FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA

TRABAJO DE PROCESO DE ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA (PAE)

Presentado por:

Chincha, 2021
Dedicatoria

A Dios y a mis padres por el apoyo en

cada paso de mi carrera profesional
como.
 Resumen

Paciente adulto joven de sexo femenino de años de edad, se encuentra hospitalizada en

ESTRUCTURA DEL TRABAJO DE PROCESO DE ATENCIÒN DE ENFERMERÌA (PAE)

PORTADA

DEDICATORIA

RESUMEN

I. CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCION DEL CASO

1.1.1 Datos de Filiación
1.1.2 Datos de hospitalización
1.1.3 Motivo de Ingreso
1.1.4 Antecedentes Patológicos
1.1.5 Diagnóstico Médico
1.1.6 Tratamiento Médico

1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos Subjetivos
1.2.2 Datos Objetivos
1.2.3 Documentos o Medición

1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

II. CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1 REDACCIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (ETIQUETA/
FACTOR ETIOLÓGICO)

III. CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO

IV. CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÓN

4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

V. CAPITULO V: FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

VI. BIBLIOGRAFÍA
VII. ANEXOS
 CAPÍTULO I: FASE DE VALORACIÓN

1.1 ELECCIÓN DEL CASO

1.1.1 Datos de filiación:

Nombres : Lopez Quispe Carmen Rosa

Sexo : Femenino
Etapa de vida : Adulto
Edad cronológica : 34 años
Lugar de nacimiento : Chincha
Fecha de nacimiento : 03/03/1987
Grado de instrucción : Secundaria Completa
Ocupación : Ama de Casa
Estado civil : Casada
Número de hijos : 2 hijos
Religión : Católico
Domicilio : Distrito de Grocio Prado

1.1.2 Datos de hospitalización

Hospital : Hospital San José de Chincha

Servicio : Hospitalización Medicina
Nro. H. Cl : 183393
Nro. De cama : 10 B

1.1.3 Motivo de ingreso

Paciente ingresa al servicio de emergencia por presentar cefalea, náuseas,
malestar general hace 5 días.
1.1.4 Antecedentes Patológicos
Ninguno
1.1.5 Diagnóstico Médico
Dengue

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1.1.6 Tratamiento médico
Dieta Hipo alérgica
Cl Na 0.9 % de 1000 cc a XXX gotas por minuto.
Ácido tranexámico 1 gr EV C/ 12 hrs
Cl Na sl 0.9 % de 100 ml EV C/ 12 hrs
Dimenhidrinato 50 mg EV C/ 8 hrs
Omeprazol 40 mg EV C/ 24 hrs
Metamizol 2 gr EV C/ 8 horas

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1.2 RECOLECCION DE DATOS

1.2.1 Datos subjetivos:

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES:
Nombre del paciente: Lopez Quispe Carmen Rosa Fecha de Nacimiento: 03/03/1987
Edad: 34 años Fecha de ingreso al servicio: 25/06/21 Hora: 9:16 a.m.
Persona de referencia: Esposo Teléf.: No refiere
Procedencia: Admisión ( ) Emergencias (X) Otro ( ).
Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( X ) Camilla ( ) otro ( )
Peso: 53 kg Estatura: 1.57 cm PA: 100/60 mmHg FC.: 76 ppm Tº: ..38.9 °C...
Fuente de información: Paciente ( X ) familia/amigo ( ) Otro.........................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

 HTA ( ) DM ( ) Gastritis / Úlceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros ( ) comentarios:…
Pacientes refiere: “No he tenido ninguno de esos problemas”.
 Cirugías: Si ( ) No ( X ) comentarios: …Paciente refiere : “No he tenido ninguna
operación.
 Alergias a otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ( )
 Signos y síntomas:………………………

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 VALORACIÓN DE ENFERMERÍA TOMANDO EN CUENTA LOS DOMINIOS
Dominio 1: Promoción de Salud
Clase 2: Gestión de la salud
 Ud. cuida su salud: Si ( ) No (X)
Comentario: Paciente refiere: “Solo voy a veces cuando realmente me sienta mal”.
Autocuidado:
 Estado de higiene: …Bueno…
 Corporal: …Buen estado general…
 Realiza sus controles médicos periódicos Si ( ) No (X)
 Estilos de vida /Hábitos :
USO DE TABACO Si ( ) No ( X ) USO DE ALCOHOL Si ( ) No ( X )
Cant. / Frec.:............................ Can. / Frec:…………….
Comentarios: Paciente refiere: “Yo no tomo”. “¿Cómo me puede contagiar?
Quisiera saber porque no quiero que mis hijos pasen por lo mismo”.
Dominio 2: Nutrición
Clase 1: Ingestión
 Apetito: Normal ( X ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( )
 Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( X )
Regurgitación ( ) sialorrea ( ) hematemesis ( ) nauseas ( X ) pirosis ( )
 SNG: si () no ( X ), alimentación ( ) drenaje ( )
 Comentarios: Paciente se encuentra con una dieta Hipo alérgica. Se encuentra
nauseosa. Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar por momentos, pero voy al
baño y no vomito”.
 Abdomen: normal ( X ) distendido ( ) doloroso ( )
 Drenaje: si ( ) no ( X ) características ( )
 Comentarios adicionales: Paciente posee un abdomen
 Dentadura: completa ( X ) Ausente ( ) Incompleta ( ) Prótesis ( )
 Mucosa Oral: intacta ( X ) lesiones ( )

 Comentarios: La paciente posee una buena higiene oral y una mucosa oral
intacta.

Clase 2: Digestión
 Naúseas ( X ) Pirosis ( )
 Abdomen: Normal ( X ) Distendido ( ) Doloroso ( )
 Ruidos Hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( X ) Ausentes ( )
 Comentarios: Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar por momentos, pero voy
al baño y no vomito”.

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Clase 3: Absorción
 Cambio de peso durante los últimos 6 meses Si ( ) No ( X )
 Peso actual: .. 53 kg….
 Comentarios: Paciente posee un peso inadecuado para la talla.
Clase 4: Metabolismo
 Piel Normal si ( ) no ( X ) enrojecida ( X ) Pálida ( ) con hematoma ( ) Ictericia ( )
Comentarios: Paciente una piel turgente, no se observan heridas o laceraciones.
A la palpación se percibe una piel caliente y enrojecida.
Clase 5: Hidratación
 Piel: Seca ( ) Turgente ( X ) Edema ( )
 Signo de pliegue ( - )
 Mucosas: Húmeda ( X ) Secas ( )
 Sed: Aumentada ( X ) Disminuida ( )
 Comentarios: Paciente refiere: “Ahorita solo tengo sed”.
Dominio 3: Eliminación
Clase 1: Función Urinaria
 Hábitos vesicales: Regular frecuencia: 7 veces .
 Comentarios: La paciente puede controlar la micción sin dificultades.

Clase 2: Función Gastrointestinal.

 Hábitos intestinales: Número de deposición por día: 1 vez.
Características: semisólidas .
 Estreñimiento ( ) Ostomía ( ) calambres ( ) distención abdominal ( ) cirugía
abdominal ( ) intolerancia abdominal ( )
Comentarios: Paciente refiere “Puedo ir al baño y hacer mis necesidades con
normalidad”.
Clase 3: Función Integumentario
 Sudoración: Normal ( X ) Diaforesis ( )
Clase 4: Función Respiratoria
 Respiración: Oximetría a de Pulso ( 98% )
 Disnea ( ) Polipnea ( ) Ortopnea ( )
 Aleteo nasal ( ) Tos: si ( ) no( X )
 Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( X ) Roncantes ( )
Sibilantes ( ) Crepitantes ( ) Estertores ()
 Comentarios: Paciente se encuentra con una ventilación espontanea. A la
auscultación la paciente presenta un murmullo vesicular estable, no se hayan
alteraciones.

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Dominio 4: Actividades y Reposo
Clase 1: Reposo y sueño
 Horas de sueño:……6 horas…Se despierta temprano ( )
 Sueño: Tranquilo () Insomnio ( ) Pesadilla ( ) Fraccionado ( X )
 Somnolencia Diurna ( ) Usa algún medicamentos para dormir ( )
 Comentarios: Paciente refiere: “No puedo descansar tan tranquila, en las noches
me duele mi cabeza por eso no logro dormir bien”.
 Insatisfacción del sueño: si ( X ) no( )
Clase 2: Actividades y ejercicios
 Aparatos de ayuda: Ninguno ( X ) Muletas ( ) Andador ( )
Silla de ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )
comentarios: Paciente posee buena movilidad física.
Movilidad de miembros: Coordinados.
Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )
 Fuerza muscular: Conservada ( X ) Disminuida ( )
 Comentarios adicionales: Paciente posee un buen tono muscular.
Clase 3: Equilibrio de la energía:
 Cambios visuales: imagen: Ninguno
 Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )
 Sonido: Tono: Regular palabras: Buen pronunciamiento.
 Comentarios: La paciente se comunica con total normalidad.
 Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )
Clase 4: Respuestas cardiovascular respiratorias:
 Pulso: Regular ( X ) Taquicardia ( ) Bradicardias ( ) Arritmia ( )
 Respiración: Regular ( X ) Bradipnea ( ) Taquipnea ( ) Apnea ( ) Polipnea ()
 Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( )
 Comentarios: Paciente se encuentra con un ritmo cardiaco estable y con una
ventilación regular.
Clase 5: Autocuidado:
Capacidad de autocuidado
0 = Independiente ( X ) 1 = Ayuda otros ( )
2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3 = Dependiente incapaz ()
ACTIVIDADES 0 1 2 3
Movilización en la cama X
Deambula X
Ir al Baño / Bañarse X
Tomar Alimentos X
Vestirse X

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Dominio 5: Percepción y cognición
Clase 1: Atención;
 Alteración de respuestas motoras: si( ) no( X )
 Comprensión de información recibida : si( X ) no( )
 Comentarios: Paciente procesa la información que se le proporciona sin
dificultades.

 Percepción de entorno: si ( X ) no ()
Clase 2: orientación
 Orientado: tiempo ( X ) espacio ( X ) persona ( X )
 Incapacidad para localizar puntos de referencia en un entorno si( ) no ( X )
Comentario: La paciente se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona.
Clase 5: Comunicación.
 Dificultad de expresión si ( ) no( X )
 Alteración del habla: Afonía Si ( ) No ( X ); Dislalia: Si ( ) No ( X )
Disartria: Si ( ) No ( X ); Tartamudeo Si ( ) No ( X )
 Dificultad para procesar los pensamientos: Si ( ) No( X )
 Defectos de lenguaje: Ninguno.
 ¿Qué conoce Ud. sobre su enfermedad?
Comentarios: Paciente refiere “Ya me explicaron sobre mi tratamiento y que tengo
dengue”. La paciente reconoce su estado de salud y responde al interrogatorio.
Dominio 6: Auto percepción
Clase 1: Auto concepto; clase 2: autoestima; clase 3: imagen corporal.
 Falta de iniciativa: Si ( ) No ( X )
 Participación en el auto cuidado: Si ( X ) No ( )
 Comentarios: La paciente es colaborativa, ayuda al profesional de enfermería, en
su autocuidado e higiene personal.
 Temor: Si ( X ) No ( )
 Falta de iniciativa Si ( ) No ( X )
 Desesperanza: Si ( ) no ( X )
 Acepta sus puntos fuertes Si ( X ) No ( )
 Acepta sus limitaciones: Si ( X ) No ( )
 Está satisfecho consigo mismo: Si ( X ) no ( )
 Comentarios: Paciente refiere: “Tengo miedo de estar aquí porque me puedo
contagiar de otras cosas. Pero tampoco quiero contagiar a mis hijos.

Dominio 7: Rol / Relaciones:

Clase 1: Rol de cuidados; clase 2 relaciones familiares; clase 3: desempeño del rol.
 Estado civil: Casada ….profesión/ oficio: …Ama de casa. .

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  Con quien vive: solo ( ) con su familia ( X ) otros ( )
 Comentarios: Paciente refiere. “Vivo con mi esposo y mis hijos en casa, tengo
miedo de que ellos también pasen por esta enfermedad”.

 Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( X ) Inefectivo ( )

 Conflictos familiares: si ( ) no( X )
 Vínculo familiar estable: si ( X ) no ( )
 Antecedentes de maltrato: si ( ) no ( X )
 Problemas económicos: si ( ) no ( X )
 Respeto mutuo con la pareja: si ( X ) no ( )
 Relación con la pareja para mejorar:
Comunicación ( X ) respeto ( ) comprensión ( )
Dominio 8: Sexualidad
Clase 1: Identidad sexual; clase 2; función sexual; clase 3 reproducción.
 Problemas sexuales: Si ( ) No ( X )
 comentarios: Paciente: “No tengo problemas por ese lado”.
 Alteraciones en el logro del rol sexual: si ( ) no ( X )
 Acudió al taller de psicoprofilaxis: si ( X ) no( )
 Síntomas en el periodo de gestación:
Nauseas ( ) mareos ( ) fatiga ( ) sueño ( X )
 Su embarazo fue planificado: si ( ) no( X )
 Cuantos controles se realizó durante su embarazo: …7 Controles….
 Qué tipo de parto le realizaron:
Cesárea ( ) eutópico ( X )
 Colaboro durante el parto: si ( X ) no( )
 Complicaciones durante el embarazo: si ( ) no ( X )
 Consume algún agente nocivo: si ( ) no ( X )
 Comentarios: Paciente refiere: “No soy de tomar alcohol”.
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés
Clase 1: Respuesta post traumática; clase 2: respuestas de afrontamiento; clase 3:
stress neuro comporta mental.
 Intento de Suicidio: Si ( ) No ( X )
 Comentarios: Paciente refiere: “Nunca he intentado quitarme la vida”.
 Sistema nervioso simpático: Normal ( X ) alterado ( )
 Ansiedad: si ( X ) no ()
 Especifique: Paciente refiere: “No quiero estar aquí, no puedo estar tranquila”

 Afrontamiento familiar incapacitante: Si ( ) No ( )

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Dominio 10: Principios Vitales
Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones, con
los valores y las creencias.
 Conexiones con arte: si ( ) no ( X ) música: si ( X ) no( )
Literatura: si ( ) no ( ) Vacilación: si ( X ) no ( )
 Cuestionamiento de valores: si ( ) no ( X )
 Religión: Católica Practica Si ( ) No ( X )
 Comentarios: Paciente refiere. “Antes de la pandemia iba con mi familia a misa”.

 Expresiones de rechazo a su religión: si ( ) no ( X )

 Solicita el apoyo de su líder espiritual: si ( ) no( X )
 Expresiones de desesperanza: si ( ) no( X )
 Incapacidad para perdonar: si ( ) no ( X )
 Miedo a la muerte: si ( ) no( X )
Dominio 11: Seguridad y protección
Clase 1: Infección; clase 2: Lesión Física; Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros
Ambientales
 Integridad cutánea: Si ( X ) No ( );Lesiones: Si ( ) No ( X )
 Comentarios: La paciente no presenta ninguna lesión dérmica.
 Zonas de presión: Si ( ) No ( X ); Catéteres: Periférico Si ( X ) No ( )
 Procedimientos invasivos: Si ( X ) No ( )
Especificar: Paciente se encuentra con vía periférica.
 Sujeciones: Si ( ) No ( X ) barandas: Si ( ) No ( X )
 Acumulo de secreciones: si () no( X )
Clase 2: Lesión física;
 Conoce las medidas de seguridad en el hogar y fuera de el: si ( X ) no( )
Especifique: Paciente se encuentra en el servicio de hospitalización medicina.

Clase 4: peligros ambientales

 Ambiente adecuado
Hospitalario: si ( X ) no ( ) laboral: si ( ) no () comunitario: si ( ) no ( X )
comentario: Paciente refiere: “En mi casa hay riachuelos, donde se hay
acumulaciones agua. Allí hay muchos zancudos”. La paciente se encuentra en
una unidad aislada para minimizar los contagios.
Clase 6:
 Alteraciones de la temperatura corporal:

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 Hipotermia: si ( ) no ( X ) hipertermia: si ( X ) no ( )
Dominio 12: Confort.
Clase 1: Confort físico; clase 2: confort ambiental; clase 3 confort social.
 Dolor / Molestias: Si ( X ) No ( )
 Especificar intensidad: EVA 7/10
 comentarios: Paciente refiere: “Me duele mi cabeza, mis ojos, mis brazos y
piernas”. Se observa fascia de dolor.
 Nauseas: si ( X ) no( )
Dominio 13: Crecimiento y Desarrollo:
Clase 2: Desarrollo
 Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: ..22…
 Antropometría: Peso: 53 kg Talla: 1.57 cm.
 Peso usual: …53 kg…. Peso actual: 53 kg
 Normal ( X ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Sobrepeso ( )
1.2.2 Datos objetivos:

SIGNOS VITALES:
 P.A : 130/80 mmHg
 F.C : 76 PPM
 F.R : 22 RPP
 T° : 38.7 °C
 SPO2: 98%

ASPECTO GENERAL: Paciente adulta de sexo femenino de 34 años de edad, se

encuentra lucida en tiempo espacio y persona, con un Glasgow de 15. Presenta facie de
dolor, náuseas y temor. Presenta una buena higiene corporal. Presenta buena movilidad
física.
EXAMEN FÍSICO:
 Cabeza: Presenta simetría facial, no se hayan alteraciones. Presenta fascia de
dolor.
 Cara: Presenta simetría. No se hayan alteraciones. No se observan signos de
parálisis facial.
 Ojos: Presenta simetría en ambos ojos. Se encuentra fotos reactivas. Posee
buen reflejo pupilar. Se observa escleróticas enrojecidas.
 Oídos: Presenta buena audición. Se observa buena implantación de pabellón
auricular. No se hayan observaciones.

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  Nariz: Posee simetría. Presenta permeabilidad de las vías aéreas. No se hayan
alteraciones. Mucosa nasal intacta sin laceraciones, se encuentran humedecidas.
Presenta una ventilación espontanea.
 Boca: Posee buena comunicación. Además, buena higiene oral. Asimismo,
presenta una dentadura incompleta, con buena higiene oral. Con buen
movimiento de deglución. No se hayan alteraciones.
 Cuello: Presenta buen pulso carotideo, con buen ritmo. No se hayan otras
alteraciones.
 Piel: Presenta una piel enrojecida, además de estar caliente al tacto. Se observa
erupciones en todo el cuerpo. No se hayan otras alteraciones.

SISTEMA MUSCULO- ESQUELETICO:

 Inspección: Presenta un estado nutricional adecuado. Presenta una masa
muscular conservada.
 Palpación: Se logra palpar buen tono muscular, no se hayan otras alteraciones.

SISTEMA RESPIRATORIO:
 Inspección: Presenta buena ventilación espontanea.
 Percusión: No se hayan alteraciones.
 Auscultación: Se escucha un murmullo vesicular normal.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:
 Inspección: Se observa en el monitor de funciones vitales un pulso dentro de los
rangos establecidos.
 Palpación: Se palpa un pulso rítmico, con buen volumen y fuerza.
 Auscultación: No se escuchan alteraciones o soplos a nivel cardiaco. No se
hayan alteraciones.

SISTEMA GASTROINTESTINAL
 Inspección:
 Palpación:
 Percusión:
 Auscultación:

APARATO GENITOURINARIO:
 Inspección:
 Palpación:

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 SISTEMA NERVIOSO ( GLASGOW)
Apertura ocular: Respuesta verbal: Respuesta motora:
Espontanea 4 X Orientado 5 X Obedece ordenes 6 X
Al estímulo verbal 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Al dolor 2 Palabras inapropiadas 3 Evita el dolor 4
No responde 1 Sonidos incomprensibles 2 Flexión anormal 3
No responde 1 Respuesta extensora 2
No responde 1

Interpretación de la Escala de Glasgow:

Leve 14-15
Moderado 9-13
severo <8

1.2.3 Documentos o medición:

EXÁMENES DE LABORATORIO

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1.3 ORGANIZACIÓN DE DATOS

DATOS RELEVANTES DOMINIO - CLASE

Datos subjetivos
Paciente refiere: “Me duele mi cabeza, Dominio 12: Confort
mis ojos, mis brazos y piernas”.
Datos objetivos Clase1: confort físico
Se observa fascia de dolor.
EVA 7/10
Datos subjetivos
Dominio 11: Seguridad/
Datos objetivos Protección
A la palpación se percibe una piel caliente
y enrojecida. Clase 6: Termorregulación
T°: 38.7 °C

Datos subjetivos Dominio 12: Confort

Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar
por momentos, pero voy al baño y no Clase1: confort físico
vomito”.
Datos objetivos
Se encuentra nauseosa.

17
1.4 TEORÍA DE ENFERMERÍA QUE SUSTENTA EL CASO

Teoría del Autocuidado

De acuerdo con la teoría planteada con Dorothea Orem,

se presenta a una paciente con un estado de salud, que compromete mucho su estado
físico y emocional, es así que la teoría que más se relaciona es la planteada por
Dorothea Orem, acerca del autocuidado, en el cual detallada que el paciente es
totalmente autónoma en sus actividades de acuerdo a la educación brindada por el
profesional de enfermería para lograr un mayor autocuidado en el individuo1.

De acuerdo a las actividades realizadas por la enfermera se priorizó la promoción de la

salud en aspectos de conservación de la higiene y asepsia para el cuidado de su herida,
pues su problema de salud, afectó su capacidad de desenvolverse de manera efectiva,
pues una de sus manos fue afectada mediante una herida considerable, en el cual el
profesional de enfermería la educó para que pueda realizar un correcto manejo de su
herida, desde un correcto lavado de manos, hasta la curación diaria, así como los signos
de alarmas que tiene que reconocer en casos de sufrir cualquier alteración y poder
atenderse oportunamente, a la vez se le suma, asesoramiento en el ámbito de la
alimentación para no alterar dicha laceración.

Por otro lado, se le brindó toda la información debida con respecto a su tratamiento en el
hogar, para que pueda administrarse de manera correcta, a la hora indicada, la cantidad
recomendada, por vía correcta y por el tiempo establecido para que pueda tener un mejor
progreso de su salud. Evitando otras complicaciones, pues de esta manera se pudo
lograr la autonomía de la paciente en diferentes aspectos de su vida, para una mejor
recuperación de su estado de

18
1.5 CONFRONTACIÓN CON LA LITERATURA

DATOS DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA

RELEVANTES ETIQUETA DX RELACIONADO
CODIGO Y/O RIESGO
DOMINIO-CLASE
Subjetivos DOLOR AGUDO
Paciente refiere: El dolor agudo es intenso, se presenta rápidamente, Dominio 12: Confort R/C Se observa
“Me duele mi y dura relativamente poco tiempo. Con más Agentes lesivos fascia de
cabeza, mis ojos, frecuencia, es un signo de que el cuerpo ha sido Clase1: confort físico (Biológicos) dolor. EVA
mis brazos y lesionado de alguna forma. Este tipo de dolor 7/10.
piernas”. desaparece tras reponerse de la lesión. Paciente
Objetivos Sintomatología Dolor agudo refiere: “Me
2
Se observa fascia Fatiga. (00132) duele mi
de dolor. Espasmos musculares. cabeza, mis
EVA 7/10 Síntomas similares a la gripe. ojos, mis
Entumecimiento. brazos y
Insomnio. piernas”.
Depresión.
Pérdida de peso.
Ansiedad.
Tratamiento
Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE):
Con escasa o nula capacidad antiinflamatoria:

19
paracetamol, metamizol.
Opioides
Menores: codeína, tramadol.
Mayores: morfina, fentanilo.
Coadyuvantes.
Intervención de enfermería
Administración de analgésicos.
Administración de medicación: Intramuscular.
Manejo del dolor.
Manejo ambiental: Confort.

20
DATOS DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
RELEVANTES ETIQUETA DX RELACIONADO
CODIGO Y/O RIESGO
DOMINIO-CLASE
Subjetivos FIEBRE A la
La fiebre es una temperatura del cuerpo más elevada de lo Dominio 11: R/C palpación se
Objetivos normal. Una temperatura normal puede variar de persona a Seguridad/ Enfermedad percibe una
A la palpación persona, pero generalmente es alrededor de 38 ºC. La fiebre Protección (Dengue) piel caliente
se percibe una no es una enfermedad. Por lo general, es una señal de que y enrojecida.
piel caliente y su cuerpo está tratando de combatir una enfermedad o Clase 6: T°: 38.7 °C
enrojecida. infección. Termorregulación
T°: 38.7 °C Sintomatología
Piel caliente, sudorosa y enrojecida. Cefaleas entre otros. Hipertermia
Tratamiento (00007)2
El paracetamol o Metamizol ayudan a reducir la fiebre en
niños y adultos.
Intervención de enfermería
Monitorización de signos vitales.
Manejo ambiental.
Manejo de la medicación
Tratamiento de la fiebre.
Vigilancia de la piel.

21
DATOS DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA PROBLEMA FACTOR EVIDENCIA
RELEVANTES ETIQUETA DX RELACIONADO
CODIGO Y/O RIESGO
DOMINIO-CLASE
Subjetivos Náuseas
Paciente refiere: Náuseas es la sensación de tener ganas de vomitar. Dominio 12: R/C Se encuentra
“Tengo ganas de Con frecuencia se la denomina "estar enfermo del Confort Fármacos nauseosa.
vomitar por estómago". Vomitar o trasbocar es forzar los (Ácido Paciente
momentos, pero contenidos del estómago a subir a través del esófago y Clase1: confort tranexámico) refiere: “Tengo
voy al baño y no salir por la boca. físico ganas de
vomito”. Tratamiento vomitar por
Objetivos Los medicamentos contra las náuseas y los vómitos Nauseas momentos,
Se encuentra (antieméticos) constituyen el tratamiento principal para (00134)2 pero voy al
nauseosa. las náuseas y los vómitos baño y no
Intervención de enfermería vomito”.
Administración de medicación.
Disminución de la ansiedad.
Etapas de la dieta.
Manejo de las náuseas.
Monitorización de líquidos.
Precauciones para evitar la aspiración.

22
 CAPÍTULO II: FASE DE DIAGNÓSTICO

2.1 Redacción de los diagnósticos de enfermería (etiqueta/factor

relacionado/
o de riesgo) (evidencia)

 (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (Biológicos) e/p se observa fascia de
dolor. EVA 7/10. Paciente refiere: “Me duele mi cabeza, mis ojos, mis brazos y
piernas”.

 (00007) Hipertermia r/c enfermedad (Dengue) e/p a la palpación se percibe una

piel caliente y enrojecida. T°: 38.7 °C.

 (00134) Nauseas r/c fármacos (Ácido tranexámico) e/p se encuentra nauseosa.

Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar por momentos, pero voy al baño y
no vomito”.

23
 CAPÍTULO III: FASE DE PLANEACIÓN

3.1 PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

 (00007) Hipertermia r/c enfermedad (Dengue) e/p a la palpación se percibe

una piel caliente y enrojecida. T°: 38.7 °C.

 (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (Biológicos) e/p se observa fascia de
dolor. EVA 7/10. Paciente refiere: “Me duele mi cabeza, mis ojos, mis brazos
y piernas”.

 (00134) Nauseas r/c fármacos (Ácido tranexámico) e/p se encuentra

nauseosa. Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar por momentos, pero voy
al baño y no vomito”.

24
 3.2 PLAN DE ATENCIÓN DIDÁCTICO
DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA ENFERMERIA/NIC DE ENFERMERIA
 Monitorizar Los signos vitales constituyen las principales señales de la vida,
funciones vitales de ahí su nombre. Son los primeros parámetros que se buscan
(00007) Disminuir la (T°)3. en personas que han sufrido un accidente, traumatismo o un Objetivo
Hipertermia r/c temperatura evento violento para poder determinar si están con vida y tener logrado.
una apreciación de cuál puede ser su estado de salud4.
enfermedad corporal de la  Proporcionar
Se logró
(Dengue) e/p a la paciente en 10 medios físicos. En caso de fiebre, debemos recordar que nuestro cuerpo está a
(aligerar prendas una temperatura superior de la que debe estar, por lo que el disminuir la
palpación se minutos con
– baño de primer paso, es aligerar las prendas de ropa. Es muy temperatura
percibe una piel ayuda de los esponja) .3 importante tomar líquidos para evitar una deshidratación. El
baño de esponja se utiliza para limpiar el cuerpo, con el objeto corporal de la
caliente y cuidados de
de eliminar los malos olores, algunos microorganismos, eliminar paciente. Al
enrojecida. T°: enfermería.
 Administrar las secreciones corporales, disminuir la temperatura corporal, control de
38.7 °C. antipirético eliminar el sudor, el polvo, estimular la circulación de la piel y
funciones
prescrito. generar una sensación de bienestar y relajación5.
(Metamizol 2 gr vitales, pasado
Mantener la Los medicamentos que se emplean para tratar el dolor se
EV)3. el tiempo
Dominio 11: temperatura llaman analgésicos, y los que actúan reduciendo la fiebre se
conocen como antipiréticos. Algunos fármacos nos sirven para establecido se
Seguridad/ corporal de la combatir tanto la fiebre como el dolor, pues poseen ambas encuentra en
Protección paciente dentro  Vigilancia de la propiedades. Estos medicamentos actúan en dos direcciones6.
piel (temperatura una
de los rangos - color) 3. Es la monitorización de la piel de forma constante para evaluar temperatura de
Clase 6: normales durante su estado o cualquier alteración que se observable o palpable.
Es decir, consiste en la búsqueda de alteraciones de la piel. 37.2 °C.
Termorregulación el turno.
 Realizar Con el objetivo de evitar una herida en las zonas que presentan
anotaciones de dicha alteración, para lo cual se evalúa la temperatura correcta
3
enfermería .

25
como también el color, observando la circulación sanguínea7. Objetivo

Son documentos escrito de carácter legal que asegura que logrado.

cuidados y procedimientos fueron realizados durante tu turno a
tu sujeto de atención, además, nos proporciona datos Se logró
importantes para garantizar la continuidad de dicha atención. mantener la
Es un documento de apoyo a las enfermeras en el logro de una temperatura
buena sistematización de la Asistencia de Enfermería, para
fines de investigación, auditoria y para respaldo legal de los corporal de la
profesionales de enfermería. Por tratarse de un asunto tan paciente dentro
importante para nuestra categoría profesional, necesitamos de los rangos
siempre reflexionar sobre él y saber también cómo realizar una
normales
buena anotación de enfermería8
durante el turno
gracias a los
cuidados de
enfermería.

26
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA ENFERMERIA/NIC DE ENFERMERIA
 Monitorizar Los signos vitales reflejan funciones esenciales del Objetivo logrado.
3
funciones vitales . cuerpo, incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia
(00132) Disminuir el dolor de Se logró disminuir
respiratoria, la temperatura y la presión arterial. Su
Dolor agudo r/c la paciente en 20 el dolor de la
proveedor de atención médica puede observar, medir y
agentes lesivos minutos con los paciente en el
 Comprobar vigilar sus signos vitales para evaluar su nivel de
(Biológicos) e/p se cuidados de tiempo
estado de funcionamiento físico9.
observa fascia de enfermería. establecido.
conciencia
dolor. EVA 7/10. La Escala de Coma de Glasgow es una escala de Teniendo una EVA
(Escala de coma
Paciente refiere: “Me aplicación neurológica que permite medir el nivel de de 3/10.
de Glasgow) 3.
duele mi cabeza, Mantener disminuido conciencia de una persona. Una exploración
mis ojos, mis brazos el dolor de la neurológica de un paciente con traumatismo
y piernas”. paciente durante el  Evaluar craneoencefálico debe ser simple, objetiva y rápida10. Objetivo logrado.
la
turno. intensidad del La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la
Se logró mantener
Dominio 12: Confort dolor (EVA)3. intensidad del dolor que describe el paciente con la disminuido el nivel
máxima reproducibilidad entre los observadores. de dolor en la
Clase1: Confort
Consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en paciente durante
físico  Administración de cuyos extremos se encuentran las expresiones
el turno debido a
AINE prescrito extremas de un síntoma11.
los cuidados de
(Metamizol 2 gr
Diclofenaco Sódico es un antiinflamatorio que posee enfermería.
EV)3.
actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado
por vía oral, intramuscular y EV para el tratamiento de

27
 enfermedades reumáticas agudas, espondilitis
anquilosante, artrosis, lumbalgia entre otros12.
 Proporcionar
posición antálgica El confort es un área de atención relevante para la
del paciente3. enfermería, caracterizándose por la sensación de
tranquilidad física y de bienestar corporal. El confort
puede ser de tipo alivio, tranquilidad y trascendencia.
 Brindar Es una experiencia holística de la persona después de
comodidad y recibir medidas de confort13.
confort3.
Es el registro de las observaciones y atenciones
prestadas al paciente por el personal de enfermería,
constituye un medio eficaz entre este personal y él
 Realizar
médico, ya que se anotan las condiciones del paciente
anotaciones de
y el tratamiento realizado siguiendo las prescripciones
enfermería3.
médicas. Como nota de ingreso debe registrarse
ordenadamente la fecha, hora y firmada con el nombre
completo, la forma como ingreso y una breve
descripción de la condición del paciente14.

28
 DIAGNOSTICO OBJETIVOS DE INTERVENCIONES FUNDAMENTO INTERVENCION EVALUACION
ENFERMERO ENFERMERIA ENFERMERIA/NIC DE ENFERMERIA
 Reducir o eliminar
factores que inducen al
(00134) Evitar los episodios Objetivo logrado.
vomito3.
Nauseas r/c de nauseas en la
Se logró evitar los
fármacos (Ácido paciente en 30
episodios de
tranexámico) e/p se minutos, con los
 Colocar en posición semi nauseas en la
encuentra cuidados de 3
Fowler . paciente durante el
nauseosa. Paciente enfermería.
tiempo establecido.
refiere: “Tengo
Teniendo como
ganas de vomitar  Administrar tratamiento
resultado: Paciente
por momentos, pero Mantener ausente médico prescrito
refiere: “Ya no tengo
voy al baño y no los episodios de (Dimenhidrinato 50 mg EV
ganas de vomitar,
vomito”. nauseas en la C/ 8 hrs)3.
estoy mejor”.
paciente durante le
Dominio 12: Confort turno.
 Administrar dieta hipo
alérgica . 3 Objetivo logrado.
Clase1: Confort
físico Se logró mantener
ausente los
 Brindar comodidad y
episodios de
confort (horas de sueño
nauseas durante el

29
 adecuadas)3. turno.

 Brindar medios de
distracción (lectura o
escuchar música de
agrado)3.

 Realizar anotaciones de
enfermería3.

30
 CAPÍTULO IV: FASE DE EJECUCIÒN

4.1 EJECUCIÓN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA CADA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

O A la palpación se percibe una piel caliente y enrojecida. T°: 38.7 °C.

A (00007) Hipertermia r/c enfermedad (Dengue)

P Disminuir la temperatura corporal de la paciente en 10 minutos con ayuda de los

cuidados de enfermería.

Mantener la temperatura corporal de la paciente dentro de los rangos normales

durante el turno.

I
 Monitorizar funciones vitales (T°)3.

 Proporcionar medios físicos. (aligerar prendas – baño de esponja)3.

 Administrar antipirético prescrito. (Metamizol 2 gr EV)3.

 Vigilancia de la piel (temperatura - color) 3.

 Realizar anotaciones de enfermería3

E Objetivo logrado. Se logró disminuir la temperatura corporal de la paciente. Al

control de funciones vitales, pasado el tiempo establecido se encuentra en una
temperatura de 37.2 °C.

Objetivo logrado. Se logró mantener la temperatura corporal de la paciente dentro

de los rangos normales durante el turno gracias a los cuidados de enfermería.

31
S Paciente refiere: “Me duele mi cabeza, mis ojos, mis brazos y piernas”.

O Se observa fascia de dolor. EVA 7/10.

A (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (Biológicos)

P Disminuir el dolor de la paciente en 20 minutos con los cuidados de enfermería.

Mantener disminuido el dolor de la paciente durante el turno.

I  Monitorizar funciones vitales3.

 Comprobar estado de conciencia (Escala de coma de Glasgow) 3.

 Evaluar la intensidad del dolor (EVA)3.

 Administración de AINE prescrito (Metamizol 2 gr EV)3.

 Proporcionar posición antálgica del paciente3.

 Brindar comodidad y confort3.

 Realizar anotaciones de enfermería3

E Objetivo logrado. Se logró disminuir el dolor de la paciente en el tiempo

establecido. Teniendo una EVA de 3/10.

Objetivo logrado. Se logró mantener disminuido el nivel de dolor en la paciente

durante el turno debido a los cuidados de enfermería.

32
S Paciente refiere: “Tengo ganas de vomitar por momentos, pero voy al baño y
no vomito”.

O Se encuentra nauseosa.

A (00134) Nauseas r/c fármacos (Ácido tranexámico)

P Evitar los episodios de nauseas en la paciente en 30 minutos, con los cuidados

de enfermería.

Mantener ausente los episodios de nauseas en la paciente durante le turno.

I  Reducir o eliminar factores que inducen al vomito3.

 Colocar en posición semi Fowler3.

 Administrar tratamiento médico prescrito (Dimenhidrinato 50 mg EV C/

8 hrs)3.

 Administrar dieta hipo alérgica3.

 Brindar comodidad y confort (horas de sueño adecuadas)3.

 Brindar medios de distracción (lectura o escuchar música de agrado)3.

 Realizar anotaciones de enfermería3.

E Objetivo logrado. Se logró evitar los episodios de nauseas en la paciente

durante el tiempo establecido. Teniendo como resultado: Paciente refiere: “Ya
no tengo ganas de vomitar, estoy mejor”.

Objetivo logrado. Se logró mantener ausente los episodios de nauseas durante

el turno.

33
 CAPÍTULO V: FASE DE EVALUACIÓN

5.1 EVALUACIÓN DE LAS ETAPAS DEL PAE

1. Valoración

¿La base de datos es completa?

¿Los datos han sido interpretados y organizados correctamente?
2. Diagnóstico

¿Se identifica el problema de modo correcto?

¿Corresponde el problema con los datos recogidos?
3. Planificación

¿Se han logrado todos los objetivos?

¿Han sido realistas?
¿Se han diseñado correctamente las estrategias para resolver los problemas?
4. Ejecución

¿Las actuaciones producen la respuesta deseada?

¿Se han realizado en el momento, lugar y frecuencia planeada?
5. Evaluación

¿Han funcionado bien el plan y su ejecución?

¿Se ha resuelto el problema?
¿Han surgido problemas?
¿Hay nuevas complicaciones?
¿Los objetivos han sido bien diseñados?
¿Han sido adecuadas las acciones a la situación?

34
5.2 EVALUACIÓN DE LOGRO DE OBJETIVOS

35
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37
 ANEXOS

A continuación, se anexan las siguientes evidencias de la historia clínica de la paciente:

38