizados por los diferentes grupos
de trabajo para definir progresión. Los programas de VA no están unificados por
lo que existe gran variabilidad en cuanto a criterios de inclusión, seguimiento y
detención del programa para iniciar tratamiento activo a lo largo de la evolución
de la enfermedad. Muy probablemente, los protocolos en el futuro incluyan la
evaluación comparativa de la RMNmp complementada con marcadores séricos
(isoformas de PSA) o urinarios (PCA3) como criterio de selección y evaluación
durante el seguimiento. Aunque la RMNmp es de interés en la monitorización de
hombres sometidos a programa de VA, faltan datos sólidos sobre el uso de la
RMNmp en repetición en la VA. Se necesitan estudios prospectivos con
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 307

definiciones claras de significación radiológica y progresión antes de poder


adoptar este enfoque. Actualmente seguimos todavía sin conocer si el uso de
RMNmp en los programas de VA es una medida costo-efectiva en nuestro país,
aunque ya existen trabajos realizados en otros sistemas sanitarios que apuntan a
una buena relación de costo-efectividad en este programa.
Uno de los elementos más criticados es la carencia de métodos diagnósticos
disponibles en la actualidad para clasificar con suficiente determinación y
precisión a un paciente en grupos de riesgo, y por tanto hacer una adecuada
estadificación y gradación de la enfermedad en el momento del diagnóstico. La
técnica de la biopsia de próstata es un campo potencial para la investigación
intensiva y la improvisación. Lo principal es diseñar una estrategia en la que
obtengamos imágenes precisas del cáncer de próstata seguido de una toma de
muestra exacta de la lesión usando para ello el mínimo número de cores posibles.
En lo que respecta a terapia focal, la heterogeneidad en los ensayos ha sido
una limitación importante para realizar una adecuada comparación entre las
diferentes modalidades ablativas. Estas limitaciones incluyen, por ejemplo, la
heterogeneidad en la selección de pacientes, el método de biopsia de próstata
realizado en el diagnóstico de cáncer de próstata y después del procedimiento, los
cuestionarios sobre resultados funcionales y la obtención de imágenes. Aunque a
corto plazo ya se disponen de estudios confirmatorios, es necesario disponer de
más ensayos randomizados aleatorizados y resultados oncológicos y funcionales
comparativos con el seguimiento activo y prostatectomía radical a medio y a largo
plazo, los cuales servirán como prueba para validar esta aproximación terapéutica
VII - CONCLUSIONES
CAPÍTULO VII: CONCLUSIONES 311

VII - CONCLUSIONES

Al analizar los pacientes con realización de cirugía oncológica prostática


tipo prostatectomía radical que a priori fueron diagnosticados de cáncer de
próstata mediante biopsia prostática transrectal candidatos a terapia focal, de
acuerdo con los criterios establecidos, no se ha encontrado relación
estadísticamente significativa entre los datos de Estadio cT al diagnóstico,
Gleason al diagnóstico, PSA al diagnóstico, número de cilindros afectos al
diagnóstico y el resultado final de la pieza quirúrgica (análisis completo de la
próstata tras resultado de Prostatectomía Radical), ni en el análisis univariante ni
en el multivariante. Esto nos lleva a pensar en la necesidad de otras herramientas
diagnósticas para predecir que paciente sería candidato a realización de terapia
focal en pacientes con cáncer de próstata.
Actualmente el modelo de precisión diagnóstica de cáncer de próstata
llevado a cabo por biopsia estandarizada de próstata guiada por ecografía
transrectal, en lo referente a grado de precisión de estadiaje, graduación y de
localización tumoral, no supone un adecuado modelo de caracterización precisa
de la enfermedad.
VIII - REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 315

VIII – REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Real Academia Española y Asociación de Academias de la Lengua Española


(2014). «cáncer». Diccionario de la lengua española (23.ª edición). Madrid:
Espasa. ISBN 978-84-670-4189-7
2. Hughes, J.T. Thomas Willis 1621-1675: His life and work. New England
Journal of Medicine, 328 (1993), 816-817.
3. Kastan MN, Bartek J. Cell-cycle checkpoints and cancer. Nature 2004;
432:316-23.
4. Cavenee WK,White RL.The genetic basis of cancer. Sci Am 1995;272(3):72-
79.
5. Croce CM. Oncogenes and cancer. The New England Journal of Medicine
358 (5): 502-11.
6. Moreno S. Comienzo de mitosis. Investig Cienc, 1992;187:62-70.
7. REDECAN. Cancer incidence in Spain 2015. Clin Trans Oncol DOI 10.1007/s
12094-016-1607-9.
8. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, et al.
Globocan 2012. Estimated cancer incidence, mortality and prevalence
worldwide in 2012. Cancer fact sheets: World Health Organization.
Disponible en:http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_ cancer.aspx
9. http://www.omakaseconsulting.com/wp-content/uploads/2018/04/omakase-
lab-3-2018--burden-of-cancer-in-spain.pdf
10. https://canal.ugr.es/noticia/estudio-cifra-158-millones-coste-sanitario-
anual-atender-cancer-laboral/.
11. Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C et al.
GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC
CancerBase No. 11 Lyon, France: Centro Internacional de Investigaciones
sobre el Cáncer; 2013.
316 LEANDRO REINA ALCAINA

12. Center MM, Jemal A, Lortet-Tieulent J, Ward E, Ferlay J, Brawley O, et al.


International variation in prostate cancer incidence and mortality rates.
Eur Urol.
13. El Cáncer en España: Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM).
Disponible en: http://www.seom.org/es/prensa/el-canceren-
espanyacom/104582-el-cancer-en-espana- 2014?start=1#content
[consultado el 21 julio 2014].
14. Larranaga N, Galceran J, Ardanaz E, Franch P, Navarro C, Sanchez MJ, et
al. Prostate cancer incidence trends in Spain before and during the
prostate-specific antigen era: impact on mortality. Ann Oncol. 2010;21
Suppl 3:iii83-9.
15. J.M. Cózara, B. Miñana, F. Gómez-Veigac, A. Rodríguez-Antolínd, H.
Villavicencioe, A. Cantalapiedraf y E. Pedrosaf. Registro nacional de
cáncer de próstata 2010 en España Actas Urol Esp. 2012.
16. Cayuela A, Rodríguez-Domínguez S, Vigil- Martín E, Barrero-Candau R.
Cambios recientes en la mortalidad por cáncer de próstata en España:
estudio de tendencias en el periodo 1991 - 2005. Actas Urol Esp.
2008;32(2):184-9.
17. Bray F, Ren JS, Masuyer E, Ferlay J. Global estimates of cancer prevalence
for 27 sites in the adult population in 2008. Int J Cancer. 2013;132(5):1133-
45.
18. Baider, L. (2003). Cáncer y familia: aspectos teóricos y terapéuticos.
International Journal of Clinical and Health Psychology, 3 (3). Disponible
en: <http://umich.redalyc.org/articulo.oa?id=33730306> ISSN 1697-2600
19. Blanchard, C.G., Toseland, R.W. y McCallion, P. (1997). The effects of a
problem-solving intervention with spouses of cancer patients. Journal of
Psychosocial Oncology, 14, 1-21.
20. Kissane, D.W., Bloch, S., McKenzie, M., McDowal, A.C. y Nitzan, R. (1998).
Family grief therapy: A preliminary account of a new model to promote
healthy family functioning during palliative care and bereavement.
Psycho-Oncology, 7, 14-25.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 317

21. Barroilhet S., Forjaz J. y Garrido E. (2005). Conceptos, teorías y factores


psicosociales en la adaptación al cáncer. Actas Esp Psiquiatría, 33 (6), 390-
397.
22. Meyerowitz, B.E. (1980). Psychosocial correlates of breast cancer and its
treatment. Psychol Bull (87), 108-31.
23. Fang C.Y., Manne S.L. y Pape S.J. (2001). Functional impairment, marital
quality, and patient psychological distress as predictors of psychological
distress among cancer patient’s spouses. Health Psych, 20 (6), 452-7.
24. Holland J.C., Jacobsen P.B. y Riba M.B. (2006). NCCN: Distress
management. Cancer Control, 6 (Suppl. 2), 88-93
25. Barroilhet S., Forjaz J. y Garrido E. (2005). Conceptos, teorías y factores
psicosociales en la adaptación al cáncer. Actas Esp Psiquiatría, 33 (6), 390-
397.
26. Brewin Cr Watson M., McCarty S., Hyman P. y Dayson D. (1998). Intrusive
memories and depression in cancer patients. Behav Res Ther, 36, 1131-42.
27. Millon, Th. (1999). Reflections on psychosynergy: a model for integrating
science, theory, classification, assessment, and therapy. Journal of
Personality Assessment, 72, 437-456.
28. Millon, Th. & Davis, R.D. (1998). Trastornos de la personalidad más allá
del DSM-IV. Barcelona: Masson
29. Font, A. (1988). Valoración de la calidad de vida en pacientes de cáncer.
Tesis doctoral no publicada, Universitat Autónoma de Barcelona.
30. Melzack, R. y Wall, P. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science,
150, 197-210.
31. Bónica, J.J. (1982). Management of myofacial pain syndrome in general
practice. Journal of American Medical Association, 189, 730-736
32. Sternbach, R.A. (1989). Clinical aspects of pain. Pain, 18, 254-261.
33. McCaul, K., Sandgren, A.K., King, B., O’Donell, S., Branstetter, A. y
Foreman, G. (1999). Coping and adjustment to breast cancer.
Psychooncology, 8, 230-236.
318 LEANDRO REINA ALCAINA

34. Saleeba, W. (1996). Subclinical psychological distress in long-term


survivors of breast cancer: A preliminar communication. Journal of
Psychosocial Oncology, 14, 83-93.
35. Kavan, M., Engdahl, B. y Kay, S. (1995). Colon cancer: Personality factors
of onset and stage of presentation. Journal of Psychosomatic Research, 39,
1031-1039.
36. Arbizu, J.P. (2000). Factores psicológicos que intervienen en el desarrollo
del cáncer y en la respuesta al tratamiento, 24 (Supl. 1): 173-178.
37. Langstaff, G.: Cases of fungus haematodes. Med Chir Trans. 8:279, 1817.
38. Beling, S. Carcinomatose Degeneration der Vorsteber Druse. Archiv.
Med. Erfahr, 8:443, 1872
39. Walshe, W. H. The Nature and Treatment of Cancer London. Taylor and
Walton, 1846.
40. Brodie, B. C.: Lectures on the Diseases of the Urinary Organs, 4th ed.
London: Longman, Green, Brown and Thompson, 206, 1849.
41. Walshe, W. H. The Nature and Treatment of Cancer London. Taylor and
Walton, 1846.
42. Adams, J.: The case of the prostate gland with corresponding affliction of
the lymphatic glands in the lumbar region and in the pelvis. Lancet, 1: 393,
1853.
43. Albarrán, J and Halle, N.: Hipertrophie et neoplasies epitheliales de la
prostate. Compt. Rend. Soc. Biol, 5:722, 1898.
44. Historique de l'Hôpital Cochin. Joachim Albarran Foundation of
L'Urologie Moderne. Disponible en: http://www.uro-
cochin.asso.fr/cufrhist.asp
45. Raymond G. Joachim Albarran. Prog Urol. 1991 Jun;1(3):499-502.
46. Freyer´s Obituary. BMJ; Sep 1921:464-5
47. Freyer, P.: Lecture on cancer of the prostate. Lancet, 11: 1680, 1913.
48. Young HH. Hugh Young: A Surgeons Autobiography. New York:
Harcourt, Brace and Company,1940.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 319

49. Young, H.: Four cases of radical prostatectomy. Johns Hopkins Bull,
16:315, 1905.
50. Millin, T.: Retropubic prostatectomy. A new extravesical technique.
Lancet, 2:695, 1945
51. Walsh, P.C., Lepor, H. and Eggleston, J.C.: Radical prostatectomy with
preservation of sexual function: anatomical and pathological
considerations. Prostate, 4:473, 1983.
52. Laín Entralgo, P. (1963). Historia de la medicina moderna y
contemporánea. 2ª ed., Madrid, Editorial Científico-técnica.
53. The Works of John Hunter F:R:S: With notes. Edited by J.F. Palmer
London: Longman, 1837.
54. Gruber, W.: Prostatic atrophy in a man of 68 years castrated early in youth.
Mullers Areh, 1847
55. Bilharz, A. Description anatomica organorum genitalium eunichi
Aethiopis. Berolini, 1859.
56. Griffiths E. observations of the anatomy of the prostate. J Anat. Physiol,
23:374, 1889.
57. White WJ. Surgical removal of the hypertrophied prostate. Ann Surg.
1893:152.
58. Lytton B. Prostate cancer: a brief history and the discovery of hormonal
ablation treatment. J Urol. 2001; 165:1859–1862.
59. Deming, C. L. Jenkins, R.H. and Van Wagenen, G.: Further studies in the
endocrinological relationship of prostatic hypertrophy. J. Urol, 34:678,
1935.
60. Moore, R. A. and Mc Ciellan A. M.: Histological study of the effect of the
sex hormones on the human prostate. J Urol, 40:641. 1938.
61. Huggins, C. B., Masina, M. H., Eichelberger L. et al: Quantitative studies of
prostatic secretion. 1Characteristies of the normal secretion, the influence
of thyroid, suprarenal and testis extirpation and androgen substitution on
the prostatic output. J. Exp Med,70:543, 1939
320 LEANDRO REINA ALCAINA

62. Huggins, C.B. and Clark, P.J.: Quantitative studies of prostatic secretion.
11 The effect of castration and estrogen injection on the hyperplastic
prostate glands of dogs. J Exp Med,72:747, 1940.
63. Huggins, C.B. and Stevens. R.A.: The effect of castration on benign
hypertrophy of the prostate in man. J Urol, 43:105, 1940.
64. Huggins, C.B. and Hodges, C.V.: Studies on prostate cancer: 1 The effects
of castration, of estrogen and androgen injection on serum phosphatases
in metastatic carcinoma of the prostate. Cáncer Re, 1:203, 1941.
65. Partin AW,Kattan MW, Subong MS, Walsh PC, Wojno KJ, Oesterling JE,
Scardino PT, Person JD. Combination of prostate-specific antigen, clinical
stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate
cancer (a multinstitutional update) JAMA 1997;277:1445-51.
66. Gleason DF. Classification of prostatic carcinomas. Cancer Chemother Rep
1966 Mar;50(3):125-8.
67. Myers RP, Cheville JC, Pawlina W. Making anatomic terminology of the
prostate and contiguous structures clinically usefull: historical review and
suggestions for revision in the 21st century. Clin Anat. 2010;23:18-29.
68. Diccionario de la Universidad de Salamanca [Internet]. Disponible en:
http:// dicciomed.eusal.es/palabra/próstata.
69. Wheeler TM: Anatomic considerations in carcinoma of the prostate. Urol
Clin North Am 1989;16:623. McNeal JE Normal histology of the
prostate..Am J Surg Pathol. 1988 Aug;12(8):619-33.
70. McNeal JE. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathl. 1988; 12(8):
619-33.
71. Wheeler TM: Anatomic considerations in carcinoma of the prostate.
72. Sajjad Y. Development of the genital ducts and external genitalia in the
early human embryo. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(5):929-37.
73. Kim B, Kawashima A, Ryu JA, Takahashi N, Hartman RP, King BF
Jr..Imaging of the seminal vesicle and vas deferens. Radiographics.
2009;29(4):1105-21.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 321

74. Sajjad Y. Development of the genital ducts and external genitalia in the
early human embryo. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(5):929-37.
75. Aumüller G, Riva A. Morphology and functions of the human seminal
vesicles. Andrologia. 1992;24;183-96.
76. Sajjad Y. Development of the genital ducts and external genitalia in the
early human embryo. J Obstet Gynaecol Res. 2010;36(5):929-37.
77. Meeks JJ, Schaeffer EM. Genetic regulation of prostate development. J
Androl. 2011;32(3): 210-7
78. Morgentaler A, Bruning CO 3rd, DeWolf WC.Occult prostate cancer in
men with low serum testosterone levels.JAMA. 1996;276(23):1904-6.
79. Oesterling JE. The origin and development of benign prostatic
hyperplasia. An age – dependent process. J Androl 1991; 12(6): 348-55.
80. Mc Neal JE: The prostate and prostate urethra: A morphologic study. J
Urol 1972;107:1008.
81. T. W. Sadler, Langman Embriología Médica con orientación clínica 9ª
Edición, Editorial Médica Panamericana.
82. Mc Neal JE: The prostate and prostate urethra: A morphologic study. J
Urol 1972;107:1008 Hricak H et al: MR imaging of the prostate gland:
normal anatomy. AJR 1987;148:51.
83. Amin M et al. Zonal Anatomy of Prostate ANNALS VOL 16. NO. 3 JUL. –
SEPT. 2010.
84. Villers A, Steg A, Boccon-Gibod L. Anatomy of the prostate: review of the
different models. Eur Urol. 1991; 20(4):261-8.
85. Myers RP, Cheville JC, Pawlina W. Making anatomic terminology of the
prostate and contiguous structures clinically usefull: historical review and
suggestions for revision in the 21st century. Clin Anat. 2010;23:18-29.
86. Walz J, Burnett AL, Costello AJ, Eastham JA, Graefen M, Guillonneau B,
Menon M, Montorsi F, Myers RP, Rocco B, Villers A. A critical analysis of
the current knowledge of surgical anatomy related to optimization of
cancer control and preservation of continence and erection in candidates
for radical prostatectomy. Eur Urol. 2010;57(2):179-92.
322 LEANDRO REINA ALCAINA

87. Monzó Gardiner JI, Herranz Amo F, Cabello Benavente R, Bun M, Gómez
Muñoz J, González Enguita C. Controversias en la anatomía quirúrgica
prostática: Revisión de la literatura. Actas Urol Esp. 2009;33(3):228-34.
88. Raychaudhuri B, Cahill D. Pelvic fasciae in urology. Ann R Coll Surg Engl.
2008;90(8):633-7,
89. Kiyoshima K, Yokomizo A, Yoshida T, Tomita K, Yonemasu H, Nakamura
M, Oda Y, Naito S, Hasegawa Y. Anatomical features of periprostatic
tissue and its surroundings: a histological analysis of 79 radical retropubic
prostatectomy specimens. Jpn J Clin Oncol. 2004;34(8): 463-8
90. Lepor H, Gregerman M, Crosby R et al.Precise localization of the
autonomic nerves from the pelvic plexus to the corpora cavernosa:a
detailed anatomical study of the adult male pelvis. J Urol 1985;133:207.
91. Eckhardt C. Untersuchungen uber die Erektion des Penis beim Hunde.
Beitr. Anat Physiol, 1863;4:473.
92. Walsh PPC, Donker PPJ. Impotence following radical
prostatectomy:insight intoetiology and prevention. The journal of urology.
1982;128:492.
93. Costello AJ, Brooks M,Cole OJ. Anatomical studies of the neurovascular
bundle and cavernosal nerves. BJU Int, 2004; 94:1071.
94. Takenaka A, Murakami G, Matsubara A et al. Variation in course of
cavernous nerve with special reference to details of topographic
relationship near prostatic ápex : histologic study using male
cadavers.Urol 2005;65:136.
95. Costello AJ, Dowdle BW, Namdarian B, Pedersen J, Murphy DG.
Immunohistochemical study of the cavernous nerves in the periprostatic
region. BJU Int. 2011;107(8):1210-5.
96. Jernal A, Bray F, Center M, Ferlay J, Ward E, Forman D, Cancer statistics,
2010.CA Cancer J Clin 2011;61:69-90.
97. Ferlay J. et al Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in
2008. Eur J Cancer. 2010;46:765-81.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 323

98. Walsh-Camber Urology. 8º Edición. Tomo 4. Editorial Panamérica. Cap. 85


Actividad sexual, tabaquismo, altura, peso y consumo del alcohol.
99. Steinberg GD et al. Family history and the risk of prostate cáncer. Prostate
1990;17:337.
100. Hemminki K. Familial risk and familial survival in prostate cancer. World
J Urol 2012 Apr;30(2):143-8).
101. Damber JE et al. Prostate cancer. Lancet 2008;371(9625) : p1710-21
102. Levy-Lahad. et al. Cancer risks among BRCA1 and BRCA2 mutation
carriers. British Journal of Cancer 2007; 96(1):11–15.
103. Ross RK et al. Androgen metabolism and prostate cancer: Establishing a
model of genetic susceptibility. Cancer Research 1998;58:4497. Henderson
BE. Et al. Hormonal carcinogénesis. Carcinogenesis 2000; 21:427
104. Cohen et al. The IGF axis in the prostate. Horm Metab Res 1994; 26:81.
105. Kantoff P. et al. The androgen receptor CAG repeat polymorphism and
its relationship to prostate cancer. Biochim Biphys Acta 1998; 1378.
106. Wieacker PF. Et al. Clinical and molecular aspects of androgen receptor
defects. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1998;106:446.
107. Schwartz KL. et al. Is vitamin D deficency a risk factor for prostate
cancer? (Hypothesis). Anticancer Res 1990, 10:1307.
108. Wu AH. et al. Serum androgens and sex hormone-binding globulins in
relation to lifestyle factors in older African-American, white, and Asian
men in the United States and Canada. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
1995 Oct-Nov;4(7):735-41.
109. Platz EA, Giovannucci E. Prostate cancer. En: Schottenfeld D, Fraumeni
JF, editores. Cancer epidemiology and prevention. 3rd ed Oxford: Oxford
University Press; 2006. p. 1128---50.
110. Muir CS. et al. Epidemiology of prostatic cancer. Geographical
distribution and time-trends. Acta Oncol 1991;30:133
111. Shimizu H. et al Cancers of the préstate and breast hmong Japanese and
White immigrants in Los Angeles Country Br J Cancer 1991;63:963
324 LEANDRO REINA ALCAINA

112. Giovannucci E. et al. A prospective study of dietary fat and risk of


préstate cancer. J Natl Cancer Inst 1993a; 85:1571.
113. Stacewicz – Sapuntzakis M. et al. Correlations of dietary patterns with
prostate health. Mol Nutr Food Res. 2008;52:114-30
114. Clarck LC. et al. Effects of selenium suplementation for cancer prevention
in patient with carcinoma of the skin. A randomized controlled trial.
Nutritional Prevention of Cancer Study JAMA 1996:76:1957
115. Etmiran M. et al . Intake of selenium in the prevention of prostate cáncer:
a systematic review and meta-analysis.Cancer Causes Control.
2005;11:1125-31.
116. Heinonen OP. et al. Prostate cancer and suplementation with alpha
tocopherol and beta-caroten: Incidence and mortality in a controlled trial. J
Natl Cancer Inst 1998;90:440
117. Lippman SM, et al. Effect of selenium and vitamin E on risk of prostate
cancer and other cancers: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention
Trial (SELECT). JAMA 2009 Jan;301(1):39-51
118. J. Ferris – Tortajada. Factores dietéticos asociados al cáncer de próstata.
Beneficios de la dieta mediterránea. Artículo de revisión. Actas Urol Esp.
2012; (4):239-245.
119. Ahamad N. et al. Green tea constituen epigalllo-catechin-3-gallate and
induction of apoptosis and cell cycle arrest in human carcinoma cells. J
Natl Cancer Inst (1997;89:1881).
120. Ilic D, Misso M. Lycopene for the prevention and treatment of benign
prostatic hyperplasia and prostate cancer: a systematic review. Maturitas
2012 Aug;72(4):269-76).
121. Ramer BS. et al; American Society of Cl inical Oncology Health Services
Committee; American Urological Association Practice Guidelines
Committee. Use of 5-alpha-reductase inhibitors for prostate cancer
chemoprevention: American Society of Clinical Oncology/American
Urological Association 2008 Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol 2009
Mar 20;27(9):1502-16.6
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 325

122. Andriole GL. et al; REDUCE Study Group. Effect of dutasteride on the
risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010 Apr;362(13):1192-202.17.
123. Thompson IM. et al. The influence of finasteride on the development of
prostate cancer. N Engl J Med. 2003 Jul;349(3):215-2.
124. Epstein JI, Allsbrook WC, Amin MB, Egevad LL, ISUP Grading
Committee. The 2005 International Society of Urological Pathology (ISUP)
Consensus Conference on Gleason Grading of Prostatic Carcinoma. Am J
Surg Pathol. 2005;29(9):1228a42
125. Gleason DF. et al. Veterans Administration Cooperative Urological
Research Group: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by
combined histologic grading and clinical staging. J Urol 1974; 111;58-64.
126. Ortuño Pacheco G, Matínez Díaz FJ, Pastor Quirante FA, Blasco Muñoz
PD. Lecciones de anatomía patológica especial para estudiantes de
medicina. 2001. Murcia. DM
127. Eggener SE, Scardino PT, Walsh PC, Han M, Partin AW, Trock BJ, Feng
Z, Wood DP, Eastham JA, Yossepowitch O, Rabah DM, Kattan MW, Yu C,
Klein EA, Stephenson AJ. Predicting 15-year prostate cancer specific
mortality after radical prostatectomy. J Urol. 2011;185:869–75 .
128. A. Celma. Et al. Significado clínico de la atrofia proliferativa inflamatoria
en la biopsia prostática. Artículo de revisión. Actas Urol Esp. 2014;38(2):
122-126.
129. Epstein JI, Herawi M. Prostate needle biopsies containing prostatic
intraepithelial neoplasia or atypical foci suspicious for carcinoma:
implications for patient care. J Urol 2006 Mar;175(3 Pt 1):820-34.
130. Merrimen JL, Jones G, Walker D, et al. Multifocal high grade prostatic
intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic
adenocarcinoma. J Urol 2009 Aug;182(2):485-90
131. AlgabaF et al. Tumors of the Prostate. In: Pathology and Genetics of
tumors of the Urinary System and Male Genital Organs. Ed: Ebele J,
Sauter et al. 2004; p160-215.
326 LEANDRO REINA ALCAINA

132. Byar DP. et al. Veterans Administrative Cooperative Urologic Research


Groups: Carcinoma of the prostate: prognostic ealuation of certain
pathologic features in 208 radical prostatectomies. Cancer 1972;30:5-13.
133. Epstein JI. Diagnosis and reporting of limited adenocarcinoma of the
prostate on needle biopsy. Mod Pathol. 2004;17(3):307-315.
134. Evans AJ. Alpha-methylacyl CoA racemase (P504S): overview and
potential uses in diagnostic pathology as applied to prostate needle
biopsies. J Clin Pathol. 2003; 56(12):892-897.
135. Hameed O, Humphrey PA. Immunohistochemistry in diagnostic surgical
pathology of the prostate. Semin Diagn Pathol. 2005;22(1):88-104.
136. SGAMBATO A, MIGALDI M, FARAGLIA B, DE ALOYSIO G, FERRARI
P, ARDITO R, DE GAETANI C, CAPELLI G, CITTADINI A, TRENTINI
GP.: Cyclin D1 expression in papillary superficial bladder cancer: Its
association with other cell cycle-associated proteins, cell proliferation and
clinical outcome. Int J Cancer 2002; 97
137. Wolters T, Vissers KJ, Bangma CH, Schröder FH, van Leenders GJ. The
value of EZH2, p27(kip1), BMI-1 and MIB-1 on biopsy specimens with
low-risk prostate cancer in selecting men with significant prostate cancer
at prostatectomy. BJU Int. 2010;106(2):280-6.
138. Nagy B, Szendroi A, Romics I.Overexpression of CD24, c-myc and
phospholipase 2A in prostate cancer tissue samples obtained by needle
biopsy. Pathol Oncol Res. 2009;15(2): 279-83.
139. Stella Pelengaris, Mike Khan & Gerard Evan Pathways involving c-MYC
and apoptosis. Cancer 2, 764-776.
140. Outi Saramäki, Niels Willi, Ola Bratt, Thomas C. Gasser, Pasi Koivisto,
Nina N. Nupponen, Lukas Bubendorf, and Tapio Visakorpi Amplification
of EIF3S3 Gene Is Associated with Advanced Stage in Prostate Cancer Am
J Pathol. 2001 December; 159(6): 2089–2094
141. Visakorpi T, Hyytinen E, Koivisto P, Tanner M, Keinanen R, Palmberg C,
et al. In vivo amplification of the androgen receptor gene and progression
of human prostate cancer. Nat Genet. 1995; 9:401–406
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 327

142. Stanford JL, Just JJ, Gibbs M, Wicklund KG, Neal CL, Blumenstein BA, et
al. Polymorphic repeats in the androgen receptor gene: molecular markers
of prostate cancer risk. Cancer Res. 1997; 57:1194–1198
143. Nyquist MD, Dehm SM. Interplay Between Genomic Alterations and
Androgen Receptor Signaling During Prostate Cancer Development and
Progression. Horm Cancer. 2013;4(2): 61-9
144. Sharma NL, Massie CE, Ramos-Montoya A, Zecchini V, Scott HE, Lamb
AD, Macarthur S, Stark R, Warren AY, Mills IG, Neal DE. The Androgen
Receptor Induces a Distinct Transcriptional Program in Castration-
Resistant Prostate Cancer in Man. Cancer Cell. 2013;23(1):35-47.
145. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell: Urología. 8ª
edición. Argentina: Panamericana; 2004.
146. Reibenwein J, Pils D, Horak P, Tomicek B, Goldner G, Worel N, Elandt K,
et al. Promoter hypermethylation of GSTP1, AR, and 14-3-3sigma in serum
of prostate cancer patients and its clinical relevance. Prostate. 2007; 67:427–
432.
147. Sobin LH, Gospodariwicz M, Wittekind C (eds). TNM classification of
malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn.
Wiley-Blackwell, 2009; 243-28
148. Mottet N, Bastian PJ, Bellmunt J, van den Bergh RCN, Bolla M, van
Casteren NJ, Cornford P, Joniau S, Mason MD, Matveev V, van der Kwast
TH, van der Poel H, Rouvière O, Wiegel T. Guidelines on Prostate Cancer.
Uroweb 2014. [Internet] Disponible en: http://
www.uroweb.org/gls/pdf/09%20Prostate%20Cancer_LRLV2.pdf
149. GBD 2015 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national
comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and
occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990-2015: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet.
2016 Oct; 388 (10053):1659-1724.
150. Plummer M, de Martel C, Vignat J, Ferlay J, Bray F, Franceschi S. Global
burden of cancers attributable to infections in 2012: a synthetic analysis.
328 LEANDRO REINA ALCAINA

Lancet Glob Health. 2016 Sep;4(9):e609-16. doi: 10.1016/S2214-


109X(16)30143-7.
151. Stewart BW, Wild CP, editors. World cancer report 2014 Lyon:
International Agency for Research on Cancer; 2014 .
152. Pierorazio PM, Walsh PC, Partin AW, Epstein JL. Prognostic Gleason
grade grouping: data based on the modified Gleason scoring system. BJU
Int. 2013; 111(5):753-60.
153. Epstein JI, Egevad L, Amin MB, Delahunt B, Srigley JR, Humphrey PA, et
al. The 2014 International Society of Urological Pathology (ISUP)
consensus conference on Gleason grading of prostatic carcinoma. Am J
Surg Pathol. 2016; 40(2):244-52.
154. Bernardino Miñana-López, Leandro Reina-Alcaina, Ángela Rivero-
Guerra, Antonio Rosino- Sánchez, Emilio Izquierdo-Morejón2 y Bogdan
Pietricica. Cáncer de próstata de bajo riesgo e intermedio:opciones de
tratamiento. Arch. Esp. Urol. 2016; 69 (6): 260-270.
155. Crawford ED. Epidemiology of prostate cancer. Urology. 2003 Dec
22;62(6 Suppl 1):3-12.
156. Cózar JM, Miñana B, Gómez-Veiga F, Rodríguez-Antolín A, Villavicencio
H; 25 Urology Units, Asociación Española de Urología, Cantalapiedra A,
Pedrosa E. Prostate cancer incidence and newly diagnosed patient profile
in Spain in 2010.BJU Int. 2012 Dec;110(11 Pt B):E701-6.
157. Lavery HJ, Droller MJ. Do Gleason patterns 3 and 4 prostate cancer
represent separate disease states? J Urol. 2012 Nov;188(5):1667-75.
158. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al; ERSPC Investigators.
Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study.
N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13): 1320-8.
159. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, et al. Quality of life and satisfaction
with outcome among prostate-cancer survivors. N Engl J Med.
2008;358(12): 1250-61.
160. Moyer VA, Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task
Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012;157:120-34 .
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 329

161. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR,
et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial.
N Engl J Med. 2009; 360(13):1310- 1319.
162. . Barocas DA et al. Effect of the USPSTF Grade D Recommendation
against Screening for Prostate Cancer on Incident Prostate Cancer
Diagnoses in the United States. J Urol. 2015 Dec;194(6):1587-93.
163. Reevaluating PSA Testing Rates in the PLCO Trial N Engl J Med 2016;
374:1795-1796.
164. Klotz L, Emberton M. Management of low risk prostate cancer: active
surveillance and focal therapy. Curr Opin Urol. 2014 May;24(3):270-9.
165. N. Mottet (chair), P.J. Bastian, J. Bellmunt, R.C.N. van den Bergh, M.
Bolla, N.J. van Casteren. Guidelines on Prostate cancer. Uroweb 2014.

Available at:
http://www.uroweb.org/gls/pdf/09%20Prostate%20Cancer_LRLV2.pdf .
166. . Shao Y, Albertsen PC, Roberts CB, Lin Y, Mehta AR, Stein MN, et al.
Risk Profiles and Treatment Patterns among Men diagnosed with Prostate
Cancer and a Prostate Specific Antigen Level Below 4.0 ng/ml. Arch Intern
Med. 2010;170(14):1256a61
167. Shao YaH, Demissie K, Shih W, Mehta AR, Stein MN, Roberts CB, et al.
Contemporary Risk Profile of Prostate Cancer in the United States. JNCI J
Natl Cancer Inst. 2009;101(18):1280a3.
168. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Time Trends and Local
Variation in Primary Treatment of Localized Prostate Cancer. J Clin Oncol.
2010;28(7):1117a23
169. Johansson JaE, Andrén O, Andersson SaO, Dickman PW, Holmberg L,
Magnuson A, et al. Natural history of early, localized prostate cancer.
JAMA. 2004;291(22):2713a.
170. . Tseng KS, Landis P, Epstein JI, Trock BJ, Carter HB. Risk Stratification
of Men Choosing Surveillance for Low Risk Prostate Cancer. J Urol.
2010;183(5):1779a85.
171. Klotz L. Active surveillance: patient selection. Curr Opin Urol. 2013
May;23(3):239-44.
330 LEANDRO REINA ALCAINA

172. . Epstein JI, Chan DW, Sokoll LJ, Walsh PC, Cox JL, Rittenhouse H, et al.
Nonpalpable stage T1c prostate cancer: prediction of insignificant disease
using free/total prostate specific antigen levels and needle biopsy findings.
J Urol. 1998;160:2407–241.
173. Bastian PJ, Mangold LA, Epstein JI, Partin AW. Characteristics of
insignificant clinical T1c prostate tumors. A contemporary analysis.
Cancer. 2004;101:2001–2005.
174. Epstein JI, Walsh PC, Carmichael M, Brendler CB. Pathologic and clinical
findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate
cancer. JAMA 1994;271:368-374
175. NCCN Guidelines® & Clinical Resources. Prostate cancer. v 2019.
176. Van den Bergh RC, Ahmed HU, Bangma CH, Cooperberg MR, Villers A,
Parker CC. Novel Tools to Improve Patient Selection and Monitoring on
Active Surveillance for Low-risk Prostate Cancer: A Systematic Review.
Eur Urol. 2014 Jun;65(6):1023-1031.
177. Prostate cancer: diagnosis and treatment. NICE clinical guideline 175
[Internet]. 2014 [citado 23 de julio de 2015]. Recuperado a partir de:
http://www.nice.org.uk/guidance/cg175/resources/guidanceaprostateacan
cera diagnosisaandatreatmentapdf
178. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, Bokhorst LP, Rannikko A, Klotz L, et al.
Magnetic resonance imaging in active surveillance of prostate cancer: a
systematic review. Eur Urol. 2015;67(4):627a36.
179. J. Rubio-Briones et al. Variabilidad dentro del Registro Nacional
multicéntrico en Vigilancia Activa; cuestionario a urólogos. Actas Urol
Esp. 2018;42(7):442-449.
180. Moore CM, Giganti F, Albertsen P, Allen C, Bangma C, Briganti A, et al.
Reporting magnetic resonance imaging in men on active surveillance for
prostate cancer: The PRECISE Recommendations ----A report of a
European School of Oncology Task Force. Eur Urol. 2016;71:648---55.
181. Gordon LG, James R, Tuffaha HW, Lowe A, Yaxley J. Costeffectiveness
analysis of multiparametric MRI with increased active surveillance for
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 331

low-risk prostate cancer in Australia. J Magn Reson Imaging. 2017;


45:1304---15.
182. Dall’Era MA, Albertsen PC, Bangma C, Carroll PR, Carter HB,
Cooperberg MR. Active surveillance for prostate cancer: a systematic
review of the literature. Eur Urol. 2012 Dec;62(6):976-83.
183. Van den Bergh RC, Roemeling S, Roobol MJ, Aus G, Hugosson J,
Rannikko AS, et al. Outcomes of men with screen-detected prostate cancer
eligible for active surveillance who were managed expectantly. Eur Urol.
2009 Jan;55(1):1-8.
184. van den Bergh RCN, Vasarainen H, van der Poel HG, VisaMaters JJ,
Rietbergen JB, Pickles T, et al. Shortaterm outcomes of the prospective
multicentre «Prostate Cancer Research International: Active Surveillance»
study. BJU Int. 2010;105(7):956a62
185. Bul M, van den Bergh RCN, Rannikko A, Valdagni R, Pickles T, Bangma
CH, et al. Predictors of unfavourable repeat biopsy results in men
participating in a prospective active surveillance program. Eur Urol.
2012;61(2):370a7.
186. M, Zhu X, Valdagni R, Pickles T, Kakehi Y, Rannikko A, et al. Active
surveillance for low risk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur
Urol. 2013 Apr;63(4):597-603.
187. Bill-Axelson A, Holmberg L, Filen F, et al. Radical prostatectomy versus
watchful waiting in localized prostate cancer: the Scandinavian prostate
cancer group-4 randomized trial. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:1144–1154.
188. Wilt TJ, Brawer MK, Barry MJ, et al. The Prostate cancer Intervention
Versus Observation Trial:VA/NCI/AHRQ Cooperative Studies Program
#407 (PIVOT): design and baseline results of a randomized controlled trial
comparing radical prostatectomy to watchful waiting for men with
clinically localized prostate cancer. Contemp Clin Trials. 2009; 30:81–87.
189. Lane JA, Donovan JL, Davis M, Walsh E, Dedman D, Down L, et al.
Active monitoring, radical prostatectomy, or radiotherapy for localised
prostate cancer: study design and diagnostic and baseline results of the
ProtecT randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014;15:1109a18.
332 LEANDRO REINA ALCAINA

190. Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA, et al. 10-Year outcomes after
monitoring, surgery, or radiotherapy for localized prostate cancer. N Engl
J Med 2016;375:1415–24.
191. Klotz L, Zhang L, Lam A, et al. Clinical results of long-term follow-up of
a large, active surveillance cohort with localized prostate cancer. J Clin
Oncol 2010;28:126-131
192. Klotz L, Vesprini D, Sethukavalan P, et al. Long-term follow-up of a large
active surveillance cohort of patients with prostate cancer. J Clin Oncol
2015;33:272-277
193. Shapiro RH, Johnstone PA. Risk of Gleason grade inaccuracies in prostate
cancer patients eligible for active surveillance. Urology. 2012
Sep;80(3):661- 6
194. Taira AV, Merrick GS, Galbreath RW, Andreini H, Taubenslag W, Curtis
R, et al. Performance of transperineal template-guided mapping biopsy in
detecting prostate cancer in the initial and repeat biopsy setting. Prostate
Cancer Prostatic Dis. 2010 Mar;13(1):71-7.
195. Onik G, Miessau M, Bostwick DG. Three-dimensional prostate mapping
biopsy has a potentially significant impact on prostate cancer
management. J Clin Oncol. 2009 Sep 10;27(26) :4321-6.
196. Demichelis F, Fall K, Perner S, et al. TMPRSS2:ERG gene fusion
associated with lethal prostate cancer in a watchful waiting cohort.
Oncogene. 2007; 26:4596–4599.
197. Parker C. Active surveillance: towards a new paradigm in the
management of early prostate cancer. Lancet Oncol. 2004; 5:101–106
198. Newcomb LF, Brooks JD, Carroll PR, Feng Z, Gleave ME, Nelson PS, et
al. Canary Prostate Active Surveillance Study: design of a
multiainstitutional active surveillance cohort and biorepository. Urology.
2010;75(2):407a13
199. Wiegel T, Stöckle M, Bartkowiak D. PREFEREnceabased randomized
evaluation of treatment modalities in low or early intermediatearisk
prostate cancer. Eur Urol. 2015;67(1):1a2.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 333

200. Parulekar WR, McKenzie M, Chi KN, et al. Defining the optimal
treatment strategy for localized prostate cancer patients: a survey of
ongoing studies at the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials
Group. Curr Oncol. 2008; 15:179–184.
201. Egawa S, Takashima R, Matsumoto K, Mizoguchi H, Kuwao S,Baba S.
Infrequent involvement of the anterior base in lowrisk aptients with
clinically localized prostate cancer and its possible significance in
definitive radiation therapy. Jpn J Clin Oncol. 2000;30:126
202. Chen ME, Johnston DA, Tang K, Babaian RJ, Troncoso P. Detailed
mapping of prostate carcinoma foci: Biopsy strategy implications. Cancer.
2000;89:1800.
203. Villers A, McNeal JE, Freiha FS, Stamey TA. Multiple cancers in the
prostate. Morphologic features of clinically recognized versus incidental
tumors. Cancer. 1992 Nov 1;70(9):2313-8.
204. Truskinovsky AM, Sanderson H, Epstein JI. Characterization of minute
adenocarcinomas of prostate at radical prostatectomy. Urology. 2004
Oct;64(4):733-7
205. Konety BR, Bird VY, Deorah S, Dahmoush L. Comparison of the
incidence of latent prostate cancer detected at autopsy before and after the
prostate specific antigen era. J Urol. 2005 Nov;174(5):1785-8
206. Algaba F, Montironi R. Impact of prostate cancer multifocality on its
biology and treatment. J Endourol. 2010;24:799---804.
207. Karavitakis M, Winkler M, Abel P, Livni N, Beckley I, Ahmed HU.
Histological characteristics of the index lesion in whole-mount radical
prostatectomy specimens: implications for focal therapy. Prostate Cancer
Prostatic Dis. 2011;14:46---52
208. Harnden P, Shelley MD, Naylor B, Coles B, Mason MD. Does the extent
of carcinoma in prostatic biopsies predict prostate-specific antigen
recurrence? A systematic review. Eur Urol 2008;54: 728–39
209. Noguchi M, Stamey TA, McNeal JE, Nolley R. Prognostic factors for
multifocal prostate cancer in radical prostatectomy specimens: Lack of
significance of secondary cancers. J Urol. 2003;170:459---63.
334 LEANDRO REINA ALCAINA

210. Stamey TA, Freiha FS, McNeal JE, Redwine EA, Whittemore AS, Schmid
HP(1993) Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to
clinical significance for treatment of prostate cancer. Cancer 71: 933–938.
211. Wolters T, Roobol MJ, van Leeuwen PJ, van den Bergh RC, Hoedemaeker
RF, van Leenders GJ, Schroder FH, van der Kwast TH (2011) A critical
analysis of the tumor volume threshold for clinically insignificant prostate
cancer using a data set of a randomized screening trial. J Urol 185: 121–
125.
212. Iczkowski KA, Bostwick DG. Criteria for biopsy diagnosis of minimal
volumen prostatic adenocarcinoma: analytic comparison with
nondiagnostic but suspicious atypical small acinar proliferation. Arch
Pathol Lab Med 2000;124:98–107.
213. Azzouzi AR, Vincendeau S, Barret E, et al. Padeliporfin vasculartargeted
photodynamic therapy versus active surveillance in men with low-risk
prostate cancer (CLIN1001 PCM301): an open-label, phase 3, randomised
controlled trial. Lancet Oncol 2017;18:181–91.
214. Rischmann P, Gelet A, Riche B, et al. Focal high intensity focused
ultrasound of unilateral localized prostate cancer: a prospective
multicentric hemiablation study of 111 patients. Eur Urol 2017;71:267-273.
215. Guillaumier S, Peters M, Arya M, et al. A multicentre study of 5-year
outcomes following focal therapy in treating clinically significant
nonmetastatic prostate cancer. Eur Urol 2018;74:422-429
216. Dickinson L, Arya M, Afzal N, et al. Medium-term outcomes after whole-
gland high-intensity focused ultrasound for the treatment of
nonmetastatic prostate cancer from a multicentre registry cohort. Eur Urol
2016;70:668–74.
217. Kanthabalan A, Peters M, Van Vulpen M, et al. Focal salvage high-
intensity focused ultrasound in radiorecurrent prostate cancer. BJU Int
2017;120:246-256.
218. Siddiqui KM, Billia M, Arifin A, et al. Pathological, oncologic and
functional outcomes of a prospective registry of salvage high intensity
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 335

focused ultrasound ablation for radiorecurrent prostate cancer. J Urol


2016;197:97-102.
219. Cordeiro ER et al (2012) High-intensity focused ultrasound (HIFU) for
definitive treatment of prostate cancer. BJU Int. 110:1228–1242.
220. Valerio M, Cerantola Y, Eggener SE, et al. New and established
technology in focal ablation of the prostate: a systematic review. Eur Urol
2017;71:17–34
221. Leslie T, Davies L, Elliott D, et al. PD56-08 the PART trial—a phase III
study comparing partial prostate ablation versus radical prostatectomy
(PART) in intermediate risk prostate cancer—early data from the
feasibility study. J Urol 2017;197(4 Suppl): e1118–9.
222. Onik G, Barzell W. Transperineal 3 D mapping biopsy of the prostate: An
essential tool in selecting patients for focal prostate cancer therapy. Urol
Oncol. 2008;26:506---10.
223. Jayram G and Eggener SE. Patient selection for focal therapy of localized
prostate cancer. Curr Opin Urol, 2009; 19(3): 268-73.
224. Tsivian M, et al. Predicting unilateral prostate cancer on routine
diagnostic biopsy: sextant vs extended. BJU Int, 2009.
225. Mouraviev V, et al. Analysis of laterality and percentage of tumor
involvement in 1386 prostatectomized specimens for selection of unilateral
focal cryotherapy. Technol Cancer Res Treat, 2007; 6(2): 91-5
226. Sartor AO, et al. Evaluating localized prostate cancer and identifying
candidates for focal therapy. Urol, 2008: 72(6 Suppl): S12-24.
227. De Laet K, et al. Predicting tumour location in radical prostatectomy
specimens: same-patient comparisons of 21-sample versus sextant biopsy.
BJU Int, 2009; 104(5): 616-20.
228. Schulte RT, Wood DP, Daignault S, Shah RB, Wei JT. Utility of extended
pattern prostate biopsies for tumor localization: Pathologic correlations
after radical prostatectomy. Cancer. 2008;113:1559---65.
229. Abdollah F, Scattoni V, Raber M, Roscigno M, Briganti A, Suardi N, et al.
The role of transrectal saturation biopsy in tumour localization:
336 LEANDRO REINA ALCAINA

pathological correlation after retropubic radical prostatectomy and


implication for focal ablative therapy. BJU Int. 2011 Aug;108(3):366-71
230. Crawford ED, Wilson SS, Torkko KC, Hirano D, Stewart JS, Brammell C.
Clinical staging of prostate cancer: a computer-simulated study of
transperineal prostate biopsy. BJU Int. 2005 Nov;96(7):999-1004.
231. Dickinson L, Ahmed HU, Allen C, Barentsz JO, Carey B, Futterer JJ, et al
Magnetic resonance imaging for the detection, localisation, and
characterization of prostate cancer: recommendations from a European
consensus meeting. Eur Urol. 2011 Apr;59(4):477-94.
232. Eggener, S., Scardino, P., Carroll, P., Zelefsky, M., Sartor, O., Hricak, H. et
al. (2007) Focal therapy for localized prostate cancer: a critical appraisal of
rationale and modalities. J Urol 178: 2260–2267.
233. de la Rosette, J., Ahmed, H., Barentsz, J., Johansen, T., Brausi, M.,
Emberton, M. et al. (2010) Focal therapy in prostate cancer-report from a
consensus panel. J. Endourol. 24: 775–780.
234. Tay JK et al. Patient selection for prostate focal therapy in the era of active
surveillance: an International Delphi Consensus Project. Prostate Cancer
Prostatic Dis. 2017 Sep;20(3):294-299. doi: 10.1038/pcan.2017.8. Epub 2017
Mar 28.
235. Barqawi A, Crawford ED. Focal therapy in prostate cancer: future trends.
BJU Int. 2005;95(3): 273-4. Ahmed HU, Moore C, Emberton M. Minimally-
invasive technologies in uro-oncology: the role of cryotherapy, HIFU and
photodynamic therapy in whole gland and focal therapy of localized
prostate cancer. Surg Oncol. 2009 Sep;18(3):219- 32.
236. Lynn JG, Zwemer RL, Chick AJ. The biological application of focused
ultrasonic waves. Science 1942; 96 : 119 – 20 .
237. Schatzl G, Madersbacher S, Djavan B, Lang T, Marberger M. Two---year
results of transurethral resection of the prostate versus four ‘less invasive’
treatment options. Eur Urol. 2000;37:695---701.
238. Lynn JG, Zwemer RL, Chick AJ, Miller AE. A new method for the
generation and use of focused ultrasound in experimental biology. J Gen
Physiol. 1942;26:179---93.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 337

239. Olivia Lodeizen1 et al. Ablation energies for focal treatment of prostate
cancer. World Journal of Urology (2019) 37:409–418.
240. Roy BN (2002) Fundamentals of classical and statistical thermodynamics.
John Wiley, Hoboken.
241. Hoffmann NE, Bischof JC (2002) The cryobiology of cryosurgical injury.
Urology 60:40–49.
242. Bahn DK, Silverman P, Lee Sr F, Badalament R, Bahn ED, Rewcastle JC.
Focal prostate cryoablation: Initial results show cancer control and
potency preservation. J Endourol. 2006;20: 688---92.
243. Betrouni N, Lopes R, Puech P, Colin P, Mordon S. A model to estimate
the outcome of prostate cancer photodynamic therapywith TOOKAD
Soluble WST11. Phys Med Biol. 2011;56:4771---83.
244. Lepor H. Vascular targeted photodynamic therapy for localized prostate
cancer. Rev Urol. 2008;10:254---61.
245. Weersink RA, Bogaards A, Gertner M, Davidson SR, Zhang K, Netchev
G, et al. Techniques for delivery and monitoring of TOOKAD (WST09)-
mediated photodynamic therapy of the prostate: Clinical experience and
practicalities. J Photochem Photobiol B. 2005;79:211---22.
246. Moore CM, Mosse CA, Allen C, Payne H, Emberton M, Bown SG. Light
penetration in the human prostate: a whole prostate clinical study at 763
nm. J Biomed Opt. 2011;16:015003.
247. Mir L (2001) Therapeutic perspectives of in vivo cell
electropermeabilization. Bioelectrochemistry 53:1–10.
248. Al-Sakere B et al (2007) Tumor ablation with irreversible electroporation.
PLoS One 2:1–8.
249. Mottet N et al. Guidelines on Prostate Cancer. [Internet] Uroweb 2018.
Disponible en: http://uroweb.org/guideline/prostate- cancer/.
250. Ahmed HU, Hindley RG, Dickinson L, Freeman A, Kirkham AP, Sahu M,
et al. Focal therapy for localised unifocal and multifocal prostate cancer: a
prospective development study. Lancet Oncol. 2012 Jun;13(6):622-32.
338 LEANDRO REINA ALCAINA

251. Barret E, Ahallal Y, Sanchez-Salas R, Galiano M, Cosset JM, Validire P, et


al. Morbidity of focal therapy in the treatment of localized prostate cancer.
Eur Urol. 2013 Apr;63(4):618-22.
252. Siegel R. et al Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014;64:9.
253. Welch HG et al. Trends in metastatic breast and prostate cáncer- lessons
in cancer dynamics. N Engl J Med 2015;373:1685.
254. Andriole GL et al. PLCO Project Team. Prostate cancer screening in the
randomized Prostate, Lung, Colorrectal and Ovarian Cancer Screening
Trial: mortality results after 13 years of folow-up . J Natl Cancer Inst 2012:
104 (2) :125-132.
255. Schoder FH et al. ERSPC Investigators. Screening and prostate-cancer
mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009; 360 (13):
1.320-1.328.
256. Schoder FH et al. Prostate-cancer mortality at 11 years of follow-up. N
Engl J Med.2012; 366 (11):981-990.
257. Schoder FH et al. ERPSC Investigators. Screening and prostate cancer
mortality: results of the European Randomised Study of Screening for
Prostate Cancer (ERSPC) at 13 years of follow-up. Lancet 2014; 384: 2.027-
2.035.
258. Bouchardy C. et al. Recent Trends in prostate cancer mortality show a
continuous decrease in several countries. Int J Cancer. 2008;123(2):421-429.
259. Moyer VA and U.S. Preventive Services Task Force: Screening for
prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recomendation
Statement.AnnIntern Med 2012;157:120.
260. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR,
et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial.
N Engl J Med. 2009; 360(13):1310-1319.
261. Holm HH, Gammelgaard J. Ultrasonically guided precise needle
placement in the prostate and the seminal vesicles. Journal of Urology
1981;126:385.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 339

262. Felipe Herranz Amo et al. Evolución de la técnica de biopsia transrectal


ecodirigida de la próstata. Arch. Esp. Urol., 59, 4 (385-396), 2006.
263. Hodge K.K. y cols. Random systematic versus directed ultrasound
guided transrectal core biopsies of the prostate. J. Urol., 142: 71, 1989.
264. Stamey T.A. et al. Making the most out of six sys¬tematic sextant
biopsies. Urology, 45: 2, 1995.
265. Terris M. K. et al. Comparison of mid-lobe versus lateral systematic
sextant method for the diagnosis car¬cinoma of the prostate. Urol. Int., 59:
239, 1997.
266. Bott S. R. et al. Anterior prostate cancer: is it more difficult to diagnose?.
BJU Int., 89: 886, 2002.
267. Coplen DE, Andriole GL, Yuan JJJ, Catalona WJ. The ability of systematic
transrecta1 ultrasound guided biopsy to detect prostate cancer in men
with the clinical diagnosis of benign prostatic hyperplasia. J Urol.
1991;146:75---7.
268. Vallancien G, Prapotnich D, Veillon B, Brisset JM, Andre Bougaran J.
Systematic prostatic biopsies in 100 men with no suspicion of cancer on
digital rectal examination. J Urol. 1991;146:1308---12.
269. Presti JC. Et al. The optimal systematic prostate biopsy scheme should
include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J
Urol 2000;186:1830.
270. Loeb S. et al. Complication after prostate biopsy:data from SEER-
Medicare. J Urol 2011; 1830.
271. Lundstrom KJ et al. Nationwide population based study of infections
after transrectal ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. 2014; 192
(4):1.116-1.122.
272. Fleshner NE, O’Sullivan M, Fair WR. Prevalence and predictors of a
positive repeat transrectal ultrasound guided needle biopsy of the
prostate. J Urol. 1997;158:505---8.
273. Djavan B, Remzi M, Schulman CC, Marberger M, Zlotta AR. Repeat
prostate biopsy: Who, how and when? Eur Urol.2002;42:93---103.
340 LEANDRO REINA ALCAINA

274. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, Dodds KM, Coplen DE, Yuan JJ, et al.
Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for
prostate cancer. N Engl J Med. 1991;324:1156---60.
275. Brawer MK, Chetne MP, Beatie J, Buchner DM, Vessella RL, Lange PH.
Screening for prostatic carcinoma with prostate specific antigen. J Urol.
1992;147:841---5.
276. Abraham NE et al. Patterns of repeat prostate biopsy in contemporary
clinical practice. J Urol 2015;193:1178.
277. Mettlin C, Lee F, Grago J, Murphy GP. The American Cancer Society
National Prostate Cancer Detection Project: Findings on the detection of
early prostate cancer in 2,425 men. Cancer. 1991;67:2949---58.
278. Djavan B. y cols. Repeat prostate biopsy: who, how and when? A review.
Eur. Urol., 42: 93, 2002.
279. Bjurlin MA, Meng X, Le Nobin J, Wysock JS, Lepor H1, Rosenkrantz AB,
Taneja SS Optimization of prostate biopsy: the role of magnetic resonance
imaging targeted biopsy in detection, localization and risk assessment. J
Urol. 2014 Sep;192(3):648-58. doi: 10.1016/j.juro.2014.03.117.
280. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of
prostatic adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and
direction of spread. Am J Surg Pathol. 1988;12:897---906.
281. Stewart CS, Leibovich BC, Weaver AL, Lieber MM. Prostate cancer
diagnosis using a saturation needle biopsy techniqueafter previous
negative sextant biopsies. J Urol. 2001;166: 86---92.
282. Ploussard G. et al: Prospective evaluation of an extended 21 core biopsy
scheme as initial prostate cancer diagnostic strategy. Eur Urol 2014;65:15.
283. Simon J et al: Intensifying the saturation biopsy technique for detecting
prostate cancer after previous negative biopsies: a step in the wrong
direction. BJU Int 2008;102:459.
284. Pepe P and Aragona F: morbidity after trasperineal prostate biopsy in
3000 patients undergoing 12 vs 18 vs more than 24 needle cores. Urology
2013;81:1142.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 341

285. Gore JL, Shariat SF, Miles BJ, Kadmon D, Jiang N, Wheeler TM, et al.
Optimal combinations of systematic sextant and laterally directed biopsies
for the detection of prostate cancer. J Urol. 2001;165:1554---9.
286. Aus G, Bergdahl S, Hugosson J, Lodding P, Pihl CG, Pileblad E. Outcome
of laterally directed sextant biopsies of the prostate in screened males aged
50-66 years: Implications for sampling order. Eur Urol. 2001;39:655---60.
287. EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress
Copenhagen. 2018, ISBN 978-94-92671-01-1.
288. BusseU,ChipreC,FradetY.DiagnocureInc.RNAmensajero del
PCA3entejidosbenignosymalignosdepro´ stata. Oficina Espan˜ ola
dePatentesyMarcas.N1 2 260059.17/07/2002.
289. McKiernan J, Donovan MJ, O’Neill V, et al. A novel urine exosome gene
expression assay to predict high-grade prostate cancer at initial biopsy.
JAMA Oncol 2016;2:882.
290. J.Ruiz-Arago et al. Evaluación del test PCA3 para el diagnóstico de cáncer
de próstata:revisión sistemática metaanálisis ACTASUROLESP. 2010;34(4)
: 346–355.
291. Auprich M, Chun FK, Ward JF, et al. Critical assessment of preoperative
urinary prostate cancer antigen 3 on the accuracy of prostate cancer
staging. Eur Urol 2011;59:96–105.
292. Leyten GH, Hessels D, Smit FP, et al. Identification of a candidate gene
panel for the early diagnosis of prostate cancer. Clin Cancer Res
2015;21:3061–70.
293. Van Neste L, et al. (2016) Detection of High-grade Prostate Cancer Using
a Urinary Molecular Biomarker-Based Risk Score. Eur Urol, Nov; 70(5):
740-748.
294. Barrett T, Turkbey B, Choyke PL. PI-RADS version 2: what you need to
know. Clin Radiol. 2015;70:1165---76.
295. V. Cataláa,, D. Salasb, S. Esquenab, S. Mateuc, F. Algabad, J. Paloub y P.
de la TorreaActas Urol Esp. 2016;40(6):339---352.
296. F. Lista,E. Castillo,H. Gimbernat,J.M. Rodríguez-Barbero,J. Panizo,J.C.
Angulo Multiparametric magnetic resonance imaging predicts the
342 LEANDRO REINA ALCAINA

presence of prostate cancer in patients with negative prostate biopsy Actas


Urol Esp., 39 (2015), pp. 85-91 http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2014.07.001
Medline.
297. Š. Zbýň,M. Krššák,M. Memarsadeghi,B. Gholami,A. Haitel,M. Weber
Technical note: Evaluation of the uncertainties in (choline+creatine)/citrate
ratios measured by proton MR spectroscopic imaging in patients
suspicious for prostate cancer Rofo., 186 (2014), pp. 698-702
http://dx.doi.org/10.1055/s-0033-1356359 Medline.
298. B. Turkbey,P.A. Pinto,H. Mani,M. Bernardo,Y. Pang,Y.L. McKinney
Prostate cancer: Value of multiparametric MR imaging at 3 T for
detection—histopathologic correlation Radiology, 255 (2010), pp. 89-99
http://dx.doi.org/10.1148/radiol.09090475 Medline.
299. D. Junker,G. Schafer,M. Edlinger,C. Kremser,J. Bektic,W. Horninger
Evaluation of the PI-RADS scoring system for classifying mpMRI findings
in men with suspicion of prostate cancer Biomed Res Int, 2013 (2013), pp.
252939 http://dx.doi.org/10.1155/2013/252939 Medline
300. Rastinehad AR, Turkbey B, Salami SS, et al. Improving detection of
clinically significant prostate cancer: magnetic resonance imaging/
transrectal ultrasound fusion guided prostate biopsy. J Urol
2013;191:1749–54.
301. Köksal IT, Ozcan F, Kadioglu TC, Esen T, Kilic¸aslan I, Tunc¸ M.
Discrepancy between Gleason scores of biopsy and radical prostatectomy
specimens. Eur Urol. 2000;37:670---4.
302. Loeb S, Bjurlin MA, Nicholson J, et al. Overdiagnosis and overtreatment
of prostate cancer. Eur Urol 2014;65:1046–5.
303. Puech P, Rouviere O, Renard-Penna R, et al. Prostate cancer diagnosis:
multiparametric MR-targeted biopsy with cognitive and transrectal US-
MR fusion guidance versus systematic biopsy-- prospective multicenter
study. Radiology 2013;268:461.
304. Bul M, Zhu X, Valdagni R, Pickles T, Kakehi Y, Rannikko A, et al. Active
surveillance for lowarisk prostate cancer worldwide: the PRIAS study. Eur
Urol. 2013;63(4):597a603.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 343

305. Ahmed HU. Characterizing clinically significant prostate cancer using


template prostate mapping biopsy. J Urol. 2011 Aug;186(2):458-64. doi:
10.1016/j.juro.2011.03.147. Epub 2011 Jun 15.
306. Puech P, Rouviere O, Renard-Penna R, et al. Prostate cancer diagnosis:
multiparametric MR-targeted biopsy with cognitive and transrectal US-
MR fusion guidance versus systematic biopsy-- prospective multicenter
study. Radiology 2013;268:461.
307. D´Amico AV et al . Transperineal magnetic resonance image guided
porstate biopsy. J Urol 2000;164:385.
308. Ivo G. Schoots Magnetic Resonance Imaging–targeted Biopsy May
Enhance the Diagnostic Accuracy of Significant Prostate Cancer Detection
Compared to Standard Transrectal Ultrasound-guided Biopsy: A
Systematic Review and Meta-analysis. EUROPEAN UROLOGY 6 8 ( 2 0 1
5 ) 4 3 8 – 4 5 0.
309. Hashim U Ahmed et al, Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and
TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): a paired validating
confirmatory study. Lancet 2017; 389: 815–22.
310. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, Bangma CH, Steyerberg EW, Hunink
MG. Magnetic resonance imaging-targeted biopsy may enhance the
diagnostic accuracy of significant prostate cancer detection compared to
standard transrectal ultrasound-guided biopsy: a systematic review and
meta-analysis. Eur Urol. In press.
311. Jan P. Radtke et al. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging (MRI)
and MRI– Transrectal Ultrasound Fusion Biopsy for Index Tumor
Detection: Correlation with Radical Prostatectomy Specimen. EUROPEAN
UROLOGY 7 0 (2 0 1 6 ) 8 4 6 – 8 5 3.
312. Cornud F, Khoury G, Bouazza N, et al. Tumor target volume for focal
therapy of prostate cancer-doesmultiparametricmagnetic resonance
imaging allow for a reliable estimation? J Urol 2014;191:1272–9.
313. Delongchamps NB, Rouanne M, Flam T, et al. Multiparametric magnetic
resonance imaging for the detection and localization of prostate cancer:
344 LEANDRO REINA ALCAINA

combination of T2-weighted, dynamic contrast-enhanced and diffusion-


weighted imaging. BJU Int 2011;107:1411–8.
314. Kasivisvanathan V, Rannikko AS, Borghi M, et al. PRECISION Study
Group Collaborators. MRI-targeted or standard biopsy for prostatecancer
diagnosis. N Engl J Med 2018;378:1767–77.
315. Wong-you-Cheong JJ et al. MR imaging of prostate cancer. Magn Reson
Imaging Clin N Am. 2000;8:869-86.
316. Perrotti M. et al. Endo-rectal coil magnetic resonance imaging in clinically
localizaed prostate cancer: IS it accurate? J Urol. 1996 ;156:106-9.
317. D`Amico et al. Biochemical outcome after prostatectomy, external beam
radiation therapy, or interstitial radiation therapy for clinically localized
prostate cancer. JAMA; 1998;280: 969-74.
318. Poulakis V. et al. Preoperative neural network, using combined magnetic
resonance imaging variables, prostate specific antigen, and Gleason socre
to predict prostate cancer recurrence after radical prostatectomy. Eur Urol
2004;46:571-8.
319. Ronald H. Shapiro and Peter A. S. Johnstone. Risk of Gleason Grade
Inaccuracies in Prostate Cancer Patients Eligible for Active Surveillance.
UROLOGY 80: 661–666, 2012.
320. Epstein JI, Feng Z, Trock BJ, Pierorazio PM. Upgrading and downgrading
of prostate cancer from biopsy to radical prostatectomy: Incidence and
predictive factors using themodified Gleason grading system and
factoring in tertiary grades. Eur Urol 2012;61: 1019–24.
321. Hambrock T. Thirty-Two-Chanel coil 3 T magnetic resonance-guided
biopsies of prostate tumor suspicious regions identified on multimodality
3 T magnetic resonance imaging: technique and feasibility. Invest Radiol
2008;43:686.
322. Basir Tareen et al. Can contemporary transrectal prostate biopsy
accurately select candidates for hemi-ablative focal therapy of prostate
cancer? BJU Int. 2009 Jul;104(2):195-9. doi: 10.1111/j.1464-
410X.2009.08347.x. Epub 2009 Feb 3.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 345

323. Mouraviev V et al. Prostate cancer laterality as a rationale of focal


ablative therapy for the treatment of clinically localized prostate cancer.
Cancer 2007; 110 : 906–1.
324. Connolly SS et al. Can prostate biopsies predict suitability for nerve-
sparing radical prostatectomy? Scand J Urol Nephrol 2004; 38: 216–20.
325. Scales CD Jr et al. Predicting unilateral prostate cancer based on biopsy
features: implications for focal ablative therapy – results from the
SEARCH database. J Urol 2007; 178 :1249–52.
326. Al-Ahmadie HA, Tickoo SK, Olgac S, Gopalan A, Scardino PT, Reuter
VE, et al. Anterior-predominant prostatic tumors: Zone of origin and
pathologic outcomes at radical prostatectomy. Am J Surg Pathol.
2008;32:229---35.
327. Mullerad M, Hricak H, Kuroiwa K, Pucar D, Chen HN, Kattan MW, et al.
Comparison of endorectal magnetic resonance imaging, guided prostate
biopsy and digital rectal examination in the preoperative anatomical
localization of prostate cancer. J Urol. 2005;174:2158---63.
328. Park SY, Kim JJ, Kim TH, Lim SH, Han DH, Park BK, et al. The role of
endorectal magnetic resonance imaging in predicting extraprostatic
extension and seminal vesicle invasion in clinically localized prostate
cancer. Korean J Urol. 2010;51:308---12.
329. Barentz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G, et
al. ESUR prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. 2012;22:746---57.
330. Rosenkrantz AB, Chandarana H, Gilet A, Deng FM, Babb JS, Melamed J,
et al. Prostate cancer: Utility of diffusion-weighted imaging as a marker of
side specific risk of extracapsular extension. J Magn Reson Imaging.
2013;38:312---9.
331. National Institute for Health and Care Excellence. NICE clinical guideline
175 on prostate cancer 2014. http://www.nice.org.uk/ Guidance/CG175.
332. Shen G, Deng H, Hu S, Jia Z. Comparison of choline-PET/CT, MRI,
SPECT, and bone scintigraphy in the diagnosis of bone metastases in
patients with prostate cancer: A meta-analysis. Skeletal Radiol.
2014;43:1503---13.
346 LEANDRO REINA ALCAINA

333. Lecouvet FE, el Mouedden J, Collette L, Coche E, Danse E, Jamar F, et al.


Can whole-body magnetic resonance imaging with diffusion-weighted
imaging replace Tc 99m bone scanning and computed tomography for
single-step detection of metastases in patients with high-risk prostate
cancer? Eur Urol. 2012;62:68---75.
334. De. Rooij et al. Cost-effectiveness of Magnetic Resonance (MR) Imaging
and MR-guided Targeted Biopsy Versus Systematic Transrectal
Ultrasound–Guided Biopsy in Diagnosing Prostate Cancer: A Modelling
Study from a Health Care Perspective European Urology September
2014Volume 66, Issue 3, Pages 430–436.
335. Carter HB. Et al. Expectant management of prostate cancer with curative
intent: an update of the Johns Hopkins experience. J Urol 2007:178:2359.
336. Patel MI. Et al: An analysis of men with clinically localized prostate
cancer who deferred definitive therapy. J Urol 2004; 171:1520.
337. Tosoian JJ et al: Active surveillance program for prostate cancer: an
update of the John Hopkins experience. J Clin Oncol 2011 :29:2185.
338. J. Rubio-Briones et al. Variabilidad dentro del Registro Nacional
multicéntrico en Vigilancia Activa; cuestionario a urólogos. Actas Urol
Esp. 2018;42(7):442---449.
339. B.A. Hadaschik,T.H. Kuru,C. Tulea,P. Rieker,I.V. Popeneciu,T.
Simpfendörfer A novel stereotactic prostate biopsy system integrating pre-
interventional magnetic resonante imaging and live ultrasound fusión J
Urol, 186 (2011), pp. 2214-2220.
340. Marks L, Young S, Natarajan S. MRI-ultrasound fusion for guidance of
targeted prostate biopsy. Curr Opin Urol. 2013;23: 43---50.
341. Van Herk. Et al. Quantification of organ motion during conformal
radiotherapy of the prostate by three ddimensional image registration. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 1995;33:1311.
342. Bauman M et al. Prostate tracking with deformation estimation. Med
Image Anal 2012;16:562.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 347

343. E. Romero-Selasa,, V. Cuadrosb, J. Montánsc, E. Sánchezd, J.M. López-


Alcorochoe y F. Gómez-Sanchaa. Biopsia prostática transperineal con
fusión de imagen ecografía-resonancia magnética. Sistema Biopsee.
Experiencia inicial. Actas Urol Esp. 2016;40(5):295---302.
344. Kuro et al. Definitions of terms, processes and a minimum dataset for
transperineal prostate biopsies: a standardization approach of the
Ginsburg Study Group for Enhanced Prostate Diagnostics BJU Int. 2013
Sep;112(5):568-77.
345. Gary Onik, Matthew Miessau, and David G. BostwickThree-Dimensional
Prostate Mapping Biopsy Has a Potentially Significant Impact on Prostate
Cancer Management. Journal of clinical oncology. VOLUME 27 _
NUMBER 26 _ SEPTEMBER 10 2009.
346. AV Taira1, GS Merrick2, RW Galbreath2, H Andreini3, W Taubenslag3, R
Curtis3, WM Butler2, E Adamovich4 and KE Wallner Performance of
transperineal template-guided mapping biopsy in detecting prostate
cancer in the initial and repeat biopsy setting Prostate Cancer and
Prostatic Diseases (2010) 13, 71–77.
347. Mozer P, Rouprêt M, le Cossec C, Granger B, Comperat E, de Gorski A, et
al. First round of targeted biopsies using magnetic resonance
imaging/ultrasonography fusion compared with conventional transrectal
ultrasonography-guided biopsies for the diagnosis of localised prostate
cancer. BJU Int. 2015;115: 50---7.
348. Minhaj Siddiqui, MD1,7; Soroush Rais-Bahrami, MD1,8; Baris Turkbey,
MD2; et al. Comparison of MR/Ultrasound Fusion–Guided Biopsy With
Ultrasound-Guided Biopsy for the Diagnosis of Prostate Cancer. JAMA.
2015;313(4):390-397. doi:10.1001/jama.2014.17942.
349. Hadaschik BA, Kuru TH, Tulea C, Rieker P, Popeneciu IV, Simpfendörfer
T, et al. A novel stereotactic prostate biopsy system integrating pre
interventional magnetic resonante imaging and live ultrasound fusion. J
Urol. 2011;186:2214---20.
350. M. Valerio et al. Detection of Clinically Significant Prostate Cancer Using
Magnetic Resonance Imaging–Ultrasound Fusion Targeted Biopsy: A
348 LEANDRO REINA ALCAINA

Systematyc Review. European Urology. Volume 68, Issue 1, July 2015,


Pages 8-19.
351. Delongchamps NB et al: Prebiopsy magnetic resonance imaging and
prostate cancer detection: comparaison of random and targeted biopsies. J
Urol 2013; 189:493.
352. Wysock JS. A prospective, blinded comparison of magnetic resonance
(MR) imagingultrasound fusión and visual estimation in the performance
of MR-Targeted prostate biopsy: the PROFUS trial Eur Urol 2014; 66: 343.
353. Olivier Wegelin et al. Comparing Three Different Techniques for
Magnetic Resonance Imaging-targeted Prostate Biopsies: A Systematic
Review of In-bore versus Magnetic Resonance Imaging-transrectal
Ultrasound fusion versus Cognitive Registration. Is There a Preferred
Technique? EUROPEAN UROLOGY 7 1 ( 2 0 1 7 ) 5 1 7 – 5 3 1.
354. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al. Comparison of MR/
ultrasound fusion-guided biopsy with ultrasound-guided biopsy for the
diagnosis of prostate cancer. JAMA 2015;313:390–7.
355. Rastinehad AR, Turkbey B, Salami SS, et al. Improving detection of
clinically significant prostate cancer: magnetic resonance imaging/
transrectal ultrasound fusion guided prostate biopsy. J Urol
2013;191:1749–54.
356. Le JD, Stephenson S, Brugger M, et al. MRI-ultrasound fusion biopsy for
prediction of final prostate pathology. J Urol 2014;192:1367–73.
357. Radtke JP, Kuru TH, Boxler S, et al. Comparative analysis of transperineal
template saturation prostate biopsy versus magnetic resonance imaging
targeted biopsy with magnetic resonance imagingultrasound fusion
guidance. J Urol 2015;193:87–94.
358. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates
of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol.
2007;18:581---92.
359. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Neyman N, Aminou R, Waldron
W, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975---2008. National Cancer
Institute Bethesda. 2011. MD. 15-11-2011.
CAPÍTULO VIII: REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 349

360. Porten SP, Cooperberg MR, Konety BR, Carroll PR. The example of
CaPSURE: lessons learned from a national disease registry. World J Urol.
2011;29:265---71.
361. Reina, Leandro et al. Carcinoma de próstata. Sensibilidad y Especificidad
de PSA L/T y DPSA. LXXVIII Congreso nacional de Urología, Granada.
362. Sarah Catherine Walpole et al. The weight of nations: an estimation of
adult human biomass. BMC Public Health 2012, 12:439.
363. Davies, N.M., et al. The effects of height and BMI on prostate cancer
incidence and mortality: a Mendelian randomization study in 20,848 cases
and 20,214 controls from the PRACTICAL consortium. Cancer Causes
Control, 2015. 26: 1603.
364. Hemminki, K. Familial risk and familial survival in prostate cancer.
World J Urol, 2012. 30:
143.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22116601 .
365. Tan, D.S., et al. Cancer Genomics: Diversity and Disparity Across
Ethnicity and Geography. J Clin Oncol, 2016. 34: 91.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26578615.
366. Richie, J.P., et al. Effect of patient age on early detection of prostate cancer
with serum prostatespecific antigen and digital rectal examination.
Urology, 1993. 42: 365.
367. Reina, Leandro et al. Repetir biopsias: ¿cuál es su rentabilidad y qué
tumores diagnosticamos? Resultados del protocolo del H. Morales
Meseguer. LXXIX Congreso nacional de Urología, Tenerife.
368. Allan RW, Sanderson H, Epstein JI. Correlation of minute (0.5 mm. or
less) focus of prostate adenocarcinoma on needle biopsy with radical
prostatectomy specimen: role of prostate specific antigen. J Urol.
2003;170(2 Pt 1):370-372,
369. Leroy X, Aubert S, Villers A. Minimal focus of adenocarcinoma on
prostate biopsy: clinicopathological correlations. J Clin Pathol.
2003;56(3):230-232.
350 LEANDRO REINA ALCAINA

370. Rubin MA, Dunn R, Kambham N. Should a Gleason score be assigned to


a minute focus of carcinoma on prostate biopsy? Am J Surg Pathol.
2000;24(3):1634-1640.
371. Hoedemaeker RF, van der Kwast TH, Schroeder FH. The clinical
significance of a small focus of well-differentiated carcinoma at prostate
biopsy. Br J Int. 2003;92(Suppl 2):92-96.
372. Vladimir Mouraviev et al. Analysis of Laterality and Percentage of
Tumor Involvement in 1386 Prostatectomized Specimens for Selection of
Unilateral Focal Cryotherapy Technology in Cancer Research and
Treatment. ISSN 1533-0346 Volume 6, Number 2, April (2007).
373. Stavros Sfoungaristos, MD et al. Parameters predicting postoperative
unilateral disease in patients with unilateral prostate cancer in diagnostic
biopsy: a rationale for selecting hemiablative focal therapy candidates.
Can Urol Assoc J. 2013 Jan-Feb;7(1-2): E82-7. doi: 10.5489/cuaj.268.
IX - ANEXOS
ANEXO 1: Consentimiento informado de Registro Nacional de Cáncer de
Próstata en España. Grupo GESCAP.
ANEXO 2: Modelo informe de biopsia de próstata ecodirigida. Hospital
Universitario Morales Meseguer.

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