Cancer de Colon y Recto

EsSalud
DR. FÉLIX RAFAEL ORTEGA ÁLVAREZ,

presidente ejecutivo de EsSalud.
DR. JAVIER ROSAS $ANTILLANA,

gerente general de EsSalud.
DR. ALFREDO BARREDO MOYANO,

gerente central de Prestaciones de Salud.
DR. TOMÁS PÁRRAGA ALIAGA,

gerente de Prestaciones Hospitalarias.
Febrero 2011
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^ÊsSalud
TITULO ORIGINAL:
Guía de práctica clínica de cáncer de colon y.recto
DERECHOS DE AUTOR;
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún mé
todo gráfico, electrónico o mecánico, incluso los sistemas de fotocopiado,
registro magnetofónico o alimentación de datos; sin previo permiso de la
Gerencia Centrai de Prestaciones de Salud - EsSalud.
Edición, diseño y diagramación:

Oficina de Relaciones Institucionales.
Subgerencia de Marketing e Imagen.
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD;
Jr. Domingo Cueto N° 120 Jesús María - Lima 11 - Perú.
aD
^ÊsSeBud
RESOLUCION QUE APRUEBA LA GPC.
RESOLUCIÓN DE GERENCI*.CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD fV OO^ ^CPS^SSALUD-201t
Llm«. 2 J cjii:
VJSTA.
La Carta N'Í^/'V -GPH-GSCPS-ESSAHJD-20T1 de la Gefoncia do Prestaciones Hospitaiarla-s,

nicdianto la que ae sustenta lo eeiecciOn y pnonzaclón paro su olaPprocidn, de tos proyectos de la
Gulas de Practica Clínico de Cftnertf do Mama. Cárvco'" de Puimon. CAncer de Colon y Recto, do
Cáncer GAstrico y CAncor Hepático, y:
CONSIOERANOO.
Que. medíanle Resolución de Presidencia Ejecutiva N' a66-PE-ESSALUD-2010, do Tcctto 20 do

Agosto dol 20t0. 3Q aprueba la Estructura OigAnica y el Reglamento de Organtiactór; y Funcicmes
da ta Carencia Central do Prestaciones de Salud.
Quo son tunciortes de la Gerencia Central de Prestaciones de Sa ud, conducir la formulación s

implantación de normas y precedimiontos para la atcnctór. Integral de salud en lo» Servicios Fintvic».
Sofviciús Intermedios, SerMOos de Cuidados Crítico», estrategias sanitarias, y organización y
srliculaclún de los mismos con critcnoo de coslo-cfcctividad basados en evider>c>aa yaccrde con tas
priorlca<ioa saratsrlas ínsütucionalos, a fin de garantizar la oportunidad, pertinencia y conlmuldsd da
las p'cstcicicines de salud con los estándares de calidad y cficiericca requeridos, y promover ol uso de
instrumentos que mojoron la gestión de los servicios, la gestiOr-i clínica, intervenciones costo-
efectivas y uso de la medicina basada en evidencias
Que. en el articulo 24* dtH Reglamento de Org.imzació.'» y funcione» de la Gerencia Central de

Prestncionos do Salud, se establece como unidad orgánico do i<nca o lo Gerencia de Prestaciones
fíosplialarlas:
Ouc, os función ce (a Gerencia de Prcstacíonos t-lospiiala.'ios. de acuerdo a lo sertelsdo en el literal

C) del articulo D4*, del Reglamento de Organización y Funciones do la Gerencia Contrat de
Prestacionos de Salud el elaborar y proponer las irtcrvcrcioneB y actividades de la Cartera de
Sarvicius, Gulas de Próctrca Ciintca y Planes de Saiud en el ambKo de la consulta ambulatoria y
hospitalaaoón con criterios de costo-efectívidad. basadas en evidencias y acorde y acorde con las
piiondadoa sanitarias.
Quo. en cH ejercicio de sua atiibuclones. ta Gerencia de Frestac.ones Hosp'talarias fia conducido la

elaboración ce las Gulas do Próclica Clínica do Cóncor de Mn-na. Cáncer de Pulmón. Cáncer do
Colon y Recto de Cáncer Gósfrico y Cáncer Hepático, non ei concurso de tyiédicos Especiatrsia» cíe
los Hospitales Nocionales GuHlernto Almeriara irlgoyen. Edgardo Rebagliati Martín» y el Hospital IV
Alberto Sabogal Soicgurcn. acorde a las normas instituoonale» y sectoriales vigentes, asi como a
estándares internacionales p«ra la elaboración do GPC Basadas en Evidcnclns;
Ouo e» necesano oprobor ios docunientos técnico normalrvos mencionados en el considerando

pr.ico dente.
Estando 9 lo propuesto y de conformidad a ta ctelogación con'enoa
SE RESUELVE;
1. APROBAR las Gulas de Práctica Clínica de Cóncor do Mama. Cáncer de Pulmón. Cáncer do
Colon y Recto, y Gula de Práctica Ctinica de Cáncer Mepáiico que íorrrvjn parte de ta presente
resolución
2 ENCARGAR a In Oficma do Apoyo a la Gestir -acain a través de is Oficina de Gestión

sion do (as indicadas Guis
RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL OE PRFiSTACIONES Ofc SAI.un N" OO -t

•GCPS-ESSALUO-a011
ENCARGAR a la Gorenuia do PreslarJone.-i Hociiitniarios

Servimos Finales, conducir «il proceso do implonlooón ov-oh
las Indicadas Guias Oncológicas.
ENCARGAR o loa Gcenics Directores de Ins Reden Abr»tenc<aies, ta implementoción CJCi i<
rtocvimcnto» iecnic.'r» rnencionncloa en los Centros Asislcrtclaie» de su juriscJlcdófi. según niv
de cornplcjidad y compotonclo
ENCARGAR A la GerorMiu» dn Preutacionoo Riimann» de Salud. Gerencia de Control c

Preolocioiion v GcicrtcJA de Operaciones do Salud, en sus rospectivris Ambnior. do compotonci
la realización dn las actividades d» monitoico y cunirol de In tmpicrnanlAciCm y odfveiencia de li
REGÍSTRESE Y COMUNIQUESE
CZ
'^ÊsSalud 'íejiJJ'f:
Las guías de práctica clínica (GPC), son un conjunto de recomendaciones

desarrolladas de forma sistemática, así como para ayudar a los profe
sionales de la salud y a los pacientes, en la toma de decisiones sobre
la atención médica más apropiada, oportuna y costo-efectiva. Para ello
se ha seleccionando las opiniones diagnósticas y terapéuticas basadas
en las mejores evidencias disponibles en el abordaje de un problema de
salud o condición clínica específica.
En el diario quehacer de los profesionales de la salud, éstos que to

mar decisiones relacionados con la práctica clínica y la gestión de los
servicios médicos. Por esta razón, incorporación de recomendaciones,
basadas en la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones en
salud, contribuirá a la mejora de la calidad y seguridad en la atención
médica; y hará que los profesionales de la salud adopten la cultura de
informarse, reflexionar, decidir y actuar basados en evidencias, como un
proceso educativo en el espacio laboral para obtener la mejor efectividad
clínica.
La aplicación de las GPC contribuye a asegurar la calidad técnica de los

servicios, tomando como base de la mejor experiencia clínica, ias pre
ferencias de pacientes y familiares, el análisis de costos con criterios de
costo-efectividad y eficiencia, lo mismo que la calidad y seguridad per
cibida por los pacientes. Se aprovechan aquí los conocimientos y tecno
logías proporcionados por la investigación científica en la atención de los
pacientes, así como se favorece la comunicación y la toma de decisiones
entre los grupos profesionales de la salud para realizar la planeación de
los recursos, de acuerdo a lo que es efectivo, seguro y costo razonable,
haciendo posible la definición de criterios de calidad para el monitoreo y
evaluación de la práctica clínica.
En este contexto, por necesidad institucional y como política de gestión

de la seguridad social, se ha elaborado la presente guía de práctica clí
nica para ser aplicada en las redes de servicios de los establecimientos
de salud de EsSalud, según niveles de complejidad y grado de capacidad
JD
'AÊsSalud
resolutiva, que fortalezca Implementar una nueva cultura en la gestión

clínica y de las políticas en salud.
La presente guía de práctica clínica, ha sido elaborada con la participa
ción de un equipo de expertos en el tema, en el marco de documentos
normativos nacionales e internacionales estandarizados para la elabora
ción o adaptación de este tipo de documentos técnicos; así como en ob
servancia al petitorio farmacológico institucional y bajo la coordinación
de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias de la Gerencia Central de
Prestaciones de Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegu
rarse que la información contenida en la presente guía, sea completa y
actualizada, que incluya evidencias y recomendaciones que no eviden
cien conflicto de intereses. Sin embargo, las recomendaciones vertidas
en la presente guía son de carácter general, por lo que no definen un
curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento; por lo que,
quien las aplique deberán basarse en su juicio clínico, de quien las em
plea como referencia, las necesidades específicas del paciente, así como
de los recursos disponibles al momento de la atención y la normatividad
establecida en el área de práctica o por la institución sobre el particular.
d
SShIucI i g'? ij"-t l-l!:i'i'i- '•
EQUIPO TECNICO PARA LA ELABORACION, ADAPTACION Y

VALIDACIÓN DE LA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE
CÁNCER DE COLON Y RECTO:
RED ASISTENCIAL REBAGLIATI:

Dr. Iván Vojvodic Hernández,
Jefe departamento de Cirugía.
Dr. David Ortega Checa,

Jefe de servicio de Cirugía de Colon y Recto.
Dr. Alejandro FIgueroa,

médico asistente de Oncología Médica.
Dra. Rossina Arroyo Barrios,

médico asistente de Radioterapia.
RED ASISTENCIAL ALMENARA:

Dr. Julio Guevara Guevara,
Jefe del servicio de Oncología Médica.
Dr. Ramiro Valer Gonzales,

médico asistente de Gastroenteroiogía.
RED ASISTENCIAL SABOGAL:

Dra. Patricia Pimentel Álvarez,
Jefe del servicio de Oncología Médica.
Dr. Alexander Lázaro Chumbe,
médico asistente de Oncología Médica.
COORDINADOR - GCPS:
Dr. Tomás Párraga Aliaga,
gerente de Prestaciones Hospitalarias.
JD
'áÊsSalud
ÍNDICE
Página
PRÓLOGO 6
RESUMEN 13
1. INTRODUCCIÓN 15
2. DEFINICIÓN, OBJETIVO Y POBLACIÓN OBJETIVO 16
3. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES 17
4. ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y DETECCIÓN ... 18

5. ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 19
5.1 DETERMINACIÓN DEL ESTADÍO CLÍNICO 19
5.2 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO 21
6. ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO 24
6.1 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO 24

6.2 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS 25
6.3 TRATAMIENTO ADYUVANTE 32
i
6.4 TRATAMIENTO NEOADYUVANTE 33
6.5 QUIMIOTERAPIA ENFERMEDAD AVANZADA 34

7. ACTIVIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 34
8. FLUXOGRAMAS Y ALGORITMOS 35
9. CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA .... 41
10. NIVELES DE ATENCIÓN 41
11. RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA Y EQUIPAMIENTO 42
12. DECLARACIÓN DE AUSENCIA DE CONFLICTOS DE INTERÉS .... 43
13. BIBLIOGRAFÍA 44
CE.
CUADRO SINOPTICO DEL MANEJO TERAPEUTICO DEL CANCER DE COLON Y RECTO.
ESTADIO; CLÍNICO; QUIRURGICO; RADIOTERAPIA;
In sltu (0) Resección endoscópica de mucosa o + disección en- Radioterapia adyuvante;

doscópica de la submucosa. • Luego de escisión en casos de
En casos seleccionados se pueden adicionar técni pTl de alto riesgo y pT2 si hay
cas ablativas locales (argón plasma, terapia fotodi- contraindicación de cirugía radi
námica o radiofrecuencia). cal en cáncer de recto.
Quimioterapia adyuvante luego de escisión Objetivo: Resección curativa (RO).
en casos de pTl o pT2 si hay contraindi En cáncer de recto la escisión local sólo se conside
cación de cirugía más radical en cáncer de rará curativa en tumores pTl bien o moderadamen
recto. te diferenciados.
Cirugía más radical: tras el examen histopatológlco.
Cirugía iaparoscópica en centros experimentados
II IIA Quimioterapia adyuvante; Márgenes de seguridad; Criterios de RT;
En pacientes con alto riesgo (T4, aumento • En colon un margen no menor de 5 cm. y en recto • Indicada en pacientes sometidos ini-
de CEA prequirúrgico, perforación, obs l-2cm.(buen grado de diferenciación celular o mo cialmente a cirugía por cáncer rectal
trucción, grado histológico pobremente deradamente diferenciado) sin RT preoperatoria y que presen
diferenciado, permeaclón vascular y linfá • En caso de ser indiferenciado el margen de seguri ten márgenes afectos o resección
tica, menos de 12 ganglios resecados) dad es de 5 cm. no curativa o estadio pT3 volumino
• Fluoroplrimidina (capecitabina 2000- sos, pT4 o N+ ,en un plazo aproxi
2500mg/m2 por día, dividida en 2 dosis Cáncer de coion; mado de cuatro-seis semanas.
por 14 días c/tres semanas ó Fluqrou- • En tumores de colon transverso o de ángulo es- La radioterapia preoperatoria:
racilo, la dosis dependerá de esquema plénlco, realizar Hemicolectomía derecha ampliada • Está indicada en pacientes con
semanal o diarlo por cinco días) y oxall- (evitar resecciones segmentarias). cáncer de recto Inferior (para dis
platino 85mg/m2[FOLFOX]. minuir el factor T2-T3) y mejorar
• Ideal Iniciar de cuatro a seis semanas Cáncer de recto; las posibilidades de resección con
tras la cirugía salvo contraindicación • Escisión del mesorrecto hasta unos 5 cm. por deba preservación del esfínter.
médica. jo, en tumores del tercio superior (10-11 a 15cm). Dosis: 45 Gy en cuatro a cinco semanas.
• En cáncer de recto es Importante la conco • Escisión completa del mesorrecto en tumores del
mitancia de quimioterapia y radioterapia. tercio medio (5-7a 10-llcm) e inferior(O a 5-7cm). Radioterapia postoperatoria;
• Técnica de anastomosIsLas cualquiera, con suturas • Pacientes que presenten már
Quimioterapia Neoadyuvante: automáticas para anastomosis ultrabajas (se reco genes (desde el punto de vista
La quimioterapia y RT preoperatorio está mienda estoma temporal disfuncionante, pudiendo anátomo-patológico) no curativa
indicada en pacientes con cáncer de recto considerarse un reservorio cólico en 3 de 5-7 cm de ó en estadio pT3 voluminosos,
inferior, a fin de disminuir el factor T2-T3 longitud). pT4/N+.
y aumentar las posibilidades de resección Dosis: 45 Gy en cuatro a seis se
con preservación de esfínter. manas.
III Quimioterapia adyuvante en pacientes con Cirugía radical si es posible. • En tumores T3 voluminosos o en tu
cáncer de colon y recto Cuando ei tumor invada otros órganos, se re mores fijos (T4, no resecabies), RT
• Fluoropirimidina (capecitabina, fluorouracilo) comienda su "exéresis en bloque"(Rl, R2). preoperatoria de régimen prolonga
• Oxaliplatino 85mg/m2 [FOLFOX] do.
Cuando el tumor provoca carcinomatosis peri- • Dosis: 45 Gy en cuatro a cinco semanas.
toneai, dejar la < cantidad posible de tumor. • En tumores clínicamente resecabies,
no voluminosos y N+.
Dosis; RT de ciclo corto, 25 Gy en cinco
IV días y cirugía en una semana.
• RT de régimen prolongado (en cuatro
a seis semanas).
En pacientes en buen estado general y local- Cirugías de emergencia; Radioterapia paliativa o en casos de
mente avanzada o con metástasis; emergencia (dolor, sangrado).
• Quimioterapia, radioterapia o paliativas.
• En casos de obstrucción, sangrado, perfora
• Fluoropirimidina (capecitabina, fluorouracilo) ción, ia cirugía de urgencias debe realizarse
intentando resecciones curativas definitivas.
oral o endovenosa en diversas combinaciones
como: Cuando ei caso por su gravedad lo amerite,
Foifox-4:oxaiipiatino 85mg/m2 día 1 c/21 días una coiostomía descompresiva está indicada.
+ 5-Fu y ieucovorina.
Capeox: oxaliplatino 130mg/m2 día 1 cada 3 En metástasis hepáticas;
sem + capecitabina Si son resecabies (si puede ser extirpada to
Foifiri: irinotecán 180mg/m2 días 1 c/21 días + talmente), respetando dos segmentos adya
5-Fu + Ieucovorina. centes del hígado funcionante, con vasculari
Tiempo de tratamiento es hasta progresión de zación eferente y aferente, con buen drenaje
enfermedad o toxicidad inaceptable. biliar.
17
a
sSalud
GLOSARIO DE TERMINOS Y DEFINICIONES;
1) Mortalidad operatoria: Muerte durante el Ingreso en el hospital dentro de los

30 días después de un procedimiento quirúrgico.
2) Cirugía de Urgencia: La operación se realizará tan pronto como sea posible
debido al riesgo de complicaciones o muerte.
3) Cirugía Diferida: Operación precoz, pero no Inmediata, ya que no hay riesgo
Inmediato para la vida.
4) Cirugía Electiva: Operación realizada de forma programada para el cirujano y
el paciente.
5) Hemicolectomia derecha: Extirpación del colon derecho, preservando los va
sos cólicos medios, con anastomosis lleocólica.
5) Hemicolectomia derecha ampliada: Extirpación del colon derecho y una longi
tud variable de colon transverso y descendente, sacrificando los vasos cólicos
medios pero preservando los vasos mesentéricos Inferiores, con anastomosis
lleocólica.
7) Hemicolectomia izquierda: Extirpación de colon descendente, ángulo esplé-
nlco y sigmolde (ligando los vasos mesentéricos inferiores) con anastomosis
colo-rectal.
8) Colectomia sigmoidea: Extirpación del colon sigmolde desde 15 cm. del mar
gen anal medidos con el rectoscopio rígido hasta la parte fija del colon des
cendente, ligando el tronco de los vasos sigmoideos, realizando una anasto
mosis colo-rectal.
9) Colectomia subtotal: Extirpación de la mayor parte del colon, sacrificando los
vasos mesentéricos inferiores con anastomosis entre el Ileon terminal y el
colon sigmolde distal.
10) Procedimiento de Hartmann: Extirpación de parte del colon izquierdo con
colostomia terminal y cierre del remanente dlstakpor debajo de la reflexión
peritoneal.
11) Resección anterior: Extirpación de al menos parte del recto con anastomosis
colo-rectal. Si la anastomosis se realiza por encima de la reflexión peritoneal
se tratará de una resección anterior alta y si se realiza por debajo de dicha
reflexión hablaremos de resección anterior baja.
12) Resección abdómlno-perineal: Extirpación de todo el recto y el canal anal con
colostomia terminal.
13) Colectomia total: Extirpación de todo el colon ligando los vasos mesentéricos
inferiores en su origen y pedículos vasculares cólicos correspondientes, reali
zando anastomosis entre Ileon terminal y recto.
HJ
'AÊsSalud
RESUMEN
GUÍA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.

TÍTULO: Cáncer de colon y recto CIE-10: C18, C20.
Definición: Meoplasia maligna dentro de las paredes del intestino grueso, incluye ios
segmentos: ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente,
sigmoides y recto.
Etiopatoiogía: El cáncer colorrectal es una enfermedad secundaria a la alteración de la
regulación del crecimiento celular y de la apoptosis. El estilo de vida y los
temas dietéticos también influyen.
Nivei de atención: Prevención: I, II y III, destinados a detectar personas de riesgo y estable
cer la sospecha diagnóstica, para referir a centros de mayor complejidad.
Diagnóstico y Tratamiento: nivel III y IV donde existan un equipo multidis-
ciplinario y la capacidad resolutiva que corresponda.
Factores de Antecedentes previos: edad mayor de 40 años, raza afroamericana, con
riesgo: sumo de dieta de riesgo, personas que tengan familiares de primer grado
con diagnóstico de cáncer colorrectal, portadores de síndromes de cáncer
de colon hereditario.
Clasificación: Cáncer de colon esporádico y cáncer de colon hereditario.
Existen varias clasificaciones según la histopatología, EC, número de tu
mores en un mismo tiempo etc.
Criterios de Historia clínica: antecedentes familiares, factores de riesgo, síntomas ca
diagnóstico: racterísticos, dependiendo de la localización anatómica del tumor.
Examen clínico : signos característicos, exploración rectal digital.
Laboratorio: hemograma: anemia, examen de heces: sangre macro o mi
croscópica, CEA elevado.
Imágenes: TAC contrastada con presencia directa o indirecta tumoral de
colon 0 recto, Rx. colon a doble contraste, colonoscopía completa.
Anatomía patológica: positiva para neoplasia maligna.
Diagnóstico Dependiendo de ia presentación clínica las correspondientes entidades de
diferendai: diagnóstico diferencial.
Tratamiento: QUIRURGICO:
1. Pacientes con EC 0 y I.
2. Pacientes con EC II y según riesgo quimioterapia adyuvante.
3. Paciente EC III más quimioterapia adyuvante.
QUIMIOTERAPIA:
• Para pacientes con estadio clínico IV.
• Carcinomatosis exclusiva.
RADIOTERAPIA:
• Neoadyuvante cáncer recto.
• Adyuvante en cáncer de recto si no ha recibido antes.
• Paliativa o recurrencia.
Tratamiento No Aplicable.
altemativo:
Criterios de Necesidad de cirugía de urgencia o emergencia que tenga relación directa
hospitalización: con la enfermedad o tratamiento, complicaciones derivadas del tratamien
to
Criterios de Pacientes con historia clínica corroborada con exploración física concordan
referencia: te con sospecha de cáncer colorrectal.
Criterios alta Enfermedad estable amerita control por los servicios involucrados en el
y control: tratamiento según esquema de control y seguimiento.
QT
MiÊsSalud
ALGORITMOS
ALGORITMO 1. Tratamiento de lesiones neoplásicas premalignas y malignas.
Sospecha diagnostica, screening

y seguimiento de enfermedad pre- maligna.
Coionoscopia convencionai
TAC - RNM, enema opaco.
'cáncer /cáncetN
de recto Poiipectomia^ de coion y
de pólipos \ recto V
adenomatosos
/Displacia de\,
grado bajo/alto Carcinoma
(carcinoma in situ) invasivo
Carcinoma
Sin \ Con \
■criterios de ■criterios de
invasivo
indicación indicación
.quirúrgica .quirúrgica
Afectación del margen

pobremente diferenciado
invasión dei pedículo
invasión linfática o vascular.
¡ Indicación \ Controi por

I quirúrgica i el especialista
(Indicación quirúrgica i
13
JU
s V7: mi
^1EsSalud
INTRODUCCION:
A El cáncer colorrectal es el tercer tipo de cáncer más común (con

la excepción del cáncer de la piel) entre los hombres y mujeres.
Se reconoce que la identificación a la población de alto riesgo para
cáncer colorrectal o con lesiones pre-malignas favorece una de
tección oportuna y diagnóstico en estadios más tempranos, lo que
permitirá disminuir la morbi-mortalidad con un mejor pronóstico.
La Sociedad Americana del Cáncer calcula que cada año se diagnos
tican en USA aproximadamente 106,000 nuevos casos de cáncer
del colon y 41,000 nuevos casos de cáncer del recto. Aproximada
mente 57,100 personas mueren a causa del cáncer colorrectal cada
año. En el Perú, la suma de las tasas de cáncer de colon y recto,
pone al cáncer colorrectal en la sétima posición en la incidencia de
cáncer, de acuerdo al último reporte del Registro de Cáncer de Lima
Metropolitana del Instituto de Investigación "Maes Hélier" (1994-
1997).
La mayoría de los casos de cáncer colorrectal son adenocarcino-
mas. Otros tumores que pueden afectar el colon o el recto, como
los tumores carcinoides, los tumores del estroma y los linfomas se
encuentran con menos frecuencia en el colon y el recto.
Aunque el cáncer colorrectal es una enfermedad grave, se puede
tratar con un equipo de profesionales de la salud. El equipo de
profesionales de la salud puede incluir un gastroenterólogo, ciruja
no con experiencia en cirugía oncológica, radioterapeuta, oncólogo
clínico, patólogo, así como personal de enfermería, asistenta social,
etc. (equipo multidisciplinario).
El índice de sobrevida actual por esta enfermedad es de aproxima
damente 45 por ciento a cinco años, luego del diagnóstico, mucho
de lo cual se debe al desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, al
diagnóstico temprano y a la aparición de nuevas drogas.
Cí5
^ÊsSalud
Por lo tanto es necesario establecer una guía de manejo de estos
pacientes, acorde a nuestras necesidades, sustentada en la expe
riencia mundial, unificando criterios y prácticas, adecuándose a los
recursos propios de cada centro de nuestra institución.
El propósito de esta Guia es ser una herramienta para estandarizar
el diagnóstico temprano y la referencia oportuna para su tratamien
to oncológico médico o quirúrgico con el fin de mejorar la sobrevida
y calidad de vida de estos enfermos.
Esta guia de práctica clinica fue elaborada con la participación de las
redes asistenciales comprometidas con el tratamiento del cáncer.
Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informa
ción aquí contenida sea completa y actual, incluyéndose evidencias
y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen
un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplica
das en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las
emplea como referencia, asi como en las necesidades especificas y
las preferencias de cada paciente en particular; los recursos dispo
nibles al momento de la atención y la normatividad establecida por
cada institución o área de práctica.
DEFINICION Y POBLACION OBJETIVO
Neoplasia maligna caracterizada por el crecimiento incontrola

do y progresivo de células malignas dentro de las paredes del
intestino grueso, incluye los segmentos: ciego, colon ascendente,
colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. No incluye
los tumores en los tejidos del ano o del intestino delgado. Los ade
nomas son tumores benignos epiteliales que se consideran lesiones
precancerosas.
Población objetivo:
Pacientes con factores de riesgo de desarrollar cáncer de colon y
recto asintomáticos y pacientes sintomáticos con imagen sugestiva
y resultado anátomo-patológico positivo a neoplasia maligna.
Promover la práctica de estilos de vida saludables a través de accio
nes de educación en salud que aborden los ejes temáticos estable
cidos en la cartera de servicios de atención primaria de acuerdo al
documento técnico: "Lineamientos para el abordaje de ejes temáti
cos de promoción de la salud por etapas de vida y escenarios de in-
^KEsSalud
tervención en EsSalud -2010". Se enfatizará el abordaje de los ejes
temáticos alimentación saludable y actividad física, así como educar
al paciente, familia, y profesionales de la salud en lo referente a las
medidas no farmacológicas u otras acciones complementarias en la
prevención.
EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES:
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la pre-

sente guía corresponde a la información obtenida de las guías
de práctica clínica internacionales seleccionadas, las cuales fueron
usadas como punto de referencia; las mismas que corresponde a la
información disponible organizada según criterios relacionados con
las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Por consenso del grupo de trabajo, se ha optado por utilizar la es
cala de evidencias clasificadas de forma numérica y las recomen
daciones con letras, ambas, en forma decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES.
Categoría de la evidencia: Fuerza de la Recomendación:

la. Evidencia para meta-anáiisis de A. Directamente basada en evidencia
ios estudios clínicos aleatorios categoría I.
Ib. Evidencia de por lo menos un es
tudio clínico controlado aleatorio.
IIc. Evidencia de por lo menos un es B. Directamente basada en evidencia
tudio controlado sin aieatoriedad. categoría II o recomendaciones
lid. Al menos otro tipo de estudio extrapoladas de evidencia I.
cuasiexperimentai o estudios de
cohorte.
III. Evidencia de un estudio descrip C. Directamente basada en evidencia
tivo no experimental, tai como categoría III o en recomendacio
estudios comparativos, estudios nes extrapoladas de evidencias ca
de correlación, casos y controles
y revisiones clínicas.
tegorías I 0 II.
1
IV. Evidencia de comité de expertos, D. Directamente basadas en evidencia
reportes, opiniones o experiencia categoría IV o de recomendaciones
clínica de autoridades en la mate extrapoladas de evidencias cate
ria 0 ambas. gorías II, III.
(JL
sSalud
ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCION Y

DETECCIÓN:
4.1 Actividades de prevención:
• Recomendaciones sobre el consumo de grasas, carne, fi
bra, fruta, vegetales y leche; para la prevención del cáncer
colorrectal:
Se debería moderar el consumo de carne roja, carne pro
cesada y carne cocinada muy hecha o en contacto directo
con el fuego
(Grado de recomendación B).
A pesar de los resultados poco concluyentes de que se dis
pone sería aconsejable promover una dieta baja en grasas
y rica en fibra, fruta y vegetales
Se debería promover una dieta rica en leche y productos
lácteos
• Recomendaciones sobre el consumo de folato, calcio y vi
tamina d para la prevención del cáncer colorrectal:
Se considera necesaria una ingesta adecuada de folato,
calcio y vitamina D en la dieta, pero estos micronutrientes
no deberían adminístrame en forma de suplementos para
la prevención del CCR. Grado de recomendación B.
• Recomendaciones sobre los suplementos de antioxidantes
para la prevención del cáncer colorrectal:
No se deben administrar suplementos de antioxidantes
para la prevención del CCR
(Grado de recomendación A).
• Recomendaciones sobre los estilos de vida para la preven
ción del cáncer colorrectal:
Se debería aconsejar la realización de ejercicio físico y evi
tar el sobrepeso y la obesidad para prevenir el CCR
Se debería evitar el consumo de tabaco, así como moderar
el consumo de alcohol para prevenir ei CCR
• Recomendaciones sobre la quimioprevención del cáncer
colorrectal:
No deberían administrarse AAS ni AINE de manera siste
mática para la prevención del CCR en la población general
(Grado de Recomendación B).
sSalud
Recomendaciones sobre tratamiento hormonal y riesgo de
cáncer colorrectal:
No se debe administrar tratamiento hormonal para la pre
vención del CCR
Recomendaciones en grupos de alto riesgo:
Se define a la población con alto riesgo de presentar cán
cer colorrectal a los individuos con historia familiar po
sitiva: familiar de primer grado con cáncer hereditario
colorrectal, individuos con historia familiar positiva para
cáncer extracolónico asociado (cáncer de endometrio,
ovario, gástrico, hepatobiliar, intestino delgado, pelvis re
nal). Esta población se beneficiaría de una coionoscopía
para detección de lesiones tempranas
Recomendaciones de screening:
La prueba de sangre oculta en heces es la prueba más
utilizada para el screening de cáncer colorrectal en po
blación abierta (riesgo promedio). El protocolo habitual
consiste en ia recolección de dos muestras de heces de
tres evacuaciones consecutivas. Durante la obtención de
las mismas, se debe evitar el uso de aspirina, antiinfiama-
torios, vitamina C, carne de cualquier tipo, vegetales de
hoja ancha, rábano, melón y beterraga.
Tiene una sensibilidad de un 34-79 por ciento y una espe
cificidad de un 4-34 por ciento. Algunas situaciones pue
den causar falsos positivos son hematuria, menstruación,
hemorroides y fisuras anales
Es útil la determinación del antígeno carcinoembrionario
(CEA) si se planea la solicitud del mismo durante el segui V
miento. También puede tener utilidad para el pronóstico y

para la decisión de tratamiento adyuvante
ACTIVIDADES Y CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
5.1 Determinación del Estadio clínico TNM.

Categorías T del cáncer colorrectal:
^ÊsSalud
Tumor Primaria T
TK Tumor primario nopuede ser evaluado
1
TO No evidencia de tumor primario
! lis Carcinoma in situ
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor invade a través de la capa muscular propia
■ -^■ ■1I los tejidos pericolorectales
T4a Tumor penetra la serosa (peritoneo visceral)
T4b Tumor invade directamente o se adhiere a otros
órganos o estructuras
Categorías N del cáncer colorrectal:
I Ganglios Linfáticos N
I NX Los ganglios no pueden ser evaluados
NO Ausencia de ganglios afectados
Ni 1-3 ganglios regionales afectados
^ Nía 1 ganglio regional afectado
I Nib 2-3 ganglios regionales afectados
Nic Depósitos tumorales en la subserosa, mesenterio, o tejidos
i pericólicos noperitonizados o tejido perirrectal
N2 4 ó más ganglios regionales afectados
N2a 4-6 ganglios regionales afectados
I N2b 7 ó más ganglios regionales afectados
Categorías M del cáncer colorrectal:
Metástasis M
MO No metástasis a distancia
MI Metástasis a distancia
M1a Metástasis confinada a un órgano o sitio (Ej. hígado,
pulmón, ovario, nodulo linfático no regional)
M1 b Metástasis en más de unórgano/sitio o en peritoneo
20 )
'AÊsSalud
Estadio clínico- TNM
Estadio T N M
0 Tis NO MO
I TI NO MO
NO MO
IIA T3 NO MO
IIB T4a NO MO
liC T4b NO MO
IIIA T1-T2 Nl/Nlc MO
TI N2a MO
I!IB T3-T4a Nl/Nlc MO
T2-T3 N2a MO
T1-T2 N2b MO
IIIC T4a N2a MO
T3-T4a N2b MO
T4b N1-N2 MO
I\'A Cualquier T Cualquier T Mía
ni! Cualquier T Cualquier T Mlb
5.2 Criterios de diagnóstico:

•' hí
• La slntomatoiogía clínica del cáncer colorrectal se conoce
con cierta precisión, aunque los síntomas típicos sólo apa
recen en el 50 por ciento de los casos. Así, las lesiones
del colon derecho se presentan más característicamente
con anemia, diarrea leve, dolor abdominal y en ocasiones
masa palpable a la exploración física. En el colon izquier
do se presentan como alteración del ritmo defecatorio, do
lor abdominal, rectorragias y aumento de la mucosidad
con las heces. A nivel rectal predomina la existencia de
rectorragias y tenesmo rectal.
• Cuando la slntomatoiogía clínica sea sugestiva de cáncer
colorrectal se debe indicar un estudio del colon y recto
mediante colonoscopía completa o mediante rectosigmoi-
doscopía rígida o flexible y radiografía de colon con enema
opaco realizado preferentemente con la técnica del doble
CK
'AÊsSalud
contraste

• La colonoscopía completa se indicará de forma preferente
en aquellos pacientes con rectorragias, sangre oculta en
heces o hematoquezia sin sintomatología digestiva gas
trointestinal alta y con estudios gastrointestinales altos
negativos
(Grado de recomendación C).
P • El diagnóstico con enema opaco debe cumplir el requisito
de excluir con una certeza razonable la existencia de una
neoplasia. Se debe realizar cuando no se ha podido explo-
rar endoscópicamente colon y recto. En caso de obstruc-
ción está contraindicado. Grado de recomendación B.
• La colonoscopía de magnificación y cromoendoscopía son
] estudios importantes en la detección y pronóstico en rela-
j ción al cáncer temprano de colon
j (Grado de recomendación C).
\ • La colonoscopía virtual es un estudio considerado como
complementario. Se indica en casos de colonoscopía falli
da y de estenosis no franqueable, así como en la detección
de lesiones en otros órganos abdominales. Las limitantes
del estudio incluyen: exposición a decisión, incapacidad
para tomar tejido, tamaño de las lesiones y necesidad de
un segundo procedimiento en caso de hallazgo positivo
• La ecoendoscopía en cáncer rectal es el mejor método
para estadifícación locorregional y valoración de la recidi
va tumoral post-tratamiento. Los impactos en adenocar-
cinoma de recto medio y distal son: identificar pacientes
que se pueden beneficiar de radioterapia y quimioterapia
neoadyuvante (T2, T3 y T4), identificar pacientes que se
van a beneficiar de ia resección local transanal (hasta
Tlsml) e identificar recidivas precoces permitiendo una
segunda intervención con intención curativa
• Estudio anatomopatológico preoperatorio: En los casos de
tumores rectales, se recomienda obtener siempre biopsias
preoperatorias para estudio anatomopatológico
• En la evaluación preoperatoria se recomienda:
- Estudios rutinarios generales previamente a cirugía
electiva.
Grupo Sanguíneo.
22 )
sSalud
- Hemograma completo - Hb - Hto.
- Glucosa urea Creatinina.
- Serológicas.
- Perfil hepático: bilirrubinas, proteínas, TGO, TGP.
- Perfil de coagulación.
- Examen completo de orina.
- Riesgo quirúrgico.
- Evaluación neumológica.
- Radiografía de pulmones.
Descartar la existencia de metástasis hepáticas mediante
un estudio de TAC o ultrasonidos y metástasis pulmonares
con una radiografía de tórax
(Grado de recomendación C). m
Con excepción de los pacientes con peritonitis que requie i»
ren cirugía de emergencia, todos los pacientes con cán lísSS
cer colorrectal deben tener un estadiaje preoperatorio con
tomografía de tórax, abdomen y pelvis para determinar
la extensión local de la enfermedad y la presencia de me
tástasis pulmonar o hepática. Los pacientes con cáncer
de recto podrían tener además una resonancia magnética
nuclear de pelvis para evaluar estadificación y compromi
so de órganos adyacentes
Es útil la determinación de antígeno carcinoembrionario I
(CEA) si se planea la solicitud del mismo durante el segui

miento. También puede tener utilidad para el pronóstico y
para la decisión de tratamiento adyuvante
Cuando se trata de tumores rectales palpables, median
te el tacto rectal se debe evaluar el grado de fijación de
los mismos, con el fin de evitar exploraciones quirúrgicas
sin garantías de radicalidad e identificar aquellos pacien
tes que pueden beneficiarse de radioterapia preoperatoria.
Asimismo, si existen dudas de su grado de fijación o si la
evaluación de la extensión locorregional de los tumores
rectales puede modificar el esquema terapéutico, se reco
mienda la evaluación de los mismos mediante TAC pélvico,
resonancia nuclear magnética o ecografía endorrectal
En la historia clínica se debe realizar una historia familiar
cuidadosa en los pacientes diagnosticados de cáncer co
lorrectal para tratar de identificar los pacientes de riesgo
(~ñ
^ÊsSalud
de cáncer colorrectal hereditario. Se recomienda realizar
estudios diagnósticos clínicos, endoscópicos y genéticos
pertinentes y posteriormente un seguimiento reglado con
el fin de evaluar el riesgo o la existencia en una fase asin-
tomática de la enfermedad. Grado de recomendación B.
En la historia clínica (HC) debe constar la información do
cumentada de los siguientes aspectos;
- Antecedentes familiares y personales de cáncer de co
J?''
lon y recto o adenomas en dos generaciones (padres,
hijos y abuelos).
- Factores de riesgo (personales, familiares, heredita
rios).
- Características clínicas del tumor y localización.
- Estadificación postoperatoria (si hay intervención qui
rúrgica).
- Niveles del antígeno carcinoembrionario (CEA) basal
(pretratamiento) y postoperatorio.
- Estudio de extensión.
- Informes de las pruebas diagnósticas realizadas (co-
lonoscopía, ecografía, TAC, RMN, radiografía de tórax,
etc.)
Grado de recomendación C.
ACTIVIDADES DE TRATAMIENTO
6.1 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO:

• La resección endoscópica mucosa y la disección endos-
cópica submucosa proveen nuevas alternativas para el
tratamiento mínimamente invasivo de cáncer colorrectal
temprano. Pueden ser usadas como terapias definitivas en
lesiones premalignas o en estadio temprano (TI, NO, MO)
sin invasión vascular o linfática; la ecoendoscopía es fre
cuentemente usada para la estadificación inicial antes de
la resección endoscópica asegurando que no hay tumor
comprometiendo las capas mas profundas de la pared o
presencia de nódulos linfáticos.
m • En casos seleccionados, la resección endoscópica mucosa
puede ser combinada con técnicas ablativas locales (argón
plasma, terapia fotodinámica, ablación con radiofrecuen
cia), para la destrucción de tejido neoplásico residual o
53
kk EsSalud
mr
en lesiones metacrónicas. Este último aspecto define la

importancia del seguimiento endoscópico en estas resec L./'V " J
ciones para la detección de tejido residual, recurrencia o
metacronismo.
Grado de recomendación A.
Si el análisis histológico del espécimen resecado muestra
que el cáncer invade la submucosa masivamente o com
promete los vasos, el tratamiento quirúrgico debe ser in
dicado por el riesgo de cáncer residual o metástasis. La
resección puede ser considerada curativa por la confirma
ción de márgenes de resección negativos, tipo histológico
diferenciado, profundidad de la invasión submucosa me
nor de 1000 um y no compromiso vascular o linfático. Para
el estudio histológico adecuado del espécimen resecado se
requiere la lesión entera con la resección endoscópica.
Grado de recomendación A.
6.2 PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS

Acceso al tratamiento
• Experiencia del médico: El cáncer colorrectal debería ser
tratado por cirujanos con una formación y experiencia
adecuadas siendo en nuestra institución (EsSalud) en hos
pitales Nivel IV. Grado de recomendación B.
• Es deseable que el tiempo de espera desde que se realiza i
el diagnóstico hasta que se interviene el cáncer colorrectal
no sea superior a seis-ocho semanas.
Grado de recomendación B.
• Todos los pacientes con diagnóstico de cáncer colorrectal,
independientemente de su estadio, deberán beneficiarse
de la evaluación del cirujano.
Preparación para la cirugía

El paciente que va a ser candidato a la cirugía requiere una
preparación en una serie de aspectos fundamentales que son:
- Consentimiento informado.- Todos los pacientes que vayan
a ser intervenidos por cáncer colorrectal tienen derecho a
conocer de una forma clara y sencilla la naturaleza de su
enfermedad con la finalidad de obtener su consentimiento
informado. Esto implica darles información, preferente
mente por escrito, de beneficios y riesgos del tratamiento
propuesto, así como los detalles de otras modalidades te
rapéuticas.
Grado de recomendación C. ^ . «i?
GE
'ÉÊsSalud
- Preparación para la creación de un estoma.- Antes de ia
cirugía, el paciente que pueda requerir un estoma debe
ser visto por una consejería psicológica con la suficiente
antelación
(Grado de recomendadón C).
- Transfusión sanguínea.- Salvo renuncia expresa dei pa
ciente a cualquier tipo de transfusión, todos los enfermos
sometidos a cirugía por cáncer coiorrectai deberán tener
sangre cruzada y reservada
(Grado de recomendadón A).
- Preparación intestinal.- Se recomienda la preparación
preoperatoria dei colon. Sin embargo cada servicio es
tablecerá un protocolo de preparación o no del colon de
acuerdo a cada caso individual
(Grado de recomendadón C).
- Profilaxis tromboembólica.- Se recomienda la profilaxis
tromboembólica mediante heparinas de bajo peso mole
cular a no ser que exista una contraindicación específica
- Profilaxis antibiótica.- Se recomienda profilaxis antibiótica
preferentemente con una dosis única intravenosa preope
ratorio de los antibióticos adecuados
A. Cirugía electiva:
• Estimación de resección curativa.- Por «resección cu
rativa» se entiende la exéresis completa del tejido tu-
moral con confirmación histológica. Se debe tender a
conseguir un índice global de resecciones curativas del
60 por ciento, aunque esto va a depender en parte del
estadio tumoral en que se presenten los pacientes
• La cirugía es fundamental en el tratamiento del cáncer
coiorrectai y se considera curativa cuando el cirujano
es capaz de extirpar toda la enfermedad macroscópi
ca seguido de la comprobación histológica de ausencia
de tumor en los márgenes de la pieza, tanto laterales
como de los extremos
• Sobre los criterios de resecabilidad, en la actualidad se
considera que todo tumor de colon debe ser extirpado
en su totalidad, cuando este invada otros órganos, se
recomienda su "exéresis en bloque", es decir del tumor
con los órganos comprometidos, no se recomienda se
parar las adherencias del tumor hacia otros órganos.
ID
sSalud
Cuando el tumor no pueda ser resecado en su totalidad
en ausencia de carcinomatosis peritoneal se dejara la
menor cantidad de tumor
• Sobre los márgenes de seguridad, en colon se conside
ran un margen no menor de 5 cm. y en recto l-2cm de
margen de seguridad cuando el grado de diferenciación
celular sea bien o moderadamente diferenciado. En
caso de ser indiferenciado el margen de seguridad es
de 5 cm. En caso de duda sobre la existencia de tumor
residual deberá de blopsiarse la zona sospechosa. La
resección será paliativa cuando se realice en presencia
de metástasis a distancia o cuando exista tumor resi
dual tras su exéresis.
Así clasificaremos como resección:
RO, cuando se ha realizado una exéresis en bloque del tumor
con márgenes histológicos libres de enfermedad.
Rl, cuando los márgenes histológicos son positivos; y
R2, cuando se ha dejado tumor residual macroscópico.
Según algunas GPC de CCR, la investigación de este margen
circunferencial es imprescindible.
1) Cáncer de colon:
En relación a las técnicas quirúrgicas en las resecciones de
tumores de colon apenas existe controversia. En los casos
de tumores de colon transverso o de ángulo esplénico la
tendencia actual es a realizar hemicolectomías derechas
ampliadas y abandonar las resecciones segmentarias.
Aunque no hay estudios randomizados al respecto, esta
conducta ha sido ampliamente aceptada. La técnica del
"nontouch" en la que antes de iniciarse la manipulación del
tumor se secciona el aporte vascular, no ha demostrado
ninguna ventaja significativa.
2) Cáncer de recto:
Por el contrario, en el caso del cáncer rectal la técnica
quirúrgica es de gran importancia y de ella dependerán
en gran medida las recidivas locales y la supervivencia.
Parece ser que la técnica quirúrgica es un factor crítico y
es considerado como factor importante en el pronóstico
del paciente. La diseminación del tumor en el mesorrecto
y la cantidad de resección mesorrectal se han involucrado
como factores pronósticos en el cáncer de recto.
QE
'ÉÊsSalud
Por tanto se recomienda la escisión del mesorrecto hasta
unos 5 cm. Por debajo del margen distal del cáncer rectal en
los tumores de tercio superior, mientras que en los de tercio
medio e inferior, debe realizarse la escisión completa del
mesorrecto, debiendo preservarse los plexos y nervios au
tónomos de los que depende la potencia sexual y la función
vesical siempre que no se comprometa la escisión del tumor.
La perforación iatrogénica del tumor durante la cirugía es
también un factor importante que condiciona un aumento
de la recidiva local. Este hecho parece ser independiente
tanto del estadio como del grado de fijeza del tumor.
En conclusión, se debe realizar la escisión total del meso
rrecto en los tumores de tercios medio e inferior del rec
to. En tumores rectales de tercio superior, el mesorrecto
debería extirparse en al menos unos 5 cm. Por debajo del
margen distal del tumor. Se debe evitar lesionar los ner
vios y plexos autónomos pélvicos, procurando, asimismo,
no perforar el tumor durante la operación.
3) Definición de tumor rectal;
Cualquier tumor cuyo margen distal se encuentre a 15
cm. o menos del margen anal mucocutáneo utilizando un
rectosigmoidoscopio rígido debe ser clasificado como rec
tal. Con fines prácticos el recto puede ser dividido en tres
tercios según la distancia al margen anal:
- Inferior (O a 5-7cm.),
- Medio (5-7a 10-llcm.)
- Superior (lO-Al a 15cm.)
Los tumores situados en el conducto anal no deben ser
considerados como rectales puesto que su estirpe histoló
gica es diferente y, por consiguiente, también lo es su tra
tamiento. El conducto anal "quirúrgico", aunque presenta
variaciones individuales, suele medir aproximadamente
3-4 cm., extendiéndose 2 cm. por debajo de la línea pectí-
nea (epitelio escamoso) y 1-2 cm. por encima de la misma
(zona transicional).
4) Resección:
Se debe realizar la escisión total del mesorrecto en los
tumores de tercio medio e inferior del recto. En tumores
rectales de tercio superior, el mesorrecto debería extirpar
se en al menos unos 5 cm. por debajo del margen distal
del tumor. Se debe evitar lesionar los nervios y plexos au
tónomos pélvicos evitando también la perforación intrao-
peratoria del tumor.
28 )
AÊsSalud
- Se entiende por resección anterior: resección del tercio
superior del recto (10 a 15 cm. Del margen anal), en for
ma práctica encima de la reflexión peritoneal,
- Resección anterior baja: resección del tercio medio del
recto (5-7a 10 cm. del margen anal), en forma práctica
debajo de la reflexión peritoneal.
- Resección anterior ultrabaja (anastomosis coloanal),
5-7cm. del margen anal, en forma práctica anastomosis
coloanal, próxima a la línea dentada.
5) Anastomosis:
Respecto a la técnica de anastomosis no se puede hacer
recomendaciones muy precisas y pensamos que cualquier
técnica con la que esté familiarizado el cirujano y que le
proporcione buenos resultados sería quizás la más ade
cuada. Las suturas automáticas facilitan las anastomosis
ultrabajas y en estos casos se recomienda el uso de un
estoma temporal desfunclonante, podiendo considerarse
la realización de un reservorlo cólico en J de 5-7 cm. de
longitud u otra técnica.
6) Frecuencia de creación de un estoma permanente:
Aunque la proporción Ideal entre resección anterior y am
putación abdóminoperineal no se puede determinar, se re
comienda que el porcentaje de tumores rectales tratados
por amputación abdóminoperineal sea Inferior al 40 por
ciento. Siempre que pueda conseguirse un margen distal
al tumor sano de 2 cm., los factores locales lo permitan
(anchura de pelvis, obesidad, tamaño tumoral, grado de
continencia) y la neoplasla sea bien o moderadamente di
ferenciada, se recomienda una resección anterior. SI exis
ten dudas de elección entre una resección o amputación
rectal debería solicitarse una segunda opinión experta
Escisión local: La escisión local sólo se considerará cu
rativa en el cáncer de recto en tumores pTl bien o mo
deradamente diferenciados. Tras el examen hlstopato-
lóglco, habrá una pequeña proporción de tumores que
requerirá una cirugía más radical. Es recomendable la
administración de radio quimioterapia postoperatoria
en los tumores pTl de alto riesgo y en los pT2, si hay
contraindicación para una cirugía más radical
fio"
AÊsSalud
- Cirugía laparoscópica: La cirugía laparoscópica en el cán
cer colorrectal debería realizarse sólo por cirujanos expertos
en este tipo de cirugía con una adecuada formación en ciru
gía colorrectal y que estuviesen dispuestos a auditar cuida
dosamente sus resultados.
7) Informe operatorio:
Todo acto operatorio debe brindar la suficiente informa
ción que permita identificar los hallazgos operatorios, el
procedimiento efectuado y el nombre de los cirujanos y
ayudantes. Para uniformizar la información se propone el
siguiente esquema de informe operatorio:
• Nombre de cirujanos, ayudantes y anestesistas.
• Categoría ASA del paciente.
• Los hallazgos operatorios, especificando:
Localización del tumor primarlo junto con el ta
maño, fijeza e Invasión de otras estructuras. En el
caso de un tumor rectal, deberá anotarse clara
mente su relación con el anillo pélvico y la reflexión
peritoneal.
Presencia o ausencia de metástasis hepáticas, me
tástasis peritoneales y linfadenopatías. Se reco
mienda la descripción de estadiaje TNM.
- El estado del colon restante, con mención específica
de la presencia o ausencia de tumores sincrónicos.
- Cualquier otro hallazgo incidental con significación
patológica (ejemplo: colelitiasis).
El procedimiento quirúrgico efectuado, especificando:
Lugar de la ligadura vascular.
- La extensión de la resección. En los tumores
rectales, deberá hacerse mención especial del
grado de escisión mesorrectal.
El nivel y método de anastomosis.
- El uso y contenido de lavado peritoneal.
- Si el cirujano considera o no a la resección
como curativa (no hay tumor macroscópico re
sidual).
- Localización y razones para realizar estomas.
8) Base de datos:
Debería diseñarse una hoja para pacientes sometidos a ci
rugía por cáncer colorrectal y que serviría para establecer
una base de datos. Grado de recomendación D.
30 )
^ÊsSalud
B. Cirugía de urgencia:
1) En caso de emergencias.- Obstrucción, sangrado, per
foración, la cirugía de urgencias debe realizarse du
rante el horario de día, siempre que sea posible, por
cirujanos y anestesistas experimentados, intentando
resecciones curativas definitivas. Cuando el caso por
su gravedad lo amerite en caso de obstrucción, una
colostomía descompresiva es la indicación
2) Diagnóstico diferencial.- En pacientes que se presenten
con un cuadro obstructivo siempre debe excluirse, an
tes de la intervención, otros procesos patológicos me
diante técnicas endoscópicas o radiológicas con con
traste, si esto es posible
3) La indicación de un estoma debería llevarse a cabo sólo
en beneficio de los intereses del paciente y no como
resultado de una falta de experiencia del cirujano
4) Las técnicas intervencionistas radiológicas y endoscó
picas (prótesis metálicas expandióles tipo Stent) pue
den contemplarse, en casos seleccionados, como alter
nativa a la cirugía de urgencia del cáncer obstructivo
C. Tratamiento quirúrgico de las metástasis hepáticas
de carcinoma colorrectal:
1) La indicación quirúrgica de las metástasis hepáticas de
cáncer colorrectal debe ser establecida por un equipo
multidisciplinario, siendo una opción terapéutica en ca
sos selecciona
2) Las metástasis hepáticas deben definirse como rese-
cables cuando se predice que la enfermedad puede ser
extirpada totalmente, respetando al menos dos seg
mentos adyacentes del hígado con una buena vascu
larización eferente y aferente, con buen drenaje biliar;
siempre que el volumen del hígado restante, después
de la resección (futuro remanente hepático), sea fun-
cionalmente suficiente
3) Parece razonable considerar una reintervención en los
pacientes con recidiva hepática de la enfermedad si
cumplen los criterios seguidos en la indicación de la
primera resección
CK
'^ÊsSalud
D. Anatomía patológica:
1) Características del informe anatomopatológico: Todas
las piezas de resección deben remitirse para diagnósti
co histopatoiógico. El informe del patólogo debe reunir
unos mínimos estándar de información que será usada
para establecer un pronóstico y planificar un posterior
tratamiento
2) Se recomienda el siguiente contenido del informe de
anatomía patológica, ei cual deberá reactuaiizarse pe
riódicamente:
Descripción macroscópica, localización anatómica
del tumor.
- Tamaño del tumor.
- Tipo histológico.
- Grado histológico.
- Extensión de ia invasión.
- Estadiaje TNM.
- Márgenes quirúrgicos: presencia o ausencia de afec
tación de ios márgenes proximai, distal y radial.
- Infiltración linfática/venosa: presencia o ausencia.
- Ganglios: número y afectación.
- Valoración de escisión mesorrectai (integridad del
mesorrecto)
(Grado de recomendación D).
6.3 TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE COLON Y

RECTO:
• Todos ios pacientes con cáncer coiorrectai deberían eva
luarse por un equipo multidiscipiinario para elegir la estra
tegia terapéutica óptima
• Se recomienda administrar quimioterapia adyuvante ba
sada en una fluoropirimidina (capecitabina, fluorouracilo)
en ios pacientes con cáncer rectal en estadios III y a los
pacientes con cáncer de colon en estadios III y algunos
estadios II (pacientes con alto riesgo)
(Grado de Recomendación A).
• En estadio II de cáncer de colon, se consideran factores de
riesgo:
- T4
- Aumento importante de CEA prequirúrgico.
- Perforación.
- Obstrucción.
32 )
biblioteca
- Grado histológico: pobremente diferenciado. CENTRAL
Permeación vascular y linfática. DONACION
- Menos de 12 ganglios resecados
En el cáncer de recto, la quimioterapia se administrará de
forma simultánea a la radioterapia, bien preoperatoria o
postoperatoria
La quimioterapia adyuvante postoperatoria debería iniciar
de forma ideal de cuatro a seis semanas tras la cirugía
salvo contraindicación médica o capacidad resolutiva del
centro hospitalario de origen
Radioterapia postoperatoria: pacientes sometidos inicial-
mente a cirugía por cáncer rectal sin radioterapia preope
ratoria y que presenten márgenes afectos o resección
desde el punto de vista anátomo-patoiógico no curativa o
estadio pT3 voluminosos, pT4 o N-i- deberán considerarse
para radioterapia postoperatoria en un plazo aproximado
de cuatro-seis semanas
6.4 TRATAMIENTO NEOADYUVANTE DEL CANCER DE CO

LON Y RECTO:
La quimioterapia y radioterapia preoperatorio está indicada en
pacientes con diagnóstico de cáncer de recto inferior, teniendo
como objetivo disminuir ei factor T2-T3 y aumentar las posibi
lidades de resección con preservación de esfínter
• En tumores 13 voluminosos o en tumores fijos (T4, no re-
secables inicialmente), deberán considerarse iniciaimente
para radioterapia preoperatoria de régimen prolongado
(45 Gy en 4 - 5 semanas). Se realizará posterior eva
luación de ia operabilidad (en tumores 14) e intento de
resección apropiada en torno a las seis-ocho semanas.
• En tumores clínicamente resecables, no voluminosos y
N-i-, hay en la actualidad cierta controversia con respecto
ai empleo de radioterapia de ciclo corto (25 Gy en cinco
días e intervenir ai paciente a ia semana de finalizar la
radioterapia) o radioterapia de régimen prolongado
f33"
^ÊsSalud
6.5 TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA EN CANCER COLO-
RRECTAL AVANZADO Y METASTÁSICO NO RESECABLE:
- El objetivo del tratamiento en esta etapa es lograr un au
mento de la sobrevida libre de enfermedad, de la sobre
vida global, mejoría de síntomas asociados a enfermedad
o mantenimiento de la calidad de vida. El pronóstico ha
mejorado mucho en los últimos años alcanzando una so
brevida promedio de 24 meses
• Debe administrarse quimioterapia, radioterapia o palia
tivas a los pacientes afectos de enfermedad localmente
avanzada o metastásica que conserven un buen estado
general
• El medicamento base de la quimioterapia paliativa de pri
mera línea es una fluoroplrimidina (capecitabína, fluorou-
racilo) oral o endovenosa en diversas combinaciones
• La duración óptima del tratamiento en enfermedad me
tastásica es hasta progresión de enfermedad o toxicidad
inaceptabie
• El tratamiento de segunda línea debe ser propuesta a los
pacientes con buen status performance y función orgánica
adecuada
ACTIVIDADES DE SEGUIMIENTO Y CONTROL:
Sobre la importancia en la detección de enfermedad recu

rrente: es controvertido aseverar que el seguimiento inten
sivo para detectar una recurrencia tumoral mejora la super
vivencia, aunque recientes estudios parecen afirmar que una
estrecha vigilancia de los enfermos operados se traduce en
una mayor probabilidad de resección de la recurrencia y un
aumento de la supervivencia a los cinco años
Todos los pacientes post operados de cáncer colorrectal de
berán ser controlados en consulta externa cada tres meses el
primer y segundo año, y luego cada 6 meses en los siguientes
tres años. En dicho control se evaluará la sintomatología, exa
men físico y CEA
^ÊsSalud
Es razonable solicitar exploraciones del hígado mediante téc
nicas de imagen en pacientes asintomáticos, especialmente
durante los dos primeros años de postoperatorio, con el pro
pósito de detectar metástasis hepáticas operables
Se recomienda una tomografía de tórax y abdomen cada 6 a
12 meses durante los primeros tres años a los pacientes con
alto riesgo de recurrencia
Se recomienda examinar las anastomosis rectales mediante
tacto rectal y rectosigmoidoscopía rígida cada seis meses du
rante los dos primeros años, y luego una vez al año hasta que
se considere oportuno
Para detectar los tumores metacrónicos, se recomienda que
un colon libre de tumores (adenomas y/o carcinomas), debe
ría examinarse por colonoscopía cada tres-cinco años
Año 1 2 3 4 5
Evaluación: historia clínica y examen físico Cada tres meses Cada seis meses
CEA Cada tres meses Cada seis meses

Ecografía hepática Si CEA aumenta
TAC- RMN CRITERIO SELECTIVO
Radiografía de Tórax CRITERIO SELECTIVO + + + fe
Coionoscopia SiD +
Proctoscopía Cada seis meses + + +
(*) Si no se realizó coionoscopia en el preoperatorio o si fue incompleta.
FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCION Y

ALGORITMOS DE LAS DECISIONES CLÍNICAS:
( 35
'^ÊsSalud
ALGORITMO 1. Tratamiento de iesicnes necpláslcas premalignas y malignas.
Sospecha diagnostica, screening

y seguimiento de enfermedad pre- maligna.
Colonoscopia convencional
TAC - RNM, enema opaco.
Cáncer /Cancelé
xle recto^ Poiipectomia^ de colon y
de pólipos N. recto X
adenomatosos
Dispiacia de X.
grado bajo/alto Carcinoma
(carcinoma in situ) invasivo
Carcinoma
Sin \ / Con \
criterios de criterios de
invasivo
indicación indicación
.muirúrgic^ sOuirúrgic^
Afectación del margen

pobremente diferenciado
invasión dei pedículo
invasión linfática o vascular.
Indicación , Control por

quirúrgica i el especialista
1 Indicación quirúrgica i
36 )
'ÉÊsSalud
ALGORITMO 2. Indicación quirúrgica de cáncer de colon.
Cáncer de colon
DIAGNÓSTICO DE
EXTENSIÓN
- Analítica (CEA)
Cirugía electiva Rx tórax Cirugía urgente
- TC abdomInal/ECO
- Colonoscopla totaE [
Perforación Oclusión
Cáncer Cáncer
(ocalmente diseminado Cirugía urgente Stent
avanzado. resección según
No extirpable radicalidad
clínic"
Cáncer
ocalizado
M.
ratamiento <M. hepátic^ xtrahepátic
paliativo
Estadificacion
I Metástasis valorar
I hepáticas ^ resercción
en el comité
^/Tumor\^^
Cirugía del tumor primario
T
Profilaxis antibiótica, profilaxis
tromboembólica, preparación intestinal.
jrresecable^
Cirugía Resección
paliativa encoiógica
Condiciones locales y generales del paciente

ratamiento
Ra nativo
Anastomosis Hartmann Anastomosis

primaria primaria
con ostomia sin ostomia
' Tratamiento
Ql
'^l'ÊsSalud
ALGORITMO 3. Tratamiento complementario de cáncer de recto'
T..N. \ /T3.2N„ T.N.M T.N.M T..N.M TxA>^T„NX,
io\ /istadioN
EstadioN /EstadioX /Estadio\/Estadio\ /EstadioN /EstadioX/Estadio
NIA / X IIIB
Cáncer de
Seguimiento sin colon resecable

'"^í'rrüeábfe "í Quimioterapia con cimgia
quimioterapia post quiriúrgica
radical de tumor
primario
Seguimiento )
Seguimiento sin Quimioterapia

quimioterapia ost quirúrgica
QUIMIQTERAPIA
QUIMIOTERAPIA Seguimiento sin

ADYUVANTE quimioterapia
.^1 Seguimiento
38 )
.'-..'¡"J /' ?'■/- 'i 'i'. - I-' "' '
^ÊsSalud
ALGORITMO 4. Indicación quirúrgica de cáncer de recto.
Cáncer de recto
DIAGNÓSTiCO DE EXTENSIÓN:
- Analítica (CEA)
- Rx tórax
- Te abdominal
- y/o ECO endorectal/RMN
- Coionoscopia total^
TN,M, TN„M,
<50-75 por ciento

Circuferencia, <de 10 cm
del margen superior, bajo
riesgo gangiionar. Tratamiento
preoperatorio
Resección
quirúrgica
Cirugía local:
resección iocai/TEM
Márgenes Márgenes
Recidiva
negativos afectos
Seguimiento Ampliar
'Ü
márgenes
y'fi'íí
Tercio Tumor a
superior ercio medio o inferior
~~^hasta 4 ^ < 4 cm ra
Escisión subtotai del mesorecto Escisión total del mesorecto Escisión total del mesorecto iirT'SÜ
¡Tí 'ytlJ
(5 cm por debajo de ia lesión)
iTratamiento complementario post quirúrgico'

'^ÊsSalud
ALGORITMO 5. Tratamiento complementario de cáncer de recto^
Cáncer de recto
Estadio
Estadio
Estadio
Tumor Tumor
resecable irresecable^ i
Tratamientoi
eguimiento sin
quimioterapia ni
radioterapia. Quimioradioterapia
Radioterapia
prequirúrgica
1. Cirugia+ 1. Quimioradioterapia
2. Quimioradioterapia posquirúrgica+
post quirúrgica+ 2. Girugía+
3. Quirúrgica 3. Quirúrgica
antineopiástica antineopiástica
posquirúrgica. ost quirúrgica.
irresecabie
o se constata la
progresión de la
En el caso de enfermedad.
progresión de la
enfermedad
antes de la cirugía.
Valoración Quimiterapia
individualizada por el después de cirugía
comité de tumores.
Seguimiento
„Jifffl
40 )
^ÊsSalud
CRITERIOS DE ALTA, REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA:
9.1 Criterios de alta post quirúrgica

• Signos vitales normales.
• Ausenta de fiebre, por días consecutivos (previamente fiebre).
• Tolera vía oral.
• No signos de dehiscencia anastomótica.
• Eliminación de flatos.
9.2 Criterios de referencia y contrarreferencia:

Todo paciente con diagnóstico de cáncer colorrectal realizado
por el servicio de gastroenterología deberá tener una evalua
ción por el departamento de cirugía general y donde exista,
por el servicio de cirugía de colon y recto. Los pacientes con
estadio II con factores de riesgo, con estadios III y IV serán
evaluados por el servicio de oncología médica. Los pacientes
que reciben quimioterapia post operatoria tendrán controles
en los servicios de cirugía y oncología médica. El control se
gún esquema de seguimiento será realizado por oncología,
gastroenterología y cirugía.
Descanso médico: dependiendo del tipo de tratamiento que reciba,
el descanso puede variar desde 30 días hasta 2 años según ley.
NIVELES DE ATENCION:
Capacidad resolutiva por niveles.-

Detección en todos los niveles.
Todo paciente con el siguiente cuadro clínico, deberá ser refe
rido a gastroenterología:
- Anemia ferropénica (microcítica, hipocrómica) sin causa
aparente.
- Cambios en hábitos intestinales por más de seis semanas
(adelgazamiento de heces, estreñimiento reciente o dia
rrea crónica).
- Dolor abdominal, alteración en el hábito intestinal y pérdi
da de peso.
- Masa abdominal palpable.
- Masa rectal palpable.
CK
'AÊsSalud
- Hematoquezia o rectorragia persistente sin síntomas anales.
- Cuadro clínico de obstrucción intestinal baja
- Tenesmo rectal persistente
- Edad mayor de 50 años con prueba de búsqueda de san
gre oculta en heces (thevenon) positiva.
- Individuos con historia familiar en primera línea de cáncer
de colon o pólipos de colon.
Todo paciente con lesión sospechosa de malignidad debe ser refe
rido al servicio de gastroenterología y si tiene diagnóstico confir
matorio al departamento de cirugía general del hospital IV nivel.
El tratamiento quirúrgico sólo se realizará en los Hospitales de
III nivel (hospitales IV, hospitales nacionales).
RECURSOS HUMANOS, DE INFRAESTRUCTURA

Y EQUIPAMIENTO:
Para la adecuada atención de los pacientes con cáncer colorrectal
se requiere lo siguiente:
11.1 Recursos humanos.
• Médico gastroenterólogo con experiencia en procedimien
tos endoscópicos diagnósticos y terapéuticos.
• Médico oncólogo clínico.
• Médico cirujano con experiencia en cirugía colorrectal.
• Médico anátomo-patólogo con experiencia en neoplasias
malignas colorrectales.
• Enfermeras con experiencia en cirugía colorrectal, con ex
periencia en apoyo a procedimientos endoscópicos y con
experiencia en administración de citostáticos.
• Químico Farmacéutico con experiencia en preparación de
citostáticos.
• Personal de sala de operaciones calificado y con experien
cia en cirugía colorrectal.
11.2 Infraestructura.
• Consultorios externos cómodos, privados y con camilla de
examen.
• Sala de operaciones funcional y operativa.
• Sala de administración de citostáticos adecuada.
• Unidad de mezclas oncológicas adecuada.
• Sala de procedimientos endoscópicos adecuada.
^ÊsSalud
11.3 Equipamiento.
• Material e instrumental adecuado para cirugía colorrectal.
• Material e instrumental adecuado para preparación y ad
ministración de citostáticos.
• Material e instrumental adecuado para procedimientos en-
doscópicos diagnósticos y terapéuticos.
DECLARACION DE AUSENCIA DE CONFLICTOS

DE INTERÉS:
Los autores certificamos no tener afiliación pasada o presente o
cualquier compromiso con cualquier organización o entidad con un
interés financiero directo, en los temas o en los datos analizados en
la revisión de la presente guía de práctica clínica.
Declaramos no ser empleados, directores ni accionistas de labo
ratorios o compañías proveedores de EsSalud, certificando la au
sencia de conflictos de intereses de todos los participantes en la
elaboración de la presente GPC.
DIFUSION Y ACTUALIZACION DE LA GUIA:

La Oficina de Apoyo a la Gestión e Información de la Gerencia Cen
tral de Prestaciones de Salud, a través de la Oficina de Gestión
de Iniciativas e Información; será la responsable de la difusión de
la presente Guía de Práctica Clínica y la Gerencia de Prestaciones
Hospitalarias, será la responsable de la actualización cada dos años
o en función de nuevas evidencias disponibles, en el marco de las
políticas y requerimientos institucionales.
AGRADECIMIENTO:
Presentamos la guía de práctica clínica del cáncer de colon y recto
en EsSalud, desarrollada por un equipo multidisciplinario de profe
sionales que participan día a día en el manejo de esta enfermedad
en nuestra institución. Mención especial tiene el equipo médico del
servicio de cirugía y gastroenterología del Hospital Rebagliati, cuya
guía clínica sirvió de base como material de trabajo para el desarro
llo de la presente. Se ha tenido además en consideración, referen
tes importante de guías nacionales como Internacionales aceptadas
en el mundo científico.
Nuestro profundo agradecimiento a todos los profesionales de los
Hospitales Edgardo Rebagliati Martins, Guillermo Almenara Irigoyen
y Alberto Sabogal Soluguren; que participaron en la elaboración y
validación de la presente Guía, que con su aporte han hecho posi
ble la realización de este documento técnico, que deberá ser usado
como guía en el manejo del cáncer de colon y recto en nuestra
institución.
GL
^ÊsSalud
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